ILEUS OBSTRUKTIF

Kelompok Stase BedahPeriode Desember 2013 - Februari 2014

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR

Identitas

• Nama : Tn. X• Usia : 52 tahun• Pekerjaan : Petani• Alamat : Cianjur

• KU :Nyeri perut kanan bawah sejak 6 bulan yang lalu.

• KT : Mencret, melilit, kembung, BAB sulit

• RPS : Nyeri perut kanan bawah hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu dirasakan kadang setelah makan, mules, melilit, perut

terasa kembung, BAB darah (-), lendir (-), pasien mengeluh kadang-kadang mencret 2- 3x/hari selama 1-2 hari. Mual disangkal.

BAK normal, penurunan BB disangkal, sulit tidur disangkal namun pasien mengaku

kadang terbangun saat terasa nyeri.

• R.Psikososial : Pola makan 3x/hari dengan nasi, lauk, lalapan, sambel, ikan, atau kadang-kadang daging.

Status Generalis

• Kepala : Normochepal• Mata :

Diameter Pupil : 3 mm/3 mm Refleks pupil : +/+, isokor Konjungtiva : anemis -/- Sklera : ikterik -/-

• THT : Dalam batas normal• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran

thyroid (-)

• Thorax :• Paru-paru • Inspeksi : Normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas

operasi• Palpasi : Tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, nyeri tekan (-), vokal

fremitus sama simetris dekstra sinistra.• Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru • Auskultasi : Vesikular (+/+) normal, Ronhki (-/-), Wheezing (-/-), stridor (-/-) • • Jantung • Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 midclaviculla, kuat angkat• Perkusi : Batas jantung • Auskultasi : BJ I & II regular murni, murmur (-), gallop (-)

• Abdomen • Inspeksi : Cembung• Palpasi : Nyeri tekan kanan bawah, nyeri

lepas (-), • Auskultasi : Bising usus (+) meningkat• Perkusi : Hipertimpani • Genitalia : Dalam batas normal• Ekstremitas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema

(-/-), sianosis (-/-)

• Rectal Tuse :• Spingter ani kuat• Mukosa rectum licin• Tidak teraba massa• Handscoon : Feses (+), darah (-), lendir

(-)

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium :• Hb : 8,6• Leukosit : 8100• Pemeriksaan USG :• Mendukung suatu distensi usus halus, appendiks

tidak tervisualisasi, hepar, lien, ginjal, prostat dalam batas normal

• Pemeriksaan BNO :• Ditemukan udara bebas di usus halus

ANALISA KASUS

52 thn

Nyeri perut kanan bawah

Anamnesis :Nyeri perut hilang timbul, Mulas,

Muntah Perut kembungPem.Fisik : Abdomen Cembung, nyeri tekan kanan bawah, bising usus meningkat, hipertimpani

Diagnosis Deffirential :

1. Ileus Obstruksi partial ec. Tumor kolon kanan

2. Appendicitis

Pemeriksaan Penunjang :1. Laboratorium

Hb : 8,6 g/dlLeukosit : 8100

2. USG Mendukung suatu distensi usus halus, appendiks tidak tervisualisasi, hepar, lien, ginjal, prostat dalam batas normal.3. BNO Ditemukan udara bebas di usus halus

Working Diagnosis : Ileus Obstruksi partial ec. Tumor kolon kanan

6 bulan SMRS

Rectal Tuse :Spingter ani kuatMukosa rectum licinTidak teraba massaHandscoon : Feses (+), darah (-), lendir (-)

Nyeri perut RLQ

Mules, melilit

kembung

Mencret 2-3x slm 2-3 hri

Mual muntah disangkal

NT di RLQ

BU meningkat

USG : distensi usus halus

BNO : udara berlebih di usus halus

Appendiks kronis

V v -/+ v - - -

Divertickulitis

v v v - -

Ileus obstruksi

v v v v - v v v

strangulata

v v

Intussusepsi

v v v v

ILEUS OBSTRUKTIF

Kelompok Stase BedahPeriode Desember 2013 - Februari 2014

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR

ANATOMI DAN FISIOLOGI SALURAN PENCERNAAN

Embriologi

USUS HALUS

Gross features of jejunum contrasted with those of ileum. Relative to the ileum, the jejunum has a larger diameter, thicker wall, more prominent plicae circulares, a less fatty mesentery, and longer vasa recta.

