implicatiile kinetoterapiei in hemiplegia dreapta

MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII STIINTIFICE

UNIVERSITATEA NATIONALA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT

FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

LUCRARE DE DISERTATIE

Coordonator tiinific

Conf. Univ. Dr Carmen Liliana Gherghel

Absolvent

Voicu Raluca

BUCURESTI

2015

MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII STIINTIFICE

UNIVERSITATEA NATIONALA DE EDUCATIE FIZICA SI SPORT

FACULTATEA DE KINETOTERAPIE

IMPLICAIILE KINETOTERAPIEI N REEDUCAREA ECHILIBRULUI SI A COORDONARII IN HEMIPLEGIA DREAPTA Coordonator tiinific

Conf. Univ. Dr Carmen Liliana Gherghel

Absolvent

Voicu Raluca

BUCURESTI

2015CAPITOLUL 1. INTRODUCERE N PROBLEMATICA CERCETRII

1.1. Actualitatea temei.

1.2. Motivarea alegerii temei.

CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETIC A PROBLEMEI STUDIATE

2.1 Prezentarea hemiplegiei drepte

2.1.1 Clasificarea hemiplegiei drepte

2.1.2 Cauzele hemiplegiei drepte2.2 Evaluarea functional a pacientului cu hemiplegie dreapta2.3 Tratamentul complex a pacientului cu hemiplegie dreaptaCAPITOLUL 3. ORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII

3.1. Obiectivele, sarcinile i etapele cercetrii

3.2. Ipotezele cercetrii

3.3. Subiecii i condiiile de desfurare a cercetrii

3.4. Metodele de cercetare folosite

3.4.1. Metoda documentrii teoretice

3.4.2. Metoda observaiei

3.4.3. Metoda experimentului

3.4.4. Metoda msurrii i evalurii

3.4.5. Metoda nregistrrii

3.4.6. Metoda grafic

3.5. Desfurarea cercetrii

CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETRII I INTERPRETAREA LOR

4.1. Prezentarea i analiza datelor

4.2. Interpretarea rezultatelor

CAPITOLUL 5. CONCLUZII Bibliografie

CAPITOLUL 1. INTRODUCERE N PROBLEMATICA CERCETRII

1.1. Actualitatea temeiOmul acestui sfrit de secol, solicitat tot mai mult de viteza circulaiei informaiilor, de impactul exploziilor informaionale, de creativitate n sarcinile profesionale, supus ritmului trepidant al vieii, este determinat s triasc n permanen ntr-o stare de tensiune deosebita, de agresiune fizic i psihic, fapt ce determin modificri morbide n organismul acestuia, dintre care locul primordial l ocup hipertensiunea arterial, cea mai frecvent cauz a accidentelor cerebrale.Oamenii sunt obisnuii s priveasc boala drept o alterare a strii de sntate, care cu anumite mijloace terapeutice i n anumite cazuri poate fi nlaturat. Un progres extrem de fructuos l constituie luarea n considerare a conceptului de profilaxie, potrivit cruia exist o serie de msuri, procedee, chiar medicamente, care se folosesc pentru a preveni instalarea starii de boala.(Marinela Pantea & Vladimir Potop.2002)

n ultimul timp tot mai muli oameni, i oameni tineri, cad victime leziunilor cerebrale, aseriune susinut de statisticile medicale ale ultimilor ani, din care se desprinde concluzia c numrul celor cu accidente cerebrale a crescut.(Elena Crstea,1984,Introducere).Exist ns o serie de boli,care produc leziuni selective n organism,leziuni ce persist i dupa ce procesul respectiv a ncetat. Aceste distrucii persistente numite sechele nu mai sunt boli propriu-zise, ci defecte care nu mai pot fi nlaturate. (Elena Crstea,1984,Prefaa).Majoritatea bolilor neurologice centrale i periferice las, pentru o perioad lung de timp sau definitiv, sechele disfunctionale de gravitate variabil, mergnd pn la handicapuri indelebile. Dei infirmitile determinate de leziuni neurologice sunt relativ monotone (afectarea motricitii, a sensibilitii, a vorbirii, a coordonrii) incapacitile i handicapurile bolnavului neurologic pot fi complexe i grave cum ar fi incapacitatea de locomoie, de autongrijire, de comunicare, de abilitate, de comportament sau handicapul de independen fizic, ocupaional, de integrare social, economic.(T.Sbenghe,1996,pag.130) Printre aceste boli sunt incluse bolile vasculare cerebrale.

Bolile vasculare cerebrale, afeciuni ce se manifest n general, n a doua jumatate a vieii, dar a cror instalare lent i ascuns ncepe nca de la o varst cu mult mai tnar(30-40 de ani) constituie prin amploarea pe care o au n prezent, att la noi n tar ct i n trile dezvoltate economic, una din cele mai importante probleme de santate, cu majore implicaii sociale. Cateva cifre atest aceasta aseriune. Accidentele vasculare cerebrale constituie o a treia cauz de deces fiind depaite doar de bolile cardiace i neoplasme.(Ioan Cinca,1982,pag.21)Accidentul vascular cerebral constituie cea mai frecvent cauz a hemiplegiei i n cele mai multe dintre cazuri ea este determinat de hipertensiunea arterial, dar hemiplegia poate apare i ca rezultat al unei tumori cerebrale sau al unui traumatism.(Elena Crstea,1984,Introducere).Reeducarea adultilor hemiplegici a devenit o importanta problema medicala i social. Odat cu apariia hemiplegiei, pacientul devine o persoana cu dizabilitate i pierde autonomia datorit imposibilitii efecturii micrilor uzuale, fiind astfel scos att din circuitul productiv ct i din cel social, fapt ce are influen nefasta i asupra psihicului acestuia. Kinetoterapia (terapia prin micare) constituie tratamentul de baz n recuperarea handicapailor fizici i deci i a hemiplegicilor, n timp ce tratamentul medicamentos al infirmitii este doar un adjuvant folosit pentru reducerea durerilor sau spasticitii. n ,,Dicionarul Limbii Romne,, n dreptul cuvntului ,,recuperare,, se d explicaia: ,,a dobndi din nou, a rectiga. Prin reeducarea n cazul de fa se nelege corectarea deprinderilor motorii ce se execut incorect datorita leziunilor suferite.(Elena Crstea,1984,Introducere).1.2 Motivarea alegerii temei

Unul dintre motivele alegerii acestei teme este cresterea numarului de boli cardiovasculare atat pe glob cat si in Romania. Aceste boli cardiovasculare (hipertensiunea arteriala si ateroscleroza) determin un numar la fel de crescut de accidente vasculare cerebrale, stiind ca accidentul vascular cerebral este principala cauza a instalarii hemiplegiei.Un alt motiv pentru alegerea acestei teme il reprezinta decesul bunicii mele, deces cauzat de un accident vascular cerebral, urmat de instalarea unei hemiplegii drepte. Pe data de 7 decembrie 2009 bunica mea a suferit un accident vascular ischemic, datorat in principal unei hipertensiuni arteriale gradul III (principala cauza in producerea accidentelor vasculare cerebrale) plus alte boli asociate: obezitate gradul III, gonartroza, diabet, varice). In urma accidentului vascular cerebral a ramas imobilizata la pat pe o perioada de 2 luni. Dupa 2 luni de imobilizare, a avut loc decesul.Aceasta experienta traita alaturi de ea, m-a motivat in alegerea temei, precum i un numar mare de persoane afecatate de accidente vasculare cerebrale cu care am intrat n contact atat in diferite stagii efectuate n timpul facultaii cat i n perioada n care bunica a fost internata in spital.CAPITOLUL 2. FUNDAMENTAREA TEORETIC A PROBLEMEI STUDIATE2.1 Prezentarea hemiplegiei drepteCaracteristic hemiplegiei este pierderea motilitii voluntare cu alterarea tonusului motor pe o parte a corpului. Cauza este o leziune unilateral neurologic a cilor corticospinale(piramidal) la nivelul creierului sau n segmentul superior medular(rar) leziunea avnd la baz o etiologie vascular (de obicei) una traumatic sau o etiologie tumoral.

Etiologia vascular a hemiplegiilor reprezint o problem medico-social deosebit de important att prin frecven ct i prin gravitate. Etiologia vascular se exprim prin hemoragia cerebral(10% din cazuri) i prin ischemo-infarctizare cerebral(80%) produs prin ateroscleroz cerebral cu tromboz(82%) sau prin embolie(8%). Cea mai frecvent etiologie ntlnit n practica medical recuperatorie(peste 75% din cazuri) este hemiplegia prin proces aterosclerotic-trombotic.Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fr com, paralizia fiind la nceput flasc. Flacciditatea este cu att mai important, cu ct leziunea este mai ntins i atacul a fost mai brutal. Prezena paraliziei flasce o constatm prin lipsa total a tonusului muscular ceea ce permite executarea unor micri pasive fr nici un fel de opozitie. Din fericire, deoarece o paralizie flasc pune probleme grave funcional i de recuperare, n urmtoarele ore-zile-saptmni ncepe virajul spre spasticitate. Tonusul muscular creste determinnd rezisten crescut la micarea pasiv executat rapid precum i posturi caracteristice spasticitii. Aceste posturi sunt:-pentru membrul superior: bra n adducie i rotaie intern, antebra n semiflexie i pronaie, mna n semiflexie, degetele flectate, police n adducie.

