impfungen bei erwachsenen - universitätsspital basel · keine kontraindikationen • milde akute...

Impfungen bei Erwachsenen

Manuel Battegay

2013


•  Allgemeine Impfaspekte

•  Empfohlene Basisimpfungen - Unerlässlich für Individuelle und öffentliche Gesundheit

•  Empfohlene ergänzende Impfungen - Optimaler individueller Schutz bei klar definierten Risiken

•  Empfohlene Impfungen für Risikogruppen - Als nutzbringend eingestuft bei Risikopersonen

•  Impfung ohne Empfehlungen - Noch keine formale Evaluation

Eidgenössische Kommission für Impffragen (EKIF) in Zusammenarbeit mit BAG und Swissmedic basierend auf Empfehlungen der WHO

BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2013

•  Aktive Immunisierung Parenterale oder enterale Verabreichung virulenz-abgeschwächter Erreger bzw. inaktivierter Toxine oder Virusbestandteile

aktive Induktion humoraler und zellulärer Abwehr und Immunität

•  Passive Immunisierung Parenterale Verabreichung spezifischer Antikörper als Prophylaxe, i.R. einer Simultanimpfung

Immunisierung

Herdenimmunität

Naiv Immun Indirekt geschützt

Indirekter Infektionsschutz durch immunisierte Individuen

Kontraindikationen 1.  Akute behandlungsbedürftige Krankheiten

2.  Allergien –  Hühner-Eiweiss: Influenza, MMR, Gelbfieber, FSME –  Neomycin, Streptomycin: MMR, Varizellen, Gelbfieber

3. Lebendimpfstoffe* kontraindiziert bei -  Prednison >20 mg /d für >14 Tage (warten bis ≥3 Mo nach Stopp) -  Immunsuppression ( warten bis 6 Mo nach Chemotherapie) -  AIDS (HIV therapiert ist keine KI) -  kongenitale Immundefizienz -  nicht remittierte Leukämie -  Schwangerschaft !

*MMR, Varizellen, Typhus, Gelbfieber, BCG


Keine Kontraindikationen

•  Milde akute Erkrankung +/- Fieber •  Rekonvaleszenz, Antibiotikatherapie, Malnutrition •  St. n. lokaler Impfreaktion oder subfebrile Temperaturen •  Enger Kontakt mit Schwangeren, Stillen •  Krampfanfälle in der Familie •  Fieberkrämpfe in der Anamnese des Impflings •  Ekzem und Dermatosen •  Chronische Krankheiten des ZNS •  Lebendimpfstoffe: keine KI bei limitierter Immunschwäche

bei Diabetes, Nierenversagen, Alkoholismus und Asplenie


Impfempfehlung in der Schwangerschaft

•  Im 2. und 3. Trimenon impfen (wegen Koinzidenz von Spontanaborten)

•  Keine Lebendimpfstoffe ( falls Exposition: Immunoglobuline gegen VZV, Masern verabreichen)

•  Influenza: Studie Norwegen*: 54% von 117’347 Schwangere während Pandemie

2009 im 2. und 3. Trimenon geimpft Reduktion Grippe + fetaler Tod

•  Pertussis

•  Hepatitis A, B: bei Risikogruppen *Håberg S.E. et al. NEJM 2013

Multiple Sklerose und Impfungen?

Confavreux C et al. Vaccinations and the risk of relapse in Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2001;344:319-26

Kein Hinweis für erhöhtes Risiko

Suissa et al. N Engl J Med 2001

Abstand, Art und Ort von Impfungen •  ≥ 2 inaktiv: kein Abstand •  ≥ 2 lebend: gleichzeitig oder ≥4 Wo •  inaktiv/lebend: kein Abstand •  Immunoglobuline/inaktiv: kein Abstand •  Immunoglobuline/lebend: nicht gleichzeitig!

