1

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

AİLE HEKİMLİĞİ Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi: Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU

Genel Koordinatörü Doç. Dr. Şerife Ayşen HELVACI

İLAÇ ZEHİRLENMESİ OLAN ÇOCUK OLGULARDA DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER VE

AİLESEL ETKENLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

( Uzmanlık Tezi )

Dr. Burkay YAKAR

İSTANBUL 2009

2

ÖNSÖZ ve TEŞEKKÜR

S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesindeki Aile Hekimliği uzmanlık

eğitimim süresince katkı ve desteklerinden dolayı değerli başhekimimiz Sayın Doç.

Dr. Adem AKÇAKAYA’ya saygı ve şükranlarımı sunarım.

Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yaralandığım değerli

hocalarım ; 1.İç Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Dr. Metin ACAR ve Klinik Şef

Yardımcısı Dr Ali Çetin ÖLEK’e, Aile hekimliği koordinatörümüz 2.İç Hastalıkları Klinik

Şefi Sayın Doç. Dr. Şerife Ayşen HELVACI’ya, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik

Şefi Sayın Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU’na ve Şef Yardımcısı Sayın Dr. Fügen

PEKÜN’e, Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Op.Dr. Yücel ŞENGÜN’e ,

5.Genel Cerrahi Şefi Sayın Op. Dr. Musa Yavuz ERYAVUZ’a ve S.B.Şişli Etfal

E.A.Hastanesi Psikiyatri Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Oğuz KARAMUSTAFALIOĞLU’na

eğitimime katkılarından dolayı teşekkür ederim.

Tez çalışmalarım süresince ilgi ve desteğini esirgemeyen Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Kliniği Şef Yardımcısı Sayın Uzm. Dr. Fügen PEKÜN’ne teşekkürlerimi

sunarım.

Asistanlık eğitimim süresince bilgi tecrübeleri ile her zaman desteklerini

gördüğüm tüm şef muavinlerine, baş asistanlara ve uzmanlara; birlikte uyum içinde

çalıştığım asistan arkadaşlarıma, tüm sağlık personeline ve daima destek olan

değerli aileme teşekkür ederim.

Dr. Burkay YAKAR

3

İÇİNDEKİLER ÖZET ………………………………………………………………………… GİRİŞ …………………………………………………………………………. GENEL BİLGİLER …………………………………………………………... EPİDEMİYOLOJİ ……………………………………………………………. SINIFLANDIRMA……………………………………………………………. ZEHİRLENME OLGULARINA YAKLAŞIM ………………………………. ZEHİRLENME TEDAVİSİNDE TEMEL İLKELER ……………………….. ETKENLERİNE GÖRE ZEHİRLENMELER VE TEDAVİLERİ…………… GEREÇ VE YÖNTEM………………………………………………………... BULGULAR………………………………………………………………….. TARTIŞMA ………………………………………………………………….. KAYNAKLAR ……………………………………………………………….

4

ÖZET

Çocukluk yaş grubunda zehirlenmeler, acil servislere başvurunun önemli bir

bölümünü oluştururlar. İntoksikayon vakalarının tüm acil olgular içindeki oranı yanı

sıra, zehirlenme olgularının içinde ilaç zehirlenmelerinin oranı ülkeden ülkeye ve

hatta aynı ülke içinde bölgeden bölgeye farklılıklar göstermektedir.

Kliniğimize ilaçla zehirlenme nedeniyle getirilen çocukların demografik

özellikleri, zehirlenmeye neden olan ilaçlara ait özellikler, ailelerin tutum ve

davranışları, ilaç alımına etkisi olabilecek olası diğer nedenler retropektif olarak

sorulara verilen yanıtların kaydedildiği izlem formu

aracılığıyla belgelendirildi. Kaydı yapılan 137 olgunun yaş ortalaması 5,3 ± 4,72 (5 ay

-15 yaş), Olguların 80’i kız (%58,3), 57’si erkek (%41,6) idi. Okul öncesi dönemdeki

çocuklarla

(n=101, %73,3) (51’i kız, 50’si erkek) karşılaştırıldığında okul çocuklarında (n=36,

%26,2) kız çocukları daha ön plandaydı (28’i kız, 8’i erkek). Altı aylık dönemde acil

başvuru sayısı 59310 idi. 137 zehirlenme olgusunun acile getirilen tüm olgulardaki

oranı %0,23’dü. 85 olguluk ilaç zehirlenmesi vaka serimiz ise tüm acil başvurularının

% 0,14’ünü oluşturuyordu (tüm zehirlenme olgularının %62’sini). Zehirlenmeye en

sık

olarak yol açan ilaçların başında parasetamol (%27), antidepresanlar (%8,1) ve

pseudoefedrin (9,4) geliyordu.

Adolesan dönemde özellikle kızların intihar amaçlı ilaç alımları söz konusuydu.

Ülkemizde küçük çocukların evde sıklıkla yalnız bırakılmaları, ilaçların

çocukların kolayca erişebilecekleri yerlerde bulundurulması ve ambalajlarının

korumasız olması zehirlenme olasılığını arttırmaktadır. Ailelerin gelir ve eğitim düzeyi

genel olarak düşüktür. Çocukluk çağı ilaç zehirlenmelerinin ebeveyn eğitimi yanı sıra

ilaçların çocukların açamayacağı biçimde paketlenmesi ile önlenebileceği açıktır. Bu

konuda hem kamu hem de sivil toplum kuruluşlarının işbirliği içinde çalışmaları

gerekmektedir.

5

ABSTRACT

6

GİRİŞ

Zehirlenme, toksik bir maddenin vücuda zarar verecek miktarda ve değişik

yollardan alınması sonucu organizmada bazı belirti ve bulguların ortaya çıkması

durumudur. Zehirlenmeler her yaş grubunda olmakla birlikte, çocukluk yaş grubunda

daha sık görülmekte ve daha ölümcül seyretmektedir . 1997 yılında Türkiye’nin her

bölgesinden 38 sağlık kuruluşunun verilerine dayanılarak yapılan bir araştırmada

5077

çocuk zehirlenme olgusu değerlendirilmiş ve bu olguların toplam acil olgulara

oranının

%0,9 olduğu saptanmıştır. Teknolojinin hızla ilerlemesi, bilinçli beslenme, koruyucu

hekimlik

uygulamalarının giderek yaygınlık kazanması ve enfeksiyon hastalıklarının

denetlenebilir olması; sayısı ve önemi giderek artan çocukluk çağı kazalarını çocuk

ölüm sebepleri arasında öne çıkarmaktadır. Ülkemizde zehirlenmeler trafik kazası,

düşme ve yanıklardan sonra çocuklarda 4. sıklıkta görülen kaza çeşididir . Ülkemizde

yapılan çalışmalarda ölüm oranının %0-4,5 arasında değiştiği görülmektedir.

Teknolojideki ilerlemeler sonucu kimyasal maddelerin kullanımı

yaygınlaşmakta, böylece bu maddelerle karşı karşıya kalma sıklığı artmaktadır.

Bunun

sonucu olarak zehirlenmelerin sıklığı, özellikle gelişmiş ülkeler başta olmak üzere,

artış

göstermektedir. ABD’de “American Toxic Exposure Surveillance System” in 1998 yılı

verilerine göre, ABD’de yılda tahmini 2,2 milyon kişinin zehirlendiği ve 1,5 milyon

zehirlenme olgusunun çocuk olduğu belirtilmektedir .

Zehirlenmelerin nedenleri, şekli ve alınan etkenlerin türleri değişik ülkelerde,

hatta aynı ülkenin değişik bölgelerinde farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle, her

ülkenin kendi zehirlenme profilini belirlemesi, buna göre karşı karşıya kaldığı risk ve

tehditlere göre gerekli önlemleri alması gerekmektedir.

7

Bu araştırma, çocukluk çağının sık karşılaşılan sağlık sorunlarından biri olan ilaç

zehirlenmelerinde, demografik özellikleri dökümante etmek ve olayın öncesi ve

sonrasında ailesel etkenlerin rolünü araştırmak üzere yapılmıştır.

GENEL BİLGİLER

Zehirlenme, bir maddenin vücut için zararlı olacak miktarlarının değişik yollarla

vücuda girmesi sonucu organizmanın doğal işleyişinin bozulmasıdır. Buna bağlı

olarak

bazı belirti ve bulgulardan organlarda işlev bozukluklarına ve hatta ölüme varabilen

çeşitli klinik tablolar görülebilir.

Özellikle Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde zehirlenmelere bağlı ölüm

oranlarının yüksek oluşu, çocukluk çağı zehirlenmelerini, çözümlenmesi acilen

gereken

önemli bir sorun durumuna getirmiştir .

EPİDEMİYOLOJİ

Zehirlenmeler hemen her yaşta görülebilmesine karşın, olguların %80’ini 5 yaş

altındaki çocuklar oluşturur . Yaşa göre zehirlenme nedeni ve cinsiyet dağılımı

arasında farklılık olduğu gözlenmektedir. İlk beş yaş grubunda görülen zehirlenmeler

erkek çocuklarında daha sık oluşmaktadır ve genellikle tek bir madde alımı söz

konusudur. Ergenlik döneminde görülen zehirlenmeler ise kızlarda daha sıktır ve

genellikle birden fazla maddenin alınması ile meydana gelir . İlk yaşta anne ve

babanın verdiği ilaçlar, 2-3 yaşlarında ev temizleme maddeleri, 3-5 yaşlarında ise

dolapta saklanan ilaçlarla zehirlenmeler sıktır. Okul çocukluğu ve ergenlik

dönemlerinde ise intihar amaçlı ilaç zehirlenmeleri daha çok görülür .

Zehirlenmelerin % 80-85’i kaza, %15-20’si ise intihar ile oluşmaktadır.

Yapılan çalışmalar, zehirlenmelerin yaklaşık olarak % 37’sinin mutfakta,

%24’ünün yatak odasında, % 19’unun banyoda, % l.4’ünün garajda ve % 18.6’sının

diğer yerlerde oluştuğunu göstermiştir. Evde bulunan kimyasal maddelerin ve

ilaçların çocukların kolayca ulaşabileceği yerlerde bulunması, bazı ilaçların cazip renk

ve biçimde piyasaya sürülmesi, annenin çalışması ve çocuğunu eğitimsiz kişilere

bırakması, tarım alanında kullanılan ilaçların ve endüstri ürünlerinin gelir düzeyi

düşük

8

insanlarca alınıp bilgisizce kullanılmaları, çocuklardaki zehirlenme sıklığının

artmasına

neden olmaktadır .

En fazla ölüme yol açan toksik maddeler antipsikotikler, alkoller, gaz ve duman,

antikonvülzanlar, temizlik maddeleri, antidepresanlar, stimülan ilaçlar,

kardiyovasküler

ilaçlar, kimyasal maddeler ve antihistaminiklerdir.

SINIFLANDIRMA

Zehirlenmelerle ilgili çeşitli sınıflandırmalar bulunmaktadır. Zehirlenmeler

klinik seyrine göre akut ve kronik olarak gruplandırılabilir:

1. Akut zehirlenmeler: Çocuklarda görülen zehirlenmeler genellikle bu grupta yer alır.

Toksik maddeye maruz kalma süresi 24 saatten azdır, belirtiler kısa süre içinde

gelişir. Ölüm riski yüksek olan bu grupta acil müdahale gereklidir.

2. Kronik zehirlenmeler: Uzun süreli olarak düşük dozlarda toksik maddeyle temas

edilmesi halinde oluşur. Kurşun ve diğer ağır metallere bağlı (örneğin sanayide

çalışan işçilerde, baca temizleyicilerinde ve ayakkabı yapımında çalışanlarda

görülen zehirlenmeler) veya çocuklarda olduğu gibi uzun süreli asetominofen veya

salisilat kullanımına bağlı olarak kronik zehirlenmeler görülebilir . Kronik

zehirlenmelerde nedeni saptamak zor olabilir.

Vücuda giriş yollarına göre ise zehirlenmeler dört gruba ayrılır:

1. Gastrointestinal sistemden alınan maddelerle olan zehirlenmeler: %75 oranı ile en

sık görülen zehirlenmelerdir. İlaçlar, temizleyici ve parlatıcı maddeler, petrol

ürünleri, kozmetikler, pestisitler, bitkiler ve ağır metallerle olan zehirlenmeler bu

grupta yer alır.

2. Solunum yolundan alınan maddelerle olan zehirlenmeler: Karbon monoksit (CO),

aseton, metil alkol, naftalin, cıva, anilin, terebentin, toluen gibi buharlaşabilen

maddelerle olan zehirlenmeler.

3. Deri ve mukoza aracılığıyla alınan maddelerle olan zehirlenmeler: %6 oranında

görülür. Anilin boyaları, borik asit, topikal antihistaminikler ve anestetikler,

organik fosfatlar deriden, efedrin ve dekstroamfetamin ise mukozalardan

kolaylıkla emilirler.

4. Parenteral yolla (intravenöz veya intramüsküler) alınan maddelerle olan

zehirlenmeler.

9

ZEHİRLENME OLGULARINA YAKLAŞIM

Zehirlenme bulguları değişkenlik gösterir ve genellikle özgün değildir.

Dolayısıyla tanıda en önemli yaklaşım öncelikle çocuğun zehirlenmiş olacağından

kuşkulanmaktır. Normal dışı davranış, uyku hali, koma, konvülziyon, kusma,

taşikardi,

taşipne, kardiyovasküler kollaps ile başvuran bir çocukta her zaman zehirlenme akla

gelmelidir. Birden bilinci kapanan, konvülziyon geçiren, akut karın tablosu, ensefalit

veya menenjit bulguları olan çocuklarda düşünülen tanılar kanıtlanamazsa

zehirlenme

olasılığı düşünülmeli ve öykü bu yönde derinleştirilmelidir. Aynı şekilde, etiyolojisi

bilinmeyen birden fazla sistem tutulumuna ait bulgular varsa ve bunlar sağlıklı bir

kişide birden bire gelişmişse aksi ispat edilinceye kadar zehirlenme kabul edilmelidir.

Zehirlenmelerde, organizmada tüm organ ve sistemler etkilenerek bunlara ait

Çeşitli belirtiler oluşabilir. Böyle bir hastada:

1. Acil tedavi

2. Anamnez ve fizik muayene

3. Toksik madde belirtilerinin incelenmesi

4. Laboratuvar incelenmesi

5. Tedavi

6. Gözlem ve takip yapılmalıdır.

Acil tedavi

Akut zehirlenmede öncelikli olarak yaşamsal işlevleri değerlendirmek gerekir.

Hastanın durumunun stabilize edilmesi yaşamsal önem taşır. Temel olan

zehirlenmenin

değil, hastanın tedavi edilmesidir. Öncelikle solunum ve dolaşım değerlendirilmeli ve

sürekliliği sağlanmalıdır. Damar yolu açılmalıdır. Mental durumunda değişme, koma

veya konvülziyon olan hastalarda: oksijen (2-10 L/dak), dekstroz (0.5-1 gr/kg IV veya

2-4 ml/kg %25 dekstroz IV), nalokson 0.01-0.1 mg/kg veya toplam 2 mg IV

verilmelidir .

10

Anamnez ve fizik muayene

Çocuğun hangi maddeden ne miktarda ve ne zaman aldığı biliniyorsa tedavi ona

göre yönlendirilir. Çocuğun ulaşabileceği zehirli maddelerin ayrıntılı sorgulanması

gereklidir. Toksik madde alıp almadığı veya miktarı bilinmiyorsa klinik bulgu ve

belirtiler bu konuda yardımcı olacaktır. Vital bulgular, nörolojik muayenede şuur

(Glasgow koma skoru), gözde pupillanın, fundusların ve ışık refleksinin

değerlendirilmesi, motor işlev, cilt ve ağız içinde renk değişikliği, lezyon ve kokuların

araştırılması, dolaşım ve solunum değişiklikleri değerlendirilmelidir. Koma, kalp ritim

bozuklukları, metabolik asidoz, gastrointestinal bulgular ve konvülziyon en sık

görülen tablolardır.

Toksik maddelerin neden olduğu belirti ve bulgular

Toksik maddeler vücutta çeşitli belirti ve bulgulara yol açar . Bunların

bir kısmı kolinerjik, antikolinerjik, ekstrapiramidal, narkotik, hemoglobinopatik ve

sempatomimetik etkiler ile TOKSİDROM veya TOKSİK SENDROMLAR diye

adlandırılan benzer klinik tabloları oluştururlar (Tablo 1) . Etiyolojisi bilinmeyen

zehirlenmelerde disritmiler, siyanoz, kan basıncı, kalp hızı ve solunum hızındaki

değişiklikler ile ateş bulunup bulunmaması gibi bilgiler tanıya yardımcı semptomlardır.

1. Genel Belirtiler:

Kilo kaybı: Özellikle kurşun, arsenik, cıva, tiroid ilaçları, dinitrofenol ve klorlu

hidrokarbonlara bağlı kronik zehirlenmelerde.

Letarji, halsizlik: Kurşun, arsenik, cıva klorlu organik bileşikler, tiyazid grubu

diüretikler, organik fosfatlar, nikotin, talyum, nitrat, floroid, botulismus zehirlenmesi.

İştah kaybı: Trinitrotoluen zehirlenmesi.

Halitozis:: Siyanür, arsenik, organofosfatlar ve gazyağı.

Taşikardi: Atropin, alkol, amfetamin, antikolinerjikler, teofilin, sempatomimetikler

Bradikardi: Dijital, β-blokerler, siklik antidepresanlar, kalsiyum kanal blokerleri,

klonidin, mezoridizin, nikotin, organofosfatlar, opiyatlar,nitritler

11

Tablo1. TOKSİK SENDROMLAR (TOKSİDROMLAR) Antikolinerjikler

Belladonna alkaloidleri Atropin Skopolamin Antihistaminikler Trisiklik antidepresanlar Bazı mantarlar

Ekzokrin bezlerin sekresyonunun azalması, susuzluk, deride kırmızılık, midriyazis, hipertermi, idrar birikmesi, deliryum, hallusinasyonlar, taşikardi, solunum yetmezliğ

Kolinerjik (Muskarinik ve Nikotinik) Organofosfat ve Karbamat İnsektisitler Bazı mantarlar Tütün

Ekzokrin bezlerin aşırı sekresyonu, idrarda artma, bulantı-kusma, diare, adele seyirmeleri, miyozis, güçsüzlük, paraliziler, bronkospazm, taşikardi veya bradikardi, konvülziyon, koma

Ekstrapiramidal Fenotiazinler Haloperidol Metoklopramid

Tremor, rijidite, opustotonus, tortikolis, disfoni, okulojirik kriz.

Hipermetabolik Salisilatlar Bazı fenoller Trietiltin Klorofenoksi

Ateş, taşikardi, hiperpne, konvülziyon, metabolik asidoz.

Sempatomimetikler Aminofilin Amfetaminler Kafein Kokain Dopamin Efedrin Epinefrin Fenfluramin Levarterenol

SSS eksitasyonu, konvulziyonlar, hipertansiyon, taşikardi

Narkotiklerin Kesilmesi Diare, midriazis, hipertansiyon, taşikardi, terleme Alkol Barbituratlar Benzodiazepinler Klorhidrat Narkotikler Paraldehid

Gözyaşı artması, adele krampları, halusinasyonlar, hareketsiz duramama.

Hemoglobinopati Karboksi hemoglobin (karbonmonoksit) · Methemoglobin (Nitrit, Nitrat, Lokal

anestezik,

Başağrısı, koma, dispne, siyanoz, deride büller, gastroenterit, oriyentasyon bozukluğu

12

Hipotansiyon: Diüretikler, β-blokerler, antihipertansif ilaçlar, nitrat, nitritler, serotonin

geri alımını bloke eden antidepresanlar, siklik antidepresanlar, kafein, teofilin, kinin,

kinidin, NSAI ilaçlar, nikotin, nitrogliserin, karbon monoksit, opioidler, barbitüratlar,

etanol, fenotiyazinler, gıda zehirlenmesi, organofosfatlar.