-pentru membrul inferior: extensia genunchiului, flexie plantar (picior echin) picior supinat i n varus.Se pot dezvolta cu uurin contracturi, retracturi n musculatura care are prin postur capetele musculare apropiate. Astfel o poziie de flexie a gambei va conduce la contractura flexorilor greu reductibil mai apoi.

Spasticitatea piramidal determin un mers caracteristic, cosit, piciorul executnd o circumductie pe sol deoarece bolnavul nu-l poate ridica, reuind doar s nale puin bazinul pentru a executa circumducia piciorului n mers. Dup atacul cerebral exist pentru supravieuitori dou maniere de evoluie: vindecarea complet(care nu intr n preocuprile asistenei recuperatorii) i instalarea deficitului neurologic prin leziune neurologica persistent(ceea ce anglo-saxonii denumesc ,,completed stroke,,.O condiie de baz este nceperea recuperrii funcionale ct mai precoce, adic imediat ce exist dovada clinic a stoprii procesului de infarctizare (oprirea progresiei deficitului neurologic) care n majoritate cazurilor se produce la 12-24 ore de la atacul acut. Aceast stopare trebuie s fie evident 48 de ore. Doar pentru hemoragiile cerebrale inceperea recuperrii trebuie amnat 2-3 saptmni pn cnd pericolul unor repetri ale sngerarilor este considerat depit.

Exist hemiplegici ce obin rezultate deosebit de bune prin recuperarea dup cum alii nu obin dect rezultate mediocre. Ar putea fi sesizate statistic o serie de condiii care sunt frecvent asociate cazurilor cu rspuns nesatisfctor in asistena recuperatorie. Aceste condiii, care pot fi asociate ca factori predictivi sunt: leziuni bilaterale cerebrale, existena fenomenelor psihice, incontinen de urin sau fecale prelungite peste 3-4 saptmni, paralizie flasc prelungit peste 2 luni, disfazie sever, stare depresiv, boli asociate severe, durata lung de la accident pn la nceperea recuperrii.(T.Sbenghe,1996,pag.131-133,135-137)2.2.1 Clasificarea hemiplegiei drepte

O hemiplegie instalat brusc poate evolua n doua stadii:

a)Stadiul de hemiplegie dreapta flasc

b)Stadiul de hemiplegie dreapta spastic

a)Stadiul de hemiplegie dreapta flasc

Se caracterizeaz prin scaderea tonusului muscular i scderea sau abolirea reflexelor osteotendinoase. Durata perioadei de flacciditate este variabila, de la cateva ore la cteva zile sau saptamani. Deficitul motor al membrelor este total sau n orice caz important. Tonusul muscular este scazut. Reflexul cutanat plantar se face n extensie. neparea tegumentelor piciorului produce un reflex de tripl flexie. n perioada de recuperare, motilitatea voluntara revine mai nti n grupele musculare care efectueaz micari cu caracter predominant automat, involuntar, sinergic. De aceea se recupereaz n primul rnd musculatura proximal i apoi cea distal. La membrul inferior se recupereaz n primul rand musculatura extensoare (extensorii gambei pe coapsa i ai piciorului pe gamba). La membrul superior flexorii revin naintea extensorilor. (C.Arseni, 1980, pag.314-318)

b)Stadiul de hemiplegie dreapta spastic

Se poate instala de la nceput mai ales n leziunile piramidale cu constituire lenta. n leziunile cerebrale instalate brusc, hemiplegia spastic este precedat de o faza de flacciditate. Primul semn al trecerii spre spasticitate este reprezentat de exagerarea reflexelor osteotendinoase, hipertonia musculara instalndu-se mai trziu. Durata perioadei de flacciditate este cu att mai mare cu ct leziunea cerebrala este mai masiva i cu ct instalarea s-a fcut mai brusc.

Reflexele osteotendinoase sunt exagerate, acest fenomen precednd apariia hipertoniei. La membrul superior se constat semnele lui Hoffman, Tromner i reflexul flexorilor. La membrul inferior semnul Babinski este cel mai valoros indicator.

Caracteristicile pentru sindromul neuronului motor central sunt sinergiile sau sincineziile. La membrul superior se produce o sinergie de flexie (ridicarea umrului, abductia bratului, flexia braului, pronatie, flexia degetelor) i o sinergie de extensie(adductia braului, extensia braului, pronaie i extensie sau flexie a degetelor). n momentul n care vrea sa imprime unui singur segment o micare izolat, pacientul nu reuete deoarce se declanseaza ntreaga sinergie n care se ncadreaza micarea intenionat. Toate micarile fine ale degetelor au disprut. Fig.nr 6 Fig.nr.7Sinergie de extensie a membrului superior executata voluntar (fig.nr.6), executat fr facilitare(Fig.nr.7). (Roland Sultana,1994,pag.6).

Fig.nr 8 Fig.nr.9 Fig.nr.10 Fig.nr.11Sinergie de flexie a membrului superior(fig.nr.8), cu amplitudine completa din abductie si flexie din cot, dar fara rotatie externa si supinatie(Fig.nr.9) cu amplitudine incompleta fara nici un ajutor(Fig.nr.10), executata fara abductie, rotatie externa i supinatie dar cu retropulsia umarului(Fig.nr.11).( Roland Sultana,1994,pag.6-7)

Fig.nr.12 Fig.nr.13 Sinergie de extensie a membrului inferior(Fig.nr.12), cu abductie si rotatie interna(Fig.nr.14).(Roland Sultana,1994.pag.8-9) Fig.nr.14

Sinergie de flexie realizata voluntar(Fig.nr.14).(Roland Sultana,1994,pag.8) n general, n hemiplegie, la membrul superior paralizia predomin asupra extensorilor i supinatorilor, iar la membrul inferior asupra flexorilor coapsei, flexorilor genunchiului i flexorilor dorsali ai piciorului. (C.Arseni, 1980, pag.314-318)2.2.2 Cauzele hemiplegiei drepteUn criteriu care conduce la un diagnoctic corect al hemiplegiei, dupa cel de sediu, este cauza leziunii, ambele ns trebuind a fi corelate la vrst, prezena sau nu a unor boli cardio-vasculare sau alte localizri organice, precum i psihicul bolnavului. Hemiplegiile cele mai frecvente sunt de origine vascular, fie legate de o hemoragie difuz sau hematom, fie de o ischemie bine sistematizat, interesnd cu predilecie arterele cerebrale anterioare sau mijlocii mai rar teritoriu vertebro-bazilar.

Hemiplegiile postraumatice sunt frecvente n practica medicala, putnd releva numeroase mecanisme, printre care i hematomul, cele mai frecvente fiind contuzile cerebrale difuze, care determina, aproape n toate cazurile alturi de deficitul motor aferent hemiplegiei si tulburri de intelect i comportament ce ntunec prognosticul.

a)Hemiplegiile prin accidente vasculare cerebrale

-Hemiplegiile prin accident vascular cerebral ischemic

Descrise i clasificate pe criterii lezionale topografice nc din 1927, de ctre Foix si Levz, astazi diagnosticul lor este adus aproape la perfectiune datorita mijloacelor moderne investigaie invaziv, permind n consecin, i adoptarea celor mai adecvate atitudini terapeutice. Dup modul de producere a sindromului ocluziv a carui consecin este infarctul cerebral se discut doua mecanisme: tromboza i embolia.

Trombozele vasculare sunt mai frecvente la persoanele n vrst, dup 60 de ani, cu inciden mai ridicat la barbati si la nivelul arterei carotide interne (1/2 din cazuri). Debutul este, de obicei, precedat de tulburari pasagere ale circulaiei cerebrale, denumite atacuri ischemice tranzitorii, caracterizate prin simptome de focare instabile, precednd cu putin timp instalarea infarctului cerebral. Consolidarea definitiva a atacului ischemic are loc, de regula, in partea a doua nopii cnd factorii trombolici sunt ntr-o concentraie seric mai redus.Embolia cerebrala. Localizarea sa la nivelul arterelor intercranieni este o consecinta a bolilor emboligene, un rol important n aceast direcie avndu-l i fragmentele plcilor ateromatoase, grsimile intrate accidental n circulaia cerebral sau aerul. Debutul este, n general, brusc i la vrstele mai tinere cele mai frecvente cu antecedente cardiace,n timpul zilei,dupa un efort fizic intens.

Fig.nr.15 Fig.nr.16

Ischemia cerebral(Fig.nr.15,16)adaptat dup(http://www.esanatos.com)

-Hemiplegiile prin hemoragie cerebrala

Hemoragia cerebrala difuz este caracteristic vrstelor ntre 45 si 60 de ani, are o inciden aproximativ egal la femei i brbai. Tipic pentru hemoragie este dezvoltarea brusc a tabloului clinic la vreme de dup-amiaza sau sear, sub inciden unor stri emoionale sau oboseal marcat. Hemoragiile de trunchi cerebral sunt dintre cele mai grave, iar dac n zonele n care au loc aceste se ntalnesc si centri ai functiilor vitale nu sunt compatibile cu viaa.

