il rischio biologico nelle strutture sanitarie

Rischio biologicoMisure di isolamento

2007 gerardi - mannelli 2/154

Qualunque microrganismo che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni.

Qualunque entità microbiologica che può riprodursi o trasferire materiale genetico (batteri, funghi, virus,

parassiti, colture cellulari).


1- Le attività con uso deliberato dei microrganismi (costituiscono materia prima, reagente o prodotto del processo lavorativo).

2- Le attività che possono comportare la presenza di agenti biologici senza che venga fatto un vero e proprio uso.


LIQUA M

I( feci , sangue, ecc.)

CONTATTO ACCIDENTALE

AEROSOLSUPERFICI

MANIPOLAZIONE

PRINCIPALI SORGENTI E VIE DI TRASMISSIONE DIMICRORGANISMI PATOGENI PER L’UOMO IN AMBIENTI DI LAVORO

AMBIENTI SANITARI

Popolazione generale

Pazienti

Operatori

MATERIALI

PATOLOGICI

(sangue, feci,ecc.)

CONTATTO ACCIDENTALE

AEROSOLSUPERFICI

MANIPOLAZIONE

AMBIENTI NON SANITARI

Popolazionegenerale

Animali

Pazienti

Operatori


Il D.Lgs 626/94 all’allegato IX riporta un elenco esemplificativo e non completo di attività che possono comportare la presenza di agenti

biologici:

Il rischio biologico può essere presente in numerose attività:-Attività in industrie alimentari- Attività nell’agricoltura- Attività nelle quali vi è contatto con animali e/o con prodotti di origine animale- Attività nei servizi sanitari,servizi sanitari, comprese le unità di isolamento e post-mortem- Attività nei laboratori clinici, veterinari, e diagnostici, esclusi i laboratori di diagnosi microbiologica- Attività in impianti di smaltimento rifiuti e raccolta di rifiuti speciali potenzialmente infetti- Attività negli impianti per la depurazione delle acque di scarico


Crescita microrganismi

Per i microrganismi si parla di crescita riferendosi all'aumento del numero delle cellule di una popolazione, agevolati in questo dalla natura monocellulare degli esseri in considerazione.


crescita batterica

I batteri si moltiplicano per divisione binaria, attraverso la quale una cellula madre genera due cellule figlie di eguali dimensioni e provviste della stessa concentrazione dei singoli componenti cellulari, (DNA, RNA, enzimi, metaboliti).


misurazione della crescita microbica: conta delle colonie su piastra

E' il metodo più usato per determinare il numero di cellule vive. Esso è applicabile ogni volta che sia possibile distribuire separatamente le cellule sulla superficie di un mezzo di coltura .

I dati ottenuti si riferiscono come CFU (colony formingunits = unità formanti colonie).

Dati attendibili si hanno quando la densità delle colonie, sviluppate dopo incubazione, non si discosti molto da una colonia ogni 50-2OO mm2 di superficie. colonie rosso-viola di S. aureus.

Le colonie di S. aureus possono essere di dimensioni variabili.


Classificazione degli agenti biologici

Agente biologico del gruppo 1è un agente che presenta poche probabilità di causare malattie insoggetti umani

Agente biologico del gruppo 2è un agente che può causare malattie in soggetti umani e costituire unrischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaghi alla comunità.Sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche e terapeutiche

Es.: Saccharomyces cerevisiae, Streptococcus thermophylus, Lactobacillus

casei, Staphylococcus xylosus…

Es.: Klebsiella pneumonie (infezioni a carico dell’apparato urinario e del tratto respiratorio), Legionella pneumophila

(polmonite), Enterobacter aerogenes (infezione dell’apparato urinario), …


Classificazione degli agenti biologici

Agente biologico del gruppo 3è un agente che può causare malattie gravi in soggetti umani ecostituire un serio rischio per i lavoratori. L’agente biologico può propagarsi alla comunità, ma di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche e terapeutiche

Agente biologico del gruppo 4 è un agente che può provocare malattie gravi in soggetti umani e costituire un serio rischio per i lavoratori. Può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità: non sono disponibili di norma efficaci misure profilattiche e terapeutiche

Yersinia pestis (trasmessa da animali all’uomo attraverso le pulci), Brucella abortis (infezione da latte e latticini), Bacillus anthracis (si contrae per contatto con carni di

animali infetti)

Virus ebola (colpisce i reni, il fegato, la milza, sedi di emorragie interne), Virus Lassa (contatto con il cibo o oggetto contaminati

dagli escreti di alcuni roditori. Può essere trasmessa per inalazione).


Pericolosità degli agenti biologici

PatogenicitPatogenicitààriferibile alla capacità di produrre malattia

a seguito di infezione;

l’infettivitàintesa come capacità di un microrganismo di

penetrare e moltiplicarsi nell’ospite;

la trasmissibilitàintesa come la capacità di un

microrganismo di essere trasmessoda un soggetto infetto ad un soggetto

suscettibile

la neutralizzabilitàintesa come la disponibilità di efficaci misure profilattiche per prevenire la

malattia o terapeutiche per la sua cura


VALUTAZIONE DEL RISCHIOBIOLOGICO

Identificazione del pericoloCaratterizzazione del pericoloValutazione dell’esposizione

Stima del rischio

Contestoprocedure, percorsi, materiali

Monitoraggio ambientale

Diffusione e distribuzione di microrganismi patogeni o

indicatori

Microbiologiapatogenicità

fattori di virulenzaresistenza

Epidemiologiafrequenza e distribuzione dei casi

fattori di rischiovie di trasmissione

Valutazione del rischio


Stima del rischio biologico

R = P x E x T

rischio di contrarre l’infezione

prevalenza dell’agente infettante nel ambiente frequenza di esposizione

efficace al pericolo

efficacia di trasmissione dell’agente a seguito di una singola esposizione


CARATTERISTICHE PECULIARI DEL RISCHIO BIOLOGICO

VARIABILITA’ DEGLI AGENTI BIOLOGICIVARIABILITA’ DELLE REAZIONI INDIVIDUALIVARIABILITA’ DELLA DISTRIBUZIONE SPAZIALE E TEMPORALEMOLTEPLICITA DI FONTI E VIE DI TRASMISSIONETRASMISSIBILITA’DIFFUSIBILITA’ESISTENZA DI PORTATORI

PROBLEMI NELLA STIMA DEL RISCHIO BIOLOGICO

DIFFICOLTA’ DI MISURA DI CONTAMINAZIONE AMBIENTALEMANCANZA DI INDICATORI AFFIDABILIDIFFICOLTA’ NELLE RILEVAZIONI EPIDEMIOLOGICHECARENZA DI DATI DI SORVEGLIANZA SANITARIADIFFICOLTA’ DI ASSOCIARE I CASI CON ESPOSIZIONI

PROFESSIONALI


Un rischio è accettabile o tollerabile quando:

ricade sotto una probabilità definita arbitrariaricade sotto un certo livello che è già tolleratoricade sotto un arbitraria frazione del totale delle malattie presenti nella comunità definite attribuibiliIl costo per ridurre il rischio sarebbe maggiore di

quello per guarireIl costo per ridurre il rischio sarebbe maggiore di

quello per guarire quando sono calcolati anche i “costi della sofferenza”i soldi a disposizione sarebbero spesi meglio in altri

problemi di salute pubblica più urgentiI professionisti di salute pubblica dicono che è

accettabileil pubblico dice che è accettabile (o più

probabilmente non dice che non lo è )i politici dicono che è accettabile


MODELLO CHIMICO

IDENTIFICAZIONE DEL PERICOLOAgentiSorgentiEventi

VALUTAZIONE DELL’ESPOSIZIONE

IntensitàDurataFrequenzaSoggetti espostiVie di contaminazioneVie di trasmissioneMorbosità Mortalità

Concentrazione nella matriceEsposizione alla matrice

ANALISI DOSE-RISPOSTA

CARATTERIZZAZIONE DEL RISCHIO


Quindi viene usato quando:Il tasso di infezione secondaria è trascurabileL’immunità attiva naturalmente acquisita è poco importanteIl processo di infezione è statico

Il modello chimico non tiene conto di:

Trasmissione secondaria

Immunità individuale a breve e lungo termine

Dinamica dei patogeni nella popolazione


MODELLO EPIDEMIOLOGICO

Formulazionedel problema

Analisi

Caratterizzazionedel rischio

Caratterizzazionedi ospite e patogeno

Modello concettuale

Profilo ospite- patogeno

Profilo di esposizione

Costruzione, simulazione

Integrazione dei dati


MODELLO CONCETTUALEPER VIRUS ENTERICI

SuscettibiliS

AmmalatiA

PortatoriP

ImmuniI

esposizionelatenza incubazione

esposizione

bSP

sPI

g

sAI

bIP

bSA

bIA

I virus enterici vengono eliminati dagli individui infetti attraverso le feci, arrivano nelle acque fognarie e potendo spesso resistere ai normali trattamenti di depurazione e disinfezione, provocano la contaminazione delle acque marine attraverso i fiumi e gli scarichi afferenti.