Hipertansiyon: Epinefrin, amfetamin, sempatomimetikler, kokain, klonidin, nikotin,

antikolinerjikler, ergotamin, kortizon, kurşun zehirlenmesi, organofosfatlar.

Hipertermi: Atropin, borik asit, salisilatlar, antihistaminikler, amfetaminler, β-

blokerler,

sempatomimetikler (kokain), trisiklik antidepresanlar ve gıda zehirlenmeleri.

2. Deri Belirtileri ve Bulguları:

Siyanoz: Methemoglobinemi oluşmasına bağlı görülür. Lokal anestezikler, nitratlar,

nitritler, anilin boyaları, nitrobenzen, fenasetin ve sulfonamidler.

Kızarıklık: Karbon monoksit, atropin, antihistaminikler, borik asit, trankilizanlar.

Kuruluk: Atropin, antihistaminikler, amfetamin ve kokain.

Hemolize bağlı sarılık yapanlar: Anilin boyaları, nitrobenzen, pamakin, fava

zehirlenmeleri.

Erozyon: Asit ve alkalilerle oluşur.

Döküntü: Brom, sulfonamid, salisilatlar, fenotiyazin ve indometazin.

Saç dökülmesi: Arsenik, selenyum.

Yanık: Asitler, hipoklorit, formaldehid.

Solukluk: Kurşun, naftalin.

Terleme: Organofosfatlar, mantar, nikotin ve civa zehirlenmesi.

3. Santral Sinir Sistemi Belirtileri ve Bulguları:

Psikoz: Adrenal glukokortikoidler, tiyazid grubu diüretikler, bromürler ve gangliyon

blokajı yapan maddeler.

Baş ağrısı: Nitrat, nitrit, nitrogliserin, karbon monoksit, organik fosfat, atropin, kurşun.

Delirium ve hallusinasyon: Alkol, antikolinerjikler, antihistaminikler, amfetamin,

sempatomimetikler, atropin, kokain, kafein, teofilin, salisilatlar, karbon monoksit.

Koma: Barbitürat, alkol, antihistaminik, insektisit ve fare zehiri, ağır metaller, salisilat,

mantar zehirlenmeleri.

Konvülziyon: İnsektisitler, NSAI ilaçlar, amfetamin, kokain, sempatomimetikler,

tegretol, antidepresanlar, atropin, demir, teofilin, lityum, salisilat, siyanür.

13

Parestezi: Kurşun, talyum, DDT

4. Göz Belirtileri ve Bulguları:

Bulanık görme: Atropin, fizostigmin, kokain, botulismus, indometazin.

Strabismus: Botulismus.

Pitozis: Botulismus.

Lakrimasyon: Organik fosfor, nikotin, mantar zehirlenmesi.

Papilödem: Kurşun zehirlenmesi.

Miyozis: Morfin, organofosfatlar, fenotiazin ve fizostigmin.

Midriyazis: Atropin, kokain, nikotin, antihistaminik, mantar.

Çift görme: Alkol, barbiturat, nikotin, organofosfatlar.

Renkli görme: Dijital zehirlenmesi.

5. Ağız Belirtileri ve Bulguları:

Dişlerin dökülmesi: Civa, kurşun, organofosfatlar.

Ağız kuruluğu: Atropin, antihistaminikler, efedrin.

Diş etlerinde siyah çizgiler: Kurşun, cıva, arsenik, bizmut.

Tükrük salgısında artış: Mantar, organofosfatlar, kurşun, civa, bizmut.

6. Gastrointestinal Sistem Belirtilen ve Bulguları:

Ülser aktivasyonu: Salisilatlar, indometazin.

Kusma, ishal, karın ağrısı: Bütün toksik maddeler.

Hematemez, melena: Koroziv maddeler, kumarin, antikoagülanlar, aminofilin.

7. Kulak, Burun, Boğaz Belirtileri ve Bulguları:

Çınlama: Kinin, salisilat, indometazin.

Sağırlık: Streptomisin, salisilat, kinin.

Koku alamama: Krom, fenollü burun damlaları.

Kötü koku: Krom zehirlenmesi.

Septum nasi perforasyonu: Krom, kokain zehirlenmeleri.

8. Solunum ve Dolaşım Sistemi Belirtileri ve Bulguları:

Solunumda hızlanma: Amfetamin, siyanür, atropin, hidrokarbonlar, kokain, CO,

14

salisilat, mantar, metabolik asidoza sekonder (MUDPIES), metanol, etanol, kalp dışı

pulmoner ödeme sekonder: karbon monoksit, hidrokarbonlar, narkotikler,

organofosfatlar, sedatif hipnotikler.

Solunumda yavaşlama: Alkol (etanol, ispirol metanol), siyanür, narkotikler, karbon

dioksit, barbitüratlar, botulismus, antihistaminikler.

Myokard irritasyonu: Amfetamin, sempatomimetikler, kokain, antidepresanlar,

kafein, teofilin, beta agonistler, digoksin, antikolinerjikler, karbon monoksit,

organofosfatlar, fenotiyazin.

Aspirasyon pnömonisi: Kerosen içeren maddeler.

Wheezing: Organofosfatlı insektisitler, fizostigmin, mantar.

9. Üriner Sistem Belirtileri ve Bulguları:

İdrarda renk değişikliği: Kumarin, bakla, hepatotoksinler.

Anüri, proteinüri: Ağır metaller, organik fosfat ve sülfonamidler.

Miyoglobinüri: Amfetamin, antikonvülsanlar.

10. Endokrin Sistem Belirtileri ve Bulguları:

Libido azalması: Ağır metaller, sempatik blokaj yapan ilaçlar.

Jinekomasti: Östrojen alımında.

11. Kas-Sinir Sistemi Belirtilen ve Bulguları:

Kas zayıflığı, paralizi: Kurşun, arsenik, talyum, botulismus zehirlenmeleri.

Kas fasikülasyonları: Organofosfatlı bileşikler, nikotin, hayvansal toksinler.

Tremor, kas sertliği: Fenotiyazinler, kurşun zehirlenmeleri.

Laboratuvar incelemeleri

Genel testler: Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri,

elektrolitler, glukoz, kalsiyum, serum osmolaritesi, tam idrar tayini, kan koagulasyon

çalışmaları, kan pH, pCO2 ve CO2, methemoglobin tayini yapılmalıdır.

Salisilat, digoksin, asetaminofen, etanol, barbiturat, demir ve teofilin gibi bazı

maddelerin kan düzeyleri ölçülebilir. Organofosfat zehirlenmelerinde serum

pseudokolinesteraz veya eritrosit asetil kolinesteraz tayini yapılmalıdır. Bazı özel

durumlarda idrarda myoglobin ve aminoasitler araştırılmalıdır.

15

Özel testler: özel toksikoloji labovatuvarlarında toksik madde ve

metabolitlerinin araştırılmasına dayanan hassas testlerdir. İnce tabaka

kromatografisi,

gaz kromatografisi, Mass spektrometrisi, elektroforez, immünoassay ve atomik

absorbsiyon gibi yöntemler kullanılır.

Yardımcı testler:Anyon açığının ve osmolalitenin değerlendirilmesi toksik

maddelerin ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. Anyon açığının normal değerleri 12-14

mEq/L’dir.

[Na+] - ([HCO3-] + [C1-]) = anyon açığı

Anyon açığının arttığı toksik maddeler ve durumlar; Siyanid, karbon monoksit,

alkol, toluen, metanol, üremi, diyabetik ketoasidoz, paraldehid, demir, izoniazid,

kalıtsal

metabolizma hastalıkları, laktik asidoz, etilen glikol, salisilatlar, striknin.

Ölçülen osmolalite ile hesaplanan osmolalite arasındaki fark osmolalite açığı

olarak adlandırılır, normalde 10 mOsm’dan az olmalıdır.

2[Na+] + [glucose/18] + [BUN/2.8] = Hesaplanan Osmolalite

Osmolalite açığını arttıran toksik maddeler; aseton, etanol, etilen glikol,

isopropil alkol, mannitol, metanol, propilen glikol.

ZEHİRLENME TEDAVİSİNDE TEMEL İLKELER

Akut zehirlenmelerde ilk yardım, olay yerinde başlar, gerekli tedaviye

hastanede devam edilir. Akut zehirlenmelerde acil olarak girişimde bulunmak başarı

için esastır. Gecikme ile kaybedilecek her dakikanın hasta zararına olacağı gerçeği

göz önünde tutulmalıdır .

Akut olarak hastalanmış, tanı konulmakta güçlük çekilen, karmaşık belirti ve

semptomlar gösteren hastalarla (özellikle çocuklarla) karşılaşan hekimler böyle

hastalarda ilaç alımı veya toksik maddelerle zehirlenme ihtimalini düşünmelidir.

Böyle bir durumda hasta hemen yoğun bakıma alınmalı ve zehirlenme nedeni olan

maddenin cinsi, alınış zamanı ve alınan miktar hakkında elde edilebilen bilgiler ve

hastanın o andaki durumu bilinçli bir şekilde değerlendirilerek yapılan tedavi planı

süratle uygulanmalıdır. İlk hedef, kritik organ ve dokularda zehirin konsantrasyonunu

olabildiğince düşük tutacak yöntemleri uygulamak, ikinci hedef effektör alanlardaki

16

farmakolojik ve toksikolojik etkilerle savaşmaktır. Özellikle çocuklarda görülen

zehirlenmelerde dikkatli bir değerlendirme yapıldığında, önceden önlemler alındığı

zaman, ortalama % 90 oranında zehirlenmelerden korunmak ve böyle bir olasılığı

azaltmak olasıdır.

Toksik maddenin vücuda giriş yerine göre alınacak önlemler farklıdır.

Zehirlenmelerden ölümlerin en yaygın sebepleri apne, hipoksi, serebral ödem ve

kardiyak aritmilerdir. Bu olayları azaltan tedaviler morbidite ve mortaliteyi

azaltacaktır. Toksik maddelerle zehirlenmiş hastaların tedavisi dört ana grupta

toplanır:

1.Toksik maddenin emiliminin engellenmesi

2.Emilmiş toksik madde atılımının hızlandırılması

3.Antidot uygulanması

4.Destekleyici tedavi.

1. Henüz emilmemiş toksik maddenin emiliminin engellenmesi. a. Gastrointestinal sistemden alınan toksik maddeler

Toksik maddelerin % 75’den fazlası gastrointestinal sistemden alınmaktadır.

Amerikan Klinik Toksikoloji Akademisi, Avrupa Zehirlenme Birliği ve Klinik

Toksikologlardan oluşan bir grup 1997’de toksik maddelerin uzaklaştırılması

amacıyla

kullanılacak yöntemlerle ilgili bir kılavuz yayınlamışlardır. Bu amaçla;

a)Mide boşaltma

b)Aktif kömür

c)Katartik verilmesi uygulanabilir .

Midenin boşaltılması:

1. İpeka kullanımı ile kusturma: Kusturma, toksik maddenin alınmasını izleyen ilk

6-8 saat içinde uygulandığında ağız yoluyla alınan zehirin uzaklaştırılması için etkin

bir yöntemdir. Bütünlüğü bozulmamış tabletlerin ya da parçaların zehirlenmeden

birkaç gün sonra bile kusturma ile uzaklaştınlabildiği gösterilmiştir. Kusturma ile

alınan toksik maddenin ancak % 8-30 kadarı çıkarılabilir. İpeka, yalnızca şuuru açık

ve

17

etkin miktarda toksik madde alanlarda ve ilk 60 dakika içinde kullanılmalıdır. Hastanın

bilinci kapalıysa, öğürme refleksi kaybolmuşsa, hasta konvülziyon geçiriyorsa ya da

yakın zamanda konvülziyon geçirmesine yol açacak bir zehir almışsa, altı aydan

küçük

bir bebekse, zehirle birlikte keskin kenarlı ve sert cisimler de yutulmuşsa, kostik

korozif madde içilmişse, ağızdan antidot kullanılımı gerekiyorsa kusturma sakıncalıdır

Bilinç kapalılığı, kostik madde alımı, hematemez ve konvülsiyon

durumlarında kontrendikedir. Altı aydan küçük bebekler, kontrol altına alınamayan

hipertansiyon, ağır kardiyorespiratuvar distres, gebeliğin geç dönemleri, kanama

diyatezleri göreceli kontrendikasyonlardır. İpeka dozajı 1 yaşından küçüklerde

1mL/kg, önceden veya sonradan 120-240 mL su; 1 ile 12 yaş arasında 15 ml,

önceden

veya sonradan 120-240 mL su; 12 yaşından büyüklerde 30 ml takiben 240 mL su

verilmesidir. 20 dakika içinde kusma görülmez ise aynı doz tekrarlanabilir. Eğer

kusma olmazsa şurup tekrarlanmaz ve gastrik lavaj yapılır, çünkü ipeka mide için çok

irritandır ve ayrıca absorbe olursa kalpte iletim bozukluğuna, atrial fibilasyona veya

miyokardite yol açabilir. Antiemetik bir ilaçla zehirlenme söz konusu ise ve ilacın

alınışından sonra 1 saatten fazla süre geçmişse ipeka şurubu kullanılmamalıdır.

2. Gastrik lavaj:

Sıklıkla toksisitesi yüksek veya hayatı tehdit eden miktarlarda madde

alınması ile olan zehirlenmelerde, bilinmeyen madde alımlarında veya şuur kaybı

varsa uygulanır. Uygun olanı toksik maddenin oral alımından sonraki 2-3 saat içinde

gastrik lavajın yapılmasıdır. Geç emilen ilaçlarla olan zehirlenmelerde mide yıkaması,

olaydan 10 saat sonra bile yarar sağlayabilir. Hastanın başı sola ve aşağıya çevrilir,

geniş delikli orogastik tüp sokulur. Çocuklarda 15 mL/kg % 0.9 ‘luk serum fizyolojik

ile, erişkinde 200-400 mL sıvı ile mide temizleninceye kadar yıkanır. Toplam 2-4 litre

sıvı kullanılmalıdır. İlk örnek toksikolojik araştırma için kullanılır. Son yıkama sıvısına

aktif kömür ilave edilir.

18

Kontrendikasyonları:

Entübe edilmemiş, hava yolu koruyucu refleksleri kayıp, şuuru bozuk olan

hastalar

Asit-alkali gibi koroziv madde alan hastalar

Yüksek aspirasyon riski olan hidrokarbon almış olan hastalar

Yeni bir cerrahi girişim geçirmiş veya diğer medikal durumlar nedeniyle

gastrointestinal perforasyon veya kanama riski olan hastalar.

Komplikasyonları; aspirasyon pnömonisi, laringospazm, hipoksi ve hiperkapni,

farinks özefagus ve mideye mekanik travma (perforasyon, kanama), sıvı ve elektrolit

bozukluğu (hipernatremi, su intoksikasyonu), küçük konjonktival kanamalar,

atriyoventriküler aritmiler, geçici ST yükselmesi, kardiyak arrest ve pnömotorakstır.

Aktif kömür: Aktif kömür, odun pulpasından veya petrolden elde edilen siyah renkte

bir pudradır. Özellikle ilaçlar ve bazı kimyasal maddeler üzerinde etkilidir. Her 10 gr

aktif kömür 1 gr toksini absorbe edebilir. Etkisi toksik maddenin alımından sonraki ilk

bir saat içinde en belirgindir. Demir ve lityumu zayıf olarak bağlar ve kostik

maddelerle olan zehirlenmelerde hem zayıf bağlanması hem de endoskopiyi

zorlaştırması nedeniyle kullanılmaz. Küçük çocuklarda 1 gr/kg veya 30-60 gr,

erişkinlerde 60-100 gr oral olarak kullanılır. Su ile 1:4 oranında sulandırılır. Hedef

aktif kömürün toksine oranının 10:1’den fazla olmasını sağlamaktır. Aktif kömürün

teofilin, fenobarbital, trisiklik antidepresanlar, digoksin veya karbamazepin gibi

maddelere bağlı ağır zehirlenmelerde enterohepatik dolaşımdan temizlenmelerini

sağlamak için seri şekilde, 2-4 saat aralıklarla verilmesi önerilmektedir. Her 4 saatte

bir başlangıç dozunun yarısı verilir. Aktif kömüre 12-24 saatten fazla devam edilmez.

Kontrendikasyonları; korunmamış hava yolu, ileus gibi gastrointestinal

problemler, aktif kömür verilmesi ile aspirasyon risk ve ağırlığının artması

(hidrokarbon), hemoraji ve gastrointestinal perforasyon riski, yeni cerrahi girişim

geçirmiş olmak, endoskopi yapılması planlanan hastalardır.

Aktif kömüre absorbsiyon potansiyeli sınırlı olan veya etkisi tam bilinmeyen

maddeler özetle;

19

Demir, lityum, ağır metaller (arsenik, civa, kurşun, talyum)

Alkoller: metanol, etanol, isopropanol, etilen glikol

Hidrokarbonlar: benzin, mazot, mineral yağ

Kostik maddeler: NaOH, KCl, H2SO4

Düşük molekül ağırlıklı bileşikler: siyanür

Böcek öldürücüler: organofosfatlar, karbamatlardır.

Katartikler: Gastrointestinal sistemde, osmotik sıvı retansiyonu yaparak motiliteyi

arttırırlar. Tek başına kullanımı toksik maddenin vücuttan uzaklaştırılması ve tedavi

için yeterli değildir. Gastrointestinal sistemde intestinal su ve elektrolit emilimini

azaltarak etki gösteren kolesistokinin adlı hormonun salgılanmasına yol açarak etki

ederler. Kullanılan osmotik katartikler iki tiptir: sakkarid katartikler (sorbitol) ve tuz

katartikler (magnezyum sitrat, magnezyum sulfat). Sorbitol, oluşabilecek

konstipasyonun önlenmesi için aktif kömürün ilk dozuyla beraber kullanılabilir.

Erişkinlerde % 70 sorbitol 1-2 ml/kg, çocuklarda %35 sorbitol 4-3 ml/kg veya %10’luk

magnezyum sitrat solüsyonu erişkinlerde 250 ml/kg, çocuklarda 4 ml/kg olarak

kullanılır. Sıvı ve elektrolit dengesizliğine yol açabilecekleri için yalnız tek doz olarak

kullanılmalıdır. Kontrendikasyonları; barsak seslerinin yokluğu, barsak obstrüksiyon,

perforasyon, yeni geçirilmiş barsak cerrahisi, hipotansiyon, hipovolemi, elektrolit

bozuklukları ve koroziv madde alımıdır.

b. Cilt yoluyla alınan toksik maddeler

Toksik madde vücudun dış yüzünde, burun ve boğaz boşluklarında ise bol su

ile yıkanarak uzaklaştırılmalıdır. Asitler zayıf bazlar ile, bazlar ise zayıf asitlerle

nötralize edilebilirler. Eğer toksik madde yağlı ise sabunlu su ile yıkanmalıdır .

c. Göze bulaşan toksik maddeler

Göz, bol su ile yıkanmalıdır. Alkali yanıklarda lokal antibiyotikler

kullanılabilir. İrisin lense yapışmasını önlemek için günde birkaç kez olmak üzere

atropin kullanılabilir.

d. Solunum yoluyla alınan toksik maddeler

En uygun tedavi hastayı ortamdan uzaklaştırmak ve oksijen vermektir.

20

e. Hayvan ısırması ve sokması ile oluşan zehirlenmeler

Bölge temizlenmeli, ağrı giderilmeli, turnike uygulanmalı ve antiserum

verilmelidir.

2. Emilmiş toksik madde atılımının hızlandırılması

Bu yöntemlere;

Klinik bulgular kötüye gidiyorsa, konvülziyon, hipotansiyon varsa,

Hasta halen iyi, ancak aldığı zehir miktarı ölümcül ise,

Kan konsantrasyonu ölümcül miktarda ise,

Toksik maddenin normal atılımı yetersiz ise,

Gecikmiş toksisite söz konusu ise,

Eşlik eden başka bir hastalık varsa,

Hasta zehirlenme morbidite ve mortalitesinin yüksek olduğu bir yaş grubunda

ise başvurulur.

a. Zorlu diürez

Fazla miktarda intravenöz sıvı verilerek idrar miktarının arttırılmasıdır. Böbrek

yolu ile atılan toksik maddelerin uzaklaştırılması için uygun bir yöntemdir. Bunun için

böbrek fonksiyonları yeterli olmalı ve kalp yetersizliği bulunmamalıdır. Tedavinin

etkinliği için toksik maddenin proteinlere az oranda bağlanması, metabolizmasının

düşük olması ve böbrekten yüksek miktarda atılımı gereklidir.

