İ leusİleus

Prof. Dr. Hakan YanarProf. Dr. Hakan Yanarİstanbul Tıp Fakultesi İstanbul Tıp Fakultesi

Genel Cerrahi AnabilimdalıGenel Cerrahi Anabilimdalı

TanımTanım

Bağırsak içeriğinin GIS içerisinde distale Bağırsak içeriğinin GIS içerisinde distale doğru geçişinin kısmi yada tam olarak doğru geçişinin kısmi yada tam olarak engellenmesiengellenmesi

Oluşum mekanizmasına göreOluşum mekanizmasına göre

Mekanik İntestinal ObstruksiyonMekanik İntestinal Obstruksiyon

Paralitik İntestinal ObstruksiyonParalitik İntestinal Obstruksiyon

Parsiyel obstrüksiyonParsiyel obstrüksiyon Komplet obstrüksiyonKomplet obstrüksiyon Kapalı loop obstrüksiyonKapalı loop obstrüksiyon Strangüle barsak tıkanıklığıStrangüle barsak tıkanıklığı

Akut Mekanik İntestinal Akut Mekanik İntestinal Obstrüksiyon = AMIOObstrüksiyon = AMIO

1-Lümen içi (İntraluminal) tıkanıklık yapanlar1-Lümen içi (İntraluminal) tıkanıklık yapanlarİnvajinasyonİnvajinasyonBezoarBezoarFekaloid= katılaşmış dışkıFekaloid= katılaşmış dışkıMekonyumMekonyumSafra taşıSafra taşı

İnvajinasyonİnvajinasyon

İnvajinasyonİnvajinasyon

İnvajinasyonİnvajinasyon

BezoarBezoar

BezoarBezoar

FekaloidFekaloid

Etyolojı(Mekanik)Etyolojı(Mekanik)2-Barsak duvarı (Transmural) lezyonları2-Barsak duvarı (Transmural) lezyonları Barsak AtrezileriBarsak Atrezileri İmperfore anüsİmperfore anüs DuplikasyonlarDuplikasyonlar Meckel divertikülüMeckel divertikülü Tümörler (Kalın barsak sık. İnce barsak nadir %3)Tümörler (Kalın barsak sık. İnce barsak nadir %3) Crohn hastalığı (İnce Barsak)Crohn hastalığı (İnce Barsak) Anastomoz darlığıAnastomoz darlığı Radyasyona bağlı Strüktürler Radyasyona bağlı Strüktürler

Sigmoid kolon tm-çekum nekrozuSigmoid kolon tm-çekum nekrozu

Sigmoid kolon tmSigmoid kolon tm

Sigmoid kolon tm-çekum nekrozuSigmoid kolon tm-çekum nekrozu

CrohnCrohn

StriktürStriktür

Etyoloji(Mekanik)Etyoloji(Mekanik)

3-Barsak Dışı (Ekstraluminal) Nedenler 3-Barsak Dışı (Ekstraluminal) Nedenler Adhezyon(Yapışıklıklar) %75Adhezyon(Yapışıklıklar) %75FıtıklarFıtıklarVolvulusVolvulusBarsak dışı kitlelerBarsak dışı kitleler Anuler pankreasAnuler pankreas Damarsal anomalilerDamarsal anomaliler Apse hematom tümöral kitleler(Dıştan Apse hematom tümöral kitleler(Dıştan bası veya invazyon)bası veya invazyon)

(Adhezyon-Bant-Yapışıklık-Brid)(Adhezyon-Bant-Yapışıklık-Brid)

BridBrid

BridBrid

Sigmoid volvulus

Sigmoid volvulus

Sigmoid volvulus-2

Lümen Dışı tıkanıklık(Fıtık)Lümen Dışı tıkanıklık(Fıtık)

Lümen Dışı tıkanıklık(Fıtık)Lümen Dışı tıkanıklık(Fıtık)

FizyopatolojiFizyopatoloji

GIS devamlılığında tıkanıklılık GIS devamlılığında tıkanıklılık Gaz ve sıvı barsak proksimalinde birikir.Gaz ve sıvı barsak proksimalinde birikir. Sıvı: yutulan sıvılar, intestinal Sıvı: yutulan sıvılar, intestinal

sekresyonlar safra, pankreas vd. sekresyonlar safra, pankreas vd. Tıkanıklık intestinal epitelden sıvı Tıkanıklık intestinal epitelden sıvı sekresyonunu artırır.)sekresyonunu artırır.)

