importanteng impormasyon sa loob · • nauunawaan ko na isinusuko ko ang aking karapatan sa...

Importanteng Impormasyon sa Loob

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. 393 E. Walnut St. Pasadena, CA 91188

Kagalang-galang na Miyembro ng Kaiser Permanente:

Maligayang padating sa Kaiser Permanente! Inaasahan naming mapaglilingkuran ang iyong mga pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan. Makakatanggap ka ng sulat mula sa Estado na nagsasabi kung kailan magsisimula ang iyong coverage. Ang petsa kung kailan magkakabisa ang iyong coverage ay ang unang araw ng buwan, maliban kung may ibang paunawang ibinigay.

Nakalakip ang isang Member Handbook. Sinasabi nito sa iyo ang tungkol sa iyong health care coverage. Pakibasa ang booklet na ito para malaman ang tungkol sa:

• Pangangalaga ng kalusugan na sakop namin

• Paano kukuha ng pangangalaga ng kalusugan. Bilang miyembro ng Kaiser Permanente, makukuha mo ang karamihan ng iyong pangangalaga sa isa sa aming mga ospital o mga medikal na tanggapan.

• Mga paraan para humingi ng tulong at lutasin ang mga problema

Gusto naming manatili kang malusog. Narito ang dalawang bagay na magagawa mo:

• Pumili kaagad ng PCP (Primary Care Provider). Ang PCP ay sarili mong doktor o nurse

practitioner sa Kaiser Permanente. Para sa karagdagang impormasyon, tingnan ang seksyon na

"Paano Magpatingin" ng Member Handbook

• Magtakda ng appointment para magpatingin sa iyong PCP sa loob ng apat na buwan. Kung

naka-enrol ang iyong anak sa plan na ito, magtakda ng appointment para sa kanya. Ang mga

bata na mas mababa ang edad sa 18 buwan ay dapat magkaroon ng eksaminasyon sa loob ng

dalawang buwan.

Tawagan ang aming Member Service Contact Center sa 1-800-464-4000 (TTY 711), 24 na oras bawat araw, pitong araw bawat linggo (maliban sa mga araw na pista opisyal):

• Kung mayroon kang mga tanong tungkol sa iyong mga benepisyo o kung paano magpatingin • Para alamin ang tungkol sa Mga Pang-plan na Pasilidad ng Kaiser Permanente, tulad ng mga

lokasyon, mga oras na bukas, at mga makukuhang Serbisyo • Para alamin kung paano pipili o magpapalit ng PCP • Kung hindi mo pa natatanggap ang iyong Kaiser Permanente ID card

Salamat sa pagpili mo sa Kaiser Permanente bilang provider ng pangangalaga ng kalusugan mo. Alam naming may mga mapagpipilian kang mga provider. Gusto naming paglingkuran ang iyong mga pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan. Taos-puso,

Kaiser Permanente

Pakibasa ang sumusunod na importanteng impormasyon

Naiintindihan ko na hinihingi ng Kaiser Permanente ang paggamit ng binding arbitration upang lutasin ang mga partikular na problema. Kabilang dito ang:

• Mga problema tungkol sa kung tama ang ipinagkaloob na medikal na paggamot (tinatawag na medical malpractice)

• Mga iba pang problemang nauugnay sa mga benepisyo o pagbibigay ng pangangalaga

Sa pagpili sa Kaiser Permanente bilang aking network na pangkalusugan:

• Nauunawaan ko na isinusuko ko ang aking karapatan sa paglilitis ng hurado o korte para sa mga partikular na pagtatalo na ito

• Sumasang-ayon rin ako na gamitin ang binding arbitration upang lutasin ang mga ganitong pagtatalo

• Naiintindihan ko na hindi ko isinusuko ang aking karapatan sa isang state hearing sa anumang isyu, na napapasailalim sa proseso ng state hearing

Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente

Member Handbook Ano ang kailangan mong malaman tungkol sa

iyong mga benepisyo

Pinagsamang Form Para Sa Pagbubunyag at

Katibayan ng Coverage (Disclosure Form and

Evidence of Coverage, DF/EOC)

Enero 1, 2018 – Disyembre 31, 2018

KP Cal, LLC, isang subsidiyaryo ng Kaiser Foundation Health Plan, Inc.

Rehiyon ng Southern California

Ibang wika at format

Tawagan ang mga serbisyong pangmiyembro sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Ang tawag na ito ay toll free. Naririto kami 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo (maliban sa mga araw na pista opisyal). Bumisita online sa kp.org (sa Ingles)

KP Cal, LLC

Ibang wika at format

Ibang wika

Makukuha mo ang Member Handbook na ito at iba pang

mga materyales ng plan sa ibang wika. Tumawag sa

1-800-464-4000 (TTY 711). Ang tawag na ito ay toll free.

Ibang format

Makukuha mo ang impormasyon na ito nang libre sa ibang

mga pantulong na format, katulad ng braille, malaking

paglimbag sa 18-point na font, at audio Tumawag sa

1-800-464-4000 (TTY 711). Ang tawag na ito ay toll free.

Mga Serbisyo ng Interpreter

Hindi mo kailangang gamitin ang isang miyembro ng

pamilya o kaibigan bilang isang interpreter. Para sa libreng

interpreter, mga serbisyong pangwika at pangkultura at

tulong na makukuha 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat

linggo, o upang makuha ang Handbook na ito sa ibang

wika, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Ang tawag

na ito ay toll free.

Paunawa tungkol sa walang diskriminasyon


KP Cal, LLC

Paunawa tungkol sa walang diskriminasyon Labag sa batas ang diskriminasyon. Ang Kaiser Permanente ay sumusunod sa mga

naaangkop na mga pampederal at Pang-estadong batas sa mga karapatang sibil at hindi

nagpapakita ng diskriminasyon (ang mga tao ay hindi sinasali o kaya’y iba ang pagtrato sa

kanila) batay sa lahi, kulay, bansang pinanggalingan, pananampalataya, ninuno, relihiyon,

wika, edad, kalagayan sa pag-aasawa (marital status), kasarian, oryentasyong sekswal,

pagkakakilanlan ng kasarian (gender identity), katayuan sa kalusugan, kapansanang

pisikal o sa kaisipan, o pagkakakilanlan sa sinumang iba pang tao o mga grupo na tinukoy

sa Kodigo Penal 422.56, at ang Kaiser Permanente ay magkakaloob ng lahat ng Nasa

Coverage na Serbisyo sa paraan na angkop sa kultura at wika. Kaiser Permanente:

Magbibigay ng libreng tulong at mga serbisyo sa mga taong may kapansanan

upang epektibo silang makapag-usap sa amin, katulad ng:

Mga kuwalipikadong interpreter sa senyas na wika

Nakasulat na impormasyon sa ibang format (braille, paglimbag sa

malalaking titik, audio, madaling ma-akses na mga elektronikong format,

at iba pang format)

Magbibigay ng libreng mga serbisyo sa wika sa mga taong ang pangunahing

wika ay hindi Ingles, katulad ng:

Mga kuwalipikadong interpreter

Impormasyon na nakasulat sa ibang wika

Kung kailangan mo ang mga serbisyong ito, mangyaring tawagan ang mga serbisyong

pangmiyembro sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Kung naniniwala ka na nabigo ang Kaiser Permanente sa pagbigay ng mga serbisyong

ito o nagsagawa ng diskriminasyon sa ibang paraan batay sa lahi, kulay, bansang

pinanggalingan, pananampalataya, ninuno, relihiyon, wika, edad, kalagayan sa pag-

aasawa (marital status), kasarian, oryentasyong sekswal, pagkakakilanlan ng kasarian

(gender identity), katayuan sa kalusugan, kapansanang pisikal o sa kaisipan, o

Paunawa tungkol sa walang diskriminasyon


KP Cal, LLC

pagkakakilanlan sa sinumang iba pang tao o mga grupo na tinukoy sa

Kodigo Penal 422.56, maaari kang magharap ng karaingan nang personal o

sa pamamagitan ng koreo, fax, o email:

Sa pamamagitan ng pagkumpleto ng isang Complaint o Benefit

Claim/Request form sa isang opisina ng mga serbisyong pangmiyembro na

matatagpuan sa isang pasilidad ng network

Sa pamamagitan ng pagpapadala sa koreo ng iyong nakasulat na karaingan

sa isang opisina ng mga serbisyong pangmiyembro na matatagpuan sa isang

pasilidad ng network

Sa pamamagitan ng pagtawag sa mga serbisyong pangmiyembro sa

1-800-464-4000 (TTY 711).

Sa pamamagitan ng pagkumpleto ng isang grievance form sa aming website

sa kp.org (sa Ingles)

Mangyaring tumawag sa mga serbisyong pangmiyembro kung kailangan mo ng tulong

sa paghahain ng karaingan.

Bibigyan ng paunawa ang Civil Rights Coordinator ng lahat ng mga karaingan na may

kaugnayan sa diskriminasyon batay sa lahi, kulay, bansang pinanggalingan, kasarian,

edad, o kapansanan. Kung kailangan mo ng tulong sa paghain ng karaingan, naroroon

ang Civil Rights Coordinator upang tulungan ka:

Civil Rights Coordinator

Kaiser Permanente

One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223

Oakland, CA 94612

Maaari ka ring maghain ng reklamo sa mga karapatang sibil sa U.S. Department of

Health and Human Services, Office for Civil Rights sa elektronikong paraan sa

pamamagitan ng Office for Civil Rights Complaint Portal, na matatagpuan sa

https://ocrportal.hhs.gov (sa Ingles), o sa pamamagitan ng koreo o telepono sa:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue, SW

Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Maaaring makakuha ng mga complaint form sa https://www.hhs.gov/ocr/filing-with-ocr

(sa Ingles).


KP Cal, LLC

Maligayang padating sa Kaiser Permanente! Maraming salamat sa paglahok mo sa Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente. Ito ay

isang plan sa kalusugan para sa mga tao na may Medi-Cal. Nagtatrabaho ang

Kaiser Permanente kasama ng Estado ng California upang tulungan kang makakuha ng

pangangalaga ng kalusugan na kinakailangan mo.

Member Handbook

Ipinapaliwanag sa iyo ng Member Handbook na ito ang tungkol sa iyong coverage sa

pamamagitan ng Kaiser Permanente. Mangyaring basahin ito nang mabuti at ganap.

Tutulong ito upang maiintidihan at magagamit mo ang iyong mga benepisyo at serbisyo.

Ipinapaliwanag rin nito ang iyong mga karapatan at responsibilidad bilang miyembro ng

Kaiser Permanente. Kung ikaw ay may mga espesyal na pangangailangan sa

kalusugan, siguraduhing basahin ang lahat ng mga seksyon na angkop para sa iyo.

Ang Member Handbook na ito ay tinatawag rin na Pinagsamang Form Para Sa

Pagbubunyag at Katibayan ng Coverage (Disclosure Form and Evidence of Coverage,

DF/EOC). Ito ay isang buod ng mga tuntunin at patakaran ng Kaiser Permanente at

batay sa kontrata sa pagitan ng Kaiser Permanente at DHCS. Maaari mong i-akses

online ang isang muwestra ng modelong kontrata ng Geographic Managed Care sa

http://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/MMCDBoilerplateContracts.aspx

(sa Ingles).

Maaari ka ring humiling ng iba pang kopya ng Member Handbook nang libre sa

pamamagitan ng pagtawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711) o pagbisita sa aming website

sa kp.org (sa Ingles) upang basahin ang Member Handbook. Maaari ka ring humiling,

nang walang bayad, ng kopya ng aming mga di-pagmamay-aring klinikal at

administratibong patakaran at pamamaraan, o kung paano ma-akses ang

impormasyong ito sa aming website.


KP Cal, LLC

Kontakin kami

Naririto ang Kaiser Permanente upang tumulong. Kung may mga katanungan ka,

tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Naririto kami 24 na oras bawat araw, 7 araw

bawat linggo (maliban sa mga araw na pista opisyal). Ang tawag na ito ay toll free.

Maaari mo rin kaming bisitahin online sa anumang oras sa kp.org (sa Ingles) o bumisita

sa departamento ng mga serbisyong pangmiyembro sa Pasilidad ng Plan (sumangguni

sa direktoryo ng pasilidad sa aming website sa kp.org/facilities (sa Ingles) para sa mga

address). Upang makakuha ng kopya ng aming direktoryo ng pasilidad, tawagan kami.

Maraming salamat,

Kaiser Permanente

Talaan ng nilalaman


KP Cal, LLC

Talaan ng nilalaman 1. Pagsisimula bilang isang miyembro ...................................................................... 1

Paano humingi ng tulong ............................................................................1

Sino ang maaaring maging miyembro ........................................................2

Mga Identification (ID) card ........................................................................2

Mga paraan upang makibahagi bilang miyembro .......................................3

2. Tungkol sa iyong plan sa kalusugan ..................................................................... 4

Pangkalahatang pananaw sa plan sa kalusugan........................................4

Paano gumagana ang plan ........................................................................5

Pagbabago ng mga plan sa kalusugan ......................................................6

Pagpapatuloy ng pangangalaga .................................................................8

Mga Gastos .............................................................................................. 12

3. Paano kukuha ng pangangalaga .......................................................................... 14

Pagkuha ng mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan ..................... 14

Saan kukuha ng pangangalaga ................................................................ 22

Provider na nasa network ......................................................................... 23

Tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga (Primary care

provider, PCP) ..................................................................................... 26

4. Mga benepisyo at serbisyo ................................................................................... 35

Ano ang coverage ng iyong plan sa kalusugan ........................................ 35

Mga benepisyo ng Medi-Cal ..................................................................... 36

Mga benepisyo ng (Coordinated Care Initiative, CCI) .............................. 62

Moral na pagtutol ...................................................................................... 62

Ano ang wala sa coverage ng Kaiser Permanente ................................... 63

Iba pang mga programa at serbisyo para sa mga tao na may

Medi-Cal .............................................................................................. 69

Koordinasyon ng mga benepisyo ............................................................. 71

Pagtatasa ng mga bago at umiiral na teknolohiya .................................... 71

5. Mga karapatan at responsibilidad ........................................................................ 72

Iyong mga karapatan ................................................................................ 72

Ang iyong mga katungkulan ..................................................................... 74

Paunawa ng mga Gawain sa Pagkapribado ............................................. 74

Talaan ng nilalaman


KP Cal, LLC

Paunawa tungkol sa mga batas................................................................ 75

Paunawa tungkol sa Medi-Cal bilang pinakahuling posibleng

magbabayad (payer of the last resort) ................................................ 76

Paunawa tungkol sa pagbawi ng ari-arian ................................................ 76

Paunawa tungkol sa Aksyon..................................................................... 77

Paunawa tungkol sa di-pangkaraniwang sitwasyon ................................. 77

Paunawa tungkol sa pangangasiwa sa iyong mga benepisyo .................. 77

Paunawa tungkol sa mga pagbabago sa member handbook na ito ......... 78

Paunawa sa mga singil at mga gastos sa abogado at advocate .............. 78

Paunawa na ang Member Handbook ay dapat sundin ng mga

miyembro ............................................................................................ 78

Mga paunawa tungkol sa iyong coverage ................................................ 78

6. Pag-uulat at paglulutas ng mga problema ........................................................... 79

Mga reklamo ............................................................................................. 80

Mga Apela ................................................................................................ 81

Ano ang gagawin kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng

apela ................................................................................................... 82

Mga Malayang Pagsusuring Medikal (Independent Medical Review,

IMR) .................................................................................................... 83

Mga State Fair Hearing ............................................................................ 84

Pandaraya, pag-aaksaya at pang-aabuso ................................................ 85

Arbitrasyon sa pamamagitan ng Ikatlong Partido ..................................... 86

Mga Karaingan sa Office of Civil Rights ................................................... 92

7. Mga mahahalagang numero at salita na dapat malaman ................................... 93

Mga mahahalagang numero ng telepono ................................................. 93

Mga salitang dapat malaman.................................................................... 93

1 | Pagsisimula bilang isang miyembro

Tawagan ang mga serbisyong pangmiyembro sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Ang tawag na ito ay toll free. Naririto kami 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo (maliban sa mga araw na pista opisyal). Bumisita online sa kp.org (sa Ingles) pahina 1

KP Cal, LLC

1. Pagsisimula bilang isang miyembro

Paano humingi ng tulong

Gusto ng Kaiser Permanente na maging masaya ka sa pangangalaga ng iyong

kalusugan. Kung may mga katanungan o ikinababahala ka tungkol sa iyong

pangangalaga, gusto namin itong marinig mula sa iyo!

Mga Serbisyong pangmiyembro ng Kaiser Permanente

Ang mga Serbisyong pangmiyembro ng Kaiser Permanente ay naririto upang tulungan

ka. Kami ay maaaring:

Sasagot sa mga tanong tungkol sa iyong mga nasa coverage na serbisyo

Tumulong sa iyo sa pagpili ng tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga

(primary care provider, PCP)

Magsabi sa iyo kung saan makakuha ng pangangalagang kinakailangan mo

Mag-alok ng mga serbisyo ng interpreter kung hindi ka nakakapagsalita ng Ingles

Mag-alok ng impormasyon sa ibang wika at format

Kung kailangan mo ng tulong, mangyaring tawagan ang mga serbisyong pangmiyembro

ayon sa sumusunod.

Ingles (at mahigit sa 150 wika na gumagamit ng mga serbisyo ng interpreter)

1-800-464-4000

TTY 711

Naririto kami 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo (maliban sa mga araw na

pista opisyal). Ang tawag na ito ay toll free.

Maaari ka ring bumisita online sa anumang oras sa kp.org (sa Ingles).



KP Cal, LLC

Sino ang maaaring maging miyembro

Kuwalipikado ka para sa Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente dahil kawalipikado ka

para sa Medi-Cal at nakatira sa mga piniling zip code sa San Diego County. Para sa

listahan ng mga piniling zip code, tingnan ang kahulugan ng “Medi-Cal Service Area ng

Kaiser Permanente” sa Kabanata 7 (“mga mahahalagang numero ng telepono at salita

na dapat malaman”). Kung may mga katanungan ka tungkol sa iyong coverage ng

Medi-Cal o tungkol sa kung ano ang kailangan mo upang i-renew ang iyong Medi-Cal,

mangyaring tawagan ang iyong case worker sa Medi-Cal. Maaari mo ring tawagan ang

iyong lokal na Department of Public Social Services na nakalista sa iyong phone book.

Maaari ka ring maging kuwalipikado para sa Medi-Cal sa pamamagitan ng Social

Security. Kung may mga katanungan ka tungkol sa Social Security o Supplemental

Security na kita, tawagan ang Social Security Administration sa 1-800-772-1213.

Para sa mga tanong tungkol sa pagpapa-enrol, tumawag sa Health Care Options sa

1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) o bumisita sa healthcareoptions.dhcs.ca.gov

(sa Ingles)

Ang Transitional Medi-Cal ay tinatawag ring “Medi-Cal para sa mga nagtatrabahong

tao.” Maaaring makuha mo ang transitional Medi-Cal kung huminto ka sa pagtanggap

ng Medi-Cal dahil:

Nagsimula kang kumita nang mas maraming pera

Nagsimulang tumanggap ang iyong pamilya ng mas malaking suporta sa

anak o asawa

Maaari kang magtanong nga mga tanong tungkol sa pagkakuwalipikado para sa

Medi-Cal sa iyong lokal na opisina ng county para sa mga serbisyong

pangkalusugan at pantao. Hanapin ang iyong lokal na tanggapan sa

www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/CountyOffices.aspx (sa Ingles) o

tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Mga Identification (ID) card

Bilang miyembro ng Kaiser Permanente, makakatanggap ka ng ID card ng

Kaiser Permanente. Kailangan mong ipakita ang iyong ID card ng Kaiser Permanente,

iyong Benefits Identification Card (BIC) ng Medi-Cal, at isang photo ID kapag kumukuha

ka ng anumang mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan o mga reseta Kailangang

dalhin mo ang lahat ng mga pangkalusugang card sa lahat ng panahon. Narito ang

isang halimbawa ng ID card ng Kaiser Permanente upang ipakita kung ano ang

magiging anyo ng iyong kard:



KP Cal, LLC

Kung hindi mo makukuha ang iyong ID card ng Kaiser Permanente sa loob ng ilang

linggo mula nang mag-enrol, o kung nasira, nawala, o ninakaw ang iyong card, tawagan

kaagad ang mga serbisyong pangmiyembro. Padadalhin ka namin ng bagong card.

Tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Mga paraan upang makibahagi bilang miyembro

Nais ng Kaiser Permanente na marinig ka. Bawat taon, may mga pagpupulong kami

upang pag-usapan kung ano ang mahusay na gumagana at kung paano kami

mapabuti. Inaanyayahan ang mga miyembro na dumalo. Pumunta sa pagpupulong!

Member Advisory Committee

Ang Member Advisory Committee, na isang komiteng napapailalim sa KP Cal, LLC,

Board of Directors, ay nagbibigay sa KP Cal, LLC Board ng kanilang opinyon at

rekomendasyon tungkol sa mga puntong may kinalaman sa pampublikong patakaran.

Ang mga miyembrong mapipiling makilahok sa komite ay maglilingkod ng termino na

dalawang (2) taon. Ang mga miyembrong interesadong maglingkod sa Member

Advisory Committee ay dapat magpadala ng sulat sa managing director sa:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc.

California Medi-Cal and State Sponsored Programs

3100 Thornton Ave, 4th floor

Burbank, CA 91504-3183

2 | Tungkol sa iyong plan sa kalusugan


KP Cal, LLC

2. Tungkol sa iyong plan sa kalusugan

Pangkalahatang pananaw sa plan sa kalusugan

Ang Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente ay isang plan sa kalusugan para sa mga

taong may Medi-Cal sa mga piniling zip code ng San Diego County. Tingnan ang

kahulugan ng “Medi-Cal Service Area ng Kaiser Permanente” sa Kabanata 7 (“mga

mahahalagang numero ng telepono at salita na dapat malaman”) para sa listahan ng

mga zip code. Nagtatrabaho ang Kaiser Permanente kasama ng Estado ng California

upang tulungan kang makakuha ng pangangalaga ng kalusugan na kinakailangan mo.

Maaari kang makipag-usap sa isa mga kinatawan ng serbisyong pangmiyembro ng

Kaiser Permanente upang malaman ang dagdag pa tungkol sa Kaiser Permanente at

kung paano ito gagana para sa iyo. Tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Kailan mag-uumpisa at magtatapos ang iyong coverage

Kapag nagpa-enrol ka sa Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente, makakatanggap ka ng ID

card ng miyembro ng Kaiser Permanente sa loob ng dalawang linggo ng pagpapa-enrol.

Mangyaring ipakita ang card bawat pagkakataong pupunta ka para sa anumang serbisyo.

Ang iyong coverage sa Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente ay magsisimula sa unang

araw ng buwan pagkatapos na makumpleto ang pagpapa-enrol sa pamamagitan ng

Health Care Options. Susulatan ka ng estado upang sabihin ang petsa ng pagsisimula

ng iyong coverage. Para sa karagdagang impormasyon, tawagan ang Health Care

Options nang toll free sa 1-800-430-4263.

Maaari mong hilingin na tapusin ang iyong coverage sa Kaiser Permanente at pumili ng

iba pang plan sa kalusugan sa anumang panahon. Para sa mga tanong tungkol sa

pagpili ng bagong plan, tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263

(TTY 1-800-430-7077) o bumisita sa healthcareoptions.dhcs.ca.gov (sa Ingles)

Maaari mo ring hilingin na tapusin ang iyong Medi-Cal.



KP Cal, LLC

Paminsan-minsan, hindi na makakapagbigay ng serbisyo sa iyo ang Permanente.

Kailangang tapusin ng Kaiser Permanente ang iyong coverage kung:

Umalis ka sa Medical Service Area ng Kaiser Permanente

Ikaw ay nasa bilangguan

Wala ka nang Medi-Cal

Kuwalipikado ka para sa mga partikular na waiver program

Kailangan mo ng pangunahing transplantasyon ng bahagi ng katawan (hindi

kabilang ang mga bato)

Nasa pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga (long-term care) ka

pagkatapos ng buwan ng pag-admit dagdag ang susunod na buwan

Kung ikaw ay isang American Indian, may karapatan kang kumuha ng mga serbisyo sa

pangangalaga ng kalusugan sa mga pasilidad sa pangangalaga ng kalusugan ng

Indian. Maaari kang manatili o umalis sa pag-enrol sa Kaiser Permanente habang

tumatanggap ng mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan mula sa mga lokasyon

na ito. Ang mga American Indian ay may karapatan upang hindi mag-enrol sa isang

plan sa pangangalaga na pinangangasiwaan ng Medi-Cal o maaaring umalis sa

kanilang mga plan sa kalusugan at bumalik sa regular (bayad para sa serbisyo o

fee-for-service) na Medi-Cal sa anumang oras at para sa anumang dahilan.

Upang malaman ang higit pa, mangyaring tawagan ang Indian Health Services sa

1-916-930-3927 o bumisita sa website ng Indian Health Services sa www.ihs.gov

(sa Ingles).

Paano gumagana ang plan

Ang Kaiser Permanente ay isang plan sa kalusugan na nakakontrata sa California

Department of Health Care Services (DHCS). Ang Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente

ay isang pinangangasiwaang plan sa pangangalaga ng kalusugan

Ang mga pinapangasiwaang plan sa pangangalaga ng kalusugan ay isang cost-

effective na paggamit ng mga rekurso sa pangangalaga ng kalusugan na nagpapabuti

sa akses sa pangangalaga ng kalusugan at sumisiguro sa de-kalidad ng pangangalaga.

Ang Kaiser Permanente ay magbibigay sa iyo ng mga serbisyo sa pamamagitan ng

mga provider sa network ng Kaiser Permanente. Nagtutulungan sila upang bigyan ka

ng de-kalidad na pangangalaga. Kapag pipiliin mo ang Kaiser Permanente, pinipili

mong kunin ang iyong pangangalaga sa pamamagitan ng aming programang medikal



KP Cal, LLC

na pangangalaga. Kailangang makuha mo ang karamihan sa mga serbisyo sa mga

provider sa network ng Kaiser Permanente. Ang tanging mga serbisyo na makukuha

mo mula sa mga provider na nasa labas ng network ay:

Pangangalaga sa isang Indian Health Center

Mga nasa coverage na serbisyo sa pang-emerhensiyang ambulansiya

Mga nasa coverage na pang-emerhensiyang serbisyo at pangangalaga

paglabas sa peligro

Mga nasa coverage na serbisyo para sa pagpaplano ng pamilya

Nasa coverage na agarang pangangalaga na nasa labas ng lugar ng serbisyo

Mga referral patungo sa mga provider na nasa labas ng network

Ilang mga nasa coverage na maseselang serbisyo

Ang isang kinatawan ng mga serbisyong pangmiyembro ng Kaiser Permanente ay

makakapagsabi sa iyo kung paano gumagana ang Kaiser Permanente, paano

makakakuha ng pangangailangan na kailangan mo, paano makapag-iskedyul ng mga

appointment sa provider, at kung paano malaman kung kuwalipikado ka para sa mga

serbisyo sa transportasyon.

Para matuto pa, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Maaari mo ring mahanap

online ang impormasyon sa serbisyong pangmiyembro sa kp.org (sa Ingles).

Pagbabago ng mga plan sa kalusugan

Maaari kang umalis sa Kaiser Permanente at sumali sa ibang plan sa kalusugan sa anumang

oras. Tawagan ang Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) upang

pumili ng bagong plan. Maaari kang tumawag Lunes hanggang Biyernes, 8 a.m. hanggang

5 p.m., o bumisita sa healthcareoptions.dhcs.ca.gov (sa Ingles).

Kakailanganin ang hanggang 45 araw upang iproseso ang iyong kahilingan upang

umalis sa Kaiser Permanente. Upang malaman kung kailan naapruba ng Health Care

Options ang iyong kahilingan, tumawag sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Kung gusto mong umalis nang mas maaga sa Kaiser Permanente, maaari kang

humiling sa Health Care Options ng isang pinabilis (mabilis) na pagtanggal sa pagkaka-

enrol. Kung ang dahilan para sa iyong kahilingan ay tumutugon sa mga tuntunin para sa

pinabilis na pagkatanggal sa pagkaka-enrol, makakatanggap ka ng sulat na natanggal

ka na sa pagkaka-enrol.



KP Cal, LLC

Ang mga benepisyaryo ay maaaring humiling ng pinabilis na pagpapatanggal sa

pagkaka-enrol ay kinabibilangan, ngunit hindi limitado sa, mga bata na tumatanggap ng

mga serbisyo sa ilalim ng Foster Care o Adoption Assistance Programs; Mga miyembro

na may mga espesyal na pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan, kabilang,

pero hindi limitado sa mga transplantasyon ng pangunahing organ ng katawan; at mga

Miyembro na naka-enrol na sa ibang Medi-Cal, Medicare, o komersiyal na

pinangangasiwaang plan sa pangangalaga.

Maaari kang humiling na umalis sa Kaiser Permanente nang personal sa iyong lokal na

opisina ng county para sa mga serbisyong pangkalusugan at pantao. Hanapin ang iyong

lokal na opisina sa www.dhcs.ca.gov/services/medical/Pages/CountyOffices.aspx

(sa Ingles) o tumawag sa Health Care Options sa 1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077).

Mga estudyante sa kolehiyo na lumipat sa bagong county.

Kung lumipat ka sa bagong county sa California upang pumasok sa kolehiyo, bibigyan

lamang namin ng coverage ang mga pang-emerhensiyang serbisyo at agarang

pangangalaga sa iyong bagong county. Ang mga pang-emerhensiyang serbisyo at

agarang pangangalaga ay makukuha ng lahat ng mga taong naka-enrol sa Medi-Cal sa

buong estado anuman ang tinitirhang county.

Kung naka-enrol ka sa Medi-Cal at papasok sa kolehiyo sa ibang county, hindi mo

kailangang mag-apply para sa Medi-Cal sa county na iyon. Hindi na kailangan ang bagong

aplikasyon ng Medi-Cal basta’t ikaw ay wala pang 21 taong gulang, pansamantalang wala

sa bahay at inaangkin pa rin bilang isang tax dependent sa sambahayan.

Kung pansamantalang lumipat ka mula sa tahanan upang pumasok sa kolehiyo,

may dalawang opsyon para sa iyo. Maaari mong:

Bigyang paunawa ang iyong lokal na opisina sa mga serbisyong panlipunan

na pansamantala kang lumipat upang pumasok sa kolehiyo at ibigay ang

iyong address sa bagong county. Ang county ay mag-a-update sa mga rekord

ng kaso gamit ang iyong bagong address at county code sa database ng

Estado. Kung hindi pinatakbo ang Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente sa

iyong bagong county, kailangan mong baguhin ang iyong plan sa kalusugan

sa mga makukuhang opsyon sa bagong county. Para sa mga karagdagang

tanong at upang iwasan ang pagkaantala ng iyong pagpapa-enrol sa bagong

plan ng kalusugan, kailangan mong kontakin ang Health Care Options sa

1-800-430-4263 (TTY 1-800-430-7077) para sa tulong sa pagpapa-enrol.



KP Cal, LLC

O

Piliing hindi babaguhin ang iyong plano sa kalusugan kapag ikaw ay

pansamantalang papasok sa kolehiyo sa ibang county. Makaka-akses ka lang

ng isang silid ng emerhensiya o agarang pangangalaga sa bagong county. Para

sa karaniwan o pang-iwas sa sakit na pangangalaga ng kalusugan, kailangan

mong gamitin ang network ng provider ng Kaiser Permanente sa Service Area

ng Medi-Cal ng Kaiser Permanente. Ang isang eksepsyon dito ay kung

pinapatakbo ang Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente sa bagong county na

iyong tinitirhan, ayon sa inilalarawan sa itaas.