1-10 UFP*25Rotavirus

1-10 UFP*25HAV

10-100 organismi25Shigella

105-107 organismi25-50Salmonella

DOSE MINIMA INFETTANTE

NECESSARIA A PRODURRE INFEZIONE O

MALATTIA

POPOLAZIONE

INFETTATA %

PATOGENI


Il monitoraggio della “pericolosità biologica” di un ambiente di lavoro o di una specifica attività per un gruppo di soggetti è rappresentata:

•dal monitoraggio dell’esposizione al pericolo (in termini di intensità e durata)

•dalla individuazione della frequenza o proporzione di soggetti che risultano operare in determinate condizioni espositive

Stima del rischio


LA SCELTA DEI METODI DI MONITORAGGIO E DEGLI INDICATORI DI ESPOSIZIONE DEVE

TENERE CONTO:

• delle vie di esposizione

• della possibilità di una misura diretta o indiretta della contaminazione ambientale

• oppure dell’avvenuto contagio a seguito dell’esposizione


La trasmissione può avvenire non solo per contaminazione con sangue infetto, ma anche per contatto o per via aerea tramite materiale corpuscolato, aerosol o goccioline sospese in atmosfera


tra le strategie perseguibili laddove il pericolo di esposizione non è presente come condizione intrinseca nel ciclo produttivo, ma nasce

come evento accidentale più o meno prevedibile e legato alle caratteristiche di lavoro, individuali e alle attitudini lavorative del

singolo troviamo:

rilevazione degli eventi accidentalirilevazione degli eventi accidentali

rilevazione degli infortunirilevazione degli infortuni

che portano…che portano…

Stima del rischio


rischio osservatorischio osservato: :

rappresentato da eventi o situazioni già osservate, calcolato stimando la pericolosità e la dannosità già manifestatasi

rischio attesorischio atteso::

il pericolo che pur presente al momento della valutazione, non è abbinato al

danno ma la cui comparsa è attesa in un tempo successivo

…… a definirea definire va calcolato stimando la pericolosità e la dannosità già manifestatasi, osservate con accurati programmi:

monitoraggio degli eventi accidentali degli infortuni a rischio

sorveglianza dello stato di salute della popolazione esposta

Stima del rischio


CARATTERISTICHE PECULIARI DEL RISCHIO BIOLOGICO

VARIABILITA’ DEGLI AGENTI BIOLOGICIVARIABILITA’ DELLE REAZIONI INDIVIDUALIVARIABILITA’ DELLA DISTRIBUZIONE SPAZIALE E TEMPORALEMOLTEPLICITA DI FONTI E VIE DI TRASMISSIONETRASMISSIBILITA’DIFFUSIBILITA’ESISTENZA DI PORTATORI

PROBLEMI NELLA STIMA DEL RISCHIO BIOLOGICO

DIFFICOLTA’ DI MISURA DI CONTAMINAZIONE AMBIENTALEMANCANZA DI INDICATORI AFFIDABILIDIFFICOLTA’ NELLE RILEVAZIONI EPIDEMIOLOGICHECARENZA DI DATI DI SORVEGLIANZA SANITARIADIFFICOLTA’ DI ASSOCIARE I CASI CON ESPOSIZIONI PROFESSIONALI


Quindi…

Per la valutazione del rischio biologico in ambienti in cui non Per la valutazione del rischio biologico in ambienti in cui non si ha si ha utilizzo deliberato di agenti biologici utilizzo deliberato di agenti biologici

mappare il rischio biologico

documentare la necessità integrare/completare le procedure disponibili

definire le opportunità di integrazione formativa ed informativa delle strutture operando secondo motivate e documentate priorità

migliorare il livello motivazionale e tecnico-organizzativo dell’utilizzo dei D.P.I.


Monitoraggio infortuni tramite registrazione dei casi di esposizione individuale e dei casi di malattia e decesso

Per la valutazione del rischio biologico in ambienti in cui si hPer la valutazione del rischio biologico in ambienti in cui si ha utilizzo a utilizzo deliberato di agenti biologici deliberato di agenti biologici

Monitoraggio delle attività inerenti la manipolazione volontaria degli agenti biologici


I fattori di rischio biologico in ambito sanitario sono in relazione:

Alle procedure invasive per la diagnosi e la terapia

Alle condizioni di base del paziente

Alla organizzazione della struttura in cui viene erogata la prestazione sanitaria


E’ indispensabile registrare tutti i casi di infortunio (puntura d’ago, taglio, schizzi,

imbrattamenti, ecc) in quanto la conoscenza della dinamica di questi eventi consente di

verificare l’efficacia delle misure preventive predisposte.

Meno efficace nella valutazione del rischio è la semplice registrazione dei casi di malattia infettiva in quanto dipendenti da molti fattori

“predisponenti”.


Sistema di controllo che consente di elevare il livello di sicurezza igienico-sanitaria nel corso dell’attività assistenziale attraverso l’individuazione dei pericoli

(HA: HAZARD ANALYSIS )connessi con l’attività professionale e la corretta

gestione dei punti critici di controllo (CCP: CRITICAL CONTROL POINT)

individuati durante le fasi di erogazionedelle prestazioni sanitarie

“HACCP”HAZARD ANALYSIS

CRITICAL CONTROL POINT


In Italia la prevalenza di infezioni daHBV, HCV, HIV

nella popolazione afferente allestrutture sanitarie è ritenuta pari a:

HBV 2%HCV 4%HIV 1%

Dati ISS, Consensus Conference, 1999Infezioni di maggior interesse

Epatiti viraliHIV Tubercolosi polmonareInfluenzaLegionellosi (L. pneumophila, micdadei, ecc.)


HBV: 180 GIORNI HIV: 3 GIORNIHCV: 3 GIORNI

SOPRAVVIVENZA VIRUS EMATICI

SULLE SUPERFICI


RISCHIO DI TRASMISSIONE DEI VIRUS EMATICI IN BASE AL TIPO DI ESPOSIZIONE

A RISCHIO ELEVATO: ferita profonda o taglio con strumenti o ago cavo contenenti sangue visibile, contaminazione congiuntivale massiva con sangue.

A MEDIO RISCHIO: puntura o lacerazione, con sanguinamento, con strumenti non visibilmente sporchi di sangue, contaminazione di una ferita aperta o della congiuntiva con liquidi biologici contenenti sangue.

A BASSO RISCHIO: lesioni superficiali non sanguinanti, contaminazione di mucose diverse dalla congiuntiva, contatto prolungato di cute apparentemente integra.


< 0,1% degli operatori sanitari sia positivo per HIV

(Consensus Conference ISS 1999)

In Italia si stima che:

il 2% degli operatori sanitari sia positivo

per HBV e HCV


MODALITA’ DI ESPOSIZIONE PIU’FREQUENTE A SANGUE INFETTO TRA IL PERSONALE SANITARIO

PUNTURA 61%

CUTE 19%

MUCOSA 11%

TAGLIENTI 9%


MODALITA’ DI ESPOSIZIONE

Inoculazione parenterale: Punture da aghi, tagli da oggetti acuminati, “vetri” rotti.

Ingestione: Aspirazione con pipette a bocca, trasporto microrganismi attraverso mani contaminate: es. per rottura e rovesciamento contenitori.


MODALITA’ DI ESPOSIZIONE

Contatto diretto con la cute e/o congiuntive:Schizzi da separazione violenta aghi-siringhe, circuiti in pressione, trasporto di microrganismi alla congiuntiva tramite guanti inquinati.

Inalazione: Aerosol da strumenti odontoiatrici, elettrocoagulazione, apertura di contenitori, centrifugazione, sonicazione, pipettamento, ecc.


Secondo dati rilevati dal SIROH (2003) non viene notificato:

il 56% delle punturel’85% dei tagli

il 78% dei contatti mucosil’88% dei contatti con cute lesa


EPATITE B - CATEGORIE A RISCHIO

(Decreto Ministero Sanità 4/10/91)

1) CONVIVENTI DI SOGGETTI HBsAg +2) POLITRASFUSI, EMOFILICI, EMODIALIZZATI3) SOGGETTI A RISCHIO DI PUNTURE

ACCIDENTALI CON AGHI POTENZIALMENTE INFETTI

4) SOGGETTI CON LESIONI CRONICHE ALLE MANI5) DETENUTI, TOSSICODIPENDENTI, OMOSESSUALI,

SOGGETTI DEDITI ALLA PROSTITUZIONE

6) PERSONALE SANITARIO7) SOGGETTI CHE SVOLGONO ATTIVITA' DI LAVORO, STUDIO,

VOLONTARIATO NEL SETTORE DELLA SANITA'8) HANDICAPPATI MENTALI9) ADDETTI ALLA LAVORAZIONE DEGLI EMODERIVATI10) PERSONALE DELLA POLIZIA DI STATO, CARABINIERI,

AGENTI DI CUSTODIA, VIGILI DEL FUOCO, VIGILI URBANI11) ADDETTI AI SERVIZI DI RACCOLTA E DI SMALTIMENTO DEI

RIFIUTI


S.Orsola-Malpighi-Infortuni a rischio biologico (1995)

Il 50% degli infortuni sul lavoro è prevedibile.La maggiore incidenza si ha dopo 4 ore di lavoro.Incidenza per turno di lavoro: 64%-mattino; 27%-pomeriggio; 9%-notte.

