Universitatea Politehnica București

Facultatea de Știința și Ingineria Materialelor

Departamentul de Știinta Materialelor Metalice,Metalurgie Fizică

IMPLANT DE UMĂR

STUDENTI:

Nișcoveanu Cosmin

Popa Georgian-Victor

Stan Lucian-Constantin

PROFESOR: Suditu Andreea-Alexandra

S.L.dr.ing. Dan Batalu

1

Cuprins

1.Introducere………………………………………………………………………..…1

2. Evoluţia conceptului de proteză şi de protezare……………………………………8

2.1.

Istoric...........................................................................................................8

2.2. Principii şi metode de protezare………………………………………………9

2.3 Biomateriale utilizate la realizarea implanturilor…………………………10

3. Solutii tehnice pentru eliminarea partiala sau totala a starii de handicap…………12

3.1 Reabilitarea sistemului motor................................................................... 12

3.2 Inlocuirea articulatiei umarului(artroplastia de umar).............................18

4. Proteza inversată de umăr (PIU)…………………………………………………22

4.1 Principiu de functionare……………………………………………………….22

4.2 Tehnica operatorie……………………………………………………………..23

5.Concluzii…………………………………………………………………………..30

6.Bibliografie………………………………………………………………………..31

2

1.Introducere

Ingineria materialelor este direct implicata in domenii de activitate a caror diversitate suporta o permanenta expansiune. Alaturi de domeniile traditionale apar tot mai multe aplicatii in medicina, informatica, tehnica spatiala, electronica. Aplicatiile din domeniul medical sunt generate atat de cerintele deosebite impuse de practica cat si de continua evolutie a medicinei ca stiinta. Astfel, prin aparitia conceptului de biocompatibilitate este necesara folosirea unor materiale de sinteza compatibile cu corpul uman (biomateriale) cu un spectru larg de proprietati si area lor in dispozitive medicale care sa corespunda unor parametrii functionali strict impusi.

La randul lor, tehnicile medicale care presupun folosirea biomaterialelor, compatibile cu corpul uman, precum si metodele de interventii si investigatii clinice au devenit extrem de sofisticate. Daca in trecut tehnicile medicale erau bazate pe principiul refacerii biologice naturale, acum sunt utilizate tehnicile medicale care presupun folosirea dispozitivelor realizate din biomateriale pentru refacerea mai rapida a tesuturilor sau a functiilor umane, deoarece se reduce perioada de inactivitate a pacientilor.

Aplicatiile care utilizeaza biomateriale sunt diverse: de la implanturi bioresorbabile la proteze articulare, de la scaunele cu rotile pana la organele artificiale, de la modelarea terapiei de dializa pana la modelarea sistemului cardiovascular, ajungand chiar la asigurarea tehnologiei managementului in spitale si urmarirea starii de sanatate a populatiei.

Protezele si dispozitivele de sprijin, destinate sa inlocuiasca parti deficiente ale organismului, sau sa remedieze disfunctionarea lor, au fost realizate cu ajutorul polimerilor (poliesteri, siliconi, polimetacrilamida de metil, polietilena), al aliajelor metalice (oteluri inoxidabile, aliaj pe baza de crom, cobalt si molibden, titan si aliaje pe baza de titan), al ceramicilor (alumina densa, vitroceramici), al materialelor combinate (carbon-carbon, polimeri-fibre de grafit sau de sticla). La contactul cu aceste materiale diverse se produc reactii ale tesuturilor care fac necesara inlaturarea protezei. Pentru a evita aceste reactii sau pentru a le atenua considerabil a fost creata a noua categorie de materiale,biomaterialele.Este vorba de materialele biocompatibile, destinate “sa lucreze sub constrangere biologica”.

In domeniul chirurgiei cardiovasculare, cercetarile asupra biomaterialelor se orienteaza catre descoperirea de noi mijloace pentru obtinerea unor suprafete de polimeri anticoagulante, de exemplu: poliesterul, polietilena, polizaharidele, pentru realizarea unor inlocuitori avand proprietatile anticoagualante ale heparinei. Obtinandu-se in felul acesta tuburi de diametru foarte mic, ele vor putea fi utilizate ca punti coronariene pentru tratarea cu mai mult succes a infarctului de miocard.

Folosirea aliajelor metalice in protezele articulatiilor creeaza probleme, deoarece proprietatile lor mecanice si cele ale osului sunt foarte diferite. Ceramicile, mai ale aluminele arse poseda, in schimb, o biocompatibilitate excelenta, o mare rezistenta la uzura, dar fragilitatea lor la soc este ridicata. Biomateriale cu structura chimica invecinata celei a osului, derivate din fosfati de calciu, hidroxiapatitele, ofera avantajul ca pot fi colonizate de celule

3

osoase din cauza structurii lor poroase si a analogiei chimice cu tesutul osos. Din 1974, au inceput sa se fabrice compusi, pe baza de hidroxiapatite, de fosfoaluminati de calciu si de fluoroapatite Fibrele pe baza compusilor carbon-carbon, epoxi-carbon, polimeri biodegradabili-fibre de carbon sunt chemate sa joace un rol important in elaborarea protezelor de tendoane si ligamente. Utilizarea polimerilor biodegradabili (copolimeri ai acidului lactic) ar prezenta avantajul evitarii reinterventiei chirurgicale necesare pentru scoaterea placilor de imobilizare puse la o prima interventie.

Tot biomateriale noi au facut posibila producerea lentilelor de contact fine, flexibile si suple; este vorba de geluri macromoleculare, al caror continut de apa depaseste 80%, ceea ce asigura o buna difuziune a oxigenului si anhidrida carbonice. In S.U.A., Europa si Asia se intreprind cercetari active asupra inlocuitorilor sangelui: elaborarea unor “celule artificiale” constituite din hemoglobina microincapsulate in polimeri sintetici; transportori de oxigen pe baza de fluorocarboni; gelatine si dextrani utilizate ca substituit al plasmei sangvine. Dar acesti produsi nu sunt intotdeauna bine tolerati si, de aceea, se intentioneaza sa se sintetizeze polimeri solubili usor biodegradabili, dupa exemplul copolimerilor de acid glicolic si de acid lactic, utilizati pentru efectuarea unor suturi profunde care pot fi bioresorbite in locul catgului.

Toate aceste cercetari asupra biomaterialelor necesita colaborarea specialistilor si tehnicienilor care apartin unor discipline diferite; tehnicile de recombinare genetica si unele procedee biotehnologice pot modifica intr-un mod determinant acest domeniu important prin consecintele lui economice, sociale si umane. Aceste cercetari sunt legate de ansamblul cercetarilor si realizarilor care au dat nastere ingineriei biologice si medicale, suport tehnologic indispensabil progreselor medicinei.

Aceste diverse aplicatii contribuie la profunda schimbare a medicinei, care nu mai este “arta” de a depista si de a vindeca o boala, ci care se orienteaza din ce in ce mai mult catre prevenirea acesteia, beneficiind de rezultatele cercetarilor biologice legate de aparitia si dezvoltarea unor anomalii.In acest fel descoperirile relative la existenta in organismul uman insusi a unui arsenal terapeutic de o mare diversitate si de o extraordinara precizie - cuprinzand anxioliticele, endorfinele, hormonii si sistemul imunitar - orienteaza terapeutica pe calea “naturala” care consta in compensarea cu ajutorul acestor substante de origine umana a deficientelor de producere sau de receptare ce explica multe stari patologice. O astfel de farmacologie naturala se deosebeste de cea care recurge la produse de origine vegetala, dintre care unele sunt, la urma urmelor, foarte toxice. Ea consta intr-adevar in administrarea, stimularea sau, dimpotriva, inhibarea hormonilor, enzimelor, mediatorilor chimici, care sunt indispensabile functionarii organismului si ale caror defecte ori dezechilibre sunt raspunzatoare de starile fiziologice deviante si de incidenta unui mare numar de maladii. In acest domeniu, contributia tehnicilor de recombinare genetica este importanta in masura in care ele fac posibila sintetizarea acestor hormoni, acestor mediatori sau acestor factori responsabili ai apararii naturale a organismului, cu ajutorul microbilor sau culturilor de celule, evitandu-se astfel sa se faca apel la sinteze chimice complexe si costisitoare. O multitudine de cerinte sunt impuse materialelor biocompatibile folosite la fabricarea implanturilor,utilizate la randul lor pentru a ajuta sau inlocui functiile tesuturilor sau a organelor umane.

4

Aceste cerinte depind de: scopul implantului,compozitia si proprietatile acestuia, aspecte economice. Proprietatile de suprafata ale materialului joaca un rol deosebit de important: reactiile biologice ale organismului cu materialele straine au loc la suprafata cel putin in perioada imediat urmatoare implantarii si sunt responsabilii principali in decizia organismului de a accepta sau respinge implantul.Implanturile pot fi confectionate dintr-un singur material, dar foarte adesea dispozitivele sunt combinatii cu aceste materiale.