Pagpapatuloy ng pangangalaga

Kung nagpapatingin ka sa mga provider na wala sa network ng Kaiser Permanente,

maaari ka pa ring patuloy na magpatingin sa kanila nang hanggang 12 buwan sa mga

partikular na sitwasyon.

Ang mga uri ng sitwasyon kung saan maaaring maging kuwalipikado kang kumuha ng

mga serbisyo mula sa provider na nasa labas ng network ay kinabibilangan ng:

Mayroon kang kondisyong nakakaapekto sa kalusugan ng pag-iisip na

nangangailangan ng mga serbisyong tungkulin naming ipagkaloob

Inatasan kang magtransisyon mula sa Covered California patungo sa Medi-Cal

Kamakailan ka lang nag-enroll sa Seniors and Persons with Disabilities at

may nakabukas kang Fee-For-Service Treatment Authorization Request

Mayroon kang kasalukuyang kaugnayan sa isang provider ng Paggamot sa

Kalusugan ng Pag-uugali

Humingi ka sa DHCS ng medical exemption at ito ay hindi inaprubahan

Umiinom o gumagamit ka ng gamot na iisa ang pinagmumulan na bahagi ng

iniresetang therapy, kung ito ay inireseta kaagad bago ang petsa ng iyong

pagpapa-enrol

Karapat-dapat kang tumanggap ng pangmatagalang pangangalaga sa ilalim

ng Managed Long Term Services and Supports

Maaaring kuwalipikado ka rin kung tumatanggap ka ng aktibong pangangalaga para sa

isa sa mga sumusunod na kondisyon bago ka nagpa-enrol:

Isang acute (biglaan at malala) na kondisyon. Maaaring naming bigyan ng

coverage ang mga serbisyong ito hanggang sa matapos ang acute na kondisyon



KP Cal, LLC

Isang malubha at chronic (pangmatagalan at hindi gumagaling) na

kondisyon. Maaari naming bigyan ng coverage ang mga serbisyo hanggang

sa mas nauuna sa (1) 12 buwan mula sa petsa kung kailan na-enrol ka sa

Kaiser Permanente; o (2) unang araw matapos makumpleto ang isang kurso

ng paggamot kung kailan ligtas nang ilipat ang iyong pangangalaga sa isang

provider sa network, sang-ayon sa pagpapasiya ng Kaiser Permanente

matapos makipag-usap sa miyembro at provider na nasa labas ng network at

alinsunod sa mabuting propesyonal na pamamalakad. Ang mga malulubhang

hindi gumagaling-galing (chronic) na kondisyon ay mga sakit at mga ibang

medikal na kondisyon na malubha, kung ang isa sa mga sumusunod ay totoo

tungkol sa kondisyon:

Nagpapatuloy ito na walang ganap na paggaling

Mas lumulubha ito habang dumadaan ang mahabang panahon

Nangangailangan ito ng patuloy na paggamot para mapanatili ang

remisyon o maiwasan ang paglubha pa ng kondisyon

Pagbubuntis (kabilang ang pangangalaga pagkatapos na pagkatapos

manganak). Maaari naming bigyan ng coverage ang mga serbisyong ito

habang ikaw ay buntis at kaagad pagkapanganak mo

Wala nang lunas na karamdaman. Maaaring isama namin sa aming

coverage ang mga serbisyong ito sa kabuuan ng panahong dinaranas ang

sakit. Ang mga wala nang lunas na karamdaman ay mga karamdaman na

hindi na maaaring gamutin o ibalik sa dati at malamang na magiging sanhi ito

ng kamatayan sa loob ng isang taon o mas maigsi pa

Pangangalaga para sa mga batang wala pang 3 taong gulang. Maaaring

naming bigyan ng coverage ang mga serbisyong ito hanggang sa unang

sumapit ang (1) 12 buwan mula sa petsa kung kailan na-enrol ka sa

Kaiser Permanente; o (2) ang ikatlong kaarawan ng bata

Pagpapa-opera o iba pang procedure na bahagi ng plano ng paggamot. Ang

pangangalaga ay dapat inirekomenda at idinokumento ng provider na mangyari

sa loob ng 180 araw mula sa petsa ng pagtatapos ng kontrata ng provider

Upang alamin kung kuwalipikado kang tumanggap ng mga serbisyo mula sa isang

provider na nasa labas ng network o gusto mo ng higit pang impormasyon, tawagan

ang mga serbisyong pangmiyembro sa 1-800-464-4000 (TTY 711).



KP Cal, LLC

Mga provider na umalis sa Kaiser Permanente

Kung huminto sa pagtrabaho ang iyong provider para sa Kaiser Permanente, maaari

kang patuloy na makakuha ng mga serbisyo mula sa provider na iyon. Ito ay isa pang

anyo ng pagpapatuloy ng pangangalaga.

Kung itinakda ka sa isang grupo o ospital ng mga provider na may kontrata sa amin na

magtatapos na, o kung nakatira ka sa loob ng 15 milya sa isang ospital na may kontrata

sa amin na magtatapos na, padadalhan ka namin ng nakasulat na paunawa nang hindi

bababa sa 60 araw bago ito magtapos (o sa pinakamadaling panahong makatwiran

itong maaasahan).

Kung tumatanggap ka ng mga nasa coverage na serbisyo mula sa isang ospital sa

network o doktor sa network (o ibang mga partikular na provider) kapag natapos ang

aming kontrata sa provider (maliban kung nagtapos ang kontrata dahil sa isang

dahilan), maaaring magpapatuloy kang makakatanggap ng ilang mga serbisyo mula sa

provider na iyon para sa:

Mga acute (biglaan at malala) na kondisyon. Maaaring naming sakupin

ang mga serbisyong ito hanggang sa matapos ang acute na kondisyon

Malubha at chronic (pangmatagalan at hindi gumagaling) na kondisyon.

Maaaring sakupin namin ang mga serbisyo hanggang sa mas nauuna sa

(1) 12 buwan mula sa petsa ng pagtatapos ng kontrata ng provider; o

(2) unang araw matapos makumpleto ang isang kurso ng paggamot kung

kailan ligtas nang ilipat ang iyong pangangalaga sa isang provider sa network,

sang-ayon sa pagpapasiya ng Kaiser Permanente matapos makipag-usap sa

miyembro at provider na nasa labas ng network at alinsunod sa mabuting

propesyonal na pamamalakad. Ang mga malulubhang hindi gumagaling-galing

(chronic) na kondisyon ay mga sakit at mga ibang medikal na kondisyon na

malubha, kung ang isa sa mga sumusunod ay totoo tungkol sa kondisyon:

Nagpapatuloy ito na walang ganap na paggaling

Mas lumulubha ito habang dumadaan ang mahabang panahon

Nangangailangan ito ng patuloy na paggamot para mapanatili ang

remisyon o maiwasan ang paglubha pa ng kondisyon

Pangangalaga sa pagbubuntis. Maaaring masakop namin ang mga

serbisyo na ito habang ikaw ay buntis at kaagad pagkapanganak mo



KP Cal, LLC

Mga wala nang lunas na karamdaman. Maaaring isama namin sa aming

coverage ang mga serbisyong ito sa kabuuan ng panahong dinaranas ang

sakit. Ang mga wala nang lunas na karamdaman ay mga karamdaman na

hindi na maaaring gamutin o ibalik sa dati at malamang na magiging sanhi ito

ng kamatayan sa loob ng isang taon o mas maigsi pa

Pangangalaga para sa mga batang wala pang 3 taong gulang. Maaaring

sakupin namin ang mga serbisyong ito hanggang sa unang sumapit ang

(1) 12 buwan mula sa petsa kung kailan nagtapos ang kontrata ng provider;

o (2) ang ikatlong kaarawan ng bata

Pagpapa-opera o iba pang procedure na bahagi ng plano ng paggamot. Ang

pangangalaga ay dapat inirekomenda at idinokumento ng provider na mangyari

sa loob ng 180 araw mula sa petsa ng pagtatapos ng kontrata ng provider

Ang Kaiser Permanente ay magbibigay ng mga serbisyo sa pagpapatuloy ng

pangangalaga kung:

Balido ang coverage sa iyo ng Kaiser Permanente sa petsa na tinanggap mo

ang serbisyo

Tumatanggap ka ng mga serbisyo mula sa isang provider na ang kontrata ay

natapos sa petsa ng pagtatapós ng provider

Sumasang-ayon ang provider sa pamamagitan ng sulat sa mga tadhana at

kondisyon ng kontrata

Ang mga serbisyo ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan at nasa

coverage na serbisyo sa ilalim ng Member Handbook na ito kung nakuha mo

ito mula sa isang provider na nasa network

Hiniling mo ang mga serbisyo sa loob ng 30 araw (o sa pinakamaagang panahon

na iyong makakaya) magmula sa petsa ng pagtatapos ng kontrata ng provider

Ang Kaiser Permanente ay hindi magbibigay ng mga serbisyo sa pagpapatuloy ng

pangangalaga kung:

Bayaran ang mga serbisyo na wala sa coverage ng Medi-Cal

Hindi makikipagtrabaho ang iyong provider sa Kaiser Permanente. Kailangan

mong maghanap ng bagong provider

Upang malaman ang higit pa tungkol sa pagpapatuloy ng pangangalaga at mga

kuwalipikasyon sa pagiging karapat-dapat, tawagan ang mga serbisyong




KP Cal, LLC

Mga Gastos

Mga gastos ng miyembro

Ang Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente ay nagsisilbi sa mga tao na kuwalipikado

para sa Medi-Cal. Ang mga miyembro ng Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente ay

hindi kailangang magbayad para sa mga nasa coverage na serbisyo. Hindi ka

magkakaroon ng mga premium o deductible. Para sa listahan ng mga nasa coverage

na serbisyo, tingnan ang Kabanata 4 (“Mga benepisyo at serbisyo”).

Maaaring kailangan mong magbayad ng share of cost bawat buwan. Ang halaga ng

iyong share of cost ay magdedepende sa iyong kita at mga rekurso. Bawat buwan,

babayaran mo ang iyong sariling mga medikal na bill hanggang sa ang halaga na iyong

binayaran ay katumbas na ng iyong share of cost. Pagkatapos nito, nasa coverage na

ng Kaiser Permanente ang iyong pangangalaga para sa buwan na iyon. Hindi ka

mapapasailalim sa coverage ng Kaiser Permanente hanggang sa nabayaran mo ang

buong share of cost mo para sa buwan. Pagkatapos na mabayaran mo ang iyong share

of cost para sa buwan, maaari ka nang pumunta sa kahit sinong doktor ng

Kaiser Permanente. Hindi mo na kailangang pumili ng PCP.

Paano binabayaran ang isang provider

Binabayaran ng Kaiser Permanente ang mga provider sa sumusunod na paraan:

Capitation na bayad

Ang ilang provider ay binabayaran ng takdang halaga ng pera bawat

buwan para sa bawat miyembro. Tinatawag itong capitation na bayad.

Fee-for-service (Bayad para sa serbisyo):

Ang ilang mga provider ay nagbibigay pangangalaga sa mga miyembro ng

Kaiser Permanente at pagkatapos nagpapadala sa Kaiser Permanente ng

bill para sa mga serbisyong ibinigay nila. Tinatawag ito pagbabayad sa

bayad para sa serbisyo.

Upang malaman ang higit pa kung paano binabayaran ng Kaiser Permanente ang mga

provider, bumisita sa aming website sa kp.org (sa Ingles) o tumawag sa 1-800-464-4000

(TTY 711).



KP Cal, LLC

Paghiling sa Kaiser Permanente na bayaran ang bill

Kung makakatanggap ka ng bill para sa nasa coverage na serbisyo, tawagan kaagad

ang mga serbisyong pangmiyembro sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Kung magbabayad ka para sa serbisyo na sa tingin mo ay dapat nasa coverage ng

Kaiser Permanente, maaari kang maghain ng claim. Gumamit ng claim form at sabihin sa

amin kung bakit mo kinailangang magbayad. Tumawag sa 1-800-464-4000 o

1-800-390-3510 (TTY 711) upang humiling ng claim form. Susuriin ng Kaiser Permanente

ang iyong claim upang malaman kung maisauli sa iyo ang iyong pera.

Upang maghain ng claim para sa bayad o para maisauli ang perang ginastos, ito ang

kailangan mong gawin:

Sa pinakamadaling panahon, padalhan mo kami ng nakumpletong claim form.

Maaari kang makakuha ng claim form online sa kp.org (sa Ingles). Maaari rin

kayong tumawag sa mga serbisyong pangmiyembro sa 1-800-464-4000 or

1-800-390-3510 (TTY 711). Handa kaming tumulong sa iyo kung kailangan mo

ng tulong sa pagkumpleto ng aming claim form

Kung nagbayad ka para sa mga serbisyo, kailangan mong isama sa iyong claim

form ang anumang mga bill at resibo mula sa provider na nasa labas ng network

Kung gusto mong bayaran namin ang provider na nasa labas ng network para

sa mga serbisyo, kailangan mong isama sa iyong claim form ang anumang mga

bill mula sa provider na nasa labas ng network. Kung sa kalaunan

makakatanggap ka ng anumang bill mula sa provider na nasa labas ng network,

mangyaring tawagan ang mga serbisyong pangmiyembro sa 1-800-390-3510

(TTY 711) para sa tulong

Kailangan mong ipadala sa amin ang kinumpletong claim form sa

pinakamadaling panahong magagawa mo ito pagkatapos matanggap ang

naturang pangangalaga

Kailangang ihulog sa koreo ang kinumpletong claim form at ang anumang bill o resibo

sa address na ito:

Kaiser Permanente

Claims Department

P.O. Box 7004

Downey, CA 90242-7004

3 | Paano kukuha ng pangangalaga


KP Cal, LLC

3. Paano kukuha ng pangangalaga

Pagkuha ng mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan

MANGYARING BASAHIN ANG SUMUSUNOD NA IMPORMASYON UPANG

MALAMAN MO KUNG KANINO O SA ANONG PANGKAT NG MGA PROVIDER KA

MAAARING MAKATANGGAP NG PANGANGALAGA NG KALUSUGAN.

Maaari kang magsimulang tumanggap ng mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan

sa petsa kung kailan balido na ang iyong coverage. Ito ay isang buod ng mga tuntunin

at patakaran ng Kaiser Permanente at batay sa kontrata sa pagitan ng

Kaiser Permanente at DHCS.

Palaging dalhin ang iyong ID card ng Kaiser Permanente at Medi-Cal BIC card. Huwag

kailanman pahintulutan na gamitin ng ibang tao ang iyong ID card ng

Kaiser Permanente o BIC card.

Ang Kaiser Permanente ay magbibigay ng mga serbisyo sa mga miyembro sa

pamamagitan ng mga provider sa network ng Kaiser Permanente. Nagtutulungan ang mga

ito upang bigyan ka ng may kalidad na pangangalaga. Kapag pipiliin mo ang

Kaiser Permanente, pinipili mong kunin ang iyong pangangalaga sa pamamagitan ng aming

programang medikal na pangangalaga. Upang mahanap kung saan naroroon ang mga

provider sa network ng Kaiser Permanente, bumisita sa aming website sa kp.org/facilities

(sa Ingles).

Ang mga bagong miyembro ay dapat pumili ng tagapagkaloob ng pangunahing

pangangalaga (primary care provider, PCP) na nasa network ng Kaiser Permanente at

nasa Medi-Cal Service Area ng Kaiser Permanente. Kailangan mong pumili ng PCP sa

loob ng 30 araw mula sa panahong naging miyembro ka ng Kaiser Permanente. Kung

hindi ka pipili ng PCP, kami ang pipili ng isa para sa iyo.



KP Cal, LLC

Kailangan mong pumili ng PCP sa isang pasilidad ng network ng Kaiser Permanente sa

Medi-Cal Service Area ng Kaiser Permanente. Kailangan mong piliin ang parehong

PCP o ibang mga PCP para sa lahat ng mga miyembro ng pamilya sa Medi-Cal Plan ng

Kaiser Permanente.

Kung may doktor ka na gusto mong panatilihin, o gusto mong makahanap ng bagong

PCP, maaari mong tingnan ang Direktoryo ng Provider. May listahan ito ng lahat ng

mga PCP sa network ng Kaiser Permanente. Ang Direktoryo ng Provider ay may iba

pang impormasyon upang tulungan kang pumili. Kung kailangan mo ng Direktoryo ng

Provider, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Maaari ka ring makahanap ng

Provider Directory sa aming website sa kp.org/facilities (sa Ingles).

Kung hindi ka makakakuha ng pangangalaga na kailangan mo mula sa provider na

nasa network ng Kaiser Permanente, kailangang humiling ang iyong PCP ng pag-

apruba mula sa Medikal na Pangkat upang ipadala ka sa isang provider na nasa labas

ng network. Hindi mo kailangan ng pag-apruba upang makapunta sa isang provider na

nasa labas ng network upang makakuha ng mga sensitibong serbisyo na inilarawan sa

ilalim ng pamagat ng “Maseselang pangangalaga” sa kalaunan sa kabanatang ito.

Basahin ang natitirang bahagi ng kabanatang ito upang malaman ang higit pa tungkol

sa mga PCP, Direktoryo ng Provider at ang network ng provider.

Unang pagtatasa ng kalusugan (initial health assessment, IHA)

Inirerekomenda ng Kaiser Permanente na, bilang bagong miyembro, makipagkita ka sa

iyong bagong PCP sa susunod na 90 araw para sa unang pagtatasa ng kalusugan

(initial health assessment, IHA). Ang layunin ng IHA ay upang tumulong sa iyong PCP

na malaman ang iyong kasaysayan at pangangailangan sa pangangalaga ng

kalusugan. Maaaring magtanong sa iyo ang iyong PCP ng ilang katanungan tungkol sa

kasaysayan ng iyong kalusugan o maaaring hilingin niya sa iyo na magkumpleto ng

kuwestiyonaryo. Sasabihin rin sa iyo ng iyong PCP ang tungkol sa pagpapayo at mga

klase sa edukasyong pangkalusugan na maaaring makatulong sa iyo.

Kapag tumawag ka upang magpa-iskedyul sa iyong IHA, sabihin sa taong sasagot sa

telepono na miyembro ka ng Kaiser Permanente. Ibigay ang iyong numero ng medikal

na rekord sa Kaiser Permanente.



KP Cal, LLC

Dalhin ang iyong BIC at iyong ID card ng Kaiser Permanente sa iyong appointment.

Magandang ideya na magdala ng listahan ng iyong mga medikasyon at mga tanong sa

iyong pagbisita. Maging handa na makipag-usap sa iyong PCP tungkol sa iyong mga

pangangailangan at ikinababahala sa pangangalaga ng kalusugan.

Siguraduhing tawagan ang opisina ng iyong PCP kung maantala ka sa pagdating o

hindi ka makakapunta sa iyong appointment.

Karaniwang pangangalaga

Ang karaniwang pangangalaga ay ang regular na pangangalaga ng kalusugan. Kasama

nito ang mga pangangalagang pang-iwas sa sakit, na tinatawag ring wellness o

pangangalaga upang mapanatili ang kalusugan (well care). Tumutulong ito upang

manatili kang malusog at tutulong sa iyo upang maiwasang magkasakit. Ang

pangangalaga upang maiwasan ang sakit ay kinabibilangan ng mga regular na check-

up, edukasyong pangkalusugan at pagpapayo. Dagdag pa sa pangangalagang pang-

iwas sa sakit, ang karaniwang pangangalaga ay kinabibilangan rin ng pangangalaga

kapag may sakit ka. Nasa coverage ng Kaiser Permanente ang karaniwang

pangangalaga mula sa iyong PCP.

Ang iyong PCP ay:

Magbibigay sa iyo sa lahat ng iyong mga karaniwang pangangalaga, kabilang

ang mga regular na checkup, mga bakuna, paggamot, reseta, at medikal na payo

Magtatabi sa iyong mga rekord sa kalusugan

Magre-refer (magpapadala) sa iyo sa mga espesyalista, kung kinakailangan

Mag-oorder ng mga X-ray, mammogram, o mga pagsusuri sa laboratoryo

kung kailangan mo ang mga ito

Kapag kailangan mo ang karaniwang pangangalaga, tatawagan mo ang iyong PCP

para sa isang appointment. Siguraduhing tumawag sa iyong PCP bago ka tumanggap

ng pangangalagang medikal, maliban na lang kung ito ay emerhensiya. Kung may

emerhensiya, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na silid ng emerhensiya.

Upang malaman ang higit pa tungkol sa pangangalaga ng kalusugan at mga serbisyo

na nasa aming coverage, at kung ano ang wala sa aming coverage, basahin ang

Kabanata 4 (“Mga benepisyo at serbisyo”) sa Member Handbook na ito.



KP Cal, LLC

Agarang pangangalaga (Urgent care)

Ang agarang pangangalaga (urgent care) ay pangangalaga na kailangan mo sa loob ng

24 na oras, pero hindi isang emerhensiya o banta sa buhay. Ang pangangailangan

para sa agarang pangangalaga ay maaaring para sa sipon o masakit na lalamunan,

lagnat, pananakit sa tainga, o isang napilay na kalamnan.

Para sa agarang pangangalaga, tawagan ang iyong PCP. Kung hindi mo makontak ang

iyong PCP, tumawag sa 1-888-576-6225 (TTY 711) at makipag-usap sa isang

lisensiyadong propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan (24 na oras bawat araw,

7 araw bawat linggo).

Kung kailangan mo ang agarang pangangalaga sa labas ng lugar ng serbisyo, pumunta

sa pinakamalapit na pasilidad sa agarang pangangalaga. Hindi mo kailangang ng

naunang pag-apruba (paunang pahintulot).

Kung ang pag-aalaga sa iyo ay alalahanin sa pangkalusugan ng pag-iisip, makipag-

ugnay sa county Mental Health Plans na toll-free na numero ng telepono na

matatawagan 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo. Upang mahanap online ang

mga toll-free na numero ng telepono para sa lahat ng county, bumisita sa

http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx (sa Ingles).

Pangangalagang emerhensiya

Para sa pangangalagang emerhensiya, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit

na silid ng emerhensiya (emergency room, ER). Para sa pangangalagang emerhensiya,

hindi mo kailangan ng naunang pag-apruba (paunang pahintulot).

Ang pangangalagang emerhensiya ay para sa mga emerhensiyang medikal na kondisyon.

Ito ay para sa karamdaman o pinsala na aasahan ng isang nasa katwirang ordinaryong tao

(hindi propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan) na may karaniwang kaalaman sa

kalusugan at gamot na, kung hindi ka makakatanggap kaagad ng pangangalaga, ang

iyong kalusugan (o ang kalusugan ng iyong hindi pa ipinanganak na sanggol) ay maaaring

manganganib, o ang isang paggana ng katawan, organ ng katawan, o bahagi ng katawan

ay maaaring magkaroon ng malubhang pinsala. Kabilang sa mga halimbawa ang:

Aktibong paghihilab

Baling buto

Matinding pananakit, lalung-lalo na sa dibdib



KP Cal, LLC

Matinding pagkapaso

Labis na dosis ng gamot

Pagkahimatay

Matinding pagdurugo

Psychiatric na emerhensiyang kondisyon

Huwag pumunta sa ER para sa karaniwang pangangalaga. Dapat matanggap mo

ang iyong karaniwang pangangalaga mula sa iyong PCP, na may pinakamaraming

alam tungkol sa iyo. Kung hindi ka sigurado na ito ay isang emerhensiya, tawagan ang

iyong PCP. Maaari ka ring tumawag sa 1-888-576-6225 (TTY 711) at makipag-usap sa

isang lisensiyadong propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan (24 na oras bawat

araw, 7 araw bawat linggo).

Kung kailangan mo ng pangangalagang emerhensiya na malayo sa iyong tahanan,

pumunta sa pinakamalapit na silid ng emerhensiya (emergency room, ER), kahit na

wala ito sa network ng Kaiser Permanente. Kung pupunta ka sa ER, hilingin sa kanila

na tawagan ang Kaiser Permanente. Ikaw o ang ospital kung saan ka na-admit ay

dapat tumawag sa Kaiser Permanente sa loob ng 24 na oras pagkatapos na natanggap

mo ang iyong pangangalagang emerhensiya.

Kung kailangan mo ng emerhensiyang transportasyon, tumawag sa 911. Hindi mo

kailangang magtanong muna sa iyong PCP o sa Kaiser Permanente bago ka pumunta

sa ER.

Kung kailangan mo ng pangangalaga sa isang ospital na nasa labas ng network

pagkatapos ng iyong emerhensiya (pangangalaga paglabas sa peligro), tatawagan ng

ospital ang Kaiser Permanente.

Tandaan: Huwag tawagan ang 911 malibang kung ito ay isang emerhensiya. Kumuha

ng pangangalagang emerhensiya para lamang sa isang emerhensiya, hindi para sa

karaniwang pangangalaga o para sa maliit na karamdaman katulad ng sipon o masakit

na lalamunan. Kung ito ay emerhensiya, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit

na silid ng emerhensiya.



KP Cal, LLC

Pangangalaga paglabas sa peligro

Ang pangangalaga paglabas sa peligro ay ang mga serbisyong kinakailangan dala ng

medikal na dahilan sa isang ospital (kabilang ang ER) na makukuha mo matapos

ipasiya ng doktor na gumagamot sa iyo na ang iyong emerhensiyang medikal na

kondisyon ay wala na sa klinikal na peligro. Nasa coverage namin ang pangangalaga

paglabas sa peligro mula sa provider na nasa labas ng network bukod-tangi kung

nagbigay kami ng paunang pag-apruba o kung iniaatas ito ng naaangkop na batas. Ang

provider na gumagamot sa iyo ay kailangang kumuha ng pahintulot mula sa amin bago

kami magbayad para sa pangangalaga paglabas sa peligro.

Upang humiling ng naunang pag-apruba para makatanggap ka ng pangangalaga

paglabas sa peligro mula sa isang provider na nasa labas ng network, kailangang

tawagan kami ng provider sa 1-800-225-8883 (TTY 711). Maaari rin nilang tawagan ang

numero ng telepono sa likod ng iyong ID card ng Kaiser Permanente. Kailangang

tawagan kami ng provider bago mo tatanggapin ang mga serbisyo.

Kapag tatawag ang provider, kakausapin namin ang doktor na gumagamot sa iyo

tungkol sa problema ng kalusugan mo. Kung ipapasiya namin na kailangan mo ng

pangangalaga paglabas sa peligro, pahihintulutan namin ang mga nasa coverage na

serbisyo. Sa ilang mga kaso maaari naming ayusin para isang provider na nasa

network ang magbibigay ng pangangalaga.

Kung magdesisyon kaming ibigay ng isang ospital na nasa network, skilled nursing

facility, o ng ibang provider ang pangangalaga, maaaring pahintulutan namin ang mga

serbisyo sa transportasyon na medikal na kinakailangan upang makapunta ka sa

provider. Maaaring kabilang dito ang mga espesyal na serbisyo para sa transportasyon

na karaniwang wala sa aming coverage.

Dapat mong itanong sa provider kung anong pangangalaga (kabilang ang anumang

transportasyon) ang pinahintulutan namin. Nasa coverage lamang namin ang mga

serbisyo o mga nauugnay na transportasyon na pinahintulutan namin. Kung hihingi at

makakakuha ka ng mga serbisyo na wala kaming coverage, maaaring hindi namin

bayaran ang provider para sa mga serbisyo.



KP Cal, LLC

Maseselang pangangalaga

Mga serbisyo na nangangailangan ng pagpapahintulot ng menor de edad

Maaari kang makipagkita sa isang doktor nang walang pagpapahintulot mula sa iyong

mga magulang o tagapag-alaga para sa mga ganitong uri ng pangangalaga:

Kalusugan ng pag-iisip para sa outpatient (menor-de-edad lang na 12 taong

gulang o mas matanda) para sa:

Pang-aabusong seksuwal o pisikal

Kapag masasaktan mo ang iyong sarili o ibang tao

Pagbubuntis

Pagpaplano ng pamilya (maliban sa pagpapatanggal ng kakayahang

manganak o sterilization)

Paglapastangang sekswal, kabilang ang panggagahasa

Pagsusuri para sa HIV/AIDS (mga menor de edad lang na 12 taong gulang o

mas matanda)

Mga impeksyon na nakukuha sa pakikipagtalik (mga menor de edad lang na

12 taong gulang o mas matanda)

Mga serbisyo sa paggamot sa sakit dahil sa paggamit ng droga o alak (mga

menor de edad lang na 12 taong gulang o mas matanda)

Hindi kailangang bahagi ang doktor o klinika sa network ng Kaiser Permanente at hindi

mo kailangan ang referral mula sa iyong PCP upang makakuha ng mga serbisyong ito.

Para sa tulong sa paghahanap ng doktor o klinika na nagbibigay ng mga serbisyong ito,

maaari kang tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Maaari ka ring tumawag sa

1-888-576-6225 (TTY 711) at makipag-usap sa isang lisensiyadong propesyonal sa

pangangalaga ng kalusugan (24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo).

Ang mga menor-de-edad ay maaaring makipag-usap nang pribado sa isang kinatawan

tungkol sa kanilang mga ikinababahala sa kalusugan sa pamamagitan ng pagtawag sa





KP Cal, LLC

Mga maseselang serbisyo para sa mga taong nasa hustong gulang

Bilang taong nasa hustong gulang, maaaring hindi mo naising makipagkita sa iyong

PCP para sa maseselan o pribadong pangangalaga. Kung kaya’t, maaari kang pumili

ng sinumang doktor o alinmang klinika para sa ganitong mga uri ng pangangalaga:

Pagpaplano ng pamilya

Pagsusuri sa HIV/AIDS

Mga impeksyong nakukuha sa pakikipagtalik

Ang doktor o klinika ay hindi kinakailangang bahagi ng network ng Kaiser Permanente.

Hindi kailangang i-refer ka ng iyong PCP para sa mga ganitong uri ng serbisyo. Para sa

tulong sa paghahanap ng doktor o klinika na nagbibigay ng mga serbisyong ito, maaari

kang tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Maaari ka ring tumawag sa 1-888-576-6225

(TTY 711) at makipag-usap sa isang lisensiyadong propesyonal sa pangangalaga ng

kalusugan (24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo).

Mga maagang tagubilin (advanced directives)

Ang maagang tagubilin sa kalusugan ay isang legal na form. Dito maililista mo kung anong

pangangalaga ng kalusugan ang gusto mo kung sakaling hindi na ka makakapagsalita o

makagawa ng mga desisyon sa kalaunan. Maaari mong ilista ang pangangalaga na hindi

mo gusto. Maaari mong pangalanan ang isang tao, katulad ng iyong asawa, upang

gumawa ng mga desisyon tungkol sa pangangalaga ng iyong kalusugan kung makakaya.

Makakakuha ka ng form sa maagang tagubilin sa mga botika, ospital, mga opisina ng

abogado at mga opisina ng doktor. Maaaring kailangan mong magbayad para sa form.

Maaari mo ring mahanap at ma-download ang libreng form online. Maaari mong hilingin

sa iyong pamilya, PCP o sinuman na pinagkakatiwalaan mo na tulungan ka sa

pagkumpleto ng form.

May karapatan ka na ipalagay ang iyong maagang tagubilin sa iyong mga medikal na

rekord. May karapatan ka upang baguhin o kanselahin ang iyong maagang tagubilin sa

anumang oras.

