implanto osteointegrare

7/27/2019 implanto osteointegrare

1/132

Insertia implantului surub

imediat postextractional

UMF Carol Davila

Facultatea de Medicina Dentara

Catedra de Implantologie Orala


2/132


3/132

Inserarea implantului imediat

postextracional

Aceast tehnic particular va da rezultateexcelente, egale sau chiar superioare celor

obinute prin procedura clasic cu condiiarespectrii stricte a indicaiilor i aprotocolului operator.


4/132

Tehnica O data ce se ajunge la concluzia c soluia ce

trebuie adoptat este extracia i plasarea unuiimplant endoosos se procedeaz n manieraclasic la analiza preimplantologic. Este foarteimportant verificarea masei osoase vestibulare.

Intervenia se face n condiiile de asepsie cerutede chirurgia implantologic. Dintele trebuie extrasntr-o manier atraumatic i debarasnd zona deextracie de orice esut patologic (dac existdubii este de preferat implantul ntrziat cu 6sptmni), verificat minuios integritateapereilor alveolari, analizat i determinat poziiaimplantuluin raport cu rdcina extras.


5/132

Forara zonei osoase se va face in continuareaapexului, insa de cele mai multe ori situatiaimpune schimbarea directiei axului implantului,care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras,pentru a evita perforarea corticalelor si utilizareaintregului substrat osos si pentru a asiguralongevitatea implantului printr-o buna stabilitateprimara inca din aceasta faza.

Diametrul implantului trebuie adaptat la cel alalveolei i poate fi chiar mai mare dac esteposibil.

In anumite cazuri se vor utiliza materiale deaugmentare i/sau membrane, dac diametrulimplantului este mai redus dect cel al dinteluinatural extras sau dac exist o dehiscen.


6/132

Avantaje o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria

implantului

se evit sau se limiteaz resorbia osoaspostextracional fapt ce conduce la obinerea unuirezultat satisfctor att din punct de vedere funcionalct i estetic

posibilitatea plasrii unui implant ntr-o zon cu volumosos limitat n care resorbia previzibil a crestei, dupextracie i cicatrizare, ar constitui o contraindicaie

evitarea forrii unei corticale osoase, operaie caregenereaz cea mai mare cantitate de cldur

reperarea foarte uoar a zonei de inserie a implantului


7/132

Avantaje mrirea lungimii utile a implantului, a suprafeei sale de

contact cu osul, fapt ce conduce la creterea stabilitii i afixrii

plasarea implantului ntr-o situaie foarte apropiat de cea ardcinii naturale, ceea ce constituie un avantaj funcional iestetic (plasarea fiecrui implant corespunznd exact cudintele extras)

constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsietraumatic sau de rizaliz final a dintelui decidual cuagenezia dintelui permanent

conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural,precum si conturul festonului gingival, element esential inobtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in

regiunea frontala combin cicatrizarea postextracional cu faza de cicatrizare

osoas n jurul implantului fapt ce conduce la reducereatimpului de tratament


8/132

Dezavantaje poate exista riscul infeciei n cazul unei

leziuni periapicale sau parodontaleinsuficientndeprtate

alveolele dentare, n special la maxilar,sunt uneori prea vestibularizate pentru a

permite implantarea n bune condiii este uneori necesar palatinizarea

puului de ancorare pentru a asigura o

stabilitate iniial satisfctoare aimplantului


9/132


10/132

Timpii chirurgicali de inserare

a implanturilor cilindrice si

lama


11/132

Timpii chirurgicali de inserie a

implanturilor cilindrice

Implanturile cilindrice sunt implanturitridimensionale ncadrate de mai multi autorialturi de implanturile urub n categoriaimplanturilor rdcin, deoarece din punct

de vedere al formei i dimensiunii lor suntoarecum asemntoare cu rdcina natural aunui dinte.

Aceste implanturi sunt de cele mai multe oriutilizate n zona anterioar mandibular lapacieni edentai total.


12/132

Ca i caracteristici generale, implanturilecilindru prezint un diametru n medie de

3,75mm i lungimi de 7-20mm, cele maiutilizate fiind ns cele de 10-16mm.

Implanturile cilindrice prezint premisedeosebit de favorabile n vederea preluriii distribuirii forelor ocluzale ctre esutul

ososnconjurtor.


13/132


14/132

Pe pia exist o multitudine de sisteme deimplanturi cilindrice, elaborate de diferitefirme, cum ar fi: sistemul IMZ, implanturile

Bio-vent ale sistemului Core-vent,implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss(Impla-med), cilindrul Nexed, Apaceram iNovoplant, etc.

Toate aceste tipuri de implanturi suntrealizate din titan, aliaje de titan, iar uneledintre ele avand pe suprafaa lor diferite

straturi depuse: plasm de titan,hidroxiapatit, fosfat tricalcic, etc.


15/132

Etape chirurgicale:

1. Intervenia chirurgicalncepe cuincizia i decolarea lambouluimucoperiostal, dup care urmeaz

modelarea tablei osoase, cu reducereatuturor muchiilor ascuite sau aexostozelor prezente la acest nivel.


16/132

2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate,cu diametru crescnd, pn ce se obine

cavitatea corespunztoare implantului care va fiinserat. Frezele sunt prevzute cu marcaje, pentrua determina lungimea de lucru. Este indicat cadup fiecare etap de forare s se efectuezespllturi cu ser fiziologic steril.