Materialele biocompatibile trebuie sa indeplineasca o serie de cerinte: sa nu transmita toxine, cum ar fi Co-Cr, care pot duce la aparitia cancerului riscul posibilitatii asocierii cu coroziunea a aliajelor de implant in interiorul

organismului sa fie redus duritate buna, rezistenta la coroziune (materiale pentru bisturie, articulatii sferice si

valve) stabilitate termica, rezistenta la temperaturi ridicate, performante bune, comportare

buna la sudare, prelucrare usoara continut scazut de impuritati, rezistenta la oboseala proprietati mecanice bune, superioare, usor de modelat gust neutru pentru aliajele folosite in domeniul ingineriei dentare rezistenta la rupere caracter nealergic si netoxic greutate redusa sa formeze un strat aderent si pasiv la suprafata, care se caracterizeaza prin proprietati

bune la coroziune rezistenta la rupere si la tractiune cand necesita durata lunga de viata inerte in fluidele din organism (ex. Ceramica) rezistenta mare la compresiune stabilitate a dimensiunilor sa corespunda estetic pentru o serie de aplicatii (ex. Ceramica in materiale dentare) usor de fabricat atat la dimensiuni reduse cat si la dimensiuni mari coeficient de frecare redus biocompatibilitate ridicata – formeaza legaturi directe cu tesutul, actioneaza ca un

ghid al scheletului in cresterea oaselor (hidroxiapatita)

Concret,pentru piesele ce alcatuiesc mecanismele protezelor se pot folosi,in general,materiale intalnite in constructiile mecanice uzuale cu precadere cele folosite in mecanica fina.Pentru a obtine parametri cat mai buni pentru aceste mecanisme se recomanda insa, materialele cu greutate specifica mica si cu proprietati mecanice bune sau foarte bune.Se va tine cont ca ponderea pieselor realizate din aceste materiale sa fie astfel aleasa, incat pretul de cost sa nu fie exagerat.Ca urmare, materialele folosite pot fi atat cele clasice cum sunt otelurile si aliajele de aluminiu, cat si materialele mai speciale ca aliajele de titan,diverse materiale plastice simple sau materiale compozite. Trebuie subliniat ca datorita rolurilor functionale diferite ale pieselor ce compun un mecanism de proteza, se impune utilizarea concomitenta a mai multor materiale de natura

5

diferita.De exemplu materiale metalice pentru carcase,piese de baza, pentru piese mobile (roti,parghii), materiale plastice pentru piese de legatura (bucse), cauciuc sau materiale asemanatoare pentru zonele degetelor de contact cu obiectul prehensat. Un aspect deosebit de important este alegerea materialelor din perspectiva posibilitatilor de protejare,eventual prin tratamente termochimice sau alte procedee. Aceasta protejare este foarte necesara deoarece multe parti ale protezei intra in contact cu tesuturile vii ale corpului uman, in special cu pielea.De aceea, trebuie indepartate toate posibilitatile ca prin degradare, materialele sa devina periculoase,cum ar fi prin ruginire. Ca urmare, piesele trebuie sa permita un grad de finisare mare sau foarte mare,ca sa poate fi acoperite cu straturi de protectie, de obicei inoxidabile(prin cromare). In acest context se recomanda evitarea intrarii in contact a protezei cu medii corozive(chiar apa) si indepartarea cat mai atenta a urmarilor unor contacte accidentale de acest fel.Exista trei tipuri de biomateriale ce se disting dupa interactiunea lor cu mediul biologic:

materiale bioinerte materiale bioabsorbante materiale bioactive

Materialele bioinerte cum ar fi titanul,tantalul, polietilena şi alumina, expun o foarte mică interacţiune chimică cu ţesuturile adiacente. Ţesuturile pot adera la suprafaţa acestor materiale inerte fie prin creşterea acestora în microneregularităţile suprafeţei (osteointegrare) fie prin folosirea de adeziv special (acrilat). Pe termen lung, acesta din urmă nu este modul ideal de fixare a implanturilor, de regulă cele ortopedice şi stomatologice. Cu toate acestea, multe din implanturile polimerice sunt considerate a fi sigure şi eficace pe o perioadă cuprinsă între câteva luni şi câţiva ani. Reacţia biologică este inevitabilă, dar este compensată de modul de proiectare a implanturilor.

Materialele bioabsorbante cum ar fi fosfatul tricalcic, acidul copolimeric polilactic-poliglicolic, chiar şi unele metale, sunt astfel concepute încât acestea să poată fi uşor absorbite de organism şi înlocuite de ţesuturile adiacente (ţesutul osos sau pielea). Acest tip de materiale sunt folosite în cazul transportului de medicamente sau în cazul structurilor implantabile biodegradabile cum ar fi aţa chirurgicală.

Din categoria materialele bioactive fac parte materialele sticloase, ceramicele, combinaţiile ale materialelor sticloase cu ceramicele şi hidroxiapatita care conţine oxizi de silicon (SiO2), sodiu (NaO2), calciu (CaO), fosfor (P2O5) şi alţi constituenţi de materiale care ajută la formarea de legături chimice cu ţesutul osos. Aceste materiale sunt bioactive datorită legăturilor pe care acestea le realizează în timp cu ţesutul osos şi în unele cazuri cu ţesutul moale. În particular, are loc o reacţie de schimb de ioni între materialul bioactiv şi lichidele corpului, prin care particule de material difuză în lichid şi viceversa, rezultând în timp, un strat biologic activ de fosfat de calciu, care este chimic şi cristalografic echivalent cu structura osoasă. De asemenea, materialele bioactive par să fie răspunsul ideal în cazul fixării oaselor în urma fracturilor, dar nu sunt potrivite în cazul implanturilor de articulaţii, acolo unde gradul de frecare dintre materialele în contact este foarte mare. Relatia om-aparat este complexa,cu aspecte multiple,nu intotdeauna confortabila pentru om.Implica interactiunea directa intre organismul uman si un aparat,prin urmare trebuie tratata cu atentie deosebita.

6

In general relatia om-aparat se poate materialize prin acceptarea sau respingerea aparatului de catre om.Motivul fundamental de respingere a aparatului de catre o persoana cu handicap este convingerea ca avantajele aduse de utilizarea aparatului nu compenseaza dezagreabilitatea utilizarii sale. Realizarea unui aparat este o sarcina extreme de dificila sin u poate fi dusa la bun sfarsit decat prin colaborarea interdisciplinara intre:medicinisti, ingineri si ergoterapeuti. Aparatul ideal este acela care face ca persoana cu handicap care-l utilizeaza sa se considere o persoana absolut normala, atat in raport cu situatia anterioara aparitiei handicapului, cat si cu celelalte persoane.

Proiectarea şi realizarea implanturilor este strâns legată de opţiunile medicale privind soluţionarea cazurilor, dar şi de gama de materiale existente. Astfel, în trecut, în lipsa unor materiale biocompatibile accesibile şi a unor tehnici chirurgicale complexe singura soluţie era îndepărtarea ţesutului afectat, amputarea şi înlocuirea, acolo unde era cazul, cu o proteză exterioară. În prezent, exceptând cazul amputării, sunt utilizate doua variante chirurgicale: transplantarea şi implantarea.

Procedeul a evoluat ca şi consecinţă a numeroaselor îmbunătăţiri ale design-ului componentelor protezei, a caracteristicilor mecanice ale materialelor utilizate, a procedeelor noi de producere a protezelor, a creşterii biocompatibilităţii dintre proteză şi ţesuturile biologice şi, nu în ultimul rând, ca urmare a unei mai bune cunoaşteri a biomecanicii articulaţiei şoldului.

Tehnologia şi biomaterialele folosite la realizarea componentelor protetice s-au îmbunătăţit foarte mult în ultimele decenii. Dacă componentele au fost bine poziţionate şi fixate, limitele de supravieţuire ale protezelor moderne sunt legate doar de aspectele tribologice (frecare, uzură şi lubrifiere). De aceea considerăm că tema abordată este de actualitate şi va reprezenta un pas înainte în domeniul artroplastiilor totale de şold, în ceea ce priveşte optimizarea design-ului şi alegerea materialelor folosite la confecţionarea implanturilor prin contribuţiile aduse la studiul comportării lor în exploatare.

7

2. Evoluţia conceptului de proteză şi de protezare

2.1. Istoric

Cele mai vechi documente privitoare la folosirea membrelor artificiale provin de la Herodot şi Aristophanes ce datează din secolul V î.e.n. Cu toate că vestigiile şi unele documente dovedesc existenţa unor preocupări pentru construcţia de proteze încă cu mai multe sute de ani în urmă, un progres real se remarcă abia în secolul al XVI-lea. Armurierii care se ocupau cu construcţia protezelor realizau, pentru vremurile de atunci, adevărate capodopere, compuse din mecanisme de prindere şi de răsucire, dotate cu pârghii şi sisteme dinţate de frânare.

În Franţa, celebrul Ambroise Paré (1517-1590) s-a ocupat de problema protezării, concepând şi recomandând diferite tipuri de proteze. Perfecţionări ale mâinilor artificiale cu articulaţii mobile au fost aduse şi de către Părintele Sebastian (1675). Cu 100 de ani mai târziu, Pierre Dionis descrie construcţia unei proteze de lemn, în care încerca să redea forma şi funcţionarea unui membru inferior. De asemenea, sunt notabile şi încercările chirurgilor olandezi Solingen şi Verduin, care au realizat o proteză din lemn în formă de cizmă pentru gambă şi coapsă, care era prevăzută cu un manşon din lemn pentru coapsă, o articulaţie pentru genunchi în formă de balama, şine laterale din oţel şi un picior de lemn.

Progresele următoare în construcţia protezelor şi înzestrarea invalizilor cu membre artificiale sunt de menţionat la începutul sec. XIX- lea. După primul război mondial, problema protezării a devenit o necesitate stringentă, datorită numărului mare de invalizi, ceea ce a impus un studiu şi o preocupare majoră pe plan mondial în realizarea unor proteze eficiente. În această perioadă apar pentru prima dată proteze, care în Anglia erau construite din aluminiu şi bronz de către meşterii instrumentişti. În Germania şi în alte state evoluţia a fost canalizată spre construcţia protezelor din piele cu schelet metalic şi articulaţie pentru genunchi şi gleznă. Începutul secolului al XX-lea aduce în continuare noi îmbunătăţiri în ceea ce priveşte reducerea greutăţii protezelor.

