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IMPACTO DEL CHEMSEX en la medicación antiretroviral

Noé Garin Escrivà Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

1

Caixa Forum, Barcelona 20/11/2017

Contenidos

Contexto

Interacciones drogas - antiretrovirales

Interacciones drogas - drogas Adherencia antiretrovirales

Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà

Chemsex ≈ party and play

Uso de drogas recreacionales antes/durante relaciones sexuales

Cristal M Mefedrona

GHB

cocaína cannabis

ketamina

otros…

Popper

Sildenafilo

Éxtasis

alcohol


Tipos de sustancias


Droga inhalado oral fumado EV rectal

CristalM=metanfetamina X X X X X

MDMA = éxtasis = cristal X X

Mefedrona X X X X

Cocaína X X X X

Ketamina X X X

GHB/GLB/1,4 GD X X

Benzodiazepinas X X X

Sildenafilo y similares X

Poppers X

Adaptado y ampliado de: Bracchi 2015

Tipos de sustancias


Uso de drogas recreacionales: riesgos

VIH - VIH +

1. ITS 2. Intoxicación 3. Adicción 4. Problema social 5. VIH

1. ITS 2. Intoxicación 3. Adicción 4. Problema social 5. Interacciones 6. Adherencia TARGA


Interacciones


Metabolismo hepático general: mayoría drogas

- Oxidación - Hidrólisis - Reducción

FASE 1

CITOCROMO P450 = CYP

Estructuras proteicas que catalizan (favorecen) reacciones químicas

FASE 2

Droga

Excreción


Cada sustancia suele tener un CYP que la metaboliza

CYP B

CYP B

A

A

↓

↑

Inducción CYP

Inhibición CYP

mayor eliminación

acumulación

CYP 3A4 CYP 2D6 CYP 1A1 CYP 2B6


La mayor parte de las interacciones relevantes son de los antirretrovirales hacia las drogas


Interacciones entre drogas y antiretrovirales


Alcohol Riesgo de interacción bajo con antirretrovirales


Nitrito de amilo = poppers Riesgo de interacción bajo con antirretrovirales


Cannabis = marihuana Riesgo de interacción bajo con antirretrovirales

…a excepción de un fármaco


Cocaína Riesgo de interacción bajo-moderado con antirretrovirales


MDMA = éxtasis Riesgo de interacción moderado con antirretrovirales


Metanfetaminas = Cristal Met = Tina

Riesgo de interacción moderado con antirretrovirales


Mefedrona = catinonas sales de baño = nutrientes para plantas = miau miau

Riesgo de interacción moderado con antirretrovirales


Interacción fármacos con estas drogas

Estas drogas se metabolizan por CYP 2D6

ritonavir cobicistat

CYP 2D6 Acumulación

drogas

Bracci 2015, Bruce 2008, NY/NJAETC 2014, HIV Interactions Liverpool 2016

Metamfetamines (cristal Met, Tina)

Éxtasis (MDMA)

Mefedrona (catinonas)


GHB = éxtasis líquido Riesgo de interacción alto con antirretrovirales


GHB

Metabolismo: deshidrogenasas y otras reacciones

Bracci 2015, Bruce 2008, NY/NJAETC 2014, HIV Interactions Liverpool 2016

También aplicable a los precursores GLB y 1-4BD

Importante que la persona conozca los signos y síntomas de intoxicación: Mioclonías, convulsiones, bradicardia, depresión respiratoria, pérdida de conciencia

Teóricamente no interacciona vía CYP

Descritos casos letales con IPs potenciados (rit/cob) Se recomienda no usar con potenciadores