Il 23% degli infortuni si verifica prima dell’eliminazione del tagliente.Il 12% per reincappucciamento dell’ago.Il 13% durante l’eliminazione dell’ago in un contenitore troppo pieno.IL 31,5% non era l’operatore che in origine avevautilizzato il presidio.


I fattori di infezioni

L’infezione (ospedaliera o comunitaria) richiede tre fattori: una sorgente di microrganismi infettanti,un ospite suscettibile, un mezzo di trasmissione per il microrganismo


Sorgente

In ospedale può essere rappresentata da pazienti, personale o visitatori, che possono essere sorgenti umane di microrganismi infettanti. Altre sorgenti di microrganismi infettanti possono essere la flora endogena dei pazienti che può essere difficile da controllare, e gli oggetti ‘ambientali’, inclusi presidi, attrezzature e medicazioni, che siano stati contaminati.


Ospite

La resistenza ai microrganismi patogeni varia da persona a persona. Alcuni individui possono essere refrattari all’ infezione o essere in grado di resistere alla colonizzazione da parte di un agente infettivo; altri, esposti allo stesso agente, possono stabilire una relazione di tipo commensalistico con l’agente infettante e diventare portatori asintomatici; altri ancora possono sviluppare una malattia clinicamente manifesta. I fattori dell’ospite quali l’età, le malattie in atto, alcuni trattamenti con antimicrobici, corticosteroidi o altri farmaci immunosoppressivi, i danni dei meccanismi difensivi aspecificicausati da certi fattori come operazioni chirurgiche, anestesia, e cateteri, rendono i pazienti più suscettibili alle infezioni.


Trasmissione

In ospedale i microrganismi sono trasmessi attraverso diverse vie, e lo stesso microrganismo può essere trasmesso per più di una via.


5 principali vie di trasmissione


Trasmissione per contatto

suddivisibile in due sottogruppi: per contatto diretto (a) e indiretto (b).a) La prima modalità di trasmissione implica un contatto diretto tra la superficie di due corpi ed il trasporto fisico di microrganismi da una persona colonizzata od infetta ad un ospite suscettibile come accade quando un infermiere volta o lava un paziente, o effettua un’altra attività assistenziale che richiede un contatto personale diretto. La trasmissione per contatto diretto può altresì verificarsi tra due pazienti, di cui uno funge da sorgente e l’altro da ospite.b) La seconda modalità di trasmissione, per contatto indiretto, comporta il contatto di un ospite recettivo con oggetti contaminati, usualmente inanimati, come strumenti, aghi, medicazioni o mani contaminate che non sono lavate o guanti non sostituiti tra un paziente e l’altro.


Trasmissione mediante goccioline (droplet):

Le goccioline sono prodotte dalla persona che funge da sorgente principalmente attraverso la tosse, lo starnuto, o parlando, o durante l’esecuzione di certe procedure come broncoscopia e aspirazione bronchiale. La trasmissione avviene quando le goccioline che contengono microrganismi prodotti dall’individuo infetto sono inviate a breve distanza attraverso l’aria e depositate sulle congiuntive, le mucose nasali o la bocca dell’ospite. Poiché le goccioline non restano sospese nell’aria, per prevenirne la trasmissione non sono richieste particolari ventilazioni o trattamenti dell’aria: ciò significa che la trasmissione mediante goccioline non deve essere confusa con la trasmissione per via aerea.


Trasmissione per via aerea

Avviene per disseminazione, sia di nuclei di goccioline per via aerea (piccole particelle residue, di dimensione di 5 micron o meno, di goccioline evaporate contenenti microrganismi che rimangono sospese nell’aria per lunghi periodi di tempo) che di particelle di polvere contenenti l’agente infettivo.

I microrganismi trasportati in questo modo possono essere ampiamente dispersi dalle correnti d’aria ed essere inalati da un ospite suscettibile, nella stessa stanza, o a più lunga distanza dalla sorgente in rapporto a fattori ambientali.

Per questa ragione, per prevenire la trasmissione per via aerea,sono necessari particolari trattamenti dell’aria e idonea ventilazione.

Mycobacterium tuberculosis, i virus della varicella e del morbillo sono microrganismi inclusi nella trasmissione per via aerea.


Trasmissione tramite veicoli comuni:

riguarda microrganismi trasmessi da oggetti contaminati come cibo, acqua, medicazioni, presidi ed attrezzature.


Trasmissione mediante vettori

avviene quando vettori come zanzare, mosche, topi ed altri animali trasmettono microrganismi.


Le sale operatorie

Le sale operatorie vengono classificate come reparti ad alto rischio infettivo in quanto in esse si registrano elevati valori di incidenza di infezione ospedaliera. Il controllo microbiologico ambientale della sala operatoria si pone come obbiettivo quello di accertare la corretta applicazione delle norme comportamentali adottate dal personale sanitario, valutarel’efficacia delle procedure di sanificazione messe in atto e verificare il corretto funzionamento dell’impianto di condizionamento con particolare riguardo alla ventilazione ed alla filtrazione dell’aria. Il principale obiettivo da perseguire è l’abbattimento della carica microbica ambientale nel suo insieme. E’ chiaro che in sala operatoria il rischio infettivo è a carico soprattutto dei pazienti, al contrario ad esempio delle esposizioni all’inquinamento chimico che interessa principalmente il personale sanitario.


contaminazione batterica all’interno del blocco operatorio

Le possibilità di contaminazione batterica all’interno del blocco operatorio sono legate essenzialmente a due fattori:

- contaminazione da parte di strumentazione non sterile

- contaminazione diretta o indiretta da parte di agenti microbici aerodispersi.



E’ stato stimato che il 10% circa delle infezioni acquisite in ospedale, siano determinate da germi aerogeni . I microrganismi presenti nell’aria possono causare infezioni, direttamente oppure indirettamente raggiungendo altre superfici esposte all’aria come strumenti chirurgici, venendo così trasferiti all’oggetto dell’infezione.

In sale operatorie dotate di ventilazione convenzionale, sembra che il 98% dei batteri derivino dall’aria e di questi il 30% sono depositati direttamente dall’aria, il resto raggiunge la ferita per via indiretta .



L’aria può contaminarsi all’interno della stessa sala operatoria o giungervi già contaminata. La presenza di microrganismi aerodispersi nell’ambiente operatorio è dovuta principalmente alla presenza umana in quanto ogni soggetto, soprattutto in fase di attività, distribuisce nell’ambiente germi da tutto il mantello cutaneo e dall’apparato pilifero, anche attraverso gli indumenti .



Sulla cute umana sono presenti due tipi di popolazioni microbiche: la popolazione residente che rappresenta il 10-20% della popolazione microbica totale e non comprende specie patogene e la popolazione transitoria, costituita da microbi presenti sugli strati più superficiali della cute (tra le squame dello strato corneo e sotto la pellicola idrolipidica .

I microrganismi transitori costituiscono l’80-90% della flora microbica cutanea e sono responsabili della maggior parte delle infezioni .


Roberto Ricci, Centro Assistenza Ecologica S.r.l. AnconaRoberto Lombardi, Dipartimento Igiene del Lavoro ISPESL 2005


interventi migliorativi

protocolli di sanificazioneinterventi strutturali ed impiantistici norme comportamentali


misure di isolamento

sono state studiate al fine di prevenire la trasmissione in ospedale di microrganismi attraverso queste vie. Poiché gli agenti e i fattori dell’ospite sono più difficili da controllare, si ritiene di intervenire anzitutto interrompendo il trasporto dei microrganismi.


Misure di isolamento

Le misure di isolamento HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committe) possono essere suddivise in due gruppi.Il primo e più importante, comprende le precauzioni

indicate per l’assistenza di tutti i pazienti in ospedale, indipendentemente dalla diagnosi o dalla presunzione di malattia.La messa in atto di queste “Precauzioni Standard”

costituisce la strategia primaria per un controllo efficace delle infezioni nosocomiali. Il secondo gruppo comprende precauzioni indicate solo per l’assistenza di pazienti specificiriconosciuti o sospetti di infezione da parte di patogeni epidemiologicamenteimportanti .


Precauzioni Standard “S”

Le Precauzioni Standard si applicano a: 1. sangue2. tutti i liquidi organici, secrezioni ed escrezioni,

eccetto sudore, indipendentemente dal fatto che contengano o no sangue visibile

3. cute non intatta4. membrane mucose.