2.2. Principii şi metode de protezare

Cuvântul „proteză” provine de la cuvintele greceşti: „pro” - în loc, şi „tilhemi” - aşezare, indicând prin urmare un aparat care să înlocuiască lipsa unui organ în întregime sau numai a unui segment al corpului. Denumirea de proteză este de multe ori folosită greşit în limbajul comun, fapt ce dă naştere la confuzii atunci când este vorba de un aparat ortopedic, care are ca scop îndreptarea unei atitudini vicioase sau să permită reglarea unei funcţii. Principiul de protezare constă în folosirea de părţi artificiale (proteze) pentru îmbunătăţirea funcţiei vitale şi a modului de viaţă a persoanelor cu deficienţe motorii şi nu numai. Este ştiut că pierderea unui segment unilateral sau bilateral, precum si diferite leziuni ce afectează o funcţie fiziologică sau creează o atitudine vicioasă a aparatului locomotor, dau naştere unui traumatism psihic cu reacţii profunde asupra individului [Cristea 06]. Completarea unui membru amputat este unul din scopurile cele mai importante din domeniul protetic şi este şi

8

parte de sine stătătoare a biomecanicii şi terapeuticii. Protezele sunt foarte complexe, pot varia în funcţie de aplicabilitatea lor şi pot fi clasificate în funcţie de criterii foarte diverse.

Tabelul 2.1

endoproteze, folosite pentru protezarea totală a unei structurianatomice complet compromisă (endoprotezele de şold, genunchi,gleznă, valvele artificiale ale inimii, etc.);

Modul

de

aplicare plăciproteze interne dispozitive de dispozitive interne de

tije intra-medulare

p ar ea

osteosinteză, şuruburi de fixareosteosintezăC L A S I F I C A R E

folosite pentru dispozitive spinale de fixareCriteriul

de

clasificarefixarea fire şi ace ortopedicefracturilor dispozitive externe de fixarea de fracturi

osteosinteză alungirea oaselor

exoproteze pentru membrele superioare, care ajută la activităţilezilnice (protezele pentru braţ)

proteze externe exoproteze pentru membrele inferioare, care ajută la stabilitateacorpului, la funcţia mersului, la absorbţia de şocuri precum şi la o maibună imagine a corpului uman (proteza de şold, proteza de coapsă,proteza de gambă, proteza post-piciorului şi a zonei medio-tarsiene).

proteze estetice, al căror singur scop este acela de a reda forma structurii anatomice(proteza de umăr, proteza mâinii, proteza de ochi, etc)proteze funcţionale, care se modificarea volumului muscular prin contracţii

proteze funcţionale cu sursă de energie din corpRolul (mişcarea obţinută prin mişcări musculare,

folosesc la protezarea membrelor izometrice, etc.);superioare şi urmăresc animarea

proteze funcţionale cu sursă de energiemembrului amputat

extracorporală (energie electrică, gaze sub presiune,pompe hidraulice, etc).

9

2.3 Biomateriale utilizate la realizarea implanturilor

Materialele biocompatibile (biomaterialele) sunt utilizate pentru realizarea implanturilor cu rolul de a înlocui, fixa, susţine sau îmbunătăţi performanţele unor părţi din organismul gazdă sau pentru realizarea unor dispozitive care prin contact cu organismul viu sa nu aibă efecte secundare negative. Alegerea materialului pentru realizarea implantului depinde de mai mulţi factori, cum ar fi: funcţionalitatea implantului, tipul de interacţiune cu organismul gazdă şi durata de implantare [Batalu 07]. Unul din criteriile pentru alegerea biomaterialului este compatibilitatea proprietăţilor mecanice. Astfel, în general, dintr-o gamă largă de biomateriale se vor alege acele materiale care au proprietăţi mecanice cât mai apropiate de cele ale ţesutului cu care urmează să interacţioneze. În cazul oaselor lungi (femur, tibie, humerus, radius, cubitus), funcţie de proprietăţile mecanice se disting două tipuri de ţesuturi osoase: dure şi moi (spongios). Rolul ţesutului dur este de a prelua eforturile de încovoiere, în timp ce rolul ţesutului moale este de preluare a eforturile de compresiune. Pentru implanturile care vor înlocui ţesutul osos dur, aliajul Ti-6Al-4V corespunde cel mai bine condiţiilor de compatibilitate mecanică, raportat la celelalte materiale metalice (aliaje Co-Cr, oteluri inoxidabile, figura 2.1).

Proprietăţi mai bune le au însă materialele ceramice compozite (materiale considerate din a doua generaţie), cum ar fi Biosticla 45S5 sau materialul compozit biosticlă-siliciu poros. O gamă largă de polimeri se folosesc în aplicaţiile medicale, aceasta datorându-se faptului că aceştia se găsesc sub diferite forme complexe şi compoziţii (solide, fibre, fabricate, filme, geluri.

Fig. 2.1. Modulul de elasticitate şi rezistenţa la tracţiune pentru diferite biomateriale

Biomateriale metalice. Proprietăţile materialelor sunt guvernate direct chiar de structura lor. La nivel atomic, metalele sunt formate din ioni pozitivi, aflaţi în interiorul norului de electroni liberi. Acest nivel atomic este responsabil pentru caracteristicile şi proprietăţile distincte ale metalelor. Legăturile metalice permit atomilor să se auto-aranjeze într-o anumită ordine, să se repete şi să se organizeze într-un model cristalin tridimensional.

10

Proprietăţile chimice ale metalelor depind tot de natura legăturilor lor atomice. Cu cât legăturile dintre atomi sunt mai puternice şi greu de rupt, cu atât materialul este mai inactiv. Deoarece interacţiunea dintre ţesutul uman şi biomaterial are loc la nivelul interfeţei dintre cele două componente, proprietăţile suprafeţei materialului implantat sunt de mare importanţă.

Biomateriale polimerice. Polimerii sunt cele mai folosite materiale în cadrul aplicaţiilor medicale (tabelul 2.2). Aceste materiale pot fi folosite în realizarea de dispozitive cardiovasculare (grefe vasculare, valve artificiale ale inimii), implanturi mamare, lentile de contact, lentile intraoculare, învelişuri pentru medicamente, aţe chirurgicale, adezivi şi substituenţi pentru sânge.

Tabel 2.2. Exemple de aplicaţii medicale ale polimerilor

Aplicaţii Polimeri

Implanturi cardiovascularePolietilena, polivinil, policlorhidră, poliester, cauciuc siliconal,

polietilenă, politetrafluoretilenă

Implanturi ortopedice Polietilenă, polimetil, polimetacrilat,

Farmaceutică (medicamente) Polilactite, policoglicoide

Ţesuturi artificiale Acid polilactic, acid poliglicoloc, polilactidă, policoglicoide

Biomateriale ceramice. Ceramicele sunt materiale în compoziţia cărora intră materialele metalice şi nemetalice, legate între ele prin legături ionice sau covalente. Ca şi în cazul metalelor, legăturile inter-atomice din materialele ceramice sau format în urma cristalizării tridimensionale a structurii. Ceramicele sunt izolatoare din punct de vedere electric şi termic. Legăturile ionice sau covalente fac din ceramică un material cu o duritate mare şi fragilitate ridicată. Aceste materiale sunt însă sensibile la apariţia fisurilor sau a altor defecte. Legăturile covalente ale materialelor ceramice au o mare influenţă în cazul comportării chimice a acestora.

Biomateriale compozite. Compozitele sunt acele materiale care au în componenţă două sau mai multe faze constituente, de obicei o matrice polimerică şi o componentă de armare, la o scară mai mare decât cea atomică. De obicei, elementele componente ale unui material compozit sunt separate între ele prin interfeţe ce pot fi identificate fizic. Din punct de vedere structural, materialele biocompozite sunt materiale anizotrope, adică proprietăţile lor mecanice diferă pe toate direcţiile.

Prin biocompatibilitatea intrinsecă se înţelege faptul că suprafaţa implantului trebuie să fie compatibilă cu ţesutul gazdă din punct de vedere chimic, biologic şi fizic (incluzând morfologia suprafeţei). În ceea ce priveşte biocompatibilitatea extrinsecă, acesta se referă la proprietăţile mecanice ale materialului, cum ar fi modulul de elasticitate, caracteristicile de deformaţie şi transmiterea optimă a solicitărilor la interfaţa dintre implant şi ţesut. Condiţionarea optimă dintre biomaterial şi ţesutul viu este atinsă atunci când compatibilitatea suprafeţei şi cea structurală sunt îndeplinite.

11

3. Solutii tehnice pentru eliminarea partiala sau totala a starii de handicap

3.1 Reabilitarea sistemului motor

Biosistemul motor (locomotor) reprezinta un cadru,care pe de o parte contine toate componentele organismului.iar pe de alta parte asigura miscarile necesare si amploarea acestora. Acest biosistem este in primul rand vizat de activitatile de protezare,datorita deiferitelor deteriorari pe care le poate suferi deoarece suprafata sa exterioara este granita dintre mediul interior si cel exterior.