3. Verificarea cavitii osoase se face cu ajutorulunor sonde de msur, dup care se fac splturi,

pentru a ndeprta orice particul

de os restant

dup preparare


17/132


18/132

Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindrucu elemente suplimentare de stabilizare

(antirotationale), cum ar fi aripioarelaterale, neoalveola suporta o prelucraresuplimentara ce consta in prefigurarea in

aceasta a pozitiei si adancimii aripioarelor. Aceasta se face cu un instrument special,

dimensionat pe lungimea si diametrul

fiecarui implant cilindru.


19/132


20/132

4. Insertia implantului se face mai intai prinpozitionarea atunci cand exista aripioare laterale inconcordanta lacasurile create in neoalveola,pozitionare care se face manual, folosind suportul

de transport al implantului care este prevazut laambalajul implantului, asupra caruia se exercitadupa pozitionare o usoara presiune manuala pentruo stabilizare initiala, iar dupa indepartareasuportului, insertia implantului se definitiveaza cu uninstrument de poziionare, pe care se aplic lovituridozate de ciocan. Ciocanul este prevazut cu cap deteflon pentru a atenua socul mecanic asupracampului primitor de implant.

5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale estereprezentat de sutura mucoperiostala a plagiichirurgicale. Postoperator se recomand oradiografie panoramic de control.


21/132


22/132


23/132

In faza a doua chirurgicala se indeparteaza

capusonul mucoperiostal ce acopera implantul cubisturiul circular, se indeparteaza surubul decicatrizare si se monteaza bontul protetic, care sepune in relatie de paralelism cu dintii vecini

implicati in restaurarea protetica (daca este cazul)si in relatie protetica cu antagonistii si cu dintiivecini.


24/132


25/132


26/132


27/132


28/132


29/132

Implanturile lam Implanturile lam sunt pe nedrept

considerate de ctre muli implantologi

ca implanturi endoosoase depite.Unele tratate moderne de specialitatemerg pn acolo nct nici nu le mai

amintesc. Un implantolog cu practicndelungat ns va recunoate c defoarte multe ori oferta osoas nu permiteinserarea unor implanturi rdcin,lamele salvnd situaia.


30/132


31/132

Implanturile lam sunt implanturi endoosoase destadiul I. In ultimul timp ns, ORALTRONICSproduce i implanturi lam de stadiul II.

Ele au fost brevetate de Leonard Linkow iEdelmann, apoi au fost perfecionate de ctreCranin, Weiss, Viscido, Halm i Misch. Lamele nu

imit morfologia radicular fiind implanturi ngusten sens vestibulo-oral, cu o nlime moderat,dar dimensiunea lor orizontal este foarte bine

reprezentat n sens mezio-distal.


32/132

Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensiepremucozal (colul implantului) i un stlp. Existimplanturi cu unul, doi sau chiar patru stlpi. Studiirecente au demonstrat c este mult mai favorabilprezena mai multor stlpi la nivelul unui implant

lam, deoarece aceast situaie contribuie ladistribuia mai bun a stresului ocluzal.

Corpul implantului este fenestrat, prezentndnumeroase orificii prin care n timp esutul osos

ptrunde contribuind astfel la mrirea suprafeeide sprijin dar i a interfeei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestraiile a fost

Halm. Deoarece esutul osos rezist n general mai

bine la compresiune dect la forfecare, designulcu orificii ofer avantaje semnificative.


33/132

Elementele componente ale

implantului lamde stadiul I.

Elementele componente ale

implantului lamde stadiul II.


34/132

Stlpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici imodalitatea de prindere a stlpului la corp difer. Astfel, existo variant SUB-VENT-EXTRA i una SUB-VENT-INTRA. Inprima variant extensia premucozal rmne supragingival, iar

a doua variant transform lama ntr-un implant de stadiul II. Extensia mucozal (coletul sau gtul implantului) trebuie astfel

conceputa nct s contribuie la diminuarea stresului laintrerfaa os-implant.

S-a constatat c un gt gros care are n prelungire un stlprigid scade intensitatea transmiterii stresului ocluzal la corpulimplantului.

De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletuluipeste 4 mm contribuie att la reducerea stresului la nivelul

interfeei os-implant, ct i la eliminarea riscului de fractur laacest nivel.


35/132

Indicaiile implanturilor lam:

1. Edentaii terminale mandibulare cu creast ngustsau n lam de cuit (suport osos clasa B). Creastatrebuie s aib totui 2,5-5mm lime i o nlimede minimum 10mm deasupra canalului mandibular,mai mult de 15mm lungime i o angulaie mai micde 20

2. Rata de implantare coroan/implant


36/132

Cu toate c au pierdut teren, implanturilelam au nc indicaii majore n

reconstituirile protetice ale edentaiilorterminale mandibulare cu creste ngusteunde agregarea poate fi exclusiv pe

implanturi sau mixt pe premolari sau pecanin dup o devitalizare prealabil adinilor naturali stlpi pentru a le diminua

mobilitatea fiziologic.


37/132

Montarea implanturilor lamla

arcada mandibular

La mandibul, regiunea anterioar este poriunea

cuprins ntre cele dou guri mentoniere. Montarea unui implant lam cu un singur bont

protetic n partea anterioar a mandibulei i amaxilarului ncepe la 2-3mm de linia median iurmeaz curbura arcadei posterioare.

Deoarece creasta alveolar edentat esteporiunea cea mai ngust a arcadei reziduale,

canalul ncepe n centrul crestei sau estepreferabil plasat lingual de acesta.


38/132

Tehnica realizrii canalului este diferit. Muliimplantologi prefer s frezeze de-a lungul cresteiun canal puin adnc, ce servete drept ghid iapoin mod gradual s-l adnceasc.