Amaç, çocuklarda normalde olan 1-2 mL/kg/saat olan idrar miktarını 3-6

mL/kg/saat’e çıkararak böbrek tübüler idrar miktarını arttırmaktır. Bu yöntemle 80

mL/kg/saat (3000 mL/m2/gün) izotonik veya hipotonik sıvı verilir. Forse diürezin etkili

olduğu toksik maddeler tablo 2’de gösterilmiştir.

21

Tablo 2. Forse diürezin etkili olduğu zehirlenmeler ---------------------------------------------------------------------------------

• Alkali •Atropin • Arsenik • Bromür • Digoksin • Etosüksimid

• A. falloides • Indometazin • Kaptopril

* Lityum • Metildopa • Primidon

• Parakuat • Prokainamid • Ranitidin

• Simetidin • Terbutalin

--------------------------------------------------------------------------------

b. İdrarın asifikasyonu veya alkalizasyonu

Zayıf asit olan ilaçlar alkali diürezle, zayıf baz olan ilaçlar asit diürezle atılırlar.

İdrar asidifikasyonu her 6 saatte bir 0.5-1 gr askorbik asit verilerek yapılır.

Özellikle, fensiklidin, amfetamin, kinidin, striknin, klorokin, lidokain zehirlenmelerinde

kullanılır. Hedef, idrar pH’ını 5.5-6.0 arasında tutmaktır. Sistemik asidoza yol açabilir,

böbrek yetersizliğini arttırabilir.

İdrar alkalizasyonunda hedef idrar pH’ını 7.5-8.0 arasında tutmaktır, 1-2

mEq/kg sodyum bikarbonat intravenöz yoldan 1-2 saatte gidecek şekilde ayarlanarak

verilir. Fenobarbital, epdantoin, florür, izoniazid, kumarin, lityum ve salisilat

zehirlenmelerinde bu maddelerin böbrek tübüler absorpsiyonu önleyerek etkili olur.

Akciğer ödemi ve kalp yetersizliğinde dikkatli olunmalıdır.

c. Kan değişimi

Plazma proteinlerine bağlanan, ancak dokulara bağlanmayan toksik maddeler

için kullanılan bir yöntemdir. Transplasental geçen ilaçlar (diazepam, magnezyum),

kloramfenikol, parasetamol, warfarin, izoniazid, fenotiazin, propoksifen, mantar,

methemoglobinemi, difenhidramin ve borik asit zehirlenmelerinde yenidoğanda ve

sütçocukluğunun ilk dönemlerinde uygulanır .

d. Diyaliz

Diyaliz, bir membran aracılığıyla ve pasif difüzyon yöntemiyle toksik

maddelerin vücuttan temizlenmesidir. Periton diyalizinde diyaliz sıvısı periton

22

boşluğuna verilir, periton membran görevi görür, pasif difüzyonla alınan toksik

maddeler sıvının geri alınmasıyla vücuttan uzaklaştırılmış olur. Hemodiyalizde ise

kan vücut dışına alınır, yapay membran sisteminden geçirilerek temizlenir ve vücuda

geri verilir.

Diyaliz için hasta ile ilgili kriterler:

i. Komanın uzaması

ii. Böbrek yetersizliği gelişmesi

iii. Uygun klinik tedaviye rağmen klinik tabloda bozulmanın devam etmesi.

Toksik madde ile ilgili kriterler:

1) Yeterli membran geçirgenliğine sahip olması (diyalizabl olması)

2) Plazma ilaç konsantrasyonu ve maddenin toksisitesi

3) Temizlenmede belirgin değişme.

Periton diyalizi: Diyaliz sıvısının periton boşluğuna verilmesi ve toksik

maddelerle birlikte geri alınmasıdır. Bunun için toksik madde, kanla periton bölgesine

taşınmalıdır. Bu iş için 30 m L/k g diyaliz sıvısı 10-15 dakika içinde periton içine verilir

ve 20-30 dakika bekledikten sonra 15-20 dakikada geri alınır. İşlem ortalama 48 saat

uygulanır. Sıvı beden ısısında olmalıdır. Proteine bağlanan toksik maddeler için

diyaliz sıvısına % 5'lik serum albumini katılır. Yağda çözünen zehirler için ise diyaliz

sıvısı olarak soya, zeytin ya da pamuk yağı kullanılır. Buna lipid diyalizi denir .

Periton diyalizatına geçen ilaç miktarı; 1) ilacın plazma konsantrasyonuna, 2)

plazma proteinlerine bağlanma miktarına ve 3) diyalizat hacmine bağlıdır (22,23).

Bu yöntem klirensi en düşük olan yöntemdir . Etkinliği hemodiyalizin %

10-25'i kadardır. Dağılım hacmi fazla olduğundan etkisi sınırlıdır Elektrolit

dengesizlikleri bu yöntemle düzeltilebilir . Tablo 3’te periton diyalizinin yararlı

olduğu bazı zehirlenmeler gösterilmiştir. Bu yöntem, peritonit, geçirilmiş batın

ameliyatı, karın içi yapışıklıklar ve karın cildi enfeksiyonlarında kullanılamaz.

23

Tablo 3. Periton diyalizinin etkili olduğu zehirlenmeler

------------------------------------------------------------------------------------------------- •Amfetamin •Aminoglikozid • Barbitürat

•Difenil hidantoin • Etilen glikol • Salisilat

•Etanol •Metanol • İnorganik cıva

•Kİnidin •Sülfamid • Kloralhidrat

•Parasetamol • Penisilin • Teofilin

•Fenitoin

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Hemodiyaliz: Toksik maddenin yarı geçirgen bir zardan (diyaliz membranı)

diffüzyon yoluyla kandan uzaklaştırılmasıdır. Hemodiyaliz sırasında asid-baz ve

elektrolit dengesizlikleri de düzeltilir. Hemodiyaliz için :

•Toksik maddenin molekül ağırlığı 500 daltondan az olmalıdır.

•Toksik madde proteine düşük oranda (<% 50) bağlanmalıdır ve suda erimelidir.

•Dağılım hacmi dar (<1 L/kg) ve yan ömrü uzun olmalıdır.

•Diyaliz membranından akım iyi olmalıdır.

Dezavantajları :

•Proteine bağlı ilaçlar uzaklaştırılamaz.

•Hemoperfüzyona göre daha yavaş temizler.

Komplikasyonları: Kanama, tromboz, hipotansiyon, hava embolisi, enfeksiyon,

kusma, kas krampları ve terapötik olarak verilen ilaçların etkilerinin azalmasıdır

Tablo 4’te hemodiyaliz uygulanabilen zehirlenmeler gösterilmiştir.

Tablo 4. Hemodiyalizin etkili olduğu zehirlenmeler --------------------------------------------------------------------------------------------

•Amanita • Asetaminofen •Amİnofilin

•Arsenik • Barbitürat • Borik asid

•Etanol • Etilen glikol • Florür

•INH • Izopropil. alkol • Lityum

•Metil alkol •Parakuat • Salisilat

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

24

e. Hemoperfüzyon

1965'de ilk kez barbitürat zehirlenmesinde uygulanmıştır. Kan, venöz kateterle

vücut dışına alınarak aktif kömür ya da reçine yapısında adsorbanlar içeren kartuşa

pompalanır ve hastaya geri verilir. Bu sırada hastaya heparin verilir. Toksik

maddenin dağılım hacmi dar (< 1 L/kg) ve yarı ömrü uzun olmalıdır. Tablo 5’te

hemoperfüzyonun yararlı olduğu zehirlenmeler gösterilmiştir.

Hemodiyalize olan üstünlükler:

•Hemoperfüzyon daha etkin ve hızlı bir yöntemdir. İki saatlik hemoperfüzyon 8 saat

hemoliyalize eşdeğerdir . Klirensi en yüksek olan yöntemdir.

•Hemoperfüzyonla suda az çözünen ve molekül ağırlığı fazla olan toksinler

uzaklaştırılabilir.

• Proteine bağlı toksinler daha etkin olarak uzaklaştırılır.

Tablo 5. Hemoperfüzyonun etkili olduğu zehirlenmeler

------------------------------------------------------------------------------------------------------

• A. falloides • Aminofilin

• Barbitürat • Etanol

• Etilen glikol • Metanol

• Salisilat • Teofilin

• MTX • Fenitoin

-------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kısıtlı kaldığı noktalar;

•Adsorban kartuş tarafından etkin olarak tutulamayan toksik maddelerin

uzaklaştırılmaları yetersizdir (etanol, metanol).

•Sıvı-elektrolit ve asit-baz denge bozuklukları düzeltilemez.

Komplikasyonları; Trombositopeni, hipokalsemi, hipotansiyon, hipotermi, lökopeni,

kanamalar .

f. Plazmaferez

Bu yöntemle kan selüloz asetat yapısında bir elyaf süzgeçle beden dışında

plazma ve şekilli elemanlara ayrılır. Daha sonra plazma adsorban bir sütundan

geçirilir

ve toksik madde uzaklaştırılır. Sonra yeniden şekilli elemanlarla birleştirilip hastaya

verilir. Dağılım hacmi düşük olup çok kuvvetli proteine bağlanan ilaçların

25

uzaklaştırılmasında yararlı olabilirler. Hemoperfüzyondan daha az etkilidir. Ender

olarak kullanılır.

g. Seri aktif kömür uygulaması

Absorbsiyonu uzayan bazı ilaçlarla olan zehirlenmelerde 12-24 saat süre ile her 4

saatte

bir başlangıç dozunun yarısı verilerek seri aktif kömür uygulaması yapılabilir. Aktif

kömür, toksik maddeleri absorbe etmenin yanısıra, mekanizması tam bilinmemekle

birlikte bazı maddeleri kandan gastrointestinal boşluğa çektiği de gösterilmiştir.

Özellikle, teofilin, fenobarbital, karbamazepin, benzodiazepinler, salisilatlar, trisiklik

antidepresanlar, fenotiazinler, fenitoin ve tegretol ile olan zehirlenmelerde bu ilaçların

yarılanma sürelerini kısaltmaktadır.

3. Antidot uygulanması

Sistemik antidotlar belirli toksinleri çeşitli biyokimyasal yollarla zararsız hale

getiren maddelerdir. Kullanılacak antidotların özgünlükleri ve etkinlikleri yüksek, yan

etkileri az olmalıdır. Antidotun yarı ömrü toksik maddeden kısa ise doz

yenilenmelidir. Tablo 6’da sistemik antidotlar ve kullanıldıkları zehirlenmeler

gösterilmiştir.

26

Tablo 6. Çeşitli zehirlenmelerde kullanılan antidotlar Toksik Madde Antidot Asetaminofen N-asetil sistein Antikolinerjik Maddeler Antihistaminikler Atropin Fenotiazinler Trisiklik antidepresanlar

Fizostigmin

Antikolinesteraz Organofosfatlar Pralidosim Klorid,Atropin Alkolik(Mental durumu bozuk) Tiamin Ağır metaller BAL(Dimerkaprol) Benzodiazepinler Flumazeni Betaadrenerjik Blokerler Glukagon Demir Desferoksamin Digitaller Fab antidotlar(Digibind®) Etilen Glikol Etanol(4-metil pirazol) Fenotiazinler Difenhidramin, Benzotropin Fluorid Pridoksin Karbamatlar Atropin, Pralidoksim klorid Kalsiyum kanal blokerleri Kalsiyum klorid, kalsiyum glukonat,

glukagon Karbon monoksit Oksijen, hiperbarik oksijen Metanol ve etilen glikol Etanol, Folat, Tiamin, Fomepizol Methemoglobinemik ajanlar Metilen mavisi Siyanid Amil nitrit,Sodyum Tiosulfat Sulfonilüreler Oktreotid Trisiklik Antidepresanlar Sodyum bikarbonat Warfarin Vitamin K 4. Destekleyici tedavi

Akut zehirlenmelerde uygulanacak tedavinin en önemli bölümünü

semptomatik ve destekleyici tedaviler oluşturur. Antidotu olsun ya da olmasın, bütün

zehirlenmelerde yukarıda sayılan diğer girişimlerle birlikte belirtiler tamamıyla

geçene kadar etkin bir şekilde uygulanmaları gerekir. Destekleyici

tedavi çok önemlidir. Zehirlenmelerin yaklaşık %3’ünde spesifik antidotlar

uygulanırken, geri kalan hastalarda destekleyici tedavi uygulanmaktadır.

1. Hastanın ağrısı morfin veya dolantin ile giderilmelidir.

2. Hastanın asit-baz dengesi, elektrolit bozuklukları ve sıvı durumu düzeltilmelidir.

27

3. Vücut ısısı normal düzeylerde tutulmalıdır.

4. En kısa sürede ağızdan beslenmeye geçilmelidir, hasta aç bırakılmamalıdır.

5. Hiperaktivite varlığında sedasyon uygulanmalıdır.

6. Konvülziyonlar kontrol altına alınmalıdır, koma ve beyin ödemi varsa uygun tedavi

yapılmalıdır.

7. Hipoglisemi ve hiperglisemi düzeltilmelidir.

8. Hipoksi veya solunum depresyonu mevcutsa, havayollarının açıklığı sağlanmalı,

solunum ve oksijen desteği ile solunum devamlılığı sağlanmalıdır.

9. Dolaşım yetersizliği, akciğer ödemi, şok varsa hızla tedavi edilmelidir.

10. Böbrek yetersizliği gelişen hastalara peritoneal diyaliz veya hemodiyaliz

uygulanabilir.

11. Karın distansiyonu ve kusma için dekompresyon uygulanmalıdır.

12. Yüksek ateş düşürülmelidir.

13. Protrombin zamanı uzunluğu ve diğer pıhtılaşma faktörleri bozukluğunda

uygun tedaviler uygulanmalıdır.

14. Hipotansiyon ve hipertansiyon düzeltilmelidir.

15. Özellikle hayatı tehdit eden aritmiler kontrol altına alınmalı, gerekirse pacemaker

takılmalıdır.

ETKENLERİNE GÖRE ZEHİRLENMELER VE TEDAVİLERİ

PARASETAMOL (ASETAMİNOFEN) ZEHİRLENMESİ

Parasetamol prostaglandin sentezini inhibe ederek etkisini gösterir. Çoğunlukla

sülfatlanma, glukuronidasyon ve sitokrom P-450 aracılığıyla metabolize olur. Sadece

sitokrom P-450 yoluyla toksik metabolitler oluşur. Esas toksisite karaciğere yöneliktir.

Altı yaşından küçük çocuklarda karaciğer hasarı erişkinlerden daha az görülür.

Karaciğer hasarı 150 mg/kg’ın üzerindeki dozlarda olmaktadır, beraberinde kullanılan

ilaçlar sitokrom p-450 aracılığıyla toksisiteyi arttırabilir.

Klinik: Erken dönemde bulantı, kusma gibi belirtiler olabilmesine karşın

hastaların çoğu asemptomatiktir. İlacın alımını takiben 24-48 saat içinde protrombin

zamanı, bilirubin ve transaminazlar yükselmeye başlar, 72-96. saatlerde

hepatotoksisite

28

maksimuma ulaşır. Kusma, sarılık, sağ üst kadran ağrısı, koagülasyon bozuklukları,

kanama, letarji, konfüzyon ve komaya ilerleyen metabolik asidoz tablosu

görülebilmektedir. Fulminan hepatik nekroza bağlı ölüm genellikle 4-18. günler

arasında görülmektedir. Klinik tablolar arasında karaciğer fonksiyon bozukluğuna

bağlı

hematolojik-koagulopati, makulopapüler döküntü, larinks ödemi, ürtiker, anjiyonörotik

ödem, anaflaksi gibi hipersensivite bulguları, hastaların %25’inde böbrek sorunları,

kardiyomyopati veya myokardit gelişimi, hipoglisemi, metabolik asidoz,

hiperamonyemi gibi metabolik bozukluklar, dermatitler ve beyin ödemi, herniasyon

gibi

nörolojik bulgular bulunabilir .

Tedavi: Öncelikle zehirlenmenin değerlendirilmesi gereklidir. Kan

parasetamol seviyelerinin alımdan 4 saat sonra bakılması yardımcı olacaktır. 150

mg/kg

üzerindeki dozlarda mide boşaltılması için İpeka şurubu veya lavaj yapılması

önerilmektedir. Aktif kömür alımı takiben ilk 4 saat içinde veya beraberinde başka bir

toksik maddenin alınımından kuşkulanılıyorsa kullanılır, tedavide kullanılan N-

asetilsistein

(NAC) ve metyonini büyük oranda absorbe edeceği unutulmamalıdır. NAC mide

ve proksimal ince barsaklardan hızla emildiği için ilk saatlerdeki kullanımı daha

etkilidir, glukuronil sistemi aktive ederek sitorom p-450 toksin birikimini önler. Oral

kullanımda 140 mg/kg yükleme dozunu takiben, 4 saatte bir 70 mg/kg idame olarak

verilir. Yükleme dozu ile birlikte toplam 18 doz verilmeli ve bir saat içinde kusma

olursa doz tekrarlanmalıdır. İntravenöz kullanımda 150 mg/kg 15 dakikada yavaş

enjeksiyonla, sonrasında 50 mg/kg 4 saatte ve daha sonra da 100 mg/kg 16 saatte

infüzyonla verilmelidir. Toplam doz 20-25 saatte 300 mg/kg olup, 50 mg/ml

konsantrasyonda olacak şekilde dekstroz ya da serum fizyolojik içerisinde verilebilir.

Metiyonin için önerilen dozlar altı yaş altı için 1gr/saat (toplam 4 gr), altı yaş ve üstü

içinse 2.5 gr/saat (toplam 10 gr)’dır.

SALİSİLAT ZEHİRLENMESİ Çocuklarda ilaçlara bağlı zehirlenmelerde ön sıralarda yer alan aspirin

zehirlenmesi sıklıkla akut alımla, daha az oranda da kronik kullanımla karşımıza

29

çıkabilir. Salisilatlarla akut zehirlenmeler salisilatların kaza, doz aşımı, kasıtlı ve

istemli olarak alınması ile görülebilir. Kronik zehirlenmeler ise tedavi amacıyla 12

saatten daha uzun süre salisilat kullanımı ile oluşurlar. Uzun süre kullanımlarda

metabolik yol doyurulduğu için ilacın atılımı gecikir ve toksik bulguların ortaya

çıkması kolaylaşır. Deriden emilme yoluyla metil salisilat preparatları ve yapısında

salisilat bulunan diş jelleri de kronik zehirlenmeye yol açabilir .

Emilimi: Terapotik düzeyleri midede hızla emilirken, aşırı doz alımlarında

mide boşalması gecikir. Yüksek miktarlarda alındığında midede saatlerce kalabilen

birikimler oluşturabilir, salisilatların yavaş salınmasına yol açan bu durum toksisitenini

süresini uzatır. Mide yıkama ve endoskopik girişim bu kitlelerin parçalanması ve

uzaklaştırılmasında etkindir. Enterik kaplı preparatların emilimi daha yavaştır. Kanda

pik salisilat konsantrasyonuna ulaşılması için gereken süre alınımından 60 saat

sonrasına kadar uzayabilir.

Metabolizması ve atılımı: Normal dozların alımında %80’i karaciğerde glisin

ve glukronik asitle konjuge olur. Terapötik düzeylerde bile bu yollar hızla doyar,

böbrek

yoluyla atılımları ön plana çıkar.