Proteze,orteze si teleteze pentru membrele superioare Membrul superior uman este cea mai complexa parte cinematica a subsistemului motor,cu o pondere a utilitatii vitale foarte mare si, ca urmare, au existat si continua sa existe incercari variate pentru reducerea eventualelor grade de handicap ale acestuia. Pentru reducerea partiala a gradului de handicap al membrului superior in prezent, se cunosc trei solutii: prin protezare,cu orteze sau cu teleteze. Protezele rezolva partial cazurile de handicap in situatia absentei unei parti a membrului superior,iar ortezele si teletezele cazurile in care disfunctionalitatea membrului superior apare fara afectare a integritatii fizice (numai nervii corespunzatori nu mai functioneaza). Protezele depind de starile de handicap corespunzatoare. Starea de handicap, avuta in vedere, consta in lipsa unei parti a membrului superior sau a acestuia in toatalitate.Datorita complexitatii structurale exista multiple stari distincte de handicap: la nivelul degetelor,antebratului si bratului. Orice solutie de protezare are ca puncte de plecare modelul biomecanic al membrului superior,starea concreta de handicap si modelul general de modelare mecanica a membrului superior.Prin modelarea mecanica se urmareste gasirea celei mai potrivite variante tehnice care sa asigure un nivel suficient al similitudinii cu modelul natural atat structural,functional cat si privind aspectul exterior

Clasificarea si sistematizarea protezelor pentru mana Ca sistem mecanic,proteza mecanica pentru mana este practic un mecanism.Ca urmare, pentru clasificarea acestor proteze se folosesc criteriile generale de clasificare a mecanismelor si unele criterii specifice. Pricipalele criterii de clasificare sunt:

Gradul de utilitate al protezei Tipul elementelor constructive folosite Modul de actionare al falangelor articulate Gradul de mobilitate al mecanismului folosit,implicit gradul de functionalitate Modul de actionare global al protezei Gradul de control al protezei

12

In functie de gradul de utilitate protezele se impart in:proteze cosmetice,proteze utilitare si proteze functionale. Proteza cosmetica este numai o copie fidela,dar rigida a mainii intr-o anumita pozitie si este fixata ca atare pe restul bratului. Protezele utilitare au la baza un mecanism simplu si pot fi folosite pentru realizarea uneia sau catorva operatii similare cu cele ale mainii,de regula prin prindere-desprindere si au forma unui „cleste”. Protezele functionale au de asemenea la baza un mecanism, care insa permite realizarea unei game mult mai largi dintre miscarile mainii si ca forma sunt asemanatoare cu mana.

Proteze pentru brat si umar

Bratul este format dintr-un singur os si proteze speciale pentru acesta nu se folosesc(in afara endoprotezelor pentru consolidare).Ca si la antebrat, in cazul protezarii unei parti a bratului, pana in vecinatatea umarului, aceasta se realizeaza prin prelungirea protezei antebratului, care contine inclusiv proteza cotului.In acest caz, biocurentii de comanda pot fi inca captati din zona umarului si comanda protezei se paote realiza in conditii bune.De asemenea, folosirea comenzii prin fir este posibila deoarece

Fig.3.1 Inchiderea si deschiderea protezei pentru manarestul bratului poate fi miscat si cu ajutorul miscarii trunchiului, firul special amplasat poate comanda atat miscarea antebratului cat si inchiderea si deschiderea protezei pentru mana.

Problema cea mai dificila la protezarea bratului este protezarea umarului,respectiv articulatiei umarului.Aceasta problema o consideram in cazul dislocarii humerusului din articulatia scapulo-humerala, caz in care structura osoasa dinspre trunchi nu este afectata.

Pana in prezent nu exista solutii de protezare uzuala a umarului,in afara de cele pur estetice.O prima varianta este amplasarea unui „capac” care sa stimuleze umarul.Adoua varianta este folosirea unei proteze estetice pentru tot membrul superior, care sa se fixeze pe trunchi.Folosirea unei astfel de proteze nu este lipsita de importanta, deoarece reechilibreaza structura superioara a corpului prin completare si evita instalarea scoliozei.

13

Proteze pentru memebrele inferioare Membrele inferioare ale corpului uman (picioarele) sunt specializate in sustinerea partii superioare a corpului si asigurarea deplasarii bipede. Chiar daca la o prima analiza complexitatea structurala a membrelor inferioare pare mai redusa comparativ cu cea a membrelor superioare problemele generate de diferite cazuri de handicap nu sunt mai putin complexe.Totusi, deoarece intr-o prima instanta trebuie asigurata posibilitatea deplasarii la nivelul minim de functionalitate, structurile mecanice utilizate pot fi oarecum simple. Dificultatea majora a rezolvarii cazurilor de handicap ale membrelor inferioare rezulta din necesitatea suportarii majoritatii greutatii corpului, atat static cat si dinamic. Pana in prezent se cunosc doua solutii principale de rezolvare a handicapului membrelor inferioare: cu proteze sau cu orteze. Protezele,ca si in cazul membrelorsuperioare, rezolva diferitele cazuri de handicap concretizate prin lipsa unei parti a membrului inferior.Protezele sunt structuri artificiale similare cu partile naturale pe care le substituie. I n mare parte din aceleasi cauze precizate la membrele superioare rezulta diferitele stari de handicap ale membrelor inferioare,concretizate prin lipsa partiala sau totala a acestora sau numai a unuia dintre ele.Pana in prezent prin protezare sut rezolvate acceptabil numai cazurile ce afecteaza un singur picior, celalalt fiind functional natural.

Proteze pentru talpa piciorului Talpa piciorului are un rol foarte important atat la sprijinul static al intregului organism cat si la preluarea reactiunii solului in timpul deplasarii. Cu toate ca exista situatii cand lipsesc parti incepand cu zona oaselor metatarsiene,solutiile tehnice de protezare se refera la talpa in intregul sau,inclusiv articulatia gleznei.Pentru afectarea talpii la nivelul oaselor metatarsiene sau dincolo de acestea spre falange, protezele sunt sub forma unei incaltaminti speciale. Desi structura talpii este foarte complexa, functionalitatea acesteia este asigurata de modelele mecanice simple, la care articulatia gleznei este inlocuita cu o cupla de rotatie, iar blocul articulatiilor metatarsofalangiene cu o alta cupla de rotatie.Problemele deificile apar in stabilirea materialelor si a diverselor componente care trebuie sa asigure deservirea in timp a persoanei cu o functionalitatea corespunzatoare.

Proteze pentru gamba

Cazurile de handicap la nivelul gambei sunt cele mai numeroase.Dificultatea principala a protezarii deriva din dimensiunile bontului si pregatirea acestuia pentru atasarea protezei.Pregatirea bontului presupune activitati complexe care in principal trebuie sa asigure: refacerea cat mai buna si utila a structurilor la nivelul bontului, determinarea punctelor sensibile ale bontului la presiune (capul si gatul peroneului,creasta si extremitatea tibiei, grupele de tendoane mediale si laterale si oasele responsabile de suportarea presiunii), stabilirea pe fata anterioara si fata laterala a proiectiei centrului de greutate a corpului, confectionarea mulajului bontului.

14

Protezarea se face in trei etape, prin utilizarea succesiva a protezei de spital (proteza precoce), protezei provizorii si protezei definitive. Proteza de spital este simpla constructiv, asigura modelarea rapida a bontului si permite deplasarea. Proteza provizorie este mai complexa si permite reglarea lungimii protezei si rotatia piciorului fata de axa mediana. Proteza definitiva este forma finala a solutiei de protezare. Protezele de gamba constructiv sunt niste prelungiri ale protezelor de talpa pentru compensarea corespunzatoare a portiunii lipsa.Structural nu au particularitati speciale pentru ca nu au mobilitati suplimentare. Principalul criteriu dupa care pot fi diferentiate protezele pentru gamba este lungimea bontului.In functie de acest criteriu exista proteze de gamba: pentru bont lung (bontul lung are avantaje statice si dinamice deoarece exista un brat de parghie mai mare, care poate dezvolta o forta mai mare pentru flexie, iar pe de alta parte, permite o manseta mai scurta de coapsa), mediu, scurt in extensie si pentru bont scurt flexat.

Proteze pentru genunchi

Protezarea genunchiului este o problema dificila datorita structurii si miscarilor complexe in aceasta articulatie.Proteza de genunchi trebuie sa asigure ca miscarea din cupla mecanica sa fie cat mai asemanatoare cu cea din articulatia naturala. Sub aspect functional articulatia protezei de genunchi este cvasilibera in sensul ca: flexia se face prin apsare,iar extensia cu ajutorul unor elemente elastice.Protezarea genunchiului presupune prelungirea protezei de gamba prin inglobarea articulatiei mecanice ce substituie genunchiul si fixarea pe coapsa.

Proteze pentru coapsa si sold Protezele pentru coapsa incearca sa rezolve probleme de afectare intr-o anumita masura a coapsei, respectiv a femurului.Constructiv aceste proteze rezulta prin prelungirea protezelor pentru ansamblul genunchi-gamba-talpa. Pincipalele parti componente ale unei proteze de coapsa sunt: mansonul de coapsa, mansonul de gamba, elementele mecanice de consolidare a gleznei si elementele de fixare ale protezei

Protezarea cutiei toracice Cutia toracica, pe langa rolul de protectie a unor organe vitale (plamanii,inima) asigura prin miscari ritmice inspiratia si expiratia.In cazul unor afectiuni se pot folosi proteze sub forma unor corsete speciale pentru consolidare care pot deveni si active pentru a controla respiratia. Anumite afectiuni ale coloanei vertebrale se pot rezolva prin folosirea unor structuri reglabile formate din axe si carlige.Structura coloanei vertebrale este utila si din perspectiva realizarii unor roboti madicali vertebroizi care sa poata realiza traiectorii complicate, care pot

15

fi necesare in anumite situatii medicale (exemple: inspectii endoscopice, operatii estetice complexe

Aplicatii:În România, toţi cetăţenii au dreptul la endoproteze(endoprotezele se implanteaza in

organism) gratuit, prin intermediul Programului Naţional de Endoprotezare, derulat de Ministerul Sănătăţii.57 de spitale şi de clinici de ortopedie implantează proteze şi 47 dintre ele pot să înlocuiască şi proteza primară, prin acest program.Opţiunea pentru o proteză performantă sau pentru una mai puţin performantă aparţine spitalului. Decizia este luată în funcţie de banii de care dispune instituţia, de indicaţia endoprotezei, dar şi de vârsta pacientului, pentru că un tânăr, spre deosebire de un vârstnic, are nevoie de o endoproteză mai performantă, care să-i asigure o viaţă cât mai activă şi care să aibă o durabilitate cât mai mare.

