Il problema nutrizionale

nei reparti di

Medicina Interna:

una sfida che coinvolge

tutti gli operatori

Dott. Massimo RONDANADirigente Medico

Nutrizione Clinica e Reumatologia

Direzione Medica -

Dipartimento di Medicina

AAS 5 - FRIULI OCCIDENTALE

PORDENONE

Il sottoscritto Massimo Rondana

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

- ………………..

- ……………………….

- ……………………..

Il problema nutrizionale nei reparti di

Medicina Interna:

una sfida che coinvolge

tutti gli operatori

Il problema nutrizionale nei reparti di

Medicina Interna:

una sfi a che coinvolge una sfi a che coinvolge

tutti gli operatori

La Malnutrizione è una condizione

di malattia in cui diversi gradi di

iper o iponutrizione conducono a

cambiamenti strutturali e / o

funzionali accompagnati o meno

cambiamenti strutturali e / o

funzionali accompagnati o meno

da uno stato infiammatorio

MANGIARE

• Troppo

• Poco

• Male

MALNUTRIZIONE

Studi Clinici Studi Clinici vs vs RealReal LifeLife

Non sempre si devono fare studi

accuratissimi

Per dimostrare ciò che è ovvio !!!

Sorge quindi spontanea

una domanda

Quando il paziente arriva Quando il paziente arriva

in reparto

cosa fanno gli operatori

infermieristici?

La sottoscritta Greta Paulinai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

x che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

Udine, 11 Settembre 2015

In fede,Greta Paulin

Il problema nutrizionale nei reparti di Medicina Interna:una sfida che coinvolge

tutti gli operatori.

La Mission dell'Azienda Ospedaliero Universitaria di

Udine con l'accreditamento Joint Commissionè di

assicurare un' appropriata valutazione e gestionedi

vari aspetti legati ai bisogni fondamentali dei pazienti vari aspetti legati ai bisogni fondamentali dei pazienti

tra cui l'aspettonutrizionale dalmomento del ricovero

alla dimissionee fornireun'adeguata educazione

sanitaria ai pazienti, ai familiari o/e caregivers.

“Malnutrizione :stato di alterazione funzionale,

strutturale e di sviluppo dell'organismo conseguente

alla discrepanza tra i fabbisogni nutrizionali specifici e

l'introito e/o utilizzazione dei nutrienti essenziali”.

Cfr:”Council on Food and Nutrition”

American Medical Association

Processo dell'aspetto nutrizionale:

1. Attuazionedello screening nutrizionale

2. Valutazione

3. Interventi

4. Educazione

Al momento del ricovero o entro 24 ore si effettua

l'Assesment infermieristico con la valutazione

dei bisogni tra cui l'alimentazione e viene

compilata la descrizione analitica della compilata la descrizione analitica della

valutazione infermieristica.

All'ingresso si rileva il grado di alimentazione e

idratazione del paziente con la relativa autonomia,

raccogliendo l'Assesment pregresso relativo al

domicilio e quella attuale, attraverso segni relativi lo domicilio e quella attuale, attraverso segni relativi lo

stato di autonomia, l'idratazione, le condizioni del cavo

orale, le abitudini personali.

M alnutritional

U niversal

S creeningS creening

T ool

Calcolo BMI (Body Mass Index)=peso/altezza2,

BMI surrogato=[sesso/età/crf braccio] regolo,peso

sollevatore/bilancia,peso letto/bilancia;

Valutazione della perdita di pesoespressa in %

negli ultimi 3-6 mesi;negli ultimi 3-6 mesi;

Identificazione del ridotto introito alimentare per

più di cinque giorni relativo alla patologia acuta causa

del ricovero.

Foto regolo

Ad ogni rilevazione viene assegnato un punteggio tra

0 e 2, il totale dei punteggi fornisce l'indice di rischio

del paziente che può essere:

0= basso rischio (BMI>=20);0= basso rischio (BMI>=20);

1=medio rischio (18,6<BMI<19.9);

2=elevato rischio(BMI<18,5).

Dall' Assesment Infermieristicosi rilevano gli obiettivi

generali e quelli specifici e si fissano di conseguenza gli

interventi, pianificando la valutazione e l'andamento degli interventi, pianificando la valutazione e l'andamento degli

stessi ogni 8 ore durante i turni di servizio del personale

infermieristico.