FizyopatolojiFizyopatoloji Gaz+sıvı birikimi— barsak genişler– lümen içi Gaz+sıvı birikimi— barsak genişler– lümen içi

ve intramural basınç artarve intramural basınç artar

İntramural basınç artışı– barsağın İntramural basınç artışı– barsağın mikrovasküler perfuzyonunu bozar– intestinal mikrovasküler perfuzyonunu bozar– intestinal iskemi– nekroz. (Strangule barsak tıkanıklığı)iskemi– nekroz. (Strangule barsak tıkanıklığı)

Klinik BulgularKlinik Bulgular

Karın Ağrısı (Kolik)Karın Ağrısı (Kolik)

Bulantı, kusmaBulantı, kusma

Gaz-Gaita çıkıramamaGaz-Gaita çıkıramama

Fizik MuayeneFizik Muayene İnspeksiyon İnspeksiyon

• Distansiyon: Proksimal vs distalDistansiyon: Proksimal vs distal• AsimetriAsimetri• Fıtık noktalarında şişlikFıtık noktalarında şişlik• Ameliyat iziAmeliyat izi• Peristaltik dalgalarPeristaltik dalgalar

OskültasyonOskültasyon Hiperaktif barsak sesleri, metalik Hiperaktif barsak sesleri, metalik tınıtını

PerküsyonPerküsyon Hipertimpanizm Hipertimpanizm

Laboratuar BulgularıLaboratuar Bulguları İntravasküler sıvı kaybının bulgularıİntravasküler sıvı kaybının bulguları

HemokonsantrasyonHemokonsantrasyonElektrolit bozukluklarıElektrolit bozukluklarıOrta derece lökositozOrta derece lökositoz

Taşikardi, ateş, kan gazlarında bozulma, Taşikardi, ateş, kan gazlarında bozulma, asidozasidoz

AMIO vs paralitik ileusAMIO vs paralitik ileus Parsiyel vs kompletParsiyel vs komplet Basit vs strangüleBasit vs strangüle

Tanı (Radyoloji )Tanı (Radyoloji ) ADBG nın duyarlılığı % 70-80. ADBG nın duyarlılığı % 70-80.

Proksimal jejunum yerleşimli tıkanıklarda veya Proksimal jejunum yerleşimli tıkanıklarda veya barsak sadece sıvıyla doluysa ADBG yararı barsak sadece sıvıyla doluysa ADBG yararı azalır (Kapalı barsak tıkanıklığı).azalır (Kapalı barsak tıkanıklığı).

İnce barsak tıkanıklarında en sık görülen İnce barsak tıkanıklarında en sık görülen bulgular (Triad):bulgular (Triad):

1-Genişlemiş İ. Barsak ansları (3cm den fazla)1-Genişlemiş İ. Barsak ansları (3cm den fazla) 2-Hava-sıvı seviyeleri2-Hava-sıvı seviyeleri 3-Kalın barsakta hava görülmemesi 3-Kalın barsakta hava görülmemesi

Tanı (Direk Grafiler)Tanı (Direk Grafiler)

Tanı (BT)Tanı (BT) Karın tomografılerinin duyarlılığı % 80-Karın tomografılerinin duyarlılığı % 80-

90 dır.90 dır. Tıkanıklığın yeri hakkında fikir verir.Tıkanıklığın yeri hakkında fikir verir. Kapalı barsak tıkanıklığı ve Kapalı barsak tıkanıklığı ve

strangulasyonda değerli bilgiler verir.strangulasyonda değerli bilgiler verir. Kapalı barsak tıkanıklıgında U veya C Kapalı barsak tıkanıklıgında U veya C

şeklinde dilate olmuş barsak şeklinde dilate olmuş barsak segmentlerisegmentleri

Tanı (Tomografi)Tanı (Tomografi)

StrangülasyondaStrangülasyonda Barsak duvarında kalınlaşmaBarsak duvarında kalınlaşma Pnömotozis intestinalis (Barsak duvarında Pnömotozis intestinalis (Barsak duvarında

hava)hava) Portal vende gazPortal vende gaz Ayrıca tüm batının değerlendirilmesini sağlarAyrıca tüm batının değerlendirilmesini sağlar

Tanı (Kontrastlı Barsak Grafileri)Tanı (Kontrastlı Barsak Grafileri)

Perforasyon varsa kullanılmazPerforasyon varsa kullanılmaz Perforasyon şüphesi varsa, Baryum yerine Perforasyon şüphesi varsa, Baryum yerine

suda eriyebilir maddeler, Gastrografin gibi suda eriyebilir maddeler, Gastrografin gibi kullanılır.kullanılır.

Suda eriyen kontrast diagnostik ve Suda eriyen kontrast diagnostik ve terapötikterapötik

TedaviTedavi Sıvı replasmanıSıvı replasmanı

Gastrik DekompresyonGastrik Dekompresyon

CerrahiCerrahi

Cerrahi dışı tedavi % 85-95 başarılıCerrahi dışı tedavi % 85-95 başarılı 48 saat cevap yoksa: CERRAHİ48 saat cevap yoksa: CERRAHİ

Tedavi (Cerrahi)Tedavi (Cerrahi) Cerrahi girişimler tıkanıklığın nedenine Cerrahi girişimler tıkanıklığın nedenine

göre belirlenir.göre belirlenir. Fıtık-TamirFıtık-Tamir Tümör-RezeksiyonTümör-Rezeksiyon Yapışıklık (Brid)- BridetomiYapışıklık (Brid)- Bridetomi Barsak iskemisi - RezeksiyonBarsak iskemisi - Rezeksiyon

Tedavi (Cerrahi)Tedavi (Cerrahi)

Laparotomi geçiren bir kişi yaşamı boyunca Laparotomi geçiren bir kişi yaşamı boyunca yapışıklığa bağlı tıkanıklık riski %5 dir.yapışıklığa bağlı tıkanıklık riski %5 dir.