Discurile intervertebrale distruse în urma unor traumatisme pot fi înlocuite cu proteze speciale. Discul artificial este indicat şi persoanelor cu hernie de disc sau cu dureri de spate severe, care au indicaţie de operaţie.Dispozitivul este format din două piese din oţel inoxidabil, care se articulează una pe cealaltă prin intermediul unei bile, asigurând astfel mobilitatea coloanei.Specialiştii din întreaga lume încearcă să creeze proteze de şold sau de genunchi care să se apropie cât mai mult de mobilitatea articulaţiei naturale. În ciuda eforturilor, ei nu au reuşit încă să aducă o proteză la performanţa unei articulaţii naturale.

Cu cele existente în prezent, pacientul poate duce o viaţă normală, poate face activităţi fizice de intensitate moderată, însă nu şi sporturi de performanţă. De asemenea, nici protezele şi nici endoprotezele nu sunt pe viaţă.Întotdeauna trebuie înlocuite total sau parţial după un anumit număr de ani (de la 8 la cel mult 20 de ani), pentru că se uzează. De-a lungul timpului, specialiştii au testat diferite metale şi materiale plastice, dar multe dintre ele s-au dovedit fie prea puţin durabile, fie prea rigide pentru a reda mobilitatea.

Endoprotezele necesită o pregătire prealabilă a musculaturii satelite articulaţiei respective. Prin urmare, se vor lucra muşchii care consolidează genunchiul, şoldul, respectiv coloana vertebrală, pentru ca proteza să poată fi întreţinută funcţional cu uşurinţă.Recuperarea postprotezare durează minimum şase luni, dar întreţinerea funcţională a protezei durează toată viaţa pacientului. Avem în vedere faptul că o articulaţie disfuncţională, care necesită înlocuirea ei cu o proteză, a ajuns în acest stadiu, de cele mai multe ori, ca urmare a degradării sale în timp.

Devine astfel logică integrarea pacientului într-un program de recuperare medicală şi de întreţinere funcţională. În caz contrar, există riscul ca afectarea articulaţiei să se răsfrângă asupra protezei, ceea ce duce la deteriorarea materialului din care este fabricată şi la compromiterea actului operator.Programele de recuperare trebuie însuşite corect, într-un centru specializat, sub îndrumarea specialistului în recuperare medicală, care va urmări pacientul în dinamică şi va face un bilanţ funcţional periodic.

Cele mai multe proteze implantate în România şi în întreaga lume sunt de şold. Protezele de sold sunt folosite cel mai frecvent datorita artrozei progresive severe de la nivelul soldului. Acest tip de artroza este prezent in general in procesul de imbatranire, in

16

cazul unei articulatii anormale congenital sau in cazul unui traumatism al soldului. Alte situatii care duc la inlaturarea totala a soldului includ fracturile de sold, artrita reumatoida si necroza aseptica a capului femural. Necroza capului femural poate fi cauzata de fractura soldului, medicamente si substante chimice(alcoolul) si situatii medicale ( transplantul de rinichi ).

Pentru şold există două tipuri de proteze: cimentate şi necimentate. Cele necimentate se fixează direct pe os, iar cele cimentate sunt fixate cu ajutorul unui ciment. Acestea din urmă sunt indicate vârstnicilor, deoarece calitatea osului este mai slabă la ei şi nu permite fixarea directă.Dezavantajul protezei cimentate este că se schimbă (revizuieşte) foarte greu după ce se uzează, de aceea nu se recomandă tinerilor, care trebuie să înlocuiască de mai multe ori proteza pe parcursul vieţii.

O proteză de şold este formată dintr-o piesă care se fixează pe bazin, numită cupă, şi o altă piesă care se fixează pe femur şi se numeşte coadă. De obicei, coada este fabricată din metal (aliaje), iar cupa dintr-o polietilenă specială. Acest material se uzează în timp, având o durabilitate medie de 12-16 ani.Mai performante decat acestea sunt endoprotezele construite în totalitate din metal (aliaje). Ele au o durabilitate mai mare (de până la 25 de ani, susţin producătorii), dar totodată au şi o stabilitate mai mare, riscul de luxaţie fiind mai mic faţă de protezele cimentate şi necimentate.

Proteze de gleznă se pun în România, însă atât la noi, cât şi în străinătate, rezultatele postoperatorii sunt modeste. Aceasta pentru că, pe de o parte, glezna suportă întreaga greutate a corpului, iar o proteză nu poate avea o durabilitate mare din acest motiv, iar pe de altă parte, pentru că tehnologia nu este foarte performantă deocamdată.Cu atât mai mult la o persoană supraponderală sau obeză, ea nu este rezistentă. În prezent, cea mai mare durabilitate a unei proteze de gleznă este de circa şase ani. În locul protezei se preferă desfiinţarea acestei articulaţii (intervenţie numită artrodeză) atunci când durerea artrozică devine insuportabilă.

Operaţiile de protezare a genunchiului erau o raritate în România în urmă cu câţiva ani. Acum, tot mai multe clinici de ortopedie fac această intervenţie, care este extrem de laborioasă. Proteza este şi ea complexă, pentru că articulaţia genunchiului are o structură complicată, greu de reprodus. Cercetarea în domeniul protezării genunchiului este în urma celei a şoldului

Dispozitivele existente în prezent pot înlocui parţial sau total articulaţia genunchiului, în funcţie de indicaţie. Cele mai performante proteze sunt fabricate din titan, iar cartilajele, dintr-o polietilenă specială. Durabilitatea lor este de 16-20 de ani la o persoană cu o greutate normală şi care face activităţi fizice moderateProtezarea cotului este posibilă în România de puţin timp, numărul intervenţiilor realizate până acum nefiind foarte mare. Protezele sunt necesare în situaţiile în care articulaţia cotului este distrusă de fracturi, de poliartrită reumatoidă sau de tumori.

Cea mai performantă proteză de cot poate reda aproape în totalitate funcţionalitatea acestei articulaţii, permiţând mişcări de flexie şi de extensie. Ea este fabricată dintr-un aliaj special, iar elementele de îmbinare sunt realizate dintr-o polietilenă specială.

3.2 Inlocuirea articulatiei umarului(artroplastia de umar)

17

Artroplastia reprezinta inlocuirea articulatiilor ireversibil deteriorate utilizand endoproteze confectionate din diferite materiale. Este o problema de mare interes medical si social.

Inlocuirea articulatiei umarului (artroplastia de umar) este mai rara dar este la fel de eficienta in alinarea durerilor articulare. Operatia de inlocuire a umarului a fost facuta pentru prima data in Statele Unite in anii 1950. A fost folosita ca tratament pentru fracturile grave lae umarului. De-a lungul anilor, aceasta procedura ajuns sa fie folosita pentru multe alte afectiuni dureroase ale umarului. Aceste includ:

artroza umarului artrita reumatoida (poliartrita reumatoida) artroza posttraumatica artropatie dupa ruptura coifului rotatorilor (combinatie intre artroza severa  si ruptura

masiva nereparabila a tendoanelor coifului rotatorilor) necroza avasculara (osteonecroza) alte operatii precedente de inlocuire a umarului esuate In prezent, multi chirurgi ortopezi folosesc practica operatia de inlocuire a umarului. 

Aproximativ 23000 de oameni fac aceasta operatie in fiecare an in Statele Unite, in comparatie cu peste 700000 de pacienti  care sunt supusi unei inlocuiri de sold sau genunchi.

Umarul este o articulatie de tip bila-cavitate care permite sa ridicati, rotiti si sa indoiti bratul, sa-l ridicati inainte, inapoi si in lateral. Intr-un umar normal partea de sus, rotunda a osului bratului (capul humeral)  aluneca pe locasul mic in forma de farfurie (glena) al scapulei (omoplat).Aceste suprafete articulare sunt acoperite, in mod normal, de cartilagiu neted, permitand umarului sa se miste amplu decat orice alta articulatie din corp.

Muschii si tendoanele inconjuratoare asigura stabilitate si sprijin. Din pacate, boli precum cele mentionate mai sus duc la distrugerea cartilagiului  si deteriorare mecanica a articulatiei umarului. Rezultatul este  de multe ori ori durerea, de asemena umarul intepeneste producand cracmente la miscare, aparand pierderea fortei si a miscarii  si o functinalitate foarte proasta. a umarului.

Radiografiile de umar arata urmatoarele: disparitia sau micsorareaspatiului articular aplatizare sau neregularizarea capetelor osoase, ciocuri osoase bucati libere de os sau cartilagiu plutind in interiorul articulatiei

In cazuri severe, artroza avansata (frecare os pe os) duce la eroziune osoasa.

Factori de risc

Artroza este unul din motivele frecvente pentru care se face operatia de inlocuire a umarului. Afecteaza persoane in toate etapele vietii. De-a lungul timpului articulatia umarului devine rigida si dureroasa. Din pacate, nu exista nici o modalitate de a preveni aparitia artrozei.

18

O fractura grava a umarului este al motiv obisnuit al artroplastiei de umar. Cand  umarul este lezat printr- o cadere sau intr-un accident de masina, poate fi foarte dificil pentru medic sa refaca oasele. Cand capatul de sus al osului bratului (humerus) este sfaramitat, alimentarea cu sange a bucatilor de os este intrerupta. In acest caz, chirurgul poate recomanda inlocuirea umarului. Pacientii in varsta, cu osteoporoza sunt supusi unui risc mai mare pentru o fractura grava.