BMI ideale [20-25]

BMI<18,5 si individua ipoalimentazione

BMI>30 si individua obesità[I-II-III-obesità grave]

BMI [26 -29] si individua sovrappesoBMI [26 -29] si individua sovrappeso

18,6<BMI<=20si individuano tre gradi di rischio

Il risultato indirizza i comportamenti successivi e determina iter del paziente:

a)Rischio basso=o= prescrizione dieta libera odel

caso+rilevazione dopo 7 giornidi degenza;caso+rilevazione dopo 7 giornidi degenza;

Grafica medica

Diete più in uso

Diete più in uso

b)Rischio medio=1=prescrizione dieta libera o del caso e si effettuamonitoraggio dell'apporto di ingesta per

3 giorni.Si adotta la scheda del monitoraggio Aziendale

coinvolgendo anche il Personale di Supportoche in collaborazionecon gli Infermieri registrano l'introito

delle ingesta.Dopo 3 giornisi rivaluta l'apporto delle stesse:Dopo 3 giornisi rivaluta l'apporto delle stesse:

Se essoè >= 2/3si imposta una valutazione alimentare dopo 7 giorni, se il monitoraggio risulta

<2/3delle ingesta il paziente rientra nella categoria di rischio 2 per cui si richiede una rivalutazione alle

dietiste.

Scheda monitoraggio alimentare

c) rischio elevato=2 è necessaria unavalutazione più

approfondita da parte diprofessionisti qualificati tra

cui il Clinico, il Medico Nutrizionista , la Dietista.

Si richiedeinfatti unaconsulenzadietistica rivolta allaSi richiedeinfatti unaconsulenzadietistica rivolta alla

SOC di Nutrizione Clinica per una valutazione mirata

del paziente e delle problematiche in atto

relativamente al suo quadro clinico.

Indicazioni:

Prescrizionidietetiche specifiche

Aggiuntedi integratorialimentari

Diete ricettate

Indicazionialimentari circostanziate

Richiesta di ulteriori accertamenti laboratoristici

per individuare percorsi più mirati.

Fasi dell'Assesment nutrizionale:Valutazione iniziale

Rivalutazioni seriate

Documentazione specificaDocumentazione specifica

Risposte circoscritte alle singole fasi della degenza

L'Assesment nutrizionale è un processo

collaborativo che prevede l'apporto di più

figure professionaliper definire il percorsofigure professionaliper definire il percorso

appropriato al caso in esame.

I caso clinicoDonna

74 anni

BMI ingresso=24

Diagnosi d'ingresso: algie addominali, nausea, iporessia in ca gastrico

Autonoma(ADL19/20) all'ingresso: assegnata dieta Autonoma(ADL19/20) all'ingresso: assegnata dieta numero1

Algie mal controllate (VAS=8) trattate con morfina

Alvo chiuso a feci e gas

Assegnata dieta numero 0; supporto nutrizionale di NPT e confezionamento accesso venoso (midline)

Sospetta sub-occlusione; esami diagnostici del caso: nuovo riscontro di carcinosi peritoneale con compressione colicaValutazione chirurgica: trattamento medico conservativo con clismi rettali e sonda rettale seriati; in considerazione eventuale colonstomia decompressivaRiscontro trombosi in sede di midline , rimosso dispositivoPrescrizione dieta 7D (leggera senza scorie), supporto con NPT Prescrizione dieta 7D (leggera senza scorie), supporto con NPT in CVP, riscontro di nausea, trattamento del sintomoAssunzione dieta del caso, richiesto consulenza dietistica, prescritta dieta ricettata e integratori di supportoBMI dimissione=23,51:alimentazione spontanea, ripresa della canalizzazione, prescrizione integratore, formulazione dieta domiciliare, attivazione servizi territoriali.

II caso clinico

Uomo

49 anni

BMI ingresso=19

Diagnosi d'ingresso: malassorbimento e diarrea, malnutrizione in esiti di by pass gastrico intestinale(2010), resezione intestinale per necrosi(2014)per necrosi(2014)

Sepsi secondaria ad ascesso polmonare, diarrea da Clostridium Difficilis

BMI=18,29: supporto NPT(1400 Kcal) in C.V.C. per mancanza accessi venosi; dieta ricettata con supporto di integratori

BMI=17: NPT(2300 kcal) con supporto ulteriori integratori

BMI=21,26: NPT, dieta ricettata, integratori, integrazione di

vitamine

BMI=22,23: aumento ponderale(+2,5kg), riduzione scariche

diarroiche

BMI=22,95: sospensione NPT, fabbisogno calorico basale

calcolato (1425kcal), alimentazione naturale con dieta ricettata calcolato (1425kcal), alimentazione naturale con dieta ricettata

(2800/3000kcal)

BMI dimissione= 22,95 (2 mesi di ospedalizzazione):

alimentazione spontanea con dieta ricettata, canalizzazione

regolare.