May karapatan ka upang malaman ang tungkol sa mga pagbabago sa mga batas

tungkol sa maagang tagubilin. Sasabihin sa iyo ng Kaiser Permanente ang tungkol

sa mga pagbabago sa batas ng estado nang hindi mas tatagal sa 90 araw pagkatapos

ng pagbabago.



KP Cal, LLC

Saan kukuha ng pangangalaga

Makukuha mo ang karamihan sa iyong pangangalaga mula sa iyong PCP. Ibibigay ng

iyong PCP ang lahat ng iyong mga karaniwang pangangalagang pang-iwas sa sakit

(wellness). Makikipagkita ka rin sa iyong PCP para sa pangangalaga kung may sakit ka.

Siguraduhing tumawag sa iyong PCP bago ka tumanggap ng pangangalagang medikal.

Ire-refer (ipapadala) ka ng iyong PCP sa mga espesyalista kung kailangan mo sila.

Upang mahanap kung saan naroroon ang mga provider sa network ng Kaiser Permanente,

bumisita sa aming website sa kp.org/facilities (sa Ingles).

Upang matulungan sa iyong mga katanungan sa kalusugan, maaari ka ring tumawag sa



Kung kailangan mo ng agarang pangangalaga, tawagan ang iyong PCP. Ang agarang

pangangalaga ay pangangalaga na kailangan mo kaagad pero hindi emerhensiya.

Kabilang dito ang pangangalaga para sa mga sakit na katulad ng sipon, masakit na

lalamunan, lagnat, pananakit ng tainga o napilayang kalamnan.

Kung may emerhensiya, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na silid

ng emerhensiya.

Ang ilang ospital at iba pang mga provider ay hindi nagbibigay sa isa o higit pa

sa mga sumusunod na serbisyo na maaaring nasa coverage sa ilalim ng iyong

kontrata sa plan at ikaw o ang iyong pamilya ay maaaring mangailangan ng:

pagpaplano ng pamilya, mga serbisyo sa pagpipigil ng pagbubuntis, kabilang ang

pang-emerhensiyang pagpipigil sa pagbubuntis; pagpapatanggal ng kakayahang

manganak o sterilization, kabilang ang tubal ligation (pagpapatali) na nakataon sa

panahon ng labor (paghihilab) at panganganak; mga paggamot sa pagkabaog; o

aborsyon. Dapat kang kumuha ng higit pang impormasyon bago ka magpatala.

Tawagan ang iyong doktor, medikal na pangkat, independiyenteng practice

association, o klinika na inaasahan mong titingin sa iyo, o tumawag sa plan ng

kalusugan sa 1-800-464-4000 (TTY 711) upang matiyak na matatanggap mo ang

mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan na kailangan mo.



KP Cal, LLC

Direktoryo ng Provider

Ang Direktoryo ng Provider ng Kaiser Permanente ay naglilista sa mga provider na

kasali sa network ng Kaiser Permanente. Ang network ay isang pangkat ng mga

provider na nagtatrabaho kasama ng Kaiser Permanente.

Ang Direktoryo ng Provider ng Kaiser Permanente ay naglilista sa mga ospital, botika,

mga PCP, mga espesyalista, mga nurse practitioner, mga nurse midwife, mga

tagatulong ng doktor, mga provider sa pagpaplano ng pamilya, Federally Qualified

Health Centers (FQHCs), at Rural Health Clinics (RHCs).

Ang Direktoryo ng Provider ay may mga pangalan, mga address ng provider, numero

ng telepono, mga oras na bukas ang opisina at mga wikang ginagamit. Sinasabi nito

kung tumatanggap ng mga bagong pasyente ang provider. Nagbibigay ito ng antas

kung gaano kadaling ma-akses ng may kapansanan ang gusali.

Maaari mong mahanap ang online na Direktoryo ng Provider sa kp.org/facilities

(sa Ingles).

Kung kailangan mo ng nakalimbag na Direktoryo ng Provider, tumawag sa

1-800-464-4000 (TTY 711).

Provider na nasa network

Ang network ng provider ay isang pangkat ng mga doktor, ospital at iba pang provider

na nagtatrabaho kasama ang Kaiser Permanente. Makukuha mo ang iyong mga nasa

coverage na serbisyo sa pamamagitan ng network ng Kaiser Permanente.

Ang Kaiser Permanente ay isang pinangangasiwaang plan sa pangangalaga ng kalusugan.

Kapag pipiliin mo ang Kaiser Permanente, pinipili mong kunin ang iyong pangangalaga sa

pamamagitan ng aming programang medikal na pangangalaga. Kailangang makuha mo

ang karamihan sa mga serbisyo sa aming mga provider sa network.

Kung ang iyong provider na nasa network, kabilang ang PCP, ospital, o iba pang

provider, ay may moral na pagtutol sa pagbibigay sa iyo ng isang nasa coverage na

serbisyo, katulad ng pagpaplano ng pamilya o aborsyon, tumawag sa 1-800-464-4000

(TTY 711). Tingnan ang Kabanata 4 (“Mga benepisyo at serbisyo”) para sa higit pang

impormasyon tungkol sa moral na pagtutol.

Kung may moral na pagtutol ang iyong provider, makakatulong siya sa paghahanap ng

iba pang provider na magbibigay sa iyo ng mga serbisyong kinakailangan mo. Maaari

ring makipagtulungan ang Kaiser Permanente sa iyo upang makahanap ng provider.



KP Cal, LLC

Sa loob ng network

Gagamit ka ng mga provider sa network ng Kaiser Permanente para sa iyong mga

pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan. Makukuha mo ang pangangalaga na

pang-iwas sa sakit at karaniwang pangangalaga mula sa iyong PCP. Gagamit ka rin ng

mga espesyalista, ospital, at iba pang provider sa network ng Kaiser Permanente.

Para makakuha ng Direktoryo ng Provider ng mga network provider, tumawag sa

1-800-464-4000 (TTY 711). Maaari mong mahanap online ang Direktoryo ng Provider

sa kp.org/facilities (sa Ingles).


na silid ng emerhensiya (emergency room).

Malibang sa pangangalagang emerhensiya, maaaring kailangan mong bayaran ang

mga pangangalaga mula sa provider na nasa labas ng network.

Sa labas ng network

Ang mga provider na nasa labas ng network ay ang walang kasunduan na

makipagtrabaho kasama ng Kaiser Permanente. Maliban sa pangangalagang

emerhensiya at agarang pangangalaga, maaaring kailangan mong bayaran ang mga

pangangalaga mula sa provider na nasa labas ng network. Kung kailangan mo ang

nasa coverage na mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan, maaari mong makuha

ito nang libre basta’t ito ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan, hindi makukuha

sa network, at naunang naapruba ng Medikal na Pangkat. Hindi mo kailangan ng

pag-apruba upang makapunta sa isang provider na nasa labas ng network upang

makakuha ng mga maseselang serbisyo na inilarawan sa ilalim ng pamagat ng

“Maseselang pangangalaga” sa unang bahagi ng kabanatang ito.

Kung kailangan mo ng tulong para sa mga serbisyo na nasa labas ng network,

tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Kung nasa labas ka ng Medi-Cal Service Area ng Kaiser Permanente at kailangan mo

ng pangangalaga na hindi emerhensiya o agarang pangangalaga, tawagan kaagad

ang iyong PCP. Maaari ka ring tumawag sa 1-888-576-6225 (TTY 711) at makipag-

usap sa isang lisensiyadong propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan (24 na oras

bawat araw, 7 araw bawat linggo).



KP Cal, LLC


na silid ng emerhensiya (emergency room). Nasa coverage ng Kaiser Permanente ang

pangangalagang emerhensiya na nasa labas ng network. Kung bibiyahe ka sa Canada

o Mexico at kailangan mo ng mga pang-emerhensiyang serbisyo na nangangailangan

ng pagpapa-ospital, ilalagay ng Kaiser Permanente sa kanyang coverage ang iyong

pangangalaga. Kung nagbibiyahe ka sa ibang bansa sa labas ng Canada at Mexico at

kailangan mo ng pangangalagang emerhensiya, hindi magbibigay ng coverage ang

Kaiser Permanente sa iyong pangangalaga sa karamihan ng kaso.

Kung may mga katanungan ka tungkol sa pangangalaga na nasa labas ng network o

nasa labas ng lugar ng serbisyo, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Mga Doktor

Pipili ka ng tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga (primary care provider, PCP)

mula sa Direktoryo ng Provider ng Kaiser Permanente. Ang iyong PCP ay dapat isang

kasaling provider. Nangangahulugan ito na ang provider ay nasa network ng

Kaiser Permanente. Upang makakuha ng kopya ng Direktoryo ng Provider ng

Kaiser Permanente, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Kailangan mo ring tumawag kung gusto mong suriin upang masiguro na ang gusto

mong PCP ay tumatanggap ng mga bagong pasyente.

Kung nakikipagkonsulta ka sa isang doktor bago ka naging miyembro ng

Kaiser Permanente, maaaring mapanatili mo ang pakikipagkonsulta sa doktor na iyon

sa limitadong panahon. Tinatawag itong pagpapatuloy ng pangangalaga. Mababasa mo

ang higit pa tungkol sa pagpapatuloy ng pangangalaga sa Member Handbook na ito.

Para matuto pa, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Kung kailangan mo ng espesyalista, bibigyan ka ng iyong PCP ng referral sa isang

espesyalista sa network ng Kaiser Permanente.

Tandaan, kung hindi ka pipili ng PCP, kami ang pipili ng isa para sa iyo. Ikaw ang

pinakamahusay na nakakaalam sa iyong mga pangangailangan sa pangangalaga ng

kalusugan, kung kaya’t pinakamabuti kung ikaw ang pipili.

Kung gusto mong palitan ang iyong PCP, kailangan mong pumili ng PCP mula sa

Direktoryo ng Provider ng Kaiser Permanente. Siguraduhing ang PCP ay tumatanggap

ng mga bagong pasyente. Upang malaman kung paano pumili o magpalit sa ibang

PCP, mangyaring bisitahin ang aming website sa kp.org (sa Ingles), o tumawag sa

mga serbisyong pangmiyembro sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Makikita mo ang isang

direktoryo ng aming Mga Doktor na Nasa Plan sa aming website sa kp.org/facilities

(sa Ingles).



KP Cal, LLC

Mga ospital

Kung may emerhensiya, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na ospital.

Kung hindi ito emerhensiya at kailangan mo ng pangangalaga sa ospital, ang iyong

PCP ang magpapasya kung saang ospital ka pupunta. Kailangan mong pumunta sa

ospital sa network. Ang mga ospital sa network ng Kaiser Permanente ay nakalista sa

Direktoryo ng Provider.

Tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga (Primary care provider, PCP)

Kailangan mong pumili ng PCP sa loob ng 30 minuto ng pagpapa-enrol sa

Kaiser Permanente. Depende sa iyong edad at kasarian, maaari kang pumili ng general

practitioner, Ob/Gyn, family practitioner, Internist o pediatrician bilang iyong

tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga. Ang isang nurse practitioner (NP),

tagatulong ng doktor (physician assistant, PA) o certified nurse midwife ay maaari ring

maging iyong tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga. Kung pumili ka ng NP,

PA or certified nurse midwife, maaaring italaga ka sa isang doktor na mangangasiwa sa

iyong pangangalaga.

Maaari mo ring piliin na makuha ang iyong pangunahing pangangalaga sa kalusugan sa

Federally Qualified Health Center (FQHC) o sa Rural Health Clinic (RHC) sa aming

network sa Service Area ng Medi-Cal ng Kaiser Permanente. Kailangan mong pumili ng

FQHC o RHC na doktor bilang iyong PCP. Ang mga sentrong pangkalusugan na ito ay

nasa mga lugar na walang maraming serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan.

Depende sa uri ng provider, maaaring makapagpili ka ng isang PCP para sa iyong

buong pamilya na mga miyembro ng Kaiser Permanente. Kung hindi ka pipili ng PCP sa

loob ng 30 araw, kami ang pipili ng PCP para sa iyo. Kung natalaga ka sa isang PCP at

gusto mong malaman kung paano palitan ito, tawagan ang mga serbisyong

pangmiyembro sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Ang pagpapalit ay mangyayari sa unang

araw ng susunod na buwan.

Ang iyong PCP ay:

Aalamin ang iyong kasaysayan at pangangailangan sa kalusugan.

Magtatabi sa iyong mga rekord sa kalusugan



KP Cal, LLC

Magbibigay sa iyo ng pang-iwas sa sakit at karaniwang pangangalaga ng

kalusugan na kailangan mo

Magrerefer (magpapadala) sa iyo sa isang espesyalista kung kailangan mo

ng isa

Mag-aareglo para sa pangangalaga sa ospital kung kailangan mo ito

Maaari mong tingnan ang Direktoryo ng Provider upang makahanap ng PCP sa network

ng Kaiser Permanente. Ang Direktoryo ng Provider ay may listahan ng mga FQHC at

RHC na nagtatrabaho kasama ng Kaiser Permanente.

Maaari mong mahanap online ang Direktoryo ng Provider ng Kaiser Permanente sa

kp.org/facilities (sa Ingles). Maaari mo ring tawagan ang 1-800-464-4000 (TTY 711).

Mapagpipiliang mga doktor at provider

Ikaw ang pinakamahusay na nakakaalam sa iyong mga pangangailangan sa

pangangalaga ng kalusugan, kung kaya’t pinakamabuti kung ikaw ang pipili ng iyong PCP.

Mas mabuti kung manatili sa isang PCP upang mas malaman niya ang iyong mga

pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan. Subalit, kung gusto mong magpalit

ng bagong PCP, maaari kang magpalit sa anumang oras. Kailangan mong piliin ang

PCP na nasa network ng provider ng Kaiser Permanente at tumatanggap ng mga

bagong pasyente.

Upang malaman kung paano pumili o magpalit ng iyong PCP, tumawag sa

1-800-464-4000 (TTY 711).

Maaaring hilingin namin na palitan mo ang iyong PCP kung hindi tumatanggap ng mga

bagong pasyente ang iyong PCP, umalis sa aming network o hindi nagbibigay ng

pangangalaga sa mga pasyenteng nasa iyong edad. Kami o ang iyong PCP ay

maaaring ring humiling sa iyo na magpalit sa isang bagong PCP kung hindi kami

magkakasundo o magkasang-ayon sa iyong PCP, o kung nakaligtaan mo o naaantala

ka sa mga appointment. Kung kailangang naming palitan ang iyong PCP, sasabihin

namin ito sa iyo sa pamamagitan ng sulat.

Mga appointment at pagbisita

Kapag kailangan mo ng pangangalaga ng kalusugan:

Tawagan ang iyong PCP



KP Cal, LLC

Ihanda ang iyong numero ng medikal na rekord sa Kaiser Permanente (na

naroroon sa iyong ID card ng Kaiser Permanente) kapag tatawag ka

Mag-iwan ng mensahe kasama ang iyong pangalan at numero ng telepono

kung sarado ang opisina

Dalhin ang iyong BIC, ID card ng Kaiser Permanente, at photo ID sa iyong

appointment

Dumating sa tamang oras ng iyong appointment

Tumawag kaagad kung hindi ka makakapunta sa iyong appointment o

maaantala ang iyong pagdating

Maging handa para sa iyong mga katanungan at impormasyon sa

medikasyon kung sakaling kailangan mo ito

Kung mayroon kang emerhensiya, tumawag sa 911 o pumunta sa pinakamalapit na

silid ng emerhensiya.

Pagbayad

Hindi ninyo kailangang magbayad para sa mga nasa coverage na serbisyo. Sa

karamihan ng kaso, hindi ka makakatanggap ng bill mula sa isang provider. Maaaring

makatanggap ka ng Explanation of Benefits (EOB) o isang pahayag mula sa

Kaiser Permanente. Ang mga EOB at pahayag ay hindi mga bill.

Kung nakatanggap ka ng bill, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Sabihin sa amin

ang halagang sinisingil, petsa ng serbisyo at dahilan para sa bill. Wala kang

responsibilidad na bayaran ang isang provider para sa anumang halaga na dapat

bayaran ng Kaiser Permanente para sa anumang nasa coverage na serbisyo.

Kung makakatanggap ka ng bill o hiniling sa iyo na bayaran ang isang copay kung sa

tingin mo hindi mo kailangang magbayad, maaari ka ring mag-file ng isang claim form.

Kailangang sabihin mo sa amin sa pamamagitan ng sulat kung bakit kinailangan mong

magbayad para sa item o serbisyo. Babasahin namin ang iyong claim at magpapasya

kami kung maisasauli sa iyo ang pera. Maaari kang makakuha ng claim form online sa

kp.org (sa Ingles). Maaari ka ring tumawag sa mga serbisyong pangmiyembro sa

1-800-464-4000 (TTY 711). Ikagagalak naming tulungan ka kung kailangan mo ng

tulong sa pagkumpleto sa aming claim form.

Mga referral

Magbibigay sa iyo ang iyong PCP ng referral upang ipadala ka sa isang espesyalista

kung kailangan mo ng isa. Ang espesyalista ay isang doktor na may dagdag na

edukasyon sa isang larangan ng medisina. Makikipagtulungan sa iyo ang iyong PCP sa

pagpili ng espesyalista. Ang opisina ng iyong PCP ay tutulong sa iyong magtakda ng

oras upang makipagkita sa espesyalista.



KP Cal, LLC

Kabilang sa mga halimbawa ng mga espesyalista na nangangailangan ng referral ay ang:

Surgery (Pag-oopera)

Orthopedics (Medisina tungkol sa Buto)

Cardiology (Paggamot sa Puso)

Oncology (Paggamot sa Cancer)

Dermatology (Paggamot na Pangbalat)

Physical therapy (therapy na pangkatawan), occupational therapy (therapy sa

pamamagitan ng paggawa), at speech therapy (therapy sa pagsasalita)

Chiropractic

Dagdag pa, kailangang irefer ka ng iyong PCP bago ka makakuha ng pangangalaga

mula sa isang kuwalipikadong mga provider ng serbisyo sa autismo.

Kung may problema ka sa kalusugan na nangangailangan ng espesyal na medikal na

pangangalaga sa matagal na panahon, maaaring kakailanganin mo ang nagpapatuloy na

referral (standing referral). Ibig sabihin nito na maaari kang makipagkita sa parehong

espesyalista nang higit sa isang beses nang hindi ka kukuha ng referral bawat pagkakataon.

Kung nahihirapan kang makakuha ng standing referral o kung gusto mo ng kopya ng

patakaran sa referral ng Kaiser Permanente, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Hindi mo kailangan ang referral para sa:

Mga pagbisita sa PCP

Mga generalist sa adult medicine, family practice, at pediatrics.

Mga espesyalista sa optometry, kalusugan ng pag-iisip, at paggamot sa sakit

dahil sa paggamit ng droga o alak

Mga pagbisita sa Ob/Gyn

Mga pagbisita sa agaran o pangangalagang emerhensiya

Pagpaplano ng pamilya (Upang malaman ang higit pa, tawagan ang

California Family Planning Information and Referral Service sa 1-800-942-1054)

Pagsusuri at pagpapayo para sa HIV (mga menor de edad lang na 12 taong

gulang o mas matanda)

Paggamot para sa mga impeksyon na nakukuha sa pakikipagtalik (mga

menor de edad lang na 12 taong gulang o mas matanda)

Acupuncture

Mga serbisyo sa paa



KP Cal, LLC

Hindi rin kailangan ng mga menor-de-edad ang referral para sa:

Kalusugan ng pag-iisip para sa outpatient (menor-de-edad lang na 12 taong

gulang o mas matanda) para sa:

Pang-aabusong seksuwal o pisikal

Kapag masasaktan mo ang iyong sarili o ibang tao

Pangangalaga sa pagbubuntis

Pangangalaga sa paglapastangang sekswal, kabilang ang paggagahasa

Paggamot sa pag-abuso ng droga at alkohol (mga menor de edad lang na

12 taong gulang o mas matanda)

Bagama't hindi kinakailangan ng referral o naunang pag-apruba upang matanggap ang

karamihan ng pangangalaga mula sa mga provider na ito, maaaring mangailangan ng

referral sa mga sumusunod na sitwasyon:

Ang provider ay maaaring mangailangang kumuha ng naunang pag-apruba

para sa mga partikular na serbisyo

Maaaring kailanganin ng provider na bigyan ka ng referral sa isang

espesyalista na may klinikal na background na nauugnay sa iyong

karamdaman o kundisyon

Naunang pag-apruba

Para sa ilang uri ng pangangalaga, kailangan ng iyong PCP o espesyalista na humiling

sa Medikal na Pangkat ng pahintulot bago mo makuha ang pangangalaga. Tinatawag

itong paghiling ng paunang pahintulot, paunang pag-apruba, o naunang pag-apruba.

Nangangahulugan ito na kailangang siguraduhin ng Medikal na Pangkat na ang

pangangalaga ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan o kailangan.

Ang pangangalaga ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan kung ito ay makatwiran

at kinakailangan upang maprotektahan ang iyong buhay, pinipigilan kang magkaroon ng

malubhang karamdaman o magkaroon ng kapansanan, o magpapahupa sa malubhang

pananakit sa pamamagitan ng diagnosis o paggamot ng sakit, karamdaman o pinsala.

Ang sumusunod ay mga halimbawa ng mga serbisyo na palaging nangangailangang ng

naunang pag-apruba:

Matibay na kagamitang medikal

Mga ostomy at urological na supply

Mga serbisyo na hindi makukuha mula sa mga provider na nasa network

Mga transplant

Mga Serbisyo na Nasa Labas ng Network, kabilang ang pagpapa-ospital



KP Cal, LLC

Para sa kumpletong listahan ng mga serbisyo na nangangailangan ng naunang

pag-apruba, at ng mga batayan na ginagamit sa paggawa ng mga desisyon sa

pahintulot, mangyaring bisitahin ang aming website sa kp.org/UM (sa Ingles) o

tawagan ang mga serbisyong pangmiyembro sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Hindi mo kailangan ang anumang naunang pag-apruba para sa pangangalagang

emerhensiya, kahit pa ito ay nasa labas ng network. Kabilang dito ang pagkakaroon

ng sanggol.

Para sa ilang serbisyo, hindi mo kailangan ng naunang pag-apruba o pre-approval

(paunang pahintulot). Sa ilalim ng Health and Safety Code Section 1367.01(h)(2), ang

Medikal na Pangkat ay magpasya sa karaniwang mga naunang pag-apruba sa loob ng

5 araw ng trabaho mula noong natanggap ng Medikal na Pangkat ang impormasyon na

makatwirang kinakailangan upang magpasya.

Para sa mga kahilingan kung saan ipapahiwatig ng provider o pinagpasyahan ng

angkop na itinalaga ng Medikal na Pangkat na ang pagsunod sa pamantayang tagal ng

panahon ay seryosong makakapinsala sa iyong buhay o kalusugan o kakayahan upang

makamit, mapanatili, o mabawi ang pinakamataas na pagganap, magsasagawa ang

Medikal na Pangkat ng isang pinabilis (mabilis) na desisyon ng awtorisasyon.

Magbibigay kami ng paunawa nang kasimbilis ng pangangailangan para sa kondisyon

ng iyong kalusugan at hindi lalagpas sa 72 oras pagkatapos matanggap ang kahilingan

para sa mga serbisyo.

Hindi binabayaran ng Kaiser Permanente ang mga tagarepaso upang tanggihan ang

coverage o mga serbisyo. Kung ang Medikal na Pangkat ay hindi mag-aapruba sa

kahilingan, magpapadala kami sa iyo ng sulat na Paunawa tungkol sa Aksyon (Notice of

Action, NOA). Ang sulat na NOA ay magsasabi sa iyo kung paano maghain ng apela

kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon.

Kokontakin ka namin kung kailangan ng Medikal na Pangkat ang karagdagang

impormasyon o mas maraming oras upang repasuhin ang iyong kahilingan.

Mga pangalawang opinyon

Maaaring naisin mo ang pangalawang opinyon tungkol sa pangangalaga na sabi ng

iyong provider na kailangan mo o tungkol sa iyong diagnosis o plan sa paggamot.

Halimbawa, maaaring naisin mo ang pangalawang opinyon kung hindi ka sigurado na

kailangan mo ng isang niresetang paggamot o pag-opera o kung sinubukan mong

sundin ang isang plano sa paggamot at hindi tio gumana.



KP Cal, LLC

Upang makakuha ng pangalawang opinyon, tawagan ang iyong PCP. Maaari kang

i-refer ng iyong PCP sa isang provider na nasa network na angkop na kuwalipikadong

medikal na propesyonal para sa iyong medikal na kondisyon para sa pangalawang

opinyon. Maaari mo ring tawagan ang 1-800-464-4000 (TTY 711) upang matulungan

kang ayusin ang isa sa network ng provider.

Babayaran namin ang isang pangalawang opinyon kung hihilingin mo o ng iyong

provider na nasa network at nakakuha ka ng pangalawang opinyon mula sa isang

provider na nasa network. Hindi mo kailangan ng pahintulot mula sa amin upang

kumuha ng pangalawang opinyon mula sa provider na nasa network.

Kung walang provider sa network ng Kaiser Permanente na makakapagbigay sa iyo ng

pangalawang opinyon, babayaran namin ang pangalawang opinyon na mula sa isang

provider na nasa labas ng network. Kung walang provider na nasa network na angkop

na kuwalipikadong medikal na propesyonal para sa iyong kondisyon, tutulungan ka ng

mga serbisyong pangmiyembro para ayusin ang konsultasyon sa isang provider na

nasa labas ng network para sa pangalawang opinyon. Sasabihin namin sa iyo sa loob

ng 5 araw ng negosyo kung ang provider na iyong pinili para sa ikalawang opsyon ay

naapruba. Kung mayroon kang hindi gumagaling-galing na karamdaman o maaari kang

mawalan ng buhay, mga biyas o pangunahing bahagi ng katawan, magdedesisyon

kami sa loob ng 72 oras.

Kung tatanggihan namin ang iyong kahilingan para sa pangalawang opinyon, maaari

kang mag-apela. Upang malaman ang higit pa tungkol sa mga apela, tingnan ang

Kabanata 6 (“Pag-uulat at paglulutas ng mga problema”) sa Member Handbook na ito.

Mga espesyalista sa kalusugan ng mga babae

Maaari kang pumunta sa espesyalista sa kalusugan ng mga babae sa loob ng network

para sa nasa coverage na pangangalaga na kinakailangan upang makapagbigay ng

mga serbisyo sa karaniwang at pang-iwas sa sakit na pangangalaga ng kalusugan.

Hindi mo kailangan ng isang referral mula sa iyong PCP upang makuha ang mga

serbisyong ito. Para sa tulong sa paghahanap ng espesyalista sa kalusugan ng mga

babae, maaari kang tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Maaari ka ring tumawag

sa 1-888-576-6225 (TTY 711) at makipag-usap sa isang lisensiyadong propesyonal sa

pangangalaga ng kalusugan (24 na oras bawat araw, pitong araw bawat linggo).



KP Cal, LLC

Napapanahong pag-akses sa pangangalaga

Uri ng Appointment Kailangang Mag-alok ng

Appointment sa Loob

Mga appointment sa agarang pangangalaga (ang

mga appointment sa agarang pangangalaga ay

hindi nangangailangan ng naunang pag-apruba)

48 oras

Mga appointment sa hindi agarang pangunahing

pangangalaga

10 araw ng negosyo

Hindi agarang espesyalista 15 araw ng negosyo

Hindi agarang provider sa kalusugan ng pag-iisip

(hindi doktor)

10 araw ng negosyo

Hindi agarang appointment para sa mga

pangsuportang serbisyo para sa diagnosis o

paggamit ng pinsala, karamdaman, o iba pang

kondisyon sa kalusugan

15 araw ng negosyo

Mga oras na maghihintay sa telepono para sa mga

serbisyong pangmiyembro sa mga karaniwang

oras ng trabaho

10 minuto

Triage – mga 24/7 serbisyo Mga 24/7 na serbisyo – Hindi

lalagpas sa 30 minuto

Kung mas gugustuhin mong maghintay ng appointment sa ibang pagkakataon na mas

aakma sa iyong iskedyul o para magpatingin sa pipiliin mong Kaiser Permanente,

igagalang namin ang iyong kagustuhan. Sa ilang pangyayari, maaaring mas matagal

ang iyong paghihintay kaysa sa nakalistang panahon kung magpapasya ang isang

lisensyadong propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan na hindi magbibigay ng

negatibong epekto sa iyong kalusugan ang appointment sa ibang pagkakataon.

Hindi naaangkop ang mga pamantayan para sa appointment sa mga serbisyong

pang-iwas sa sakit. Maaaring magrekomenda ang iyong doktor ng partikular na iskedyul

para sa mga serbisyong pang-iwas sa sakit, depende sa iyong mga pangangailangan.

Hindi rin naaangkop ang mga pamantayan sa paminsan-minsang kasunod na

pangangalaga para sa mga patuloy na kondisyon o mga referral para sa mahigit sa

isang pagbisita (standing referrals) sa mga espesyalista.



KP Cal, LLC

Mga Serbisyo ng Interpreter

Kung kailangan mo ng mga serbisyo ng interpreter sa tuwing tumatawag ka sa amin o

sa tuwing kumukuha ka ng mga nasa coverage na Serbisyo, mangyaring ipaalam ito sa

amin. Ang mga serbisyo ng interpreter, kabilang ang senyas na wika, ay makukuha sa

lahat ng oras ng negosyo nang libre. Para sa higit pang impormasyon tungkol sa

iniaalok naming serbisyo ng interpreter, mangyaring tawagan ang aming center sa

pagkontak para sa serbisyong pangmiyembro.

4 | Mga benepisyo at serbisyo


KP Cal, LLC

4. Mga benepisyo at serbisyo

Ano ang coverage ng iyong plan sa kalusugan

Ang seksyon na ito ay magpapaliwanag sa lahat ng iyong mga nasa coverage na

serbisyo bilang miyembro ng Kaiser Permanente. Ang iyong mga nasa coverage na

serbisyo ay libre kung ito ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan. Ang

pangangalaga ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan kung ito ay makatwiran at

kinakailangan upang maprotektahan ang buhay, pinipigilan kang magkaroon ng

malubhang karamdaman o magkaroon ng kapansanan, o magbabawas sa pananakit sa

pamamagitan ng diagnosis o paggamot ng sakit, karamdaman o pinsala.

Kailangang makuha mo ang karamihan sa mga serbisyo sa mga provider sa network ng

Kaiser Permanente. Ang tanging mga serbisyo na makukuha mo mula sa mga provider

na nasa labas ng network ay ang sumusunod:

Pangangalaga sa isang Indian Health Center

Mga serbisyo sa pang-emerhensiyang ambulansiya

Mga pang-emerhensiyang serbisyo at pangangalaga paglabas sa peligro

Mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya

Agarang pangangalaga sa labas ng lugar ng serbisyo

Mga referral patungo sa mga provider na nasa labas ng network

Ilang sensitibong serbisyo

Nag-aalok kami ng mga ganitong uri ng serbisyo:

Mga serbisyong (para sa nakakalakad) na outpatient

Mga serbisyong pang-emerhensiya

Pangangalaga sa ospisyo at sa pagpapaginhawa ng pananakit

Pagpapaospital



KP Cal, LLC

Pangangalaga sa ina at bagong silang na sanggol

Mga iniresetang gamot

Mga rehabilitative at habilitative na serbisyo at aparato

Mga serbisyo sa laboratoryo at pagkuha ng imahe

Mga serbisyong pang-iwas sa sakit at wellness at pangangasiwa ng hindi

gumagaling-galing na sakit

Mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip

Mga serbisyo sa karamdaman na paggamit ng droga at alak

Mga serbisyong pediatric

Mga serbisyo para sa paningin

Ang mga sinisiyasat pa lang na serbisyo (investigational service)

Hindi emerhensiyang medikal na transportasyon (non-emergency medical

transportation, NEMT)

Hindi medikal na transportasyon (non-medical transportation, NMT)

Reconstructive na operasyon

Pinamamahalaang pangmatagalang serbisyo at suporta, (MLTSS)

Basahin ang bawat isa sa mga seksyon sa ibaba upang malaman ang higit pa tungkol

sa mga serbisyo na maaari mong makuha.