Infarctul hemoragic. Se prezint ca o etiologie mai restrns, din care hipertensiunea arteriala este cauza cea mai frecvent, asociat cu ateroscleroza cerebral, mai ales ctre vrsta a treia. Manifestarile clinice sunt similare cu acelea ale infarctului sau hemoragiei cerebrale, apariia revarsatului sanguin constituie un factor de agravare att evolutiv ct i prognostic recuperator. (Tiberiu Vlad i Liviu Pendefunda,1992,pag.17-22)2.3 Evaluarea functional a pacientului cu hemiplegie dreapta

2.3.1Aprecierea strii fizice generale

Este rezultatul examenului general pe aparate al bolnavului: starea cordului, tensiunea arteriala, vasele periferice, plmnul, tubul digestiv, ca i aprecierea strii de troficitate a esuturilor (mucoase, tegumente, muchi, oase). n funcie de acest raport bolnavul va fi ncadrat ntr-una din urmtoarele categorii:a)Nu prezint aspecte patologice ale condiiei fizice corespunztoare vrstei;

b)Prezint minore afeciuni asociate care nu necesit dect un control medical periodic fr tratament susinut;

c)Prezint boli asociate care necesit tratamente i supraveghere n conditii doar de ambulator-domiciliu;

d)Prezint boli severe care trebuie spitalizate.

2.3.2Starea membrelor afectate i recuperarea lor

Reprezint n fond concluzia examenului neurologic sechela caracteristic a accidentului vascular cerebral ctre care se va ndrepta mai ales asistena de recuperare. Este bine cunoscut faptul c, n gndirea tuturor, noiunea de accident vascular cerebral(AVC) este imediat asociat cu paralizie sau slbiciune muscular. Aprecierea paraliziei a scderii forei musculare la nivelul membrelor afectate nu este problema simpl deoarece deficitul motor este rezultatul unui complex de elemente fiziopatologice create de leziunea central neurologic.a)Spasticitatea

Dup o scurt durat de flacciditate (de obicei sub o sptmn) se instaleaz spasticitatea care poate avea intensiti variabile i deci i influen diferit asupra capacitii funcionale a hemiplegicului. Un anumit grad de spasticitate intens poate face mersul imposibil, iar membrul superior complet nefuncional.n principal gradul spasticitii ine de localizarea i extensia leziunii neurologice, dar exist o serie de condiii extra-lezionale care influeneaz gradul de spasticitate:

-Poziia corpului. n ortostatism spasticitatea membrului superior se accentueaz. Din poziia culcat bolanvul poate mobiliza mai bine membrul brahial pe toat amplitudinea de miscare.

-Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot mri spasticitatea (frigul, stri emoionale, stress-ul)

-Excitaiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot crete spasticitatea. b)Dispraxia

Dispraxia este o perturbare a micrii voluntare n care pacientul nu poate iniia o micare sau o activitate pe care dorete dei dispune de fora adecvat, de sensibilitate bun, de coordonare i ntelegere n limite normale. Dispraxia devine o cauz important de handicap, motiv pentru care trebuie s i se dea toat atenia n cadrul asistenei de recuperare.

c)Incoordonarea

Absena coordonrii micrilor este aproape regulat la hemiplegici. Incoordonarea se datoreaz spasticitii sau(i) afectrii cerebelului sau tractelor cerebeloase bolnavul devenind ataxic. Incoordonarea afecteaz mobilitatea controlat i abilitatea care ns pot fi rectigate, cel puin parial, printr-o foarte ndelungat perseveren prin exerciii specifice de coordonare.

d)Tulburrile de sensibilitate

Aproximativ 10-15% dintre pacienii care au suferit un AVC prezint i tulburri de sensibilitate. Cele mai complete deficite senzitive le dau leziunile de trunchi cerebral n timp ce leziunile capsulare sau corticale afecteaz n special sensibilitatea distal a membrelor, cele capsulare fiind mai severe. Cel mai frecvent, ntlnim la hemiplegici pierderea sensibilitii superficiale (tactile i termice) i mai rar cea proprioceptiv. e)Tulburrile de comunicaie

Peste 50% din bolnavii hemiplegici prezint ntr-un grad mai mare sau mai mic astfel de tulburri. Afazia, tulburare a comunicrii la hemiplegic, se definete ca deficitul limbajului verbal prin leziune cerebral, afectnd toate componentele limbajului precum nelegerea vorbitului celor din jur, vorbirea proprie, cititul, scrisul, calculul aritmetic. Aproximativ 15% din afazii (cele globale) practic nu au anse de revenire.(T.Sbenghe,1996,pag 138-144,155-156)2.3.3 Noiuni de bilan

a)Bilan motor

*Bilan motor analitic

ntr-o hemiplegie testingul muscular nu include niciodat muchii gtului, spinalii,diafragmul i muchii intercostali respiratori, deoarece acetia sunt ntotdeauna exceptai de la paralizie. Testingul muscular:

-o: absena contraciei musculare(0%)

-1: contracie muscular fibrilar, fr deplasarea segmentelor(10%)

-2: contracie muscular cu deplasare de segmente, dar fr a nvinge gravitaia(25%)

-3: contracie muscular ce poate nvinge gravitaia sau o rezisten uoar impus de examinator(50%)

-4: contracie muscular ce poate nvinge rezistene mari, dar rmne sub valoare normal(75%)

-5: contracie muscular de fora normal(100%)Testingul muscular trebuie s asigure tegumentelor totdeauna aceeai poziie pentru a putea evita erorile.

*Bilan motor global

Bilantului motor global i sunt atribuite micri complexe, n care se nscrie participarea simultan a mai multor muchi sau grupe musculare. Bilan funcional global:-0: absena micrii;

-1: micare slab ce ilustreaz numai intenia;

-2: micarea se realizeaz numai parial;

-3: micarea este realizat n toat amplitudinea, dar cu dificultate;

-4: micarea se realizeaz cu uurin, dar cu for i vitez de execuie mai sczute dect partea sanatoas;

-5: micarea normal.

Teste globale:

Membrul superior: ducerea minii la gur, la clavicula de aceeai parte, sau la genunchiul opus; abducia braului sub orizontal i peste orizontal; ducerea minii la spate; pronaia i supinaia antebraului; nchiderea i deschiderea complet a minii; apucarea i lsarea unui obiect din mn.

Membrul inferior: meninerea poziiei de stnd cu i fr sprijin; flexia i extensia coapsei i gambei; analiza mersului, n care se noteaz sprijinul plantar, cadena i lungimea pasului; aezarea i ridicarea de pe scaun. (Tiberiu Vlad & Liviu Pendefunda,1992,pag.36-39)b)Bilan senzitiv

*Teste pentru simul poziiei i aprecierea micrii

Pacientul fiind n decubit dorsal, kinetoterapeutul i deplaseaz membrul superior afectat n toate direciile i oprete micarea n diverse poziii; membrul superior este mobilizat ntins, apoi se adaug micri ale cotului, pumnului, degetelor, pentru a realiza o mare varietate de micri pasive. Pacientul trebuie s observe micarea pentru a compara ceea ce el poate cu ceea ce kinetoterapeutul execut. Apoi, pacientul se leaga la ochii, i n timpul mobilizrii el trebuie s spun ce simte, n general, pacientul aprecieaz mai bine miscrile umrului dect ale cotului i ale minii.

*Teste pentru localizarea apsrii i atingerii usoare

Pacientul aprecieaz mai bine apsarea cu degetul pe suprafaa unuia dintre membrele afectate dect o atingere uoar. Localizarea atingerii poate fi evaluat cerndu-i pacientului s-i pun un deget pe membrul sntos, n zona corespunztoare locului atins de pe membrul afectat.

*Teste pentru stereognozie

O persoan normal manevreaz un obiect care i-a fost dat i l recunoate, cu ochii legai. Chiar dac pacientul nu l recunoate, el poate spune dac este tare sau moale, lung sau scurt, neted sau aspru.(B.Bobath,pag.25,tradus si adaptat lect.univ.Mrza Doina)

2.3.4 Fi de bilan kinetoterapeutic n hemiplegie

Numele i prenumele:

Vrsta:

Diagnostic kinetoterapeutic:

Sex:

Examenul motricitii voluntare la nivelul membrului superior

(0=nul;1=minim;2=parial;3=bun;4=foarte bun(coordonare i vitez);5=normal.

Data examinrii:

Sinergie de flexie

Sinergie de extensie

Inchiderea global a pumnului

Extensie cot + extensie pumn

Mna la L5

Pronaii-supinaii/cot flectat

Flexie umr 90 grade/cot extins

Priz sub-termino lateral(inerea unui tichet

Relaxarea acestei prize

Extensia degetelor

Priz sub-terminal(inerea unui creion

Flexie-extensie pumn/mn nchis

Ridicarea membrului superior la zenit/cot extins

Pronaii-supinaii/cot extins,umr la 90 de grade abducie

Circumducia pumnului

Priz termino-terminal(inerea unui ac

Aruncarea unui obiect

Prinderea unui obiect

Total/90

Examenul motricitii voluntare la nivelul membrului inferior

(0=nul;1=minim;2=parial;3=bun;4=foarte bun(coordonare i vitez);5=normal.

Data examinrii:

Sinergie de flexie

Sinergie de extensie(sprijin unipodal fr recurvatum

Flexie old+extensie genunchi

eznd:flexie genunchi>90

eznd:flexie dorsal a piciorului izolat

Ortostatism:flexie dorsal a piciorului izolat

Ortostatism:flexie genunchi+extensie old

Ortostatism:unipodal cu echilibru fr sprijin i fr ajutor

Ortostatism unipodal prelungit(10 s=3 pct)

eznd:rotaii ale genunchiului izolate.