Grazie per l'attenzione.Grazie per l'attenzione.

I casi clinici riportati sono emblematici per

sottolineare alcuni punti chiave, pertanto ci

inducono a fare alcune riflessioni su :

. Il fattore tempo

. La complessità dell’intervento

. I diversi settings intensivo. I diversi settings intensivo

acuto

subacuto

cronico

riabilitativo

. L’esigenza del “passaggio di consegne”

. La valutazione e le rivalutazioni cliniche

Riduzione dell’ introito di nutrienti

Aumento della richiesta di nutrienti

Stato Nutrizionale

Alterazioni dell’assorbimento

Alterazioni del

Grado di Malattia

Aumento dei fabbisogni Stress Metabolico

Alterazioni dell’utilizzo

Alterazioni deltrasporto

La Malnutrizione Proteico - Energetica è correlata a

maggiore incidenza infezioni ,

piaghe da decubito , ridotta capacità resistenza agli insulti ossidativi

Perdita di Massa Muscolare .Perdita di Massa Muscolare .

Determina o Aggrava Riduce o Interferiscel’ Inabilità Motoria il Recupero Motorio

• Malnutrizione– E’ una sindrome le cui cause si possono inscrivere in

cause Mediche, Sociali e Psicologiche e che incidono poi sulla capacità di assunzione dei nutrienti

• Sarcopenia– E’ una sindrome correlata a riduzione della massa

muscolare ed a riduzione della funzione a loro volta positivamente correlate a disabilità fisica, alterazioni positivamente correlate a disabilità fisica, alterazioni della qualità di vita fino alla morte

• Cachessia– Si definisce sindrome metabolica complessa associata

ad un quadro infiammatorio con perdita progressiva della massa muscolare con o senza perdita di grasso. Distinta in Pre Cachessia, Cachessia Franca, Cachessia Refrattaria

Malnutrizione - Cachessia• Anoressia

• Infiammazione

• Resistenza insulinica

• Riduzione della massa muscolare

Conseguenze dirette : riduzione della motilità intestinale, atrofia muscolare, depressione del sistema

immunitario, aumento del rischio infettivo, ulcere da pressione

Conseguenze Indirette :Aumento della morbidità aumento della mortalità e dei costi di cura,

diminuzione della qualità di vita, aumento dell’uso di farmaci, aumento dei tempi di riabilitatazione

Malnutrizione ospedaliera RACCOMANDAZIONICouncil of Europe, Position Paper 2003

https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=85747

MIGLIORARE GLI STANDARD NUTRIZIONALI

• Screening nutrizionale all’ingresso• Registrazione di peso e altezza all’ingresso• Monitoraggio del peso durante la degenza

MIGLIORARE LAQUALITÀ DELLARISTORAZIONE

• Monitoraggio del peso durante la degenza• Limitare i periodi di digiuno per indagini• Flessibilità degli orari dei pasti• Monitoraggio degli introiti alimentari e valutazionedegli scarti• Adeguata comunicazione (medici, infermieri, OSS,personale della ristorazione)• Formazione del personale• Team nutrizionale

The process of

Nutrition Care

• Nutrition Screening � Nursing

� Nursing� Nursing

• Nutrition Assesment

� Medical

• Nutrition Intervention � Medical

Nutrition Screening

Deve rispondere a 4 domande

• Qual è la condizione attuale?

Lo stato attuale è stabile?• Lo stato attuale è stabile?

• La situazione può peggiorare?

• Lo stato di malattia può accelerare il deterioramento

dello stato nutrizionale?

Nutrition Screening

• Rapido e semplice perché deve essere applicato a

tutti

• E’ un processo dinamico atto ad identificare quei

cambiamenti che modificano lo stato nutrizionalecambiamenti che modificano lo stato nutrizionale

• Processo per identificare un individuo che sia già

malnutrito oppure sia a rischio di malnutrizione in

modo da determinare se necessita di eseguire

Valutazione Nutrizionale dettagliata

Valutazione dello

Stato Nutrizionale

• Nutrition Assesment

• Metabolic Assesment

• Clinical Assesment

Nutrition Assesment

• E’ stato definito dall’ ASPEN come :

“ Approccio complesso multidisciplinare e

multiprofessionale per effettuare la

diagnostica dei problemi nutrizionali ”

Si avvale perciò di una serie di informazioni

nutrizionali, in primis, anamnestiche

mediche, obiettivabili, antropometriche e di

laboratorio.