Ang mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan na ibinibigay sa mga miyembro ng

Kaiser Permanente ay napapasailalim sa mga tadhana, kondisyon, limitasyon, at

eksklusyon ng kontrata sa pagitan ng Kaiser Permanente at DHCS at ayon sa nakalista

sa Member Handbook at anumang mga pagsusog.

Mga benepisyo ng Medi-Cal

Mga serbisyong (para sa nakakalakad) na outpatient

Pangangalaga sa allergy

Nasa coverage namin ang pagsusuri at paggamot sa allergy na kinakailangan

dala ng medikal na dahilan, kabilang ang pagpapawala ng pagkasensitibo sa

allergy, hyposensitization, o immunotherapy.



KP Cal, LLC

Mga chiropractic na serbisyo

Nasa coverage namin ang dalawang chiropractic na serbisyo bawat buwan, na

limitado sa paggamot ng gulugod (spine) na kinakailangan dala ng medikal na

dahilan sa pamamagitan ng pagmamanipula ng kamay.

Mga serbisyo sa dialysis/hemodialysis

Nasa coverage namin ang mga paggamot ng dialysis na kinakailangan dala ng

medikal na dahilan. Nasa coverage rin namin ang mga serbisyo ng hemodialysis

(chronic dialysis) at peritoneal dialysis. Natutugunan mo ang lahat ng medikal na

pamantayan na ginawa ng Medikal na Pangkat at ng pasilidad na nagkakaloob

ng dialysis

Pagpapaopera ng outpatient at mga iba pang outpatient na procedure

Binibigyan namin ng coverage ang mga pagpapaopera ng outpatient na

kinakailangan dala ng medikal na dahilan at iba pang mga outpatient na

pamamaraan.

Mga serbisyo ng anesthesiologist

Nasa coverage namin ang mga serbisyo ng anestisya na kinakailangan dala ng

medikal na dahilan kapag natanggap mo ang pangangalaga ng outpatient.

Para sa mga dental pamamaraan, nasa coverage namin ang mga sumusunod na

serbisyo kapag pahihintulutan ng Medikal na Pangkat:

mga serbisyo sa IV sedation o pangkalahatang anestisya na ibinibigay ng

isang medikal na propesyonal

Mga serbisyo ng pasilidad na nauugnay sa sedation o anestisya sa isang

lugar ng pag-oopera ng outpatient, sa Federally Qualified Health Clinic

(FQHC), opisina ng dentista, o ospital

Wala sa aming coverage ang iba pang mga serbisyo na nauugnay sa dental na

pangangalaga, katulad ng mga serbisyo ng dentista.

Mga serbisyo ng doktor

Nasa coverage namin ang mga serbisyo ng doktor na kinakailangan dala ng

medikal na dahilan. Ang ilang mga serbisyo ay maaaring ipagkaloob bilang

pampangkat na appointment.



KP Cal, LLC

Mga serbisyong pangangalaga ng paa (podiatry)

Nasa coverage namin ang mga serbisyong podiatry na kinakailangan dala ng

medikal na dahilan. Ang mga serbisyong podiatry ay limitado sa mga medikal at

pagpapaoperang serbisyo upang gamutin ang mga diperensiya sa mga paa,

bukung-bukong, o mga litid na pumasok sa paa, na sekundaryo sa o

nagpapakomplikado sa mga chronic na medikal na sakit, o nakaka-apekto sa

iyong kakayahan na maglakad.

Mga therapy sa paggamot

Nasa coverage namin ang mga therapy na paggamot na kinakailangan dala ng

medikal na dahilan, kabilang ang:

Paggamot sa pamamagitan ng kemikal

Therapy na gumagamit ng radiation

Mga ibinibigay na gamot at produkto

Mga serbisyong pang-emergency

Ang mga serbisyong inpatient at outpatient na kinakailangan upang

magamot ang isang medikal na emerhensiya

Binibigyan namin ng coverage ang lahat ng serbisyo na kinakailangan upang

magamot ang isang medikal na emerhensiya. Ang emerhensiyang medikal ay

isang kondisyong medikal na may matinding pananakit o malubhang pinsala.

Ang kondisyon ay labis na seryoso na, kung ito ay hindi makakuha kaagad ng

medikal na atensiyon, sinumang may pangkaraniwang kaalaman sa kalusugan at

gamot ay makakaasa na ito ay magreresulta sa:

Malubhang panganib sa iyong kalusugan; o

Malubhang pinsala sa mga pagganap ng katawan; o

Seryosong kabiguang gumanap ang anumang parte o bahagi ng katawan; o

Sa kaso ng buntis na babae na nasa aktibong paghihilab, na ibig sabihin ay

paghihilab sa oras kung kailan ang alinman sa sumusunod ay mangyayari:

Walang sapat na panahon upang ligtas na ilipat ang ka sa ibang ospital

bago ang panganganak

Ang paglilipat ay maaaring maging banta sa kalusugan o kaligtasan mo o

sa iyong hindi pa naisisilang sa anak



KP Cal, LLC

Mga serbisyo sa pang-emerhensiyang transportasyon

Nasa coverage namin ang mga serbisyo sa ambulansiya upang matulungan

kang makarating sa pinakamalapit na lugar ng pangangalaga sa mga sitwasyong

emerhensiya. Ang inyong kondisyon ay dapat na sapat ang pagkaseryoso na

ang ibang mga paraan ng pagpunta sa lugar ng pangangalaga ay maaaring

maging mapanganib sa inyong kalusugan o buhay.

Mga serbisyo ng silid ng emerhensiya

Binibigyan namin ng coverage ang mga serbisyo silid ng emerhensiya na

kinakailangan upang magamot ang isang medikal na emerhensiya. Ang

emerhensiyang medikal ay isang kondisyong medikal na may matinding

pananakit o malubhang pinsala. Ang kondisyon ay napakaseryoso na, kung hindi

mabigyang ng agarang medikal na atensiyon, maaaari itong magresulta sa

malubhang pinsala sa iyong kalusugan o katawan.


Pangangalaga sa ospisyo

Ang mga miyembro na humaharap na sa kamatayan ay maaaring pumili na

tumanggap ng pangangalaga sa ospisyo para sa kanilang wala nang lunas na

karamdaman. Ang pangangalaga na ito ay nakakatulong sa mga kawalan ng

ginhawa ng isang tao na malapit nang mamatay at nakakatulong din ito sa

tagapangalaga at pamilya ng taong iyon.

Kung pipiliin mo ang pangangalaga sa ospisyo:

Ang mga nasa tamang gulang na edad 21 taon o mas matanda ay tatanggap

ng pangangalaga para sa pagginhawa ng pananakit at ng iba pang mga

sintomas ng kanilang wala nang lunas na karamdaman, pero hindi para

mapagaling ang karamdaman

Ang mga batang wala pang 21 taong gulang ay tatanggap ng pangangalaga

para sa pagginhawa ng pananakit at ng iba pang mga sintomas ng kanilang

wala nang lunas na karamdaman at maaari nilang piliing ipagpatuloy ang

pagpapagamot para sa kanilang karamdaman

Maaari mong baguhin kahit kailan ang iyong isip tungkol sa kung pipili kang

kumuha ng pangangalaga sa ospisyo o hindi. Ang iyong desisyon na umpisahan

o itigil ang pangangalaga sa ospisyo ay dapat nakasulat at dapat sumusunod sa

mga tuntunin ng Medi-Cal.



KP Cal, LLC

Nasa coverage lang namin ang pangangalaga sa ospisyo kung ang lahat ng

sumusunod na kinakailangan ay matutugunan

Na-diagnose ka ng doktor na nasa network na may wala nang lunas na

karamdaman at tinukoy niyang ang inaasahang itatagal ng buhay mo ay

12 buwan o mas mababa

Ang mga serbisyo ay ipinagkakaloob sa lugar kung saan may lisensiyang

magbigay serbisyo ang Kaiser Permanente

Ang mga serbisyo ay ipinagkakaloob ng isang lisensiyadong ahensiya ng

ospisyo ng provider na nasa network

Natukoy ng doktor na nasa network na ang mga Serbisyo ay kinakailangan

para sa palliation at pagkontrol sa iyong wala nang lunas na karamdaman at

mga nauugnay na kondisyon

Kung ang lahat ng mga kinakailangan sa itaas ay hindi matutugunan, nasa

coverage namin ang mga sumusunod na serbisyo sa ospisyo:

Mga serbisyo ng mga doktor na nasa network

Ang skilled nursing care, na kinabibilangan ng pagtatasa at pamamahala ng

kaso ng mga kinakailangang nursing, paggamot sa pananakit at pamamahala

ng sintomas, emosyonal na suporta para sa iyo at sa iyong pamilya, at mga

tagubilin para sa mga caregiver

Ang therapy ng pangkatawan (physical therapy), therapy sa pamamagitan ng

paggawa (occupational therapy) at therapy sa pagsasalita (speech therapy)

para sa pagkontrol ng sintomas o upang tumulong na mapanatili ang mga

aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay

Respiratory therapy

Mga medikal na serbisyong panlipunan

Tagatulong para sa pantahanang pangangalaga ng kalusugan at tulong sa

pagkain, pagpaligo, at pagbihis

Mga gamot para sa pagkontrol ng pananakit at para makatulong sa iba pang

mga sintomas ng iyong wala nang lunas na karamdaman nang hanggang

100-araw na supply ng bawat refill sang-ayon sa mga patnubay ng aming

drug formulary. Dapat mong kunin ang mga gamot na ito mula sa isang botika

na nasa network. Para sa ilang mga gamot, sakop namin ang 30-araw na

supply para sa anumang panahon na may 30-araw. Tumawag sa mga

serbisyong pangmiyembro sa 1-800-464-4000 (TTY 711) para sa

kasalukuyang listahan ng mga gamot na ito



KP Cal, LLC


Respite na pangangalaga kapag kinakailangan upang makapagpahinga ang

iyong mga caregiver. Ang respite care ay paminsan-minsang pangangalaga

na inpatient para lamang sa maiikling panahon na limitado sa di-lalampas ng

limang magkakasunod na araw bawat beses

Payo para makatulong sa karamdaman ng kawalan

Payo tungkol sa pagkain

Nasa coverage rin namin ang sumusunod na mga serbisyo sa ospisyo sa

panahon lang ng mga yugto ng krisis kapag ang mga ito ay kinakailangan dala

ng medikal na dahilan upang matamo ang palliation o pangangasiwa ng mga

acute na medikal na sintomas:

Tuluy-tuloy na pangangalaga ng nurse sa loob ng hanggang 24 na oras

bawat araw gaya ng kinakailangan upang mapanatili ka sa tahanan

Panandaliang pangangalaga na inpatient na kinakailangan sa antas na hindi

maibibigay sa tahanan

Pagpapaginhawa ng pananakit

Nasa aming coverage ang pagpapaginhawa ng pananakit na nagbabawas sa

mga pisikal, emosyonal, panlipunan, at espiritwal na kawalan ng ginhawa para

sa miyembro na may malubhang karamdaman.

Pagpapaospital

Mga serbisyo ng anesthesiologist

Nasa coverage namin ang mga serbisyo ng na kinakailangan dala ng medikal na

dahilan sa panahon ng pagpapanatili sa ospital. Ang anesthesiologist ay isang

provider na espesyalista sa pagbibigay ng anestisya sa pasyente. Ang anestisya

ay isang uri ng gamot na ginagamit sa panahon ng mga medikal na pamamaraan.

Mga serbisyong inpatient sa ospital

Nasa coverage namin ang pangangalagang inpatient sa ospital na kinakailangan

dala ng medikal na dahilan kapag na-admit ka sa ospital. Kabilang sa mga

serbisyo ang kuwarto at pagkain, mga gamot, kagamitan, mga serbisyo sa

pagkuha ng imahe at pagsusuri sa laboratoryo, at iba pang mga serbisyo na

ordinaryong ibinibigay ng ospital.



KP Cal, LLC

Mga serbisyo sa pag-oopera

Nasa coverage namin ang mga pag-oopera na kinakailangan dala ng medikal na

dahilan na isinasagawa sa isang ospital.

Pangangalaga sa ina at bagong silang na sanggol

Nasa coverage namin itong mga serbisyo sa pangangalaga ng ina at kasisilang na

sanggol kapag kinakailangan dala ng medikal na dahilan:

Edukasyon sa pagpapasuso

Nasa coverage namin ang komprehensibong suporta sa pagpapalabas ng gatas

ng ina.

Pangangalaga sa panganganak at pagkatapos manganak

Nasa coverage ang mga serbisyo sa ospital at pangangalaga pagkatapos

manganak.

Mga serbisyo ng nurse midwife

Nasa coverage namin ang mga serbisyo ng isang certified nurse midwife.

Pangangalaga bago manganak

Nasa coverage namin ang isang serye ng mga eksaminasyon para sa

pangangalaga bago manganak.

Mga serbisyo ng birthing center

Nasa coverage namin ang mga serbisyo mga sa birthing center na provider ng

Komprehensibong Perinatal na Serbisyong Programa (Comprehensive Perinatal

Services Program, CPSP) na aprubado ng Medi-Cal. Ang mga serbisyo sa birthing

center ay alternatibo sa pangangalaga ng pagbubuntis sa isang ospital para sa

mga babaeng mababa ang panganib ng pagbubuntis. Kung gusto mong

manganak sa iyong sanggol sa isa sa mga center na ito at upang malaman kung

kuwalipikado ka, magtanong sa iyong doktor.



KP Cal, LLC


Nasa coverage na mga gamot

Nasa coverage namin ang mga item na kinakailangan dala ng medikal na dahilan na

nangangailangan ng reseta at mga partikular na item na mabibili nang walang reseta.

Nasa aming coverage ang mga item na inirereseta ng mga provider na nasa network,

sa loob ng saklaw ng kanilang lisensiya at panunungkulan, at naaayon sa mga

patnubay ng aming drug formulary.

Kasama sa aming drug formulary ang listahan ng mga gamot na aprubado para sa

aming mga miyembro. Paminsan-minsan, tinatawag itong listahan ng mga mas piling

gamot. Ang mga gamot sa formulary ay ligtas at epektibo. Isang pangkat ng mga doktor

o parmasyutiko ay pana-panahong mag-a-update sa listahang ito.

Ang pag-update sa listahan na ito ay tutulong upang masiguro na ang mga

gamot na nakalista dito ay ligtas at gumagana

Nasa coverage namin ang gamot na wala sa formulary para sa iyong kondisyon

kung sa tingin ng doktor ito ay kailangan mo dala ng medikal na dahilan

Nasa coverage rin namin ang mga item na inireseta ng sumusunod na mga provider na

nasa labas ng network maliban kung nalaman ng doktor na nasa network na ang item

ay hindi kinakailangan dala ng medikal na dahilan:

Mga dentista, kung ang gamot ay para sa pangangalaga sa ngipin

Mga provider na nasa labas ng network, kung pahihintulutan ng medikal na

pangkat ang nakasulat na referral sa doktor na nasa labas ng network at ang

item ay nasa coverage bilang bahagi ng nasabing referral

Mga doktor na nasa labas ng network, kung ang item ay nasa coverage na

mga pang-emerhensiyang serbisyo o agarang pangangalaga na nasa labas

ng lugar ng serbisyo

Ang parmasyutiko o silid ng emerhensiya na nasa labas ng network ay

maaaring magbigay sa iyo nang hanggang 72 oras na pang-

emerhensiyang supply kung sa tingin nila kailangan mo ito

Mga doktor na nasa labas ng network, kung nauugnay ang gamot sa mga

serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip na Short-Doyle

Mga doktor sa labas ng network, kung nauugnay ang gamot sa mga

serbisyong espesyalisado sa kalusugan ng pag-iisip



KP Cal, LLC

Upang malaman kung ang gamot ay nasa formulary o upang makakuha ng kopya ng

formulary, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Maaari ka ring bumisita sa aming

website sa kp.org/formulary (sa Ingles).

Tandaan: Kapag ang isang gamot ay nasa listahan, hindi ito nangangahulugang

irereseta ito ng iyong doktor para sa isang partikular na medikal na kondisyon.

Limitasyon sa supply sa araw

May limit sa dami ng gamot o iba pang item na maaaring ipamahagi sa bawat pagkakataon.

Mga hormone na pampigil sa pagbubuntis

Ang nagresetang doktor ay magpapasya kung gaano karaming gamot na

pampigil sa pagbubuntis o item ang irereseta. Para sa mga layunin ng mga

limitasyon sa supply na kasama sa coverage kada araw, tutukuyin ng mga doktor

na nasa network ang dami ng mga pampigil sa pagbubuntis na bumubuo sa

30-araw o 100-araw o 365-araw na supply para sa iyo na kinakailangan dala ng

medikal na dahilan. Ang pinakamaraming matatanggap mo sa isang

pagkakataon para sa mga pampigil sa pagbubuntis ay isang 365-araw na supply.

Iba pang item

Tutukuyin ng nagresetang doktor o dentista kung gaano karaming gamot, supply,

o supplement ang irereseta. Ang mga doktor na nasa network ang magpapasya

sa dami ng gamot , supply, o supplment na 30- o 100-araw na supply para sa iyo

na kinakailangan dala ng medikal na dahilan. Ang pinakamarami na maaari

mong matanggap sa isang pagkakataon para sa nasa coverage na item ay

alinman sa isang 30-araw na supply sa 30-araw na panahon o isang 100-araw

na supply sa 100-araw na panahon. Ang dami ng mga gamot o item na labis sa

limitasyon sa supply kada araw ay wala sa coverage.

Maaaring bawasan ng botika ang ibinibigay na supply kada araw sa isang 30-araw na

supply sa alinmang 30-araw na panahon kung malalaman ng botika na limitado ang

supply ng item sa merkado o para sa mga partikular na gamot (masasabi sa iyo ng

iyong botika na nasa network kung ang isang gamot na ginagamit o iniinom mo ay isa

sa mga gamot na ito).



KP Cal, LLC

Mga Parmasya

Dapat mong kunin ang iyong mga de-resetang gamot sa isang botika na nasa network

o gamit ang aming mail order na serbisyo (maliban kung ang item ay sakop ng nasa

coverage na mga pang-emerhensiyang serbisyo o agarang pangangalaga na nasa

labas ng lugar ng serbisyo). Tingnan ang Direktoryo ng Provider sa aming website

sa kp.org/facilities (sa Ingles) o tumawag sa mga serbisyong pangmiyembro sa

1-800-464-4000 (TTY 711) para sa mga lokasyon at oras ng mga botika ng network

sa iyong lugar.

Pagkatapos na piliin mo ang botika na nasa network, dalhin ang iyong reseta sa botika.

Ibigay sa botika ang iyong reseta kasama ang iyong ID card ng Kaiser Permanente.

Siguraduhing alam ng botika ang lahat ng medikasyong iyong iniinom o ginagamit at

anumang mga allergy na mayroon ka. Kung may anumang mga katanungan ka tungkol

sa iyong reseta, siguraduhing tanungin ang iyong parmasyutiko.

Kapag kailangan mo ng refill, maaari kang tumawag muna, mag-order sa mail, o mag-order

online. May kakaunting bilang ng mga pharmacy na hindi nagbibigay ng mga sinasakop na

refill, at hindi lahat ng mga gamot ay maaaring ipadala sa koreo sa pamamagitan ng aming

serbisyo para sa pag–order sa koreo. Suriin ang botika sa network at Direktoryo ng

Provider sa aming website sa kp.org/facilities (sa Ingles) kung may tanong ka tungkol sa

kung niresetang gamot mo ay maaaring ipadala sa koreo o makukuha sa isang botika ng

network. Ang mga bagay na makukuha gamit ang aming serbisyong pag-oorder sa koreo

ay maaaring magbago sa anumang oras nang walang abiso.

Medicare Part D

Kung sakop ka ng Medi-Cal at nararapat para sa o naka-enrol sa Medicare na may Part

D coverage, magbabayad muna ang Medicare Part D. Minsan ang isang gamot na nasa

coverage ng Medi-Cal ay hindi maaaring sakupin ng Medicare Part D. Kung hindi

sinasakop ng Medicare ang gamot na sinakop ng Medi-Cal, maaari pa rin itong sakupin

sa ilalim ng iyong Medi-Cal coverage. Kung ikaw ay isang miyembro ng

Kaiser Permanente Senior Advantage at gustong malaman pa ang tungkol sa iyong

coverage sa gamot ng Medicare Part D, tingnan ang iyong Evidence of Coverage ng

Senior Advantage. Malalaman mo rin kung paano kumuha ng karagdagang tulong

upang bayaran ang mga gastos na sarili mong babayaran.

Para malaman pa ang tungkol sa Medicare Part D (kabilang ang kung paano mag-enrol sa

Part D), pakitawagan ang mga serbisyong pangmiyembro sa 1-800-443-0815 (TTY 711).

Maaari mo ring tawagan ang Medicare nang libre sa 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227)

(TTY 1-877-486-2048) o bisitahin ang kanilang website sa www.medicare.gov (sa Ingles).



KP Cal, LLC

Mga rehabilitative at habilitative na serbisyo at aparato

Kasama sa aming coverage ang mga rehabilitative at habilitative na serbisyo na

inilarawan sa ibaba kung natugunan ang lahat ng sumusunod na kinakailangan:

Ang mga serbisyo ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan

Nilalayon ng mga serbisyo na tugunan ang isang kondisyon ng kalusugan

Ang mga serbisyo ay tutulong sa iyong mapanatili, matutunan, o pahusayin

ang mga kakayahan at paggana para sa pang-araw-araw na pamumuhay

Tinanggap mo ang mga serbisyo sa isang pasilidad ng network maliban na

lang kung tinukoy ng doktor na nasa network kinakailangan dala ng medikal

na dahilan na tanggapin mo ang mga serbisyo sa ibang lokasyon

Sinasaklaw ng plan ang:

Acupuncture

Nasa coverage namin ang mga serbisyong acupuncture na kinakailangan dala

ng medikal na dahilan upang iwasan, baguhin, o pahupain ang pagdama ng

matindi at nagpapatuloy na hindi gumagaling-galing na pananakit na

nagreresulta mula sa pangkaraniwang kinikilalang medikal na kondisyon. Ang

mga serbisyong outpatient ng acupuncture (na mayroon o walang electric na

istimulasyon ng mga karayom) ay limitado sa dalawang serbisyo sa alinmang

isang buwan. Kung gusto mo ng higit sa dalawang pagbisita sa isang buwan,

kailangan mong kumuha ng naunang pag-apruba (naunang pahintulot) para sa

karagdagang serbisyo na iyon.

Paggamot sa kalusugan ng pag-uugali

Ang paggamot sa kalusugan ng pag-uugali (behavioral health treatment, BHT) ay

kinabibilangan ng mga serbisyo at programa sa paggamot, katulad ng applied na

pag-aanalisa ng pag-uugali at mga programang pang-interbensyon sa pag-uugali

na batay sa katibayan, na nagbubuo o nagpapanumbalik, sa pinakamalawak na

praktikal na maggagawa, sa paggana ng isang indibidwal.

Nasa coverage namin ang mga serbisyong BHT kung ikaw ay wala pang

21 taong gulang, may mga pag-uugali na makabuluhang nakakagambala sa

pamumuhay sa tahanan at komunidad (ilang halimbawa ang galit, karahasan,

pinsala sa sarili, paglalayas, o kahirapan sa mga kakayahan sa pamumuhay,

kakayahan sa paglaro at/o komunikasyon), at wala na sa medikal na peligro.



KP Cal, LLC

Ang mga serbisyong BHT ay nagtuturo ng mga kakayahan sa pamamagitan ng

paggamit ng pag-oobserba sa pag-uugali at pagpapatibay ng magagandang pag-

uugali, o sa pamamagitan ng pag-udyok upang maituro ang bawat hakbang ng

isang nakatarget na pag-uugali. Ang mga serbisyong BHT ay batay sa mga

maaasahang katibayan at hindi eksperimental. Kabilang sa mga halimbawa ng

mga serbisyong BHT ang mga interbensiyon sa pag-uugali, mga paketeng

interbensiyon sa kognitibong pag-uugali, komprehensibong paggamot sa pag-

uugali at applied na pag-aanalisa ng pag-uugali.

Ang mga serbisyong BHT ay dapat kinakailangan dala ng medikal na dahilan, na

inireresta ng isang lisensiyadong doktor o psychologist, aprubado ng Medikal na

Pangkat, at ibinibigay sa paraan na sumusunod sa aprubadong plano sa

paggamot. Ang plano ng paggamot ay:

Kailangang binuo ng isang provider na nasa network na kuwalipikadong

provider ng serbisyong pang-autism at maaaring ibigay ng isang

kuwalipikadong provider ng serbisyong pang-autism, kuwalipikadong

propesyonal para sa serbisyong pang-autism, o kuwalipikadong

paraprofessional para sa serbisyong pang-austism

May nasusukat na mga pang-indibidwal na layunin sa loob ng isang partikular

na haba ng panahon na binuo at inaprubahan ng kuwalipikadong provider ng

serbisyong pang-autism para sa miyembrong ginagamot

Nirerepaso ng kuwalipikadong provider ng serbisyong pang-autism nang hindi

bababa sa isang beses bawat anim na buwan at binabago kapag naaangkop

Tinitiyak na ang mga interbensyon ay naaayon sa mga BHT na

pamamaraang batay sa katibayan

May koordinasyon ng pangangalaga na nagsasama ng mga magulang o

(mga) tagapangalaga, paaralan, mga programa ng estado para sa

disabilidad, at iba pa ayon sa naaangkop

May pakikilahok, pagsasanay at suporta para sa mga

magulang/tagapangalaga

Naglalarawan ng mga gagamuting kahinaan ng miyembro sa kanyang kalusugan

ng pag-uugali at ang mga batayan para sa pagtatasa sa sukat ng mga resulta na

gagamitin para sukatin ang pagtamo ng mga layunin sa pag-uugali

Kabilang ang uri ng serbisyo, bilang ng oras, at pakikibahagi ng magulang na

kinakailangan upang makamit ang hangarin at mga layunin ng plano, at ang

dalas ng pagsusuri at pag-uulat sa progreso ng miyembro

Gumagamit ng mga pamamaraang batay sa katibayan, nang may

naipapakitang klinikal na bisa sa paggamot ng pervasive developmental

disorder o autism



KP Cal, LLC

Tandaan: Ihihinto ang mga serbisyong BHT kapag nakamit na o hindi na

naaangkop ang mga layunin at pakay ng paggamot.

Hindi namin sinasakop ang:

Mga serbisyong BHT na ipinagkakaloob nang walang patuloy na klinikal na benepisyong inaasahan

Mga serbisyong ang pangunahing pakay ay para sa pamamahinga ng tagapangalaga, pang-araw na pangangalaga o edukasyon

Pagsasauli ng gastos para sa pakikilahok ng magulang sa isang programa sa paggamot

Paggamot kapag ang layunin nito ay pangbokasyon o panlibangan

Custodial care na ipinagkakaloob pangunahin (i) upang tumulong sa mga

gawain sa araw-araw na pamumuhay (tulad ng pagligo, pagbibihis, pagkain, at pagpapanatili ng kalinisan ng katawan), (ii) upang panatilihin ang kaligtasan ng miyembro o mga iba pang tao, at (iii) maaaring ibigay ng mga tao na walang mga propesyonal na kakayahan o pagsasanay

Mga serbisyo, supply o pamamaraang isinasagawa sa isang di-karaniwang lugar kabilang, ngunit hindi limitado dito, ang mga resort, spa at camp

Mga serbisyong ibinibigay ng isang magulang, legal na tagapag-alaga, o taong may legal na pananagutan

Kung kayo ay may mga katanungan, tawagan ang mga serbisyong


Rehabilitasyon ng puso

Nasa coverage namin ang inpatient at outpatient na mga serbisyo sa

rehabilitasyon ng puso.


Ang matibay na kagamitang medikal ay nangangailangan ng naunang pag-

apruba. Nasa coverage namin ang mga pagbili o pagrenta ng mga medikal na

supply, kagamitan at iba pang mga serbisyo na may reseta mula sa isang doktor

kung ang item ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan at naunang

naaprubahan para sa iyo.

Ang coverage ay limitado sa karaniwang item ng kagamitan na sapat na

nakakatugon sa iyong mga medikal na pangangailangan. Kami ang pipili ng

vendor. Dapat mong ibalik ang kagamitan sa amin o bayaran kami sa halagang

karaniwang sinisingil para sa kagamitan kapag hindi na kasama sa coverage

namin ang mga ito.



KP Cal, LLC

Mga hearing aid

Nasa coverage namin ang mga hearing aid kung nasuri ka na may pagkawala ng

pandinig, ang mga hearing aid ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan, at

nakatanggap ka ng reseta mula sa iyong doktor. Ang coverage ay para lamang

sa pinakamurang aid na tumutupad sa iyong mga medikal na pangangailangan.

Kami ang pipili kung saan manggagaling ang aid. Nasa coverage namin ang

Isang hearing aid maliban kung kinakailangan ang isang hearing aid para sa

bawat tainga para sa mga resultang malayong mas mabuti kaysa sa kung isang

aid lamang ang makukuha mo. Nasa coverage namin ang mga ear mold na

kinakailangan para sa pagsukat, isang pamantayang pakete ng baterya, mga

pagbisita upang masiguro na wastong gumagana ang aid, mga pagbisita para sa

paglilinis at pagpapakasya, at pagkumpuni ng iyong hearing aid.

Mga serbisyo sa kalusugan sa tahanan

Nasa coverage namin ang mga serbisyo sa kalusugan na ibinibigay sa iyong

tahanan, kapag ito ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan at inirereseta ng

iyong doktor, kapag ang lahat ng sumusunod ay tama:

Hindi ka nakakalabas ng bahay (may seryosong pangangailangang manatili

ka sa iyong bahay o sa bahay ng isang kaibigan o miyembro ng pamilya)

Dala ng iyong kondisyon, kinakailangan ang mga serbisyo ng isang nars,

physical therapist, occupational therapist, o speech therapist

Ipinasiya ng isang doktor na nasa network na posibleng subaybayan at

kontrolin ang pangangalaga mo sa iyong bahay

Ipinasiya ng isang doktor na nasa network na ang mga serbisyo ay maaaring

ibigay sa isang ligtas at epektibong paraan sa iyong bahay

Nakukuha mo ang mga serbisyo mula sa mga provider na nasa network

Ang mga serbisyo sa kalusugan sa tahanan ay limitado sa mga serbisyo na

sakop ng Medi-Cal, tulad ng:

Pang-part time na skilled nursing care

Pang-part time na tagatulong para sa pantahanang pangangalaga ng kalusugan

Mga medikal na serbisyong panlipunan

Mga medikal na supply



KP Cal, LLC

Mga medikal na supply, kagamitan at mga appliance

Nasa coverage namin ang mga medikal supply na kinakailangan dala ng medikal

na dahilan na aprubado ng doktor, kabilang ang mga implanted na hearing

device. Ang mga ostomy at urological na supply ay dapat naunang naaprubahan

para sa iyo.