Pacientii cu ruptura masiva a coifului rotatorilor  pot dezvolta artropatie. In aceasta afectiune modificarile din articulatia umarului cauzate de ruptura coifului rotatorilor poate duce la artroza si distrugerea cartilagiului articular.

Necroza avasculara este o boala in care osul de la nivelul capului humeral moare din cauza lipsei aportului de sange. Utilizare cronica a tratamentului cu steroizilor, scufundare la adancimi mari, fracturi grave ale umarului, anemia falciforma (siclemie) si alcoolismul cronic sunt factori de risc pentru necroza avasculara.

Simptome

Pacientii cu artroza descriu de obicei o durere profunda in umar. Initial, durerea se agraveaza odata cu miscarea si se reduce repaus. Pe masura ce artroza avanseaza, durerea poate aparea chiar si in repaus.  Pana la momentul in care pacientul consulta un medic, adesea acesta va ajunge la stadiul in care are dureri in timpul noptii. Aceste dureri pot fi destul de grave incat sa tina pacientul treaz noaptea.

Umarul poate produce scartaituri, scrasnituri sau clancuri sau poate da senzatii de agatare sau de blocare. Odata cu trecere timpului, pacintul va observa pierderea miscarilorsi slabiciune in umarul afectat. Activitatile zilnice simple, precum ridicarea unei cani, spalatul subsuorii opuse, imbracatul vor deveni tot mai dificile.

Optiuni de tratament

Tratamentul nechirurgical

Tratamentul artrozei de umar incepe cu repaus, gimnastica si administrarea de medicamente specifice. Odihnirea umarului si aplicarea de calduara umeda (comprese calde)  poate calma durerea usoara. Dupa o activitate fizica mai intensa aplicarea unei pungi cu gheata este mai eficienta in reducerea durerii si tumefactiei (umflaturii).

Gimnastica medicala (kinetoterapia) poate fi de ajutor cand boala e in primele stadii. Ajuta la mentinerea mobilitatii umarului si intareste muschii de la acest nivel. Kinetoterapia este foarte putin eficienta in artroza avansata cand se freaca os pe os, putan chiar agrava durerile.

Medicamentele pentru artroza numite antiinflamatorii nonsteroidienepot controla durerea. Injectii periodice in articulatia umarului  cu medicamente cortizonice pot duce la ameliorarea sau eliminarea durerilor, totusi injectiile prea dese pot avea efecte adverse importante.

Tratament chirurgical

19

Daca tratamentul nechirurgical devine ineficient, atunci artroplastia umarului (inlocuirea umarului cu o proteza artificiala) este indicata.

Exista mai multe tipuri de artroplastii ale umarului. Artroplastia totala obisnuita implica inlocuirea suprafetelor  uzate cu o bila de metal foarte neteda atasata la o tija si  o cavitate din plastic special.

Componentele au marimi diverse. Daca osul este de buna caliate atunci se poate folosi o componenta humerala necimentata fixata prin  press-fit. Daca osul este moale coomponenta humerala poate fi fixata cu ciment de os. In cele mai multe cazuri se foloseste o componenta glenoida formata in totalitate din plastic special (polietilena) fixata cu ciment.

Nu se recomanda impalntarea unei componente glenoide daca: glena  are cartilagiu de buna calitate osul de la nivelul glenei este puternic distrus tendoanele coifului rotatorilor sunt rupte dincolo de posibilitatea de reparatie

Pacientii cu artoza avansata  (frecare os pe os) si coif al rotatorilor integru sunt buni candidati pentru artroplastia totala de umar conventionala.In functie de starea umarului, chirurgul poate alege sa va inlocuiasca doar bila (capul humeral). Uneori decizia este luata chiar in sala de operatie. Poate fi inlocuit doar capul humeral cand acesta este grav fracturat si cavitatea (glena) este normala.

Un alt tip de inlocuirea umarului este artroplastia totala inversata. Aceasta procedura a fost dezvoltata in Europa in anii 80’ si aprobata in Statele Unite abia in 2004. Artroplastia totala inversata este folosita in urmatoarele cazuri:

coif al rotatorilor complet rupt artrita severa ( artropatie dupa ruptura coifului rotatorilor) o inlocuire a umarului care a esuat

In cazurile mentionate mai sus, dupa o inlocuire totala conventionala a umarului  pacientul va ramane probabil cu dureri si nu va putea ridica bratul dincolo de orizontala.Imposibilitatea de a indeparta bratul de corp poate fi  foarte incapacitant pentru o persoana. In artroplastia totala inversata bila si cavitatea sunt inversate, adica o bila metalica este atasata de omoplata, in locul glenei, si o cavitate din plastic de partea de sus a osului bratului. Acest lucru permite pacientului sa-si foloseasca muschiul deltoid pentru ridicarea bratului, in locul coifului rotatorilor distrus.

Operatia de inlocuire a umarului este o procedura ce necesitao tehnica foarte buna si de aceea trewbuie facuta de  catre o echipa chirurgicala experimentata. Fiecare caz are specificul lui. Chirurgul ortoped va evalua atent  situatia dumneavoastra inainte de a lua o decizie. Nu ezitati sa intrebati ce implant va fi folosit in cazul dumneavoastra si de ce acesta e alegerea cea mai buna.

Inainte de operatie pacientul va fi consultata de un medic internist pentru o evaluare medicala. Pacientii cu boli cardiace ar trebui sa fie vazuti si de medicul cardiolog.Cu doua saptamani inainte  de operatie ar trebui sa opriti cu urmatoarele medicamente care subtiaza sangele si pot duce la sangerare excesiva in timpul operatiei:

antiinflamatorii nonsteroidiene  (aspirina, ibuprofen, etc) majoritatea medicamentelor pentru artroza.

Aceasta interventie se efectueaza dupa internarea pacientului iar externarea se face de obicei la 2-3 zile dupa operatie.

20

Recuperarea

O recuperare atenta, corecta si bine palnificata este esentiala pentru pentru succesul inlocurii articulatiei umarului. De obicei se incepe gimnastica usoara din prim a zi dupa operatie. Veti purta o esarfa in care va atarna bratul in primele saptamani. Nopate veti mentine esarfa 4-6 saptamani. Majoritatea pacientilor pot face activitati simple precum mancat, imbracat, realizarea igienei personale cam in 2 saptamani dupa operatie. Condusul ste interzis 6 saptamani de la operatie.

Aici aveti cateva activitati permise sau interzise odata ce ajungeti acasa: este interzis sa va folositi bratul pentru  a va ridica din pat sau de pe un scaun deoarece

acest lucru necesita contractii musculare fortate. este obligatoriu sa urmati programul de gimnastica recomndat; e posibil sa trebuiasca

sa faceti exercitii de 4-5 ori pe zi pentru o luna sau mai mult. Este interzis sa va suprasolicitati. Daca durerea ao fost mare inainte de operatie atunci

senzatia de lipsa a dureriide dupa operatie va poate pacali in a crede ca puteti face mai mult decat va este recomandat. Suprasolicitarea timpurie a umarului poate duce la limtari grave ale miscarilor din umar.

Este interzis sa ridicati ceva mai greu decat un pahar cu apa in primele 6 saptamani dupa operatie.

Cereti ajutor daca e cazul. Medicul va poate recomnda o agentie care sa va ajute la domiciliu dac e necesar.

Este interzis sa faceti sporturi de contact sau sa faceti rimiscari repetitive de ridicare de greutati.

Este interzis sa va duceti bratul in pozitii extreme ( intins puternic in lateral sau in spate, dus la spate) timp de 6 saptamani dupa operatie.

Zeci de mii de pacienti si-au imbunatatit calitatea vietii dupa operatia de  inlocuire a articulatiei umarului, experimentand mult mai putina durere, cresterea fortei si amplitudinii miscarilor si o functionalitate mult mai buna.

4. Proteza inversată de umăr (PIU)

21

4.1 Principiu de functionare

Proteza inversată de umăr (PIU) este un concept introdus de Grammont în anii ’80, ca o soluție pentru artropatiile de umăr cu leziuni masive de coafă, la care folosirea protezei anatomice era urmată de evoluție nesatisfăcătoare pe plan funcțional. Extinderea indicației protezei inversate la pacienții vârstnici cu fracturi de extremitate proximală de humerus şi leziuni de coafă a fost făcută chiar de inventatorul acestei proteze (22 de cazuri în perioada 1989-1993), dar rezultatele nu au fost publicate. Design-ul acestei proteze inversate se bazează pe schimbarea suprafeței de contact dintre glenă şi humerus, din concavă în convexă spre extern, efectuând în același timp o medializare şi o coborâre a centrului de rotație gleno-humeral(conceptul Grammont).

Această neo-poziție a centrului de rotație permite o creștere a momentului forței mușchiului deltoid pe humerus în abducţie, situație ce compensează lipsa coafei rotatorilor. Acest concept a fost modificat de Bigliani şi Boileau în vederea diminuării complicațiilor, deloc neglijabile, ce au apărut ca urmare a acestei poziționări, precum fenomenele de osteoliză şi uzură la polul inferior glenoidian, cu formarea unei ancoşe şi chiar degradarea componentelor protetice. Pentru rezolvarea acestor deficienţe, Bigliani şi Boileau au modificat acest concept considerând că o lateralizare a centrului de rotație glenohumeral printr-o metaglenă mai înaltă sau prin grefon spongios păstrând, totuși coborârea centrului de rotație, ar obține rezultatele pe termen mediu şi lung mult ameliorate, fără o scădere semnificativă a funcției.

Rezultatele artroplastiei cu proteza inversată de umăr pentru artropatia cu leziuni de coafă şi după rezecții tumorale au demonstrat că design-ul special al acestei proteze reabilitează mobilitatea umărului, în ciuda unei impotenţe funcționale a coafei rotatorilor.