KOLON DAN REKTUM

HISTOLOGY

MUCOSA

SUBMUCOSA

MUSCULARIS EXTERNASEROSA

FISIOLOGY

Small intestinal fluid fluxes. Typical quantities (in volume per day) of fluid entering and leaving the small intestinal lumen in a healthy adult are shown.

Fungsi

utama usus

halus

Pencernaan

Absorbsi bahan – bahan nutrisi, air,

elektrolit dan mineral

Ascending excitation and descending inhibition. The presence of a food bolus within the intestinal lumen is sensed by a sensory neuron (SN) that relays signals to (a) excitatory motor neurons (EMN) that have projections to intestinal muscle cells located proximal to the food bolus and (b) inhibitory motor neurons (IMN) that have projections to intestinal muscle cells located distal to the food bolus. This stereotypical motor reflex is controlled by the enteric nervous system and occurs in the absence of extraintestinal innervations. It contributes to peristalsis

DEFINISIIleus adalah gangguan atau hilangnya pasase isi

usus yang menandakan adanya obstruksi usus akut

yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan.

Terdapat 2 jenis obstruksi:

1.lleus paralitik

Hilangnya peristaltik usus untuk sementara waktu

karena toksin atau trauma yang mempengaruhi

kontrol otonom pergerakan usus

2. Ileus obstruktif

Kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang

disebabkan oleh sumbatan mekanik

EPIDEMIOLOGI

Ileus adalah salah satu penyebab mortalitas

penyakit gastrointestinal

Obstruksi kolon paling sering disebabkan karena

keganasan kolorektal

Obstruksi kolon paling sering disebabkan karena

keganasan kolorektal (Pasien sering berusia > 70

tahun)

Pada dewasa, 15% obstruksi usu terjadi di usus

besar, paling sering di kolon sigmoid

KLASIFIKASI1. Ileus mekanik

1.1 Lokasi obstruksi

1.1.1 Letak tinggi : duodenum dan jejenum

1.1.2 Letak rendah : kolon, sigmoid, dan rektum

1.2 Stadium obstruksi :

1.2.1 Parsial : menyumbat sebagian lumen usus

1.2.2 Simpel / komplit : menyumbat lumen usus secara

total

1.2.3 Strangulasi : sumbatan simpel disertai jepitan vasa

2. Ileus neurogenik

2.1 Adinamik : ileus paralitik

2.2 Dinamik : ileus spastik

3. Ileus vaskuler : intestinal ischemia karena trombosis

dan emboli

Table 28-3 Small Bowel Obstruction: Common EtiologiesAdhesions

Neoplasms• Primary small bowel neoplasms• Secondary small bowel cancer (e.g., melanoma-derived metastasis)• Local invasion by intra-abdominal malignancy (e.g., desmoid tumors)• CarcinomatosisHernias• External (e.g., inguinal and femoral)• Internal (e.g., following Roux-en-Y gastric bypass surgery)Crohn's diseaseVolvulusIntussusceptionRadiation-induced stricturePostischemic strictureForeign bodyGallstone ileusDiverticulitisMeckel's diverticulumHematomaCongenital abnormalities (e.g., webs, duplications, and malrotation)

Patofisiologi• Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal

yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus

Penyumbatan Intestinal

Penyempitan/penyumbatan lumen usus

Pasase lumen usus terganggu

Pengumpulan isi lumen usus

(gas dan cairan) di bagian proximal dari penyumbatan

Pelebaran dinding usus

(distensi)