Precauzioni Standard “S”misure e precauzioni basi

Lavaggio delle mani ed uso dei guantiSistemazione dei pazientiTrasporto di pazienti infettiMaschere, Protezioni respiratorie, Protezioni per gli occhi, Schermi facciali.Camici e abbigliamento protettivoAttrezzature e capi di vestiario per l’assistenza al paziente.Biancheria e lavanderiaPiatti, bicchieri, tazze e utensili per mangiarePulizia routinaria e terminale


Lavaggio delle mani ed uso dei guanti

Il lavaggio frequente delle mani è riconosciuto come la più importante misura per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da una persona all’altra o da una localizzazione all’altra nello stesso paziente.Lavarsi le mani, prontamente ed adeguatamente, dopo il contatto con i pazienti e dopo il contatto con sangue, liquidi organici, secrezioni, escrezioni, attrezzature od oggetti contaminati dagli stessi, è una parte importante delle misure di isolamento e di controllo delle infezioni nosocomiali.



I guanti sono usati in ospedale per tre importanti ragioni:a) per assicurare una barriera protettiva e per prevenire la

contaminazione delle mani quando toccano sangue, liquidi organici, secrezioni, escrezioni, mucose e cute non integra ;

b) per ridurre la probabilità che i microrganismi presenti sullemani del personale siano trasmessi ai pazienti durante procedure invasive od altre pratiche assistenziali che comportino il contatto con le mucose del paziente e la cute non integra.

c) per ridurre la probabilità che le mani del personale contaminate con microrganismi provenienti da un paziente o da un fomite possano fungere da mezzo di trasmissione ad un altro paziente. In questa situazione, i guanti devono essere cambiati tra paziente e paziente e le mani dovrebbero essere lavate dopo che i guanti sono stati tolti.



I guanti si differenziano in:- guanti monouso sterili in latice o in vinile per le

procedure che determinano il contatto con aree del corpo normalmente sterili;

- guanti monouso non sterili in latice o in vinile per le procedure diagnostiche o assistenziali che non richiedono tecniche asettiche;

- guanti in gomma per uso domestico per le operazioni di pulizia ambientale e per la decontaminazione di strumentari; questi devono essere personali e possono essere disinfettati e riutilizzati. In ogni caso vanno eliminati se sono lesionati, se hanno riportato punture o se presentano altri segni di deterioramento.



1. Indossare guanti (sono indicati guanti puliti, non sterili) per toccare sangue, liquidi organici, secrezioni, escrezioni ed oggetti contaminati ed immediatamente prima di toccare membrane, mucose e cute non integra.

2. Cambiare i guanti tra procedure e manovre sullo stesso paziente dopo il contatto con materiale che può contenere un’alta concentrazione di microrganismi.

3. Rimuovere prontamente i guanti dopo l’uso, prima di toccare oggetti non contaminati e superfici ambientali e prima di avvicinarsi ad un altro paziente.

4. Sostituire i guanti in caso di lacerazione, rottura o foratura.Lavare le mani immediatamente dopo la rimozione dei guanti per

impedire il trasporto di microrganismi su di un altro paziente o nell’ambiente.



L’indossare i guanti non elimina la necessità di lavarsi le mani poiché i guanti possono avere piccoli difetti non visibili o possono essere lacerati durante l’uso o, infine, le mani possono essere contaminate durante la rimozione degli stessi . La mancata sostituzione dei guanti dopo il contatto con i pazienti è un rischio ai fini del controllo delle infezioni .


Sistemazione dei pazienti

La camera singola è importante per prevenire la trasmissione per contatto diretto ed indiretto quando il paziente-sorgente ha un basso livello igienico, contamina l’ambiente, o non ci si può attendere che collabori nell’osservare le misure di controllo delle infezioni (es. neonati, bambini e pazienti con stato mentale alterato). Quando è possibile, al fine di ridurre le probabilità di trasmissione di microrganismi, un paziente con microrganismi altamente trasmissibili o epidemiologicamente importanti, deve essere posto in camera singola con servizi propri (wc e lavandini).



Quando la camera singola non è disponibile, un paziente infetto deve essere posto con individui idonei.

Pazienti infettati dallo stesso organismo abitualmente possono dividere la stanza, assicurando che non siano infettati da un altro microrganismo potenzialmente trasmissibile e che la probabilità di reinfezione con lo stesso organismo sia minima.

Questo uso in comune delle camere, definito anche come “ricovero dei pazienti per coorte”, è utile specialmente durante epidemie o quando c’è carenza di camere singole.



Inoltre, quando un paziente infetto divide la camera con un paziente non infetto, è anche importante che pazienti, personale e visitatori mettano in atto le precauzioni per prevenire la diffusione di infezioni, e che coloro che dividono la camera siano attentamente selezionati.Sono state precisate linee guida per la costruzione, le attrezzature, il trattamento dell’aria e la ventilazione delle camere di isolamento; una camera singola con un trattamento appropriato dell’aria e della ventilazione è particolarmente importante per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi da una sorgente-paziente ad un paziente suscettibile o ad un altro individuo in ospedale, quando il microrganismo è diffuso per via aerea.


Trasporto di pazienti infetti

La limitazione del movimento e del trasporto di pazienti infetti con microrganismi virulenti o epidemiologicamente importanti, e la garanzia che tali pazienti abbandonino la loro camera solo per motivi essenziali, riducono la possibilità di trasmissione di microrganismi in ospedale.

Quando è necessario un trasporto del paziente, è importante che:a) siano indossate o poste in atto appropriate barriere (maschere,

medicazioni impermeabili) per ridurre la possibilità della trasmissione di microrganismi ad altri pazienti, personale o visitatori, e la contaminazione dell’ambiente;

b) il personale della zona in cui il paziente deve essere condotto sia avvertito del suo arrivo e delle precauzioni che devono essere usate;

c) i pazienti siano informati circa i modi in cui possono aiutare a prevenire la trasmissione ad altri dei loro microrganismi infettivi.


Maschere, Protezioni respiratorie, Protezioni per gli occhi, Schermi facciali.

Il personale ospedaliero, durante procedure ed attività assistenziali che sono a rischio di generare spruzzi o getti di sangue, liquidi organici, secrezioni od escrezioni, deve indossare una maschera che copre sia il naso che la bocca od occhialini o schermi protettivi, al fine di assicurare protezione delle mucose, occhi, naso e bocca dalla trasmissione per contatto di patogeni.


Maschere, Protezioni respiratorie, Protezioni per gli occhi, Schermi facciali.

Generalmente viene usata dal personale ospedaliero una maschera chirurgica, per assicurare protezione dalla diffusione di goccioline infettive di grandi dimensioni che sono trasmesse mediante contatto stretto e che generalmente percorrono solo piccoli tratti (inferiori al metro) da pazienti infetti che stanno tossendo o starnutendo, sebbene non ne sia stata provata l’efficacia


Camici e abbigliamento protettivoI camici sono usati per

prevenire la contaminazione dei vestiti e per proteggere la cute del personale dalla esposizione al sangue e liquidi organici. È sufficiente un tipo pulito, non sterile.

Camici trattati in modo particolare per renderli impermeabili ai liquidi, coperture per le gambe, stivali, copriscarpeassicurano grande protezione alla cute quando si verifichino o siano prevedibili spruzzi o contaminazioni con notevoli quantità di materiale infettivo.

Trama del materiale ”tessuto non

tessuto” (TNT)


Attrezzature e capi di vestiario per l’assistenza al paziente.

La gravità delle malattie associate, e la resistenza ambientale dei patogeni coinvolti, determinano l’opportunità o l’indispensabilità di porre particolare cura nel trattamento e smaltimento dell’attrezzatura usata per l’assistenza al paziente.

Gli aghi usati sono posti in contenitori resistenti alle punture; altri oggetti sono posti in sacchi. Il sacco è idoneo se è robusto e l’oggetto può esservi riposto senza contaminare l’esterno.


Contenitore rigido di plasticaCapacità: 4 litri e 1 litro

Contenitore di cartone con sacco di plastica

Capacità: 40 litri

Il colore giallo contraddistingue il rifiuto sanitario pericoloso a rischio infettivo.


Contenitore per taglienti e pungenti

Contenitore rigido di plastica

Colore: Giallo

Capacità: 4 litri e 1 litro

Scritte e simbolo: Rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo Taglienti e Pungenti ed il simbolo di rischio biologico


Lo stoccaggio nei reparti ospedalieri dei contenitori chiusi deve essere effettuato in modo ordinato nei locali appositamente individuati.

In tutte le fasi di manipolazione del rifiuto devono essere usati DPI (guanti, indumenti protettivi e calzature antisdrucciolo)

Per il trasporto usare carrelli dotati di sistemi di contenimento per evitare spargimento di rifiuti a causa della rottura accidentale dei contenitori;

In caso di fuoriuscita accidentale dei rifiuti, bonificare l’area con l’utilizzo di disinfettante

clorossidante e successivamente lavare con acqua.


