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IL MONITORAGGIO EMODINAMICO DEL PAZIENTE CHIRURGICO IN TERAPIA

INTENSIVA

Spanò Domenico“Ruolo dell’infermiere e risposta alle

emergenze”

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Sistemi di Monitoraggio

• Monitoraggio invasivo;• Rilevazione e registrazione parametri; il

loro significato;• Interpretazione dei parametri, quando

intervenire.

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Definizione di Assistenza in Terapia Intensiva

• Per assistenza intensiva s’intende un’assistenza ed una sorveglianza continua e professionale ad un paziente che temporaneamente si trova ad essere del tutto o in parte dipendente.

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Definizione di Terapia Intensiva• Per Terapia Intensiva s’intende il recupero, l’appoggio ed il

mantenimento delle funzioni vitali, che sono provvisoriamente e gravemente alterate.

La struttura di T . I. potrà essere operante soltanto in reparti appositamente attrezzati: l’ambiente, il tipo di materiale e di attrezzature, il personale specializzato e tutto l’occorrente per il funzionamento di un tale reparto è molto costoso, ecco perché verranno assistiti solo pazienti con gravi patologie o in pericolo di vita.

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L’obiettivo principale dell’assistenza infermieristica intensiva è

rappresentato:• Dal ristabilimento e dal mantenimento di tutte le

funzioni vitali, come quella respiratoria, cardiaca o circolatoria, con una terapia non specifica, ma che garantisca la conservazione di tali funzioni elementari.

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L’assistenza intensiva e la Terapia intensiva possono essere necessarie: a pazienti con insufficienza respiratoria e/o gravi malattie

cardiovascolari; negli stati di coma di diversa eziologia; nelle complicanze gravi post-operatorie; nelle alterazioni gravi del bilancio idroelettrolitico e/o di quello

acido-basico; nelle emorragie e negli stati di shock; nelle gravi lesioni traumatiche; nelle intossicazioni esogene; dopo interventi cardiochirurgici ed altri interventi maggiori.

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IL monitoraggio (sorveglianza elettronica).

• E’ fondamentale nella terapia intensiva ed il suo scopo principale è di ottimizzare l’assistenza al paziente potendo agire tempestivamente. I più importanti parametri di sorveglianza strumentale sono:

ECG, frequenza cardiaca, caratteri del polso;Temperatura corporea, frequenza respiratoria;Pressione arteriosa e venosa.

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I più importanti parametri di sorveglianza clinica sono:

Palpazione del polso;Valutazione dello stato di coscienza e delle

condizioni psichiche;Aspetto, espressione, portamento del corpo;Tipo e frequenza del respiro.

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Sistemi di monitoraggio emodinamico invasivo e non nel

Paziente Chirurgico

• Di seguito sono indicate, le varie fasi di preparazione e monitoraggio che vengono effettuate, in condizioni standard nei pazienti sottoposti generalmente ad intervento chirurgico in elezione.

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Incannulazione, di via venosa centrale (vena giugulare interna destra di prima scelta) o vena succlavia con catetere a tre vie (monitoraggio pressione venosa centrale);

Incannulazione, previa anestesia locale, di arteria (radiale o femorale) per il monitoraggio invasivo in continuo della pressione arteriosa e della emogasanalisi;

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Valutazione della emogasanalisi e del tempo di coagulazione attivato in condizioni basali;

Monitoraggio di tracciato ECG;Monitoraggio della SaturimetriaMonitoraggio della Pressione ArteriosaPosizionamento Ossigeno-Terapia;Posizionamento di sondino naso gastrico e

catetere vescicale.

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Pressione Venosa Centrale E’ la pressione che si registra all’unione delle vene

cave con l’atrio destro. Il punto di prima scelta per l’incannulazione è la vena giugulare interna, sia per l’alta percentuale di successo d’inserimento sia per la bassa incidenza di complicazioni; anche la vena succlavia viene usata moltissimo come accesso venoso centrale, perché assicura un flusso sanguigno rapido e perché c’è un diminuito rischio di irritazione ed ostruzione. In questa ottica la monitorizzazione della CVP è utilizzata per la valutazione del volume ematico così come per la funzione del cuore destro.