Total/50

(Manole Vasile i Manole Lcrmioara,2009,pag.169-170)

2.3 Tratamentul complex a pacientului cu hemiplegie dreapta

Asistena de recuperare a acordat dintotdeauna principala atenie sechelelor bolilor neurologice, iar n cadrul acestora hemiplegia s-a plasat pe primul loc, att datorit frecvenei, ct i rezultatelor deosebit de bune ce se pot obine prin reeducarea funcional.Dei hemiplegia pare s contureze un tablou clinic cu deficite similare la majoritatea bolnavilor, programele kinetice ce-i sunt destinate nu pot fi ablonate, datorit marii variabiliti a stadiului lezional, etiologiei lezionale, strii medicale generale, vrstei, condiiilor familiale i bineneles modului de asociere a factorilor care determin sau influeneaz pierderea controlului motor.

Dup B. Bobath, aceti factori sunt n numar de patru:

1)Tulburrile senzitive (superficiale i profunde);2)Spasticitatea;3)Tulburrile mecanismelor reflexe posturale;

4)Pierderea schemelor micrilor selective.

n cazul unui hemiplegic nu poate fi alctuit nici un program de recuperare fr o evaluare complex n care intr:

-Aprecierea funciilor vitale: respiraia, deglutiia, masticaia, controlul defecaiei i al vezicii urinare.

-Aprecierea activitii mintale i a capacitii de comunicare (verbal, scris)

-Aprecierea sensibilitii extereoceptive i proprioceptive, a perceperii imaginii corpului;

-Aprecierea abilitii motorii (reflexe i reacii reflexe, tonus muscular, coordonare pe partea afectat, abilitatea micrii trunchiului i a prii afectate);

-Aprecierea controlului motor n diverse situaii posturale (mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat, abilitate);

-Aprecierea activitilor zilnice (ADL=activities of daily living)

-Aprecierea amplitudinii micrilor articulare;

-Aprecierea integrrii familiale, sociale, ocupaionale a pacientului.

Pe baza evalurii funcionale se aprecieaz c aceti pacieni pot fi ncadrai n trei stadii: iniial, mediu(de specialitate) i avansat(de refacere).

Exist o serie de principii generale care trebuie s stea la baza alctuiri i executrii programului de recuperare a hemiplegicului:

-problema hemiplegicului nu este pierderea forei musculare, ci a incapacitii unei comenzi normale a impulsului nervos;

-hemiplegicul i formeaz scheme anormale i stereotipe de micare;

-Pentru a reface schemele normale de micare trebuie nti suprimate cele patologice, apoi introduse cele noi;-Este suficient pentru reeducarea spasticitii membrelor doar abordarea n schema aa-ziselor ,,puncte cheie de control,, adic ceafa, coloana, umrul, oldul.

2.3.1Stadiul iniial

ncepe din momentul accidentului vascular i dureaz cteva zile sau chiar cteva sptmni. Se caracterizeaz prin:-Hipotonie muscular, flacciditate, urmate de debutul hipotoniei;-Reflexe tonice i spinale dominante, controlul trunchiului i centurilor fiind sczut, aa c sunt dificil de meninut i schimbat diversele posturi;

-Abolirea controlului voluntar pe partea afectat, existnd ns dificulti de utilizare i a prii sntoase;

-Funciile vitale pot fi afectate;

-Pierderea ,,contienei,, asupra prii afectate, asupra existenei membrelor respective.

Obiectivele kinetoterapiei n acestui stadiu inial sunt urmtoarele:

-Ameliorarea funciilor vitale (respiraie, deglutiie, alimentaie)

-creterea contientizrii schemei corporale,

-ameliorarea controlului asupra trunchiului i centurilor;-ameliorarea abilitilor funcionale;

a)Postura n pat, n perioada de hipotonie, este decubit dorsal, care antreneaz o spasticitate maxim: capul ntors spre partea sntoas, braele pe cte o pern ntinse pe lng corp, n mn cu un obiect dur pentru a ine deschis mna. Aceast poziie se alterneaz cu decubit lateral pe partea sntoas, cu o uoara flexie a membrului inferior afectat, n timp ce umrul i braul membrului superior afectat sunt proiectate nainte i cotul ntins. Din cnd n cnd se trece bolnavul pe partea afectat. Trebuie evitate posturile care ar putea duce la: blocarea i cderea umrului, flexia cotului, pumnului, degetelor, pronaie cu deviaie ulnar a minii, adducia policelui i degetelor. Fig.17 Fig.18Poziia patului n camer i a hemiplegicului n pat n raport cu camera(Fig.17), poziiile principale pe care le poate lua hemiplegicul n pat(Fig.18)

b)Mobilizrile pasive n faza de hipotonie sunt indicate pentru meninerea senzaiei kinestezice, cci mobilitatea articular nu este limitat. Mobilizrile se vor face cu blndee i ntotdeauna prin micare global.

c)Exerciiile terapeutice n stadiul iniial al hemiplegiei au ca structura i indicaii urmatoarele:

-Posturile de start vor avea o baza de susinere ct mai larg, iar centrul de greutate al corpului va fi ct mai cobort. Posturile: decubit lateral (controlul trunchiului i al centurilor), decubit dorsal (scheme bilaterale pentru trunchi i extremiti), n eznd (controlul trunchiului i al extremitilor).

-Tehnicile: tipurile de contracie urmresc nvarea schemelor de micare pentru nivelurile de mobilitate i stabilitate din cadrul controlului motor.-Elemente de facilitare: comenzile verbale, contactele manuale (pe zone cu sensibilitate prezent) gheaa, vibraia, periajul.

1)Controlul trunchiului

Tehnica de ,,iniiere ritmic,, este prima utilizat: decubit lateral pe partea sntoas, membrul superior de-a lungul trunchiului, membrul inferior flectat din genunchi cu gamba pe o pern. Kinetoterapeutul cu priza pe umr i pe antebra-pumn roteaz ventral, apoi spre dorsal jumtatea superioar a trunchiului, capul pe o pern urmnd aceleai micri.

Din decubit dorsal poate fi lucrat jumtatea inferioar a trunchiului i membrul inferior: membrul superior pe pat, genunchii flectai la 90; picioarele trebuie s aib sprijin i s nu alunece, membrul superior afectat va fi n rotaie extern, braul uor abdus, antebrul supinat, mna ntins. Kinetoterapeutul face priz pe ambii genunchi, rotndu-i impreun cu bazinul sau fr bazin, ntr-o parte i alta.2)Controlul extremitii superioare

Din decubit dorsal tehnica de ,,despicare,, (,,chop,,): pacientul apuc treimea inferioar a antebraului paralizat, kinetoterapeutul ia priz pe capul i pumnul pacientului, se execut iniieri ritmice, pornindu-se din poziia cu braele ridicate pe lng cap pe partea sntoas se duc membrele superioare oblic n jos spre partea bolnav capul flectndu-se spre aceast parte.Inversul acestui exerciiul este ,,ridicarea,, lifting-ul, care pornete de la punctul terminus al despicatului spre poziia de start a acestuia. Se mai utilizeaz tehnicile inversarea lent si inversarea lent cu opoziie. Din decubit lateral(pe partea sntoas se ridic membrul superior n rotaie extern, sprijinind mna de capul patului(Fig.19). Aceeai micare de flexie cu rotaie extern a braului, cotul ntins, mna i degetele ntinse, policele abdus. Fig.19 Fig.20Din decubit dorsal, membrul superior va sta pe lng corp, cu braul n rotaie extern i cotul ntins: se execut pronosupinaii, cu abducii de police; se execut flexii de bra cu opriri la diferite niveluri de traiect; membrul inferior afectat este flectat (fig.20 a,b)

Aezarea la marginea patului este dificil: pacientul se va sprijini iniial pe partea sntoas, inclusiv pe membrul superior; treptat se mut greutatea pe partea afectat avnd sprijin pe antebra-mna de pe pat este deschis cu policele abdus, treptat se ajunge la sprijin pe mn cu cotul ntins(Fig.21) Fig.21

Frecvent, din eznd hemiplegicului are dificulti de a privi n sus: se exerseaz extensia spatelui, apoi ridicarea capului cu ajutorul kinetoterapeutului.3)Controlul extremitii inferioare

Utilizeaz schemele de facilitare de flexie i extensie ale trunchiului inferior. Schema flexie trunchi inferior combin asimetric diagonalele de flexie a membrelor inferioare, la fel i schema extensie trunchi. Ambele scheme se execut din decubit dorsal.

2.3.2 Stadiu mediu(de spasticitate)

Caracteristicile stadiului mediu sunt:

-Tonusul muscular este crescut, s-a instalat hipertonia, tonusul flexorilor la membrul superior i cel al extensorilor la membrul inferior este crescut;

-Rezistena spastic face ca micarea fiecrei articulaii sa fie dificil, iniierea micrii fiind ameliorat, putndu-se executa micri n posturi mai dificile, dar controlul micrii este nc insuficient;

-Reflexele tonice spinale sunt n curs de normalizare, iar cele centrale crescute.

Obiectivele kinetoterapiei n acest stadiu sunt:

-Promovarea activitii antagonitilor prin inhibarea musculaturii spastice (agonitilor) i facilitarea micrilor antagonitilor;

Posturile: se continu cele din decubit dorsal si lateral. Tehnicile utilizate sunt: initiere ritmic, dar miscarea rapid trebuie evitat, tehnica relaxare opunere ,,MARO,, aceast tehnica amelioreaz controlul antagonitilor, tehnica inversare lent cu opunere, stabilitate ritmic.

Elementele de facilitare se aleg pentru a nu mri spasticitatea, cea mai utilizat fiind cldura.