Norme di corretto comportamento

e’ vietato fumare e mangiare al di fuori degli spazi appositamente riservati,

e’ vietato toccare oggetti (telefono, porta, ecc ) con i guanti utilizzati per prestazioni sanitarie

gli aghi non debbono rimossi dalle siringhe,reincappucciati, piegati o rotti, o altrimenti manipolati,

dopo l’uso gli aghi , le lame di bisturi e altri oggetti taglienti devono essere eliminati in appositi contenitori sistemati in posizione vicina e comoda rispetto al posto dove vengono usati.


presidi medici riutilizzabili e attrezzature per l’assistenza dei pazienti che siano stati contaminati e che siano riutilizzabili che sono sterilizzati o disinfettati dopo l’uso per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi ad un altro paziente (p.e. attrezzature che penetrano in tessuti normalmente sterili o il sistema vascolare)

critici

strumenti medici e attrezzature per l’assistenza ai pazienti che sono sterilizzati o disinfettati dopo l’uso per ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi ad un altro paziente (p.e. strumenti che toccano mucose)

semi-critici

Gli strumenti contaminati con sangue, liquidi organici, secrezioni ed escrezioni che sono puliti e disinfettati dopo l’uso (p.e. quelle che toccano la cute intatta)

non critici

Presidi e attrezzature per l’assistenza al paziente.


Biancheria e lavanderia

Sebbene la biancheria sporca possa essere contaminata con microrganismi patogeni, il rischio di trasmissione di malattie è trascurabile, se è maneggiata, trasportata e lavata in modo da evitare la diffusione di microrganismi a pazienti, personale ed ambiente.

Piuttosto che regolamentazioni e leggi rigide, sono raccomandatil’igiene e il buon senso nello stoccaggio e trattamento della biancheria pulita e sporca.

I metodi di manipolazione, trasporto e lavaggio della biancheriasporca, sono determinati dalla linea di condotta dell’ospedale e da ogni regolamentazione appropriata.


Piatti, bicchieri, tazze e utensili per mangiare

Non sono necessarie precauzioni particolari per piatti, bicchieri, tazze o utensili per mangiare.

Per i pazienti sottoposti a misure di isolamento possono essere usati sia i piatti o utensili mono-uso, sia quelli riutilizzabili.

La combinazione di acqua calda e detergenti impiegati nelle lavastoviglie ospedaliere è sufficiente per decontaminare piatti, bicchieri, tazze e strumenti per mangiare.


Pulizia routinaria e terminale

La camera o l’unità intesa come letto, comodino e tutte le attrezzature usate dal paziente sottoposto a misure di isolamento basate sul tipo di trasmissione, sono pulite usando le stesse procedure impiegate per i pazienti sottoposti alle Precauzioni Standard, a meno che i microrganismi infettanti e l’entità dellacontaminazione ambientale richiedano una pulizia particolare. In aggiunta ad una accurata detersione, è indicata per certi patogeni, specialmente enterococchi che possono sopravvivere a lungo nell’ambiente, un’adeguata disinfezione dell’unità del paziente e delle superfici ambientali (es. sponde del letto, comodini, carrozzine, lavabo e comoda, pomelli delle porte, impugnature dei rubinetti).I pazienti ammessi nelle camere ospedaliere precedentementeoccupate da pazienti infetti o colonizzati con simili microrganismi, sono a rischio accresciuto di infezione a causa delle superfici ambientali contaminate e dalle attrezzature dell’unità del paziente se queste non sono state pulite e disinfettate adeguatamente. I metodi, l’accuratezza e la frequenza della pulizia ed i prodotti usati sono determinati dalle scelte dell’ospedale.



Ricoverare un paziente che contamina l’ambiente o che non collabora (o non ci si attende che lo faccia) nel mantenere un’appropriata igiene o controllo ambientale, in una camera singola.

Se questa non fosse disponibile, interpellare l’esperto in controllo delle infezioni riguardo alla sistemazione del paziente.


Educazione sanitaria al degente ed ai visitatori

Il degente ed i visitatori devono essere educati circa la necessità di utilizzare precauzioni finalizzate a prevenire la diffusione di microrganismi ad altre persone o all’ambiente.


Precauzioni per le malattie trasmesse per via aerea “A” in aggiunta a quelle standard.

Sistemazione del paziente in camera singola che abbia una pressione dell’aria negativa Indossare protezioni respiratorie quando si entra nella stanza di un paziente con tubercolosi polmonare attiva, sospetta o accertata Limitare il movimento ed il trasporto del paziente dalla stanza solo a fini essenziali. Istruire il malato sulle norme igieniche da

osservare Regolamentare l’accesso dei visitatori ed

informarli sulle norme igieniche da osservare


Precauzioni per le malattie trasmesse attraverso goccioline (droplet) “D” in aggiunta a quelle standard.

Porre il paziente in camera singola. La porta può essere mantenuta aperta. In aggiunta alle Precauzioni Standard, quando si lavora entro 1 metro dal paziente si deve indossare una maschera Limitare ai soli casi necessari lo spostamento e trasporto dei pazienti dalle camere, minimizzando se è possibile la dispersione di goccioline da parte del paziente mediante l’impiego della maschera. Istruire il malato sulle norme igieniche da osservare (es.

coprirsi naso e bocca con salviette monouso durante gli accessi di tosse).: Regolamentare l’accesso dei visitatori ed informarli sulle norme igieniche (es. lavaggio mani, uso della mascherina)


Precauzioni per le malattie trasmesse attraverso contatto “C” in aggiunta a quelle standard.

Porre il paziente in camera singola. Quando non sia disponibile, realizzare una sistemazione per coorte. Indossare guanti (sono sufficienti guanti puliti, non sterili) quando si entra nella stanza. Durante l’attività assistenziale, cambiare i guanti dopo il contatto con materiale infettivo che possa contenere alte concentrazioni di microrganismi (materiale fecale e drenaggi da ferite). Rimuovere i guanti prima di abbandonare l’unità del paziente e lavare le mani immediatamente con un antimicrobico o un antisettico privo d’acqua Indossare il camice (è sufficiente un camice pulito, non necessariamente sterile) quando si entra in una camera e togliere il camice prima di abbandonare la camera del paziente, assicurandosi che il vestiario non venga in contatto con superfici ambientali potenzialmente contaminate al fine di evitare il trasporto di microrganismi su altri pazienti o nell’ambiente. Limitare il movimento e il trasporto del paziente dalla camera Assegnare a ogni paziente un’attrezzatura assistenziale non critica personale Istruire il malato sulle norme igieniche da osservare per prevenire la diffusione

di microrganismi ad altri degenti o all’ambiente (es. lavaggio accurato delle mani dopo ogni contatto con materiale biologico potenzialmente infetto).Regolamentare l’accesso dei visitatori ed informarli sulle norme igieniche da osservare (es. lavaggio mani dopo ogni contatto con il paziente, uso di guanti)


PROBLEMI SANITARI EMERGENTI PER GLI AMBIENTI CONFINATI


BELLEVUE-STRATFORD HOTEL A PHILADELPHIA (USA) inaugurato nel 1904

58° „Convention“ dellaAmerican Legion(21-24 luglio 1976)

Dei 4000 veterani membri della American Legion e chiamati “Legionnaires”:

221 si ammalarono e 34 di essi morirono di polmonite da Legionella


1990 - Ospedale a Bayreuth (Germania): 10 casi di Legionellosi, 6 mesi dopo l‘inaugurazione:3 decessi (paziente, visitatore, operatore sanitario)

(da Exner, 2006)


Bacilli Gram-negativi, aerobi, asporigeni, generalmente mobili per la presenza di uno o più flagelli e di dimensioni variabili da (0,3 a 0,9 µm di larghezza ed 1,5 a 5 µm di lunghezza) In coltura frequenti forme filamentose lunghe fino a 20 µm. Ha particolari esigenze nutritive: estratto di lievito, L-cisteina,sali di ferro etc

Legionella spp.


Al genere Legionella appartengono 48 specie suddivise in 70 sierogruppi e circa la metà di queste risultano patogene opportuniste:

L. pneumophila di sierogruppi 1 e 6 è la specie maggiormente implicata nella patologia umana (si stima che sia responsabile dell’85% dei casi), anche per la sua più frequente presenza (maggiore resistenza in condizioni ambientali sfavorevoli) rispetto altre specie,

seguita da L. micdadei (10% circa dei casi),

altre specie sono raramente coinvolte.

Legionella spp


Le Legionelle sono ampiamente diffuse in natura, associate alla presenza di acqua (superfici lacustri e fluviali, sorgenti termali, falde idriche ed ambienti umidi in genere). Da queste sorgenti le Legionelle possono colonizzare gli ambienti idrici artificiali (reti cittadine di distribuzione dell’acqua potabile, impianti idrici dei singoli edifici, impianti di climatizzazione, piscine, fontane, ecc.) che si pensa agiscano come amplificatori e disseminatori del microrganismo. Alcune specie di Legionella, tra cui L.pneumophila, L.micdadei e in particolare L.longbeachae, sono state isolate dal terreno umido.