Dağılımı: Salisilatların vücuttaki dağılımı, plazma proteinine bağlanan

salisilat konsantrasyonuna ve plazma pH'ına bağlıdır. Salisilatların proteinlere

bağlanmamış iyonize olmayan şekli kan beyin bariyeri de dahil olmak üzere tüm

zarları

kolaylıkla geçer. pH 7.4'te kanda % 99.99'u iyonizedir. Kan pH'sının 7.4'ten 7.2'ye

düşmesi iyonize olmayan salisilat moleküllerini arttırıp kan-beyin bariyerine pasif

diffüzyonla geçmesini sağlayarak merkezi sinir sistemi etkilerinin görülmesine neden

olur. Bu özelliği nedeniyle alkalizasyon, tedavinin önemli bir parçasını oluşturur.

Klinik bulgular: Temel olarak, doğrudan santral sinir sistemi ve solunum

sisteminin uyarılmasına bağlı hiperpne ve respiratuvar alkaloz oluşur. "Uncoupling"

oksidatif fosforilasyon birçok sistemde etkilerini gösterir. Isı üretimi artışına bağlı

hiperpreksi, yüksek enerjili fosfatların (ATP) üretiminde yetersizlik, iskelet kası

metabolizmasının artışına bağlı olarak oksijen kullanımı ve CO2 üretiminde artış, doku

30

glikolizinde artma, normal kan glukoz düzeyleri olsa bile merkezi sinir sisteminde

glukoz azalması görülebilir. Krebs siklusu enzimlerinin inhibisyonu, glukoz

metabolizmasının değişmesi, lipid ve aminoasit metabolizmasının düzenlenmesi ve

buna bağlı keton cismi oluşumu, uygunsuz ADH salınımına bağlı oligüri ve sıvı

yüklenmesi oluşabilir. Hemostatik mekanizmalarla etkileşimi sonucunda protrombin

ve faktör VIII oluşumu, trombosit agregasyonu azalır, aşikar hemorajik bulgular ise

nadiren gelişir. Elektrolit bozukluklarına bağlı hipernatremi görülmesi sıktır, kan

potasyum düzeyleri normal olsa bile total potasyum seviyeleri düşüktür. Buna

göre klinik olarak bulantı, kusma, kulak çınlaması, hiperpne, hiperpireksi,

dezoryantasyon, koma, konvülziyon ve oligüri bulanabilirken, laboratuvar

bulgularında hipoglisemi, hiperglisemi, hiponatremi, hipokalemi, metabolik asidoz,

respiratuar alkaloz, hipoprotrombinemi ve karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinde

bozulma görülebilir .

Normalde kanda salisilat bulunmaz. Ancak, diğer organik asitler 3 mg/dL gibi

bir değere kadar çıkan yalancı salisilat reaksiyonu verebilirler. 100 mg/kg terapötik

dozda salisilat alan hastada kan salisilat düzeyi 20-30 mg/dL'dir. Genellikle çocukta

150-200 m g/kg/gün üzerindeki dozlar zehirlenme

oluştururlar.

Klinik duruma göre değerlendirildiğinde ise;

Asemptomatik: objektif bulgular bulunmaz.

Hafif: Klasik üçlü olan “kusma”, “hiperpne” ve “hiperpireksi” görülür. Klinik

olarak bu üç bulgu beraber bulunduğu her durumda salisilat zehirlenmesi olasılığı

düşünülmelidir. Tinnitus ve aşikar asidozun eşlik etmediği hipokapni bulunabilir.

Orta: Ağır hiperpne ve belirgin letarji ve/veya eksitabilite görülür. Çoğunlukla

koma veya konvülziyon gelişmez. Kompanse asidoz bulunabilir.

Ağır: Koma ve konvülziyonlar görülür. Kompanse olmayan metabolik asidoz

12 saatten sonra gelişir.

Dört yaş altındaki çocuklarda hemen hemen mutlaka asidoz saptanır.

Tedavi: Öncelikle zehirlenmenin şiddeti değerlendirilmelidir. Bilinç

değişiklikleri ağır salisilat zehirlenmesini gösteren en önemli bulgudur. Klinik durum

tedavinin yönlendirilmesinde daha yararlı olmakla birlikte alınan salisilat miktarı da yol

gösterici olabilir. Buna göre;

31

<150 mg/kg: sıklıkla toksik değildir.

150-300 mg/kg: hafif ile orta derecede toksisite vardır.

300-500 mg/kg: ağır toksisite söz konusudur.

>500 mg/kg: ölümcül olabilir.

1960 yılında Done tarafından bulunan ve serum salisilat düzeyine göre

zehirlenmenin şiddeti konusunda bilgi verebilen nomogram ise akut ve tek dozla olan

zehirlenmelerde kullanılabilir . Eğer salisilat alımının üzerinden çok zaman

geçmişse, preparat enterik kaplı veya yavaş salınımlı ise, hastada böbrek yetersizliği

varsa veya hastada asidemi gelişmişse kullanılamaz. Tek ölçüm yeterli olmayabilir,

aşırı

doz alımlarında 4 ile 6 saat aralarla yapılacak ölçümler emilimin devam edip etmediği

konusunda fikir verebilir.

Tedavi çok yönlüdür. Zehirlenme salisilik asitli merhemlerin uygulanmasına

bağlı ise deri iyice temizlenir. Ağızdan yüksek doz salisilat alımında ise mide

boşaltılmalıdır. İlk dört saatte yapılan gastrik lavaj daha etkili olmakla birlikte,

salisilatlar mide boşalmasını geciktirdiklerinden 12 saat sonra bile yapılan yıkama

yararlı olabilir. Lavaj yapılırken geniş ağızlı tüp kullanılmalı, tüm mide içeriği alınmaya

çalışılmalıdır. Enterik kaplı haplar daha büyük oldukları için lavajla çıkmayabilirler.

İpeka şurubu 1-2 mg/kg kullanılabilir, alımdan hemen sonra verilirse ilacın

gastrointestinal emilimini çok azaltır. Aktif kömür 1-2 gr/kg’ı takiben 20-60 gr her 3-4

saatte bir gaitada kömür görülünceye kadar devam edilir.

Kanda salisilat seviyesi (alımdan 6 saat sonra), elektrolitler, glukoz, kan gazları,

protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve iyonize kalsiyum ölçülür.

Atılımın hızlandırılmasında zorlu diürez, idrarın alkalileştirilmesi ve böbrek dışı

yollar kullanılabilir. Zorlu diürez ile amaç çocuklarda normalde saatte 1-2 m L/kg olan

idrar miktarını saatte 3-6 mL/kg'a çıkarmaktır. Hastanın hidrasyonu için böbrek ve

kalp

fonksiyonları değerlendirilerek 2000-6000 mL/m/gün şeklinde İV sıvı verilebilir.

Etkili bir idrar çıkışı sağlandıktan sonra 30 mEq/L potasyum eklenir. Bikarbonat

özellikle 4 yaş üstü çocuklarda sıklıkla düşük bikarbonat seviyelerine rağmen görülen

respiratuvar alkaloz nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Bikarbonat tedavisinde hedef

kan pH’ını 7.45-7.50 arasında ve idrar pH’ını >7.5 tutmaktır. Hastalar, metabolik

asidoz, hipernatremi, hipokalemi, hipokalsemi, tetani ve hipoglisemi açısından

32

izlenmelidir. Alkali tedavi ile sistemik asidoz düzeltilerek salisilatın dokulara dağılımı

ve kan-beyin bariyerini geçişi engellenir. İdrar pH’ını yükseltilerek idrarla salisilat

atılımı arttırılır. Kanamaya yatkınlık saptanırsa, 5-10 mg intramüsküler K vitamini ve

ağır durumlarda taze donmuş plazma kullanılır. Hipertemi için soğuk tatbikatı

yapılabilir.

Uygun sıvı ve alkali tedavilerine rağmen hastanın durumu kötü ise: asidoz

devam ediyorsa böbrek dışı yolla salisilatın vücuttan uzaklaştırılması yoluna

gidilmelidir. Bu amaçla kan değişimi, periton diyalizi, hemodiyaliz veya

hemoperfüzyon uygulanabilir. Dolaşım ve solunum komplikasyonları düzeltilmeli,

konvülziyonlar nedene yönelik tedavi edilmeli, akciğer ve beyin ödemi ve böbrek

yetersizliği tedavi edilmelidir. Kronik salisilat zehirlenmelerinde bütün bu önlemlerin

yanı sıra salisilat alımına neden olan hastalığın tedavisi de unutulmamalıdır.

SİKLİK ANTİDEPRESANLARLA OLUŞAN ZEHİRLENMELER Siklik antidepresanlar içinde trisiklik antidepresanlar, doksepin, imipramin,

trimipramin, amoksapin, desipramin, nortriptilin ve protriptilin, tetrasiklik yapıdaki

maprotilin, monosiklik yapıdaki bupropiyon, triazolopiridin trazodon ve serotonin geri

alınımı inhibitörleri olan fluoksetin, sertralin ve paroksetin yer almaktadır. Bu ilaçlar

depresyon tedavisinin yanısıra kronik ağrı sendromu, okul fobisi, hiperkinezi,

nokturnal enürezis ve uyku bozukluklarının tedavisinde yaygın olarak

kullanılmaktadır.

Patogenez: Normal dozlarında alkali yapıdaki ince barsaklardan hızla

emilirken, aşırı doz alındığında mide boşalması ve barsak motilitesi azaldığı için

emilimleri yavaşlar, aynı zamanda enterohepatik dolaşımları vardır. İlacın %95’i

fizyolojik pH’da proteinler bağlanır, hipoalbüminemi ve asidozda serbest kısmı artar.

Çoğu karaciğerde metabolize olur ve yarı ömürleri 10 ile 81 saat arasında değişir. Bu

nedenle zehirlenme tedavisinde diyaliz ve hemoperfüzyon etkili değildir. Periferik ve

santral antikolinerjik etkileri vardır ve muskarinik-kolinerjik ve alfa-adrenerjik

reseptörleri bloke ederler. Presinaptik adrenerjik sinir uçlarından salınan norepinefrin

ve serotoninin geri alımını bloke ederek bifazik etki gösterirler. Norepinefrinin

başlangıçta birikimi ile aritmilere de yol açabilen taşikardi ve hipertansiyon

görülürken, geç dönemde norepinefrin eksikliği ortaya çıkar ve bradikardi,

hipotansiyon ve kontraktilitede azalma görülür. Myokard üzerine olan direk etkileri ile

33

atriyoventriküler bloklarda dahil olmak üzere her türlü aritmi gelişebilir. Zehirlenmede

görülen en erken toksisite bulgusu QRS’in >0.16 sn olmasıdır. Ölüm kalple ilişkili

komplikasyonlara bağlı olarak gelişir.

Klinik: Toksik etkilerin bir çoğu ilk 4-6 saat içinde ortaya çıkar. Antikolinerjik

bulgular olarak taşikardi, hafif hipertansiyon, görme bulanıklığı, midriyazis, idrar

retansiyonu, pulmoner ödem, hipoventilasyon, ağız kuruluğu, ateş, halüsinasyonlar,

ajitasyon, ataksi, ileus, myoklonik kasılmalar, konvülziyon, koma, flask parazi ve

refleks artışı görülebilir. Bu bulgular antihistaminikler, antispazmodikler ve bitkiler

gibi başka toksik maddelerle olan zehirlenmelerde de görülür. En erken ortaya çıkan

bulgular taşikardi, ağız kuruluğu, ileus, midriyazis ve mental durum değişiklikleridir.

Kardiyotoksik bulgular sıklıkla QRS >0.16 sn olduğunda ortaya çıkar, aritmiler,

hipotansiyon ve akciğer ödemi gelişebilir.

Tedavi: Toksik etkiler doza bağımlı değildir, tüm zehirlenmeler hayati olarak

değerlendirilmelidir. 1000 mg’ın üzerindeki dozlar ve QRS >0.16 sn olması her

zaman

ağır toksisiteyi gösterir. Devamlı kardiyak monitorizasyon ve pulse oksimetri takibi en

az 24-48 saat süreyle, EKG bulguları en az 24 saat süresince normal seyredene

kadar

devam etmelidir. Laboratuvar testleri olarak elektrolitler, üre, kreatinin, glukoz, kan

gazları, ve beraberinde bulunabilecek diğer toksik maddeler için ilaç taraması

önerilmektedir. Emezis, özellikle santral sinir sistemi depresyonunun çok hızlı

gelişmesi nedeniyle önerilmemektedir. Mide yıkama 24 saat sonra bile etkilidir, aktif

kömür uygulaması mide boşalmasının yavaşlamış olması ve mevcut enterohepatik

dolaşım nedeniyle ektilidir ve tekrarlayan dozlarda yapılmalıdır. Toksik madde

proteinlere yüksek oranda bağlandığı ve geniş dağılım hacmine sahip olduğu için

zorlu

diürez, diyaliz ve hemoperfüzyon etkili değildir. Asetilkolinesteraz inhibitörü olan

fizostigminin kalp bloğu, hipotansiyon, bradikardi/asistoli, solunum depresyonu,

hipersalivasyon, terleme ve diyare gibi yan etkilerinden dolayı kullanımı

önerilmemektedir. Gerekli durumlarda 0.5 mg intravenöz yoldan yavaş puşe yapılır,

her 5 dakikada bir toplam maksimum doz 2 mg olana kadar tekrarlanabilir .

Hipotansiyonun tedavisi için asidoz düzeltilmelidir, dirençli durumlarda

34

Vazopressörler kullanılabilir. Aritmilerin tedavisinde NaHCO3 ile pH’ı 7.45-7.55

civarında olacak şekilde alkalizasyon sağlanmalıdır. Ventrikül aritmilerinde önce 1

mEq/kg dozundan bolus yapılır. Cevap alınamazsa lidokain 1 mg/kg sonrasında 20-

50 μgr/kg/dak infüzyon şeklinde uygulanır. Bradikardi tedavisinde atropin etkili

değildir ve asistoliye yol açabilir. AV tam blok, Mobitz II kalp bloğunda ve dirençli

bradikardide kalp pili uygulaması gerekir. Kinidin, prokainamid, disopiramid,

flekanid, enkainid ve propafenon kullanımı kontrendikedir. Konvülziyon tedavisinde

ilk seçenek diazepamdır. Ancak solunum depresyonuna yol açabileceği için dikkatli

olunmalı ve hastanın solunumu yakından izlenmelidir. Fenitoin ve barbitüratlar gibi

diğer antikonvülzanlar da kullanılabilir, flumazenil kullanımı kontrendikedir.

KARDİYOVASKÜLER İLAÇLARLA OLUŞAN ZEHİRLENMELER Bu grupta önde gelen zehirlenmeler kalp glikozidleri ve özellikle betablokerler

olmak üzere antihipertansif ilaçlara bağlı olarak gelişir.

Digoksin zehirlenmesi

Yarılanma ömrü yaklaşık 36 saattir ve oral alımında ilacın %60-85’i

gastrointestinal sistemden emilir. Çocukların digoksine olan toleransları erişkinlerden

daha fazladır. Terapötik düzeyleri süt çocuklarında 2-4 ngr/ml, daha büyük

çocuklarda

ise 1-2 ngr/ml’dir.

Patogenez: Digoksin ventrikül kası ve purkinje lifleri üzerine direk etki

gösterir. Atriyal kastaki iletim hızını düşürür, otomasiteyi arttırır ve refrakter dönemi

uzatır. AV nodunda digoksin refrakter dönemi azaltır, otomasiteyi arttırır. İndirek

olarak

vagal uyarıyı arttırır, sempatik deşarjı azaltır. Sonuç olarak, ventrikül hızını

düşürürken kardiyak outputu arttırır.

Klinik: 50 μgr/kg ve üzeri doz alınması ile oluşur. Alımdan sonraki 6 saat

boyunca yapılacak kan düzeyi ölçümü anlamlı değildir. Ayrıca kan düzeyleriyle klinik

bulgular her zaman ilişkili değildir. Akut zehirlenmelerde bulantı, kusma, ishal,

halsizlik, baş dönmesi, başağrısı, hiperkalemi, bulanık görme ve renkli görme

görülebilir. Kalple ilgili olarak bradiaritmiler ve AV bloklu atriyal taşikardiler, atriyal

35

fibrilasyon, ventriküler ektopik atımlar, ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon

gibi taşiaritmiler oluşabilir. Kronik zehirlenmede hiperkalemi yerine hipokalemi

gözlenir.

Tedavi: Tedavide aktif kömür ve katartik kullanılır. Bunlar yapılamıyorsa

gastrik lavaj ve dekontaminasyon uygulanabilir. Mide yıkamanın vagal tonusu

arttırarak bradikardiyi ağırlaştıracağı unutulmamalıdır. Hemodinamik bozukluğa yol

açmayan aritmiler genellike tedaviye gereksinim göstermez. Atropin bradiaritmi ve

AV blokta 10-30 μgr/kg dozunda maksimum 400 μgr/kg olacak şekilde kullanılabilir.

Gerekirse geçici pacemaker uygulanabilir.

Taşiaritmilerde öncelikle potasyum düzeltilmelidir. Antiaritmik olarak fenitoin,

lidokain, amiodaron ve propranolol kullanılabilir. Myokard depresyonu yapma riski

nedeniyle prokainamid, kinidin, disopiramid ve flekainid kullanılmamalıdır. Hayati

durumlarda 25 jul gibi düşük dozlarda başlamak üzere kardiyoversiyon uygulanabilir.

Durdurulamayan aritmiler ve potasyum seviyelerinin >6 mmol/L olması gibi

şiddetli durumlarda digoksin antikorları (Digibind ®) kullanılmalıdır. Her flakon

yaklaşık 0.6 mg digoksin bağlar. Ağızdan alınan doz biliniyorsa digoksin dozu oral

doz x 0.8 olarak, bilinmiyorsa digoksin dozu,

“serum ilaç konsantrasyonu (ng/ml) x 5.6 x vücut ağılığı (kg)/1000= vücut yükü”

formülüyle hesaplanır. Hesaplanan doz 30 dakikadan uzun sürede intravenöz

uygulanır. Kuşkulu kardiyak arrest durumlarında intravenöz bolus uygulanabilir.

Beta blokerler

Bu ilaçlar kardiyoselektif olanlar ve olmayanlar olmak üzere ikiye ayrılırlar:

A. Kardiyoselektif olanlar: asebutolol, atenolol, betaksolol, bisoprolol,

celiprolol, metaprolol.

B. Kardiyoselektif olmayanlar: serteolol, labetolol, nadolol, penbutolol,

pindolol, propranolol, sotalol, timolol.

β-adrenerjik blokerler klas II antiaritmik ilaçlardır. Terapötik olarak

hipertansiyon, angina, aritmiler, myokard infarktüsü, tirotoksikoz, migren ve glokom

gibi hastalıklarda kullanılırlar.

36

Patogenez: Katekolaminlerin beta-reseptörleri üzerindeki etkilerini antagonize

ederek etkilerini gösterirler. Her ilaç parsiyel agonist aktivite, membran stabilize edici

etki, kardiyoselektivite ve lipid çözünürlüğü açısından farklılıklar gösterir. Hızlı

emilirler ve belirtiler 1-3 saat içinde ortaya çıkar. Yüksek doz alımında toksisite süresi

uzayabilir.

Klinik: Klinik tablo değişiklik gösterir. Bradikardi başta olmak üzere

hipotansiyon, birinci derece AV blok ve dal blokları görülebilir. Şiddetli

zehirlenmelerde p dalgasında kaybolma, AV tam blok, asistoli ve intraventriküler ileti

kusurları gelişebilir. Sotalol klas III aktivitesinden dolayı diğerlerinden ayrılır, QT

uzamasına ve ventriküler taşiaritmilere yol açabilir. Parsiyel agonistler (özellikle

pindolol) taşikardi ve hipertansiyon geliştirme riski taşırlar. Merkezi sinir sistemi

bulguları lipitte çözünenlerde daha belirgindir. Letarji, pupilla dilatasyonu,

halüsinasyonlar, solunum depresyonu, koma ve konvülziyon görülebilir.

Diyabetlilerde hipoglisemi, yatkınlığı olanlarda bronkospazm gelişebilir.