Rezultatele publicate pentru pacienții cu fractură de extremitate proximală de humerus, al căror tratament a constat în hemiartroplastie, au demonstrat o eficacitate scăzută a acestei proteze, din cauza ineficienţei coafei, afectată fie prin migrarea fragmentelor fracturare de metafiză după intervenție, fie prin pseudartroza metafizară. Mai mult, în cazul reviziei eșecului unei hemiartroplastii, proteza inversată îmbunătăţeşte funcția umărului. Folosirea protezei inversate în cazuri selecționate de pacienți vârstnici a fost raportată în serii mici, cu un nivel de evidenţă clinică scăzut.

4.2 Tehnica operatorie

22

Fig.4.1. Componentele unei proteze inversate de umăr

Abordul

Există 3 aborduri posibile pentru implantarea unei proteze inversate de umăr: supero-lateral, delto-pectoral şi transacromial. Analiza avantajelor şi inconvenientelor fiecărui abord, pledează pentru abordul supero-lateral. În artroplastia inversată pentru fractura de humerus proximal există un risc potențial de instabilitate cauzată de hematomul postoperator, sau de deplasarea secundară a trohiterului pe fondul unui os porotic.Abordul deltopectoral este indicat în cazul în care traiectul de fractură implică şi diafiza humerală, când, un abord extins este necesar. Abordul transacromial este utilizat excepțional.

Fig. 4.2. Abord longitudinal cu pacientul plasat în poziţie chaise longue

Pacientul este plasat în poziţie de chaise longue. Un abord longitudinal, pornind de la articulaţia acromioclaviculară până la 4 cm distal de marginea acromionului (figura nr.

23

4.2). Se pătrunde între deltoidul anterior şi mijlociu. Un depărtător este plasat subacromial. Se evacuează hematomul fracturar. O sutură de siguranță este aplicată la polul inferior al plăgii operatorii, pe muşchiul deltoid, pentru a preîntâmpina o leziune de nerv axillar prin tensionarea fibrelor deltoidului. În anumite cazuri, incizia poate fi prelungită distal, dar cu izolarea prealabilă a nervului circumflex. Se practică dezinserția de pe acromion a deltoidului anterior şi a ligamentului coracoacromial. Bursa subacromială este înlăturată.

Fig.4.3. Expunerea fracturii

Primul pas este identificarea fragmentelor fracturare. Intervalul rotatorilor este deschis, între subscapular şi supraspinos. O individualizare a tendonului supraspinosului şi infraspinosului va fi efectuată în continuare. Tendonul supraspinosului este apoi rezecat la nivelul marginii superioare a glenei (figura nr.4. 3). Apoi, tendonul lung al bicepsului este rezecat, iar fragmentele de cap humeral sunt extrase. Trohiterul este mobilizat posterior şi 4 fire de sutură de aşteptare sunt plasate, două pe tendonul infraspinosului şi două pe tendonul rotundului mic, la joncțiunea os-tendon (figura nr. 4.4). Trohinul este mobilizat anterior, iar pe tendonul subscapularului, tot la joncțiunea os-tendon, sunt plasate două fire de așteptare.

Fig. 4.4 Mobilizarea posterioară a trohiterului şi plasarea a patru fire de sutură de aşteptare

24

Fig.4.5 Poziţionarea ghidului glenoidian

Pregătirea glenei

Glena este pregătită prima, iar metaglena este fixate fără ciment. O bună expunere a glenei este necesară. Pentru aceasta, o capsulotomie circumferențiară completă în jurul cavității glenoidiene este indispensabilă pentru a permite depărtarea humerusului proximal spre distal. Alegerea depărtătoarelor depinde de condițiile anatomice ale pacientului. Excizia cartilajului rezidual se efectuează cu ajutorul unei răzuşe sau chiurete glenoidiene. Se poziționează apoi ghidul glenoidian aliniindu-l cu marginea inferioară a glenei (figura nr. 4.5).

Fig.4.6 Poziţionarea ghidului glenoidian

25

Fig.4.7 Fixarea bazei glenoidei

Meridianul şi ecuatorul glenei sunt marcate cu electrocauterul pentru a stabili poziția ghidului şi a frezelor. O broşă de ghidaj de diametru 2,5mm este introdusă în orificiul central acestui ghid, orientând-o spre inferior la 10-15 grade faţă de orizontală. Este esențial ca glenosfera să fie aliniată la marginea inferioară a glenei şi să fie ușor înclinată spre inferior, pentru a minimaliza riscul de conflict cu omoplatul şi riscul de ancoșă în aducţie completă.

Cu un burghiu canelat se va fora pe broşa de ghidaj o gaură cu diametrul de 6mm. Această gaură este folosită ca ghid pentru freza glenoidiană. Se frezează până se obține o suprafață perfect plană, pentru a poziționa şi a fixa baza glenoidei (figura nr.4.7). În măsura în care este posibil, osul subcondral se va păstra pentru a asigura un ancoraj fiabil.Datorită înclinării de 10-15 º a frezei, se va elimina mai mult os în partea inferioară a glenei. Se forează gaura de ancorare plotului central de diametru 7,5mm. Implantarea metaglenei se va face după metoda descrisă de Hatzidakis (figura nr. 4.7). Este imperative să se obţină un contact perfect uniform între faţa inferioară a metaglenei şi suprafața frezată. Două șuruburi de zăvorâre cu unghiuri variabile sunt apoi inserate în orificiul inferior şi superior al metaglenei. Șurubul inferior de diametru 4,5mm este introdus primul şi este direcționat înspre pilierul omoplatului; șurubul superior este introdus după cel inferior şi direcționat înspre baza coracoidei. Șuruburile sunt strânse progresiv, alternativ cu scopul de a evita decoactarea metaglenei.

Glenosfera şi insertul de polietilenă de probă sunt montate şi o reducere de probă este efectuată cu scopul evaluării amplitudinilor articulare şi confirmarea tensiunii în deltoid,precum şi în coracobrahial. Stabilitatea articulației este testată în particular în poziția de adducţie, extensie şi rotație externă, poziție în care riscul de instabilitate este cel mai ridicat. Dacă reducerea de probă nu este satisfăcătoare, atunci se vor testa alte inserturi de polietilenă cu scopul de a corecta instabilitatea articulară sau tensiunea deltoidiană.

Atunci când reducerea de probă este corectă glenosfera cu conul de morsă 36mm sau 40mm este impactată pe metaglenă. Acest timp operator necesită o excelentă expunerea glenei, căci glenosfera trebuie să fie perfect poziționată.

26

Pregătirea şi implantarea tijei humerale

Fig.4.8 Calibrarea humerusului cu instrumente de ghidaj

Humerusul proximal este translatat în lateral, iar trohiterul şi trohibul, cu inserțiile tendinoase aferente, sunt ecartăţi posterior şi respectiv anterior de humerus. Rape progresive sunt utilizate pentru calibrarea humerusului, utilizând instrumentele de ghidaj aferente trusei, astfel încât să obținem o retroversie a tijei humerale de 20 de grade (figura nr. 4.8).

Gradul de înfundare al tijei humerale poate fi orientat de ghidul cortical ce ia în calcul defectul metafizar. În practică, acest ghidaj este doar orientativ căci o abatere de câţiva mm este acceptată, corecția făcându-se prin insertul de polietilenă la testele de luxație şi de tensiune în deltoid cu componentele de probă. Proteza de probă trebuie să fie stabilă pe seama unei tensiuni corecte în deltoid, înainte de reinserţia tuberozităţilor. În cazul afectării diafizare, o tijă lungă humerală va fi folosită.

Înainte de a implanta tija humerală se vor introduce două sau trei fire de sutură în orificiile special destinate de pe partea metafizară a tijei. Acestea vor servi pentru atașarea tendoanelor subscapularului şi rotundului mic pe partea metafizară a protezei.Tija humerală poate fi cimentată sau necimentată. În cazul unei tije cimentate nu se va folosi ciment în partea metafizară a protezei, deoarece fragmentele osoase cu inserțiile subscapularului şi rotundului mic vor consolida printr-un process de osteointegrare favorizat de materialul şi design-ul protezei. Odată fixată tija humerală, se fixează şi insertul de polietilenă (figura nr. 4.9). Pentru reducerea finală se va practica o tracțiune axial pe membrul superior aplicându-se în același timp o presiune pe humerus în direcția posterioară. O lejeră flexie anterioară poate diminua tensiunile din deltoid şi favoriza manevra de reducere.

27

Repararea/reinserţia părţilor moi

Fig. 4.9 Suturi transosoase pentru poziţionarea trohiterului şi a trohinului

Stabilitatea articulației şi amplitudinile mişcărilor articulare fiind satisfăcătoare, urmează poziționarea trohiterului şi trohinului în jurul porțiunii metafizare a componentei humerale, cu structurile tendinoase aferente, utilizând suturile transosoase cu fir neresorbabil 5.0, puse în etapele operatorii precedente (figura nr. 4.9). O întărire a acestora este efectuată prin sutura tendon-tendon. De menționat că tendonul supraspinosului trebuie rezecat la joncțiunea musculo-tendinoasă, inutilitatea lui în funcționarea protezei inversate de umăr, fiind demonstrată. Pe de altă parte, inserțiile subscapularului şi rotundului mic trebuie păstrate, acestea asigurând o mare parte din rotația externă şi internă. Infraspinosul, poate fi conservat atunci când este indemn.

Tehnica de sutură a tuberozităților în jurul metafizei protezei se va face după schema celor 6 suturi descrisă de Bolieau pentru hemiartroplastia în fracturile de humerus proximal (figura nr. 4.10).Datorită medializării, nu există tensiune în coafa rotatorilor. După reinserţia tuberozităților se va testa mobilitatea umărului şi se va decide programul de recuperare postoperatorie.O hemostază minuțioasă este necesară şi un drenaj aspirativ este instalat pentru a diminua riscul de hematom postoperator. Se va reinsera transosos deltoidul anterior, denzinserat în momentul abordului de pe marginea anterioară a acromionului.