Acest procedeu este recomandat atunci cndavem o cantitate suficient de os.

Un implantolog neexperimentat poate marca locul

canalului i apoi s fac o serie de orificii de-alungul liniei marcate, care pot fi fcute laadncimea definitiv sau numai la jumtate din

adncimea dorit, fiind apoi unite i adncite cufreza.


39/132

Intr-o creast tip cuit, procedeul este total diferit.

Creasta n form de cuit este aplatizat cu o frezrotund pentru a li tabla osoas ocluzal.

In continuare, cu freza 700XL se realizeaz canalul

prin micri meziodistale, meninnd n tot timpulrealizrii canalului freza n os. Astfel tabla osoasvestibular i lingual care flancheaz freza ajut lasprijinirea i ghidarea frezei n timpul realizriicanalului.

Canalul se realizeaz mai ngust n sens vestibulo-oral (1,5mm), astfel nct s permit poziionarea

lamei n canal prin nfundarea ei prin presiunenormal aproximativ 1-1,5mm. In sens meziodistal,canalul nu va depi cu mult dimensiunile lamei.


40/132

Dup realizarea canalului i splarea lui cu jet de ser

fiziologic se trece la montarea propriu-zis a lameiprin loviri cu un instrument adecvat, n form debaionet i un ciocan din teflon, pn ce se obine onfundare complet a acesteia pn la nivelulumrului lamei ce se va odihni pe os.

In situaia n care una din extremitile distale alelamei nu a fost nfundat suficient n os, se poate

utiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat, directpe umrul lamei.

In situaia aplicrii lamelor n crestele foarte nguste

tip cuit, asistentul va fixa cu degetele tabla osoasdin dreptul canalului vestibulo-oral pentru aprentmpina fracturarea acesteia.


41/132

In tot timpul executrii manevrelor de introducerea lamei n canal se va susine mandibula de ctreasistent pentru a preveni fracturarea mandibulei

sau subluxaii ale ATM.

Aceleai recomandri sunt valabile i pentru

montarea lamei n regiunea lateral, cuamendamentul c n aceast regiune se indiclame cu dou bonturi protetice, precum i

adaptarea lamei prin ndoire la forma arcuit acanalului ce respect curbura mandibular.

t l t l l


42/132

Montarea implanturilor lam n

osul maxilar Montarea implanturilor lam n regiunea anterioar a

maxilarului este mai dificil din multe considerente.

Deoarece extensia anterioar a fiecrui sinus maxilarvariaz, lungimea acestei regiuni este variabil.

In majoritatea cazurilor regiunea anterioar se ntindede la canin la canin. Uneori dimensiunile sinusurilorvariaz, fiind inegale stnga/dreapta. In consecin,distana dintre extensia anterioar a sinusului maxilari linia median poate fi diferit i n consecin osuldisponibil pentru implantare asimetric n lungime de

fiecare parte a liniei mediane.


43/132

Cele trei repere majore n regiunile anterioare sunt:

linia median fosele nazale gaura incisiv

Particularitatea montrii lamelor la acest nivel constn faptul c suntem obligai s avem n vedereurmrirea unui esut osos cu o densitate crescut,chiar dac poziia iniial a bonturilor protetice ale

implantului nu este n relaie de paralelism cu diniirestani sau eventual cu celelalte implanturi. Acest lucru se va realiza ulterior dup extragerea

implantului i angularea bontului protetic n poziia

dorit.


44/132

L. Linkow, pentru a rezolva edentaia din regiuneaposterioar maxilar, a imaginat i a realizat lamelepresinusale, care prin desenul lor respect armoniasinusurilor maxilare.

Decizia folosirii unei lame presinusale depinde demuli factori. Deoarece desenul lamei este asimetriccu captul scurt, aceast lam poate balansa. Maimult, osul care mrginete sinusul este mai fragildect cel din regiunea caninului i a tuberozitiimaxilare.

Astfel, captul scurt al lamei cu o suprafa mai micde contact cu osul este amplasat n zona cutrabecule mai puine i mai subiri.

Intruct n foarte puine cazuri grosimea tableiosoase a crestei edentate din zona planeuluisinusal este foarte redus, acest tip de lam este dince n ce mai rar utilizat.


45/132


46/132


47/132

Implantul subperiostal


48/132

Istoria implanturilor subperiostale ncepe n urm cu60 de ani, prinii lor fiind Muller (1937) i Strock (1939). La apariie au fost n mare vog, ulterior fiind abandonate din cauza prejudiciilor pe care le aduceau patului osos osteoliz.

La ora actual implanturile subperiostale au fost modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde n benzi plate, uneori fenestrate.

Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportun i datorit conduitei de limitare selectiv a implanturilor endoosoase. In principal a fost modificat designul lor innd cont de atrofia diferit la maxilar (centripet) fa de mandibul (centrifug). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff, Goldberg, Bodin

e, Judy i Weiss au adus contribuii valoroase acestei metode.

Zonele anatomice importante pentr tili area implant


49/132

Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantului subperiostal sunt la maxilar:

suprafaa palatin a crestei edentate spina nazal anterioar eminena canin

apofiza zigomatic proeminena malar hamulusul pterigoidian

sinusul maxilar vestibulul nazal

La mandibul trebuie s se in seama de gaura mentonier, zonele de inserie ale muchilor milohioidieni, foarte important fiind zona interforaminal.