Lebendimpfstoff nach ≥3Mo (ausser bei Gelbfieber)

•  Injektionen nicht mischen! •  An verschiedenen Stellen applizieren •  Antikoagulation keine KI für i.m. Impfung


Nebenwirkungen •  Häufig: lokale Reaktionen (Rötung, Induration) •  Rel. häufig mild systemisch •  Selten: schwer

–  Meldung swissmedic

- 2013


Nachholimpfungen

Diphterie-, Tetanus-Impfung

•  Auffrischimpfungen - 25–64 J.: alle 20 Jahre - >65 J.: alle 10 Jahre

•  Tetanus-Rappel bei Verletzungen - saubere, oberflächliche Wunden: wenn letzte Impfung

≥20 Jahre - alle anderen Wunden: wenn letzte Impfung ≥10 Jahre

•  Impfstoffe Tetanus: Tetanol® dT : Td-pur®

dT+pa: Boostrix® dT+pa+IPV: Boostrix Polio® dT+IPV: Revaxis®


Poliomyelitis-Impfung

www.polioeradication.org

•  Inaktivierte Erreger

•  Indikation: Reisen in Endemiegebiete (Asien, tropisches Afrika)

•  Booster in 10-Jahres Intervall

•  Wirksamkeit >95%

•  Impfstoffe: IPV: Poliorix®

IPV+dT: Revaxis®

IPV+dTpa: Boostrix Polio®

Pertussis •  Inzidenz in der CH im Jahr 2012 verdoppelt,

besonders bei Jugendlichen zw.11-15 J.

•  Jugendliche und Erwachsene (Eltern!) häufige Infektionsquelle für Säuglinge (Mortalität 1/1000)

BAG 2013

Pertussis-Impfung •  Indikationen:

-  Zw. 25-29 J. Altersverteilung der Schweizer Frauen zum Zeitpunkt der Geburt des ersten Kindes

-  Schwangere (2./3. Trimenon) falls letzte Impfung vor ≥5 J. Ziel: passiver Schutz des Neugeborenen

-  Alle Personen mit regelm. Kontakt zu Säuglingen <6 Mo

•  kein monovalenter Pertussis-Impfstoff Impfung mit dTpa. Minimaler Abstand zur letzten (d)T-Impfung: 2 Jahre

•  Impfstoffe: pa+dT: Boostrix® pa+dT+IVP: Boostrix Polio®


Masern •  CH: Höchste Inzidenzrate Europas in 2007-08! •  Hoher Anteil von Adoleszenten und jungen Erwachsenen •  15% Komplikationen (Enzephalitis), Risiko v.a. bei >30J.

4500 Fälle zw. 2006-09

BAG 2009

Masern-Inzidenz abhängig von Durchimpfungsrate

CH: Durchimpfungsrate 87%

Masernelimination bei Durchimpfungsrate >95% möglich!

BAG, 2009

Masern, Mumps, Röteln (MMR)-Impfung •  Lebendimpfstoff

•  Indikationen: - nicht geimpfte, nach 1963 geborene Personen - nicht geimpftes Medizinal- und Pflegepersonal - Frauen in gebärfähigem Alter oder Wöchnerinnen Schutz des 1. Kindes vor einer kongenitalen Rötelninfektion Passiver Schutz des Neugeborenen

•  Impfschema: 2 Dosen im Abstand von 1 Mo

•  Impfstoffe: MMR: Priorix®, MMRvaxPro®

MMR + Varizellen: Priorix-Tetra®

Masern: Measles vaccine®

•  Kontraindikation: Schwangerschaft

Varizellen (VZV)-Impfung •  4% aller VZV Infektionen im Erwachsenenalter

•  Schwere Verläufe bei Erwachsenen (Pneumonie, Meningitis, Encephalitis)

•  Lebendimpfstoff

•  Indikation: bei <40 J., die Varizellen anamnestisch nicht gemacht haben (oder spez. IgG neg.)