Permette la stima reale dei “Fabbisogni

Nutrizionali ”

Nutritional Intervention

•• Far redigere Far redigere il diario alimentare, il diario alimentare, ……………………………………

……………………………………………… nuovi esami, eccnuovi esami, ecc

•• Frazionare Frazionare i pasti con dieta specificai pasti con dieta specifica

•• FortificareFortificare gli spuntinigli spuntini

•• PrescriverePrescrivere gli Integratorigli Integratori

•• PrescriverePrescrivere i corretti apporti i corretti apporti idroidro--elettroliticielettrolitici

•• ApprontareApprontare la Nutrizione Artificialela Nutrizione Artificiale

Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco

♥ Negli States colpisce piu’ di 5 milioni di persone

♥ L’ ISTAT ha valutato che in Italia i pazientiaffetti da SC (asintomatico e conclamato) sianoaffetti da SC (asintomatico e conclamato) sianogià più di 2 milioni

♥ E’ un problema che aumenta con gli anni tantoche è stato stimato che nel 2030 la numerositàdei casi potrebbe essersi raddoppiata rispetto aicasi censiti nei primi anni 2000

Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco

In ITALIA

♥ Circa 90.000 nuovi casi di SC per anno

♥ La prevalenza è circa 1% della popolazione

♥ E’ il secondo DRG medico non chirurgico dopo ilparto naturale e prima del parto cesareo (anno 2010)

♥ Corrisponde a 206.573 ricoveri-dimissioni/anno parial 2.8%

Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco

In Friuli Venezia Giulia

♥ episodio acuto gestito in ambiente specialistico /ospedaliero :ospedaliero :

6.700 circa ricoveri ospedalieri / anno

2.3% dei ricoveri ospedalieri / anno

1/3 riospedalizzati entro i 12 mesi

degenza media di 9.3 gg circa

♥ il 84% circa dei ricoveri e’ eseguito nelle Medicine

Ippocrate (460Ippocrate (460--370 370 A.C.A.C.) )

descrive la Cachessia dello descrive la Cachessia dello

Scompenso Cardiaco come:Scompenso Cardiaco come:

La carne si consuma e si La carne si consuma e si trasforma in trasforma in acqua…acqua… le le spalle, le clavicole, il torace spalle, le clavicole, il torace e le cosce si squagliano. e le cosce si squagliano. Questa malattia è fataleQuesta malattia è fatale

Classificazione dell’Insufficienza CardiacaClassificazione dell’Insufficienza Cardiaca

STADIO ASTADIO A

Paziente a rischio di

evoluzione verso

l’insufficienza cardiaca

però senza segni di

cardiopatia strutturale

NYHA I STADIO BSTADIO B

Paziente con cardiopatia

strutturale senza

sintomi di scompensosintomi di scompenso

NYHA I, II, III STADIO CSTADIO C

Paziente con cardiopatia

strutturale con sintomi

di scompenso pregressi

o attuali

NYHA IV STADIO DSTADIO D

Stato terminale

refrattario che richiede

centri specializzati

Scompenso Cardiaco : CauseScompenso Cardiaco : Cause•• Cardiopatia IschemicaCardiopatia Ischemica 42 %42 %

•• Ipertensione Arteriosa Ipertensione Arteriosa 15 %15 %

•• Miocardiopatia Miocardiopatia DilatativaDilatativa 15 %15 %

•• Cardiopatia ValvolareCardiopatia Valvolare 14 %

•• Altre cause Altre cause 14 %14 %•• Altre cause Altre cause 14 %14 %

•• Disfunzioni Disfunzioni endocrinoendocrino--metabolichemetaboliche ((iperiper/ipotiroidismo, Acromegalia, /ipotiroidismo, Acromegalia, DiabeteDiabete))

•• DisvitaminosiDisvitaminosi

•• AlcolAlcol

•• AnemiaAnemia

•• AmiloidosiAmiloidosi

•• EmocromatosiEmocromatosi

•• Infezioni (virali, batteriche, protozoarie)Infezioni (virali, batteriche, protozoarie)

•• Radio e ChemioterapieRadio e Chemioterapie

Scompenso CardiacoScompenso Cardiaco

♥ Clinicamente si evidenzia ………

L’Insufficienza Sinistra con :

- riduzione del respiro- riduzione del respiro

- affaticamento

L’Insufficienza Destra con :

- ritenzione di liquidi e sodio

- edemi periferici

PORTATA CARDIACAPORTATA CARDIACA

PERFUSIONE

PERIFERICA CONGESTIONE

POLMONARE

RITENZIONE

H2O e Na+

Edemi Perif.