P t i l t b i t l t


50/132

Pentru a avea succes, un implant subperiostal tr

ebuie s ndeplineascunele criterii de baz:

a) Trebuie s fie ataat pe osul cel mai dens disponibil. Dup pierderea dinilor, suprafaa ocluzal a zonei

maxilare posterioare este caracterizat aproape ntotdeauna de predominana osului spongios. Dei osulcare delimiteaz sinusul maxilar este compact, el este de obicei subire (ca o coaj de ou) cnd sinusul

este voluminos. Faa palatinal a crestei alveolare este alctuit din os dens compact, care se comportsatisfctor la presiune. Zona cea mai bun pentru aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre st

lpii canini, att palatinal ct i vestibular, pn la spina nazal anterioar.


51/132

b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelulduplicat (realizat din aceeai mas de ambalat dincare se va confeciona tiparul), obinut prin dupli

carea modelului de lucru ce a fost turnat n urmaamprentrii chirurgicale directe a cmpului osos primitor de implant. Zonele de sprijin pe care se va

aplica implantul trebuie expuse pentru amprent la o distan de cel puin 2-3 mm, pentru a aveacertitudinea amprentrii cu fidelitate a ntregii zone de sprijin.


52/132


53/132

c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilitii impotriva forelor laterale, trebuie s nveleasc elementele anatomice reprezentate de: suprafaa palatinal, spina nazal anterioar, stlpii canini, creasta zigomatic i tuberozitatea maxilar.

d) un implant subperiostal trebuie plasat numai n zonele n care mucoperiostul este ataat ferm de os. Aceast plasare este esenial pentru fixarea implantului pe os


54/132

e) implantul subperiostal trebuie s fie foarte uor. Dac acesta este mai voluminos i mai greu, el este afectat de gravitaie, un element foarte important pentru implantul subperiostal maxilar

f) pelotele trebuie s fie subiri (2mm lime, dar numai subiri) sau fenestrate (3-10mm lime, 0,5m

m gosime), s ntrerup ct mai puin legtura periost-os i s permit periostului s plonjeze pe osprin fenestraie. Fenestraiile i pelotele subiri uureaz de asemenea implantul.


55/132


56/132


57/132

Indicaia implantului subperiostal, att la maxilar ct i la mandibul, este reprezentat deatrofia osoas sever.

Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetic. De multe ori, plonjarea recesurilor sinusale n urma extraciilor dentare genereaz imposibilitatea inserrii implanturilor endoosoase.


58/132

Timpul I chirurgical Prima etap chirurgical are drept scop amprentare

a direct a osului, pentru realizarea modelului de lu

cru pe care se va concepe designul implantului subperiostal. Aceast etap are loc dup o prealabilasanare a cavitii bucale.

Timpul I chirurgical ncepe cu anestezie, urmat

deincizia mucoperiostului, decolarea larg a lambourilor, chiuretarea i regularizarea osului. Zona expusse va amprenta cu materiale de amprent de consi

sten vscoas. In amprenta obinut se toarn modelul de gips.


59/132


60/132


61/132


62/132

tape de laborator Tehnologia de realizare a implantului subperiostal

se aseamncu cea de realizare a unei proteze s

cheletate. Dupce amprenta directa cmpului osos ajunge n laborator, tehnicianul toarnprimulmodel din gips superdur. Acest model este analizat de ctre medic, este stabilit numrul conectoril

or principali i secundari i numrul bonturilor protetice ce urmeaza fi realizate, dupcare modeluleste amprentat cu agar-agar pentru a se realizamodelul duplicat. Implantul pentru care vom exem

plifica etapele de laborator este un implant subperiostal total mandibular.

Amprentarea modelului prelimi


63/132

p p

narn scopul duplicrii

Modelul duplicat, cu implantul


64/132

p , p

desenat de ctre medic


65/132

Macheta din cear

Ambalarea


66/132

Ambalarea

Turnarea se va face prin succ


67/132

iune n mediu de argon

Implantul subperiostal dupdeza


68/132

mbalare, nainte de prelucrare

Implantul subperiostal, prelucr


69/132

at, finisat i lustruit

Timpul II chirurgical


70/132

Timpul II chirurgical

A doua etap chirurgical const n plasarea implantului subperiostal pe patul osos primitor de implant, care se poate realiza n dou moduri:

plasarea implantului imediat dup timpul I chirurgical (n aceeai zin care a fost realizat amprentarea)

plasarea tardiv a implantului, dup minim 3 sptmni de la prima intervenie, dar nu mai trziu de 45 de z

ile, deoarece exist riscul modificrii cmpului osos, care poate avea drept conseci imposibilitatea utilizrii implantului

Aceast etap debuteaz cu anestezie, incizia i decolarea mucoperiostului cu precizarea c n acest


71/132

colarea mucoperiostului, cu precizarea c n acestmoment este foarte important s urmrim limitele decontur ale implantului, pentru a nu risca s facem odecolare insuficient, lucru generator de stres pentru implantolog. Implantul se plaseaz pe os, iar micile

inadvertene se augmenteaz cu material de augmentare. Apoi se sutureaz cu atenie, tiut fiind c sutura re

prezint un factor cheie pentru succesul tratamentul

ui. O sutur corect i ferm asigur, pe lng o fixare

primar a implantului, i izolarea acestuia de mediulseptic bucal. Important este i tratamentul postopera

tor cu antibiotice i antiinflamatoare. Dup sutur, bonturile protetice vor fi slefuite la forma lor final.


72/132


73/132


74/132

La 9-10 zile dup nlturarea firelor de sutur, se poate amprenta cmpul protetic n vederea realizrii luc


75/132

ate amprenta c mpul protetic n vederea realiz rii luc

rrii provizorii (dac aceasta nu a fost realizat imediat postoperator), urmnd ca dup aproximativ 30 dezile s se poat trece la realizarea lucrrii protetice definitive.