•  Impfschema: 2 Dosen im Abstand von ≥ 4 Wo

•  Impfstoffe: VZV: Varilrix®, Varivax®

VZV+MMR: Priorix Tetra®

•  Kontraindikation: Schwangerschaft BAG, Richtlinien und Empfehlungen - Schweizerischer Impfplan 2013

Epidemie mit diversen Influenzastämmen •  CH: 1000-5000 Hosp.; 1500 Todesfälle /Jahr

Influenza 2012/13, Schweizerisches Referenzzentrum Genf

Influenza-Impfung WHO Empfehlung für 2013/14: •  A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus

•  A(H3N2) virus antigenically like the cell-propagated A/Victoria/361/2011 •  B/Massachusetts/2/2012-like virus

Impfstofftyp Zusammensetzung Name Split Virenfragmente, antigene Hämagglutinine (HA),

Neuraminidase (NA), Matrixprotein, Nukleoprotein Fluarix®

Mutagrip®

Subunit HA, NA Influvac®

Agrippal®

Virosomal HA und NA in einer Lipidmembran (Liposom bzw. «Virosom») eingebettet

Inflexal V®

Mit Adjuvans HA, NA und Adjuvans (immunogener) Fluad® für ≥ 65 J.

www.who.int ; www.bag.admin.ch

Influenza-Impfung Indikationen:

1. Erhöhtes Risiko für Komplikationen und Mortalität: • Alter ≥ 65 J. • Komorbiditäten: Herz-Lungen KH, Diabetes, Asplenie,

Niereninsuff., Hepatopathie, Immundefizienz (HIV,..) •  Immunsuppression (HIV, ) • Schwangerschaft, <4 Wo nach Geburt • Patienten in Pflegeheimen

2. Medizinalpersonal, Pflegefachpersonen, Personal in Altersheimen, Krippen

3. Beruflicher Kontakt zu Wildvögeln, Hausgeflügel oder Schweinbeständen

•  Titeranstieg nach 2 Wo, Peak nach 4-6 Wo •  Titerabfall um 50% nach 6 Mo •  Bei >65 J: 46% Schutz vor Pneumonie

45% Reduktion der Hospitalisationen 42% Reduktion der Todesfälle

Babouee B et al, Internist 2011

In der Schweiz beträgt die Impfrate beim Pflegepersonal ca. 50%

Die Influenzaimpfung kann bei Medizinpersonal serologisch nachgewiesene Influenza A oder B Infektion signifikant reduzieren

Es konnte in Pflegeheimen bei >70J für spezifische Endpunkte wie laborbestätigte Influenza, Pneumonie und Tod durch Pneumonie ein Effekt nachgewiesen werden, wenn sich das Medizinalpersonal impft

Senkt bei älteren Menschen die Gesamtmortalität unbekannter Ursache umgekehrt proportional zur Impfrate bei Medizinalpersonen

Pflegefachfrau 35 jährig, arbeitet im Pflegeheim

Thomas et al 2010 Cochrane Database Syst Rev; Wilde et al JAMA 1999

Pneumokokkenerkrankungen 2009. BAG Bulletin 2010;47:1121-7; Federal Statistical Office, Ständige Wohnbevölkerung (Total) nach Alter, 1960 – 2009, http://www.bfs.admin.ch/

bfs/portal/de/index/themen/01/02/blank/data/01.Document.67169.xls

Inzidenz der invasiven Pneumokokken Krankheiten - Schweiz

0-‐1 2-‐4 5-‐15 16-‐64 ≥65

0.0

1.0

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1-‐4

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50-‐54

55-‐59

60-‐64

65-‐69

70-‐74

75-‐79

80-‐84

85-‐89

90-‐94

95+

Incide

nce of letality du

e to IP

D

(#cases/100'000)

Incide

nce of IP

D (#

cases/100'000)

Incidence of IPD: age groups Mortalität CAP hospitalisiert: ca. 12%

Bakteriämie, Meningitis Pneumonie (falls Bakteriämie oder Empyem)

Impfstoffe gegen Streptococcus pneumoniae

Gladstone RA, et al. J Med Microbiol Press 2011. Peter G, Klein JO. In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3rd ed. New York, NY: Churchill Livingstone; 2008. Dagan R et al. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Vol 1. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004. Tortora GJ et al. In: Microbiology - An Introduction. 9th ed. San Francisco, CA: Pearson Benjamin Cummings; 2007. Weinberger DM et al. PLoS Pathog 2009

Immunogenes Trägerprotein

Konjugierter Impfstoff

Polysaccharid Antigene

•  93 S. pneumoniae Serotypen •  Inaktivierter Impfstoff mit Kapsel-Polysacchariden von 23