Therapy sa pamamagitan ng paggawa

Nasa coverage namin ang mga serbisyo ng occupational therapy na kinakailangan

dala ng medikal na dahilan, kabilang ang pagtatasa ng occupational therapy,

pagpaplano sa paggamot, paggamot, mga serbisyo sa pagtuturo at pagpapayo.

Orthotics/prostheses

Nasa coverage namin ang kinakailangan dala ng medikal na dahilan na mga

orthotic at prosthetic na kagamitan at serbisyo na inireseta ng iyong doktor kung

ang mga item ay naunang inaprubahan para sa iyo. Ang coverage ay limitado sa

karaniwang item ng kagamitan na sapat na nakakatugon sa iyong mga medikal

na pangangailangan. Kami ang pipili ng vendor.

Therapy na pangkatawan

Nasa coverage namin ang kinakailangan dala ng medikal na dahilan na mga

serbisyo sa therapy na pangkatawan, kabilang ang pagtatasa ng therapy na

pangkatawan, pagpaplano sa paggamot, paggamot, pagtuturo, mga serbisyo sa

pagpapayo, at aplikasyon ng topical na medikasyon.

Rehabilitasyon ng baga

Nasa coverage namin ang rehabilitasyon ng baga na kinakailangan dala ng

medikal na dahilan at inireseta ng doktor.

Mga serbisyo ng skilled nursing facility

Nasa coverage namin ang mga serbisyo ng skilled nursing facility kung

kinakailangan dala ng medikal na dahilan, kung may kapansanan ka at kailangan

mo ng mataas na antas ng pangangalaga. Kabilang sa mga serbisyo ang

kuwarto at pagkain sa isang lisensiyadong pasilidad na may skilled nursing care

sa 24 na oras bawat araw.



KP Cal, LLC

Therapy sa pagsasalita

Nasa coverage namin ang therapy sa pagsasalita na kinakailangan dala ng

medikal na dahilan. Maaaring may limitasyon ka sa kung gaano karaming

pagbisita sa speech therapist ang matatanggap mo bawat buwan.

Mga serbisyo sa laboratoryo at pagkuha ng imahe

Nasa coverage namin ang outpatient at inpatient na mga serbisyo sa laboratoryo at x-

ray. Ang iba’t ibang advanced na pamamaraan sa pagkuha ng imahe ay nasa coverage

batay sa pangangailangan nito dala ng medikal na dahilan.

Mga serbisyong pang-iwas sa sakit at wellness at pangangasiwa ng hindi gumagaling-galing na sakit


Mga rekomendadong bakuna ng Komite na Nagpapayo sa mga Gawi sa

Pagbabakuna


Mga rekomendasyon ng Bright Futures ng Human Resources and

Service Administration.

Ang mga serbisyo na pang-iwas sa sakit para sa mga kababaihan na

inirerekomenda ng Institute of Medicine

Mga serbisyo sa paghinto sa paninigarilyo

Mga rekomendadong serbisyo na pang-iwas sa sakit ng United States

Preventive Services Task Force A and B

Ang mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya ay ibinibigay sa mga miyembro na nasa edad

na maaaring manganak upang makaya nilang tukuyin ang bilang at pagitan ng mga bata.

Kabilang sa mga serbisyong ito ang lahat ng mga paraan sa pagkontrol ng pagbubuntis na

aprubado ng Food and Drug Administration. Bilang miyembro, pumili ng doktor na malapit

sa iyo at makakapagbigay sa iyo ng mga serbisyong kinakailangan mo.

Ang PCP at mga espesyalistang Ob/Gyn ng Kaiser Permanente ay naririyan para sa mga

serbisyo sa pagpaplano ng pamilya. Para sa mga serbisyo ng pagpaplano ng pamilya,

maaari ka ring pumili ng doktor o klinika na hindi konektado sa Kaiser Permanente nang

hindi kinakailangang makakuha ng referral o naunang pag-apruba. Babayaran namin ang

doktor o klinika para sa mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya na iyong makukuha.



KP Cal, LLC

Mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip


Outpatient na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip

Nasa coverage namin ang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip na ibinibigay

ng provider ng network. Hindi mo kailangan ang referral upang makipagkita sa

isang espesyalista sa kalusugan ng pag-iisip sa loob ng network ng

Kaiser Permanente. Ang espesyalista sa kalusugan ng pag-iisip ay makakatukoy

sa antas ng iyong kapansanan. Kung natukoy ng mga resulta ng iyong pagsasala

para sa kalusugan ng pag-iisip na ikaw ay nasa banayad hanggang katamtamang

pagkabalisa o may kapansanan sa pagganang mental, emosyonal, o pag-uugali,

maaari kaming makapagbigay ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip. Nasa

coverage namin ang mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip na ito:

Outpatient na serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip

Pang-indibidwal at pang-grupong pagsusuri at paggamot ng kalusugan ng

pag-iisip (psychotherapy)

Pansikolohiyang pagsusuri kapag kinakailangan ito para sa pagtatasa ng

isang kondisyon ng kalusugan ng kaisipan

Mga pang–outpatient na serbisyo na ang layunin ay para masubaybayan

ang therapy na pang–droga

Psychiatric na pagpapakonsulta

Mga pang-outpatient na gamot upang gamutin ang iyong kondisyon sa

kalusugan ng pag-iisip (tingnan ang “Mga de-resetang gamot”)

Ang mga serbisyo sa pagkuha ng imahe at sa laboratoryo na nauugnay sa

paggamot ng iyong kondisyon sa kalusugan ng pag-iisip (tingnan ang “Mga

serbisyo sa laboratoryo at pagkuha ng imahe”)

Para sa tulong upang makahanap ng dagdag na impormasyon sa mga serbisyo

sa kalusugan ng pag-iisip na ibinibigay ng Kaiser Permanente, maaari kang

tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Kung natukoy ng iyong mga resulta sa pagsasala ng kalusugan sa pag-iisip na

kailangan mo ng mga serbisyo ng espesyalista sa kalusugan ng pag-iisip

(specialty mental health services, SMHS), irerekomenda ka ng iyong doktor sa

plan sa kalusugan ng pag-iisip ng county upang makatanggap ng pagtatasa.



KP Cal, LLC

Mga serbisyo ng espesyalista sa kalusugan ng pag-iisip

Ang mga serbisyo ng espesyalista sa kalusugan ng pag-iisip (specialty mental

health services, SMHS) at ibinibigay sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na

tumutugon sa batayang kinakailangan dala ng medikal na dahilan. Maaaring

kabilang sa SMHS ang sumusunod na mga inpatient at outpatient na serbisyo:

Mga outpatient na serbisyo:

Mga serbisyo sa kalusugan ng isip (pagtasa, pagbuo ng plano, therapy ,

rehabilitasyon, at kolateral)

Mga serbisyong suporta sa gamot

Mga serbisyong matinding paggamot sa araw

Mga serbisyong pangrehabilitasyon

Mga serbisyong interbensiyon sa krisis

Mga serbisyong pagpapatatag sa krisis

Mga nakatarget na serbisyo na kaugnay sa pamamahala ng kaso.

Mga serbisyo sa therapeutic na pag-uugali

Koordinasyon ng intensive na pag-aalaga (Intensive care coordination, ICC)

Mga intensive na nasa-bahay na serbisyo (Intensive home-based

services, IHBS)

Terapeyutikong forster na pag-aalaga (Therapeutic foster care, TFC)

Mga serbisyong pantahanan:

Mga serbisyong pantahanang paggamot sa nasa hustong gulang

Mga serbisyong pantahanang paggamot sa krisis

Mga inpatient na serbisyo:

Mga acute psychiatric inpatient na serbisyo sa ospital

Mga propesyonal na psychiatric inpatient na serbisyo sa ospital

Mga serbisyo ng pangkalusugang pasilidad ng sakit sa isip

Ang mga plan sa kalusugan ng pag-iisip ng county ay nagbibigay ng mga serbisyo

ng espesyalista sa kalusugan ng pag-iisip (specialty mental health services, SMHS)

Para sa tulong upang makahanap ng karagdagang impormasyon sa mga

espesyalistang serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip na ipinagkakaloob ng plan sa

kalusugan ng pag-iisp ng county, maaari mong tawagan ang county. Upang

mahanap ang mga toll-free na numero ng telepono ng lahat ng mga county online,

bumisita sa http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx

(sa Ingles).



KP Cal, LLC

Mga serbisyo sa karamdaman na paggamit ng droga at alak

Nasa coverage namin ang:

Mga screening para sa sobrang pag-inom ng alak, sandaling interbensiyon, at

referral sa paggamot kapag ipinagkakaloob ng isang PCP

Pangangalaga sa inpatient na ospital para sa pamamahala ng mga

withdrawal na sintomas na kinakailangan dala ng medikal na dahilan

Para sa anumang ibang mga serbisyo sa karamdaman na paggamit ng droga at alak,

kabilang ang mga serbisyong pantahanan, kailangan mong makuha ang mga serbisyong

ito mula sa plan sa kalusugan ng pag-iisip ng iyong county. Upang mahanap online ang

mga toll-free na numero ng telepono ng plan sa kalusugan ng pag-iisip ng iyong county,

bumisita sa http://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx

(sa Ingles)

Mga serbisyong pediatric


Mga serbisyo sa maaga at pana-panahong screening, diyagnostiko at paggamot

(early and periodic screening, diagnostic and treatment, EPSDT). Ang mga

serbisyo na ito ay tinatawag ring mga pagbisita sa batang walang sakit

(well-child visit). Kabilang sa mga pagbisitang ito ang mga pagsasala ng

kalusugan, diagnosis, paggamot at mga bakuna para sa mga bata hanggang

sa buwan ng kanilang ika-21 kaarawan. Kabilang sa mga serbisyong ito ang:

Terapiyang pangkatawan

Terapiya sa pagsasalita

Terapiya sa pamamagitan ng paggawa

Behavioral health treatment (BHT)

Mga pagbabakuna

Pagsasala sa lead sa dugo

Pagsasala para sa chlamydia

Mga suplemental na serbisyo ng EPSDT kung kinakailangan

Pamamahala ng kaso at mga suplemental na serbisyo sa nursing

Mga nakatarget na serbisyo na kaugnay sa pamamahala ng kaso na

dinisenyo upang tulungan ang mga bata na magkaroon ng akses sa mga

kinakailangang serbisyong medikal, panlipunan, pang-edukasyon at iba

pang mga serbisyo.



KP Cal, LLC

Anumang serbisyo na kinakailangan upang gamutin o pahupain ang isang

kondisyon na natuklasan sa isang pagbisita para sa EPSDT, hindi alintana

kung ang mga serbisyo ay partikular na nakilala bilang isang benepisyo

ng Medi-Cal

Pangangalaga ng paningin

Mga serbisyo para sa paningin


Mga salamin sa mata para sa mga miyembro na kuwalipikado, ayon sa

pagpapasya ng Kaiser Permanente kung:

Ikaw ay mas bata kaysa sa 21 taon; o

Nasa isang skilled nursing facility:

Mga salamin sa mata para sa mga buntis na babae hanggang pagkatapos

manganak

Mga karaniwang eksaminasyon sa mata nang isang beses bawat 24 na buwan

Kung kuwalipikado ka, kasama sa aming coverage ang mga sumusunod na serbisyo:

Mga Salamin sa Mata

Mga salamin sa mata (frame at mga lens) bawat 24 na buwan kapag

mayroon kang reseta nang hindi bababa sa 0.75 diopter

Mga pamalit na salamin sa mata sa loob ng 24 na buwan kung may pagbabago

sa iyong reseta nang hindi kukulangin sa 0.50 diopter o kung nawala, nanakaw,

o nasira (at hindi na ito makumpuni), at hindi mo ito kasalanan. Dapat mo

kaming bigyan ng isang maikling sulat na nagsasabi kung paano nawala,

ninakaw, o nasira ang iyong salamin. Magiging kaparehong istilo ng iyong

lumang frames ang kapalit na frames (hanggang $80) kung wala pang 24 buwan

ang lumipas mula nang nakuha mo ang iyong salamin

Mga lens

Ang mga bago o pamalit na lens ng salamin sa mata ay ibinibigay ng estado.

Mga frame

Mga bago o pamalit na frame na nagkakahalaga ng $80 o mas mura. Kung pipili

ka ng mga frame na nagkakahalaga ng higit kaysa sa $80, kailangang bayaran

mo ang diperensiya sa pagitan ng halaga ng mga frame at $80.



KP Cal, LLC

Espesyal na mga contact lens

Para sa aniridia (nawawalang iris), nasa coverage namin ang hanggang

dalawang contact lens na kinakailangan dala ng medikal na dahilan (kabilang

ang fitting at dispensing) sa bawat mata tuwing 12 buwan

Isang pares ng mga contact lens na kinakailangan dala ng medikal na dahilan

(maliban sa mga contact lens para sa aniridia) bawat 24 na buwan kung nalaman

ng doktor na nasa network o optometrist na magbibigay ang mga ito nang mas

mabuting paningin kaysa sa makukuha mo sa salamin sa mata lamang

Pagpapalit ng mga contact lens na kinakailangan dala ng medikal na dahilan

sa loob ng 24 na buwan kung nawala o ninakaw ang iyong mga contact lens.

Dapat mo kaming bigyan ng isang maikling sulat na magsasabi kung paano

nawala o ninakaw ang iyong contact lenses

Ang mga sinisiyasat pa lang na serbisyo (investigational service)

Ang mga sinisiyasat pa lang na serbisyo ay mga gamot, kagamitan, pamamaraan o iba

pang mga medikal na serbisyo na pinag-aaralan sa mga tao upang matukoy kung sila

ay epektibo at ligtas. Nasa coverage lang namin ang mga sinisiyasat pa lang na

serbisyo kung ang lahat ng mga sumusunod na kondisyon ay natutugunan:

Ang pamantayang paggamot ay hindi sapat na gagamot sa kondisyon

Ang pamantayang paggamot ay hindi pipigil sa progresibong kapansanan o

hindi pa panahong kamatayan

Ang provider ng serbisyo ay may malakas na rekord sa kaligtasan at tagumpay

Ang serbisyo ay hindi bahagi ng protokol sa isang pananaliksik na pag-aaral

Makatwirang inaasahan na ang serbisyo ay makabuluhang hahaba sa buhay o

magpapanatili o magpapanumbalik sa mga aktibad ng paggana sa pang-araw-

araw na pamumuhay

Ang lahat ng mga sinisiyasat pa lang na serbisyo ay nangangailangan ng naunang pag-

apruba. Tingnan ang "Malayang Pagsusuring Medikal (Independent Medical Review)" sa

Kabanata 6 ("Pag-uulat at paglutas ng mga problema") upang malaman ang tungkol sa

independent medical review ng mga kahilingan para sa mga sinisiyasat pa lang na serbisyo.



KP Cal, LLC

Hindi emerhensiyang medikal na transportasyon (non-emergency medical transportation, NEMT)

May karapatan kang gamitin ang hindi emerhensiyang medikal na transportasyon (non-

emergency medical transportation, NEMT) kapag hindi ka makapunta dala ng pisikal o

medikal na dahilan sa iyong medikal na appointment gamit ang kotse, bus, tren, o taxi,

at ang Kaiser Permanente ang magbabayad para sa iyong medikal o pisikal na

kondisyon. Bago kumuha ng NEMT, kailangang hilingin mo ang serbisyo sa

pamamagitan ng iyong doktor at irereseta nila ang tamang uri ng transportasyon na

tutugon sa iyong medikal na kondisyon.

Ang NEMT ay isang ambulansiya, litter van, wheelchair van o transportasyong

lumilipad. Ang NEMT ay hindi isang kotse, bus, o taxi. Pinahihintulutan ng

Kaiser Permanente ang pinakamababang presyong NEMT para sa iyong mga medikal

na pangangailangan kapag kailangan mo ng sakay papunta sa iyong appointment.

Nangangahulugan ito, halimbawa, na kung ikaw ay maaaring pisikal o medikal na

maisasakay sa isang wheelchair van, hindi kami magbabayad para sa isang

ambulansiya. May karapatan ka sa transportasyong lumilipad kung ginagawang

imposible ng iyong medikal na kondisyon ang anumang uri ng transportasyon sa lupa.

Kailangang gamitin ang NEMT kung:

Ito ay kinakailangan dala ng pisikal o medikal na dahilan ayon sa pagpapasya

ng doktor na may nakasulat na pahintulot; kung hindi mo kaya dala ng pisikal

o medikal na dahilan na gumamit ng bus, taxi, kotse o van upang makapunta

sa iyong appointment

Kailangan mo ng tulong mula sa tagapagmaneho patungo sa at mula sa

iyong tahanan, behikulo o lugar ng paggamot dahil sa isang pisikal o mental

na kapansanan.

Hiniling ito ng isang doktor na nasa network at naunang pinahintulutan

Kung napagpasyahan ng iyong doktor na nasa network na kailangan mo ng NEMT,

irereseta niya ang NEMT na pinamahusay na tutugon sa iyong mga pangangailangan.

Tatawagan ka namin upang i-iskedyul ang iyong transportasyon.

Mga limitasyon ng NEMT

Walang limitasyon sa pagtanggap ng NEMT patungo sa at mula sa mga medikal na

appointment na nasa coverage ng Kaiser Permanente kapag inireseta ito sa iyo ng

provider. Kung ang uri ng appointment ay nasa coverage ng Medi-Cal pero hindi sa

pamamagitan ng Kaiser Permanente, ire-refer ka namin at isasaayos ang iyong

transportasyon (kung mayroon).



KP Cal, LLC

Saan ito hindi angkop?

Hindi ibibigay ang transportasyon kung ang iyong pisikal o medikal na kondisyon ay

magpapahintulot sa iyo na makapunta sa iyong medikal na appointment sa pamamagitan

ng kotse, bus, taxi, o iba pang madaling ma-akses na paraan ng transportasyon. Hindi

maglalaan ng transportasyon kung ang serbisyo ay wala sa coverage ng Medi-Cal. Ang

listahan ng mga nasa coverage na serbisyo ay nasa Member Handbook na ito.

Magkano ang babayaran ng miyembro

Walang bayad kapag ang transportasyon ay pinapahintulutan namin.

Hindi medikal na transportasyon (non-medical transportation, NMT)

Maaari kang gumamit ng non-medical transportation (NMT) kapag nagbibiyahe ka

patungo at mula sa isang appointment para sa nasa coverage na serbisyo ng Medi-Cal.

Pinahihintulutan ka ng Kaiser Permanente na gamitin ang isang kotse, taxi, bus, o iba

pang publiko/pribadong paraan ng pagpunta sa iyong medikal na appointment para sa

mga nasa coverage na serbisyo ng Medi-Cal. Pinapahintulutan namin ang

pinakamurang uri ng NMT na tutugon sa iyong mga medikal na pangangailangan.

Magbibigay kami ng pagsasauli ng gastos sa mileage kung ang transportasyon sa isang

pribadong behikulo ay inareglo ng benepisyardyo at hindi sa pamamagitan ng isang

broker sa transportasyon, mga passes ng bus, taxi voucher o tiket ng tren. Ang

transportasyon gamit ang pribadong behikulo, at pagsasauli ng gastos sa mileage, ay

nasa coverage (alinsunod sa mga patnubay ng Medi-Cal) kung ito ay pinahintulutan

nang maaga (bago ginawa ang biyahe). Upang humiling ng awtorisasyon at ng batayan

na ginagamit upang makagawa ng mga desisyon sa pag-aawtorisa, tumawag sa

1-844-299-6230 (TTY 711). Maaari ring sumagot ang kinatawan sa anumang tanong

tungkol sa pagsasauli ng gastos sa mieage.

Upang humiling ng mga serbisyong NMT para makapunta sa nasa coverage na serbisyo ng

Medi-Cal, mangyaring tawagan ang provider ng transportasyon ng Kaiser Permanente sa

1-844-299-6230 nang hindi kukulangin sa tatlong araw ng negosyo (Lunes hanggang

Biyernes) bago ang iyong appointment o tumawag sa lalong madaling panahon kung

mayroon kang agarang appointment. Mangyaring ihanda ang sumusunod kapag tatawag ka:

Iyong ID card para sa Kaiser Permanente

Ang petsa at oras ng iyong mga medikal na appointment



KP Cal, LLC

Ang address kung saan ka susunduin at ang address na pupuntahan mo

Kung kailangan mo ng sakay pauwi

Kung may kasama kang magbibiyahe (halimbawa, isang magulang/legal na tagapag-alaga o tagapangalaga)

Mga limitasyon ng NMT

Walang limitasyon sa pagtanggap ng NMT patungo sa at mula sa mga medikal na

appointment na nasa coverage ng Kaiser Permanente. Kung ang uri ng appointment ay

nasa coverage ng Medi-Cal pero hindi sa pamamagitan ng plan sa kalusugan,

ipagkakaloob ito ng iyong plan sa kalusugan o tutulungan ka nito na mag-iskedyul ng

iyong transportasyon.

Saan ito hindi angkop?

Ang NMT ay hindi naaangkop kung:

Ang isang ambulansiya, litter van, wheelchair van, o ibang anyo ng NEMT ay medikal na kinakailangan upang puntahan ang isang nasa coverage na serbisyo.

Kailangan mo ng tulong mula sa tagapagmaneho patungo sa at mula sa iyong tahanan, behikulo o lugar ng paggamot dahil sa isang pisikal o mental na kondisyon.

Ang serbisyong ito ay wala sa coverage ng Medi-Cal.

Magkano ang babayaran ng miyembro

Walang gagastusin kung ang transportasyon ay kinakailangan papunta o mula sa nasa

coverage na serbisyo ng Kaiser Permanente o Medi-Cal.

Reconstructive na operasyon


Ang pagpapaopera kung may problema sa bahagi ng iyong katawan. Ang

problemang ito ay maaaring dulot ng depekto pagkapanganak, sakit, o

pinsala. Kinakailangan dala ng medikal na dahilan na gawing mas mabuting

tingnan o mas mabuting gumana ang bahaging iyon

Pagkatapos ng pagtanggal ng lahat o bahagi ng suso kinakailangan dala ng

medikal na dahilan, nasa coverage namin ang reconstructive surgery ng suso

at reconstructive surgery ng kabilang suso para sa mas pantay na itsura.

Nasa coverage namin ang mga serbisyo para sa pamamaga pagkatapos na

tanggalin ang mga lymph node



KP Cal, LLC

Mga serbisyo kaugnay ng isang kinikal na pagsubok

Nasa aming coverage ang mga serbisyong natatanggap mo kaugnay ng klinikal na

pagsubok sa kanser kung natutugunan ang lahat ng sumusunod:

Isasama namin sa aming coverage ang mga serbisyo kung hindi nauugnay

ang mga ito sa isang klinikal na pagsubok

Kuwalipikado kang makilahok sa klinikal na pagsubok alinsunod sa protokol

ng pagsubok kaugnay ng paggamot sa cancer o iba pang nakakamatay na

kundisyon (isang kundisyong may posibilidad na humantong sa kamatayan

maliban na lang kung naibsan ang paglala ng kundisyon), na tinukoy sa

pamamagitan ng isa sa mga sumusunod na paraan:

Ipinasiya ito ng isang provider na nasa network ng Kaiser Permanente

Bibigyan mo kami ng medikal at siyentipikong impormasyon na susuporta

sa pagtukoy na ito

Kung may sinumang provider na nasa network ng Kaiser Permanente ang

lalahok sa naturang klinikal na pagsubok at tatanggapin ka bilang kalahok sa

klinikal na pagsubok na iyon, kailangan mong lumahok sa klinikal na

pagsubok sa pamamagitan ng isang provider na nasa network ng

Kaiser Permanente maliban kung ang klinikal na pagsubok ay nasa labas ng

estado kung saan ka nakatira

Ang klinikal na pagsubok ay isang Inaprubahang Klinikal na Pagsubok

Ang "Inaprubahang Klinikal na Pagsubok" ay nangangahulugang yugto I, yugto II, yugto

III, o yugto IV na klinikal na pagsubok na nauugnay sa pagpigil, pagtuklas, o paggamot

ng kanser o iba pang kondisyong mapanganib sa buhay. Dapat makatugon ang klinikal

na pagsubok sa isa sa mga sumusunod na iniaatas:

Ang pag-aaral o pagsisiyasat ay isinagawa sa ilalim ng aplikasyon sa

sinisiyasat na bagong gamot na sinuri ng U.S. Food and Drug Administration

Ang pag-aaral o pagsisiyasat ay isang pagsubok sa gamot na hindi

napapasailalim sa aplikasyon ng sinisiyasat na bagong gamot

Ang pag-aaral o pagsisiyasat ay inaprubahan o pinondohan ng hindi

kukulangin sa isa sa sumusunod:

Ang National Institutes of Health

Ang Centers for Disease Control and Prevention

Ang Agency for Health Care Research and Quality



KP Cal, LLC

Ang Centers for Medicare & Medicaid Services

Isang kooperatibang pangkat o center ng alinman sa mga entity na

binanggit sa itaas o ng Department of Defense o ng Department of

Veterans Affairs

Isang kuwalipikadong entity ng pananaliksik na hindi pinangangasiwaan

ng pamahalaan na tinukoy sa mga alituntuning ibinigay ng National

Institutes of Health para sa mga center support grant

Ang Department of Veterans Affairs o ang Department of Defense o ang

Department of Energy, ngunit matapos lamang marepaso at

maaprubahan ang pag-aaral o pagsisiyasat sa pamamagitan ng isang

sistema ng peer review na ipinapasiya ng U.S. Secretary of Health and

Human Services na tumutugon sa lahat ng mga sumusunod na inaatas:

(1) Katumbas ito ng sistema ng peer review sa mga pag-aaral at

pagsisiyasat ng National Institutes of Health at (2) nagtitiyak ito ng walang

kinikilingang pagsusuri na nagtataglay ng pinakamatataas na

siyentipikong pamantayan ng mga kuwalipikadong tao na walang interes

sa kalalabasan ng pagsusuri

Wala kaming coverage sa mga serbisyong ibinibigay para lamang sa pagkolekta

at pag-analisa ng mga datos

Mga pinamamahalaang pangmatagalang serbisyo at suporta (Managed long term services and supports, MLTSS)

Sinasaklaw namin ang mga sumusunod na benepisyo ng MLTSS para sa mga

miyembro na kuwalipikado:

Ang Skilled Long-term care sa isang skilled nursing facility, intermediate care

facility, o subacute care facility (91+ araw)

Nakabase-sa-Komunidad na mga Serbisyo sa Nasa Tamang Gulang

(Community-Based Adult Services, CBAS)

Programa ng mga Serbisyong Pangmatanda na May Iba't ibang Layunin

(Multi-Purpose Senior Services Program, MSSP)

Mga serbisyo sa personal na pangangalaga/mga suporta at serbisyo sa

tahanan (in-home supports and services, IHSS)

Kung kuwalipikado ka para sa IHSS, makukuha mo ang mga serbisyong

ito mula sa county.

Para sa impormasyon tungkol sa mga programang ito at kung sino ang karapat-dapat,

makipag-usap sa iyong PCP o tawagan ang Care Management ng Kaiser Permanent Care

sa 1-866-551-9619 (TTY 711) Lunes hanggang Biyernes mula 8 a.m. hanggang 6 p.m.



KP Cal, LLC

Mga benepisyo ng (Coordinated Care Initiative, CCI)

Ito ay isang listahan ng mga pinakakaunting benepisyo ng Coordinated Care Initiative

(CCI) Para sa mga detalye sa mga benepisyo ng CCI, mangyaring tingnan ang seksyon

ng Coordinated Care Initiative (CCI) ng handbook na ito.


Isang network ng mga provider na sama-samang nagtatrabaho para sa iyo

Isang coordinator sa personal na pangangalaga na magsisiguro na nakukuha

mo ang pangangalaga at suporta na kailangan mo

Isang pasadyang pagsusuri ng iyong mga pangangailangan sa kalusugan at

plano sa pangangalaga

Isang kard sa seguro sa kalusugan

Isang linyang matatawagan para sa payo ng nars nang 24 na oras bawat

araw, 7 araw bawat linggo

Moral na pagtutol

Ang ilang mga provider ay may moral na pagtutol sa ilang mga serbisyo.

Nangangahulugan ito na may karapatan sila upang hindi mag-alok ng ilang nasa coverage

na serbisyo kung moral na hindi sila sumasang-ayon. Kabilang sa mga serbisyo na ito ang:


Aborsyon

Mga serbisyo sa pagpipigil ng pagbubuntis, kabilang ang pang-

emerhensiyang pagpipigil sa pagbubuntis

Pagpapatanggal ng kakayahang manganak o sterilization, kabilang ang

pagpapatali (tubal ligation) na nakataon sa panahon ng labor (paghihilab) at

panganganak

Kung may moral na pagtutol ang iyong provider, tutulungan ka niya upang makahanap ng

iba pang provider para sa kinakailangang mga serbisyo. Maaari ring makipagtulungan ang

Kaiser Permanente sa iyo upang makahanap ng provider. Kung kailangan mo ng tulong sa

pagkuha ng referral para sa ibang provider, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).



KP Cal, LLC

May ilang mga ospital at iba pang mga provider na hindi nagkakaloob ng isa o mahigit

pa sa mga sumusunod na serbisyong maaaring nasa coverage sa ilalim ng kontrata ng

iyong plano at maaaring kinakailangan mo o ng iyong pamilya:

Pagpaplano ng pamilya

Mga serbisyo sa pagpipigil ng pagbubuntis, kabilang ang pang-

emerhensiyang pagpipigil sa pagbubuntis

Pagpapatanggal ng kakayahang manganak o sterilization, kabilang ang

pagpapatali (tubal ligation) na nakataon sa panahon ng labor (paghihilab) at

panganganak

Aborsyon

Dapat kang kumuha ng higit pang impormasyon bago ka magpatala. Tawagan ang

iyong doktor, medikal na pangkat, independiyenteng practice association, o klinika na

inaasahan mong titingin sa iyo, o tumawag sa mga serbisyong pangmiyembro ng

Kaiser Permanente sa 1-800-464-4000 (TTY 711) upang matiyak na matatanggap mo

ang mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan na kailangan mo.

Ano ang wala sa coverage ng Kaiser Permanente

Mga serbisyo na makukuha mo sa pamamagitan ng (Fee-For-Service, FFS) Medi-Cal

Paminsan-minsan, wala sa coverage ng Kaiser Permanente ang mga serbisyo, pero

maaari mo pa rin silang makuha sa pamamagitan ng FFS Medi-Cal. Ang seksyon na ito ay

maglilista sa mga serbisyong ito. Upang malaman ang dagdag pa, tawagan ang toll free

ang iyong County Eligibility Worker o Medi-Cal sa 1-800-541-5555 (Ingles at Espanyol)

Pangmatagalang pangangalaga sa isang institusyon

Nasa coverage ng Kaiser Permanente ang pangmatagalang pangangalaga sa isang

skilled nursing facility, intermediate care facility, o subacute care facility para sa buwan

na pumasok ka sa pasilidad at ang buwan kasunod nito. Wala sa aming coverage ang

pangmatagalang pangangalaga kung mananatili ka nang mas matagal. Kung

tumatanggap ka ng nasa coverage na pangangalaga sa ospisyo o pangmatagalang

pangangalaga sa ilalim ng MLTSS, hindi angkop sa iyo ang eksklusyon na ito.