Tedavi: Mide boşaltılmalıdır. Gastrik lavaj öncesi çocuklarda 0.03 mg/kg

dozunda atropin kullanılması vagal stimulasyona bağlı oluşabilecek kardiyovasküler

kollapsı önler. Özellikle yavaş salınımlı preparatlarla olan zehirlenmelerde aktif kömür

tekrarlayan dozlarda kullanılmalıdır. Hastalar en az 8 saat, yavaş salınımlı

preparatlarda 12 saat süreyle izlenmelidir. Kan basıncı, kalp hızı, EKG bulguları ve

solunum takip edilmelidir. Bradikardi ve hipotansiyon oluşması durumunda 50-150

μgr/kg intravenöz veya 50 μgr/kg/saat intravenöz infüzyon şeklinde glukagon

kullanılabilir. Eğer yetersiz kalırsa izoprenalin 0.02 gr/kg/dak infüzyon yapılabilir.

Dopamin, dobutamin ve atropin kullanılabilir. Adrenalin ve noradrenalin kullanımı

periferik vazokonstriksiyona yol açabilecekleri için önerilmemektedir. Pacemaker

takılması ve sotalol zehirlenmesinde lidokain kullanımı diğer öneriler arasındadır.

Konvülziyonlarda diazepam, şiddetli bronkospazmda salbutamol ve terbutalin

kullanılabilir.

KOSTİK MADDE ALIMINA BAĞLI ZEHİRLENMELER Sıklıkla 1-3 yaşları arasında görülür. Alınmasını takiben gelişen ani ve şiddetli

ağrı nedeniyle genellikle küçük miktarlarla, intihar amaçlı erişkinlerde görülen

37

zehirlenmelerde ise daha yüksek miktarlarla oluşan zehirlenmeler söz konusudur. En

sık çamaşır suyu alımı, daha az oranlarda deterjanlar ve temizlik malzemeleri alımına

bağlı olarak gelişir .

Patogenez: En ciddi hasar ve komplikasyonlara özefagus yanıkları yol açar,

en kostik etki sıvı DranoTM, boya ve amonyak ile oluşur. Dudaklar, orofarinks ve üst

solunum yolları da hasar görür. Katı halde olanlar oral kaviteye ve özefagusa

yapışarak

derin mukoza yanıklarına yol açarken nadiren mideye ulaşırlar. Toz şeklinde olanlar

ise

üst solunum yollarını etkileyerek stridor ve epiglottite yol açarlar.

Alkali ajanlara (pH >7) bağlı gelişen zehirlenmelerde mukaza da oluşan

likefaksiyon nekrozu ve erken değişiklikler perforasyona kadar giden derin

penetrasyonlara neden olur. Hasarın derinliği ajanın konsantrasyonuna ve mukoza

ile olan temas süresine bağlıdır. pH >11 olan alkalilerle olan zehirlenmelerde miktar

az bile olsa ciddi yanıklar ortaya çıkar. pH’ı 9 ile 11 arasında olan ajanlar ise yüksek

miktarlarda alınmadığı sürece genellikle ciddi hasara yol açmazlar. İlk hafta görülen

inflamasyon ve vasküler tromboz ise ek hasara yol açar. İkinci hafta oluşan

granülasyon dokusu özefagus duvarını zayıflatır ve perforasyon gelişme riski artar.

Üçüncü haftadan sonra fibroz doku artışı ve yapışıklıklar gelişir ve perforasyon riski

azalır.

Korozivler olarak da adlandırılan asit ajanlarla (pH <7) olan zehirlenmelerde

mukozada görülen koagulasyon nekrozu koagulum oluşturarak penetrasyonu

sınırlandırır. Özefagusun alkali pH’lı skuamöz epiteli her zaman olmamakla birlikte

özefagusu asit hasarına karşı korur. Yüksek miktarlarda alındığında ajan mideye

ulaşarak gastrik hasara ve perforasyona yol açabilir. Antrumda spazma bağlı olarak

göllenmenin olması prepilorik alanda hasar görülmesine neden olur. Koroziv

zehirlenmelerin yaklaşık % 20’sinde özefagus yanıkları da gelişebilir . Küçük

boy pillerin yutulması ile olan zehirlenmeler de bu gruptadır. İçlerinde kurşun veya

civa oksit, manganez dioksit, çinko veya lityum bulunur. 7.9-11.6 mm boyutlarında

olanlar kolayca geçerler, daha büyük olanlar ise (≥ 15.6 mm) özefagusa yerleşerek

kostik içeriklerini boşaltabilirler.

38

Klinik bulgular: Oral lezyonların veya bulguların olup olmaması özefagus

veya mide yanıklarının varlığı veya şiddeti konusunda bilgi vermez. En sık bulgu

disfajidir, özefagus irritasyonuna bağlı olarak peristaltizmin bozulması sonucunda

oluşur. Diğer bulgular olarak retrosternal veya abdominal ağrı, stridor, seste

kalınlaşma,

nazal retraksiyon, epiglottit, kusma ve hematemez görülür. Özellikle iki yaş altındaki

çocuklarda olmak üzere epiglottit ağır seyredebilir ve entübasyon gerekebilir .

İlk yaklaşım: Havayolları açıklığı ve solunum sağlanmalıdır. Solunum

sıkıntısı varsa oral entübasyon gerekir. Trakeanın görülmesi mümkün değilse

krikotiroidotomi veya trakeotomi gerekebilir. Dolaşım değerlendirilir. Hipotansiyon ve

şok perforasyonu akla getirmeli ve hızlı bir şekilde sıvı replasmanı başlanmalıdır.

Hastanın kusturulması kontrendikedir. Kusma ile özefagus mukozası kostik ajana

tekrar

maruz kalmış olur. Lavaj için nazogastrik tüpün körlemesine yerleştirilmesi ek hasara

ve hatta hasarlı mukozanın perforasyonuna yol açabilir. Nötralize edici ajanların

kullanımı oluşacak ısı üretimine bağlı ek hasar riski nedeniyle zararlıdır. Kostik ajanı

sulandırmak için gereken sıvı miktarı çok fazla olduğu için süt veya su ile dilüsyon

önerilmemektedir. Kusmaya yol açabilir, toksik maddenin alımından bir saat

geçmişse

etkili değildir. Solunum sıkıntısı olanlarda ise kontrendikedir.

Laboratuvar ölçümleri olarak kan gazları, hemogram, elektrolitler, kalsiyum,

üre, kreatinin, kan grubu bakılmalıdır. Göğüs ve batın direk grafileri perforasyon

(diyafragma altında serbest hava, mediastinal amfizem), perforasyona yatkınlık

(gastrik

dilatasyon, intramural hava) ve akciğere aspirasyon konusunda bilgi verir. Endoskopi

ilk 24-48 saat içinde yapılmalıdır. Ağır yanıklar veya solunum sıkıntısı varsa veya rijit

skop kullanılacaksa genel anestezi altında yapılır. Rijit skop kullanıldığında saptanan

ilk

ciddi yanık alanından sonra perforasyon riski nedeniyle devam edilmemelidir.

Özefagus

yanıkları;

Birinci derece: ödem ve eritemle sınırlı olanlar,

İkinci derece: lineer ülserason ve beyaz plaklı nekrotik doku varlığı,

39

Üçüncü derece: mukozada soyulmayla beraber çember şeklinde hasar olması,

şeklinde derecelendirilir.

Tedavi: Nazogastrik tüp ancak endoskopi sırasında direk görülerek yerleştirilir.

Beslenme desteğinin sağlanmasında yardımcı olur. İleri çember şeklindeki yanıklarda

ve perforasyon olasılığı durumunda kullanılır. Yapışıklık gelişimi sırasında lümen

açıklığının korunmasını sağlar, yapışıklık sonrasında ise özefagus dilatasyonunda

kılavuz olarak kullanılır.

Kortikosteroid kullanımı tartışmalıdır, birinci ve ikinci derece yanıklarda yararlı

olabilir. Prednizon eşdeğeri 1-2 mg/kg/gün (maksimum 60 mg/gün) 3-4 hafta verilir.

Üçüncü derece yanıklarda yapışıklık gelişimi kaçınılmaz olduğu için kullanılmaz;

perforasyon sonucunda gelişebilecek mediastinit veya infeksiyonu maskeler. Asit

alımına bağlı zehirlenmelerde de mide hasarı ön planda olduğu ve gastrik nekroz ve

perforasyonu maskeleyeceği için kortikosteroid kullanımı önerilmemektedir. İkinci

veya üçüncü derece yanıklarda eğer steroid kullanılmıyorsa antibiyotik eklenebilir.

Komplikasyonlar: Erken dönemde sistemik olarak havayolu tıkanması, ARDS

(erişkinin solunum sıkıntısı sendromu), şok, beslenme yetersizliği ve infeksiyon

görülür. Gastrointestinal sistemde ise perforasyon, ödemden dolayı pilor

obstruksiyonu

ve hemoraji gelişebilir. Yapışıklıklar, pilor stenozu ve özefagus kanseri geç dönem

gelişen komplikasyonlardır. Yapışıklıklar üçüncü derece yanıkların çoğunda ve bazı

ikinci derece yanıklarda görülür. % 80’inde iki ay içinde obstrüksiyon bulguları gelişir.

Tekrar dilatasyon yapılması gerekebilir. Hastaların ancak yarısından azında

dilatasyonla

tam başarı sağlanır, geri kalanlarda operasyon gerekir. Pilor stenozu hem asit hem

de

alkali alınmasıyla oluşabilir. Bulgular 3 ile 10 haftada oluşur, tedavide cerrahi bypass

veya balonla dilatasyon gerekir. Özefagus kanseri gelişme sıklığı ise yaklaşık %5’tir.

Toksik madde alımından 16 ile 42 yıl sonrasında saptanabilir.

40

İNSEKTİSİD ZEHİRLENMELERİ

Organik Klorlu İnsektisid zehirlenmeleri

Organik klorlu insektisidler tohumların, odunların ilaçlanmasında ve evlerde

haşerelere karşı kullanılırlar. Zehirlenmeler oral yolla, inhalasyonla ve deriden

emilimle olur. Organik çözücülerde, bitkisel ve hayvansal yağlarda iyi çözünen

organik

klorlu insektisidler suda çözünmezler ve böbreklerden yavaş atılırlar. Bu nedenle

nörolojik toksisiteleri yüksektir ve vücutta kalış süreleri organofosfatlardan çok daha

uzundur. Yağda çözünür olmaları çevrede uzun süre kalmalarına, insan ve hayvan

yağlarında ve diğer dokularda birikmelerine neden olmaktadır.

Patogenez: Organik klorlu insektisidler aksonların membran kinetiklerini

değiştirir, sodyum iyonlarının içeri alımını ve potasyum iyonlarının dışarı salınımını

inhibe ederler, santral sinir sistemi stimulasyonuna neden olurlar. Birçok organoklorlu

bileşik MgATPaz ve/veya Na-K ATPazı inhibe eder. Ayrıca katekolaminlerin

miyokard üzerindeki etkisini arttırarak, kalbin uyarılmasına ve aritmilere yol açarlar.

Klinik bulgular: Akut zehirlenmelerde baş dönmesi, hiporefleksi, kas

fasikülasyonları ve ajitasyon görülür. Hipotansiyon, ataksi, oryantasyon bozukluğu ve

konvülziyonlar gelişebilir. Daha ağır olgularda merkezi sinir sistemi depresyonu,

koma ve solunum depresyonu görülebilir. Transaminazlarda hafif yükselmeler olabilir.

Klinik tablonun oluşumunda organoklorun içerdiği organik çözücü de önemlidir.

Subakut ve kronik zehirlenmeler ise çiftçilik ile uğraşanlarda veya işyerinde organik

klorlu bileşiklere düşük dozlarda maruz kalanlarda görülür.

Tedavi: Deriden kontaminasyon ile gelişen akut zehirlenmelerde hastanın

üstündeki giysiler hemen çıkarılmalı, cilt sabun ve su ile yıkanmalıdır. Organoklorun

cinsine ve maruz kalınan süreye göre hastanın bir süre izlenmesi gerekebilir. Ağız

yolu

ile alımlarda mide yıkama yapılır, tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmelidir.

Konvülziyon gelişimi hızlı olduğundan emetik kullanımı kontrendikedir. Absorbsiyonu

arttıran süt, alkol, yağlı purgatif gibi maddeler kesinlikle kullanılmamalıdır. Özel bir

antidotu yoktur, tedavi daha çok destekleyici olup semptomlara yöneliktir.

41

Konvülziyon tedavisinde ilk tercih edilecek ilaç diazepamdır. Hipotansiyon

tedavisinde

vazopressör aminlerin kullanımı (adrenalin, neosifefrin) ventriküler fibrilasyonu

arttıracağı için kontrendikedir. Hasta en az 6 saat izlenmeli, konvülziyon gelişirse

hastanın takibe alınması önerilmektedir.

Organofosfatlı İnsektisidler ve Karbamatlar

Organik fosforlar birçok insektisid ve tarım ilacında bulunur. Bit ve uyuz

tedavisinde de kullanılmaktadır. Genellikle petrol türevi çözücülerle ya da madeni

yağlarla karıştırılarak uygulanırlar. Organofosfatlar organik klorlu bileşiklerden farklı

olarak suda çok çabuk çözünür, vücut yağlarında birikmez ve sütle atılmazlar .

Patogenez: Organofosfatlar geri dönüşümsüz, karbamatlar ise geri dönüşümlü

olarak kolinesteraz enzimini inhibe ederler. Sinir uçlarından salınan asetilkolin

parçalanamaz ve birikerek zehirlenme belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açar.

Klinik bulgular asetilkoline duyarlı reseptörlerin aşırı uyarılmasıyla ortaya çıkar.

Kolinesterazlar iki tiptir: Gerçek kolinesteraz (asetil kolinesteraz) sinir

sisteminde, eritrositlerde ve plasentada bulunur, pseudokolinesteraz ise vücutta

yaygın

olarak ve plazmada bulunur. Organik fosfor zehirlenmesinde her ikisi de inhibe olur.

Bu nedenle, bir organik fosfor zehirlenme vakasında klinik bulguları desteklemek

için plazma pseudokolinesteraz düzeyine bakılmalıdır; zehirlenme de azalmış

bulunur . Hastalar tedavi edilmezlerse, laringobronkospazm, aşırı

trakeobronşial sekresyon, ağır pulmoner ödem, merkezi ve periferik solunum felci ve

kalp yetersizliği ile kaybedilebilirler.

Klinik bulgular: Zehirlenme belirtileri 3 grupta toplanabilir;

1. Muskarinik (parasempatik) belirtiler: Salivasyon, lakrimasyon, ürinasyon ve

defekasyon (SLUD) artışı olur. Sfinkter kontrolünün kaybı sonucu idrar

inkontinansı ve diyare gelişebilir.

2. Nikotinik (otonomik gangliyonlar) belirtiler: Kramplar, kas zayıflığı, reflekslerin

yokluğu, hipertansiyon, taşikardi ve yüzde solukluk gelişebilir.

3. Santral sinir sistemi belirtileri: Huzursuzluk, başağrısı, tremor, konfüzyon,

konuşmada tutukluk, ataksi, deliryum, psikoz, koma, konvülziyonlar, solunum

42

depresyonu ve kardiyovasküler depresyon gelişebilir.

Myozis ve nefesteki sarımsak kokusu karakteristik bulgulardır. Ölümlerin

genel nedeni solunum kaslarının zayıflığı, solunum merkezinin depresyonu, bronşiyal

spazm ve aşırı bronş salgısı gibi nedenlerden gelişen solunum durmasıdır. Akut

organofosfat zehirlenmelerinde ölümler genellikle ilk 24 saat içinde olur.

Tedavi: Hastanın giysileri çıkarılmalı; deri, saç ve tırnak araları sabunlu su ile

yıkanmalıdır. Alkol ciltten emilimi arttıracağı için kesinlikle kullanılmamalıdır.

Ağızdan zehirlenme durumlarında ise öncelikle mide yıkanmalı ve aktif kömür

verilmelidir. Organik fosforların çoğu petrol ürünleri olduğundan kusturma

kontrendikedir. Orta ve ağır zehirlenmelerde solunum depresyonu açısından dikkatli

olunmalı ve gerekirse entübasyon yapılmalıdır. Sekresyonlar sık sık aspire edilmeli,

sıvı-elektrolit tedavisi yapılmalıdır.

Atropin muskarinik etkileri antagonize eden en önemli parasempatolitik

maddedir, nikotinik reseptörler üzerinde etkili değildir. Atropin (ampul l mL-0.25 mg),

orta ve ağır zehirlenmelerde başlangıçta intramüsküler veya intravenöz yolla 0.5 mg,

sonrasında her 5-10 dakikada bir 0.02-0.05 mg/kg dozunda atropin zehirlenmesi

belirtileri (midriazis, deride kızarma, ağızda kuruluk, taşikardi) ortaya çıkana kadar

verilebilir. Atropinizasyona en az 24 saat devam edilmelidir. Karbamatlar kısa etkili

olduklarından atropinizasyon daha erken sonlandırılabilir. 12 yaşından büyük

çocuklarda erişkin dozu olan 1-2 mg her 5-10 dakikada bir tedavi şekli kullanılabilir.

Spesifik antidot tedavisi: Organik fosfor zehirlenmesinde kullanılanlardan en

önemlileri PAM (2-piridin aldoksin metiodid = pralidoksim iyodür) ve protopam klorür

olup, bunlar kolinesteraz enzimini organik fosfor moleküllerinden kurtararak "reaktive"

ederler. En etkili olanı PAM olup (20 mL=500 mg ampul) 25-50 mg/kg İV olarak 5-10

dakikada % 5 Dekstroz veya serum fizyolojik içinde verilir. Kaslarda düzelme

olmazsa

1-2 saat sonra doz tekrarlanır. Nikotinik etkiler devam ediyorsa sürekli infüzyonla 0.5

g/saat şeklinde uygulanır. Zehirlenmeden sonra ilk 24-48 saat içinde başlanılmalıdır

(32). Atropinle birlikte verilince daha etkili olurlar ama aynı anda uygulanmamalıdır,

atropinin etkilerini antagonize edebilir.

Organik fosfor entoksikasyonunda antikonvülzan olarak barbitürat, antiemetik

olarak fenotiazin, bronkodilatatör olarak teofılin, sedatif olarak opiatların verilmesi

kontrendikedir. Bu hastaların tedavi ile akut belirtileri kaybolduktan sonra 48 saat

43

izlenmeleri gerekir. Çünkü, yağ dokusunda birikimi olan organik fosforlar tekrar

dolaşıma geçerek zehirlenme belirtilerine yol açabilir. Hastalar periferik nöropati

açısından yaklaşık 3 ay boyunca izlenmelidir .

KARBON MONOKSİT ZEHİRLENMESİ Karbon monoksit (CO), organik maddelerin tam olarak yanmaması sonucunda

ortaya çıkan tatsız, kokusuz, renksiz ve tahriş edici olmayan bir gazdır. Pediatrik

literatürde az yer verilmesine karşın, çocuklarda karbon monoksit zehirlenmesi nadir

değildir. Normalde atmosferde % 0.00l'den daha az konsantrasyonda bulunur. Az

miktarda CO, normal hemoglobin metabolizmasında hemin biliverdine dönüşümü

sırasında oluşur.

CO, havagazı veya kok kömürlü fırın gazının yanması ile oluştuğundan, çelik

ve kömür madeninde, diğer endüstriyel bölgelerde çalışanlarda bu tür zehirlenme sık

görülür. Doğal gazda CO yoktur; ancak, tam olmayan yanma sonucu açığa çıkar.

Evde

doğal gazla çalışan bozuk aletlerin kullanılması ve kapalı yerde mangal kömürünün

yakılması ile CO açığa çıkarak zehirlenmeye neden olur. Araba egzosunda % 5-6

oranında CO vardır. Sigara dumanında da bulunur .