Stämmen (verursachen >85% der invasiven Infekte) •  Metaanalysen zeigen nur bedingten Impfschutz •  Konjugierter Impfstoff führt zu spezifischer Memory B

Zellantwort

Pilishvili T et al, JID, 2010

Pneumokokken-Impfung •  Indikationen:

- Alter ≥65 J. - Erhöhtes Risiko einer Pneumokokken-Erkrankung:

Chron. Herz-Lungen-KH, Diabetes, Niereninsuff., HIV, Immunsuppression, Asplenie, Komplementdefekte

•  Impfschema: 1 Dosis

•  Impfstoffe: PPV23 (Polysaccharid): Pneumovax-23®

•  PVC13 (konjugierter Impfstoff): Prevenar-13® in der CH nur für Kinder <5J. zugelassen (in Europa und USA für Erwachsene zugelassen)


PCV13 bei Erwachsenen

•  Immunogenität besser als PPV23, inkl. bei schon PPV23 geimpften

•  Sollte vor PPV23 gegeben werden

•  Kann mit Grippeimpstoff gegeben werden

•  Safety: kein Unterschied Erwachsene/Kinder

•  PCV7: bei Erwachsenen wirksam (Outcomedaten)

•  PCV13: keine Outcomedaten bei Erwachsenen: CAPITA-Studie in Holland, >65 J., 84’496 Gesunde

Jackson L et al, IDSA 2011

Empfohlene ergänzende Impfungen – 2013


HPV-Impfung •  Cervix-Ca: 2. häufigstes Karzinom bei Frauen 15-44 J. in

Europa; zu 70% durch HPV 16 und 18 verursacht

•  Indikation: Frauen zw. 15-26 J.

•  VLP - virus like Partikel Kapsidprotein L1

•  Wirksamkeit: Reduktion von 75-95% der HPV-assoz. Infektionen, Warzen, Päkanzerosen und Tumoren; schützt vor Reinfektion

•  Impfschema: 3 Dosen: 0, 1-2, 6 Mo (bei <15J. 2 Dosen) Impfschutz 10 Jahre

•  Impfstoffe: Gardasil® schützt gegen Typ 6,11,16,18 Cervarix® schützt gegen Typ 16,18

BAG, Schweizerischer Impfplan 2013, Giuliano et al, NEJM, 2011






•  Impfung ohne Empfehlungen - Noch keine formale Evaluation (Rotaviren, Herpes zoster)



FSME-Impfung •  Inaktivierte Erreger

•  Indikation: alle in Endemiegebieten (CH, D)

•  Impfschema:

–  Grundimmunisierung: 0, 1, 6-10 Mo (je nach Impfstoff) –  Verkürztes Schema: 0, 7, 21 Tage –  Booster: alle 10 Jahren

•  Impfstoffe: FSME-ImmunCC®

Encepur®

BAG 2013

Hepatitis A-Impfung •  Inaktivierter Erreger

•  Indikationen: - Reisen in Endemiegebiete (Afrika, Indien, China) - Drogeninjizierende Personen, MSM - Chronische Leberkrankheiten - Berufsexposition: Kontakt zu Drogenkonsumenten od. aus Endemiegebieten, Laborpersonal, Kanalisationsarbeiter - Sekundärpropylaxe: innerhalb von 7 d nach Exposition

•  Impfschema: 2 Dosen im Abstand von 6 Mo

•  Impfstoffe: HAV: Epaxal®, Havrix®

HAV+HBV: Twinrix® (3 Dosen!)


Hepatitis B-Impfung - •  Rekombinanter DNA-Impfstoff

•  Indikationen: - Chron. Lebererkrankung, Immunsuppression, Drogen - Medizinal-, Laborpersonal, Sozialarbeiter, Polizei - Enger Kontakt mit HBs-Antigen positiver Person - Herkunft oder Reisen in Endemiegebiete

•  Impfschema: 3 Dosen: 0, 1, 6 Mo •  Wirksamkeit 80-95% •  Titerkontrolle bei Medizinalpersonal und postnatal

Booster nicht nötig bei anti-HBs >100 IE/l

•  Impfstoffe: HBV: Engerix-B 20®, HBVAXPRO 40® HBV + HAV: Twinrix®


Meningokokken-Impfung •  CH: ca. 80 Fälle / Jahr, Letalität 8% •  Serogruppen: 52% B, 23% C, 22% Y