KP Cal, LLC

Nasa coverage ng regular na Medi-Cal ay iyong pagpapanatili kung ito ay tatagal nang

higit sa buwan pagkatapos na pumasok ka sa isang pasilidad. Para matuto pa,

tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Mga serbisyo na hindi mo makukuha sa pamamagitan ng Kaiser Permanente o Medi-Cal

May ilang mga serbisyo na wala sa coverage ng Kaiser Permanente o Medi-Cal,

kabilang na ang:

Mga Serbisyo para sa Mga Bata sa California (California

Children's Services , CCS)

Mga partikular na eksaminasyon at mga serbisyo

Mga item na para sa kaginhawaan o kaluwagan

Mga cosmetic na serbisyo

Mga disposable na supply

Mga pang-eksperimentong serbisyo

Mga serbisyo sa fertilidad (kabilang ang mga serbisyo sa pagkabaog, artificial

insemination, at mga serbisyo ng assisted reproductive technology)

Paggamot para sa paglalagas at pagpapatubo ng buhok

Mga item at serbisyo na hindi mga item at serbisyo para sa pangangalaga

ng kalusugan

Therapy na masahe

Mga serbisyo para sa personal na pangangalaga

Pagbabaligtad ng sterilisasyon

Mga item at serbisyo para sa regular na pangangalaga sa paa

Basahin ang bawat isa sa mga seksyon sa ibaba upang malaman ang higit pa o

tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Mga Serbisyo para sa Mga Bata sa California (California Children's Services, CCS)

Ang CCS ay isang programa ng estado na gumagamot sa mga bata na wala pang

21 taong gulang na may mga partikular na kondisyon ng kalusugan, sakit o chronic na

problema sa kalusugan at nakakatugon sa mga tuntunin ng programang CCS. Kung

ang Kaiser Permanente o ang iyong PCP ay naniniwala na ang iyong anak ay mga

kondisyong CCS, ire-refer siya sa programang CCS.



KP Cal, LLC

Ang kawani ng programang CCS ay magpapasya kung kuwalipikado ang iyong anak para

sa mga serbisyo ng CCS. Kung kuwalipikado ang iyong anak na makakuha ng ganitong uri

ng pangangalaga, gagamutin siya ng mga provider ng CCS para sa kanyang kondisyon.

Ang Kaiser Permanente ay magpapatuloy sa pagbibigay coverage sa mga uri ng serbisyo

na walang kinalaman sa kondisyong CCS katulad ng mga pisikal na eksaminasyon, mga

bakuna at mga check up ng mga batang walang sakit (well-child checkup).

Wala sa coverage ng Kaiser Permanente ang mga serbisyo na ipinagkakaloob ng

programang CCS. Upang sakupin ng CCS ang mga serbisyong ito, kailangang

aprubahan ng CCS ang provider, serbisyo at kagamitan.

Hindi sinasakop ng CCS ang lahat ng mga kondisyon sa kalusugan. Sinasakop ng CCS

ang halos karamihan sa mga kondisyon sa kalusugan na nagdudulot ng pisikal na

kapansanan o kailangang gamutin gamit ang mga gamot, pagpapaopera o rehabilitasyon

(rehab). Nasa coverage ng CCS ang mga kondisyon sa kalusugan katulad ng:

Congenital na sakit sa puso

Mga kanser

Mga tumor

Hemophilia

Sickle cell anemia

Mga problema sa thyroid

Diabetes

Malubhang chronic na mga problema sa bato

Sakit sa atay

Sakit sa bituka

Cleft lip/palate

Spina bifida

Pagkawala ng pandinig

Mga katarata

Cerebral palsy

Mga pangingisay sa ilalim ng mga partikular na sitwasyon

Rheumatoid arthritis

Muscular dystrophy



KP Cal, LLC

AIDS

Malubhang mga pinsala sa ulo, utak, o spinal cord

Matinding pagkapaso

Matinding baluktot na ngipin

Babayaran ng Estado ang mga serbisyo ng CCS. Kung hindi karapat-dapat ang iyong anak

para sa mga serbisyo ng programang CCS, mananatili pa rin siyang tatanggap ng

pangangalaga na kinakailangan dala ng medikal na dahilan mula sa Kaiser Permanente.

Upang malaman ang higit pa tungkol sa CCS, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Mga partikular na eksaminasyon at mga serbisyo

Wala sa coverage ng Medi-Cal ang mga eksaminasyon at serbisyo na kinakailangan upang:

Makakuha at pumirmi sa isang trabaho

Makakuha ng insurance

Makakuha ng anumang uri ng lisensiya

Ayon sa utos ng isang korte, o kung para sa parole o probation

Hindi umaaplay ang eksklusyon na ito kung malaman ng doktor na nasa network na

ang mga serbisyo ay kinakailangan dala ng medikal na dahilan.

Mga item na para sa kaginhawaan o kaluwagan

Mga item na para lamang sa kaginhawaan o kaluwagan ng isang miyembro, isang

pamilya ng miyembro o provider ng pangangalaga ng kalusugan ng isang miyembro.

Mga cosmetic na serbisyo

Mga serbisyo para baguhin ang iyong itsura (kabilang ang operasyon sa mga normal na

bahagi ng iyong katawan para baguhin ang iyong itsura). Ang eksklusyon na ito ay hindi

umiiral para sa mga nasa coverage na prosthetic na aparato:

Mga testicular implant na ikinabit bilang bahagi ng nasa coverage na

reconstructive surgery

Mga prosthesis para sa suso na kinakailangan pagkatapos ng isang mastectomy

Mga prosthesis para palitan lahat o bahagi ng panlabas na parte ng mukha o

katawan



KP Cal, LLC

Mga disposable na supply

Ang mga sumusunod na kagamitang naitatapon pagkatapos ng minsanang paggamit

para sa paggamit sa bahay: mga bandage, gasa, tape, antiseptic, dressing, at mga

bandage na tulad ng Ace bandage.

Ang eksklusyon ay hindi umiiral sa mga disposable na supply na ipinagkakaloob bilang

bahagi ng mga sumusunod na benepisyo na inilalarawan sa Kabanata 4 (“Mga

benepisyo at serbisyo”) ng Member Handbook na ito:

Paggamot gamit ang dialysis/hemodialysis


Pangangalangang pangkalusugan sa tahanan


Mga medikal na supply, kagamitan at mga appliance


Mga pang-eksperimentong serbisyo

Ang mga pang-eksperimentong serbisyo ay mga gamot, kagamitan, pamamaraan o

serbisyo na sinusuri sa isang laboratoryo o sa mga hayop, pero hindi pa sila handang

suriin sa mga tao.

Mga Serbisyo sa Fertilidad

Mga serbisyo upang tulungan ang isang babae na mabuntis.

Paggamot para sa paglalagas at pagpapatubo ng buhok

Mga item at mga serbisyo upang patubuin ang buhok o para sa paglagas ng buhok.

Mga item at serbisyo na hindi mga item at serbisyo para sa pangangalaga ng

kalusugan

Halimbawa, wala sa aming coverage ang:

Pagtuturo ng wastong asal at gawi

Pagtuturo at pansuportang serbisyo upang makabuo ng mga kasanayan sa

pagpaplano gaya ng pagpaplano ng pang-araw-araw na aktibidad at

pagpaplano ng proyekto o gawain



KP Cal, LLC

Mga item at serbisyo para sa layunin ng pagpapataas ng pang-akademikong

kaalaman o kasanayan

Pagtuturo at pansuportang serbisyo upang mapatalas ang talino

Pang-akademikong pagtuturo para sa mga kasanayan gaya sa grammar,

matematika at pangangasiwa ng oras

Pagtuturo ng pagbabasa, mayroon o wala ka mang dyslexia

Edukasyonal na pagsusuri

Pagtuturo ng sining, pagsasayaw, pagsakay ng kabayo, musika, dula, o

paglangoy, maliban na ang eksklusyon na ito para sa "pagtuturo ng dula" ay

hindi umiiral sa mga serbisyo na bahagi ng isang plano ng paggamot na therapy

sa kalusugan ng pag-uugali at sakop ng coverage sa ilalim ng "Paggamot sa

Kalusugan ng Pag-uugali" sa Kabanata 4 ("Mga benepisyo at serbisyo")

Pagtuturo ng mga kasanayan para sa pagtatrabaho o bokasyonal na layunin

Bokasyonal na pagsasanay o pagtuturo ng mga bokasyonal na kasanayan

Mga kurso sa propesyonal na pag-unlad

Pagsasanay para sa isang partikular na trabaho o pagpapayo sa trabaho

Aquatic therapy at iba pang therapy sa tubig.

Therapy na nangangailangan ng pagbababad sa tubig at iba pang therapy na

gumagamit ng tubig. Ang eksklusyon na ito ay hindi umiiral sa mga serbisyong

therapy na kabilang ng isang plano sa paggamot na therapy na pangkatawan at

sakot ng coverage bilang bahagi ng mga sumusunod na benepisyo sa Kabanata

4 ("Mga benepisyo at serbisyo") ng Member Handbook na ito:



Mga rehabilitative at habilitative na serbisyo


Therapy na masahe

Therapy na masahe. Ang eksklusyon na ito ay hindi umiiral sa mga serbisyong therapy

na kabilang ng isang plano sa paggamot na therapy na pangkatawan at sinasaklaw

bilang bahagi ng mga sumusunod na benepisyo sa Kabanata 4 ("Mga benepisyo at

serbisyo") ng Member Handbook na ito:




KP Cal, LLC


Mga rehabilitative at habilitative na serbisyo


Mga serbisyo sa personal na pangangalaga

Ang mga serbisyo na hindi kinakailangan dala ng medikal na dahilan, katulad ng tulong

sa mga aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay (halimbawa: paglalakad, paghiga

at pagtayo sa kama, paliligo, pagbibihis, pagkain, pagbabanyo, at pag-inom ng gamot).

Ang eksklusyon na ito ay hindi umiiral sa tulong sa mga pang-araw-araw na gawain na

ibinibigay bilang bahagi ng coverage na inilalarawan sa ilalim ng:


Managed long term services and supports (MLTSS)

Pangangalaga sa skilled nursing/intermediate/subacute facility

Pagbabaligtad ng sterilisasyon

Mga serbisyo upang baliktarin ang boluntaryong pagpapa-opera para sa pag-iwas

sa pagbubuntis.

Mga item at serbisyo para sa regular na pangangalaga sa paa

Mga item at serbisyo para sa pangangalaga ng paa na hindi kinakailangan dala ng

medikal na dahilan.

Iba pang mga programa at serbisyo para sa mga tao na may Medi-Cal

May ibang mga programa at serbisyo para sa mga taong nasa Medi-Cal, kabilang ang:

Coordinated Care Initiative (CCI)

Donasyon ng organ at tisyu

Mga Indian Health Center

Mga Regional Center

Basahin ang bawat seksyon sa ibaba upang malaman ang higit pa tungkol sa iba pang

mga programa at serbisyo para sa mga tao na may Medi-Cal.



KP Cal, LLC

(Coordinated Care Initiative, CCI)

Ang California Coordinated Care Initiative (CCI) ay nagtatrabaho upang mapabuti ang

koordinasyon ng pangangalaga para sa mga taong karapat-dapat sa dalawang seguro

(mga taong kuwalipikado para sa Medicaid at Medicare). Mayroon itong dalawang

pangunahing bahagi:

Cal MediConnect: Ang programang Cal MediConnect ay naglalayon na

mapabuti ang koordinasyon sa pangangalaga para sa mga taong karapat-

dapat para sa dalawang seguro. Pinapahintulutan nito na magpatala sila sa

solong plano upang mapangasiwaan ang lahat ng kanilang mga benepisyo, sa

halip na magkaroon ng hiwalay na mga plan ng Medi-Cal at Medicare.

Nilalayon rin nito ang mataas na kalidad na pangangalaga na tumutulong sa

mga taong manatiling malusog at nasa kanilang mga tahanan hangga’t maaari.

Managed Medi-Cal long-term supports and services (MLTSS): Ang lahat ng

mga benepisyaryo ng Medi-Cal, kabilang ang mga taong karapatdapat sa

dalawang seguro, ay kailangang lumahok sa pinangangasiwaang plan sa

pangangalaga ng kalusugan ng Medi-Cal upang makatanggap ng kanilang

mga benepisyo sa Medi-Cal, kabilang ang LTSS at mga wrap-around na

benepisyo ng Medicare.

Upang malaman ang dagdag pa tungkol sa CCI, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Donasyon ng organ at tisyu

Ang sinuman ay makakatulong sa pagligtas ng buhay sa pamamagitan ng pagiging donor

ng organ o tisyu. Kung ikaw ay nasa pagitan ng 15 at 18 taong gulang, maaari kang

maging donor na may nakasulat na pahintulot ng iyong magulang o tagapag-alaga. Maaari

kang magbago ng isip tungkol sa pagiging tagabigay ng organo ng katawan sa anumang

oras. Kung gusto mong malaman ang higit pa tungkol sa donasyon ng organ o tisyu,

makipag-usap sa iyong PCP. Maaari mo ring bisitahin ang website ng United States

Department of Health and Human Services sa organdonor.gov.

Mga Indian Health Center

Kung ikaw ay isang katutubong Amerikano, makakakuha ka ng pangangalaga ng

kalusugan sa isang Indian Health Center. Kung gusto mong kunin ang iyong

pangangalaga ng kalusugan mula sa isa sa mga klinikang ito, mangyaring makipag-

ugnayan sa iyong lokal na Indian Health Center, na nakalista sa iyong phone book.



KP Cal, LLC

Mga Regional Center

Ang mga taong may developmental na kapansanan ay makakakuha ng pagpapayo,

suporta, at iba pang mga di-medikal na serbisyo mula sa isang Regional Center.

Tawagan ang isa sa mga Regional Center na ito para sa karagdagang impormasyon:

San Diego County Regional Center 1-858-576-2996

Koordinasyon ng mga benepisyo

Nag-aalok ang Kaiser Permanente ng mga serbisyo upang tulungan kang i-ccordinate

ang iyong mga pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan nang wala kang

babayaran. Kung may mga katanungan o ikinababahala ka tungkol sa iyong kalusugan

o sa kalusugan ng iyong anak, tumawag sa 1-800-430-4263 (TTY 711).

Pagtatasa ng mga bago at umiiral na teknolohiya

Ang Kaiser Permanente ay may mahigpit na proseso para sa pagsubaybay at pagtaya

ng pangklinikang ebidensiya para sa bagong mga teknolohiyang medikal na mga

paggamot at mga pagsubok. Nagpapasya ang mga doktor na nasa network kung ang

mga bagong teknolohiya sa paggamot na sinasabing ligtas at mabisa sa naka-publish

na mga klinikal na pag-aaral na sinuri ng mga kasamahan ay medikal na naaangkop

para sa kanilang mga pasyente.

5 | Mga karapatan at responsibilidad


KP Cal, LLC

5. Mga karapatan at responsibilidad

Bilang miyembro ng Kaiser Permanente, mayroon kang mga partikular na karapatan at

responsibilidad. Ang kabanatang ito ay magpapaliwanag sa mga karapatan at

responsibilidad na iyon. Kabilang rin sa kabanatang ito ang mga legal na paunawa na

may karapatan ka bilang miyembro ng Kaiser Permanente.

Iyong mga karapatan

Ang mga miyembro ng Kaiser Permanente ay may karapatan:

Upang tratuhin nang may respeto, na nagbibigay pagsaalang-alang sa iyong karapatan sa pagiging pribado at sa pangangailangang panatilihin ang kompidensiyalidad ng iyong medikal na impormasyon

Upang mabigyan ng impormasyon tungkol sa plan at mga serbisyo nito, kabilang ang mga nasa coverage na serbisyo

Upang pumili ng tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga sa loob ng aming network.

Upang lumahok sa paggawa ng desisyon tungkol sa pangangalaga ng iyong sariling kalusugan, kabilang ang karapatang tumanggi sa paggamot

Upang malaman ang mga pangalan ng mga taong nagbibigay sa iyo ng pangangalaga at kung anong uri ng pagsasanay ang tinanggap nila

Upang tumanggap ng pangangalaga sa isang lugar na ligtas, protektado, malinis at madaling puntahan

Upang kumuha ng pangalawang opinyon mula sa isang doktor na nasa network sa anumang oras

Upang sabihin ang mga karaingan, alinman sa pagsasabi o pagsusulat, tungkol sa organisasyon o sa pangagalaga na natanggap nila.

Upang tumanggap ng koordinasyon sa pangangalaga



KP Cal, LLC

Upang humiling ng isang apela ng mga desisyon na tanggihan, ipagliban, o limitahan ang mga serbisyo o benepisyo

Upang tumanggap ng mga serbisyo sa pasalitang pag-iinterpret sa kanilang wika

Upang tumanggap ng libreng legal na tulong sa iyong lokal na opisinal sa legal na tulong o sa ibang pangkat

Upang gumawa ng mga maagang tagubilin

Upang magkaroon ng akses sa mga serbisyo ng pagpaplano ng pamilya, mga Federally Qualified Health Center, mga Indian Health Service Facility, mga serbisyo sa mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik at mga pang-emerhensiyang serbisyo sa labas ng network ng Kaiser Permanente alinsunod sa pampederal na batas

Upang humiling ng State Fair Hearing (Makatarungang Pagdinig ng Estado), kabilang ang impormasyon sa mga sitwasyon kung kailan posible ang pinabilis na pagdinig

Upang magkaroon ng akses sa, at kung saan legal na angkop, tumanggap ng mga kopya ng, magsusog o iwasto ang iyong medikal na rekord

Upang umalis sa pagkaka-enrol kung hiniling. Ang mga benepisyaryo ay maaaring humiling ng pinabilis na pag-aaral sa pagkaka-enrol kabilang, pero hindi limitado sa, mga benepisyaryong tumatanggap ng mga serbisyo sa ilalim ng Foster Care, o Adoption Assistance Programs; at mga miyembro na may mga espesyal na pangangailangan sa pangangalaga ng kalusugan

Upang ma-akses ang Mga Serbisyo na Nangangailangan ng Pagpapahintulot ng Menor de Edad

Upang tumanggap ng nakasulat na mga materyales na nagbibigay-alam sa miyembro sa mga alternatibong format (kabilang ang braile, paglimbag sa malalaking titik, at audio na format) kung hiniling at sa tamang panahon na angkop sa format na hiniling at alinsunod sa W&I Code Section 14182 (b)(12)

Upang maging malaya mula sa anumang anyo ng pagpipigil o paghihiwalay na ginagamit bilang paraan pamimilit, disiplina, kaginhawaan o paghihiganti

Upang tumanggap ng impormasyon sa mga makukuhang opsyon at alternatibo sa paggamot, na ipinipresenta sa paraang angkop sa iyong kondisyon at kakayahang maka-intindi

Upang tumanggap ng kopya ng iyong mga medikal na rekord, at humiling na

susugan o iwasto ang mga ito, ayon sa tinukoy sa specified in 45 CFR §164.524 at 164.526.

Kalayaan upang gamitin ang mga karapatan na ito nang walang masamang epekto sa kung paano ka tatratuhin ng Kaiser Permanente, mga provider, o ng Estado



KP Cal, LLC

Ang iyong mga katungkulan

Ang mga miyembro ng Kaiser Permanente ay may mga katungkulang ito:

Basahin ang Member Handbook na ito para malaman kung anong coverage

ang mayroon ka at kung paano ka makakakuha ng mga serbisyo

Gamitin nang wasto ang iyong ID card. Dalhin ang iyong ID card ng

Kaiser Permanente, isang photo ID, at ang iyong ID card ng Medi-Cal kapag

nais mong tumanggap ng pangangalaga

Pumunta sa mga appointment

Ipaalam sa iyong PCP ang tungkol sa iyong kalusugan at kasaysayan ng

kalusugan

Sundin ang plano ng pangangalaga na pinagkasunduan niyo ng iyong PCP

Kilalanin ang epekto ng iyong pamumuhay sa iyong kalusugan

Maging maunawain sa mga doktor na nasa network, iba pang tauhan sa

pangangalaga ng kalusugan, at mga miyembro

Bayaran ang mga serbisyo na wala sa coverage ng Medi-Cal

Lutasin ang mga problema gamit ang mga pamamaraang inilalarawan sa

Member Handbook na ito

Sabihin sa amin kung ma-admit ka sa isang ospital na nasa labas ng network

Paunawa ng mga Gawain sa Pagkapribado

ISANG PAHAYAG NA NAGLALARAWAN SA MGA PATAKARAN AT PAMAMARAAN

NG KAISER PERMANENTE SA PAGPAPANATILI NG KOMPIDENSIYALIDAD NG

MGA MEDIKAL NA REKORD AY MAKUKUHA AT IPAPAMAHAGI SA IYO KUNG

HILINGIN MO.

Poprotektahan ng Kaiser Permanente ang pagkapribado ng iyong pinoprotektahang

impormasyon ng kalusugan (protected health information, PHI). Iniaatas din namin sa

lahat ng kinokontratang provider na protektahan ang pagkapribado ng iyong PHI. Ang

iyong PHI ay impormasyong makakatukoy ng indibidwal (pasalita, nakasulat, o

elektroniko) tungkol sa iyong kalusugan, mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan

na natanggap mo, o bayad para sa iyong pangangalaga ng kalusugan.



KP Cal, LLC

Karaniwang magagawa mong makita o kumuha ng kopya ng iyong PHI, magwasto ng

maling impormasyon o magdagdag ng pinakabagong impormasyon sa iyong PHI, at

humingi sa amin ng listahan ng mga partikular na pagsisiwalat ng inyong PHI. Maaari

kang humiling ng pagpapadala ng kumpidensyal na komunikasyon sa isang lokasyon

maliban sa iyong karaniwang address o sa pamamagitan ng pagpapadala maliban sa

karaniwang paraan.

Maaari naming gamitin o payagan ang ibang tao na makita ang iyong PHI para sa

pangangalaga, pagsasaliksik sa kalusugan, kabayaran, o mga pagpapalakad sa

pangangalaga ng kalusugan, tulad ng para sa pagsasaliksik o pagsulat ng kalidad ng

pangangalaga at mga serbisyo. Bukod dito, sang-ayon sa batas, maaari ding ibigay

namin ang iyong PHI sa gobyerno o ipagkaloob ito para sa mga legal na aksyon.

Hindi namin gagamitin o ibubunyag ang iyong PHI para sa iba pang dahilan nang walang

nakasulat na pahintulot mula sa iyo (o ng isang taong itinakdâ mo na kumilos para sa

iyo), maliban sa nakalarawan sa aming Paunawa sa Mga Gawi sa Pagkapribado (tingnan

sa ibabâ) at mga patakaran ng Medi-Cal sa pagkapribado. Hindi mo kailangang

pahintulutan itong ibang gamit ng iyong PHI.

Kung may makita kang ibang tao na gumagamit nang hindi tama sa iyong impormasyon,

tawagan ang aming mga serbisyong pangmiyembro sa 1-800-464-4000 (TTY 711) o ang

California Department of Health Care Services Privacy Officer sa 1-866-866-0602

Opsyon 1 (TTY 1-877-735-2929). Maaari ka ring magpadala ng e-mail sa

California Department of Health Care Services sa [email protected].

Ito ay isang maikling buod lamang ng ilan sa aming mga pinakamahalagang gawi sa

pagka-pribado. ANG AMING PAUNAWA SA MGA PATAKARAN SA PAGKAPRIBADO,

NA NAGBIBIGAY NG KARAGDAGANG IMPORMASYON TUNGKOL SA AMING MGA

PATAKARAN SA PAGKAPRIBADO AT SA IYONG MGA KARAPATAN KAUGNAY SA

IYONG PHI, AY MAKUKUHA AT IBIBIGAY SA IYO KAPAG HININGI MO. Upang

makakuha ng kopya, tumawag sa mga serbisyong pangmiyembro sa 1-800-464-4000

(TTY 711). Matatagpuan mo rin ang paunawa na ito sa isang pasilidad ng

Kaiser Permanente o sa pamamagitan ng pagpunta online sa kp.org (sa Ingles).

Paunawa tungkol sa mga batas Maraming batas ang umiiral sa Member Handbook na ito. Ang mga batas na ito ay

maaaring makaapekto sa iyong mga karapatan at responsibilidad kahit na hindi kasama

o ipinaliwanag ang mga batas sa Member Handbook na ito. Ang mga pangunahing

batas na umiiral sa Member Handbook na ito ay mga pang-estado at pampederal na

batas tungkol sa programa ng Medi-Cal. Maaari ring angkop ang iba pang mga

pampederal at pang-estadong batas.



KP Cal, LLC

Paunawa tungkol sa Medi-Cal bilang pinakahuling posibleng magbabayad (payer of the last resort)

Paminsan-minsan, may ibang kailangan munang magbayad para sa mga serbisyo na

ipinagkakaloob sa iyo ng Kaiser Permanente. Halimbawa, kung kayo ay nasa isang

aksidente sa sasakyan o kung kayo ay napinsala sa trabaho, ang seguro o Workers

Compensation ay kailangan munang magbayad.

Ang California Department of Health Care Services ay may karapatan at responsibilidad

upang kolektahan para sa nasa coverage na mga serbisyo ng Medi-Cal kung saan hindi

unang magbabayad ang Medi-Cal.

Ang programang Medi-Cal ay sumusunod sa mga pampederal at pang-estadong batas at

regulasyon na nauugnay sa legal na pananagutan ng mga ikatlong partido para sa mga

serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan sa mga benepisyaryo. Isasagawa ng

Kaiser Permanente ng lahat ng mga makatwirang hakbang upang masiguro na ang

programang Medi-cal ay ang pinakahuling posibleng magbabayad (payer of the last resort)

Kung karapat-dapat ka para sa Medicare, kailangan mong sabihin sa amin. Maaaring

kailanganing magbayad ng programa ng Medicare para sa ilang serbisyo na nakukuha

mo mula sa amin. Palaging huling nagbabayad ang Medi-Cal.

Paunawa tungkol sa pagbawi ng ari-arian

Ang Estado ng California ay kailangang humingi ng pagbabayad mula sa ari-arian ng

namatay na miyembro ng Kaiser Permanente para sa:

Mga serbisyo na nakuha ng miyembro sa kanyang ika-55 na kaarawan o

pagkatapos nito

Anumang iba pang mga pagbabayad para sa mga serbisyo na nakuha ng

miyembro mula sa mga provider na hindi kasama ng Kaiser Permanente

Upang malaman ang higit pa tungkol sa pagbawi ng ari-arian, tumawag sa (916) 650-0590.



KP Cal, LLC

Paunawa tungkol sa Aksyon

Magpapadala sa iyo ang Kaiser Permanente ng sulat na Paunawa ng Aksyon (Notice of

Action, NOA) anumang oras na tinanggihan, naantala, hininto, o binago namin ang

isang kahilingan para sa mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan. Kung hindi ka

sang-ayon sa aming desisyon, maaari kang laging maghain ng apela

Paunawa tungkol sa di-pangkaraniwang sitwasyon

Kung may nangyari na maglilimita sa aming kakayahang magbigay at asikasuhin ang

pangangalaga, tulad ng malaking kalamidad, pagsisikapan naming bigyan ka ng

pangangalaga na kailangan mo sa mga provider na nasa network at mga pasilidad na

nasa network na maaaring gamitin. Kung mayroon kang emerhensiyang medikal na

kondisyon, pumunta sa pinakamalapit na ospital. Mayroon kang coverage para sa mga

pang-emerhensiyang serbisyo tulad ng nakalarawan sa seksyon ng "Mga pang-

emerhensiyang serbisyo".

Paunawa tungkol sa pangangasiwa sa iyong mga benepisyo

Dapat mong kumpletuhin ang anumang mga form na hinihiling namin sa aming karaniwang

pagpapalakad. At maaaring gumawa kami ng mga pamantayan (mga patakaran at mga

pamamaraan) upang mas mahusay na maibigay ang iyong mga serbisyo.

Kung gumawa kami ng eksepsiyon sa mga kondisyon ng Member Handbook na ito para

sa iyo o sa iba, hindi namin kailangang gawin muli ito para sa iyo o sa iba sa darating

na panahon.

Kung hindi namin ipinatupad ang bahagi ng Member Handbook na ito, hindi

nangangahulugang tinatalikuran namin ang mga kondisyon ng Member Handbook na

ito. Mayroon kaming karapatang ipatupad ang mga kondisyon ng Member Handbook na

ito sa anumang oras.



KP Cal, LLC

Paunawa tungkol sa mga pagbabago sa member handbook na ito

Kapag may pag-apruba mula sa DHCS, maaari kaming gumawa ng mga pagbabago sa

Member Handbook na ito sa anumang oras. Sasabihin namin sa iyo sa isang sulat ang

anumang mga pagbabago 30 araw bago mangyari ang mga ito.

Paunawa sa mga singil at mga gastos sa abogado at advocate

Sa anumang katunggalian mo sa amin, sa Medikal na Pangkat, o sa Kaiser Foundation

Hospitals, ang bawat partido ang magbabayad ng kani-kanilang sariling mga singil at

mga gastos. Kasama rito ang mga singil ng mga abogado at advocate.

Paunawa na ang Member Handbook ay dapat sundin ng mga miyembro

Ang mga takda ng Member Handbook na ito ay umiiral sa iyo kapag pipiliin mong mag-

enrol sa Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente.

Mga paunawa tungkol sa iyong coverage

Maaaring padalhan ka namin ng mga update tungkol sa iyong health care coverage.

Ipapadala namin ito sa pinakabagong address mo na nasa amin. Kung lilipat ka o may

bago kang address, sabihin mo sa amin ang iyong bagong address sa lalong madaling

panahon sa pamamagitan ng pagtawag sa mga serbisyong pangmiyembro sa

1-800-464-4000 (TTY 711). At sabihin sa iyong County Eligibility Worker kung ano ang

iyong bagong address.

6 | Pag-uulat at paglulutas ng mga problema


KP Cal, LLC

6. Pag-uulat at paglulutas ng mga problema

May dalawang uri ng problema na maaaring magkaroon ka sa Kaiser Permanente:

Ang reklamo (o karaingan) ay kung may problema ka sa Kaiser Permanente

o isang provider, o sa pangangalaga ng kalusugan o paggamot na nakuha

mo sa isang provider

Ang apela ay kung hindi ka sumasang-ayon sa aming desisyon na hindi

bibigyan ng coverage o babaguhin ang iyong mga serbisyo

Maaari mong gamitin ang proseso sa karaingan at apela ng Kaiser Permanente upang

ipaalam sa amin ang iyong problema. Hindi nito inaalis ang alinman sa iyong mga legal na

karapatan at mga remedyo. Hindi kami magpapakita ng diskriminasyon o gaganti laban sa

iyo sa pagrereklamo sa amin. Ang pagbibigay-alam sa amin tungkol sa iyong problema ay

tutulong sa amin na mapabuti ang pangangalaga para sa lahat ng mga miyembro.

Dapat palagi mong kontakin ang Kaiser Permanente upang ipaalam sa amin ang

tungkol sa iyong problema. Tawagan kami 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo

(maliban sa mga araw na pista opisyal) sa 1-800-464-4000 (TTY 711) para sabihin sa

amin ang problema mo. Hindi nito inaalis ang alinman sa iyong mga legal na karapatan.

Hindi rin kami magpapakita ng diskriminasyon o gaganti laban sa iyo sa pagrereklamo

sa amin. Ang pagbibigay-alam sa amin tungkol sa iyong problema ay tutulong sa amin

na mapabuti ang pangangalaga para sa lahat ng mga miyembro.