Patogenez: CO, hemoglobine (Hb) olan özel afinitesi nedeniyle toksiktir; Hb'e

oksijenden 250 kat daha fazla bağlanır. Bu bağlanma sonucu karboksihemoglobin

(COHb) oluşur. CO, Hb'den başka hidroperoksidaz, miyoglobin, sitokrom oksidaz ve

P450 gibi birçok hem bileşiği ile de reaksiyona girer. Ayrıca, kasta miyoglobine ve

hücre içi sitokrom oksidaza bağlanarak hücresel oksidasyonu bloke eder ve hücresel

anoksiye yol açar. Zehirlenmede, hem COHb kompleksinin oluşumu ile hem de

oksihemoglobin (OHb) kompleksinin oksijeni serbest bırakmasını önleyerek doku

anoksisine yol açar. Doku anoksisi, solunan havadaki serbest CO konsantrasyonu ve

etkilenme süresi ile doğru orantılı olarak artar. Ancak, kısa süreli yüksek

konsantrasyonlardaki etkilenme, uzun süreli etkilenmeden daha az zararlıdır. İnhale

edilen % 0.01 CO % 15 COHb'e, %0.05 CO % 40 COHb'e, % 0.15 CO % 70 COHb'e

eşdeğerdir. Genel olarak COHb düzeyleri; sigara içmeyenlerde % l, orta derecede

sigara içenlerde %5, çok fazla (günde 40 taneden fazla) sigara içenlerde ise % 6-

7'dir.

44

Klinik: Karbon monoksit renksiz ve kokusuz bir gaz olduğundan başlangıç

toksik etkileri sinsidir. COHb'nin kırmızı rengi nedeniyle deride kiraz kırmızısı

renginde siyanoz görülür. En fazla oksijen kullanan dokular santral sinir sistemi ve

miyokard olduğundan CO zehirlenmesinde bu sistemlere ait bulgular görülür . Tanı,

fizik muayene ve COHb plazma düzeyi ile konur. EKG'de atrial fibrilasyon, ST ve T

değişiklikleri gibi miyokardial zedelenme bulguları vardır.

Tedavi: Hasta hemen ortamdan uzaklaştırılmalıdır. COHb düzeyi tehlikeli

sınırın altına ininceye kadar % 100 O2 verilir. Hastada solunum depresyonu varsa

entübe edilir. Kan değişimi yararlı olabilir. Hiperbarik oksijen tedavisi kullanılabilir.

Respiratuvar alkaloz oksijen dissosiyasyon eğrisini sola iteceğinden hipokapniden

kaçınılmalıdır. Asidoz OHb dissosiyasyon eğrisini sağa iteceğinden hafif asidoz

durumunda bikarbonat verilmelidir. Bunların dışında gerekli destekleyici tedavi

uygulanmalıdır .

MANTAR ZEHİRLENMESİ Ülkemizde zehirli mantarların yenmesi ile meydana gelen zehirlenmeler hem

çocuklarda hem de yetişkinlerde görülmektedir. Mantar ile yapılan yemeği genellikle

aile birlikte yediğinden zehirlenme bütün aile fertlerinde birden görülür. Dirençlerinin

düşük olması nedeniyle mantar zehirlenmelerinde ölüm oranı çocuklarda

yetişkinlerinkine göre daha yüksektir .

Türkiye'de zehirlenmeye neden olan birçok mantar türü bulunmasına karşılık

bunların çoğunluğu ölümle sonuçlanan zehirlenmelere sebep olmaz; meydana gelen

zehirlenmeler kusma ve ishal ile kendini gösterir ve bir süre sonra, herhangi bir tedavi

yapılmasa da kendiliğinden iyileşir.

Patogenez: Türkiye’de zehirlenmelere neden olan mantarlarda bulunan başlıca

zehirli bileşikler ve bunların meydana getirdiği zehirlenme belirtileri üç grupta toplanır:

I. Siklopeptid Bileşikleri:

Bunlar 7-8 aminoasitten meydana gelen peptid yapıda bileşiklerdir. İki grup

altında toplanırlar: a)Amatoksinler: Amatoksinler ısıya dayanıklı, diyaliz edilebilen

oktapeptid (8 aminoasit) yapıda olup en az 6 tipi bulunmaktadır. Bazı amanita

türlerinde (A. phalloides ve A. verna) bulunmakta olup, bu türlerin ana etkili bileşiğini

meydana getirirler. Özellikle protein sentezi fazla olan karaciğer, böbrek tübül

hücreleri

45

yanında pankreas ve beyin amatoksinlerin hedef dokularını oluşturur. Amatoksinler

intestinal lümenden kolayca emilerek plazma proteinlerine zayıf şekilde bağlanırlar.

Karaciğer hücrelerine safra transport taşıtıcıları ile alınır ve kalıcı hasara neden

olurlar.

Plazmada blunan toksinler 36 saat içinde böbrekler tarafından atılır. Enterohepatik

dolaşımları vardır. Gastrik aspirat içinde 48 saate kadar saptanabilir. b)

Fallotoksinler: Heptapeptid (8 aminoasit) yapıda olup, en az 5 tipi bulunmaktadır.

Ağızdan alındıklarında etkisiz olduklarından, toksikolojik yönden bir öneme sahip

değildirler.

Klinik: Amatoksin türevleri taşıyan mantarların yenilmesi sonucu meydana

gelen zehirlenmelerde genellikle 4 dönem görülür:

1. Latent dönem: Mantarın alımından sonraki 6-48 saate kadar uzayabilir.

2. Gastrointestinal dönem: Ciddi karın ağrısı, bulantı, kusma ve şiddetli ishal

görülür, 12-24 saat devam eder. İshal kan ve mukus içerebilir. Önemli sıvı ve

elektrolit kaybı olur.

3. İkinci latent dönem: Hastalar kendilerini iyi hissetmelerine rağmen laboratuvar

bulgularında bozulma izlenir. Transaminaz ve bilirubin düzeylerinde yükselme,

protrombin zamanında uzama yanında böbrek fonksiyon testlerinde bozulma

görülebilir. Bulguların geç dönemde ortaya çıkması nedeniyle amanita

zehirlenmesi düşünülen hastalar en az bir hafta süreyle hastanede takip

edilmelidir.

4. Hepatik dönem: Alımı izleyen 48-96 saatler arasında başlar. Amatoksinler

karaciğerde ciddi sentrilobüler hepatik nekroza yol açarlar. Transaminazlar

yükselmeye devam ederken sarılık ve koagülopati gelişir. Klinik hızla bozulup

sıvı ve elektrolit dengesizliği, hipoglisemi, asidoz, oligüri veya anüri ve hepatik

ensefalopatiye neden olur, koma ve ölüm görülür .

Tedavi: Destek tedavisi büyük önem taşır. Öncelikle barsakların

dekontaminasyonu ve sıvı-elektrolit replasman tedavisi uygulanır. Plazmada bulunan

amatoksinler böbrek yoluyla atıldığı için böbrek fonksiyonları bozulmadan hastanın 3-

6

ml/kg/saat olacak şekilde idrar çıkarması sağlanmalıdır. Mide yıkama, seri aktif

kömür

46

(1 gr/kg, 4-6 saatte bir doz %50 azaltılarak oral yolla) ve devamlı duodenal

aspirasyona

hemen başlanmalıdır. Detoksifikasyon açısından etkisi kesin olan bir ilaç yoktur. Etki

mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber penisilin G ve “silibilin”in amatoksinin

hepatositlere alımını engellediği düşünülmektedir. Yüksek doz penisilin ile (500 bin -1

milyon U/kg/gün 6 gün) ile klinikte başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Hepatotoksisiteyi

azalttığı düşünülen tioktik asit, sitokrom c, vitamin C, yüksek doz steroid, N-

asetilsistein

ve simetidin gibi ilaçların kullanımı tartışmalıdır. Krebs siklusunda koenzim olan

tioktik asit 300 mg/kg/gün dozunda dört doz olarak önerilmektedir. Hastada

hipoglisemi

ve koagülopati geliştiğinde uygun sıvı, K vitamini ve taze donmuş plazma verilmelidir.

Hemoperfüzyon, hemodiyaliz, kan veya plazma değişimi gibi yöntemlerin oligüri veya

böbrek yetersizliğinde kullanımı önerilmektedir .

II. Ibotenik Asit ve Türevleri: İbotenik asit ve buna benzer bileşikler (buskazin ve

buscinol) izoksazol türevi olup özellikle A. muscaria ve A. pantherina türlerinin zehirli

maddelerini oluşturmaktadır.

Klinik: Bu tür mantarların yenmesi sonucu meydana gelen zehirlenmelerde

belirtiler 1.5 ile 4-8 saat sonra görülmektedir. İlk belirtiler arasında; taşikardi,

hipertansiyon, deri ve müköz membranların sıcak ve kuru olması ve midriyazis gibi

antikolinerjik semptomlar sık; salivasyon, lakrimasyon, ürinasyon, defekasyon, barsak

hareketlerinde artma, kusma, terleme, konvülziyon, kas fasikülasyonları, miyozis,

bronşit ve bradikardi gibi kolinerjik semptomlar ise az görülür. Hastalar gerçek

halüsinasyonlar görmezler; ancak zaman, yer ve büyüklük algısındaki güçlük bu tip

zehirlenmeler için tipiktir. Şiddetli zehirlenmelerde solunum depresyonu olmadan

merkezi sinir sistemi depresyonu olur.

Tedavi: Tedavi semptomatiktir. Hasta ajite olabilir. Şiddetli zehirlenmelerde

koma gelişebileceğinden, solunum yolu açık tutulmalıdır. Oksijen verilmelidir.

Zehirlenmenin şiddet ve semptomlarına göre antidot kullanılır. Antikolinerjik

semptomlar belirginse fizostigmin verilir. Etki süresi kısadır. Bradikardi, hipotansiyon

ve konvülziyon yaptığından sadece şiddetli vakalarda kullanılmalıdır. Fizostigmin,

nabız ve kan basıncı kontrolü yapılarak 0.5 mg dozunda intravenöz ve dakikada 1

47

mg'dan daha yavaş gidecek şekilde verilmelidir.

Kolinerjik semptomlarda ise spesifik antidot atropindir. Başlangıç dozu

intravenöz yoldan 0.01 mg/kg olup doz klinik yanıta (bronş sekresyonunda azalma,

pupil dilatasyonu) göre ayarlanmalıdır. Vakaların çoğunda semptomlar çok hafif

olduğundan hiçbir antidota gerek duyulmaz.

III. Muskarin İçeren Mantarlar: Muskarin yapısında bir bileşik olup bazı Amanita,

Boletus, Clitocybe ve İnocybe türlerinde bulunmaktadır. Zehirlenme belirtilen

mantarın yenmesinden sonraki 15 dakika ile 2 saat içinde görülür. Kolinerjik

zehirlenme belirtileri gösterirler.

Tedavi: Semptomatiktir. Kusturma, konvülziyon görülebileceğinden dikkatli

yapılmalıdır. Gastrointestinal bulgularının tedavisi için sıvı-elektrolit kayıpları yerine

konmalıdır. Ağır vakalarda atropin 0.01 mg/kg dozunda intravenöz yoldan ve bronş

sekresyonunda azalma görülene dek verilir. Genellikle kolinerjik semptomlar

hafiftir ve destekleyici tedavi yeterlidir.

GEREÇ VE YÖNTEM

S.B Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği Acil

Servisine 01.04.2009 – 01.10.2009 tarihleri arasında zehirlenme nedeniyle

getirilen çocukların demografik özellikleri, zehirlenmeye neden olan ilaçlara ait

özellikler, ailelerin tutum ve davranışları, ilaç alımına etkisi olabilecek olası diğer

nedenler retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Graphpad Instat versiyon 3.05

(Graphpad Software) istatistik programı kullanılarak Mann Whitney U Testi ve

Fisher’s

Exact Test ile değerlendirildi. P<0.05’de küçük değerler istatistiksel açıdan anlamlı

olarak kabul edildi.

48

OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK KLİNİĞİ ACİL SERVİSİ ZEHİRLENME İZLEM FORMU (*) 1) Tarih: Acile geliş süresi 2) Protokol / Barkot No : Acile geliş saati: 3) Telefon No: Çıkış saati: 4) Adı ve Soyadı: İzlem süresi: 5) Yaş: 6) Cinsiyet: Kız ( ) Erkek ( ) 7) Zehirlenmenin Fark Edilmesi: a-) Kendisi haber verdi. b-) Açıkta bırakılmış ilaç kutularını veya ilaç parçacıklarını fark ettim. c) ilacı alırken fark ettim. d) Herhangi bir şikayet olunca anladım e) Diğer. 8) İlaç alımı sonrasında evde ne yaptınız?: a) Su verdim b) yoğurt veya ayran verdim, c) kusturmaya çalıştım, d)sağlıkmerkezini aradım, e)Zehir danışma merkezini aradım, f) hiçbir şey yapmadan sağlık kuruluşuna başvurdum., g)diğer 9) Yanıt kusturma ise: a) Parmak ve diğer araçla kusturmaya çalıştım, b) deterjan ile kusturmaya çalıştım, c) diğer 1o) İlaç kimindi?: a) çocuğun kendine ait b) ev içinde yetişkin birine anne baba-diğer c) kendinden büyük kardeşine ait d)kendinden küçük kardeşine ait. 11) İlaç alımı sonrası ne kadar sürede sağlık kurumuna başvurdunuz ? Süre: 12) İlk başvurdunuz sağlık kuruluşu neresi idi: a) poliklinik veya sağlık ocağı b) özel veya devlet hastanesi, c) eğitim araştırma hastanesi veya üniversite hastanesi niçin ..... 13) Türkiye’de zehir danışma merkezi olup olmadığını biliyor musunuz?: Evet ( ) Hayır ( ) 14) Yanıt evet ise: evde veya başka bir yerde kayıtlı telefon numarası var mı? . 15) Bu zehir danışma merkezinin olduğunu veya telefon numarasını herhangi bir zamanda televizyon dergi, gazete,mecmua da gördünüz mü?: Evet ( ) Hayır ( ) 16) Çocuk ilacı ne amaçla içmiş: 17) Çocuğun öğrenim durumu : 18) Babanın öğrenim durumu: İlkokul ( ) Ortaokul ( ) Lise ( ) Y. Okul ( ) 19) Babanın mesleği: 20) Annenin öğrenim durumu: İlkokul ( ) Ortaokul ( ) Lise ( ) Y. Okul ( ) 21) Annenin mesleği 22) Zehirlenme nedeni: İntihar ( ) Kaza ( ) Kasıt ( ) Besin ( ) Bilinmiyor ( ) 23) Hastaya yapılan işlemler: a) spesifik antidot kullanıldı b)Mide lavajı yapıldı, aktif kömür verildi c)non spesifik tedavi verildi 24)Klinik gidiş:

49

BULGULAR Kaydı yapılan 137 olgunun yaş ortalaması 5, 3± (4,72) olarak bulundu. Olguların 80’i kız (%58,3), 57 ’si erkek (%41,6) idi (Tablo 7). Okul öncesi dönemdeki çocuklarla (n=101,%73,3) (50’si erkek, 51’i kız) karşılaştırıldığında okul çocuklarında (n=36, %26,2) kız çocukları daha ön plandaydı (8’i erkek, 28’i kız). Altı aylık dönemde acil başvuru sayısı 59310 kişi idi. 137 zehirlenme olgusunun acile getirilen tüm olgulardaki oranı %0,2’idi. Acile başvuran tüm zehirlenme vakalarının sayısı 137 iken ilaç zehirlenmeleri 85 vaka idi bu sayı tüm zehirlenme olgularının %62 sini oluşturuyordu.İlaç dışı zehirlenme vakalarına baktığımızda 25 vakanın (18,2) koroziv maddeye, 23 vakanın tiner ve inhalasyon yolu ile olan zehirlenmeye (16,7), 4 vakanın da mantar yemeye bağlı (%2,9) olduğu saptanmıştır. Zehirlenmeye en sık olarak yol açan ilaçların başında parasetamol (%27), pseudoefedrin (%9,4), amoksisilin (%7) antidepresanlar (%8,1) ön plana çıkıyordu. (Tablo 8). Zehirlenmenin fark edilmesi önemli ölçüde ilacı veya yabancı maddeyi alırken ebeveynler tarafından görülmesi ile olmuş. (58 olgu, %42,3). 27 olguda çocuk kendisi ilaç aldığını söylemiş (%19,7), 41 olguda açıkta bırakılmış ilaç kutularının fark edilmesi ile anlaşılmış (%29,9), 11 olguda belirti ve bulgular olunca kuşkulanılmış (%8).İlaçla zehirlenme vakalarında ilacın kime ait olduğuna baktığımızda 22 olguda zehirlenmeye yol açan ilaç çocuğun kendisine ait (%25,8), 4 olguda kardeşine ait (%4,7), 59 olguda evdeki yetişkinlere ait (%69,4) imiş. Anne babaların ilaçla zehirlenme olduğunu anladıktan sonra ne gibi bir yaklaşımda bulunduklarına baktığımızda ; 3 olguda su verilmiş (%3,5),8 olguda yoğurt veya ayran verilmiş (%9,4), 20 olguda kusturma denenmiş (%23,5), 3 olguda sağlık kuruluşu aranmış (%3,5), 51 olguda hiçbir şey yapılmadan sağlık kuruluşuna götürülmüş (%60) (Tablo 9). Tablo 7. İlaçla Zehirlenme Olguların Demografik Özellikleri ---------------------------------------------------------------------------------------------------- n :85 vaka (%100) Kız :54 vaka %63,5 Erkek :31 vaka %36,5 ----------------------------------------------------------------------------------------------------- Toplam vaka:137 zehirlenmeden 85 i ilaç zehirlenmesi İlaç zehirlenmelerinin Yaş ortalaması :6,07 olarak bulundu ( ± SD 4,6 ± 2,9 sor) Tüm zehirlenme olgularına baktığımızda yaş ortalaması:5,3 olarak bulunmuştu.

