Laporan Jaga Senin, 2 September 2013

Nusiriska Laporan JagaSenin, 2 September 2013

IdentitasNama : Ny. KusrianiUmur: 51 tahunAlamat: TegalsariJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: -Masuk RSDK: 2 September 2013 No CM: C251085Ruang/ Kelas: C3A kelas III

AnamnesisKeluhan Utama : Sesak napasRiwayat Penyakit Sekarang : Lokasi: -Onset dan Kronologis :1 hari pasien sesak napas, sesak nafas hilang timbul terutama, bila berjalan ke kamar mandi. Sesak napas berkurang dengan istirahat. Sesak napas tidak dipengaruhi cuaca dan emosi. Terbangun malam hari karena sesak (+). Pasien tidur dengan 2 bantal.Kualitas : Sesak napas membuat penderita hanya berbaring di tempat tidurKuantitas : Sesak nafas hilang timbulFaktor yang memperberat : aktivitasFaktor yang memperingan : istirahat dan tidur dengan 2 bantalGejala Penyerta :Panas (-), mual (+), muntah (-), batuk (-), nyeri dada kiri (+), nyeri ulu hati (-), nyeri perut (-), nyeri pinggang (-), kaki bengkak (-), BAK warna kuning jernih, jumlah cukup, nyeri saat BAK (-), BAB normal 1x/hari.

Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit jantung (+) sejak tiga tahun yang lalu, kontrol dan minum obat tidak teratur.Riwayat darah tinggi (+) sejak tiga tahun yang lalu, kontrol dan minum obat tidak teratur.Riwayat kencing manis (-)

Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit jantung (-)Riwayat darah tinggi (-)Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Psikososial Ekonomi dan LingkunganPasien tidak bekerja. Anak 3 orang belum mandiri. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas.Kesan sosial ekonomi kurang.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: tampak lemah, dispneu (+), orthopneu (-)Kesadaran : compos mentisTV: T: 130/90 mmHg (berbaring) N: 88x/menit, reguler, Isi dan tegangan cukup RR : 26 x / menit t : 36,6 C (aksiler) Kepala: bentuk mesosefal, turgor dahi cukupKulit: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)Mata: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea jernih, pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+), sekret (-/-)Hidung: sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)Telinga: sekret (-/-)Mulut: bibir pucat(-), bibir sianosis (-), pursed lip breathing (-)Tenggorokan: T1-1, faring hiperemis (-)Leher: JVP R+2 cm, trakea di tengah , kelenjar getah bening leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar.

Dada: simetris, simetris, retraksi suprasternal (-) retraksi supraclavicula(-), retraksi intercostal (-)

Jantung Inspeksi: iktus kordis tak tampakPalpasi: iktus kordis teraba di SIC VI 2cm lateral linea midclavicularis sinistra, kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)Perkusi: Batas atas: SIC II linea parasternal sinistra Batas kanan linea: parasternalis dextra Batas kiri jantung: SIC VI 2 cm lateral linea midclavicularis Auskultasi: HR 88x/menit, reguler Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).

Paru-paru depanInspeksi: simetris statis dinamisPalpasi: stem fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi: sonor seluruh lapangan paruAuskultasi: kanan: SD vesikular kiri : SD vesikulerParu-paru belakangInspeksi: simetris statis dinamisPalpasi: stem fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi: sonor seluruh lapangan paruAuskultasi: kanan: SD vesikular kiri : SD vesikuler Abdomen Inspeksi: cembung, venektasi (-)Auskultasi:bising usus positif normalPerkusi: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (+), area troube timpani, tes undulasi (+)Palpasi: supel, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas: Superior InferiorEdema-/-+/+Sianosis-/--/-Pucat-/--/-Akral dingin-/--/-Clubbing finger-/--/-Refleks Fisiologi +N/+N+N/+NRefleks Patologis-/- -/-

Darah RutinLaboratorium2/9/2013Nilai Normal /satuanHemoglobin11,312,0-15,0 g%Hematokrit33,935,0-47,0 %Eritrosit3,73,90-5,60 jt/mmkMCH39,527,0-32,0 pgMCV89,076,0-96,0 flMCHC30,229,0-36,0 g/dlLekosit7,04000-11000/mmkTrombosit273150-400 ribu /mmkGDS9280-110 mg/dlUreum2215-39 mg/dlCreatinin1,020,6-1,3 mg/dlNatrium147,2136-145 mmol/LKalium4,073,5-5,1 mmol/LChlorida102,598-107 mmol/LTroponin I