Vers. Pleurico

Ascite

Epatomegalia

PESO

Dispnea

Ortopnea

Intoll. Sforzo

Tosse

PVC

Astenia

Cianosi

Confusione

FC

•• Sorvegliare gli stati settici e trattarli Sorvegliare gli stati settici e trattarli

adeguatamente in tempo adeguatamente in tempo

•• Prevenire complicanze tipo Prevenire complicanze tipo

•• shock shock cardiogenocardiogeno, ,

Obiettivi di intervento generale

•• shock shock cardiogenocardiogeno, ,

•• tromboembolismo, tromboembolismo,

•• insufficienza renaleinsufficienza renale

•• Prevenire l’ipotensionePrevenire l’ipotensione

•• Prevenire le deplezioni di potassio da attività Prevenire le deplezioni di potassio da attività

diuretica importantediuretica importante

Quindi quali sono Quindi quali sono

gli obiettivi di intervento gli obiettivi di intervento

GENERALI e NUTRIZIONALI GENERALI e NUTRIZIONALI

da intraprendere in corso di da intraprendere in corso di da intraprendere in corso di da intraprendere in corso di

Scompenso Cardiaco ?Scompenso Cardiaco ?

Obiettivi di Intervento Generale

•• Ridurre il lavoro cardiacoRidurre il lavoro cardiaco

•• Ristabilire gli equilibri emodinamiciRistabilire gli equilibri emodinamici

•• Ridurre o eliminare l’edemaRidurre o eliminare l’edema

•• Evitare la distensione addominale e la risalita del Evitare la distensione addominale e la risalita del

diaframmadiaframma

Scompenso Cardiaco :Scompenso Cardiaco :

criteri di dimissionecriteri di dimissione- paziente mobilizzato

- migliorata capacità funzionale

- assenza di sintomi a riposo- assenza di sintomi a riposo

- parametri stabili e non ipotensione posturale

- non edemi periferici o stasi toracica

- elettroliti e funzione renale stabili

-- bilancio idrico stabilebilancio idrico stabile

-- calo ponderalecalo ponderale

Idratazione della massa magra Idratazione della massa magra

nel paziente sano e con scompenso cardiaco congestizionel paziente sano e con scompenso cardiaco congestizio

70

80 NORMALI

SCOMPENSATI

TBW%FFM

50

ECW%FFM

r = 0.94

p < 0.001

SEE = 5 %

Sergi G. et al, Ann Clin Lab Sci 2004

30

40

50

60

MASCHI FEMMINE 30

40

MASCHI FEMMINE

Impedenza bioelettrica: analisi vettoriale (BIVA)Impedenza bioelettrica: analisi vettoriale (BIVA)

ReattanzaReattanza

Piccoli A , Contrib Nephrol 2010

ResistenzaResistenza

Obiettivi di intervento nutrizionali

•• Suggerire l’uso di Suggerire l’uso di sodio inferiore ai 2gr /sodio inferiore ai 2gr /diedie in quanto ciò in quanto ciò

è correlato ad un netto miglioramento dei sintomi e della è correlato ad un netto miglioramento dei sintomi e della

qualità di vitaqualità di vita

•• Modulare i Modulare i giusti introiti di acquagiusti introiti di acqua in rapporto alle in rapporto alle

esigenze di ciascun paziente (75% ai pasti e 25% per esigenze di ciascun paziente (75% ai pasti e 25% per

assumere farmaci ecc) assumere farmaci ecc)

•• Promuovere il Promuovere il cambiamento dello Stile di cambiamento dello Stile di

VitaVita attraverso : attraverso :

•• la restrizione dell’introito di la restrizione dell’introito di sale,sale,

•• l’abolizione dell’alcol (o la sua profonda l’abolizione dell’alcol (o la sua profonda

Obiettivi di intervento Generali

•• l’abolizione dell’alcol (o la sua profonda l’abolizione dell’alcol (o la sua profonda

restrizione),restrizione),

•• la riduzione del peso, la riduzione del peso,

•• l’aumento dell’attività fisica, l’aumento dell’attività fisica,

•• l’abolizione del fumo.l’abolizione del fumo.