Merangsang terjadinya

hipersekresi kelenjar

pencernaan

Akumulasi cairan dan gas makin bertambah sehingga distensi usus

dapat mengenai seluruh usus bagian

proximal dari sumbatan

Hiperperistaltik sebagai usaha

pertahanan usus

Gerakan antiperistaltik

Gejala kolik abdomen dan

muntah-muntah

patofisiologiObstruksi usus

Akumulasi gas dan cairan dalam lumen sebelah proksimal dari lokasi obstruktif

distensi

Tekanan intralumen

Iskemia dinding usus

nekrosis

pemeabilitas

Pelepasan bakteri dan tosin dariusus nekrotik ke dalam

peritoneum dan sirkulasi sistemik

Peritonitis septikemia

Proliferasi bakteri

Kehilangan H20 dan elektrolit

penciutan ruangcairan ekstrasel

Syok hipotensi, pengurangancurah jantung, penurunan

perfusi jaringan dan asidosismetabolik

• Serangan kolik, mual, muntah• Obstipasi, tidak ada flatus• Oliguri• Perut kembung; adakah bekas operasi,

adakah hernia• Hiperperistaltik• Dehidrasi Hipotensi• Demam Takikardi

Gejala dan tanda

Abdomen : distensi

• Terdapat darm contour (gambaran usus)• Darm steifung (gambaran gerakan usus)

Auskultasi

• Terdapat hiperperistaltik berlanjut dengan Borborygmus (bunyi usus mengaum) menjadi bunyi metalik (klinken) / metallic sound

• Peristaltik melemah dan hilang (tahap lanjut)

Gerakan peristaltik usus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Awal Normal Hemokonsentrasi Leukositosis (adanya iskemik)

38%-50% Gangguan elektrolit Peningkatan serum amilase AGD Alkalosis metabolik (muntah

berat) Asidosis metabolik (tanda-

tanda shock, dehidrasi dan ketosis)

Hematokrit meningkat (dehidrasi)

RADIOLOGI

Posisi supine (terlentang): tampak herring bone appearance

Posisi setengah duduk  atau LLD: tampak step ladder  appearance atau cascade

Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi.

Chronic partial small bowel obstruction. This patient presented with a several months' history of chronic abdominal pain, and intermittent vomiting. The coronal computed tomographic image shows grossly dilated loops of proximal small bowel on the left side (wide arrow), with decompressed loops of small bowel on the right side (narrow arrow). The dilated segment shows evidence of feculization of bowel contents, consistent with the chronic nature of the obstruction. Patient's vomitus had characteristic feculent smell and quality. At exploratory laparotomy, adhesive bands were identified and divided.

Small bowel obstruction. A computed tomographic scan of a patient presenting with signs and symptoms of bowel obstruction. Image shows grossly dilated loops of small bowel, with decompressed terminal ileum (I) and ascending colon (C), suggesting a complete distal small bowel obstruction. At laparotomy, adhesive bands from a previous surgery were identified and divided.

Koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan

Menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi

Mengatasi peritonitis dan syok bila ada

Menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal

PENATALAKSANAAN

Tindakan operasi berdasarkan situasi :

• 1. Situations necessitating emergent operationa. Incarcerated, strangulated herniasb. Peritonitisc. Pneumatosis cystoides intestinalisd. Pneumoperitoneume. Suspected or proven intestinal strangulationf. Closed-loop obstructiong. Nonsigmoid colonic volvulush. Sigmoid volvulus associated with toxicity or peritoneal signsi. Complete bowel obstruction

• 2. Situations necessitating urgent operationa. Progressive bowel obstruction at any time after nonoperative measures are startedb. Failure to improve with conservative therapy within 24-48 hrc. Early postoperative technical complications

• 3. Situations in which delayed operation is usually safeImmediate postoperative

Management algorithm of small bowel obstruction. IVF = intravenous fluid; NG = nasogastric; NPO = nothing by mouth.

Conservative therapy, in the form of NG decompression and fluid resuscitation is the initial recommendation for:

1. Partial small bowel obstruction2. Obstruction occurring in the early postoperative

period3. Intestinal obstruction due to Crohn's disease4. Carcinomatosis

Komplikasi

• Perforasi usus• Nekrosis usus• Sepsis• Syok-dehidrasi• Abses• Pneumonia aspirasi dari proses

muntah • Kematian

• Nekrosis usus– peregangan usus iskemia akibat distensi dan peningkatan

permeabilitas• Perforasi usus

– Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum.

• Syok-Dehidrasi – Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan

sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan syok—hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik.

• Sepsis – Septikemia didefinisikan sebagai proliferasi bakteri kedalam aliran

darah menghasilkan manifestasi sistemik seperti rigor, demam, hipotermi (pada septikemia gram negatif dengan endotoksemia), leukositosis atau leukopenia, takikardia, dan kolaps sirkulasi.