28

Recuperarea

Nu există o evidenţă a unui metode superioare de reabilitare. Majoritatea autorilor recomandă imobilizarea pentru 4 săptămâni în abducție şi rotație neutră (figura nr. 4.10) cu mobilizare pasivă precoce, pe când alții recomandă o simplă imobilizare brahiotoracică. Există un consens asupra limitării pentru o perioadă de 6 săptămâni a rotațiilor active la nivelul umărului, pentru a favoriza consolidarea tuberozităților şi a împiedica o deplasare secundară a lor. A B

Fig.4.10 Hemiartroplastie A. Proteza inversată B

Rezultatele studiilor în artoplastia de umăr pe fractura de humerus proximal au arătat o diferență de 25 de grade în amplitudinea abducției active, în favoarea protezei inversate în raport cu hemiartroplastia. Rezultatele protezei inversate pe fractura recentă sunt ușor inferioare celor pe artropatie cu leziune de coafă (cuff tear arthropaty).

Cazeneuve şi Cristofari au publicat un studiu pe 23 de cazuri şi au arătat că jumătate din protezele inversate pe fractură au necesitat revizie la 5 ani, vârsta medie a pacienților fiind de 75 ani (limite 58-90 ani). Protezele au fost în majoritate necimentate. Sutura tuberozităților nu a fost sistematică, doar la 5 cazuri efectuându-se o sutură transosoasă periprotetică. Printre complicații au fost: luxația 1 caz, infecția 1 caz (ambele revizuite) şi algodistrofia în 2 cazuri. Scorul Constant mediu adaptat a fost de 60 de puncte la 6 luni postoperator, cu o abducție de 120 de grade în majoritatea cazurilor. Rotația externă a fost mai bine recuperate la pacienții cu sutura tuberozităților. Principala cauză de revizie la distanţă a fost fenomenul de noching sau ancoşa sub glenoidiana.

Bufquin a raportat o serie mai largă de proteze inversate pe fractură (43 de cazuri cu o vârsta medie de 78 ani).Abordurile folosite fiind deltopectoral la jumătate dintre pacienți şi superolateral la cealaltă jumătate. Tuberozitățile au fost fixate sistematic la toate cazurile. Majoritatea componentelor humerale au fost necimentate (37 de cazuri).

Autorii recomandă implantarea componentei humerale în poziție neutră, dar nu au demonstrat o influenţă statistică a rotației pe rezultatele studiului. O treime din cazuri a prezentat complicații (12 cazuri): 1 fractură glenoidiană, 5 pacienți cu deficit tranzitor neurologic, 1 fractură de acromion, o luxație, o ruptură secundară de deltoid, 3 cazuri de

29

algodistrofie. Cu o durata de urmărire de 2 ani, pacienții au prezentat o abductee medie de 97 de grade. Scorul Constant adaptat, la 6 luni a fost 44 de puncte, iar rotația externă de 30 de grade. Nu au fost diferențe semnificative în funcție de calea de abord, rezultatele clinice fiind mai slabe la pacienții de peste 75 de ani, iar rotația externă activă a fost mai amplă la pacienții ce au prezentat o consolidare a tuberozităților.

Radiografiile de control seriate au arătat o rată de deplasare secundară a tuberozităților în jumătate din cazuri iar 90% dintre pacienți au prezentat osificări periprotetice la ultima evaluare.

Alte studii comparative între proteza inversată şi hemiartroplastie au demonstrat superioritatea protezei inversate pe mobilitate, cu un scor Constant mai mare cu 10 puncte în favoarea protezei inversate. Evoluţia scorului Constant a fost corelată cu gradul de consolidare a tuberozităților, în ambele loturi de pacienți. Proteza inversată de umăr trebuie considerate ca o alternativă la hemiartroplastie la pacienții vârstnici şi permite o evoluție ameliorată a abducției chiar şi în cazul neconsolidării tuberozităților. Pe de altă parte, consolidarea tuberozităților este necesară pentru rotația externă.

În ceea ce privește rata de supraviețuire a protezei inversate de umăr, Guery a arătat ca rata de supraviețuire este mai bună în cazul protezei pe artropatie cu deficienţă de coafă, decât în alte patologii (reumatismale, traumatice sau revizii). Indicația protezei inversate în fractura recentă trebuie să se bazeze pe perspectiva neconsolidării tuberozităților, în cazul în care s-ar practica o hemiartroplastie.

Decizia alegerii protezei inversate în faţa hemiartoplasiei trebuie să se bazeze pe evaluarea raportului risc/beneficiu la acești pacienți vârstnici.

5.Concluzii

Fiecare proteza isi are avantajele si dezavantajele ei. Problema este de a alege tipul de proteza care se poate substitui mai bine biomecanicii complexe a articulatiei umarului si care se poate adapta mai bine particularitatilor morfofunctionale ale cazului in speta.

O proteza trebuie sa realizeze urmatoarele deziderate: rezistenta adecvata pentru a suporta solicitarile repetate ale greutatii corpului pe toata

durata functionarii, fara fracturi de oboseala ale componentelor ei; frecare redusa intre suprafetele articulare; rezistenta mare la uzura; fixare solida si durabila la nivelul osului; rezistenta la coroziune sau degrdare in mediul ostil al corpului uman; compatibilitate biologica buna; tehnologie de fabricatie simpla si ieftina.

Tehnicile operatorii s-au perfectionat continuu, permitand umarului sa realizeze alinierea neoarticulatiei si un echilibru mai bun al partilor.Interventiile miniinvazive, mai putin agresive, aspect deosebit de important pentru pacientii in varsta, cu eventuale afectiuni cronice, permit o recuperare functionala mult mai rapida. Reducerea riscului chirurgical si anestezic este foarte important mai ales ca varsta pacientilor carora li se monteaza proteze s-a diminuat continuu, in ultimele decenii.

30

Montarea protezelor, cu o durata de viata scurta, presupune protezarea repetata, la intervale de cativa ani. Varsta tot mai inaintata devine un impediment pentru pacienti, datorita riscurilor anestezice si operatorii din ce in ce mai mari si dificultatilor tot mai mari de recuperare.

In conditiile cresterii considerabile a sperantei de viata, interventiile de inlocuire a protezelor uzate devin mai frecvente realizandu-se proteze cu o durabilitate de peste 15 – 20 de ani. Astfel, pot exista interventii de revizii chiar la persoane de peste 70 de ani. Succesele realizarii protezelor au fost dublate de progresele chirurgiei ortopedice.

In Romania exista preocupari atat in domeniul vizualizarii si modelarii datelor imagistice medicale cat si in domeniul biomecanic.

Pe plan mondial sunt preocupari de realizare a implantelor atat prin tehnologii clasice cat si prin tehnologii noi de sinterizare cu laser a pulberilor. Realizatorii de masini de prelucrare cu laser au trecut la sinterizarea pulberilor de titan compatibile cu dispozitivele medicale.

Progresul tehnologic continuu din ultimele decenii si mai ales din ultimii ani a avut si are un impact incontestabil asupra medicinii. Protocoalele managementului medical s-au modificat mult in majoritatea afectiunilor in raport cu tehnicile diagnostice si terapeutice moderne, bazate pe o aparatura din ce in ce mai complexa, pe o variata gama de proteze si implanturi, produsi biotehnologici, grefe de organ. Numeroase acte diagnostice sau terapeutice pot fi digitalizate, telecomandate. Aparitia patologiei cuplului pacient-proteza, pacient – implant, pacient –grefa tisulara, afectiunile clasice si-au schimbat nu numai standardele de ingrijire ci si tabloul clinic obisniut.

6.Bibliografie

1. Sirveaux F, Favard L, Oudet D, et al. Grammont inverted total shoulder arthroplasty in the treatment of glenohumeralosteoarthritis with massive rupture of the cuff. Results of amulticentre study of 80 shoulders. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:388Y395

2. De Wilde L, Sys G, Julien Y, et al. The reversed Delta shoulder prosthesis in reconstruction of the proximal humerus after tumour resection. Acta Orthop Belg. 2003;69:495Y500.

3. De Wilde L, Mombert M, Van Petegem P, et al. Revisionof shoulder replacement with a reversed shoulder prosthesis(Delta III): report of five cases. Acta Orthop Belg. 2001;67:348Y353.

4. Paladini P, Collu A, Campi E, et al. The inverse prosthesis as a revision prosthesis in failures of shoulder hemiarthroplasty.Chir Organi Mov. 2005;90:11Y21.

31

5. Jouve F, Wall B, Walch G. Revision of shoulderhemiarthroplasty with reverse prosthesis. In: Walch G,Boileau P, Mole D, eds. Reverse Shoulder Arthroplasty, Clinical Results V Complications V Revision. Montpellier:Sauramps Medical; 2006:217Y227.

6. Gohlke F, Rolf O. Revision of failed fracture hemiarthroplasties to reverse total shoulder prosthesis through the transhumeral approach: method incorporating a pectoralismajorYpedicled bone window. Oper Orthop Traumatol. 2007;19:185Y208.

7. Bufquin T, Hersan A, Hubert L, et al. Reverse shoulder arthroplasty for the treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus in the elderly: a prospective review of 43 cases with short term follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2007;89:516Y520.

8. Cazeneuve JF, Cristofari DJ. Grammont reversed prosthesis for acute complex fracture of the proximal humerus in an elderly population with 5 to 12 years followup. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2006;92:543Y548.

9. http://www.ortopedmariusbar.ro10. http://www.ortopedumar.ro

32