1)Controlul trunchiului i al extremitii inferioare

Din decubit dorsal se execut tehnica ,,MARO,, modificat: pelvisul usor rotat n fa, oldul flectat, se aplic prizele pe pelvis i coaps pentru a se executa izometria contra rotrii n faa pelvisului i flexiei coapsei. Daca tonusul flexorilor este crescut atunci se utilizeaz inversarea lent i inversarea lent cu opunere.

Din decubit dorsal cu genunchii mult flectati se poate realiza o bun echlibrare ntre flexori i extensori, se utilizeaz izometria alternant (kinetoterapeutul cu priz pe genunchi) ca si stabilizarea ritmic. Se promoveaz cocontracia din jurul soldului i genunchiului.

2)Controlul extremitii superioare

-Se ncepe programul cu scapula i umrul, urmnd apoi cotul i mna.

-Contracia izometric a muchilor antagoniti celor spastici se ncepe din poziia scurtat, pentru ca apoi s se execute micarea din poziia lungit.-Rezistena manual a kinetoterapeutului crete gradat;

-Micrile iniiale se fac n absena gravitaiei.

Controlul mobilitii extremitii superioare:

Se ncepe din decubit lateral, cu flexia i adducia umrului combinate cu bascularea scapulei i extensia cotului. Dup controlul stabilitii se trece la controlul stabilitii:

Din eznd ducerea braului n faa trunchiului, cu cotul ntins, apoi treptat poziionat n grade crescnd gradele de flexie pentru a ntinde tricepsul.

Din ortostatism cu sprijin minile aezate pe o mas cu greutatea trunchiului translatat pe membrul superior se fac micri de lateralitate pentru membrul inferior afectat, contrate de kinetoterapeut.Din decubit dorsal cu mna pe frunte de aici se execut extensii de cot i se revine (flexie) de remarcat c braul rmne tot timpul ridicat.

Din decubit ventral cu sprijin pe antebrae se flecteaz gamba, care se menine n diverse unghiuri.

Din poziia n genunchi kinetoterapeutul balanseaz corpul ntr-o parte i ntr-alta, mai ales spre partea afectat.

Din eznd membrul superior este ridicat cu cotul ntins, cu mna n supinaie,si meninut la orizontal(Fig.22).Din ortostatism se incepe pirea la nceput pe loc cu analiza flexiei genunchiului i piciorului, fcndu-se apoi paii necesari se urmrete mersul cu balansarea braelor i rotaia bazinului. Fig.22

2.3.3 Stadiul de refacere(avansat)

-Tonusul muscular se apropie de normal, hipertonia s-a redus, reflexele nivelurilor superioare sunt refcute;

-Se menin dificulti n abilitate, ca i n viteza de execuie a micrilor, se menin dificulti n controlul motor al segmentelor distale.

Obiectivele kinetoterapiei in acest stadiu:

-Ameliorarea controlului motor excentric, ameliorarea vitezei de micare, ameliorarea automatismului micrilor.

n acest stadiu hemiplegicul merge relativ bine, dar analiza acestui mers arat c el se realizeaz pe o schem anormal.

1)Procedee specifice pentru trunchi

Accentul se pune pe redobndirea micrii de rotaie n sens invers a trunchiului, prin aplicarea tehnicii initierii ritmice si a celei a inversrii antagonitilor. Se lucreaz mai nti in decubit dorsal apoi din ortostatism combinndu-se schema extremitilor superioare de despicare spre partea paralizat cu schema rotaiei trunchiului inferior spre partea opus.2)Procedee specifice pentru extremitatea superioar

n acest stadiu principalul scop este rectigarea abilitii membrului superior paralizat. Se aplic o serie de tehnici: stabilizarea ritmica, inversare lent oprit, contracii repetate, secvenialitate pentru ntrire. Se execut micri n articulaiile distale (nchiderea-deschiderea minii, abducii-adducii ale degetelor, extensii-flexii ale piciorului).

Rectigarea abolitii minii este mult mai dificil. n general, micrile care solicit flexia i pronaia cu deviaie ulnar sunt mai uor de ndeplinit. Un exerciiu recomandat de Bobath utilizeaz un prosop fcut sul: de un capt apuc bolnavul (sulul trece prin palm, ntre police i index) iar de cellalt kinetoterapeutul, care prin intermediul prosopului mobilizeaz mna i membrul superior n toate direciile, pacientul meninnd continuu priza.

3)Procedee specifice pentru extremitile inferioare

Se tie c n timpul mersului este necesar controlul execntric al ischiogambierilor: pacientul n decubit ventral cu genunchii flectai bilateral se aplic tehnica inversrii agonitilor. Antrenarea micrilor i stabilitii piciorului este un obiectiv care se realizeaz din poziii fr ncrcare, hemiplegicului i este greu s execute flexia i eversia piciorului. Pentru nceput aceste micri se vor executa punnd oldul i genunchiul n flexie, treptat aceste articulaii se vor extinde.Recuperarea hemiplegicului nu se limiteaz doar la ameliorarea sindromului motor. De mare importan este reeducarea respiratorie ca i cea senzitiva periferic.(T. Sbenghe,1987,pag.553-572)

2.3.4 Reeducarea respiratorie

Se vor executa exerciii de respiraie de cteva ori pe zi i vor consta din respiraii profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea abdomenului (respectiv diafragmului) din posturi variate (decubit dorsal, decubit homo- i heterolateral.(T. Sbenghe,1996,pag.147)

2.3.5 Reeducarea mersului

Trecerea bolnavului hemiplegic la pozitia ortostatic i apoi la mers, uneori este deosebit de dificil. Desigur trecerea se va face treptat trecnd obligatoriu prin poziiile de eznd n pat, apoi la marginea patului pe care bolnavul le va menine progresiv, de la 2-3 minute pn la 20-30 de minute. Att poziia eznd, ct i cea ortostatic, ridic o problem de baz, i anume capacitatea de a realiza un balans normal al corpului. Balansul se face cu i fr sprijin lateral pe bra(Fig.23). De mare eficien este ncercarea de a deplasa trunchiul n poziia eznd prin balansul bazinului.(Fig.24)

Fig.23 Fig.24

Din ortostatism n sprijin pe ambele picioare, se balanseaz greutatea corpului cnd pe un picior cnd pe cellalt. n continuare, se st n sprijin pe membrul inferior afectat, iar cel sntos va desena nite opturi pe pardoseal.(Fig.25)

Fig.25

Se poate considera ca un mijloc deosebit de reeducare a echilibrului, balansarea din ortostatism pe o plac special curb. La acest exerciiiu este obligatoriu ca pacientul s fie asistat din aproape.(Fig.26.a,b)

Fig.26

Pentru un hemiplegic, mersul este considerat principalul obiectiv al recuperrii. Reeducarea mersului rmne o grea problem de rezolvat n cazul unei spasticiti crescute. Spasticitatea flexorilor plantari este obstacolul cel mai greu de trecut necesitnd deseori o ortez glezn-picior. Recuperarea mersului cuprinde cteva etape:

a)Pacientul nva simetria, echilibrul ortostatic stnd intre bare sau ntr-un suport stabil;

b)Dup ctigarea echilibrului, pacientul este antrenat s-i transmit greutatea corpului pe membrul pelvin;

c)Apoi va realiza alternana acestui transfer de pe o parte pe alta i va nva micarea de ,,forare,, (apsare cu uoar rsucire) pe sol cu piciorul paretic;

d)Cnd toate etapele de mai sus sunt realizate, iar oldul, genunchiul i glezna se dovedesc stabile, se ncepe pitul ntre bare;

e)Etapa urmtoare mersul cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin;

f)Se poate trece apoi la mersu cu sprijin ntr-un baston cu un singur vrf, dar nu mai nainte ca s fi disprut diferena de pire ntre cele dou picioare.

g)Dup ce mersul pe plat este destul de bine reeducat, se va trece la mersul pe scar, urcatul i cobortul scrilor pe principiul general: ,,urc cu piciorul sntos, coboar cu piciorul bolnav,, (T.Sbenghe,1996,pag.145-152)CAPITOLUL 3. ORGANIZAREA I DESFURAREA CERCETRII3.1. Obiectivele, sarcinile i etapele cercetrii

Obiectivul principal n recuperarea hemiplegiei drepte este ctigarea dependentei sociale care presupune optimizarea strii de sntate, obinerea capacitii de autoservire ct i autonomia de deplasare. Pentru a asigura posibilitatea realizrii acestui obiectiv, cercetrea desfurat i-a propus urmtoarele scopuri:-Estimarea frecvenei hemiplegiilor n raport cu alte afeciuni neurologice;

-Importana controalelor medicale ce au drept scop prevenirea instalrii afectiunilor cauzatoare de accidente vasculare cerebrale;

-Definirea etapelor de recuperare i parcurgerea fiecarei etape;

-Respectarea tuturor etapelor de recuperare in vederea obtinerii unei evolutii favorabile;-Recunoaterea importanei evalurii funcionale a pacientului cu hemiplegie in vederea obinerii unui diagnostic funcional corect;

-Recunoasterea importantei kinetoterapiei privind recupearea pacientului hemiplegic;

-Identificarea tuturor elementelor cheie n realizarea programului kinetoterapeutic corect;

-Descrierea programului de recuperare cu scopul cresterii capacitii funcionale i calitii vieii hemiplegicului;

-Importana relaionrii hemiplegicului(daca aceasta este posibil) cu persoanele din jur pentru facilitarea integrrii sociale;

-Promovarea abordrii interdisciplinare, concentrate asupra hemiplegicului (kinetoterapeut, asistent social, terapeut ocupaional, medic neurolog, asistent medical, infirmier, logoped);

3.2. Ipotezele cercetrii

n cercetarea efectuat am plecat de la premisa ca n reecuperarea hemiplegicului, msurile adoptate trebuie sa vizeze un program de recuperare foarte bine structurat si detaliat, urmrind:

-nceperea programului de recuperare ct mai precoce i actualizarea lui n funcie de progresul realizat de ctre pacient;

-realizarea unui bilant funcional iniial;

-stabilirea unor obiective de recuperare ct mai realiste;

-reducerea spasticitii;

-eliminarea tutoror factorilor de risc care pot duce la creterea spasticitii(durere, frig, anxietate, emotivitate);

- creterea amplitudinii de micare la nivel articular;

-rectigarea deficitului motor ct mai repede pentru creerea unei stri psihice favorabile continurii programului de recuperare;

-mbuntirea controlului postural, a coordonrii micrilor i a echilibrului general;

-formarea capacitii de adoptare a poziiilor reflex inhibitorii ( de relaxare );

-adaptarea n termen scurt a hemiplegicului la programul de recuperare;-colaborarea tuturor membrilor echipei interdisciplinare;-furnizarea i explicarea informaiilor necesare realizarii corecte programului de recuperare.