Obiettivi dell’Intervento Nutrizionale

•• Ottenere valori di BMI e WHR entro i limiti della norma Ottenere valori di BMI e WHR entro i limiti della norma

per ridurre lo sforzo cardiaco a mantenere ossigenati e per ridurre lo sforzo cardiaco a mantenere ossigenati e

correttamente nutriti i vari tessuticorrettamente nutriti i vari tessuti

•• Far calare di peso l’obesoFar calare di peso l’obeso

•• Correggere deficit nutrizionali nel malnutritoCorreggere deficit nutrizionali nel malnutrito•• Correggere deficit nutrizionali nel malnutritoCorreggere deficit nutrizionali nel malnutrito

•• Incoraggiare l’uso di diete moderatamente ipolipidiche Incoraggiare l’uso di diete moderatamente ipolipidiche

ricche in acidi grassi omegaricche in acidi grassi omega--3 (DASH 3 (DASH DietDiet))

•• Assicurare adeguati Assicurare adeguati intakeintake di prodotti caseari se tolleratidi prodotti caseari se tollerati

Obiettivi di intervento nutrizionali

•• Promuovere l’uso di vitaminePromuovere l’uso di vitamine

•• B (B (B1B1, B3 o PP, B6, B12), B3 o PP, B6, B12)

•• DD

•• folatifolati

•• antiossidantiantiossidanti

•• Incentivare l’uso di Incentivare l’uso di fibre fibre solubili ed solubili ed

insolubiliinsolubili

Quale di questi pazienti considereresti MALNUTRITO?

MALNUTRITO MALNUTRITO MALNUTRITO

Perdita di peso nascosta da ascite

Perdita di peso nascosta da edema

Evidente

Scompenso cardiaco :Scompenso cardiaco :Modelli fisiopatologici e progressione della malattiaModelli fisiopatologici e progressione della malattia

1980 1990 2000 20101970

IPOTESI EMODINAMICA IPOTESI EMODINAMICA IPOTESI INFIAMMATORIAIPOTESI INFIAMMATORIA

MUSCOLAREMUSCOLARE

1980 1990 2000 20101970

IPOTESI NEUROENDOCRINAIPOTESI NEUROENDOCRINA

CUORECUORE SINDROME SISTEMICASINDROME SISTEMICA

CIRCOLO PERIFERICOCIRCOLO PERIFERICO

PIF, LMF

IL-1, IL-6,

TNF-α

risposta immunitaria dell’ospite

Proteolisi

Lipolisi NPY

GrelinaTNF-αLipolisi

Ridotta massa

muscolareAlterazioni

metaboliche

Anoressia

Riduzione introito

alimentare

Grelina

IPOTESI RELATIVE ALLA PATOGENESI DELLA IPOTESI RELATIVE ALLA PATOGENESI DELLA SARCOPENIASARCOPENIA

stato infiammatorio

inattività fisica

SARCOPENIASARCOPENIAperdita motoneuroni

spinali

declino apparato endocrino (↓insulina, androgeni,

estrogeni, ormone della crescita)

alimentazione carente di proteine

Loss

of

lea

n l

eg

ma

ss (

g)

-250

0

250Healthy Young

28 Days Inactivity1

Healthy Adults

10 Days Inactivity2

Aging Inpatients 3 Days

Hospitalization3

Ospedalizzazione o inattività

e perdita della massa muscolare

Loss

of

lea

n l

eg

ma

ss (

g)

-2,000

-1,500

-1,000

-750

-500

-250

>10% total lean leg mass2% total lean leg mass 10% total lean leg mass

Approx

0.5 kg

Approx

1 kg

Approx

1 kg

•• Prevenire e Prevenire e correggere la Cachessiacorreggere la Cachessia, evitando , evitando

l’l’overfeedingoverfeeding nei cachettici, in quanto facilmente nei cachettici, in quanto facilmente

esposti a sindrome da esposti a sindrome da refeedingrefeeding

Obiettivi di intervento nutrizionali

•• Calcolare il corretto apporto proteico Calcolare il corretto apporto proteico poiché i pazienti poiché i pazienti

affetti da SC hanno esigenze proteiche superiori affetti da SC hanno esigenze proteiche superiori

rispetto alla popolazione normale, inoltre sono sempre rispetto alla popolazione normale, inoltre sono sempre

più numerosi pazienti anzianipiù numerosi pazienti anziani

Come fare ……

•• Far redigere Far redigere il diario alimentareil diario alimentare

•• Frazionare Frazionare i i pastipasti

•• FortificareFortificare gli spuntinigli spuntini

•• PrescriverePrescrivere gli Integratorigli Integratori

•• ApprontareApprontare la Nutrizione Artificialela Nutrizione Artificiale

Esempio di DIETA NATURALEEsempio di DIETA NATURALE• Kcal 2000

• Proteine g 82 16% (51 g origine animale)

