Bienvenido a Centro de Terapia Breve

Directora: Dra. Regina Szprachman de HubscherE-mail: centrodeterapiasbreves@centrodeterapiasbreves.com

Pagina Web: www.centrodeterapiabreve.comDireccion: Bulnes 1986 Piso 8°C CP. C1425

Telefono: 4826-0659 / 0519

Primer entrevista FamiliarFechaApellido y NombreEdadSexoNacionalidadDomicilioTelefonoEmail

Ingresar Si / No en las siguientes preguntas

Escolarizacion alcanzada

Lee y Escribe Oficio ¿Cuál?Primaria Titulo Terciario ¿Cuál?Secundaria Universitario ¿Cuál?

Posgrado/s ¿Cuál?

Con quien vive

Vive solo/a Con familiaresCon novio/a Con concubinoCon esposo/a Con hijos

Estado Civil

Soltero/a Separado/aCasado/a Divorciado/a

Viudo/a

Laborales

TrabajaProfesionTrabaja en su prof.?

Respondio ILOP Previamente?Actualmente esta haciendo psicoterapia? Hace cuanto?

Tiene o tuvo atencion psiquiatrica?Tuvo internaciones psiquiatricas?

Toma o ha tomado psicofarmacos?

Primer entrevista Familiar

Ingresar Si / No en las siguientes preguntas

¿Cuál cree usted que es la razon por la que su familar consulta ahora o usted consulta por su familiar ahora?

Fecha: Nº E:

Pregunta 1: 0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

Pregunta 2: 0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

Pregunta 3: 0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

Pregunta 4: 0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

Pregunta 5: 0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

Pregunta 6: 0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

Pregunta 7: 0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

Pregunta 8: 0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

Pregunta 9: 0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente

Responda a todo este cuestionario teniendo en cuenta el grado de malestar que le genera el problema por el que consulta su familiar. En cada una de las siguientes preguntas elija una opción numérica de las cinco que aparecen a la derecha de cada pregunta. A continuación reemplace el 0 del casillero

contiguo izquierdo por la opción elegida del 1 al 5 donde 1 es “para nada” y 5 es “totalmente”.

Nombre y Apellido:

¿Se siente satisfecho con que su familiar inicie hoy su tratamiento?

La conducta actual de su familiar, ¿lo lleva a él a aplicar soluciones inapropiadas?

Con el grado de malestar que su familiar tiene ahora, ¿cree que él solicitaría turno para iniciar tratamiento hoy?

¿Qué malestar le genera al consultante la actitud de sus allegados frente al problema de él?

La manera de ser de los allegados de su familiar, ¿lo ayuda a encontrar soluciones apropiadas?

La manera actual de ser de su familiar, ¿lo ayuda a él a encontrar soluciones apropiadas?

Los pensamientos actuales de su familiar, ¿lo llevan a él a aplicar soluciones inapropiadas?

¿Ha intentado su familar solucionar el problema antes de iniciar el tratamiento?

¿Considera que su familiar está solucionando el problema por el que consulta?

Pregunta 9: 0

5: Totalmente

0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

Pregunta 11: Su familiar ¿Se encuentra con ganas de asistir a terapia? 0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente

¿Considera que su familiar está solucionando el problema por el que consulta?

Pregunta 10:

¿Contribuye el entorno de su familiar, actualmente, a la reducción del malestar por el que consulta?

Pregunta 12:

Las emociones actuales de su familiar, ¿lo llevan a él a aplicar soluciones inapropiadas?

Pregunta 13:

¿Considera que su familiar actualmente está resolviendo eficazmente los problemas por los que consulta?

Pregunta 14:

¿Cuál es el grado de malestar por el que su familiar asiste hoy?

Pregunta 15:

Actualmente, ¿le genera malestar a su familiar la conducta de sus allegados frente al problema de él?

Pregunta 16:

Las circunstancias actuales, ¿le impiden a su familiar la selección y aplicación de soluciones apropiadas?

Pregunta 17:

¿Piensa usted que su familiar ya ha comenzado a aplicar conductas cercanas al logro de su objetivo terapéutico?

Pregunta 18:

Las actitudes presentes de los allegados de su familiar, ¿lo llevan a aplicar soluciones inapropiadas?

Pregunta 19:

¿Colaboraría a la reducción del malestar de su familiar el que el objetivo de él sea aceptable para sus allegados?

Pregunta 20:

¿Ha disminuido el malestar de su familiar desde la solicitud de turno telefónico?

04: Casi Totalmente5: Totalmente

0

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

Responda las preguntas 22,23 y 24 de manera clara y concisa¿Qué cree ud que su familiar quiere lograr ahora?

¿Qué cosas serían diferente para su familiar si lo lograra?

Pensando en pequeña escala, ¿Cuál cree usted que seria un paso a lograrlo?

Pregunta 20:

¿Ha disminuido el malestar de su familiar desde la solicitud de turno telefónico?

Pregunta 21:

¿Algún miembro del entorno de su familiar sufre actualmente tanto o más que él por el problema por el que

consulta?

Pregunta 22:

Pregunta 23:

Pregunta 24:

¿Cuál cree usted que es la razon por la que su familar consulta ahora o usted consulta por su familiar ahora?

1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente

Responda a todo este cuestionario teniendo en cuenta el grado de malestar que le genera el problema por el que consulta su familiar. En cada una de las siguientes preguntas elija una opción numérica de las cinco que aparecen a la derecha de cada pregunta. A continuación reemplace el 0 del casillero

1 es “para nada” y 5 es “totalmente”.

5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente

4: Casi Totalmente5: Totalmente1: Para nada2: Casi nada3: Medianamente4: Casi Totalmente5: Totalmente

Responda las preguntas 22,23 y 24 de manera clara y concisa¿Qué cree ud que su familiar quiere lograr ahora?

¿Qué cosas serían diferente para su familiar si lo lograra?

Pensando en pequeña escala, ¿Cuál cree usted que seria un paso a lograrlo?