Progresul unui pacient depinde foarte mult de echipa pluridisciplinar care lucreaz cu el pentru obtinerea dependentei sociale de care el are nevoie. Ipotezele urmrite de cercetare sunt:-Daca programul de recuperare poate sa redea pacientului autonomia de deplasare i cea social.

-n ce msur programul kinetoterapeutic poate s completeze tratamentul de baz(medicamentos);

-Dac pacientul se adapteaz la programul de recuperare;

-Dac pacientul poate fi reintegrat social i profesional pe baza programului de recuperare.

3.3. Subiecii i condiiile de desfurare a cercetrii

Cercetarea s-a desfurat la:

- domiciliu pacienilor pe parcursul a 10 luni;

-Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti pe parcursul a 3 luni;

-Cabinetul particular Kinetomedica pe parcursul unei luni;

Subiecii care fac obiectul cercetrii n aceast lucrare, au participat la programele de recuperare kinetoterapeutica pe perioada februarie 2014-mai 2015, timp n care au avut internri n spitalele de mai sus, pentru tratament i recuperare.

Astfel am avut un grup de 6 subieci, despre care putem spune urmtoarele:

-vrsta este cuprins ntre 38-88 ani, astfel: -R.M=38 ani(F) -C.N=53 ani(F) -M.S=60 ani(F) -M.I=65 ani(F) -D.V=75 ani(F) -S.E=78 ani(F) -n ceea ce privete sexul toate sunt femei;-hemiplegia dreapt este ntlnit la toate cele 6 cazuri;-cauza producerii este accidentul vascular cerebral ischemic n 3 cazuri i accidentul vascular cerebral hemoragic n 3 cazuri;

- toi subiecii au urmat tratamente de recuperare att n secii specializate ct i acas;-toi subiecii sunt din cadrul familial;-toi subiecii prezint afazie;-toi subiecti prezint ca antecedent comun hipertensiunea arterial(gradul II,III);

-pe timpul desfurrii cercetrii subiecii au fost supui la teste care au avut drept rol evaluarea amplitudinii articulare i a deficitului funcional motor.

Materialele folosite sunt cele specifice unui program de recuperare kinetoterapeutic: saltea, band elastic, corzi inextensibile, gantere, plan nclinat, crje, minge medicinal, bar de sprijin, trepte, saltea, mese specifice precum i aparatura specific unei sli de kinetoterapie. Cu ajutorul acestora s-a putut realiza programul de recuperare.

Perioada cercetrii s-a desfurat incepnd cu luna februarie 2014 pn n luna mai 2015 i cuprinde mai multe etape:Etapa I (februarie 2014-mai 2015): n aceast etap s-a realizat documentarea teoretic prin utilizarea crilor de specialitate din Biblioteca Universitii Nationale de Educatie Fizica si Sport din Bucuresti, din Biblioteca Universitii ,,Vasile Alecsandri,, Bacu, diferite adrese de pe Internet despre hemiplegie, cauze, frecven. Documentarea teoretic a avut rolul de a descoperi totul despre hemiplegie, noutile din domeniu i recuperarea ei prin hemiplegie.Etapa a-II-a (martie 2014-septembrie 2014): au fost alei subiecii care au participat la desfurarea cercetrii.

Etapa a-III-a (martie 2014-martie 2015): a fost aplicat programul de recuperare kinetoterapeutic care cuprinde diverse metode de recuperare. S-au mai folosit metode de evaluare i observaie cu scopul realizrii unei desfurari ct mai precise i corecte precum i a observa evoluia subiectilor de la stadiul iniial la cel final. Etapa a-IV-a (martie 2015-aprilie 2015) corespunde perioadei finale de testare a subiectilor, nregistrarea rezultatelor obinute, urmrind modul n care au evaluat subiectii. Prin interpretarea rezultatelor, s-au stabilit i concluziile.

Etapa -V-a (aprilie 2015-iunie 2015 )- reprezint intervalul de timp n care au fost prelucrate i interpretate rezultatele obinute, s-a realizat prezentarea concluziilor i a fost redactat lucrarea.

3.4. Metodele de cercetare folosite

Pentru realizarea unei cercetri corecte se impune utilizarea unor metode de cercetare adecvate. n acest context se nscrie i aceast lucrare, n care cercetarea se refer la aplicarea programelor de recuperare adecvate la pacienii cu hemiplegie dreapt.3.4.1 Metoda documentrii teoretice

Documentarea are prezentat cutarea surselor bibliografice la biblioteca Universitii Nationale de Educatie Fizica si Sport din Bucuresti, Universitii ,,Vasile Alecsandri,, din Bacau, adrese de internet n care a fost tratata problema hemiplegiei drepte, consemnarea i selecionarea datelor obinute. Studiul de caz l-am desfurat prin consultarea fielor medicale ale pacienilor ce au efectuat tratament n cadrul Spitalului Clinic de Urgenta Bucuresti i Clinicii private Kinetomedica. De asemenea am purtat discuii cu personalul medical ce i avea pe aceti pacieni n tratament, analiznd comportarea acestora pe parcursul tratamentului i a rezultatelor obinute, precum i modalitile de planuri terapeutice eficiente.

3.4.2 Metoda observaieiObservatia -fiind una din metodele de investigatie directa a realitatii, a reprezentat punctul de plecare in obtinerea materialelor concrete care au constituit apoi baza analizei.tiind c orice observaie trebuie s plece de la o ipotez, n aceast lucrare ne-am propus s verificm rolul mijloacelor kinetice n ndeplinirea obiectivelor de recuperare a hemiplegiei drepte. Am folosit n permanen att observaia direct (natural) ct i observaia experimental (provocat). Subiecii au fost urmrii tot timpul pe parcursul programului de recuperare. n acelai timp cu observaia direct, am folosit i observaia experimental prin care am urmrit s verificm anumite reacii i conduite n urma unor situaii provocate de noi.

De asemenea, n timpul testelor de evaluare a micrilor voluntare, am folosit observaia pentru notarea micrilor testate. Conversatia directa cu cadrele medicale a avut rolul de a obine datelor necesare despre subiectii n cauza si evolutia lor precedenta cercetarii.

3.4.3. Metoda experimentului

Experimentul a constat in verificarea ipotezei propuse privind eficiena unor factori cu care sa actionam potrivit scopului propus de recuperare functionala a hemiplegiei drepte.

3.4.4. Metoda msurrii i evalurii

Subiecii au fost testai de doua ori (iniial, final) n ceea ce privete bilanul articular i nivelul capacitii motrice voluntare. n urma acestui lucru au rezultat dou evaluri:

-evaluarea amplitudinii articulare;

-evaluarea nivelului funcional motor.3.4.5. Metoda nregistrrii

A avut drept rol nregistrarea rezultatelor testelor n fia de recuperare.

3.4.6. Metoda grafic

In final matoda grafica a fost folosita pentru a scoate in evidenta cat mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient si evolutia sa ulterioara (http://www.tocilar.ro)3.5. Desfurarea cercetrii

Programul de kinetoterapie aplicat in decursul desfasurarii cercetarii a fost adaptat fiecarui caz in parte, specific afectiunii i cauzei care a determinat-o. Programul de recuperare a avut urmtoarele obiective:

-reducerea spasticitii;

-eliminarea tutoror factorilor de risc care pot duce la creterea spasticitii(durere, frig, anxietate, emotivitate);

- creterea amplitudinii de micare la nivel articular;

-creterea forei musculare;

-rectigarea deficitului motor ct mai repede pentru creerea unei stri psihice favorabile continurii programului de recuperare;


-formarea capacitii de adoptare a poziiilor reflex inhibitorii ( de relaxare );

Tratamentul kinetoterapeutic s-a efectuat n 3 etape:

I etapa: - a constat in luarea la cunostinta a defectelor posturale, reducerea spasticitii, cresterea amplitudinii articulare. Aceasta prima etapa a durat 10-15 sedinte, insotite invatarea pacientului de a pastra pozitiile reflex inhibitorii in viata zilnica.

II etapa: In acesta etapa un rol important il ocupa eliminarea tutoror factorilor de risc care pot duce la creterea spasticitii, frig, anxietate, emotivitate, tonifierea musculara caracteristica mbuntirea controlului postural, a coordonrii micrilor i a echilibrului general.