Yapışıklık nedeniyle cerrahi girişim uygulanan Yapışıklık nedeniyle cerrahi girişim uygulanan bir kişinin yeniden barsak tıkanıklık riski %20 dir.bir kişinin yeniden barsak tıkanıklık riski %20 dir.

Ameliyat mortalitesi Strangule barsak segmentli Ameliyat mortalitesi Strangule barsak segmentli kişilerde % 8-25 arasında değişir (Hastanın yaşı kişilerde % 8-25 arasında değişir (Hastanın yaşı ve eşlik eden hastalıklar mortalitede önemlidir) ve eşlik eden hastalıklar mortalitede önemlidir)

VolvulusVolvulus Barsak segmentinin mezenterinin etrafında dönmesi Barsak segmentinin mezenterinin etrafında dönmesi

sonucu oluşur.sonucu oluşur.

%90 En sık sigmoid kolonda daha az olarakta çekum ve %90 En sık sigmoid kolonda daha az olarakta çekum ve transvers kolonda görülür.transvers kolonda görülür.

Spontan düzelebilir ama çoğunlukla obstruksiyon-Spontan düzelebilir ama çoğunlukla obstruksiyon-strangulasyon-gangren-perforasyon kliniğini izler.strangulasyon-gangren-perforasyon kliniğini izler.

Endoskopik detorsiyon, gangren ve peritonit bulguları Endoskopik detorsiyon, gangren ve peritonit bulguları yoksa ilk seçenektir. Nüks riski %40 olduğundan elektif yoksa ilk seçenektir. Nüks riski %40 olduğundan elektif sigmoid kolektomi gerektirir.sigmoid kolektomi gerektirir.

Paralitik ileus - etyolojiParalitik ileus - etyoloji1.1. Lokal (Peritonun bakteriyel yada kimyasal Lokal (Peritonun bakteriyel yada kimyasal

irritasyonu)irritasyonu)a.a. PeritonitPeritonitb.b. İntraperitoneal kanama, abseİntraperitoneal kanama, absec.c. LaparotomiLaparotomid.d. TravmaTravma

2. Sistemik2. Sistemika.a. Sıvı elektrolit dengesizliği (hipopotasemi, hiponatremi)Sıvı elektrolit dengesizliği (hipopotasemi, hiponatremi)b.b. Düşük kalp atım hacmiDüşük kalp atım hacmic.c. Spinal travma, Nörolojik hastalıklarSpinal travma, Nörolojik hastalıklard.d. Retroperitoneal kanamaRetroperitoneal kanamae.e. PnömoniPnömonif.f. Metabolik hastalıklarMetabolik hastalıklarg.g. HipotiroidiHipotiroidi

33. İlaçlar. İlaçlara.a. Antikolinerjikler,Antikolinerjikler,b.b. Opiatlar,Opiatlar,c.c. Ca kanal blokerleriCa kanal blokerlerid.d. Trisiklik antidepresanlar,Trisiklik antidepresanlar,e.e. PhenothiazinlerPhenothiazinler

Paralitik ileus tedaviParalitik ileus tedavi Sıvı elektrolit dengesizliğinin giderilmesiSıvı elektrolit dengesizliğinin giderilmesi Nazogastrik aspirasyonNazogastrik aspirasyon Nütrisyonel destekNütrisyonel destek Gereğinde cerrahiGereğinde cerrahi Mekanik tıkanma ve peritonit kesin olarak Mekanik tıkanma ve peritonit kesin olarak

ekarte edilebiliyorsa ekarte edilebiliyorsa Prostigmin, parasempatikomimetikler Prostigmin, parasempatikomimetikler

verilebilirverilebilir

Psödo-obstrüksiyonPsödo-obstrüksiyonMiyenterik ve submukozal sinir ağlarının Miyenterik ve submukozal sinir ağlarının

dejenerasyonu?dejenerasyonu? Skleroderma, Skleroderma, Dermatomiyozit,Dermatomiyozit, SLE, SLE, Amiloidoz, Amiloidoz, Hipertroidi, Hipertroidi, Diabet, Diabet, ParkinsonParkinsonSadece kolonu tutarsa (Ogilvie sendromu)Sadece kolonu tutarsa (Ogilvie sendromu)

Alvimopan:Alvimopan: Periferik aktif µ-opioid reseptör antogonistiPeriferik aktif µ-opioid reseptör antogonisti Oral emilimi kısıtlıOral emilimi kısıtlı Post operatif ileusu, HYS ni azaltırPost operatif ileusu, HYS ni azaltır

Cisapride:Cisapride: Psödo-obstrüksiyonda kullanılırPsödo-obstrüksiyonda kullanılır Kardiak toksisite (+) Kardiak toksisite (+)