Kung ang iyong karaingan o apela ay hindi pa rin nalutas, o hindi ka nasisiyahan sa

resulta, maaari kang tumawag sa California Department of Managed Health Care

(DMHC) sa 1-888-HMO-2219 (TTY 1-877-688-9891).



KP Cal, LLC

Ang California Department of Health Care Services (DHCS) Medi-Cal Managed Care

Ombudsman ay maaari ring tumulong. Makakatulong sila kung may mga problema ka

sa pagsali, pagbabago, o pag-alis sa plan sa kalusugan. Makakatulong rin sila kung

lumipat ka o nagkakaroon ng problema sa paglipat ng iyong Medi-Cal sa iyong bagong

county. Maaari mong tawagan ang Ombudsman sa 1-888-452-8609, Lunes hanggang

Biyernes, 8 a.m. hanggang 5 p.m.

Maaari ka ring maghain ng karaingan sa iyong county eligibility office tungkol sa iyong

pagiging karapat-dapat para sa Medi-Cal. Kung hindi ka sigurado kung kanino ka

maghahain sa iyong karaingan, tumawag sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Mga reklamo

Ang reklamo (o karaingan) ay kung may problema ka o hindi ka nasisiyahan sa mga

serbisyo na tinatanggap mo mula sa Kaiser Permanente o sa isang provider. Walang

limitasyon sa panahon na maaaring magharap ng isang reklamo.

Maaari kang magharap ng reklamo sa amin sa anumang oras sa pamamagitan ng

telepono, sa sulat, nang personal, o online.

Sa pamamagitan ng telepono: Tumawag sa mga serbisyo para sa

miyembro 1-800-464-4000 (TTY 711) 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat

linggo (maliban sa mga araw na pista opisyal). Ibigay ang iyong numero ng

medikal na rekord, iyong pangalan, at ang dahilan ng iyong reklamo

Sa pamamagitan ng sulat: Tawagan kami sa 1-800-464-4000 (TTY 711) at

humiling na padalhan ka ng form. Dagdag pa dito, may mga form para sa

reklamo sa opisina ng iyong doktor. Kapag nakuha mo na ang form, punan ito.

Siguraduhing isama ang iyong pangalan, ang iyong numero ng medikal na

rekord, at ang dahilan ng iyong reklamo. Sabihin sa amin kung ano ang nangyari

at kung paano kami makakatulong sa iyo. Ipadala sa koreo ang form sa opisina

ng serbisyong pangmiyembro sa isang pasilidad ng network ng

Kaiser Permanente (tingnan ang Direktoryo ng Provider para sa mga lokasyon)

Personal: Kumpletuhin ang isang Complaint o Benefit Claim/Request form sa

isang opisina ng mga serbisyong pangmiyembro na matatagpuan sa isang

pasilidad ng network

Online: Puntahan ang aming website sa kp.org (sa Ingles)



KP Cal, LLC

Kung kailangan mo ng tulong sa paghain ng iyong reklamo, makakatulong kami sa iyo.

Makakapagbigay kami ng libreng mga serbisyo sa wika. Tumawag sa 1-800-464-4000

(TTY 711).

Sa loob ng 5 araw ng pagtanggap ng iyong reklamo, magpapadala kami sa iyo ng sulat

upang ipaalam sa iyo na natanggap namin ito. Sa loob ng 30 araw, magpapadali kami

ng iba pang sulat upang sabihin sa iyo kung paano namin nilutas ang iyong problema.

Kung gusto mo o ng iyong doktor na gumawa kami ng mabilis na desisyon dahil ang

oras na kinakailangan upang malutas ang iyong reklamo ay maglalagay sa iyong

buhay, kalusugan o kakayahang gumana sa panganib, maaari kang humiling ng isang

pinabilis (mabilis) na pagsusuri. Upang humiling ng pinabilis na pagsusuri, tawagan

kami sa 1-800-464-4000 (TTY 711). Gagawa kami ng desisyon sa loob ng 72 oras ng

pagtanggap ng iyong reklamo.

Mga Apela

Ang apela sa iba sa isang reklamo. Ang apela ay isang kahilingan para repasuhin at

baguhin ng Kaiser Permanente ang isang desisyon na ginawa namin tungkol sa

coverage para sa isang hiniling na serbisyo. Kung nagpadala kami sa iyo ng sulat ng

Paunawa ng Aksyon (Notice of Action, NOA) na nagsasabi sa iyo na tinatanggihan,

ipinagpapaliban, binabago o tinatapos namin ang isang serbisyo, at hindi ka sumasang-

ayon sa aming desisyon, maaari kang maghain ng apela. Ang iyong PCP ay maaari ring

maghain ng apela para sa iyo kasama ng iyong nakasulat na pahintulot.

Kailangan mong maghain ng apela sa loob ng 60 araw ng kalendaryo mula sa petsa na

nasa NOA na iyong natanggap. Ngunit, kung kasalukuyan kang nakakakuha ng

paggamot at gusto mong ipagpatuloy na makakuha ng paggamot, kailangan mong

humiling ng apela sa loob ng 10 araw ng kalendaryo mula sa petsa nang hinatid sa iyo

ang NOA, o bago ang petsa na sasabihin ng Kaiser Permanente na ititigil ang mga

serbisyo. Kapag humiling ka ng apela, mangyaring sabihin sa amin na gusto mong

magpatuloy na tumanggap ng mga serbisyo.

Maaari kang maghain ng apela sa pamamagitan ng telepono, sa sulat, nang personal,

o online:

Sa pamamagitan ng telepono: Tumawag sa mga serbisyo para sa miyembro

sa 1-800-464-4000 (TTY 711) 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat linggo

(maliban sa mga araw na pista opisyal). Ibigay ang iyong numero ng medikal na

rekord, iyong pangalan, at ang serbisyo na inaapela mo



KP Cal, LLC

Sa pamamagitan ng sulat: Tawagan kami sa 1-800-464-4000 (TTY 711) at

humiling na padalhan ka ng form. Dagdag pa, may mga form para sa apela sa

opisina ng iyong doktor. Kapag nakuha mo na ang form, punan ito. Siguraduhing

isama ang iyong pangalan, ang iyong numero ng medikal na rekord, at ang

serbisyo na iyong inaapela. Ipadala sa koreo ang form sa opisina ng serbisyong

pangmiyembro sa isang pasilidad ng network ng Kaiser Permanente (tingnan

ang Direktoryo ng Provider para sa mga lokasyon)

Personal: Kumpletuhin ang isang form para sa apela sa isang opisina ng mga

serbisyong pangmiyembro na matatagpuan sa isang pasilidad ng network

Online: Puntahan ang aming website sa kp.org (sa Ingles)

Kung kailangan mo ng tulong sa paghain ng iyong apela, makakatulong kami sa iyo.

Makakapagbigay kami ng libreng mga serbisyo sa wika. Tumawag sa 1-800-464-4000

(TTY 711).

Sa loob ng 5 araw ng pagtanggap ng iyong apela, magpapadala kami sa iyo ng sulat

upang ipaalam sa iyo na natanggap namin ito. Sa loob ng 30 araw, sasabihin namin sa

iyo ang aming desisyon sa apela.

Kung gusto mo o ng iyong doktor na gumawa kami ng mabilis na desisyon dahil ang oras

na kinakailangan upang malutas ang iyong apela ay maglalagay sa iyong buhay, kalusugan

o kakayahang gumana sa panganib, maaari kang humiling ng isang pinabilis (mabilis) na

pagsusuri. Upang humiling ng pinabilis na pagsusuri, tumawag sa 1-800-464-4000

(TTY 711). Gagawa kami ng desisyon sa loob ng 72 oras ng pagtanggap ng iyong apela.

Ano ang gagawin kung hindi ka sumasang-ayon sa desisyon ng apela

Kung naghain ka ng apela at nakatanggap ng sulat mula sa amin na nagsasabi sa iyo

na hindi namin binago ang aming desisyon, o kung hindi ka kailanman nakatanggap ng

sulat na nagsasabi sa iyo sa aming desisyon at lampas na sa 30 araw, maaari kang:

Humiling ng State Fair Hearing mula sa Department of Social Services (DSS),

at isang hukom ang susuri sa iyong kaso

Humingi ng isang “Malayang Pagsusuring Medikal” (Independent Medical

Review, IMR) mula sa DMHC at isang tagalabas na tagarepaso na hindi

bahagi ng Kaiser Permanente ay magrerepaso ng iyong kaso



KP Cal, LLC

Hindi mo kailangang magbayad para sa isang State Fair Hearing o IMR.

Maaari kang sabay na humingi ng parehong State Fair Hearing at IMR. Makahihingi rin

kayo ng isa bago ang iba upang makita muna kung ito ay lulutas sa inyong problema.

Halimbawa, kung humingi ka muna ng isang IMR pero hindi sumang-ayon sa desisyon,

makakahingi ka pa rin ng isang State Fair Hearing sa bandang huli. Subalit kung humingi

ka muna ng State Fair Hearing pero ang pagdinig ay naganap na, hindi ka na makahihingi

ng isang IMR. Sa kasong ito, ang State Fair Hearing ang mayroong huling desisyon.

Ang mga seksyon sa ibaba ay magbibigay sa iyo ng dagdag pang impormasyon tungkol

sa kung paano humiling ng isang State Fair Hearing o IMR.

Mga Malayang Pagsusuring Medikal (Independent Medical Review, IMR)

Ang IMR ay kung ang isang tagalabas na tagarepaso na walang kaugnayan sa plan sa

kalusugan ay magrerepaso sa iyong kaso. Kung gusto mo ng isang IMR, dapat ka

munang magharap ng isang apela sa Kaiser Permanente. Kung wala kang

mababalitaan sa iyong plan sa kalusugan sa loob ng 30 araw ng kalendaryo, o kung

hindi ka masaya sa desisyon ng iyong plan sa kalusugan, maaari kang humingi ng

isang IMR. Kailangan mong humiling ng isang IMR sa loob ng 6 araw mula sa petsa ng

paunawa na nagsasabi sa iyo tungkol sa desisyon sa apela.

Maaari kang makakuha kaagad ng IMR nang hindi muna nagsasampa ng apela. Ganito

ang nangyayari kapag ang iyong kalusugan ay nasa napipintong panganib o tinanggihan

ang kahilingan dahil ang paggamot ay itinuturing na sinusubukan o sinisiyasat pa lang.

Ang talatang nasa ibaba ay bibigyan ka ng impormasyon sa kung paano hihiling ng

isang IMR. Tandaan na ang salitang “karaingan” ay tungkol sa parehong “mga reklamo”

at “mga apela.”

Ang Kagawaran ng Pinamamahalaang Pangangalagang Pangkalusugan ng California

(California Department of Managed Health Care) ay may pananagutan sa pangangasiwa

ng mga plan ng serbisyo para sa pangangalagang pangkalusugan. Kung mayroon kang

karaingan laban sa iyong plan sa kalusugan, dapat ka munang tumawag sa iyong plan sa

kalusugan sa 1-800-464-4000 (TTY 711) at gamitin ang proseso ng karaingan ng iyong

plan sa kalusugan bago makipag-ugnayan sa kagawaran. Ang paggamit ng proseso sa



KP Cal, LLC

karaingan na ito ay hindi nagbabawal sa anumang mga legal na karapatan at remedyo na

maaari mong magamit. Kung kailangan mo ng tulong sa isang karaingan na

kinasasangkutan ng emerhensiya, isang karaingan na hindi kasiya-siyang nalutas ng iyong

planong pangkalusugan, o isang karaingan na nananatiling hindi nalulutas sa loob ng

mahigit sa 30 araw, maaari mong tawagan ang kagawaran para sa tulong. Maaari ka ring

maging karapat-dapat para sa isang Malayang Pagsusuring Medikal (Independent Medical

Review, IMR). Kung karapat-dapat ka para sa IMR, ang proseso ng IMR ay magbibigay ng

isang walang kinikilingang pagsusuri ng mga desisyong medikal na ginawa ng isang plan

sa kalusugan na may kaugnayan sa pangangailangang medikal ng iminumungkahing

serbisyo o paggamot, mga desisyon sa pagsakop para sa mga paggamot na sinusubukan

o sinisiyasat pa lamang at mga hindi pagkakasundo sa pagbabayad para sa emerhensiya

o apurahang serbisyong medikal. Ang departamento ay mayroon ding toll-free na numero

ng telepono (1-888-HMO-2219) at isang linya ng TDD (1-877-688-9891) para sa may

kapansanan sa pandinig at pagsasalita. Ang Internet Web site ng departamento na

http://www.hmohelp.ca.gov (sa Ingles) ay mayroong mga form para sa pagrereklamo,

mga application form para sa IMR at mga tagubilin online.

Mga State Fair Hearing

Ang State Fair Hearing ay isang pagpupulong kasama ng mga tao sa Department of

Social Services (DSS). Isang hukom ang tutulong upang malutas ang iyong problema.

Makakahiling ka lang ng State Fair Hearing kung naghain ka na ng apela sa

Kaiser Permanente. Kung hindi ka pa rin nasisiyahan sa desisyon, o kung hindi mo

natanggap ang desisyon sa iyong apela pagkatapos ng 30 araw.

Kailangan mong humiling ng State Fair Hearing sa loob ng 120 araw mula sa petsa ng

paunawa na nagsasabi sa iyo tungkol sa desisyon sa apela. Ang PCP ay maaaring

humiling ng State Fair Hearing para sa iyo kasama ng iyong nakasulat na pahintulot at

kung nakakuha siya ng pag-apruba mula sa DSS. Maaari mo ring tawagan ang DSS

upang hilingin sa Estado na aprubahan ang kahilingan ng iyong PCP para sa isang

State Fair Hearing.

Maaari kang humiling ng isang State Fair Hearing sa pamamagitan ng telepono o koreo.

Sa pamamagitan ng telepono: Tawagan ang DSS Public Response Unit sa

1-800-952-5253 (TTD 1-800-952-8349)



KP Cal, LLC

Sa pamamagitan ng sulat: Kumpletuhin ang form na ibinigay kasama ng

iyong paunawa sa paglutas ng apela. Ipadala ito sa:

California Department of Social Services

State Fair Hearings Division

P.O. Box 944243, MS 09-17-37

Sacramento, CA 94244-2430

Kung kailangan mo ng tulong upang humiling ng State Fair Hearing, makakatulong

kami sa iyo. Makakapagbigay kami ng libreng mga serbisyo sa wika. Tumawag sa

1-800-464-4000 (TTY 711).

Sa pagdinig, ipapahayag mo ang iyong panig. Ipapahayag namin ang aming panig.

Maaaring magtatagal ng hanggang 90 araw para magpasya ang hukom sa iyong kaso.

Kailangan nating sundin kung ano man ang pasya ng hukom.

Kung gusto mo na gumawa ang DSS ng mabilis na desisyon dahil ang oras na

kinakailangan upang magkaroon ng State Fair Hearing ay maglalagay sa iyong buhay,

kalusugan o kakayahang gumana sa panganib, ikaw o ang iyong PCP ay maaaring

kumontak sa DSS at humiling ng isang pinabilis (mabilis) na State Fair Hearing. Ang

DSS ay dapat gumawa ng desisyon nang hindi lalagpas sa 3 araw ng negosyo

pagkatapos na natanggap nito ang iyong kahilingan.

Pandaraya, pag-aaksaya at pang-aabuso

Kung pinaghihinalaan mo na ang isang provider o isang taong nakakuha ng Medi-Cal

ay nagsagawa ng pandaraya, pag-aaksaya o pang-aabuso, karapatan mo na iulat ito.

Kabilang sa pandaraya, pag-aaksaya at pang-aabuso ng provider ang:

Pagsisinungaling sa mga medikal rekord

Pagrereseta ng medikasyon na mas marami sa kinakailangan dala ng

medikal na dahilan

Pagbibigay ng mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan na higit sa

kinakailangan dala ng medikal na dahilan

Pagbibigay ng bill para sa mga serbisyong hindi ibinigay

Pagbibigay ng bill para sa mga propesyonal na serbisyo kung hindi isinagawa

ng propesyonal ang serbisyo na iyon



KP Cal, LLC

Kabilang sa pandaraya, pag-aaksaya at pang-aabuso ng isang taong na tumatanggap

ng mga benepisyo ang:

Pagpapahiram, pagbebenta o pagbibigay ng ID card ng plan sa kalusugan o

Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) sa ibang tao

Pagkuha ng katulad o parehong mga paggamot o gamot mula sa higit sa

isang provider

Pagpunta sa silid ng emerhensiya kahit na hindi ito isang emerhensiya

Paggamit ng numero ng Social Security o numero ng ID ng plan sa kalusugan

ng ibang tao

Upang iulat ang pandaraya, pag-aaksaya at pang-aabuso, isulat ang pangalan,

address, at numero ng ID ng tao na nagsagawa ng pandaraya, pag-aaksaya o pang-

aabuso Magbigay ng impormasyon hanggang sa makakaya tungkol sa tao, katulad ng

numero ng telepono o espesyalisasyon kung provider siya. Magbigay ng mga petsa ng

mga pangyayari at isang buod ng eksaktong nangyari.

Kung napansin mo ang mga potensiyal na palatandaan ng maling gawi (misconduct),

kontakin ang mga serbisyong pangmiyembro 24 na oras bawat araw, 7 araw bawat

linggo (maliban sa mga araw na pista opisyal) sa 1-800-464-4000 (TTY 711).

Arbitrasyon sa pamamagitan ng Ikatlong Partido

Ang binding arbitration ay isang paraan upang lutasin ang mga problema gamit ang

isang walang kinikilingang pangatlong partido. Pakikinggan ng pangatlong partido na ito

ang magkabilang panig ng isyu at gagawa ito ng desisyon na dapat tanggapin ng

magkabilang panig. Tatalikuran ng magkabilang panig ang karapatan sa isang paglilitis

ng hurado o korte. Gagamitin namin ang binding arbitration upang mapagkasunduan

ang mga claim na aming inihain bago ng petsa ng pagkakaroon ng bisa ng Member

Handbook na ito. Ang paggamit ng binding arbitration para sa mga nakaraang claim na

ito ay may-bisa sa amin lamang.



KP Cal, LLC

Sakop ng Arbitration

Kailangan mong gamitin ang binding arbitration kung ang claim ay nauugnay dito sa

Member Handbook na ito o sa iyong pagiging miyembro namin, kung natutugunan ang

lahat ng sumusunod na hinihingi:

Ang claim ay para sa:

malpractice (isang claim na ang mga medikal na serbisyo o item ay hindi

kailangan o hindi pinahintulutan o ibinigay nang hindi tama, nang may

pagpapabaya, o nang kulang sa kahusayan); o

Paghahatid ng mga serbisyo o item; o

Premises liability (pananagutan sa mga kapahamakang nangyari sa

inaaring lugar)

Ang claim ay isinampa:

Mo laban sa amin; o

Namin laban sa iyo

Hindi pinagbabawalan ng umiiral na batas ang paggamit ng may bisang

arbitrasyon upang malutas ang claim

Hindi malulutas ang claim sa Small Claims Court

Tandaan:

Hindi mo kinakailangang gamitin ang binding arbitration para sa mga claim na

maaaring malutas sa pamamagitan ng isang state fair hearing

Hindi mo magagamit ang binding arbitration kung nakakuha ka ng desisyon

sa isang claim sa pamamagitan ng state fair hearing

Dito lamang sa "Binding Arbitration" na seksyong ito, ang "ikaw" ay nangangahulugang

ang partido na humihingi ng binding arbitration:

Ikaw (isang miyembro)

Ang iyong tagapagmana, kamag-anak, o isang taong hinirang mo na

kumatawan para sa iyo

Isang taong naghahabol na may pananagutan sa kanila na umiiral dala ng

relasyon mo sa amin



KP Cal, LLC

Dito lamang sa "Binding Arbitration" na seksyong ito, ang "kami/namin/amin" ay

nangangahulugang ang partidong tinutudla ng claim:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc. ("KFHP")

KP Cal, LLC ("KP Cal")

Kaiser Foundation Hospitals ("KFH")

Southern California Permanente Medical Group ("SCPMG")

The Permanente Medical Group, Inc. ("TPMG")

Permanente Company, LLC

The Permanente Company, LLC

Sinumang doktor ng SCPMG o TPMG

Sinumang tao o alinmang organisasyong nakipagkontrata sa alinman sa mga

partidong ito at ang kontratang ito ay nag-aatas ng paggamit ng binding

arbitration

Sinumang empleyado o ahente ng alinman sa mga partidong ito

Mga Tuntunin ng Pamamaraan (Rules of Procedure)

Isinasagawa ang mga binding arbitration gamit ang Mga Tuntunin ng Pamamaraan:

Ang Mga Tuntunin ng Pamamaraan ay binuo ng Office of the Independent

Administrator nang may pagsasaalang-alang sa mga opinyon ng

Kaiser Permanente at ng Arbitration Advisory Committee

Makakakuha kayo ng kopya ng Mga Tuntunin ng Pamamaraan mula sa

aming mga serbisyo sa miyembro sa 1-800-464-4000 (TTY 711)

Paano Humiling ng Arbitration

Upang humiling ng binding arbitration, dapat kang magsagawa ng isang pormal na

kahilingan (isang Demand for Arbitration), kung saan kasama ang:

Iyong paglalarawan ng claim laban sa amin

Ang halaga ng mga danyos na hinihingi mo

Ang mga pangalan, address, at numero ng telepono ng lahat ng mga partidong

nag-file ng claim na ito. Kung may abogado ang alinman sa mga partidong ito,

isama ang pangalan, address, at numero ng telepono ng abogado

Ang mga pangalan ng mga partidong tinutudla ng claim na ito na isinampa mo

Ang lahat ng mga claim na nagmumula sa parehong insidente ay dapat isama sa isang

kahilingan.



KP Cal, LLC

Pag-abiso ng Demand for Arbitration

Kung naghahain ka ng claim laban sa KFHP, KP Cal, KFH, SCPMG, TPMG,

The Permanente Federation, LLC, o The Permanente Company, LLC, ipadala sa koreo

ang Demand for Arbitration sa:

Kaiser Permanente

Legal Department

393 E. Walnut St.

Pasadena, CA 91188

Kung nagsusumite ka ng claim laban sa alinmang ibang partido, dapat mo silang bigyan ng

abiso ayon sa iniutos ng California Code of Civil Procedure para sa isang sibil na aksyon.

Ituturing namin na naabisuhan na kami kapag natanggap namin ang Demand for Arbitration.

Filing Fee (Bayad para Mag-file)

Ang halaga ng binding arbitration ay kinabibilangan ng filing fee na $150 na isasantabi

kung hindi mo mababayaran ang iyong bahagi sa mga gastos.

Ang filing fee ay babayaran sa "Arbitration Account" at hindi nagbabago ang halaga

nito, ilan man ang mga claim na nasa iyong kahilingan o ilan man ang mga binanggit na

partido, at ito ay hindi refundable.

Kung hindi mo kayang bayaran ang iyong bahagi ng mga gastos ng binding arbitration,

maaari mong hilingin ang Opisina ng Independent Administrator na huwag ito singilin.

Upang gawin ito, dapat mong kumpletuhin at ipadala ang isang Fee Waiver Form

(Pormularyo para Hilingin ang Hindi Pagsingil) sa:

Office of the Independent Administrator; at

Mga partidong sinasampahan mo ng claim na ito

Nakasulat sa Fee Waiver Form:

Nagpapaliwanag sa iyo ng kung paano dinedesisyunan ng Independent

Administrator kung iuurong ang mga kabayaran

Nagsabi sa iyo ng mga kabayarang maaaring iurong

Makakakuha ka ng kopya ng Fee Waiver Form mula sa mga serbisyong pangmiyembro

sa 1-800-464-4000 (TTY 711).



KP Cal, LLC

Bilang ng mga Arbitrator (Tagapamagitan)

Ang ilang mga kaso ay pinapakinggan ng isang arbitrator na pinagkakasunduan ng

magkabilang panig (isang walang kinikilingang na arbitrator). Sa ibang mga kaso, ang

bawat panig ay pumipili ng kanilang sariling arbitrator (isang arbitrator ng partido) bukod

sa walang kinikilingang arbitrator. Maaaring bayaran namin ang gastos ng walang

kinikilingang arbitrator o hindi, depende sa dami ng mga arbitrator.

Kung humihiling ka ng $200,000 o mas mababa bilang bayad sa pinsala:

Didinggin ang iyong kaso ng isang walang kinikilingang arbitrator

Kung may nakasulat na pagsang-ayon ang mga partido, didinggin ang kaso

ng dalawang pampartidong arbitrator at isang walang kinikilingang arbitrator

Ang walang kinikilingang arbitrator ay hindi maaaring magpabuya ng danyos

na higit sa $200,000

Kung humihiling ka ng bayad sa pinsala na mas mataas sa $200,000:

Kinakailangang dinggin ang kaso ng isang walang kinikilingang arbitrator at

dalawang pang-partidong arbitrator

Ang mga partidong may karapatang pumili ng pang-partidong arbitrator ay

maaaring pumayag na talikdan ang karapatang ito

Kung sumasang-ayon ang lahat ng mga partido, didinggin ang mga

arbitrasyon na ito ng isang walang kinikilingang arbitrator

Mga Singil at Gastos ng Arbitrator

May ilang mga kaso kung saan babayaran namin ang mga gastos para sa walang

kinikilingang arbitrator. Para malaman kung kailan namin babayaran ang mga singil,

tingnan ang Mga Tuntunin ng Pamamaraan. Makakakuha kayo ng kopya ng

Mga Tuntunin ng Pamamaraan mula sa aming mga serbisyo sa miyembro sa

1-800-464-4000 (TTY 711). Sa lahat ng iba pang kaso, pinaghahatian ng magkabilang

panig ang halaga ng gastos na ito.

Kung ang mga partido ay mamimili ng mga pam-partidong arbitrator, babayaran ng

bawat partido ang mga singil ng kanilang pam-partidong arbitrator.



KP Cal, LLC

Mga Gastos

Maliban sa nakatakda sa itaas at tulad ng pinahihintulutan ng batas, ang bawat partido

ay dapat magbayad ng kanilang sariling mga gastos para sa binding arbitration,

anuman ang resulta, tulad ng mga singil ng abogado, mga singil ng testigo, at ibang

mga singil.

Mga Pangkalahatang Kondisyon

Hindi ka maaaring humingi ng binding arbitration kung hindi matutugunan ng claim ang

statute of limitations para sa claim na isang sibil na aksyon.

Madi-dismiss ang iyong claim kung mangyari ang alinman sa:

Hindi mo ito inaksyonan nang may makatwirang pagsisikap sang-ayon sa

Mga Tuntunin ng Pamamaraan, o

Hindi naisakatuparan ang paglilitis at higit sa limang taon na ang nakalipas mula

nang mangyari ang mas nauuna sa dalawang sumusunod na pangyayari:

Ang petsa nang ipinadala mo ang Pangangailangan para sa Arbistrasyon

(Demand for Arbitration); o

Ang petsa ng pag-file mo ng sibil na aksyon na batay sa mismong insidente

Ang isang claim ay maaaring ipawalang-halaga ng walang kinikilingang arbitrator dahil

sa ibang pang mga saligan. Dapat magpakita ng mabuting dahilan upang ito ay

mangyari.

Kung ang isa sa mga partido ay hindi pumunta sa paglilitis, maaaring magpasiya ang

walang kinikilingang arbitrator sa kaso nang wala ang partidong iyon.

Ang California Medical Injury Compensation Reform Act (at anumang mga pag-aamiyenda)

ay umaaplay sa mga claim sang-ayon sa pinahihintulutan ng batas, tulad ng:

Ang karapatang magpakita ng katibayan ng anumang benepisyo ng

insurance o ng kapansanang ibinayad sa iyo

Mga limitasyon sa halaga ng salaping makukubra mo para sa danyos na

walang katumbas na halagang pampananalapi (non-economic losses)

Ang karapatang magpabuya para sa mga panghinaharap na danyos na

babayaran nang regular na installment



KP Cal, LLC

Ang mga arbitrasyon ay pinamamahalaan nitong seksyon ng "Binding Arbitration".

Umaaplay rin ang mga pamantayang ito basta't hindi sila sumasalungat sa seksyong ito:

Seksyon 2 ng Federal Arbitration Act

Ang California Code of Civil Procedure

Ang Mga Tuntunin ng Pamamaraan

Mga Karaingan sa Office of Civil Rights

Kung naniniwala ka na nadiskrimina ka ng provider na nasa network o namin dahil sa

iyong lahi, kulay, bansang pinagmulan, kapansanan, edad, kasarian (kabilang ang pag-

stereotype ng kasarian at pagkakakilanlan ng kasarian), o relihiyon, maaari kang

maghain ng reklamo sa Office of Civil Rights sa United States Department of Health

and Human Services (“OCR”).

Maaari mong ihain ang iyong reklamo sa OCR sa loob ng 180 araw kung naniniwala

kang may naganap na diskriminasyon. Gayunpaman, maaaring tanggapin ng OCR ang

iyong kahilingan makalipas ang anim na buwan kung ipapasiya nila na may

pangyayaring nakahadlang sa hindi pagsusumite sa tamang oras. Para sa higit pang

impormasyon tungkol sa OCR at kung paano maghain ng reklamo sa OCR, pumunta sa

hhs.gov/civil-rights (sa Ingles).

7 | Mga mahahalagang numero at salita na dapat malaman


KP Cal, LLC

7. Mga mahahalagang numero at salita na dapat malaman

Mga mahahalagang numero ng telepono

Mga serbisyong pangmiyembro ng Kaiser Permanente:

Ingles (at mahigit sa 150 wika na gumagamit ng mga serbisyo ng interpreter)

1-800-464-4000

TTY 711

Awtorisasyon para sa pangangalaga paglabas

sa peligro 1-800-225-8883 (TTY 711)

Mga appointment at payo ng Kaiser Permanente 1-888-576-6225 (TTY 711)

Health Care Options 1-800-430-4263

(TTY 1-800-430-7077)

Mga salitang dapat malaman

Acute: Isang medikal na kondisyon na biglaan, at nangangilangan ng mabilis na

medikal na atensyon at hindi tumatagal nang mahabang panahon.

Agarang pangangalaga (o mga agarang serbisyo): Mga serbisyo na ibinibigay upang

gamutin ang hindi emerhensiyang sakit, pinsala o kondisyon na nangangailangan ng

medikal na pangangalaga. Makakakuha ka ng agarang pangangalaga mula sa isang

provider na nasa labas ng network kung ang mga provider na nasa network ay

temporaryong hindi makakagamot o hindi accesible.



KP Cal, LLC

Aktibong paghihilab: Ang tagal ng panahon kung kailan ang babae ay nasa tatlong

yugto ng panganganak at hindi maililipat nang ligtas sa sapat na panahon sa iba pang

ospital bago ang panganganak o ang paglilipat ay maaaring makapinsala sa kalusugan

at kaligtasan ng babae o hindi pa naisisilang na sanggol.

Apela: Ang apela ay isang kahilingan para repasuhin at baguhin ng Kaiser Permanente

ang isang desisyon na ginawa tungkol sa coverage para sa isang hiniling na serbisyo.

Binding arbitration (may bisa na arbistrasyon): Isang paraan upang lutasin ang mga

problema gamit ang isang walang kinikilingang ikatlong partido. Para sa mga problema na

lulutasin sa pamamagitan ng binding arbitration, pakikinggan ng ikatlong partido ang

magkabilang panig ng isyu at gagawa ito ng desisyon na dapat tanggapin ng magkabilang

panig. Tatalikuran ng magkabilang panig ang karapatan sa isang paglilitis ng hurado o korte.