III etapa: - este etapa de consolidare i readaptare. Aceasta este etapa in care se tinde sa se fixeze rezultatele obtinute pana aici.( http://www.tocilar.ro)

Cazul I

Date de identificare a pacientului

Nume i prenumele pacientei: R.M.Data naterii: 14.06.1973.

Vrsta:38 ani;

Sex:Feminin.

Date generale despre pacient:

Motivele spitalizrii:deficit motor al membrelor de pe partea dreapt cu impoten funcional;Antecedente: -Astm;-Operatie chirurgicala de col femural bilateral la 6 ani;-Operatie de apendice;

-fractura de nas;-Fumat:Da; Numr de igri/ zi:30. De ci ani fumeaz:20;

-Alergii: polen,fructe de mare,iod,betadin

Gradul de independen-Necesit rar nsoitor;

-Se mbrac cu ajutor; - Se poate deplasa singur;-i poate folosi membrele: superior stng,inferior stng inferior drept.

Caracteristici specifice:

-Percepia senzorial: auditiv pastrata , vizual pastrata,olfactiv pastrata, gustativ pastrata;

-Motilitate activ: afectat n regiunea membrelor de partea dreapt.-Fora muscular:afectat n regiunea membrelor de partea dreapt.-Staiunea biped:afectat;

-Mersul:afectat(membrul inferior drept);

-Atrofii musculare:n regiunea membrelor de partea dreapt.

-Coordonare motorie:afectat;

-Sensibilitate:afectat n regiunea membrelor de partea dreapt-Emisia i articularea cuvintelor:afectat;-Starea de contien: prezent;

Diagnostic clinic-accident vascular cerebral ischemic,hemiplegie dreapt

Obiective-decontracturare M.S. i M.I. drept;-reducerea spasticitii;- relaxare global;- exerciii pentru stimularea echilibrului;

-exerciii de tonifiere muscular;-reeducare mers;

Cazul IIDate de identificare a pacientului

Nume i prenumele pacientei:C.N.Data naterii: 19.08.1958.

Vrsta:53 ani;

Sex:Feminin.


Motivele spitalizrii: deficit motor al membrelor de pe partea dreapt cu impoten funcional;

Antecedente:-Tromblofebit profund membrul inferior stng;-HTA gradul III cu risc foarte nalt;-Obezitate gradul III;

-Hipertiroidie;-Fumat:Nu;

-Alcool:Nu

Gradul de independen-Necesit rar nsoitor;

-Se mbrac singur; - Se poate deplasa singur;

-i poate folosi membrele: superior stng,inferior stng inferior drept.



-Motilitate activ: afectat n regiunea membrelor de partea dreapt.-Fora muscular:afectat n regiunea membrelor de partea dreapt.-Staiunea biped:adecvat;

-Mersul:adecvat;

-Atrofii musculare:n regiunea membrului superior drept;-Coordonare motorie:afectat;

-Sensibilitate:neafectat;-Emisia i articularea cuvintelor:adecvat;-Starea de contien: prezent;

Diagnostic clinic-accident vascular cerebral ischemic recidivat,hemiplegie dreapt

Obiective-reducerea spasticitii;- relaxare global;- exerciii pentru stimularea echilibrului;

-exerciii de tonifiere muscular;

-exercitii de coordonare;-reeducarea mersului;

Cazul III


Nume i prenumele pacientei:M.S

Data naterii: 28.05.1951.

Vrsta:60 ani;

Sex:Feminin.


Motivele spitalizrii:deficit motor al membrelor de pe partea dreapt cu impoten funcional;

Antecedente:- HTA;

-lombalgie;-anxietate;

-obezitate;

-operaie de apendice;

-pielonefrit n 1995;-fumat:Da.-Alcool:Da.

Gradul de independen-Total dependent;

-Trebuie mbrcat; -Este imobilizat n scaun cu rotile;

-i poate folosi membrele: superior stng;



-Motilitate activ: afectat n regiunea membrelor de partea dreapt i membrul inferior stng;

-Fora muscular:afectat n regiunea membrelor de partea dreapt i membrul inferior stng;

-Staiunea biped:afectat;

-Mersul:afectat;

-Atrofii musculare:n regiunea membrelor inferioare i membrul superior drept;


-Sensibilitate:afectat;-Emisia i articularea cuvintelor:afectat;-Starea de contien: afectat;

Diagnostic clinic-accident vascular cerebral hemoragic,hemiplegie dreapt.

Obiective-reducerea spasticitii;

-creterea mplitudinii articulare;- relaxare global;- exerciii pentru stimularea echilibrului;



Cazul IV


Nume i prenumele pacientei:M.IData naterii: 22.11.1949.

Vrsta:62 ani;

Sex:Feminin.



Antecedente:- HTA;

-Fumat:Nu.-Alcool:Nu.


-Trebuie mbrcata; -Este imobilizat n scaun cu rotile;

-i poate folosi membrul superior stng;



-Motilitate activ: afectat n regiunea membrelor de partea dreapt;

-Fora muscular:afectat n regiunea membrelor de partea dreapt;

-Staiunea biped:afectat;

-Mersul:afectat;

-Atrofii musculare:n regiunea membrelor inferioare;



Diagnostic clinic-accident vascular cerebral ischemic,hemiplegie dreapt flasc


-cresterea amplitudinii articulare;- relaxare global;- exerciii pentru stimularea echilibrului;



Cazul V


Nume i prenumele pacientei:D.VData naterii: 26.11.1934.

Vrsta:75 ani;

Sex:Feminin.



Antecedente:- HTA;-Cardiopatie ischemic;-Fumat:Nu.-Alcool:Nu.


-Trebuie mbrcata; -Este imobilizat la pat;

-i poate folosi membrul superior stng;


-Percepia senzorial: auditiv afectat , vizual pastrat,olfactiv pastrata, gustativ pastrata;

-Motilitate activ: afectat la nivelul tuturor membrelor;-Fora muscular:0,afectat la nivelul tuturor membrelor;-Atrofii musculare la nivelul tuturor membrelor;-Coordonare motorie:afectat;


Diagnostic clinic-accident vascular cerebral hemoragic,hemiplegie dreapt;


-cresterea amplitudinii articulare;- relaxare global;-exerciii de tonifiere muscular;


Cazul VIDate de identificare a pacientului

Nume i prenumele pacientei:S.E

Data naterii: 06.09.1932.

Vrsta:78 ani;

Sex:Feminin.



Antecedente:- HTA gradul II; -Fumat:Nu.

-Alcool:Nu


-Trebuie mbrcata; -Este imobilizat la pat;

-Nu i poate folosi nici un membru;


-Percepia senzorial: auditiv,vizual,olfactiv i gustativ afectat.

-Motilitate activ: afectat la nivelul tuturor membrelor;

-Fora muscular:1,afectat la nivelul tuturor membrelor;

-Atrofii musculare la nivelul tuturor membrelor;



Diagnostic clinic-accident vascular cerebral hemoragic,hemiplegie dreapt;


-cresterea amplitudinii articulare;-exerciii de tonifiere muscular;-exerciii de coordonare;

Program de kinetoterapie:

Programul de recuperare dureaz de la cteva luni pn la civa ani n raport cu vrsta, antecedentele i complicaiile afeciunilor.1)Reducerea spasticitii

-Micrile se execut lent, se acord astfel timp inhibiiei ntre micri;

-Componentele spastice de micare sunt frnate (inhibate) pentru a nu permite manifestarea acestora n modelul corect de micare;

-Imediat ce o micare se inrutete, se intervine inhibnd spasticitatea;

-Excitaia i ncordarea vor fi meninute la minimum urmrind n permanen influena lor asupra micrilor.Prin scderea spasticitii programele kinetice aplicate i-au propus:

-controlul postural normal necesar activitilor de micare funcionale, voluntar executate;

-promovarea tonusului postural ct mai aproape de normal prin reechilibrarea tonusului muscular afectat de prezena spasticitii;

-stimularea aciunilor musculare reciproce:

-stabilizarea la nivel proximal pentru a permite o mobilitate selectiv n segmentele distale;

-adaptarea automat a activitii musculare la modificrile de postur;

-controlul muscular agonist-antagonistic necesar secvenialitii i direcionrii micrilor.

-mbuntirea modelelor de micare declanate urmare a reflexelor de sprijin i reaciilor de echilibru;

-inhibarea modelelor de micare anormale (spastice) i promovarea celor normale.a) Membrul superior:

Cot inhibarea flexiei cotului asociat cu rotaia intern a umrului i promovarea extensiei acestuia cu rotaia extern a umrului.

Antebra facilitarea supinaiei antebraului.

Mn inhibarea modelului anormal de apucare posibil doar cu flexia cotului i pronaia antebraului i promovarea deschiderii pumnului cu antebraul supinat.

b) Membrul inferior:

Global inhibarea modelului n care flexia este posibil doar cnd se produce la nivelul tuturor articulaiilor, nsoit simultan de abducia acestuia i facilitarea micrilor independente la nivelul genunchiului i gleznei.