• Peso ideale 70 kg g 1,17 / kg

• Lipidi g 71 32% Glucidi g 264 52%

• Calcio 1200 k 3147 P 1305 Fe 10,5

• Colazione:PROT gr 21,4

• Latte 200 + Zucchero 5 + orzo q b

• Fette biscottate 30 + marmellata 25

• Pranzo 40,3 gr

• Pasta g. 70 al pomodoro q.b + grana• Pasta g. 70 al pomodoro q.b + grana

• Verdura cotta

• Hamburger manzo g 100

• Pane g. 50 + Frutta g 200

• olio condimento e cottura 15

• Cena 28,3 gr

• Pasta g. 40 in brodo q.b + grana

• Purea di patate

• Stracchino g 80

• Grissini g 30 + Frutta g 200

• olio condimento e cottura 15

pranzocho 58%

lipidi 21%

proteine 21%

Ca

tab

oli

smA

na

bo

lism

Total Protein

90 g

Maximum rate of

protein synthesis

10g 15g 65g

Daily protein distribution Daily protein distribution –– typical? typical?

Ca

tab

oli

sm

A skewed daily protein distribution fails

to maximize potential for muscle growth

An

ab

oli

sm

30g 30g 30g

Ca

tab

oli

sm

Maximum rate of

protein synthesis

Total Protein

90 g

Daily protein distribution Daily protein distribution –– optimal optimal

~ 1.0–1.2 g/kg/day

Repeated maximal stimulation of protein synthesis

� increase / maintenance of muscle mass

Ca

tab

oli

sm

La La supplementazionesupplementazione di leucina stimola la sintesi proteica di leucina stimola la sintesi proteica

muscolaremuscolare

L’ aumentare L’ aumentare da 1,7 da 1,7 gr a gr a 2,8 2,8 gr di LEU gr di LEU porta ad porta ad incrementare incrementare

la sintesi la sintesi proteica pari proteica pari al al giovanegiovane

Scompenso Cardiaco :Scompenso Cardiaco :

prognosiprognosi

♥ La mortalità ad 1 anno nel sottogruppo di pazienti allo stadio IV aveva raggiunto valori di 60% con gli interventi terapeutici attuali è calata 60% con gli interventi terapeutici attuali è calata al 30%

♥ Per molti anni la prognosi dello Scompenso Cardiaco è stata paragonata a quella delle malattie neoplastiche con mortalità a 5 anni del 75% nell’uomo e 62% nella donna

Definition and classification of cancer cachexia:

an international consensus Lancet Oncol 2011; 12: 489-95

Precachexia Cachexia Refractory Cachexia

Normal DeathSorveglianza nutrizionale

Intervento precoce

� The European Palliative Care Research Collaborative (EPCRC)

� The Society on Cachexia and Wasting Disorders

� The National Cancer Research Institute (NCRI) Palliative Care Clinical Studies Group (UK)

� The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism - Special Interest Group on Cachexia

Monitor

Preventive

intervention

Multimodal management

according to phenotype

(nutrition, exercise, anti-

inflammatory strategies)

Sympom palliation

Psychosocial support

Ethical discussion regarding

nutritional support

Dobbiamo interessarci di più

all’aspetto nutrizionale nel

paziente affetto da

scompenso cardiaco

soprattutto nelle prime fasi soprattutto nelle prime fasi

di malattia

La Cronicità La Cronicità …. epidemica

•• La La CronicitàCronicità e l’ e l’ InvecchiamentoInvecchiamento sono sono il nuovo scenario “in cui e con cui” il nuovo scenario “in cui e con cui” Professionisti ed Istituzioni devono Professionisti ed Istituzioni devono confrontarsi per sviluppare risposte confrontarsi per sviluppare risposte confrontarsi per sviluppare risposte confrontarsi per sviluppare risposte assistenzialiassistenziali

•• efficaci efficaci

•• efficienti efficienti

•• sostenibilisostenibili

• Aumento mortalità ( Qualità )

• Aumento morbilità

aumentata suscettibilità alle infezioni

Malnutrizione:

le cui conseguenze cliniche sono

• aumentata suscettibilità alle infezioni

• ritardata guarigione delle ferite

• Aumento di durata della degenza

• Aumento dei costi ospedalieri

Compilazione della SDOCompilazione della SDO

•• Scompenso Cardiaco 428.80Scompenso Cardiaco 428.80 •• MalnutrizioneMalnutrizione 263.80263.80

261.0261.0

262.0262.0

DRG senza DRG senza

complicanzecomplicanze

€€ 4.3004.300

DRG senza DRG senza

complicanzecomplicanze

€€ 3.5583.558

262.0262.0

263.0 263.0

Ministero del Lavoro, della Salute

e delle Politiche Sociali

Classificazione Diagnosis Related Groups versione 24Classificazione Diagnosis Related Groups versione 24