Pacientul purttor de implanturi va fi dispensarizat, necesitnd prezentarea la control lunar n primele 6 luni, ocazie cu care se evalueaz i se corecteaz eve

ntualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se vaprezenta din 6 n 6 luni, pentru igienizri profesionalen scopul meninerii unei stri bune a igienei buco-dentare, fapt ce se va rsfrnge benefic asupra meni

nerii n timp a implantului subperiostal.


76/132

Modaliti de prevenire a eecurilor n


77/132

practica implantului subperiostal1. Conectorii nu trebuie aplicai peste exostoze

, reliefuri ascuite sau unghiuri osoase exprimate, deoarece forma pe care o va dobndiconectorul ce va traversa aceste zone va det

ermina iritaii ale mucoperiostului, avnd drept consecin infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la expunerea cone

ctoruluin cavitatea bucal.

2. Liza osoas indus de factorul micorbian local, dar


78/132

mai cu seam existena unei pori de comunicare ntre mediul septic endo-bucal i cmpul osos pe carese sprijin implantul subperiostal sunt de asemeneaconsecine ale unui concept deficiar al implantului.

3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie s aib o grosime de minim 0,5mm i o limede minim 2mm. Un conector cu lime foarte mic poate cauza resorbie osoas, n timp ce unui prea gros mpieteaz aderearea periostului la os.


79/132

4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor


80/132

, pelotele trebuie s fie solide, late, dar fenestrate,deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezisten la micrile anterioare i laterale ale limbii. Fenestraiile numeroase vor permite periostului s plonj

eze i s se reataeze la os, reducnd i greutateaimplantului.

5. In zonele cu densitate mare osoas, pelotele nu trebuie s fie prea voluminoase sau prea numeroase.De mare importan sunt pelotele ce se sprijin pespina nazal anterioar, eminenele canine, precu

m i zona palatinal a crestei maxilare, sau zona mentonier la mandibul.

6. De cte ori este posibil, o bar continu vestibular anterior trebuies fie nlocuit cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel,


81/132

s fie nlocuit cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel,fiecare parte a implantului nu va avea o influen mare asupra celorlalte; n caz de nevoie, aceasta poate fi ndeprtat prin tiereaconectorului.

7. Implanturile pot fi aplicate chiar dac conectorii secundari sau pelotele secundare nu sunt adaptate intim la os. Ins, n punctele cheie de sprijin adaptarea trebuie s fie perfect. In acest caz, deficienele minore pot fi augmentate cu granule de hidroxi-apatit sau os liofilizat.

8. Postoperator, pacienii purttori de implanturi subperiostale, vor fimonitorizai din 24 n 24 de ore timp de 9-10 zile, pn se ndeprteaz firele de sutur. Cu acest prilej se poate evalua integrarea

muco-periostal a implantului.


82/132

INTEGRAREA TISULARA AIMPLANTURILOR


83/132

Foarte muli ani implantologia oral a beneficiat doar deimplanturi de stadiul I, care erau ncrcate la scurt timp dela inserare.

ntre infrastructura acestor implanturi i esutul osos se

interpunea un esut conjunctiv fibros. Integritatea acestorimplanturi este cunoscut n literatura de specialitate cafibrointegrare, concepie socotit la ora actual clasic,care a dominat anii 1970-1980.

Dup 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi afost apreciat la 70% la mandibul i de 40% la maxilar(Bert, 1991).

Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaz o

pierdere progresiv a implanturilor n timp, mai rapid lamaxilar i mult mai lent la mandibul.

Integrarea tisular a implanturilor


84/132

n prezent exist o controvers privind integrarea tisular aimplanturilor. Exist unii clinicieni care considerosteointegrarea ca fiind singura modalitate viabil de integraretisular a implanturilor, folosind n exclusivitate implanturi urub

sau cilindru. Acetia consider c orice alt modalitate deintegrare tisular diferit de apoziia direct de esut osos lasuprafaa implantului este sortit eecului.

Cu toate acestea, existena unui ligament peri-implantarnepatologic care funcioneaz corespunztor cu implanturile de

stadiul I (ncrcate imediat), implanturi lam, stabilizatoareendodontice i implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat.Aceast confuzie se datoreaz extrapolrii faptului c absenaapoziiei osoase n jurul implanturilor urub reprezint eec.

Aceast extrapolare este greit.

De asemenea, modalitatea de integrare tisular a implanturilorsubperiostale, care sunt plasate deasupra osului i nu ninteriorul acestuia, nu poate fi aceeai cu integrarea tisular a


85/132

implanturilor endoosoase.

n concluzie, exist 3 tipuri de integrare tisular:1) Osteointegrarea

2) Osteoconservarea

3) Integrarea periostal


86/132

1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular ncare primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinileocluzale este esutul osos

2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare tisularn care primul esut de la interfaa implantar care preiasarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus dinfibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaz forelecare se transmit la esutul osos nconjurtor

3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integraretisular n care primul esut de la interfaa implantar carepreia sarcinile ocluzale este un strat de esut colagenos dens,care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduceforele ce se transmit la corticala osului.


87/132

Osteointegrarea


88/132

Dup 20 de ani de cercetri fundamentale iclinice, Per Ingvar Branemark, profesor suedez de

protetic, a finalizat un principiu nou, diferit de totceea ce s-a fcut pn n momentul respectiv.

Principiul reclam un contact direct ntre implant ios, fr interpunere de alte esuturi.