Picior reducerea equinului : presiuni M.Road la nivelul genunchiului, planta aezat pe sol n poziie intermediar a posturii cavalerului.( http://www.tocilar.ro)

2)Creterea amplitidinii articulare

-se va realiza schimbarea poziiei in pat (decubit dorsal, ventral, lateral) la cca 3 ore pentru prevenirea escarelor;

-se vor realiza mobilizri pasive lente de cateva ori pe zi;

-mobilizrile pasive se vor excuta analitic (hiperextensia fiecrui deget, flexia-extensia, nclinare radial-nclinare cubital la nivelul articulatiei pumnului, flexia-extensia cotului, flexia-extensia, abducia-adducia, rotaie intern-rotaie extern umr)-pacientul va fi nvaat s execute mobilizri autopasive;

-mobilizrile autopasive sunt exclusiv pentru membrul superior;

-membrul afectat va fi poziionat n diferite posturi de facilitare;

-dupa ctigarea ctorva grade de mobilitate se vor ncerca mobilizri pasivo-active;

-dup mobilizrile pasive se vor continua cu cele active i apoi active cu rezisten;-mobilizrile active ajutate incep n momentul in care motilitatea activ nu are suficient for pentru a-i asigura o finalizare funcional;

-mobilizrile active libere se realizeaz cu ajutorul bastonului;

-exerciii pentru rectigarea prehensiunii;

Se va tine cont de urmtoarele aspecte:

-poziia hemiplegicului s fie ct mai relaxat;

-priza i contrapriza trebuie executat la nivelul segmentelor plegice trebuie s aib o mare eficien(Tiberiu Vlad & Liviu Pendefunda,1992,Pag149)

3)Creterea forei musculare-se vor realiza mobilizri active;

-se va realiza tonifierea muchilor adductori;

-se vor realiza exerciii cu ajutorul greutilor, arcuri, mingi medicinale;

-se vor realiza diagonalele Kabat de jos n sus i invers:Membrul superiorDiagonalaMembrul inferior

Flexie-Adducie-Rot. extern

Extensie-Abducie-Rot.int.

Flexie-Abducie-Rot.ext.

Extensie-Adducie-Rot.int.D1-Flexie

D1-Extensie

D2-Flexie

D2-ExtensieFlexie-Adducie-Rot.ext.

Extensie-Abducie-Rot.int.

Flexie-Abducie-Rot.int.

Extensie-Adducie-Rot.ext.

4)Reeducarea mersului-mersul care necesit ajutor va fi reluat numai ntre bare paralele;

-se ncep exerciii de mers cand pacientul poate sta n ortostatism fr s oboseasc timp de 10-15 minute;

-se vor realiza exercitii de mers att pe teren plat ct i pe teren denivelat;-se vor realiza exerciii de tonifiere a musculaturii membrelor inferioare.

Sper ca exemplele de mai sus mpreun cu programele detaliate ce au fost prezentate n subcapitolele anterioare s constituie o imagine concludent a modului n care am lucrat practic cu aceti subieci.CAPITOLUL 4. REZULTATELE CERCETRII I INTERPRETAREA LOR

4.1. Prezentarea i analiza datelor

Cercetarea care a fcut obiectul studiului de fa s-a realizat pe un numr de 6 subieci (6 femei) de vrste diferite, cu diagnosticul hemiplegie dreapt.

Subiecii au fost testai de 2 ori (iniial i final) n urma acestei testri au rezultat dou evaluri:

-evaluarea amplitudinii articulare prin intermediul creia am pus n eviden, diminuarea spasticitii, influena acesteia asupra posturii.

-evaluarea nivelului funcional motor

Pentru fiecare subiect am conceput cte o fi de evaluare n care progresele sunt evideniate sintetic.Nume i prenume:R.M

Examenul motricitii voluntare la nivelul membrului superior

(0=nul;1=minim;2=parial;3=bun;4=foarte bun(coordonare i vitez);5=normal.)Data examinrii:Evaluare iniialEvaluare final

Sinergie de flexie34

Sinergie de extensie34

Inchiderea global a pumnului34

Extensie cot + extensie pumn34

Mna la L524

Pronaii-supinaii/cot flectat23

Flexie umr 90 grade/cot extins23

Priz sub-termino lateral(inerea unui tichet23

Relaxarea acestei prize23

Extensia degetelor23

Priz sub-terminal(inerea unui creion34

Flexie-extensie pumn/mn nchis23

Ridicarea membrului superior la zenit/cot extins33

Pronaii-supinaii/cot extins,umr la 90 de grade abducie23

Circumducia pumnului24

Priz termino-terminal(inerea unui ac23

Aruncarea unui obiect34

Prinderea unui obiect34

Total/904463

Nume i prenume:C.N






Mna la L545














Total/906378

Nume i prenume:M.S






Mna la L501














Total/901729

Nume i prenume:M.I






Mna la L512














Total/903142

Nume i prenume:D.V






Mna la L500














Total/90713

Nume i prenume:S.E






Mna la L500














Total/90713

4.2. Interpretarea rezultatelor

Toi subiecii au nregistrat progrese n recuperarea indiferent de nivelul de la care au plecat. Chiar dac nu la toi subiecii s-a nregistrat o evoluie linear ascendent, evaluarea final evideniaz un progres fa de cea iniial, momentul nceperii aplicrii mijloacelor, metodelor kinetorapeutice de combatere a spasticitii.

n prima parte a perioadei de tratament se observ o cretere a valorii amplitudinii articulare. n ceea ce privete diminuarea spasticitii consider ca fiind obiectiv exprimarea rezultatelor a amplitudinilor de micare la nivelul articulaiilor intermediare; cot pentru membrul superior, respectiv genunchi pentru membrul inferior.

Comparnd recuperarea deficitului motor de la nivelul membrului superior cu cel al membrului inferior constatm un progres mai mare al celui de la nivelul membrului superior. Exemple fiind rezultatele evalurilor. CAPITOLUL 5. CONCLUZII

5.1. Concluzii generale

1) Se confirm c mijloacele kinetice i aduc o contribuie important la recuperarea hemiplegiei;2) Aplicarea mijloacelor kinetice de recuperare, n combinaie cu electroterapia, ergoterapia precum i cu tratamentul medicamentos favorizeaz recuperarea;Cu toate acestea, perioada de timp n care se face recuperarea la aceti pacieni este foarte mare, de ordinul anilor i nu se realizeaz n totalitate.

5.2 Concluzii experimentale

1) Rezultatele cele mai bune se obin acolo unde s-a nceput ct mai precoce tratamentul kinetic;2) Ctigurile recuperatorii sunt importante n timpul tratamentului, dar se pierd uor odat cu ncetarea acestuia, ceea ce recomand continuarea lui la domiciliu.

3) Este foarte important ca acolo unde este posibil, pacientul s fie contientizat de efortul i dozarea exerciiilor.

4) Lucrul pe fond de oboseal duce la apariia sinkineziilor i are efect duntor asupra coordonrii micrilor fine.

5) S-a obinut o scdere evident a spasticitii att la membrul superior ct i la cel inferior. Urmare a acestor scderi spastice s-a reglat tonusul, postura, amplitudinea de micare s-a mbuntit (evideniate prin rezultatele evalurilor);8) Perfecionarea mersului (reducerea equinului) s-a obinut mai ales atunci cnd metoda Kabat a fost intercalat ntre metode decontracturante.

9) Putem spune c mijloacele kinetice de diminuare a spasticitii, pe lng efectul direct de scdere a intensitii de manifestare a acesteia, au avut influen pozitiv n:

-creterea amplitudinii de micare la nivel articular;


-formarea capacitii de adaptare a poziiilor reflex-inhibatorii (de relaxare).Bibliografie:1. B.Bobath ,,Recuperarea bolnavului hemiplegic,,tradus i adaptat de lect.univ.Mrza Dnil Doina,Bacu,1995.

2. Elena Crstea ,,Exercitii de gimnastic recuperatorie la hemiplegici,, Editura Medicala,Bucuresti,1984.3. Gh. Pendefunda,Emil Nemteanu,Felicia Stefanache ,,Semiologie neurologica,, Ed. Medicala,Bucuresti,1978.4. Ioan Cinc ,,Manualul de neurologie,, Ed. Medical,1982.5. Manole Vasile i Manole Lcrmioara ,,Evaluare motric i funcional n Kinetoterapie,, Ed. Pim,Iai,2009.

6. Marinela Pantea & Vladimir Potop ,,articol conferinta 2002,, Facultatea de Kinetoterapie,Bucuresti.

7. Tratat de neurologie sub redactia Prof.dr.doc C.Arseni,Partea I,Vol.I Ed.Medicala-Bucuresti,1980

8. Tratat de neurologie sub redactia Prof.dr.doc C.Arseni,Partea I,Vol.II,Ed.Medicala Bucuresti,1982.

9. Tratat de neurologie sub redactia C.Arseni,Partea I,Vol.IV,Ed.Medicala Bucuresti,198210. Tratat de neurologie sub redactia Prof.dr.doc C.Arseni,Partea I,Vol.V,Ed.Medicala-Bucuresti,1980.

11. Tiberiu Vlad si Liviu Pendefunda ,,Recuperarea bolnavului hemiplegic adult,,Ed. Contact International,Iasi,1992.12. Roland Sultana ,,La methode Brunnstorm,,Ed. Masson,Paris,1994.13. Robert Girard ,,Vivre avec une hemiplegique,, Ed. Simap,Paris,1987.14. T.Sbenghe ,,Kinetologie profilactic,terapeutic i de recuperare,, Ed. Medical,Bucureti,1987.

15. T.Sbenghe ,,Recuperarea medical la domiciliu bolnavului,, Ed. Medical,Bucureti,1996.

16. .http://www.club13.ro/.

17. http://www.esntos.com18. http://www.tocilar.ro19. http://www.sfatulmedicului.ro/Accidentul-vascular-cerebral/accidentul-vascular-cerebral-avc_314

implicatiile kinetoterapiei in hemiplegia dreapta

Documents