50

Tablo 8. Zehirlenmeye Neden Olan İlaçlar (sıklık sırasıyla) ------------------------------------------------------------------------------------------------------- n :85 vaka (%100)

parasetamol: 23 (%27) tramadol: 1 (%1,1) salbutamol: 2 (%2,3) asetil sistein: 1 (%1,1) essitalopram: 4 (%4,7) ornidazol: 2 (%2,3) ketiapin: 2 (%2,3) diklofenak sodyum: 2 (%2,3) sertralin: 2 (%2,3) terbutalin: 1 (%1,1) simetikon: 1 (%1,1) flurbiprofen: 2 (%2,3) amoksisilin: 6 (%7) skopolamin: 1 (%1,1) trimetazidin:1 (%1,1) multivitamin: 6 (%7) alprazolam: 2 (%2,3) aspirin: 1 (%1,1) demir: 6 (%7) valsartan-hidroklorotiazid: 1

(%1,1) metformin: 2 (%2,3) nitrofurantoin: 1 (%1,1) hidroksizin: 1 (%1,1) metronidazol: 1 (%1,1) feniramidol: 1 (%1,1) levonogestrel: 2 (%2,3) tmp-smx: 1 (%1,1) hiyosin-n-butilbromür: 3 (%3,5) pinaveryum bromür: 3 (%3,5) mirtazapin: 1 (%1,1) kaptopril: 1 (%1,1)

östrojen-progesteron:2 (%2,3) pseudoefedrin: 8 (%9,4) gliklazid: 1 (%1,1) guanifenasin: 1 (%1,1) fenilefrin: 2 (%2,3) tizanidin: 1 (%1,1) prednizolon: 1 (%1,1) montelukast: 2 (%2,3) ibuprofen: 2 (%2,3) isosorbid 5 mononitrat: 2 (%2,3) lornoksikam: 2 (%2,3) klaritromisin:1 (%1,1) lansoprozol: 2 (%2,3) terbinafin: 1 (%1,1) desloratin: 1 (%1,1) levotiroksin: 1 (%1,1) kolşisin: 2 (%2,3) metoklopramid: 1 (%1,1) silazapril: 1 (%1,1) sefuroksim aksetil: 1 (%1,1) sefprozil: 2 (%2,3) amitriptilin: 1 (%1,1) levodroprozin: 1 (%1,1) otilinyum bromür:1 (%1,1) dextromethorphan: 1 (%1,1) metoprolol: 1 (%1,1) fenprobamat: 1 (%1,1) piroksikam: 1 (%1,1) benzidamin: 1 (%1,1) levofloksasin: 1 (%1,1) sefiksim: 1 (%1,1) k permanganat: 1 (%1,1)

51

Tablo 9. Ebeveynlerin İlk Müdahaleleri ------------------------------------------------------------------------------------------------------ n 85 vaka (%100)

Su verme 3 (%3,5)

Yoğurt ayran verme 8 (%9,5)

Kusturma 20 (%23,5)

Sağlık merkezini arama 3 (%3,5)

Doğrudan hastaneye gitme 51 (%60)

Toplam :85 vaka %100

İlaç alımı sonrası 15 olguda (%17,6) aile sağlık kuruluşuna yakın olması nedeniyle

yürüyerek ulaşmış, 60 olguda (%70,5) aile kendi aracı ya da taksiyle gitmiş, 8 olguda

(%9,4) aile sağlık birimine giderken toplu taşıma araçlarını kullanmış ve 2 (%2,3) olgu

için ambulans çağrılmış. Zehirlenme olduğu anlaşıldıktan sonra sağlık kuruluşuna

ulaşma süresi 10 dakika ile 13440 dakika arasında değişmektedir. Ortalama ulaşma

süresi 126 dakikadır. İlk olarak başvurulan yer

15 olguda (%17,6) poliklinik ve sağlık ocağı gibi birinci basamak sağlık kuruluşu, 20

olguda (%23,5) ikinci basamak (özel ya da devlet hastanesi) ve 50 olguda (%58,8)

üçüncü basamak (eğitim ve araştırma hastaneleri) idi (Tablo 10). Üçüncü basamağa

sevkle gelen hastalarda (35 olgu) önceki sağlık biriminde yapılan müdahaleler

sorgulandığında 11 olguda (%31,4) mide yıkanıp aktif kömür verildiği, 3 olguda

(%8,5) sadece aktif kömür verildiği, 8 olguda (%9,4) sadece serum takıldığı, 5 olguda

(%14,2) muayene yapılıp müdahale yapılmaksızın sevk edildiği ve 8 olguda (%9,4)

hiçbir şey yapılmadan hastanın doğrudan sevk edildiği öğrenildi.

85 olgudan oluşan seride ebeveynlerin sadece 3’ü (%3,5) zehirlenme

merkezinden haberdardı. 82 olgunun ebeveynleri zehirlenme merkezi hakkında

herhangi bir bilgiye sahip değillerdi. Olgulardan zehirlenme merkezinin telefon

numarasını bilen veya herhangi biryere kaydeden ebeveyne rastlanmadı.

52

Tablo 10. Zehirlenme Sonrasında İlk Başvurulan Yer ve Geçen Süre ve İlk Başvuru Yeri

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.Basamak Sağlık Kuruluşu :15 olgu (% 17,6)

2.Basamak Sağlık Kuruluşu :20 olgu (%23,5)

3.Basamak Sağlık Kuruluşu : 50 olgu (%58,8)

Toplam 85 olgu n:% 100

Geçen Süre : ortalama 126 dakika.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Zehirlenme vakalarının nasıl gerçekleştiğine baktığımızda 137 olgudan 10 çocuk

(%7,2) şeker

sanarak, 30 çocuk (%21,8) su zannederek, 15 çocuk (%10,9) intihar amacıyla ilaç

almıştı, 7 çocuk (%5,1) kazarak,13 çocuk (%9,4) besin yoluyla veya besin sanarak

62 çocukta (%45,2) bilinçsizce fazla alım söz konusuydu (Tablo 12).İlaçla

zehirlenme vakalarına baktığımızda intihar amaçlı zehirlenme 15 vaka (%17,6), şeker

sanarak zehirlenme 7 vaka (%8,2) besin zannederek zehirlenme 6 (%7)vaka

bilinçsizce zehirlenme 57 vaka (%67) olarak saptandı. (Tabl0 13) İntihar amacıyla

ilaç alan olguların biri 15 yaşında erkek diğer 14 olgu ise adolesan kız çocuklarıydı.

Ortalama yaşları 13,1 yıldı. Dört olgu NSAİ ilaçlarla, iki olgu antidepresan grubu

ilaçlarla, iki olgu metformin ile dört olgu birden fazla ilaç alarak,bir olgu atarax

(hidroksizin dihidroklorür), bir olgu alprazolam ,bir olgu sirdalud(tizanidin) ile intihara

teşebbüs ettiği saptandı

85 ilaçla zehirlenme vakasında annelerin 70’i ev hanımıydı. 11’i (%12,9) okuma

yazma bilmiyordu. 41’i

ilkokul (%48,2), 18’i ortaokul (%21,1), 11’i lise (%12,9) ve 4’ü yüksek okul ve

üniversite

(%4,7) mezunuydu. 85 babanın üçü ölmüştü (%3,5). 7’si işsizdi (%8,2). 27’si (%31,7)

işçi olarak çalışıyordu. 41’i (%48,2) serbest meslekle uğraştığını beyan etti. 7’si

(%8,2) çeşitli meslek gruplarına dağılıyordu. 3’ü

(%3,5) okuma yazma bilmiyordu. 13’ü ilkokul (%15,2), 28’i ortaokul (%32,9), 34 lise

(%40) ve 7’si yüksek okul ve üniversite (%8,2) mezunuydu (Tablo 14 ve 15).

53

Tablo 12. Zehirlenmeye Yol Açan Maddenin Denetim Dışı Alınma Nedenleri -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Şeker sanarak yeme: 10 olgu (%7,2)

Su sanarak içme: 30 olgu (%21,8)

İntihar amacıyla alma: 15 olgu (%10,9)

Bilinçsizce fazla alım : 62 olgu (%45,2)

Besin yoluyla veya besin zannetme: 13 olgu (%9,4)

Kazarak zehirlenme: 7 olgu (%5,1)

Toplam :137 olgu

n=% 100

--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tablo 13: Zehirlenmeye yol açan ilacın denetim dışı alınma nedenleri -------------------------------------------------------------------------------------------------------

Şeker sanarak yeme: 7 (%8,2)

Besin yoluyla veya besin zannetme: 6 (%7)

İntihar amacıyla alma: 15 (%17,6)

Bilinçsizce fazla alım: 57 (%67)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tablo 14: Anne Babaların Eğitim Durumları --------------------------------------------------------------------------------------------------------- Annelerin Eğitim Durumu n %

Okur Yazar değil :11 kişi (%12,9)

İlkokul mezunu : 41 kişi (%48,2)

Ortaokul mezunu :1 8 kişi (%21,1)

Lise Mezunu :11 kişi (%12,9)

Yüksel Okul, Üniversite : 4 kişi (%4,7)

Babaların Eğitim Durumu n %

Okur Yazar değil : 3 kişi (%3,5)

İlkokul mezunu : 13kişi (%15,2)

Ortaokul mezunu :28 kişi (%32,9)

Lise Mezunu :34 kişi (%40)

Yüksel Okul, Üniversite: 7 kişi (%8,2)

54

Tablo 15: Anne Babaların Meslek Dağılımları ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Annelerin meslekleri n %

Ev hanımı :70 kişi (%82,3)

Diğer :15 kişi: (%17,6)

Babaların meslekleri n %

İşsiz : 7 kişi (%8,2)

İşçi : 27 kişi (%31,7)

Serbest meslek :41 kişi (%48,2)

Diğer: 7 kişi (%8,2)

Ölmüş : 3 kişi (%3,5)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

İlaçla zehirlenme vakalarında hastanede uygulanan tedavi şemasına baktığımızda 13

0lguda spesifik tedavi (%15,2), 59 olguda mide lavajı ve aktif kömür (%69,4) 13

olguda ise herhangi bir tedavi yapılmayıp sadece gözlemleme yapılmıştır.(%15,2)

(tablo:16) Hiçbir çocukta yapılan tedaviye bağlı komplikasyon gelişmedi. 85 ilaç

zehirlenmesi olgusunda ölüm vakasına rastlanmadı.

Tablo 16. Spesifik ve Non-spesifik Tedaviler -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tedavi :n=85 %100

Spesifik antidot kullanımı :13 vaka (%15,2)

Non-spesifik tedaviler :59 vaka (%69,4)

Tedavisiz sadece izlem: 13 vaka (%15,2)

Toplam: 85 vaka %100

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

55

TARTIŞMA

Çocukluk yaş grubunda zehirlenmeler, acil servislere başvurunun önemli bir

bölümünü oluştururlar. Tüm zehirlenme olgularının % 62 kadarı ilaç zehirlenmeleridir.

Acil servise intoksikasyon nedeniyle getirilen çocuk olguların tüm acil olgular

içindeki oranı yanı sıra, zehirlenme vakalarının içinde ilaç zehirlenmelerinin oranı

ülkeden ülkeye ve hatta aynı ülke içinde bölgeden bölgeye farklılıklar göstermektedir.

Amerikan Zehir Denetim Merkezleri Birliği, Zehirli Maddelere Maruziyet

Gözetim Sistemi 2004 Yılı Raporuna göre bildirimi yapılan tüm intoksikasyon

olgularının (2 438 644) 6 yaş altında olanları %10,2, 6-12 yaş %13,4, 13-19 yaş

%48,5,

19 yaş üstü olanları %36,7’dir. Pediyatrik vakalarda ölüm sıklığı %2,3’tür.

Zehirlenmelerin %92,7’si evde olmuştur. 13 yaş altında erkek dominansı görülürken,

daha büyüklerde kızlar hakimdir . Bizim serimizde 6 yaş altında ve 6 yaş üstünde

kızlar daha ön plandadır . 6 yaş altında 53 kız (%38,6) 49 erkek (%35,7) 6 yaş

üzerinde 27 kız (%19,7), 8 erkek (%5,8) vaka saptandı. Amerikan verileri ile

kıyaslandığında ortak nokta zehirlenme vakalarında yaş arttıkça kız egemenliği öne

geçmektedir. Amerikan verilerine göre mortalite %2,3’tür. Bizim serimizde 137

zehirlenme olgusunda ve bunların içindeki 85 ilaçla zehirlenme olgusunda mortaliteye

rastlanmamıştır. Amerika’da yapılan dökümantasyon korozif madde içimi ve

karbonmomonksit zehirlenmesi gibi mortalitesi yüksek olguları da içermektedir. Yine

yukarıda belirtilen rapora göre ilaç zehirlenmelerinde ilk sırada analjezikler yer

almaktadır. Geçmiş yıllardaki salisilat üstünlüğü bugün yerini parasetamole

bırakmıştır. Ünitemizde yapılan çalışmada da ilaç intoksikasyonlarında ilk sırada

parasetamol yer almaktadır.

Zehirlenmelerin geriye ya da ileri dönük incelemelerine ilişkin ülkemizin çeşitli

yörelerinde yapılmış pek çok çalışma vardır. Kerimoğlu ve arkadaşlarının Bakırköy

Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk acil polikliniğine başvuran

zehirlenme vakalarında yaptıkları retrospektif analiz sonuçlarına göre, 556

zehirlenme

olgusunun tüm acil olgular içindeki oranı %1,2’dir . Bizim serimizde bu oran %0.23

olarak saptandı. Bakırköy’de yapılan çalışmada yaş gruplamaları farklı olmakla

birlikte

küçük çocuklarda erkekler daha egemenken bizim çalışmamızda 6 yaş altında ve 6

yaş üstünde kız çocukları daha ön planda idi. Büyük çocuklarda ise kız çocukların ön

56

plana geçmesi Kerimoğlu ve arkadaşlarının çalışması ile ortak bulundu. Her iki

çalışmada da adolesan dönemde kızlarda intihar vakalarına erkeklerden daha sık

rastlanmıştır.. Sözü edilen çalışmada intiharlar %3,3 olarak belirtilmiştir. Bizim

vakalarımızda bu oran 15 vaka (%10,9) olarak saptandı. Haydarpaşa hastanesinden

Ömer ceran ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada intihar amaçlı ilaç alımı oranı

(%12,2) olarak saptamışlardır ve bzim değerlere yakın olduğu gözlenmektedir.

Öner ve arkadaşları Trakya Bölgesinde çocuklarda görülen zehirlenmelere

ilişkin olarak yaptıkları çalışmalarında, acil servise getirilen çocukların % 1,6’sını

zehirlenme olgularının oluşturduğunu, vakaların %49,3’ünün kız ve %50,7’sinin erkek

olduğunu ortaya koymuşlardır . Yaş ortalamasını 4,5 ± 3,4 olarak belirtmişlerdir.

Bizim araştırmamızda yaş ortalaması 5,3 +4,72 dir ve Öner’in sonuçlarına benzerdir.

Aynı şekilde bu çalışmada da okul öncesi dönemde erkekler egemenken bizim

çalışmamızda okul öncesi dönemde kız çocukları daha baskın bulundu ama 10 yaş

üzerinde özellikle kızların baskınlığı hem bizim çalışmamızda hemde Öner ve

arkadaşlarının yaptığı çalışmada

dikkati çekmektedir. İntihar amaçlı alım ünitemizde yürüttüğümüz çalışmada % 10,9

iken Öner’in serisinde bu oran % 4,8, Ömer ceran ve arkadaşlarının yaptığı bir

çalışmada intihar amaçlı alım oranı %12,2 olarak bulunmuştur. Öner’in serisi ile

İstatistiksel olarak anlamlı olan bu farkı (p=0,0269) izah edecek belirgin bir neden

mevcut değildir.

Zehirlenmeye yol açan ilaçlar değerlendirildiğinde her iki çalışmada da parasetamol

ilk sırada yer aldığını görmekteyiz. Gelişmiş ülkelerde bizim serimizde

olduğu gibi intihar oranları daha yüksektir ve intihar mortaliteden önemli ölçüde

sorumludur . Ömer Ceran ve arkadaşlarının 90 olguluk ilaçla zehirlenme vakasını

değerlendirdiği çalışmada mortaliteye tek olguda rastlanmış ve bu da bir amitriptilin

vakasıdır. Bizim çalışmamızda ise mortaliteye rastlanmamıştır.

Öner ve arkadaşlarının çalışmasında bizim olgularımızda olduğu gibi sağlık

kuruluşuna geliş süresinin değerlendirildiğini görmekteyiz . Bizim vakalarımızda

ortalama erişim süresi 126 (SOR ± 146,8 ) dakika, Öner’in serisinde süre 174 ± 102

dakikadır. Bu çalışmada sürenin daha uzun olması Trakya bölgesinde daha geniş bir

coğrafyaya hizmet verilmesi ile ilişkili olabilir. Ömer ceran ve arkadaşlarının

Haydarpaşa E.A.H de yaptığı çalışmada ise ortalama 104 dakika bulunmuş ve bizim

çalışmamızla benzerlik göstermektedir.

Önerin çalışmasında ailelerin demografik özellikleri, zehirlenme karşısında

57

sergiledikleri davranışlar ve sosyo ekonomik koşullar değerlendirilmemiştir.

Çam ve arkadaşlarının 354 olguluk retrospektif analizlerinde Çocuk Acil

Servisine getirilen zehirlenme olgularının %44,9’unu ilaçlara bağlı zehirlenme

olgularının oluşturduğu belirtilmektedir .Bizim serimizde bu oran %62 olarak

bulunmuştur. İlaçlar içinde ilk iki sırada bizim serimizde olduğu gibi analjezik

antipiretikler ve merkezi sinir sistemine etkili ilaçlar yer almaktadır. Acil başvurular

içinde zehirlenmeler %1,54 (ilaçla olanlar %0,69) oranına karşılık gelmektedir. Bizim

serimizde bu oran %0.23’dir (ilaçla olanlar %0,14) olarak bulunmuştur.

Üniversite hastanelerine komplike olguların bir çok dış merkezden sevk edilmesi

oranlarının nispeten yüksek olmasını izah edebilir. Aynı çalışmada ilaç zehirlenmesi

olgularının %35,9’unun 30 dakika ile 2 saat içinde hastaneye getirildiği

belirtilmektedir.

Ortalama değer verilmemiştir, ancak bizim serimizdeki bir saat civarındaki medyan

değer bu aralık içinde yer almaktadır.SOR MEDYAN DEĞER

Öntürk ve arkadaşlarının 323 olguluk zehirlenme vaka serilerinin tüm acil

başvurulardaki oranı %1,8 olarak bildirilmektedir . Bunların %45,2’sini (%0,81)

ilaçlarla zehirlenmeler oluşturmaktadır. Bizim serimizde zehirlenmelerin tüm acil

başvurulara oranı %0,23, zehirlenmeler içerisinde ilaçla zehirlenme vakaları % 62

bunların tüm acil başvurularına oranı ise %0,14 olarak saptandı Aynı çalışmada

olguların %52,9’unu kızların %47,1’ini erkeklerin oluşturduğu bildirilmektedir.

Ünitemizde

yürüttüğümüz çalışmada bu oranlar sırasıyla %63,5 ve %36,5 olarak bulunmuş ve

her iki seride de kız çocukların ön planda olduğu görülmektedir. Öntürk ve

arkadaşları intihar olgularının oranını %13,9 olarak

bildirmektedir. Bu oran bizim çalışmamızda ortaya koyduğumuz %10,9’luk orana

yakındır. Bizim vakalarımızda olduğu gibi en sık olarak analjezik antipiretikler ve

antidepresanlar zehirlenme nedeni olarak sunulmaktadır. Bizim serimizde ölüm

vakasına rastlanmamışken Öntürk ve arkadaşları mortalite oranını %0,6 olarak

bildirmektedirler.

Serimizin daha kısa bir zaman dilimini ve daha az olguyu içermesi nedeniyle, çalışma

süresinin uzatılması ve vaka sayısının arttırılması halinde benzer sonuçların elde

edilebileceği düşünülebilir. Bunun ötesinde hem Öntürk’ün serisinde hem de bizim

serimizde adolesan dönemdeki kız çocuk dominansı dikkat çekmektedir. Bu

sonuçlarda

58

intihar amaçlı ilaç alımı önemli bir rol oynamaktadır.

Kahveci ve arkadaşları 68 olguluk serilerinde zehirlenmenin tüm pediatrik acil

olgular içindeki oranını %2,2 olarak bildirmektedirler. Bu oran ile bizim bulduğumuz

%0,23 lük oran arasında büyük fark vardır buda Kahveci va arkadaşlarının bu

çalışmayı üniversite hastanesinde yapmış olmalarına karşın bizim devlet

hastanesinde yapmamız ve acil dışı vakaların hastanemizde çok yer tutmasına

bağlanabilir . 6 aylık dönemde acil başvuru sayısı 59310 kişi olarak saptanmasıda

bunu desteklemektedir. Her iki çalışmada da ilaçlar içinde antidepresanlar ve

analjezik

antipiretikler ilk sırada yer almaktadır. Sağlık kuruluşlarına başvuru süresi

incelendiğinde Kahveci’nin çalışmasında 4,0 ± 3,2 saat oldukça uzun bir süredir.