Osteointegrarea demonstrat de Branemarkdevine posibil doar prin punerea n repaus aimplanturilor n grosimea oaselor maxilare,ncrcarea lor fcndu-se dup cteva luni, timpnecesar osteointegrrii.

Criteriile de succes ale unui implant:1. un implant izolat trebuie s fie imobil la testri clinice

2 j l l i b i di fii l l


89/132

2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolarezone de radiotransparen3. pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n

funciune, trebuie s fie sub 0,2mm4. un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau

ireversibile infecioase, dureroase, de parestezie, necrozsau efracie a canalului mandibular

Conform acestor criterii, Branemark prezint anumite rate de

succes:

nesemnificativ91%91%Mandibul

3% dup 14 ani81%84%Maxilar

EecuriDup 15 aniDup 1 anRegiune

Astfel, n timp ce implanturile fibro-integrate au o durat devia limitat, soarta implanturilor osteo-integrate se decide n

i l i lt t l b t t bil i bil


90/132

primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile i remarcabile. Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datoritunor investigaii histologice i de ultrastructur efectuale lainterfaa os/implant, unde a fost evideniat un spaiu micronicde proteoglicani (20-30A) fr esut fibros. Se pare c termenul

de integrare tisular este mai potrivit (integrare osoas iepitelioconjunctiv).

Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului designul implantului textura suprafeei tehnica chirurgical

condiiile de ncrcare

Biocompatibilitatea materialului

L t l

l l t i l l dif i i l i d di l


91/132

La ora actual n arsenalul materialelor din care seconfecioneaz implanturi au rmas doar cteva, dintre care celemai importante sunt titanul i aluminiul. Parr i colaboratorii auformulat cteva concluzii pertinente cu privire la titan:

Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru un

material de implant Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind

extrem de stabili n diferite ipostaze fiziologice ale organismului Stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de

coroziunen mediile organismului Nu este permis contaminarea suprafeelor implanturilor care

trebuiesc manipulate pe ct se poate doar cu instrumente dintitan

Titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce posed o

pasivitate echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), fr sapar fenomene de coroziune galvanic

Al i i l id d l i i l i (Al2O3)i l i ibili il


92/132

Aluminiul oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) -este un material a crui compatibilitate cu esuturilevii a fost stabilit i verificat de nenumrate ori.

Din pcate acest material are proprieti mecanice

insuficiente, motiv pentru care este folosit mai multpentru acoperirea unor suprafee metalice (deexemplu titan) ale unor implanturi.

Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de

implant se face mai rar doar ca implanturi imediaten zona frontal maxilar. Oxidul de zirconiu are nscaliti mecanice excepionale.

Forma implanturilor


93/132

n 1985, Albrecktsson atrage atenia c dupperioada de cicatrizare rapid a osului n contact cuimplantul, cnd celulele mezenchimale se

transform n osteoblaste este nevoie de un contactct mai mare n suprafantre implant i os. Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991

demonstreaz c implanturile urub ofer rezultatemai bune la mandibul, iar implanturile cilindrice lamaxilar.

Aceast situaie se poate argumenta prin funciile

celor dou maxilare:

Mandibula pe lng funcia de susinere a dinilor este locul


94/132

Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor, este loculde inserie a muchilor masticatori. Ea este constituit dintr-unmanon cortical dens i gros pe care l regsim la toate niveleleosului. ntre cele 2 corticale exist un sistem de traveespongioase trabeculare.

Edentaiile suprim funcia de susinere a dinilor, dar nuinflueneaz inseriile musculaturii masticatorii, multiple iputernice. Aceaste inserii care au transmis osului de-a lungulanilor presiuni importante au permis organizarea unui esut ososspongios trabecular cu un remarcabil potenial adaptativ.

Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s utilizm lamandibul implanturi care s poat realiza o stabilitate primareficient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determingeneza unor fore (presiuni) iniiale de mare amplitudine caresunt ns recepionate de un os spongios adaptat de-a lungulanilor s le primeasc (urub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)


95/132

Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor. Musculatura masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe

care se inser n exclusivitate musculatura mimicii (care degaj

fore de mic amplitudine). Maxilarul are corticale foarte fine care acoper un os spongiostrabecular cu o densitate mult mai mic ca a mandibulei.Edentaiile fac ca acest os s piard singura lui funcie, cea desusinere a dinilor.

Spongioasa trabecular a maxilarului, puin solicitat, pierde cutimpul orice posibilitate adaptativ. De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar s

primeasc iniial presiuni moderate care s permit o cicatrizarerapid la interfaa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR,

etc.).

Textura suprafeei

Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu lasuprafaa implantului permite integrarea biologic a acestuia


96/132

Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu lasuprafaa implantului permite integrarea biologic a acestuiaprin incorporarea de ioni de Ca i PO4 din calusul iniial.Aceast biointegrare nu este posibil dect n 2 condiii:

a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi

care trebuie s fie extrem de hidrofil, permind apariia rapida celulelor i creterea lor (Baier, 1986)b) dac se evit contaminarea stratului de oxid prin manipularea

implantului cu pense din oel inoxidabil, cu mnui sau prinpulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de

pe mnui, sodiul sau clorul din serul fiziologic reacioneaz custratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca i PO4. Astfel,aceast poluare scade considerabil energia de suprafaa aimplantului.


97/132

Energia de suprafa a unui material determin umectabilitatea sa, ceea ce nseamn capacitatea sa de a se acoperi de celulelesangvine, ca i de cele din calusul iniial.