PERO


Ketamina Riesgo de interacción alto con antirretrovirales


Ketamina

McDowell 2000, Bruce 2008, NY/NJ AETC 2014, HIV Interactions Liverpool 2016

Acumulación ketamina

ITINN Disminución

ketamina

Toxicidad ketamina

↓ efecto ketamina si se para el ARV riesgo intoxicación



CYP 3A4

CYP 3A4

Benzodiacepinas Riesgo de interacción alto con antirretrovirales


Benzodiacepinas

2 tipos de benzodiacepinas según tipo de metabolismo

CYP450 Glucuronidación

oxazepam temazepam lorazepam

alprazolam diazepam

midazolam triazolam


Benzodiacepinas con metabolismo CYP

Bracchi 2015, Bruce 2008, NY/NJ AETC 2014, HIV Interactions Liverpool 2016

Acumulación benzodiacepina

ITINN Disminución

benzodiacepina

Toxicidad sedación, depresión respiratoria

↓ efecto benzodiacepina si se para el ARV riesgo intoxicación



CYP 3A4

CYP 3A4

Sildenafilo = “viagra” Riesgo de interacción alto con antirretrovirales


Agentes para la disfunción eréctil = sildenafilo

Bracchi 2015, NY/NJAETC 2014, HIV Interactions Liverpool 2016,

Riesgo de interacción moderado-alto

Ej: a dosis altas: ↑ 1000% el AUC de sildenafilo

Aplicable a sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo

Acumulación sildenafilo

Consecuencias: Hipotensión grave, desvancecimiento, infarto, etc.



CYP 3A4

INTERACCIONES ENTRE DROGAS



=

GHB y alcohol


GHB y alcohol

Interacción muy grave

Sistema nervioso central Depresión respiratoria

Hipotensión

Thai 2006, Okun 2001

OTRAS SUSTANCIAS QUE PODRÍAN AFECTAR: - Sedantes: benzodiacepinas, alcohol, etc - Sustancias psicoactivas: amfetaminas, etc

Cocaína y alcohol


=

Cocaína y alcohol


cocaetileno

Cocaína y alcohol


↑ Euforia + ↑ duración + ↓ disforia

pero acumulación y toxicidad

↑ P. arterial + toxicidad cardíaca Arritmias, infartos, etc

Muerte repentina: ↑18-25 veces

Mayor riesgo si patología previa

Farooq 2009; AERC Alcohol Academy 2010; Pérez-Prior 2006.

Nitritos de alquilo (popper) + sildenafilo (viagra)


=



Sensación agradable “calor + mareo”

Relajación esfínter anal/vaginal

Vasodilatación

erección

Popper

Sildenafilo



CONTRAINDICADO: vasodilatación excesiva

Hipotensión grave ictus, infarto

Schwartz 2010; Romanelli 2004; Emmick 2002, Faley 2012, Pebody 2011

Emmick 2002: Casos de hipotensión (Psistólica < 85 mmHg)

Tadalafilo: 47% Placebo: 24% Sildenafilo: 46%

POPPERS – RIESGO EXTRA: - Muy inflamable - Daños al contacto con la piel “quemadura” (generalmente boca y nariz) - Otros: toxicidad si se ingiere, metahemoglobinemia, inmunodepresión?...

Drogas con efecto depresor: precaución


Stockley 2007, Micromedex 2016, Dean 2006

GHB Alcohol Heroína Morfina

Derivados

Benzodiacepinas Barbitúricos

Antidepresivos

Cannabis

Riesgo elevado de sedación + problemas respiratorios

Ketamina

Drogas con efecto excitatorio: precaución


Cocaína Éxtasis Cristal

Efectos bruscos y rápidos Riesgo:↑ frecuencia cardíaca + infarto

Impacto en la adherencia

al tratamiento antiretroviral


Factores personales que alteran la adherencia

↓ adherencia medicación


Falta de adherencia no intencionada

•Déficit cognitivo temporal • Percepción alterada de la importancia de la medicación • Pérdida percepción del tiempo

•Alteración del patrón del sueño • 1-2 días sin dormir + 1-2 días durmiendo

• Imposibilidad de ingerir (masticar y tragar)

• Problemas si se necesita comida en la toma • Supresión del apetito (efecto estimulante) • Alteración de los horarios de la comidas

• Pérdida de soportes de recuerdo (calendarios)

C. J. Reback et al. 2003


Falta de adherencia intencionada

•Vacaciones del tratamiento (evasión) • Medicamentos = carga personal del VIH • Droga + sexo = salud + placer sexual • El foco se centra sobre el aspecto sexual

• Prevención de interacciones drogas-medicamentos

Alterar horarios

Saltarse dosis

Omisión selectiva

vs vs


Gracias


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