Prediligono gli habitat acquatici caldi: si riproducono tra 25 e 42°C, ma sono in grado di sopravvivere in un range di temperatura molto più ampio, tra 5,7 e 63°C, sopportando valori di pH tra 5,5 e 8,1.La Legionella si riproduce facilmente nell’ambiente naturale dove si moltiplica all’interno di protozoi ciliati (Tetrahymena ad esempio), amebe (Acanthamoeba, Naegleria, Hartmannella, ecc.), e di loro forme cistiche, in cui trova nutrimento e protezione da condizioni ambientali sfavorevoli (acidità elevate, presenza di biocidi, etc.).


Negli impianti idrici Legionella può trovarsi sia in forma libera che ancorata al biofilm, cioè ad una pellicola di microrganismi (batteri, alghe, protozoi,

virus, ecc.) in matrice organica, ove il batterio trova sostentamento e riparo.


FORMAZIONE DI UN BIOFILM

(da Exner, 2006)


Biofilm in un tubo di silicone (d.i.= 4 mm)

(da Exner et al, 2005)


La moltiplicazione della Legionella nei sistemi idrici è favorita da... - acqua stagnante - temperature comprese tra 25 e 45 °C - presenza di sedimenti, biofilm, depositi che favoriscono anche la crescita di microflora commensale - presenza di alghe, protozoi e microrganismi (Pseudomonas), che forniscono nutrienti essenziali e ospitano Legionella in endosimbiosi - piccole concentrazioni di ioni metallici (provenienti, ad esempio, da corrosione delle tubature)


Indagine multicentrica di Borella e coll. in case di civile abitazione in Italia:

1) Fattori che aumentano il rischio di contaminazione: •Maggiore Volume edificio•Impianto centralizzato di acqua calda•Boiler a gas (rispetto a quello elettrico)•Maggiore Volume del serbatoio di accumulo•Maggiore Età dell’impianto•Maggiori livelli di Fe, Zn, Mn•Minori livelli di Cu •2) Contaminazione riscontrata:•Legionella spp in 22,6% campioni di acqua calda (media geometrica 1,17x103 CFU/L)•L. Pneumophyla prevalente (>75%)•Quasi sempre un solo sierotipo o ceppo presente


Indagine multicentrica di Borella e coll. in alberghi in Italia:

1) Frequenza impianti acqua calda contaminati: 75%

2) Livelli di contaminazione:62,5% > 1.000 CFU/L35 % > 10.000 CFU/L

3) Fattori che aumentano il rischio di contaminazione:età albergo, temperatura acqua inferiore a

60°C, largo uso di addolcitori dell’acqua

cfu = colony forming units = unità formanti colonie


In s titu t fü r H yg ie n e u n d Ö ffe n tlic h e G e s un d h e it d e r U n iv e rs itä t B o n n (da Exner et al., 2005)

SCHEMA DI UN SISTEMA DI DISTRIBUZIONE IDRICA E VIE DI DIFFUSIONE DELLE LEGIONELLE


le infezioni da LEGIONELLALa Legionella entra nell’uomo attraverso le mucose delle prime vie respiratorie, in seguito ad inalazione di aerosol contaminati.

I batteri raggiungono da qui i polmoni, ove sono fagocitati dai macrofagi alveolari, che però non sono in grado di ucciderli o di inibirne la crescita: le legionelle riescono infatti ad eludere i meccanismi microbicidi dei fagociti e si moltiplicano all’interno di questi fino a provocarne la lisi, con il conseguente rilascio di una progenie batterica che può infettare altre cellule.

L’infezione causata dal batterio Legionella viene indicata con il termine generale di “legionellosi”.


I tre tipi di legionellosi- La MALATTIA DEI LEGIONARI polmonite acuta difficilmente distinguibile dalle forme con altra eziologia. Ha una letalità media del 10%, che può arrivare al 30-50% nel caso di infezioni ospedaliere. La malattia ha un’incubazione di 2-10 giorni, ed evolve con sintomi comuni ad altre forme di polmonite. A volte si hanno complicanze (ascesso polmonare, insufficienza respiratoria) e sintomi extrapolmonari quali manifestazioni neurologiche, renali e gastrointestinali.- La FEBBRE DI PONTIAC è una forma simil-influenzale, verificatasi la prima volta nell’omonima località del Michigan (USA) nel 1968. - Una FORMA SUBCLINICA, cioè senza comparsa di sintomi clinici (si riscontrano anticorpi)


Fattori predisponenti ai quadri clinici sono:- soggetti di sesso maschile- età avanzata- tabagismo, consumo di alcol- malattie croniche intercorrenti (broncopneumopatieostruttive, malattie cardiovascolari e renali, diabete, ecc.)

- immunodeficienza acquisita in seguito ad interventi terapeutici (trapianti d’organo, terapia con steroidi e

antitumorali, ecc.) o infezione da HIV.

Rischio di acquisizione della malattia è correlato a:

1) Suscettibilità del soggetto esposto

2) Intensità esposizione (virulenza,carica batterica (non è nota la dose minima infettante) ,

durata)


CRITERI DI DIAGNOSI PER LA LEGIONELLOSI

1) Coltura ed isolamento su terreni specifici 2) Ricerca antigene nelle urine 3) Incremento Titolo Anticorpi 4) IF (immunofluorescenza)5) Ibridizzazione degli acidi nucleici6) Amplificazione DNA tramite PCR


CASI DI LEGIONELLOSI NOTIFICATI IN EUROPA

(1987-2006, da EWGLINET)

Nota: In data 7 giugno i casi sono saliti a 145


CASI DI LEGIONELLOSI NOTIFICATI IN EUROPA

1993 – 2002 20481 (1706/anno)

2000 2156 2001 3470 2002 4696

(da www.legionellaonline.it)


EPIDEMIOLOGIA DELLA LEGIONELLOSI IN EUROPA (2000 – 2002)

A) ORIGINE DEI CASI ORIGINE DEI CASI % SUL TOTALE

COMUNITARIA 37,9 NOSOCOMIALE 8,6 ASSOCIATA A VIAGGI 20,6 ????? 32,9 B) NUMERO DI CLUSTER ORIGINE NUMERO COMUNITARIA 38 NOSOCOMIALE 36 VIAGGI 113 ????? 2 TOTALE 189


POLMONITE DA LEGIONELLA IN GERMANIA

Polmonite: 500.000 casi/anno

Percentuale di casi di polmonite da Legionella: 6%

Polmonite da Legionella CASI NOTIFICATI: 400 (anno)

Polmonite da Legionella CASI STIMATI : 30.000 (anno)

(da CAPNetz, Epid. Bull., 2005)


CASI DI LEGIONELLOSI IN ITALIA NOTIFICATI STIMATI

2001 325 2002 639 2003 617 2004 604

> 1200

(da Boll ISS, 2005)


Distribuzione percentuale dei casi per potenziale esposizione all’infezione (ITALIA, 2004)


ITALIA 2004, numero di decessi per fascia d’età e per esposizione


CASI E CLUSTER ASSOCIATI AI VIAGGI (ITALIA, 2004)

TOTALE CASI: 178TURISTI STRANIERI IN ITALIA: 96TURISTI ITALIANI: 82

CLUSTER: 22 (NON PIU’ DI 3 CASI CIASCUNO)LETALITA’: 0%

NOTA: Nel 2002 132 casi e 35 cluster


PREVENZIONE DELLE LEGIONELLOSI


Le infezioni da Legionella spp sono considerate un problema emergente in Sanità Pubblica, tanto che sono sottoposte a sorveglianza speciale da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), della Comunità Europea in cui è operante l’European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) e dell’Istituto Superiore di Sanità, che ha istituito dal 1983 il Registro Nazionale della Legionellosi.


In ITALIA nel 1983 (DM 07.02.83) il Ministero della Sanità ha incluso la legionellosi tra le malattie infettive e diffusive soggette ad obbligo di denuncia. Inoltre l'ISS ha avviato un Programma nazionale di sorveglianza e l'istituzione del Registro Nazionale della Legionellosi. Una successiva Circolare Ministeriale del 29/12/1993 ha ribadito che ogni qual volta sia diagnosticato un caso di legionellosi, la scheda di sorveglianza, compilata in tutte le sue parti, deve essere inviata all'Istituto Superiore di Sanità. Le schede di segnalazione, inviate dalle Direzioni sanitarie degli ospedali (ove si è verificato il caso) o dai Servizi di Igiene pubblica delle Regioni, contengono dati anagrafici dei pazienti, gli aspetti clinici, e le possibili fonti di esposizione all'infezione.