Bizim

vakalarımıza bu süre 0rtalama 126 (SOR ± 146,8SOR) dakika (SOR1,7 ± 2,4 saat)

daha kısadır. Sözü edilen çalışma Trakya bölgesinde geniş bir alana hizmet veren bir

üniversite hastanesinde

yapılmıştır. Bizim ünitemizin hizmet alanı ise 2-3 ilçeyle sınırlıdır.Bu nedenle ulaşım

daha çabuk gerçekleşmiş olabilir. Ömer Ceran ve arkadaşlarının İstanbul merkezde

ki yaptığı çalışmada bu süre ortalama 103, 7(STANDART SAP YAZ)***** dakika

bulunmuş ve bizim bulduğumuz değerle yakın bir değere sahiptir. Yine kahveci ve

arkadaşlarının araştırmasında eğitim

düzeyi ve sosyo ekonomik koşullar değerlendirilmiş, genel olarak seviyenin düşük

olduğu görülmüştür. Bizim serimizde de çocuklarla birebir ilgilenen özellikle annelerin

okur yazarlık durumu ve lise ve yüksek eğitim düzeyi değerlendirildiğinde oldukça

düşük olduğu dikkati çekmektedir. Genel olarak gelir seviyesi düşüktür. Ancak acil

servise zehirlenme dışı nedenlerle getirilen olgulardaki ebeveyn eğitim ve gelir düzeyi

belgelenmediği için bu faktörün istatistiksel olarak anlamlı ölçüde rol oynadığını ifade

etmek olası değildir. Ayrıca her iki çalışmada da zehirlenme nedeni olan ilaçların

Papathomopoulos ve arkadaşları Yunanistan’dan yaptıkları yayınlarında

adolesan dönemde intihar amaçlı ilaç alımlarında kız çocukların dominansına dikkati

çekmektedirler 312 erkeğe karşılık 1738 kız çocuk intihar amacıyla ilaç içmiştir.

Bizim olgularımızda da benzer şekilde kızlar daha çok intihar etme eğilimindedirler.

Bu sonuçlar her ikisi de Akdeniz Ülkesi olan Türk ve Yunan Uluslarının benzer

kültürel özellikleriyle ilişkili olabilir.

Repetto’nun İspanya’dan bildirdiği çalışmasında merkezi sinir sistemine etkili

59

ilaçların ve analjeziklerin çocukluk çağı zehirlenmelerinde önemli bir yer tuttuğu

bilgisi, bizim çalışmamızda ortaya koyduğumuz verilerle benzerlik göstermektedir.

Her iki ilaç grubunun da hemen her evde mevcut olması bu ilaçlarla zehirlenme

olasılığını arttırmaktadır.

Dutta ve arkadaşlarının Hindistan’da yaptıkları çalışmalarında 5 yaş altında

erkeklerin ve 5 yaş üzerinde kızların daha çok zehirlenmeye maruz kaldıkları, 13 yaş

üzerinde intihar amaçlı ilaç alımının öne geçtiği görülmektedir. Bu sonuçlar bizim

araştırmamızla benzerlik sergilemekle birlikte bizim çalışmamızda 5 yaş altında da az

bir fark da olsa kız çocuklarının önde olduğuna rastladık.

Sharif ve arkadaşlarının İrlanda’dan bildirdikleri çalışmalarında tüm olguların

%47’sinin erkek olduğunu ve intihar amaçlı alımların haricinde ciddi toksisitenin çok

az

olduğunu ve mortalitenin çok düşük olduğu vurgulanmaktadır . Bizim

vakalarımızda erkeklerin %36,5’lik oranı ile bu çalışmanın oranına benzerdir. Yine

aynı çalışmada intiharların 12 yaş ve üzerinde yani adolesan dönemde görüldüğü

bilgisi

ünitemizde yapılan dökümantasyonla paralellik göstermektedir. Benzer şekilde her iki

çalışmada da zehirlenmeye yol açabilecek ilaç ve maddelerin çocukların kolayca

erişemeyeceği yerlerde bulundurulmasının ne denli önemli olduğu vurgulanmaktadır.

Appellaniz ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ilaç zehirlenmelerinde bilerek

alımın %12,4 oranında görüldüğüne ve ilaçla zehirlenmeye bağlı ölümlerin giderek

arttığına dikkat çekilmektedir . Bizim çalışmamızda ülkemizden daha önce yapılmış

çalışmalara oranla daha fazla intihar amaçlı ilaç alımı oranlarının dökümante

edilmesi,

İspanya’dan bildirilen sonuçlarla paralellik göstermektedir.

Sonuç olarak, çocukluk çağında ilaçla zehirlenmeler acil servislere başvurularda

önemli bir yer tutmaktadır. Yapılan çalışmalarda okul öncesi dönemde erkekler, okul

çocukları ve ergenlerde kızlar daha fazla etkilenmektedir. Bizim çalışmamızda okul

öncesi dönemde kız çocuklarında %38, 6 erkek çocuklarında %35, 7 gibi değerlere

rastlanmış ve diğer çalışmalardan farklı olarak sadece okul öncesi dönemde de bizim

serilerimizde kız çocukları ön plana çıkmıştır. Adolesan dönemde özellikle kızların

intihar amaçlı ilaç alımları söz konusudur. Ülkemizde küçük çocukların evde sıklıkla

yalnız ya da

kardeşleriyle bırakılmaları, ilaçların çocukların kolayca erişebilecekleri yerlerde

60

bulundurulması ve ambalajlarının korumasız olması zehirlenme olasılığını

arttırmaktadır. Çoğu aile zehirlenmeler konusunda bilinçsizdir ve ne yapabileceği

konusunda geleneksel bilgiler dışında bilgisi yoktur. Ailelerin gelir ve eğitim düzeyi

genel olarak düşüktür. Mevcut verilerin değerlendirilmesi ile çocukluk çağı ilaç

zehirlenmelerinin azaltılmasının ebeveyn eğitimi ve ilaçların çocukların açamayacağı

biçimde paketlenmesi ile mümkün olduğu anlaşılmaktadır. Bu konuda hem kamu

hem de sivil toplum kuruluşlarının işbirliği içinde çalışmaları gerekmektedir.

61

KAYNAKLAR

1. Arısoy N, Aji DY. Zehirlenmeler. Onat T (ed). Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları,

Cilt 2, Eksen Yayınları, İstanbul 1996; 1037-1055.

2. Aji DY, İlter Ö. Türkiye’de çocuk zehirlenmeleri. Türk Pediatri Arşivi 1998;

33(3):154-158.

3. Müftü Y. Çocukluk çağı kazaları. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1975;

18:78-90.

4. Litovitz TL, Klein-Schwartz W, Caravati EM, Youniss J, Crounch B, Lee S.

1998 annual report of the American Association of Poison Control Centers

Toxic Surveillance System. Am J Emerg Med 1999; 17:435-487.

5. Sarıkayalar F. Çocukluk Çağında Zehirlenme. Katkı Pediatri Dergisi 1990;

11:201-14.

6. Lovejoy FH. Childhood poisoning. In: Rudolph AM, Hoffman JIE (eds).

Pediatrics. Los Altos, Lange Med, Eighteenth Edition, California 1987; 712-758.

7. Bilge Y, Serdaroğlu A. Son sekiz yılda Ankara Hastanesi Çocuk Kliniğine gelen

zehirlenme vakalarının değerlendirilmesi. Sağlık Dergisi 1984; 58(7-9):55-63.

8. Uzel N. Zehirlenmeler. Neyzi O, Ertuğrul T (eds). Pediatri, 3. Baskı, Cilt 2,

Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2002; 1529-53.

9. Moeschlin S. Poisoning: Diagnosis and Treatment. Grune & Stratton, New York

1965; 1-11.

10. Beyazova U, Üstel L, Üstel İ. Çocukluk çağında zehirlenmeler. Güneş Kitabevi,

Ankara 1988; 66.

11. Güley M. Toksikoloji. Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Yayınları,

Ankara 1978.

78

12. Vural N. Toksikoloji. Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Yayınları, Ankara

1984.

13. Sarıkayalar F. Zehirlenmeler. Katkı Pediatri Dergisi 2001; 22(4):377-395.

14. Ayhan İH. Akut zehirlenmelerde tedavi prensipleri. Türkiye Klinikleri 1982;

1(2):67-74.

15. Rodgers GC, Matyunan NJ. Gastrointestinal decontamination for acute

poisoning. Ped Clin North Am 1986; 33(2):261-78.

16. Henry J, Volans G. ABC of poisoning preventing absorption. Br Med J 1984;

289(6440):304-5.

62

17. Piomelli S, Rumack BH, Aronoff SC. Poisonings from food, drugs and

chemicals, pollutants, and venomous bites. In: Nelson Textbook of Pediatrics,

W.E. Nelson (ed), thirteenth edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia

1996; 2010-2030.

18. Robert HD, William OR. Handbook of Poisoning: Prevention, Diagnosis and

Treatment, 12th edition, CT: Appleton & Lange, Norwalk 1987.

19. Kayaalp O. Akut zehirlenme tedavisinde genel ilkeler. Tıbbi Farmakoloji, Cilt 1,

Garanti Basımevi, Ankara 1978; 244-260.

20. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poison

Centers and Clinical Toxicologists. Gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol 1997;

35: 711-719.

21. Eti S, Dağıstanlı S. Akut zehirlenmelerin tedavisinde aktif kömür. Sendrom

1994; 5:46.

22. Aji DY. Zehirlenmeler. İstanbul Çocuk Kliniği Dergisi 1993; 28:85-100.

79

23. Gaudreult P, Lovejoy FH. Acute poisoning. In: Dickerman JD, Lucey JF (eds).

Smith’s The Critically Ill Child. Third edition, W.B. Saunders Company,

Philadelphia 1985; 78.

24. Medd RK, Widdop B, Braithwaite RA. Comparison of hemoperfusion and

hemodialysis in the therapy of barbiturate intoxication in drugs. Arch Toxicol

1993; 31:163.

25. Haddal LM, Winchester JF. Clinical management of poisoning and drug

overdose. W.B. Saunders Company, Philedelphia 1983.

26. Wasserman GS, Mydler TT, Sharma V (eds). Specific Toxins. In: Barkın RM

(ed). Pediatric Emergency Medicine, St. Mosby Inc., 1992; 471-513.

27. Isbister G, Whyte I, Dawson A. Pediatric acetaminophen poisoning. Arch

Pediatr Adolesc Med 2001; 155:417-419.

28. Snodgrass WR. Salicylate toxicity. Ped Clin North Am 1986; 33(2):381-391.

29. Bana V. Salicylates. In: Bates N, Edwards N, Roper J, Volans G (eds).

Paediatric Toxicology. Handbook of Poisoning in Children, Macmillan

Reference Ltd, New York 1997; 316-320.

30. Şahiner ÜM. Salisilat zehirlenmesi. Katkı Pediatri Dergisi 2001; 22(4):491-495.

31. Kavak US. Trisiklik antidepresan zehirlenmeleri. Katkı Pediatri Dergisi 2001;

22(4):496-512.

63

32. Wasserman GS. Cyclic Antidepressants. In: Barkın RM (ed). Pediatric

Emergency Medicine. St. Mosby Inc., 1992; 485-488.

33. Şahiner ÜM. Kardiyovasküler İlaçlar. Katkı Pediatri Dergisi 2001; 22(4):486-

490.

34. Şenocak ME. Korozif madde yutulmasında yaklaşım ve tedavi. Katkı Pediatri

Dergisi 2001; 22(4):464-474.

80

35. Adam JS, Brick HG. Pediatric caustic ingestion. Ann Otol Rhinolaryngol 1982;

91:656-658.

36. Kavak US. İnsektisid zehirlenmeleri. Katkı Pediatri Dergisi 2001; 22(4):502-

508.

37. Sarıkayalar F. Çocukluk çağında zehirlenmeler. Pediatri Elkitabı.

Düzenleyenler: Tunçbilek E, Coşkun T, Yurdakök M. Ankara 1995; 621-622.

38. Ecevit İZ, Sarıkayalar F. Organik fosfor zehirlenmeleri. Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Dergisi 1989; 32:307-317.

39. Saracel M, Özen H, Özçelik UT. Karbon monoksit zehirlenmesi. Katkı Pediatri

Dergisi 1990; 11(3):302-306.

40. Meredith T, Vale A. Carbon monoxide toxicity. BMJ 1988; 296:77-78.

41. Saltık İN, Sarıkayalar F. Mantar zehirlenmesi ve tedavisi. Katkı Pediatri Dergisi

2001; 22(4):534-540.

42. Baytop T. Türkiye’de bitki zehirlenmeleri. Yeni Tıp Dergisi 1989; 6(4):121-127.

43. Casey PB, Dexter EM, Michell J, Vale JA. The prospective value of the

IPCS/EC/EAPCCT poisoning severity score in cases of poisoning. J Toxicol

Clin Toxicol 1998; 36(3):215-7.

44. Rodgers GC, Matyunas NJ. Poisonings: Drugs, chemicals, and plants. In:

Behrman RE, Kliegmen RM, Jenson HB, editors. Nelson Textbook of

Pediatrics, 17th ed. W.B. Saunders, Philadelphia 2004; 2362-74.

45. Watson WA, Litovitz TL, Rodgers GC Jr, Klein-Schwartz W, Reid N, Youniss

J, Flanagan A, Wruk KM. 2004 Annual report of the American Association of

Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med

2005; 23(5):589-666.

81

46. Tunç B, Örmeci AR, Dolgun A, Karaca H. Isparta Bölgesinde çocukluk çağında

zehirlenme nedenleri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1995; 38:211-218.

64

47. Obak Z, Selimoğlu A, Alp H. Erzurum Bölgesinde çocuklarda zehirlenme

olgularının değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 1996;

39:497-504.

48. Hallaç İK, Poyrazoğlu MH, Aydın K, Kurtoğlu S, Üstünbaş HB. Çocukluk Çağı

Zehirlenmeleri: Son 10 Yılın Değerlendirilmesi. Türk Pediatri Arşivi 1996;

31(3):337-339.

49. Yafet-Aji D, Keskin S, İlter Ö. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Ve

Hastalıkları Anabilim Dalı, Acil Birimi'nde İzlenen Zehirlenmelerin

Değerlendirilmesi. Türk Pediatri Arşivi 1998; 33(3):148-153.

50. Arslan SO, Kösecik M, Ocak YV. Şanlıurfa’da 1990-1996 yılları arasında

görülen zehirlenme olaylarının genel değerlendirilmesi. İnönü Üniversitesi

Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi 1998; 5(4):264-270.

51. Bostancı İ, Küpelioğlu M, Bedir E, Cinbiş M, Akşit MA. Çocuk zehirlenme

olgularının retrospektif değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi

1999; 8(3):143-146.

52. Totan M, Sancak R, Küçüködük Ş. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

çocuk acil servisine başvuran intoksikasyon hastalarının değerlendirilmesi.

Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi 1999; 8(3):126-129.

53. Ergür AT, Sütçü İ, Tanzer F. Pediatri servisimizdeki zehirlenme olgularının

değerlendirilmesi: 1990-1998. Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi 1999; 8(1):9-

14.

54. Aydınoğlu H, Aygün AD, Güngör S, Turgut M, Doğan Y. Fırat Üniversitesi Tıp

Fakültesi'nde İzlenen 176 Çocuk Zehirlenme Olgusunun Değerlendirilmesi.

Türk Pediatri Arşivi 2000; 35(4):245-248.

55. Totan M, Küçüködük Ş, Muslu A. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Servisinde ilaç zehirlenmesi tanısıyla izlenen

hastaların değerlendirilmesi. Ege Pediatri Bülteni 2001; 8(3):129-131.

56. Kurugöl Z, Mutlubaş F, Koturoğlu G, Sözbilen M, Vardar F, Özkinay F,

Özkinay C. Çocukluk çağında kazalar ve zehirlenmeler. Ege Pediatri Bülteni

2001; 8(2):79-82.

57. Kösecik M, Arslan SO, Çelik İL, Soran M, Tatli MM, Koç A. Şanlıurfa’da

çocukluk çağı zehirlenmeleri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2001;

44(3):235-239.

58. Oral M, Temel Ö, Güven G, Erkum T, Yaşaroğlu A, İnalhan M, İnan S.

65

Hastanemizdeki son 4 yıldaki zehirlenme vakalarının değerlendirilmesi. Zeynep

Kamil Tıp Bülteni 2002; 33(1):38-41.

59. Ünay B, Aydın Hİ, Akın R, Gökçay E. Çocukluk çağı zehirlenmeleri:

Olgularımızın değerlendirilmesi. Gülhane Tıp Dergisi 2002; 44(1):49-52.

60. Özcan T, Tosun A, İnan G, Yendur G, Özbek E, Can D, Önal H. Hastanemize

başvuran zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Adnan Menderes

Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002; 3(1):5-8.

61. Çam H, Kıray E, Taştan Y, Özkan HÇ. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp

Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Acil servisinde izlenen

zehirlenme olguları. Türk Pediatri Arşivi 2003; 38:233-239.

83

62. Akbay-Öntürk Y, Uçar B. Eskişehir Bölgesinde çocukluk çağı zehirlenmelerinin

retrospektif değerlendirilmesi. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2003;

46:103-113.

63. Kahveci M, Çeltik C, Karasalihoğlu S, Acunaş B. Bir Üniversite Hastanesi Acil

Servisine Başvuran Çocukluk Çağı Zehirlenmelerinin Değerlendirilmesi. Sted

2004; 13(1):19-21.

64. Ecevit Ç, Keskin S, Kocabaş Ö, Kavakli T, Öztürk A. Acil servise zehirlenme

nedeni ile başvuran olguların değerlendirilmesi. Ege Pediatri Bülteni 2004;

11(3):197-204.

65. Öner N, İnan M, Vatansever Ü, Turan Ç, Çeltik C, Küçükuğurluoğlu Y, Duran

R, Karasalihoğlu S. Trakya bölgesinde çocuklarda görülen zehirlenmeler. Türk

Pediatri Arşivi 2004; 39:25-30.

66. Çetin NB, Beydilli H, Tomruk Ö. Acil servise başvuran intoksikasyon

olgularının geriye dönük analizi. SDÜ Tıp Fak Derg 2004; 11(4):7-9.

67. Kerimoğlu G, Yavaş B, Dağ H, Uzunsoy S, Şahin M, Hatipoğlu S. Bakırköy Dr.

Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk acil polikliniğine aşvuran

zehirlenme vakalarının retrospektif irdelenmesi. Ege Pediatri Bülteni 2005;

12(1):19-25.

68. Ömer C,

69. Repetto MR. Epidemiology of poisoning due to pharmaceutical products, Poison

Control Centre, Seville, Spain. Eur J Epidemiol. 1997; 13(3):353-6.

70. Chatsantiprapa K, Chokkanapitak J, Pinpradit N. Host and environment factors

for exposure to poisons: a case-control study of preschool children in Thailand.

66

Inj Prev 2001; 7(3):214-7.

84

71. Hanssens Y, Deleu D, Taqi A. Etiologic and demographic characteristics of

poisoning: a prospective hospital-based study in Oman. J Toxicol Clin Toxicol

2001; 39(4):371-80.

72. Andiran N, Sarikayalar F. Pattern of acute poisonings in childhood in Ankara:

what has changed in twenty years? Turk J Pediatr 2004; 46(2):147-52.

73. Mahdi AH, Taha SA, Al Rifai MR. Epidemiology of accidental home poisoning

in Riyadh (Saudi Arabia). J Epidemiol Community Health 1983; 37(4):291-5.

74. Hojatollah Joghataee, Seyed Mostafa Mirakbari, Seyed Shahram Moosavi,

Fariba Farnaghi: Poisoning In Children: A Study Of 1120 Poisoned Patients

Younger Than 12 Years At Loghman Hakeem Poison Control Center, Tehran,

Iran, 2000-2001. The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology 2002; 2(2).

75. Papathomopoulos E, Vlachos P, Kalamara D, Papadatos C. Suicidal attempts by

ingestion of various substances in 2050 children and adolescents in Greece. Can

J Psychiatry 1989; 34(3):205-10.

76. Dutta AK, Seth A, Goyal PK, Aggarwal V, Mittal SK, Sharma R, Bahl L,

Thakur JS, Verma M, Chhatwal J, Chacko B, Saini V, Singhal A, Sharma P,

Sharma U, Chaturvedi P, Kumar S, Prajapati NC, Vaidya J, Garg N, Basu SN,

Lahiri M, Das CK, Pal DK, Lall SB, et al. Poisoning in children: Indian

scenario. Indian J Pediatr. 1998; 65(3):365-70.

77. Sharif F, Khan RA, Keenan P. Poisoning in a paediatric hospital. Ir J Med Sci

2003; 172(2):78-80.

78. Appellaniz A, Manzanaro R. [Characteristics of the poisoning mortality in the

1986-2001 period in the Autonomous Basque Community, Spain]. Rev Esp

Salud Publica 2005; 79(5):569-79.