– Syok septik berhubungan dengan kombinasi dari beberapa dibawah ini:1. Peningkatan permeabilitas kapiler.2. Kerusakan endothelium kapiler.3. Hilangnya volume darah sirkulasi.4. Depresi miokardial dan syok.

• Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus.

• Isilumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikanhasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik dan darah.

• Usus yang mengalami strangulasi mungkin mengalami perforasi dan mengeluarkan materi tersebut ke dalam rongga peritoneum.

• Tetapi meskipun usus tidak mengalami perforasi bakteri dapat melintasi usus yang permeabel tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan mengakibatkan syok septik.

Prognosis

Mortalitas tanpa strangulata

(5%-8%)

Strangulasi dan

komplikasi (35%-40%)

Bila diagnosa

dan tindakan

cepat (Baik)

Anatomi Appendix

Embriologi appendiks berasal dari mid gut. appendiks pertama muncul pada minggu ke-8 kehamilan sebagai outpouching dari sekum dan secara bertahap berputar ke lokasi yang lebih medial sebagai berputaran usus dan sekum, kemudian appendiks menjadi tetap di kuadran kanan bawah

Appendiks berbentuk seperti tabung, panjang 3 – 15 cm, diameter 0,5-1 cm dan berpangkal di sekum, pangkal lumen sempit, distal lebar.

Struktur histologi apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu mukosa, submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan sirkuler) dan serosa. Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat kendor dan jaringan elastic membentuk jaringan saraf, pembuluh darah dan lymphe, antara mukosa dan submukosa terdapat lymphonodes

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis,

sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X

Pendarahan apendiks berasal dari a. apendikularis

Fisiology Appendix

• Appendiks dipandang sebagai organ sisa tanpa fungsi yang tidak diketahui

• Appendiks merupakan organ imunologi yang aktif mensekresi imunoglobulin

• Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari• Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT

(Gut associated Lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah

IgA• IgA proteksi terhadap infeksi

Appendisitis

Epidemiologi Salah satu penyakit bedah terbanyak Insiden paling sering terjadi pada usia dekade

kedua dan ketiga. Insiden puncaknya pada awal

dewasa (pubertas) dan insiden juga banyak

terjadi pada orang lanjut usia. Frekuensi angka kejadian tertinggi pada laki-laki

dibandingkan dengan perempuan. Rasio wanita :

laki-laki sekitar 2:1 bertahap bergeser setelah usia 25 tahun menuju rasio 1:1

Appendektomi adalah prosedur bedah yang paling sering dilakukan

Etiology Appendisitis

ObstruksiLumen• Hiperplasia Lymphoid• Fecalith• Foreign object• Neoplasma• Parasit

Patogenesis

Appendiks obstruksi

Obstruksi appendiks merupakan kejadian awal yang paling sering pada appendisitis. Hiperplasia dari folikel limfoid submukosa sekitar 60% penyebab obstruksi (paling sering pada remaja). Pada orang dewasa yang lebih tua dan anak-anak, fecalith adalah penyebab paling sering (35%). Tekanan IntraluminalMeningkatnya tekanan intraluminal akibat obstruksi lumen appendiks menyebabkan sekresi mukosa meningkat, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dinding appendiks menipis karna terjadi distensi dan terjadi obstruksi limfatik dan vena.Nekrosis dan Perforasi Nekrosis dan perforasi terjadi ketika aliran arteri terganggu.

APENDISITIS AKUT

Symptoms :- Nyeri visera di epigastrium, sekitar umbilicus- Mungkin Kolik

Patogenesis Appendisitis

tekanan intra

luminer tinggi

mukus >>>

gangguan drainase

limfe

edema + ulserasi mukosa

Obstruksi

Patogenesis Appendisitis

APENDISITIS AKUT SUPURATIF / PURULENTA

Symptoms - Nyeri sentral berpindah ke perut kanan bawah- Nyeri somatik ( peritonitis lokal)- Mual dan muntah

obstruksi vena

Trombosis

Iskemia edema

semakin berat

invasi kuman

Tekanan

Intralumen

Tinggi

Patogenesis Appendisitis

Distensi appendix

Bacterial diapedesis Mucosal ulcersInvasi bakteri

Inflamasi serosa melekat di peritoneum parietal

Venous thrombosis Compramise of arterial

Escape of bacteria Perforasi gangreneperitonitis

Obstruksi

Lymphatic obstruction Venous congestion

Edema

Symptoms

• Nyeri abdomen diffus di epigastrium atas atau regio umbilicalis kemudian terlokalisasi di kuadran kanan bawah (RLQ)