Parallelamente al sistema di sorveglianza dei casi italiani, vi è il:PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA INTERNAZIONALE(European Working Group for Legionella Infections, EWGLI) iniziato nel 1986 e coordinato fino al 1993 dal National Bacteriology Laboratory di Stoccolma e, successivamente, dall' Health Protection Agency (HPA), Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC) di Londra.Esso raccoglie informazioni relative ai casi di malattia dei legionari associati ai viaggi che si verificano nei cittadini dei 36 Paesi partecipanti al programma. Il sistema di sorveglianza italiano comunica allo EWGLI i dati relativi ai casi di legionellosi acquisita da cittadini italiani sia durante viaggi in Italia che all'estero e da cittadini stranieri che hanno soggiornato in Italia.


I membri dell’ European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) e dell’ European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires’ Disease (EWGLINET)

hanno messo a punto le “Linee Guida Europee per il Controllo e la Prevenzione della Malattia dei Legionari

Associata ai Viaggi (2003).Informazioni sullo schema di sorveglianza, suo ruolo e funzioni sono disponibili sul sito web : www.ewgli.org


In ITALIA nel 2000 sono state adottate Linee Guida Nazionali per la prevenzione e il controllo della legionellosi. A queste hanno fatto seguito nel 2005 Linee Guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali, nonché Linee Guida recanti indicazioni ai laboratori (di base, regionali di riferimento e nazionale di riferimento) con attività di diagnosi microbiologica e controllo ambientale della legionellosi.


Le misure preventive da adottare in ambiente ospedaliero

- monitoraggio della presenza di legionelle negli impianti di climatizzazione e nei sistemi di distribuzione dell’acqua, con particolare riguardo per l’acqua calda

- periodica decontaminazione dell’impianto idrico - pulizia, decontaminazione e disinfezione degli impianti di ventilazione e

condizionamento, degli apparati di umidificazione dell’aria e delle vasche e piscine per idroterapia

- utilizzo di acqua sterile per le sonde nasogastriche ed in generale per le apparecchiature per la respirazione assistita e le terapie inalatorie, soprattutto nei reparti a rischio

- disinfezione e sterilizzazione dopo l’uso di tutte le attrezzature per l’assistenza respiratoria oppure uso di materiali monouso sterili

- esecuzione di test diagnostici (cultura dell’escreato, ricerca dell’antigene di Legionella nell’urina) su tutti i soggetti ricoverati per polmonite al fine di individuare precocemente eventuali casi nosocomiali

- il monitoraggio della presenza di legionelle negli impianti di climatizzazione e nei sistemi di distribuzione dell’acqua, con particolare riguardo per l’acqua calda, è indispensabile in presenza di casi ed eventualmente nei reparti ad alto rischio anche in assenza di casi


STRATEGIE DI PREVENZIONE A LIVELLO IMPIANTISTICO1) Prevenire la colonizzazione degli impianti:evitando stagnazione dell’acqua, effettuando pulizie periodiche, limitando formazione di nicchie biologiche per i microrganismi (asportazione dei sedimenti), mantenendo efficienti i separatori di gocce ed i filtri, eliminando presenza di gocce sulle superfici.2) Prevenire la moltiplicazione batterica:controllando, ove possibile, la temperatura dell’acqua onde evitare l’intervallo critico per la proliferazione dei batteri (25-55°C), utilizzando trattamenti disinfettanti al fine di ostacolare la crescita di alghe, protozoi e altri batteri che favoriscono la moltiplicazione delle legionelle e di prevenire la formazione di film biologico.

3) Prevenzione a lungo termineverificando preliminarmente i progetti degli impianti, il loro funzionamento e manutenzione, accertando buona separazione delle tubature dell'acqua calda da quelle dell'acqua fredda, programmando ispezioni sugli impianti idrici e di climatizzazione, controllando il programma di manutenzione.


CONTROLLO DELLA CONTAMINAZIONE DEL SISTEMA IDRICO

a) TRATTAMENTO TERMICOb) CLORO (ipoclorito…)d) BIOSSIDO DI CLOROe) LAMPADE A RAGGI ULTRAVIOLETTIf) IONIZZAZIONE RAME/ARGENTOg) PEROSSIDO DI IDROGENO E ARGENTO………………………………


1

10

100

1000

10000

100000

1000000

10000000

100000000

0 31 60 91 121 152

Time (days)

CFU

/cm

2

old biof ilm, untreated

new silicone tube,untreatedold biof ilm +UV

new silicone tube +UV

old biof ilm +Cl2

old biof ilm +ClO2

new silicone tube +ClO2

Sopravvivenza di batteri in biofilm diversamente trattati e formazione di biofilm in tubi di silicone, esposti a cloro, biossido

di cloro, UV-C e non trattati

(da Exner et al., 2005)


I comandi non manuali per l'erogazione dell'acqua di erogazione negli ospedali: possibile fonte

di Legionella spp e di Pseudomonas aeruginosa

(da Habili et al, 2001)


Acqua e pazienti immunodepressi -acqua sterile mediante filtrazione al punto d‘uso

(da Hall et al., J. Hosp. Infect., 58:2004)


Acqua e pazienti immunodepressi -acqua sterile filtrata al punto d‘uso

(da Hall et al., J. Hosp. Infect., 58:2004)


LINEE GUIDA ITALIANE STATO-REGIONI (2000)VALUTAZIONE DELL’ESPOSIZIONE

(UFC/L di Legionella)

CONTAMINAZIONE IMPORTANTE: DECONTAMINAZIONE IMMEDIATA,

VERIFICA DEI RISULTATI>104

BONIFICA AMBIENTALESORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA103-104

CASI SICASI NOUFC/LITRO


OSPEDALI, CASE DI CURA - IMPIANTO IDRICO LINEE GUIDA ITALIANE STATO-REGIONI (2000)

VALUTAZIONE DEL RISCHIO E MISURE SUGGERITE(UFC/L di Legionella)

BONIFICA IMMEDIATA E VERIFICA>104

BONIFICA PIÙ MISURE DI PREVENZIONE E

CONTROLLO

PIU’ SORVEGLIANZA CLINICA, NO USO DOCCE, CONTROLLI

BATTEROLOGICI>103 ≤104

NESSUNA<102

Casi SICasi NOUFC/litro


Altri ospiti ospedalieri


Bacillo PseudomonasIl genere Pseudomonas comprende numerose specie

presenti nel suolo, nelle acque, nell'aria e sulle piante, alcune delle quali interessano la patologia umana.

Sono in grado di moltiplicarsi nel petrolio, in acqua distillata a spese delle poche impurità e nei disinfettanti a base di sali di ammonio quaternario come la cetrimide (cetil-trimetil-ammonio bromuro).

La specie più diffusa è Pseudomonas aeruginosa, tipico batterio patogeno opportunista a diffusione ambientale e commensale dell'uomo a livello dell'intestino e della cute. Cresce anche a 42 ° C


Batterio PseudomonasL'opportunismo di P. aeruginosa è in relazione alla diminuzione

delle difese umorali e cellulari dell'ospite debilitato o immunocompromesso. E' un patogeno opportunista nosocomiale insensibile ai più comuni antibiotici (per la produzione di una beta-lattamasi), responsabile di polmoniti, infezioni negli ustionati, infezioni urinarie, otiti, endocarditi, betteriemia, ecc.

P. aeruginosa è spesso un componente della flora batterica naturale delle acque. La resistenza alla clorazione ne facilita la crescita nella rete acquedottistica. Pseudomonadi possono ricrescere anche nell'acqua minerale imbottigliata, con frequenza superiore al 20%.

Per la presenza nei liquami, viene considerato un indicatore biologico degli scarichi. La presenza nelle acque superficiali è indice di fecalizzazione dell'ambiente.


Staphylococcus aureus

Lo Staphylococcus aureus si trova comunemente sulla pelle e nelle narici di molti individui sani, dove causa lievi infezionisuperficiali sotto forma di foruncoli. Molto più raramente, solo in caso le difese dell'ospite siano particolarmente ridotte, lo Staphylococcus aureus può provocare forme più gravi, tra cui l'impetigine, l'infezione dei tessuti ustionati, il patereccio, l'osteomielite, la broncopolmonite, la setticemia, l'endocardite acuta, le intossicazioni di origine alimentare e la necrosi.

Negli ambienti ospedalieri esistono ceppi di Staphylococcusaureus resistenti ad antibiotici e antisettici, che dunque si possono riprodurre liberamente negli ospiti, fino a provocare setticemia.


Sicurezza nel laboratoriomicrobiologico


Sicurezza nel laboratorio microbiologico• Indossare adeguati indumenti di protezione: camice,

guanti sterili monouso, mascherina ed occhiali. Lasciare tali indumenti in laboratorio prima di spostarsi in altre zone (biblioteca, caffetteria, uffici, ecc.).

• Non lavare né riusare i guanti né usarli per toccare oggetti puliti come tastiera del computer, telefono, ecc.

