impact van mri informatieop de bestralingvan oligo … · 2017-03-29 · bed [gy] eqd2 [gy] bed...

Impact van MRI informatie op de bestraling van

oligo-lymfekliermetastasen

Dr. ir. Petra Kroon-van Loon

Themadag Catharina ziekenhuis, 30 maart 2017

Outline

• Huidige behandelingsrichtlijn UMCU

• Klinische ervaringen UMCU

• Reflectie behandelingsrichtlijn UMCU

• Potentieel van MRI gestuurde behandeling

• Visie impact MRI op behandeling

Huidige behandelingsrichtlijn UMCU

Doelgroep:

Alle patiënten met een (verdenking op) oligo-lymfogeengemetastaseerde maligniteit die in maximaal 3 doelgebieden opgenomen kunnen worden.

Doelstellingen:

• Lokale controle

• Uitstel van systemische therapie of als alternatief op resectie aangedane klier(en)

Inclusie criteria:

• Verwachte levensduur van > 6 maanden

• Radiologisch of PA-bewezen lymfekliermetastasen

• Primaire tumor onder controle is of in opzet curatief behandeld gaat worden

• Diagnostische PET-CT scan (m.u.v. niercelcarcinoom)


Positionering en fixatiemiddelen:

Hals (supraclav) + axilla

5-punts masker met individuele base en vacuümschouderkussen (hoofd in neutrale stand), armen langs het lichaam

Intrathoracaal

Vacuümmatras, armen omhoog in hoefijzer

Abdomen (vanaf diafragma)

Vacuümmatras, armen omhoog in hoefijzer en korset

Pelvis (vanaf L2/L3)

Vacuümmatras, ellebogen langs het lichaam, handen op de borst


Plannings beeldvorming (CT + MRI in bestralingshouding):

Hals (supraclav) + axilla

• CT 2 mm coupes

• MRI in overleg met MR fysicus

Intrathoracaal

• 4DCT 3 mm coupes inclusief serie met contrast

• MRI in overleg met MR fysicus

Abdomen (vanaf diafragma)

• 4DCT 3 mm coupes

• MRI 1.5T

Pelvis (vanaf L2/L3)

• CT 2 mm coupes

• MRI 1.5T


PTV marge o.b.v. CBCT simulatie:

Goed zichtbaar Niet goed zichtbaar

Hals (supraclav) + axilla GTV + 2 mm GTV + 3 mm

Intrathoracaal ITV + 3 mm ITV + 5 mm

Abdomen ITV + 3 mm ITV + 5 mm

Pelvis CC GTV + 3 mm

LR GTV + 3 mm

AP GTV + 5 mm

GTV + 8 mm


Planning:

• 5x 7 Gy (BED target 59.5 Gy; BED OAR 116.7 Gy); 3 fracties per week

• VMAT (Monaco)

– PTV D0.1cc < 135% voorgeschreven dosis

– PTV V100% > 95%

– OAR constraints volgens UK SABR guidelines 2016 en Grimm et al., 2011

– Dosis OAR is leidend.


Positieverificatie:

• Online CBCT 0 mm actielevel

• Eind CBCT (> 3 mm overleg met RT en KF)

• Laesie zichtbaar dan MASK = GTV/ITV + 0.5 cm

• Laesie niet goed zichtbaar dan clipbox

Klinische ervaringen UMCU

21 patiënten (juni 2016 – maart 2017)

• Leeftijd gemiddeld 69 (range 49 – 81)

• # maanden na primaire behandeling gemiddeld 39 (range 3 – 133)

0%

10%

20%

30%

40% Primaire tumorlocatie


21 patiënten (juni 2016 – maart 2017)

• 1 klier 62% (N=13); 2 klieren 38% (N=8)

• Gemiddeld GTV/ITV volume 8.8 cc (range 0.3 – 66.7)

5%9%

24%

62%

Locatie oligo-lymfeklier metastaseHoofd hals Intrathoracaal Abdomen Pelvis


Casus 1

• Primaire tumor prostaatcarcinoom

• Interval tussen primaire tumor en huidige oligo –lymfeklier 82 maanden

• GTV=3.3 cc

• Overlap met oud bestralingsveld

• Zichtbaar -> Krappe PTV marge

• PTV V100% = 95% (target 95%)


Intekeningen: Casus 1Primaire tumor prostaatcarcinoom – oligo-lymfeklier

CT

MRI

T1 3D FFE

mDIXON

IP

MRI

cT2 TSE

mDIXON

water

MRI

T1 3D FFE

mDIXON

water


Casus 2

• Primaire tumor oesophagus

• Interval tussen primaire tumor en oligo-lymfeklier 6 maanden

• GTV=1.4 cc

• Niet goed zichtbaar -> Ruime PTV marge

• PTV V100% = 100% (target 95%)


Intekeningen: Casus 2Primaire tumor oesophagus – oligo-lymfeklier

CT PET MRI

t DWI

SPLICE

MRI

t T1 TSE

mDIXON gd

water

MRI

t T2 TSE

mDIXON gd

water


• Intekeningen goed mogelijk door combinatie CT, PET & MRI

• Zichtbaarheid op CBCT voor 40-50% van de laesies beperkt

• Circa voor 25% van de laesies overlap met reeds bestraald gebied

• Eind-scan matchwaarden altijd < 3 mm in alle richtingen

• Nog geen graad II of hoger toxiciteit gemeld

Reflectie behandelingsrichtlijn UMCU

Hypothese:

Adequate behandeling met beperkte acute toxiciteit

Echter aandachts-/verbeterpunten:

1. PTV marge relatief ruim door

– Beperkte zichtbaarheid op CBCT

2. Afgegeven dosis gelimiteerd (streven BED > 100 Gy??)

– Overlap oude bestralingsgebied

– Behalen OARs constraints

3. Beperkt rekening gehouden met de anatomie van de dag

Potentieel MRI gestuurde behandeling

Voorbereiding Bestraling

CBCT simulatie

CT & MRI

Contouring

Planning

CBCT

Autocontouring

Autoplanning

Rx

CBCT

Hu

idig

ew

ork

flow



CBCT simulatie

CT & MRI

Contouring

Planning

MRI

(Auto)contouring

Autoplanning

MRI

MRI - Rx

MRI

Potentieel effect

PTV marge

&

Potentieel effect

op dosisescalatie

MR

lina

cw

ork

flow



Welke PTV marge is adequaat op de MR linac? • PTV marge 2 mm vereist wanneer zichtbaar (o.b.v. CBCT intrafractie analyse N=10)

Echter tijdsslot MR linac 25 min i.p.v. 10 min

• Aanname PTV marge 3 mm vereist

Huidige richtlijn Goed zichtbaar Niet goed zichtbaar

Pelvis CC GTV + 3 mm

LR GTV + 3 mm

DV GTV + 5 mm

GTV + 8 mm



– Beperkte zichtbaarheid op CBCT

Submitted to AAPM

Figure 2: Dose distribution in transversal plane of A) a conventional VMAT plan

with a 8mm CTV-PTV margin and B) a MR-linac plan with a 3mm CTV-PTV

margin. The hard dose constraints to the bladder (MRI contours) were violated

in the conventional plan.


1. PTV marge relatief ruim

Concessies aan planningsdoel (V35Gy > 95% ):

• 8 mm marge linac VMAT 21% (7/33 LN)

• 3 mm marge MRL IMRT 6% (2/33 LN)


2. Afgegeven dosis gelimiteerd (streven BED > 100 Gy)

Aanbeveling: BED > 100 Gy



Target α/β=10 OAR α/β=3 ZH streven(o.b.v. persoonlijke

communicatie)EQD2

[Gy]

BED

[Gy]

EQD2

[Gy]

BED

[Gy]

5x 7 Gy 50 60 70 117 UMCU



Target α/β=10 OAR α/β=3 ZH streven(o.b.v. persoonlijke

communicatie)EQD2

[Gy]

BED

[Gy]

EQD2

[Gy]

BED

[Gy]

5x 7 Gy 50 60 70 117 UMCU

5x 8.5 Gy 66 79 98 163 UMCU optie

5x 10 Gy 83 100 130 217 AvL

3x 10 Gy 50 60 78 130 VUmc

3x 14 Gy 84 101 143 238 Choi et al.

(2009)



Winkel et al., in prep



ESTRO, 2017, e-poster



• N=33 lymfeklieren

• 7 velden IMRT techniek

• Automatisch gepland in

Monaco MRL TPS

• PTV V35Gy > 95%



• N=33 lymfeklieren

• 7 velden IMRT techniek

• Automatisch gepland in

Monaco MRL TPS

• PTV V35Gy > 95%

Tijd [s]

Optimalisatie 158 ± 95



CBCT simulatie

CT & MRI

Contouring

Planning

MRI

(Auto)contouring

Autoplanning

MRI

MRI - Rx

MRI

Potentieel effect

PTV marge

&

Potentieel effect

op dosisescalatie

MR

lina

cw

ork

flow

Visie impact MRI op behandeling

Impact MRI informatie beperkt wanneer Schatting circa 50% van de patiënten

• Beeldvorming op basis van PET-CT accuraat

• Zichtbaarheid op CBCT voldoende

• PTV marge niet kritisch i.v.m. overlap oude bestralingsveld

• PTV marge niet kritisch t.o.v. OARs


Echter …

Impact MRI informatie direct voor de bestraling aanzienlijkSchatting circa 50% van de patiënten

• PTV marge kritisch i.v.m. overlap oude bestralingsveld of OARs

m.b.v. MRI visualisatie vooraf bestraling mogelijk

– Geen dosisconcessie nodig


En ….

Impact MRI informatie m.b.v. online MRI replanning groot Schatting circa 70% van de patiënten

• Dosisescalatie

• Hypofractionering (5 fracties -> 3 fracties -> 1 fractie)

Conventionele kliniek

• Ina Jürgenliemk-Schulz

• Wietse Eppinga

• Martijn Intven

• Linda Kerkmeijer

• Nicolien Kasperts

• Corine van Es

• Stella Mook

• Desiree van den Bongard

• Rob Tijssen

• Enrica Seravalli

• Inge Bijzet

• Ellart Aalbers

• Anita Werensteijn-Honingh

Implementatie MR linac

• Ina Jürgenliemk-Schulz

• Rob Tijssen

• Gijsbert Bol

• Bas Raaymakers

• Dennis Winkel

• Christel Nomden

• Gonda Sikkes

• Anita Werensteijn-Honingh

Acknowledgements

impact van mri informatieop de bestralingvan oligo … · 2017-03-29 · bed [gy] eqd2 [gy] bed...

Documents