• Mual Muntah• Anoreksia • Sulit buang air besar atau diare

Signs

• Direct rebound tenderness (Mc.Burney’s point)• Rovsing’s sign (+)• Iliopsoas sign (+)• Obturator sign (+)• Dunphy sign (+)

Alvarado Scale for the Diagnosis of

Appendicitis  Manifestations Value

Symptoms Migration of pain 1

  Anorexia 1

  Nausea and/or vomiting 1

Signs Right lower quadrant Tenderness

2

  Rebound 1

  Elevated temperature 1

Laboratory values Leukocytosis 2

  Left shift in leukocyte count

1

    Total points 10

• Skor >8 : Berkemungkinan besar menderita

apendisitis. Pasien ini dapat langsung diambil tindakan pembedahan tanpa pemeriksaan lebih lanjut. Kemudian perlu dilakukan konfirmasi dengan pemeriksaan patologi anatomi.

• Skor 2-8 : Tingkat kemungkinan sedang untuk terjadinya apendisitis. Pasien ini sebaiknya dikerjakan pemeriksaan penunjang seperti foto polos abdomen ataupun CT scan. 

• Skor <2 : Kecil kemungkinan pasien ini menderita apendisitis. Pasien ini tidak perlu untuk di evaluasi lebih lanjut dan pasien dapat dipulangkan dengan catatan tetap dilakukan follow up pada pasien ini.

Pemeriksaan Fisik

• Direct rebound tenderness (Mc.Burney’s point)• Demam• Rovsing’s sign• Iliopsoas sign• Obturator sign• Dunphy sign

Diagnosis• Anamnesis• Pemeriksaan Fisik• Diagnosis Laboratorium• Urinalysis• Abdominal X-Ray• USG• CT Scan

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium• Complete Blood Count (CBC)• Leukocytosis (10.000-18.000/mm3) dengan

polymorphonuclear (PMN) predominan• Jika white blood count (WBC) > 18.000/mm3

pikirkan adanya perforasi dengan atau tanpa abses

Urinalysis• WBCs atau RBCs mungkin ditemukan jika

adanya iritasi VU atau ureter karena inflamasi appendiks

• Bakteriuria

ImagingAbdominal X Ray (AXR) terlihat

Appendicolith/fecalithCT scan abdominal (+) Bila ditemukan dilatasi appendix > 6 mm,

penebalan appendix (+) palsu jika terlihat inflamasi periappendix,

dilatasi tuba fallopi, insipissated stool, overlying fat

(-) palsu jika inflamasi terbatas diatas appendix, retrocecal ceacum, appendix besar, perforasi (appendix compressible)

Differential Diagnosis

Appendisitis akut Gastroenteritis Typhoid fever Infeksi Traktus Urinarius

Terapi Appendisitis

Preoperative – Resusitasi cairan Antibiotik Appendectomy

LaparoskopiOperasi Cyto : untuk appendisitis akut, abses dan

perforasi Operasi Elektif : untuk appendisitis kronik

KonservatifBedrest totalDiet cair, lunak, rendah seratObservasi

Komplikasi

PerforasiResiko infeksi luka post

operasiAbses intraabdominal

Abses panggulFistula Enterocutaneous

REFERENSI

• Brunicardi, F. Charles. Schwartz’s Principles of Surgery, ninth edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010

• Klingensmith, Mary E dkk. Washington Manual of Surgery,The, 5th Edition. 2008 Lippincott Williams & Wilkins

 

• Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed. 2007. Saunders An Imprint of Elsevier

• Stead, G. Latha. Firts Aid for the Surgery Clerkship. 2003. McGraw-Hill Companies

• First Aid For The Surgery Clerkship. Small Bowel

DAFTAR PUSTAKA

Schwartz’s Principles of Surgery 9th Edition. Chapter 28. Small Intestine

First Aid For The Surgery Clerkship. Small Bowel