•  Indikationen: - Risiko invasiver Erkrankung (Asplenie, Komplementdefekt) - Expositionsrisiko (Rekruten, Labor) - Reisen in Endemiegebieten «African meningitis belt» - Postexpositionsprophylaxe

•  Impfschema: - 2 Dosen im 4-8 Wo Abstand falls Risiko für invasive Erkrankung, ansonsten 1 Dosis

- Auffrischimpfung alle 5 Jahre

•  Impfstoffe: MPV-ACWY: Menveo® (konj.), (Mencevax®) MCV-C: Meningitec®, Menjugate®, NeisVac-C®

Impfempfehlung für Medizinalpersonal Impfung Indikation Schema Titerkontrolle Hepatitis B Kontakt mit

Körperflüssigkeiten ≥3 Dosen Nach 3. Dosis

(anti-HBS ≥100)

MMR <2 Dosen geimpft oder IgG neg.

2 Dosen keine

Influenza Patientenkontakt jährlich Varizellen Neg. Anamnese,IgG 2 Dosen Nach 2. Dosis Diphterie, Tetanus Basisimpfung alle 10 J

Pertussis Kontakt mit Säuglingen 1 Dosis Poliomyelitis Labor alle 10 J Hepatitis A Labor, Kontakt mit

Drogenabh., hohe Endemie, Gastro

2 Dosen keine

Meningokokken Labor Alle 5 J MPV-ACWY

BAG, Richtlinien und Empfehlungen Schweizerischer Impfplan 2013

Wissen Sie Ihren Anti-HBs (Hepatitis B) Titer?

Lassen Sie sich jährlich gegen Influenza impfen

Empfehlen Sie Erwachsenen die Pertussisimpfung Prüfen Sie regelmässig bei jungen Frauen den Impfschutz gegen MMR

Impfungen bei Ihnen

Rabies-Impfung •  Inaktivierte Erreger

•  Indikationen: - Tierkontakte (Jäger, Veterinäre, spez. bei Kontakt zu Pfledermäusen - Langzeitaufenthalt in Entwicklungsländern

•  Impfschema: 3 Dosen (0, 7, 28 Tage); Auffrischung nach 12 Mo, dann serologische Kontrolle nach 14d

•  Falls Exposition zu Rabies: 2 weitere Dosen nach 0 und 3d

•  Impfstoffe: Rabipur®, Rabique®

www.who.int

Gelbfieber-Impfung •  Lebendimpfstoff

•  Indikationen: Reisen in Endemiegebiete, obligatorisch in gewisse Ländern Zentral- und Westafrikas

•  Impfschema: 1 Dosis, Schutz nach 10 Tagen •  Booster nach 10 Jahre (falls Risikoexposition)

•  Impstoff: Stamaril®

www.who.int

Abdominaltyphus-Impfung •  In der CH nur Lebendimpfstoff zugelassen

•  Indikationen: Reisen in Hochrisikogebiete (Pakistan, Nepal, Indien), “Rucksackreisen”, Langzeitaufenthalt (>4 Wo) in Entwicklungsländern, verminderte Magensäure-Sekretion

•  Impfschema: 3-4 Dosen (0, 2, 4 Tage) p.o. nüchtern

•  Wirksamkeit: 50-60%, Schutz nach 10-14 Tage

•  Impfstoffe: - Lebendimpfstoff (po): Vivotif®

- Inaktivierte Erreger (im): Typhinrix®, Typhim®

Internetseiten •  Empfehlungen/Impfempfehlungen fur Reisende ins

Ausland: www.safetravel.ch •  InfoVac: www.infovac.ch •  www.grippe.admin.ch: •  www.meineimpfungen.ch: Ihr elektronischer

Impfausweis. Diese Internetseite ermöglicht seit 2011 alle Impfungen in einem elektronischen Impfausweis zu erfassen

•  www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/default.htm: Internetseite der Centers of Disease Control and Prevention (CDC)

impfungen bei erwachsenen - universitätsspital basel · keine kontraindikationen • milde akute...

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