• Lavare accuratamente le mani dopo aver toccato materiali vitali, dopo aver tolto i guanti e prima di lasciare il laboratorio.

• Evitare di mangiare, bere e fumare in laboratorio.


Sicurezza nel laboratorio microbiologico• Lavorare sotto cappa a flusso laminare, che assicura la

protezione dell’operatore e dell’ambiente dai batteri eventualmente presenti nei campioni, così come protegge tali campioni da inquinamenti ambientali.

• Evitare di pipettare con la bocca, ma usare pipette automatiche.

• Decontaminare il piano di lavoro con appropriato disinfettante ogniqualvolta venga versato del materiale infetto ed al termine di ogni seduta di lavoro.

• Sterilizzare in autoclave tutta la vetreria utilizzata.• Dopo l’uso riporre in appositi sacchi i materiali infetti a

perdere (anse, piastre, puntali, guanti, ecc.) e sterilizzarli prima dell’eliminazione.


Sicurezza nel laboratorio per la Legionellosi

• La naturale via di trasmissione di Legionella è quella aerea, quindi la generazione di aerosol durante la manipolazione delle colture o di altri materiali contaminati rappresenta un potenziale rischio per il personale di laboratorio.

• Osservare quindi particolare cautela ed indossare sempre un’adeguata protezione respiratoria durante le operazioni di centrifugazione, filtrazione, vigorosa miscelazione, agitazione con il vortex, sonicazione, triturazione, apertura di contenitori contenenti materiali infetti la cui pressione interna potrebbe essere diversa da quella ambientale, ed in generale in tutte le occasioni in cui possono prodursi nebulizzazione e/o spruzzi contaminati.


Cappa biologica di sicurezza di classe I

A apertura frontale

B piano di lavoro

C finestra

D plenum di espulsione

E filtro HEPA


Cappa biologica di sicurezza di classe II tipo A

A apertura frontale

B plenum posteriore

C filtro HEPA ingresso

D plenum di espulsione

E finestra scorrevole

F piano di lavoro

l’aria viene ricircolata all’interno, ed è possibile lo scarico dell’aria filtrataall’interno del laboratorio


Cappa biologica di sicurezza di classe II tipo B

A ventilatori B filtri HEPA d’ingressoC finestra scorrevole

D plenum a pressione positiva E filtro HEPA supplementare aria internaF filtro HEPA scarico G plenum di scarico a pressione negativaH piano di lavoro

la zona interna è caratterizzata da unapressione relativamente più negativa del resto del volume sotto cappa; inoltre, lo scaricodell’aria è possibile solo verso l’esterno.


Cappa biologica di sicurezza di classe III

A supporto B guanti in gomma C o-ring di tenuta D finestra a tenuta E filtro HEPA ingresso F filtro HEPA scarico G autoclave a doppio ingressoNota: nelle cappe di classe III è necessario un secondo filtro HEPA di scarico in serie, qui non illustrato

Cabine completamente chiuse a tenuta ermetica, all’interno delle quali leoperazioni manuali vengono effettuate esclusivamente per mezzo di guanti di gommaapplicati alle pareti .Il volume interno viene

mantenuto in depressione: l’aria immessa viene filtrata da un filtro HEPA mentre l’aria in uscita viene fatta passare attraverso due filtri HEPA in serie, oppure un filtro HEPA seguito da un dispositivo inceneritore, prima dell’espulsione all’esterno.


Caratteristiche cappe di classe I II III

Le cappe di classe I e II, in unione con le procedure standard, possono garantire sicurezza sufficiente per la manipolazione di microrganismi ad elevato rischio di contaminazione (livello 2 e 3 di pericolosità biologica).La velocità frontale dell’aria in ambedue le classi varia da 0,4a 0,5 m/s, sufficiente ad impedire la diffusione di eventuali aerosol generati all’interno. Le cappe di classe II in più sono in grado di preservare il materiale biologico stesso da contaminazioni esterne, attraverso la protezione di un flusso laminare di aria proveniente da un filtro HEPA.L’impiego di sostanze tossiche volatili e di radionuclidi è permesso solo nel tipo B.Le cappe di classe III provvedono il massimo livello possibile di protezione, isolando completamente il materiale biologico dall’ambiente circostante.


Tute a pressione positiva

Lo stesso grado di protezione assicurato dalle cappe di classe III può essere ottenuto attraverso l’impiego di tute ventilate a tenuta ermetica, mantenute in pressione positiva.La ventilazione è assicurata da un respiratore portatile. Equipaggiato in questo modo, all’interno di un locale dalle caratteristiche assimilabili ad una grande cabina di classe III,il personale può lavorare con agenti biologici di livello 3 e 4 anche con cappe di classe I e II. L’intero ambiente è tenuto in pressione negativa ed è connesso con l’esterno tramite un sistema di doppie porte a tenuta ermetica: nell’anticamera di passaggio sono installate delle docce chimiche di disinfezione che servono a decontaminare l’intera superficie esterna della tuta, sia in ingresso che in uscita. L’aria in espulsione viene filtrata attraverso due sistemi HEPA in serie.


Sicurezza nel laboratorio microbiologico


Sicurezza nel laboratorio microbiologico

Classificazione delle cappe biologiche di sicurezza


Disinfettanti utilizzabili nella decontaminazione da agenti biologici nella pratica di laboratorio

NE non efficacea cloro disponibile (candeggina diluita 1:10)b tempo di contatto in minutic risultati variabili a seconda del virusd gas, infiammabile od esplosivo se usato impropriamentee una settimana protetta da luce ed aria


MANIFESTAZIONI ALLERGICHE DA GUANTI IN GOMMAMANIFESTAZIONI ALLERGICHE DA GUANTI IN GOMMA

Negli ultimi anni, l’aumentato utilizzo di guanti in gomma in particolare nell’ambito degli operatori sanitari ha visto il moltiplicarsi di segnalazioni di patologia cutanea e respiratoria da sensibilizzazione a componenti dei guanti in gomma.

Le patologie cutanee imputabili all’uso dei guanti possono essere di tipo irritativo, legate a fattori di tipo meccanico e alla macerazione della cute per difetto di traspirazione e di tipo allergico.

Le dermatiti allergiche da contatto o eczemi da contatto sono legate ad una sensibilizzazione di tipo ritardato, si manifestano clinicamente come manifestazioni eritematovescicolose, pruriginose, spesso essudanti, che compaiono nella zona di contatto e provocano in una fase successiva desquamazione cutanea.


L’eczema da contatto rappresenta la dermatite di maggiore rilievo tra gli operatori sanitari con prevalenze anche del 45% in alcuni gruppi di lavoratori ospedalieri.

Le reazioni allergiche possono essere anche di tipo immediato legate ad anticorpi IgE e si manifestano non solo con interessamento cutaneo localizzato alla sede di contatto o generalizzato, a tipo orticarioide ed edema angioneurotico, ma anche con sintomi respiratori (oculorinite ed asma) e sintomi sistemici (anafilassi).

La dermatite da contatto (DAC) o eczema da contatto può essere di natura irritativa o allergica nei confronti degli additivi chimici della gomma, può avere una evoluzione acuta, subacuta o cronica, spesso con andamento recidivante, la forma acuta si manifesta con eritema ed edema, vescicolazione e successiva essudazione sierosa, formazione di croste e desquamazione, è presente prurito di diversa entità.


L’evoluzione verso la forma cronica si caratterizza per il prevalere di fenomeni di ipercheratosi con desquamazione e fissurazione della cute. Il quadro può complicarsi per la sovrapposizione di infezioni batteriche o micotiche.

Le sedi più colpite sono quelle che vengono più direttamente a contatto con gli agenti lesivi: nel caso dei guanti, nel 90% deicasi sono interessati le mani, i polsi, talora gli avambracci.

Le manifestazioni cliniche da sensibilizzazione al lattice (IgEmediate) non sono limitate all’orticaria localizzata alla sede di contatto, ma possono dare sintomi sistemici a carico della cute e delle mucose, dell’apparato respiratorio (asma ed oculoriniteallergica) e dell’apparato cardiovascolare, fino allo shock anafilattico in occasione di interventi chirurgici o di procedure diagnostiche di tipo medico o radiologico.


La prevenzione delle suddette patologie può essere effettuata mediante l’uso di guanti ipoallergenici, guanti in lattice rivestiti internamente con polimeri sintetici quali poliuretani o gel colloidali.

Nei soggetti sensibilizzati possono essere impiegati guanti sintetici in polivinilcloruro o in politene; le difese cutanee possono essere inoltre aumentate mediante l’uso di prodotti barriera.

Debbono inoltre essere considerati anche gli aspetti relativi alla possibilità di induzione di manifestazioni allergiche a carico delle vie aeree (rinite, asma) e delle congiuntive in collaboratori o colleghi di lavoro sensibilizzati al lattice, che lavorino in prossimità di soggetti che adottino guanti in lattice lubrificati con polveri.

il rischio biologico nelle strutture sanitarie

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