DRG Tipo MDC Descrizione peso soglia

127 5 M Insufficienza cardiaca e shock 1,0270 21

296 10 M Disturbi della nutrizione e miscellanea di disturbi

del metabolismo, età > 17 anni con CC

0,8593 23

Compilazione della SDOCompilazione della SDO

•• Scompenso Cardiaco 428.80Scompenso Cardiaco 428.80

•• MalnutrizioneMalnutrizione 263.00263.00

•• Fibrillazione Atriale 427.31Fibrillazione Atriale 427.31

•• BPCOBPCO 491.21491.21

•• MalnutrizioneMalnutrizione 263.80263.80

•• Scompenso Cardiaco 428.80Scompenso Cardiaco 428.80

•• Fibrillazione Atriale 427.31Fibrillazione Atriale 427.31

•• BPCOBPCO 491.21491.21

DRG 127DRG 127

€€ 4.3004.300

•• BPCOBPCO 491.21491.21

•• Cardiopatia Ischemica 414.80Cardiopatia Ischemica 414.80

•• Cardiopatia Ipertensiva 429.10Cardiopatia Ipertensiva 429.10

DRG 296DRG 296

€€ 4.6094.609

•• BPCOBPCO 491.21491.21

•• Cardiopatia Ischemica 414.80Cardiopatia Ischemica 414.80

•• Cardiopatia Ipertensiva 429.10Cardiopatia Ipertensiva 429.10

Dobbiamo interessarci un po’

di più all’aspetto burocratico

amministrativo nei nostri

reparti medici

amministrativo nei nostri

reparti medici

In conclusioneIn conclusione• Attore principale: Attore principale:

il paziente e tutti gli operatori sanitari sono i il paziente e tutti gli operatori sanitari sono i

coprotagonisticoprotagonisti

• Oggetto: Oggetto:

pratica pratica clinica.clinica.pratica pratica clinica.clinica.

• Fine ultimo: Fine ultimo:

misurare misurare quello che quello che facciamo (e facciamo (e continuare a continuare a

farlofarlo) nell’ottica ) nell’ottica del miglioramento continuodel miglioramento continuo

• Strumenti Strumenti di base: di base:

questionari, cartella clinica, questionari, cartella clinica, AuditAudit CliniciClinici

ConclusioniIl paziente con Scompenso Cardiaco beneficiaindiscutibilmente dell’intervento nutrizionale in quantoparte integrante della terapia

E’ importante il fattore tempo quindi la possibilità di E’ importante il fattore tempo quindi la possibilità di intervenire prima che la cachessia si sia già instaurata

E’ necessario sensibilizzare e formare tutti glioperatori sanitari che si occupano di questa patologia

Quando si considerano Quando si considerano

problematiche così problematiche così problematiche così problematiche così

complesse bisogna complesse bisogna

ricordare che non ricordare che non

dobbiamo dobbiamo ………………....

…. mai fermarci sul piccolo …. mai fermarci sul piccolo

dettaglio !dettaglio !

•• Per aver chiara Per aver chiara •• Per aver chiara Per aver chiara

la situazione la situazione

bisogna bisogna

inquadrare il inquadrare il

problema in una problema in una

visione olistica.visione olistica.

…. …. GRAZIE per GRAZIE per l‘attenzionel‘attenzione e e BUON LAVORO A TUTTI !!!!BUON LAVORO A TUTTI !!!!

IL CONSUMATORE

� Soggetto attivo e responsabile dell’acquisto del controllo e dell’uso corretto del cibo che consuma

� Deve essere consapevole e informato

� Deve saper leggere le etichette� Deve saper leggere le etichette

� Deve conoscere il prodotto che acquista

� Deve conoscere le corrette modalità di conservazione

� Deve sapere come manipolare il cibo in cucina e come consumarlo a tavola

PREPARAZIONE DEGLI ALIMENTI COTTURA

� Rende gli alimenti commestibili

� Rende l’alimento più digeribile

� Migliora le caratteristiche organolettiche � Migliora le caratteristiche organolettiche

� Garantisce la sicurezza igienica

� Migliora la conservabilità

� Aumenta il valore nutritivo

EFFETTI DELLA COTTURA

CARNE

• Proteine e lipidi quasi completamente utilizzabili

• Tempo di permanenza nello stomaco 3-5 ore

• % di Proteine nella carne 18-20%• % di Proteine nella carne 18-20%

• % di Proteine nel brodo 2-3%

COTTURE COMBINATE tipo cotoletta

� Reazione tra alcuni AA e a Amido

Chimica della Reazione di Chimica della Reazione di MaillardMaillard

Temperatura ( 140° – 180° )

Amminoacidi

Zuccheri

Catalizzatori