California Children’s Services (CCS): Isang programa na nagbibigay ng mga serbisyo

sa mga bata na hanggang 21 taong gulang na may mga partikular na sakit o mga

problema sa kalusugan.

California Health and Disability Prevention (CHDP): Isang pampublikong programa

sa kalusugan na nagsasauli sa gastos ng mga pampubliko at pribadong provider ng

pangangalaga ng kalusugan para sa mga maaagang pagtatasa ng kalusugan upang

matuklasan o maiwasan ang sakit at mga kapansanan sa mga bata at kabataan. Ang

programa ay tumutulong sa mga bata at kabataan na kuwalipikado na magkaroon ng

akses sa regular na pangangalaga ng kalusugan. Ang iyong PCP ay maaaring

magbigay ng mga serbisyo ng CHDP.

Community-based adult services (CBAS): Outpatient, mga serbisyong nakabase sa

pasilidad para sa skilled nursing care, mga serbisyong panlipunan, mga therapy,

personal na pangangalaga, pagsasanay at suporta sa pamilya at tagapangangalaga,

mga serbisyo sa nutrisyon, transportasyon, at ibang mga serbisyo para sa mga

miyembro na kuwalipikado.

Copayment: Pagbabayad na ginawa mo, sa pangkalahatan sa panahon ng serbisyo,

dagdag pa sa bayad ng insurer.

Coverage (mga nasa coverage na serbisyo): Ang mga serbisyo sa pangangalaga ng

kalusugan na ibinibigay sa mga miyembro ng Kaiser Permanente, na napapasailalim sa

mga tadhana, kondisyon, limitasyon, at eksklusyon ng kontrata ng Medi-Cal at ayon sa

nakalista sa EOC at anumang mga pagsusog.



KP Cal, LLC

Coverage para sa iniresetang gamot: Coverage para sa mga medikasyon na

inirereseta ng isang provider.

DHCS: Ang California Department of Health Care Services. Ito ang opisina ng Estado

na namamahala sa programang Medi-Cal.

Direktoryo ng Provider: Listahan ng mga provider na nasa network ng

Kaiser Permanente.

DMHC: Ang California Department of Managed Health Care. Ang opisina ng Estado na

namamahala sa mga pinangangasiwaang plan sa pangangalaga ng kalusugan

(managed care health plan).

Durable medical equipment (DME): Kagamitan na kinakailangan dala ng medikal na

dahilan at inorder ng iyong doktor o iba pang provider. Magpapasya kami kung

magrerenta o bibili ng DME. Ang mga gastos sa pagrerenta ay hindi dapat hihigit sa

gastos sa pagbili. Ang pagkukumpuni ng medikal na kagamitan ay nasa coverage.

Early and periodic screening, diagnosis and treatment (EPSDT): Isang pederal na

programa upang tumulong na matuklasan at iwasan ang mga problema sa kalusugan

ng mga bata sa Medi-Cal mula pagkapanganak hanggang sa 21 taong gulang. Sa

California, ang programang ito ay tinatawag na programang Child Health and Disability

Prevention (CHDP) .

Emerhensiyang medikal na kondisyon: Isang medikal o psychiatric (mental) na

kondisyon na may mga napakalubhang sintomas, katulad ng aktibong paghihilab

(tingnan ang pakahulugan sa itaas) o matinding pananakit, na ang isang taong

mayroong kaalaman tungkol sa kalusugan at medisina na taglay ng isang nasa

katwirang ordinaryong tao ay makatwirang maniniwala na ang hindi pagkuha ng

agarang medikal na pangangalaga ay maaaring:

Maglalagay sa iyong kalusugan o sa kalusugan ng iyong hindi pa naisisilang

na sanggol sa malubhang panganib

Magdudulot ng pagpapahina sa isang paggana ng katawan

Magdudulot upang hindi na gumana sa tamang paraan ang bahagi o organ

ng katawan

Emerhensiyang medikal na transportasyon: Transportasyon sa isang ambulansiya o

pang-emerhensiyang behikulo sa isang pang-emerhensiyang silid upang makatanggap

ng pang-emerhensiyang medikal na pangangalaga.



KP Cal, LLC

Espesyalista (o espesyalistang doktor): Isang doktor na gumagamit ng mga

partikular na uri ng mga problema sa pangangalaga ng kalusugan. Halimbawa, isang

orthopedic surgeon na gumagamit sa mga baling buto; isang allergist na gumagamot sa

mga allergy; at isang cardiologist na gumagamot ng mga problema sa puso. Sa

karamihan ng kaso, kailangan mo ang referral mula sa iyong PCP upang

makipagkonsulta sa isang espesyalista.

Family planning services (mga serbisyo sa pagpaplano ng pamilya): Mga serbisyo

upang iwasan o antalahin ang pagbubuntis.

Federally Qualified Health Center (FQHC): Isang center sa kalusugan sa lugar na

hindi marami ang mga provider sa pangangalaga ng kalusugan. Makakakuha ka ng

pangunahin at pang-iwas sa sakit na pangangalaga sa isang FQHC.

Fee-For-Service (FFS): Nangangahulugan ito na hindi ka naka-enrol sa isang

pinangangasiwaang plan sa pangangalaga ng kalusugan. Sa ilalim ng FFS, kailangang

tumanggap ng iyong doktor ng “straight” Medi-Cal at magbibigay ng bill nang direkta sa

Medi-Cal para sa mga serbisyo na iyong natanggap.

Formulary: Isang listahan ng mga gamot o mga item na tumutugon sa mga partikular

na batayan at inaprubahan para sa mga miyembro.

Gamot na wala sa formulary: Isang gamot na hindi nakalista sa drug formulary.

Grievance (Karaingan): Pasalita o nakasulat na pagpapahayag ng isang miyembro na

hindi siya nasisiyahan sa Kaiser Permanente, isang provider, o sa kalidad ng

pangangalaga o mga serbisyo na ibinigay sa kanya. Ang reklamo ay pareho ng karaingan.

Health Care Options (HCO): Ang programa na makapagpapa-enrol sa iyo o

magtatanggal ng pagka-enrol mo mula sa plan sa kalusugan.

Hindi emerhensiyang medikal na transportasyon (non-emergency medical

transportation, NEMT): Transportasyon kapag hindi ka makakarating sa isang nasa

coverage na medikal na appointment sa pamamagitan ng kotse, bus, tren o taxi.

Binabayaran namin ang pinakamababang presyong NEMT para sa iyong mga medikal

na pangangailangan kapag kailangan mo ng sakay papunta sa iyong appointment.

Hindi lumalahok na provider: Isang provider na wala sa network ng Kaiser Permanente.

Kaiser Permanente: Ang KP Cal, Kaiser Foundation Hospitals (isang non-profit na

korporasyon sa California), at ang Southern California Medical Group.



KP Cal, LLC

Kinakailangan dala ng medikal na dahilan (o pangangailangang medikal): Ang

makatwiran at kinakailangang uri ng serbisyo upang maprotektahan ang buhay;

pinipigilan ang pasyente na magkaroon ng malubhang karamdaman o magkaroon ng

kapansanan; o magbabawas sa matinding pananakit sa pamamagitan ng diagnosis o

paggamot ng sakit, karamdaman o pinsala.

Klinika: Ang klinika ay pasilidad na maaaring piliin ng miyembro bilang tagapagkaloob

ng pangunahing pangangalaga (primary care provider, PCP). Maaari itong alinman sa

isang Federally Qualified Health Center (FQHC), pangkomunidad na klinika, Rural

Health Clinic (RHC), American Indian Health Clinic o iba pang pasilidad sa pangunahing

pangangalaga.

KP Cal: KP Cal, LLC, isang korporasyon sa California. Sa Member Handbook na ito,

ang "kami" o “amin” ay nangangahulugang KP Cal.

Kuwalipikadong provider: Ang doktor na kuwalipikado sa larangan ng panunungkulan

na angkop sa paggamot ng iyong kondisyon.

Lumalahok na provider (o lumalahok na doktor): Ang isang doktor, ospital o iba

pang lisensiyadong propesyonal sa pangangalaga ng kalusugan o lisensiyadong

pasilidad sa kalusugan, kabilang ang mga sub-acute facility na may kontrata sa

Kaiser Permanente upang mag-alok ng mga nasa coverage na serbisyo sa mga

miyembro sa panahon na tumatanggap ang miyembro ng pangangalaga.

Lumalahok ng ospital: Isang lisensiyadong ospital na may kontrata sa

Kaiser Permanente upang magbigay ng mga serbisyo sa mga miyembro sa panahon na

tumatanggap ang miyembro ng pangangalaga. Ang mga nasa coverage na serbisyo na

maaaring i-alok ng ilang lumalahok na ospital sa mga miyembro ay maaari limitado sa

aming pagrerepaso sa paggamit at mga patakaran sa pagsisiguro ng kalidad o aming

kontrata sa ospital.

Malubhang karamdaman: Isang sakit o kondisyon na kailangang gamutin at maaaring

magresulta sa kamatayan.

Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente: Ang iyong pinangangasiwaang plan sa

pangangalaga ng kalusugan (managed care health plan) ng Medi-Cal.



KP Cal, LLC

Medi-Cal Service Area ng Kaiser Permanente: Ang geographic na lugar para sa

Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente: Kailangang nakatira ka sa loob ng lugar na ito upang

makapag-enrol at manatiling naka-enrol sa Medi-Cal Plan ng Kaiser Permanente.

91901-03, 91908-17, 91921, 91931-33, 91935, 91941-47, 91950-51, 91962-63, 91976-80,

91987, 92003, 92007-11, 92013-14, 92018-30, 92033, 92037-40, 92046, 92049, 92051-52,

92054-61, 92064-65, 92067-69, 92071-72, 92074-75, 92078-79, 92081-86, 92088,

92091-93, 92096, 92101-24, 92126-32, 92134-40,92142-43, 92145, 92147, 92149-50,

92152-55, 92158-61, 92163, 92165-79, 92182, 92184, 92186-87, 92190-93, 92195-99.

Medicare: Ang Medicare ay ang pederal na programa sa segurong pangkalusugan

para sa mga taong 65 taong gulang o mas matanda, sa mga partikular na tao na wala

pang 65 taong gulang na may kapansanan, at mga taong may huling-yugtong sakit sa

bato (permanenteng hindi paggana ng bato na nangangailangan ng dialysis o isang

transplant, paminsan-minsang tinatawag na ESRD (end-stage renal disease)).

Medikal na Pangkat: Ang Southern California Permanente Medical Group, isang

for-profit professional partnership (pinagkakakitaang propesyonal na pagkakasosyo).

Medikal na tahanan: Isang modelo ng pangangalaga na magbibigay ng mas mataas

na kalidad na pangangalaga ng kalusugan, magpapabuti sa pangangasiwa ng sarili ng

mga miyembro para sa pangangalaga ng sarili nila at mababawasan ang mga

maiiwasang gastos sa paglipas ng panahon.

Mga Benepisyo: Mga serbisyo sa pangangalaga ng kalusugan at gamot na nasa

coverage ng plan sa kalusugan na ito.

Mga chronic (hindi gumagaling-galing) na kondisyon: Isang sakit o iba pang

medikal na problema na hindi maaaring ganap na mapagaling o na lumalala sa paglipas

ng panahon o kailangang gamutin upang hindi ka lumala.

Mga hindi kasaling serbisyo: Ang mga serbisyong wala sa coverage ng

Kaiser Permanente; nga serbisyo wala sa coverage.

Mga iniresetang gamot: Gamot na legal na nangangailangan ng order mula sa isang

lisensiyadong provider upang maibigay, hindi katulad ng mga over-the-counter (OTC)

na gamot na hindi nangangailangang ng reseta.

Mga kasunod na pangangalaga: Regular na pangangalaga ng doktor upang masuri

ang progreso ng pasyente pagkatapos ng pagpapa-ospital o sa panahon ng isang kurso

ng paggamot.



KP Cal, LLC

Mga pampublikong serbisyo sa kalusugan: Ang mga serbisyo sa kalusugan na

nakatarget sa populasyon sa pangkalahatan. Kabilang dito, bukod sa iba pa, ang mga

pag-aanalisa sa sitwasyon ng kalusugan, pagmamatyag sa kalusugan, pagtataguyod

ng kalusugan, mga serbisyo na pang-iwas sa sakit, pagkontrol sa nakakahawang sakit,

proteksiyon at kalinisan ng kapaligiran, pagiging handa at pagtugon sa sakuna, at

kalusugan sa trabaho.

Mga provider sa pangangalaga ng kalusugan: Mga doktor at espesyalista katulad ng

mga doktor na nag-oopera, mga doktor na gumagamot ng kanser, o mga doktor na

gumagamot sa mga espesyal na bahagi ng katawan at nagtatrabaho kasama ng

Kaiser Permanente o sa lugar sa aming network. Ang aming mga provider sa network

ay dapat mga lisensiya upang manungkulan sa California at magbigay sa iyo ng

serbisyo na nasa aming coverage.

Karaniwang kinakailangan mo ang referral mula sa iyong PCP upang makipagkonsulta

sa isang espesyalista. Para sa ilang serbisyo, hindi mo kailangan ng naunang

pag-apruba o pre-approval (paunang pahintulot).

Hindi mo kailangan ng referral mula sa iyong PCP para sa ilang uri ng serbisyo, katulad

ng pagpaplano ng pamilya, pangangalagang emerhensiya, pangangalaga ng Ob/Gyn o

mga maseselang serbisyo.

Mga uri ng mga provider ng pangangalaga ng kalusugan:

Ang audiologist ay provider na nagsusuri sa pandinig

Ang certified nurse-midwife ay isang nars na nangangalaga sa iyo sa

panahon ng pagbubuntis at panganganak.

Ang family practitioner ay doktor na gumagamot sa mga karaniwang medikal

na problema sa mga tao sa lahat ng edad

Ang general practitioner ay doktor na gumagamot sa mga pangkaraniwang

medikal na problema

Ang internist ay doktor na may espesyal na pagsasanay sa internal medicine,

kabilang ang mga sakit

Ang lisensiyadong vocational nurse ay isang lisensiyadong nard na

nagtatrabaho kasama ng iyong doktor

Ang tagapayo ay tao na tumutulong sa iyo sa mga problema sa pamilya

Ang medical assisant o certified medical assistant ay taong walang lisensiya

na tumutulong sa doktor upang mabigyan ka ng medikal na pangangalaga



KP Cal, LLC

Ang mid-level practitioner ay pangalan na ginagamit para sa mga provider sa

pangangalaga ng kalusugan, katulad ng mga nurse-midwife, mga tagatulong

ng doktor o mga nurse practitioner

Ang nurse anesthetist ay isang nars na nagbibigay sa iyo ng anestisya

Ang nurse practitioner o tagatulong ng doktor ay isang tao na nagtatrabaho

sa klinika o opisina ng doktor na nagda-diagnose, gumagamot at

nangangalaga sa iyo, sa loob ng mga limitasyon

Ang obstetrician/gynecologist (Ob/Gyn) ay isang doktor na nangangalaga sa

kalusugan ng babae, kabilang na sa panahon ng pagbubuntis at sa

panganganak

Ang occupational therapist ay provider na tutulong sa iyo upang

mapanumbalik ang iyong mga pang-araw-araw na kakayahan at aktibidad

pagkatapos ng karamdaman o pinsala

Ang pediatrician ay doktor na gumagamot sa mga bato pagkapanganak

hanggang sa mga taon ng pagiging tinedyer

Ang physical therapist ay provider na tutulong sa iyo na buuin ang lakas ng

iyong katawan pagkatapos ng isang karamdaman o pinsala

Ang podiatrist ay doktor na nangangalaga sa iyong mga paa

Ang psychologist ay tao na gumagamot sa mga problema sa kalusugan ng

pag-iisp pero hindi nagrereseta ng mga gamot

Ang registered nurse ay nars na may mas maraming pagsasanay kaysa sa

vocational nurse ay may lisensiya upang gawin ang mga partikular na gawain

kasama ng iyong doktor

Ang respiratory therapist ay provider na tumutulong sa iyo sa iyong paghinga

Ang speech pathologist ay provider na tumutulong sa iyo sa iyong pagsasalita

Mga provider sa pangangalagang pangkalusugan sa tahanan: Ang mga provider na

nagbibigay sa iyo ng skilled nursing care at iba pang mga serbisyo sa tahanan.

Mga serbisyo at aparatong panghabilitasyon: Ang mga serbisyo sa pangangalaga

ng kalusugan ay tutulong sa iyong mapanatili, matutunan, o pahusayin ang mga

kakayahan at paggana para sa pang-araw-araw na pamumuhay.

Mga serbisyo na nasa labas ng lugar: Ang mga serbisyo samantalang ang isang

miyembro ay nasa labas ng lugar na kung saan ay may lisensiya upang makapagsilbi

ang Kaiser Permanente. Upang makakuha ng dagdag na impormasyon kung saan may

lisensiya upang makapagsilbi ang Kaiser Permanente, tawagan ang mga serbisyong




KP Cal, LLC

Mga serbisyo na wala na coverage: Isang serbisyo na wala sa coverage ng

Kaiser Permanente.

Mga serbisyo ng doktor: Ang mga serbisyo na ibinibigay ng taong may lisensiya sa

ilalim ng batas ng estado upang manungkulan sa medisina o osteopathy, na hindi kasali

ang mga serbisyo na inaalok ng mga doktor habang naka-admit ka sa ospital na

sinisingil sa bill ng ospital.

Mga serbisyo ng espesyalista sa kalusugan ng pag-iisip:

Mga serbisyo sa outpatient:

Mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip (mga pagtatasa, pagbuo ng

plano, therapy, rehabilitasyon, at kolateral)

Mga serbisyong suporta sa gamot

Mga serbisyong matinding paggamot sa araw

Mga serbisyong pangrehabilitasyon

Mga serbisyong interbensiyon sa krisis

Mga serbisyong pagpapatatag sa krisis

Mga nakatarget na serbisyo na kaugnay sa pamamahala ng kaso.

Mga serbisyo sa therapeutic na pag-uugali

Intensive care coordination (ICC)

Intensive home-based services (IHBS)

Therapeutic foster care (TFC)

Mga serbisyong pantahanan:

Mga serbisyong pantahanang paggamot sa nasa hustong gulang

Mga serbisyong pantahanang paggamot sa krisis

Mga inpatient na serbisyo:

Mga acute psychiatric inpatient na serbisyo sa ospital

Mga propesyonal na psychiatric inpatient na serbisyo sa ospital

Mga serbisyo ng pangkalusugang pasilidad ng sakit sa isip

Mga serbisyo paglabas sa peligro: Mga serbisyong natatanggap mo pagkatapos na

ang emerhensiyang medikal na kondisyon ay wala na sa peligro.



KP Cal, LLC

Mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip para sa outpatient: Mga serbisyo sa

outpatient para sa mga miyembro na may banayad hanggang katamtamang mga

kondisyon sa kalusugan ng pag-iisip, kabilang ang:

Pang-indibidwal at pampangkat na pagsusuri at paggamot sa kalusugan ng

pag-iisip (psychotherapy)

Psychological na pagsusuri kapag ipinababatid ng klinika upang tasahin ang

isang kondisyo sa kalusugan ng pag-iisip

Mga serbisyo sa outpaitnet para sa mga layunin na subaybayan ang gamot

na therapy

Psychiatric na pagpapakonsulta

Laboratoryo, mga gamot, supply at suplemento para sa outpatient

Miyembro: Anumang karapat-dapat na benepisyaryo ng Medi-Cal na naka-enrol sa

Kaiser Permanente na may karapatang tumanggap ng mga nasa coverage na serbisyo.

Sa Member Handbook na ito, ang "ikaw" ay tumutukoy sa miyembro.

Naunang pag-apruba (o paunang pahintulot): Ang iyong PCP ay dapat kumuha ng

pag-apruba mula sa Southern California Permanente Medical Group bago ka makakuha

ng mga partikular na serbisyo. Ang Southern California Permanente Medical Group ay

mag-aapruba lang sa mga serbisyo na iyong kinakailangan. Hindi nila aaprubahan ang

mga serbisyong mula sa mga hindi kalahok na provider kung sa tingin nila makakakuha

ka ng mga katumbas o mas angkop na mga serbisyo sa pamamgitan ng mga provider

ng Kaiser Permanente. Ang referral ay hindi pag-aapruba. Kailangang makuha mo

muna ang pag-apruba mula sa Southern California Permanente Medical Group.

Network: Ang pangkat ng mga doktor, klinika, ospital at iba pang provider na kinontrata

ng Kaiser Permanente upang magbigay ng pangangalaga.

Non-medical transportation: Transportation kapag nagbibiyahe patungo at mula sa

isang appointment para sa nasa coverage na serbisyo ng Medi-Cal na awtorisado ng

iyong provider.

Orthotic device: Isang aparato na ginagamit bilang suporta sa brace na kinakabit sa

labas ng katawan upang suportahan o iwasto ang acute na napinsala o may sakit na

bahagi ng katawan na kinakailangan dala ng medikal na dahilan para sa medikal na

paggaling ng miyembro.



KP Cal, LLC

Ospisyo: Pangangalaga upang bawasan ang pisikal, emosyonal, panlipunan, at

espiritwal na kawalan ng ginhawa para sa miyembro na may wala nang lunas na

karamdaman (hindi na inaasahang mabubuhay nang higit sa 6 na buwan).

Ospital: Isang lugar kung saan makakakuha ka ng inpatient at outpatient na

pangangalaga mula sa mga doktor at nars.

Pag-alis sa Pag-enrol: Upang huminto sa paggamit ng Kaiser Permanente dahil hindi

ka na kuwalipikado o magbabago sa isang bagong plan sa kalusugan. Kailangan mong

pumirma ng form na nagsasabing hindi mo na gustong gumamit sa plan sa kalusugan

na ito o tumawag sa Health Care Options at umalis sa pag-enrol sa pamamagitan

ng telepono.

Pagpapaospital: Pagpa-admit sa ospital para sa paggamot bilang inpatient.

Pagpapatuloy ng pangangalaga: Ang kakayahan ng miyembro ng plan upang

manatiling tumanggap ng mga serbisyo ng Medi-Cal mula sa kanilang mga umiiral na

provider ay hanggang 12 buwan nang walang pagpapahinga sa serbisyo, kung

sumasang-ayon ang provider at Kaiser Permanente.

Pandaraya: Isang sinadyang pagkilos upang linlangin o magsinungaling na ginagawa

ng isang tao na nakakaalam na ang panlilinlang ay maaaring magresulta sa ilang di-

awtorisadong benepisyo para sa mismong tao o sa ibang tao.

Pangangalaga na inpatient: Kapag kailangan mong manatili sa buong magdamag sa

ospital o iba pang lugar para sa medikal na pangangalaga na kailangan mo.

Pangangalaga na Outpatient: Kapag hindi mo kailangang manatili sa buong magdamag

sa ospital o iba pang lugar para sa medikal na pangangalaga na kailangan mo.

Pangangalaga sa ospital para sa outpatient: Pangangalagang medikal o sa pagpapa-

opera na isinasagawa sa ospital na hindi na-admit ang pasyente bilang inpatient.

Pangangalaga sa pagpapaginhawa ng pananakit: Pangangalaga na nagbabawas sa

mga pisikal, emosyonal, panlipunan, at espiritwal na kawalan ng ginhawa para sa

miyembro na may malubhang karamdaman.

Pangangalaga sa silid ng emerhensiya: Isang eksaminasyon na ginagawa ng isang

doktor (o kawani sa iallim ng direksyon ng isang doktor alinsunod sa pinapahintulutan

ng batas) upang malaman kung mayroong emerhensiyang medikal na kondisyon. Ang

mga serbisyong kinakailangan dala ng medikal na dahilan upang maalis ka sa klinikal

na peligro sa loob ng mga kapabilidad ng pasilidad.



KP Cal, LLC

Pangangalangang pangkalusugan sa tahanan: Skilled nursing care at iba pang mga

serbisyo na ibinibigay sa tahanan.

Pangunahing pangangalaga: Tingnan ang karaniwang pangangalaga.

Paunang pag-apruba (naunang pag-apruba): Isang pormal na proseso na

nangangailangan sa provider ng pangangalaga ng kalusugan na kumuha ng pag-

apruba upang makapagbigay ng mga partikular na serbisyo o pamamaraan.

Pinangangasiwaang plan sa pangangalaga: Ang plan ng Medi-Cal na gumagamit

lang ng mga partikular na doktor, espesyalista, klinika, botika, at ospital para sa mga

tumatanggap ng benepisyo ng Medi-Cal na naka-enrol sa plan na iyon. Ang

Kaiser Permanente ay isang pinangangasiwaang plan sa pangangalaga.

Plan: Tingnan ang pinangangasiwaang plan sa pangangalaga.

Preferred drug list (PDL): Isang piniling listahan ng mga gamot na aprubado ng plan

sa kalusugan na ito kung saan maaaring umorder ang iyong doktor para sa iyo.

Tinatawag ring formulary.

Premium: Ang halagang binabayaran para sa coverage; gastos para sa coverage.

Prosthetic na aparato: Isang artipisyal na aparato na kinakabit sa katawan upang

palitan ang isang nawawalang bahagi ng katawan.

Provider na nasa labas ng network: Isang provider na hindi bahagi ng network ng

Kaiser Permanente.

Provider ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip: Mga lisensiyadong indibidwal

na nagbibigay ng mga serbisyo sa kalusugan ng pag-iisip at kalusugan ng pag-uugali

sa mga pasyente.

Provider ng network (o provider sa loob ng network): Tingnan ang “Lumalahok na

provider” sa ibaba.

Psychiatric na emerhensiyang medikal na kondisyon: Ang diperensiya sa pag-iisip

kung saan ang mga sintomas ay sapat na malubha o matindi upang magdulot ng

agarang panganib sa iyong sarili o sa ibang tao, o agarang hindi mo makakayang

makapagbigay o gumamit ng pagkain, tirahan, o damit dahil sa diperensiya sa pag-iisip.



KP Cal, LLC

Ang mga psychiatric na pang-emerhensiyang serbisyo ay maaaring maglakip ng

paglipat ng miyembro sa isang psychiatric unit sa loob ng pangkalahatang ospital o sa

isang acute psychiatric hospital. Ang kilos na ito ay ginagawa upang iwasan o bawasan

ang psychiatric na emerhensiyang medikal na kondisyon Dagdag pa dito, ang

gumagamot na provider ay naniniwala na ang kilos na ito ay hindi magreresulta sa

pagpapalala sa kondisyon ng miyembro.

Reconstructive surgery: Ang pagpapaopera kung may problema sa bahagi ng iyong

katawan. Ang problemang ito ay maaaring dulot ng depekto pagkapanganak, sakit, o

pinsala. Kinakailangan dala ng medikal na dahilan na gawing mas mabuting tingnan o

mas mabuting gumana ang bahaging iyon.

Referral: Kapag sinasabi ng iyong PCP na makakakuha ka ng pangangalaga mula sa

ibang provider. Ang ilang nasa coverage na pangangalaga at mga serbisyo ay

nangangailangan ng referral at naunang pag-apruba. Tingnan ang Kabanata 3 (“Paano

makakuha ng pangangalaga”) para sa higit pang impormasyon tungkol sa mga serbisyo

na nangangailangan ng mga referral o naunang pag-apruba.

Reklamo: Pasalita o nakasulat na pagpapahayag ng isang miyembro na hindi siya

nasisiyahan sa Kaiser Permanente, isang provider, o sa kalidad ng pangangalaga o

kalidad ng mga serbisyo na ibinigay sa kanya. Ang reklamo ay pareho ng karaingan.

Routine care (rutinang pangangalaga): Mga serbisyo at pangangalagang pang-iwas ng

sakit na kinakailangan dala ng medikal na dahilan, mga pagbisita ng batang walang sakit, o

pangangalaga katulad ng karaniwang pagsusubaybay na pangangalaga. Ang layunin ng

karaniwang pangangalaga ay upang maiwasan ang mga problema sa kalusugan.

Rural Health Clinic (RHC): Isang center sa kalusugan sa lugar na hindi marami ang

mga provider sa pangangalaga ng kalusugan. Makakakuha ka ng pangunahin at pang-

iwas sa sakit na pangangalaga sa isang RHC.

Seguro sa kalusugan: Ang coverage ng seguro na nagbabayad sa iyong gastos na

medikal at sa pagpapaopera sa pamamagitan ng pagbabayad sa insured para sa mga

gastos mula sa karamdaman o pinsala o pagbabayad nang direkta sa provider ng

pangangalaga



KP Cal, LLC

Sensitive services (Mga maseselang serbisyo): Mga serbisyong kinakailangan dala

ng medikal na dahilan para sa pagpaplano ng pamilya, mga impeksyong nakukuha sa

pakikipagtalik (sexually transmitted infections, STI), HIV/AIDS, paglapastangang

sekswal, at pagpapalaglag.

Skilled nursing care: Mga nasa coverage na serbisyo na ibinibigay ng mga

lisensiyadong nars, technician, at/o mga therapist sa panahon ng pamamalagi sa isang

Skilled Nursing Facility o sa tahanan ng miyembro.

Skilled nursing facility (pasilidad para sa skilled nursing): Isang lugar na

nagbibigay ng 24 na oras na pangangalaga ng nars na maibibigay lang ng mga sinanay

na propesyonal sa kalusugan.

Tagapagkaloob ng pangunahing pangangalaga (Primary care provider, PCP). Ang

lisensiyadong provider na mayroon ka para sa karamihan sa pangangalaga ng iyong

kalusugan. Tutulungan ka ng iyong PCP para makuha ang pangangalaga na iyong

kinakailangan. Ang ilang pangangalaga ay kailangan munang ma-apruba, maliban kung:

May emerhensiya ka

Kailangan mo ng pangangalaga ng Ob/Gyn

Kailangan mo ng mga maseselang serbisyo

Kailangan mo ng pangangalaga sa pagpaplano ng pamilya

Ang iyong PCP ay maaaring isang:

General practitioner

Internist

Pediatrician

Family practitioner

Ob/Gyn

FQHC o RHC

Nurse practitioner

Isang katulong ng doktor

Klinika



KP Cal, LLC

Tagapamahala ng kaso: Ang mga rehistradong nars o social worker na makakatulong

sa iyo upang maunawaan ang mga malalaking problema sa kalusugan at mag-aayos ng

pangangalaga sa iyong mga provider.

Taong naka-enrol: Isang tao na miyembro ng plan sa kalusugan at tumatanggap ng

mga serbisyo sa pamamagitan ng plan.

Triage (o pagsasala): Ang pagtatasa ng iyong kalusugan ng isang doktor o nars na

sinanay upang mag-screen para sa layuning matukoy ang pagiging kagyat ng iyong

pangangailangan para sa pangangalaga.

Wala nang lunas na karamdaman: Isang medikal na kondisyon na hindi na gagaling

at malaman na magdulot ng kamatayan sa loob ng isang taon o mas mababa kung ang

sakit ay susulong sa natural na kurso nito.

Call Center para sa Serbisyong Pangmiyembro

1-800-464-4000 (ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumaway sa 711), 24 na oras

bawat araw, pitong araw bawat linggo (maliban sa mga araw na pista opisyal).

kp.org (sa Ingles)

Ka

ise

r F

ou

nd

atio

n H

ealth

Pla

n, In

c.

393

E. W

aln

ut S

t.

Pa

sad

en

a,

CA

911

88

60759308S

dT

gW

(10/2

018)

importanteng impormasyon sa loob · • nauunawaan ko na isinusuko ko ang aking karapatan sa...

Documents