Pe de alt parte energia de suprafaa determin dac celulele vi


98/132

Pe de alt parte, energia de suprafaa determin dac celulele vii vor avea o ataare slab sau dac i vor crete suprafaa de contact cu materialul, realiznd o adeziune puternic. Baier precizeaz c n urma atarii i a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a s

timula mitoza, decinmulirea celulelor sntoase. Clinicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a impl

antului, care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare, curire adecvat, sterilizare controlat, ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o manipulare incorect (contactul impla

ntului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mna sau compresa).


99/132

Consecine clinice: Manipulareaimplanturilor trebuie s fie ct mai

simpl. Se evit contactele cu mnuile,pielea, saliva, cu alte materiale(aspiratorul), cu lambourile poluate de

saliv, precum i splarea lor cu serfiziologic.

Tehnica chirurgical


100/132

Condiiile n care se prepar patul osos receptorinflueneaz cicatrizarea.

Oricte precau

ii de ordin chirurgical se iau, apareinevitabil o zon necrotic n urma traumei

chirurgicale.

Procesul reparator depinde de ntinderea acestei

zone i de posibilitatea transformrii celulelormezenchimale nedifereniate n osteoblati, careedific interfaa os/implant dorit sau n fibroblaticare genereaz un esut osos de interpoziie.

Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub


101/132

pforma unui sechestru care nu se va vindeca niciodat ct vremevascularizaia zonei este deficitar. Se pare c principalul factorcare perturb cicatrizarea osului este cldura degajat de

instrumentarul rotativ n cursul preparrii patului osos. Important este nu determinarea temperaturii la care apare

necroza, ci temperatura maxim pe care osul o suport fr sdeclaneze o reacie fibroas.

Este de dorit s nu se depeasc temperatura de 47C de-alungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfee optime.O temperatur mai mare de 47C antreneaz oprirea definitiv acirculaiei sangvine i consecutiv apariia unei zone de necrozcare va manifesta tendine de reparare n aproximativ 100 dezile.

Studiile de teletermometrie efectuate de ctre Franquin1989) au permis cteva concluzii importante:


102/132

trebuie folosite instrumente cu aciune achietoaremaxim; frezele cu rcire intern degaj o cantitate

mai redus de cldur se va evita ancrasarea instrumentelor prin curirea

frecvent a frezelor de detritusuri

se recomand: pentru foraje iniiale 1500 ture/min pentru frezajul terminal (urub) maxim 200 ture/min

cu tehnic de foraj secvenial

filetajul se face manual sau mecanic cu o vitez cares nu depeasc 15 ture/min

este necesar o rcire continu sub jet de serfiziologic


103/132

este necesar o r cire continu sub jet de serfiziologic

diametrul frezei este direct proporional cu vitezatangenial i deci cu degajarea de cldur la oturaie constant; turaiile recomandate n funciede diametrul frezelor sunt urmtoarele:

1000 1500 ture/min pentru freze de 2 mm



Condiii de ncrcare


104/132

Condiiile de punere n funcie i ncrcare diferla implanturile de stadiul I fa de cele de stadiul

II. Aceste condiii influeneaz calitatea interfeeios/implant. ncrcarea imediat duce la formareaunui esut fibros de interpoziie la cine, spredeosebire de implanturile care se ncarc tardiv(stadiul II), unde de cele mai multe ori contactuleste de tipul implant/os (85-90% din cazuri).

Intervalul de osteointegrare al unui implant este

de 5-6 luni, putnd fi scurtat la 4 luni pentrumandibul cnd volumul osos este mare


105/132

, p pmandibul, cnd volumul osos este mare.

Osteointegrarea nu poate fi luat n considerare la

implanturile care au stlpul solizarizat cuporiunea endoosoas (lamele clasice).

Excepii de la aceast regul apar n zonafrontal mandibular, unde poate fi decelat oosteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).


106/132

Verificarea osteointegrrii


107/132

Singura apreciere corect a uneiosteointegrri este examenul histologic care

trebuie s demonstreze absena esutuluiconjunctiv fibros pe aproximativ 90% dinsuprafaa implantului.

Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea, verificarea osteointegrrii se face

radiologic i clinic.


108/132

Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se

realizeaz la 10-15 zile dup intervenie, cu ocaziaverificrii cicatrizrii esuturilor moi i a adaptrii


109/132

verificrii cicatrizrii esuturilor moi i a adaptriiprotezei provizorii. Urmtoarea radiografie se facela aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote

compara statusul radiologic cu cel efectuatpostoperator. Din punct de vedere clinic, implantul trebuie s fie

complet imobil. Percuia lui cu un instrument

metalic trebuie s releve un sunet clar, metalic,aa-zisulsunet de stnc. Dac implantul nu s-a osteointegrat sunetul este

mat i moale. Implantul va fi ndeprtat imediat. Un

alt semn bun este considerat linitea clinic aimplantului de-a lungul tuturor etapelor detratament.

O alta metoda de apreciere a integrarii

tisulare a implanturilor foloseste aparatulPeriotest Acest aparat ofera date despre


110/132

Periotest. Acest aparat ofera date desprestabilitatea implantului si se foloseste atat

in momentul inserarii, cat si ulterior, lamontarea bontului protetic sau lacontroalele postoperatorii.

Un implant este bine integrat (stabilizat)daca valoarea indicata de Periotest estenegativa sau 0.


111/132

Dac suprastructura se agreg prin nurubare,fiecare implant poate fi controlat prin percuie iar


112/132

fiecare implant poate fi controlat prin percuie, iardac suprastructura a fost cimentat, controlulosteointegrrii se poate face exclusiv radiologic.

Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmnide la inserare, ori n primele 2 sptmni de lancrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune.

n acest scop protezele provizorii joac i rolul dedetecie al osteointegrrii.


113/132

Osteoconservarea n trecut, n implantologia oral termenul de fibro-osteo-integrare


114/132

n trecut, n implantologia oral termenul de fibro osteo integrarese aplica implanturilor lam i implanturilor subperiostale. nsamodalitatea de integrare tisular a acestor dou tipuri de

implanturi este diferit. Integrarea unui implant endoosos este clar diferit de cea

observat la un implant subperiostal, care este aezat deasupraosului i nu n interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul deosteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcioneaz

cu succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator,i termenul de integrare periostal pentru implanturi subperiostale.


115/132


116/132

Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de osteoconservare nu este


117/132

integrare, termenul de osteoconservare nu estederivat din termenul de osteointegrare, i deci nuimplic faptul c acest mod de integrare este ovariaie a osteointegrrii.

Osteoconservarea a fost folosit mult mai multdect oricare alt tip de integrare tisular, i

eficacitatea sa a fost demonstrat prin numeroaseteste clinice.

Ligamentul peri-implantar

Cu toate c la interfaa unui implant osteoconservat sepoate observa i esut osos majoritatea esutului de la


118/132

poate observa i esut osos, majoritatea esutului de lainterfa este reprezentat de fibre de colagenosteostimulatoare.

Ligamentul peri-implantar funcioneaz asemntor culigamentul parodontal, dar este diferit structural de acesta.esuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientarei o interaciune cu esutul osos nconjurtor specificdesignului implantului i modului de ncrcare a acestuia.Aceste fibre se orienteaz n spaiul tridimensionalimplanto-osos, urmnd distribuia biomecanic a forelor, irmn constante pe toat perioada de funcionare aimplantului (zeci de ani).


119/132

Mnunchiurile de fibre de colagen din ligamentulperi-implantar sunt mai lungi dect cele aleligamentului parodontal trecnd de la o trabecul


120/132

ligamentului parodontal, trecnd de la o trabeculosoas la suprafaa implantului, printr-o

fenestraie sau tangent la suprafa

,

i apoiinserndu-se pe alt trabecul osoas. Lungimea

acestor mnunchiuri este esenial pentrustabilitatea i longevitatea implantului.

Grosimea i densitatea osului din jurul implantuluieste mai mare dect n cazul dinilor naturali, decii mobilitatea implanturilor este mai mic. Studiilehistologice au demonstrat c orientarea fibrelor,mai ales la baza implantului, ia aspectul unei

pratii.


121/132

Funciile ligamentului peri-impl

antar


122/132

1) Efectul piezoelectric. Se presupune c forele ocluzale care setransmit ligamentului peri-implantar stimuleaz trabeculele

neoalveolei n care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat cdeformarea alveolei implantului imediat n apropierea suprafeeiimplantului determin compresie, genernd o sarcin negativ,n timp ce n partea distal a trabeculei deformate determin opunere n tensiune ce genereaz o sarcin pozitiv. Aceast

diferen de potenial se pare c stimuleaz difereniereacelulelor pluripoteniale n osteoblaste, osteoclaste ifibroblaste, direct proporional cu valoarea tensiunii. Acestecelule ajut la cicatrizarea post-traumatic, nltur detritusul iformeaz o reea proteic, ce se va calcifica ulterior.

Inducerea efectului piezo electric osteostimulator


123/132

2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar estescldat de fluidele din alveola implantar. Forelemasticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen,

i l d l l fl id l


124/132

care acioneaz la rndul lor asupra fluidelor, carefiind incompresibile, sunt mpinse n profunzimea

osului, spre mduva osoas. Sngele din vaselecare traverseaz ligamentul peri-implantar este deasemenea mpins n afar. Aceast aciune creeazun efect hidraulic similar celui care apare n cazul

dintelui natural. Cnd fora i nceteaz aciunea,fluidele se ntorc, apoi procesul rencepe.3) Efectul de amortizare. Datorit faptului c fibrele de

colagen pot fi deformate, se creeaz un efect de

amortizor ntre implant i osul neoalveolei.


125/132

Integrarea periostal Integrarea periostal reprezint modul de integrare


126/132

eg a ea pe os a ep e odu de eg a etisular a implanturilor subperiostale i este diferitde tipurile de integrare ale implanturilorendoosoase.

Cnd implantul subperiostal este plasat pe os, eleste acoperit de mucoperiost. n timpul vindecriiperiostul va nveli conectorii principali i secundari,proiectnd n os fibrele Sharpey. Putem astfelafirma c denumirea de implant subperiostal estegreit, deoarece, cu toate c n momentul inserriiimplantul este sub periost, dup vindecare devine

un implant intraperiostal.

n cazul implanturilor unilaterale, esterecomandabil ca pe perioada vindecrii bontulimplantului s fie scos din ocluzie fr a se monta


127/132

implantului s fie scos din ocluzie, fr a se montape el lucrarea provizorie.

Vindecarea n cazul implanturilor subperiostaleeste asemntoare cu vindecarea esuturilor moi

rapid, de obicei fr complicaii dac plaga afost suturat corespunztor, pentru a evitaapariia dehiscenelor. Punerea n funciunepoate fi fcut dup 3-5 sptmni.


128/132


129/132


130/132

Dupa ani


131/132


132/132

Vmulumesc pentru atenie.

Conf.Univ. Dr. Ioan Sirbu

implanto osteointegrare

Documents