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Le indicazioni per il posizionamento del CVC sono:

Infusione di sostanze diverse contemporaneamente; Irreperibilità venosa periferica; Nutrizione parenterale totale anche per lunghi periodi; Infusione di quantità elevate di liquidi; Valutazione della pressione venosa centrale; Somministrazione di chemioterapie; Esecuzione di prelievi ematici.

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Procedura in cui l’infermiere si renderà parte attiva con le seguenti

attività:Verifica del consenso informato;Rispetto della privacy del paziente;Assistenza al paziente durante il

posizionamento;Collaborare all’ esecuzione della manovra

con il medico;Gestione del catetere venoso centrale.

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Materiale occorrente per il posizionamento del CVC

CVC di calibro adeguato confezionato in apposito kit sterile, contenente tutto l’occorrente per l’incannulazione;

Anestetico locale (Lidocaina 2 %); Siringa da 5 ml. con ago sottile; Fiale di soluzione fisiologica; Acetone o benzina per sgrassare la cute; Occorrente per tricotomia ( se necessaria ); Disinfettante iodato;

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Materiale occorrente per il posizionamento del CVC

Telini sterili e guanti sterili; Camici sterili, mascherine e

cuffie; Ferri chirurgici con garze e

medicazioni sterili; Filo 2/0 non riassorbibile per

cute; Arcella; Soluzione infusionale con

deflussore; Contenitore per rifiuti speciali.

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Fase di preparazione Il posizionamento avviene al letto del paziente. Eseguire una tricotomia se necessario; Posizionare il malato senza cuscino, la testa ruotata dal

lato opposto in cui si opera, in lieve Trendellenburg,mantenendo le braccia lungo il corpo;

Eseguire il lavaggio antisettico delle mani; Predisporre il campo sterile; Collaborare con il medico rispettando le tecniche asettiche.

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Fase di applicazioneIl medico procede: Alla disinfezione ampia della cute; Dispone sul paziente 2 telini sterili così da delimitare il

campo d’intervento; Procede eseguendo anestesia locale della cute e del

sottocute in un punto subito sotto la clavicola; Assembla l’ago e la siringa da 10 ml contenuti nel kit e

aspira 2-3 ml di soluzione fisiologica; Punge la vena nel punto anestetizzato

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Inserisce l’ago aspirando e appena si evidenzia un franco reflusso ematico introduce il Seldinger attraverso lo stantuffo della siringa che è dotato di un foro d’accesso; in seguito lo fa procedere per circa 20-25 cm, toglie la siringa con cautela per non far fuoriuscire la guida e procede con la dilatazione della zona circostante ad essa con il dilatatore;

Inserisce quindi il catetere sul Seldinger che verrà poi rimosso non appena il CVC sarà completamente in sede;

Collega la linea infusionale tramite prolunga con un rubinetto atre vie.

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L’infermiere provvede ora a:• Eseguire la prova di verifica di

funzionalità della via venosa, che consiste nell’abbassare il flacone di soluzione infusionale sotto il piano del letto ( se il CVC è stato posizionato correttamente si evidenzia un buon reflusso ematico ).

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Il medico conclude provvedendo a:• Fissare il CVC con 2 punti di sutura;• Disinfettare la zona trattata. L’infermiere a questo punto sistema la

medicazione accuratamente e dispone affinchè venga eseguito un Rx Torace secondo indicazione medica. Durante tutta la procedura vanno monotorizzati la frequenza cardiaca e respiratoria del paziente.

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Fase di gestione• Ogni approccio al CVC deve essere proceduto dal

lavaggio antisettico delle mani; evitando manipolazioni frequenti su tutta la linea d’infusione. La sostituzione della via infusionale compresa la rubinetteria deve avvenire ogni 72 ore; se vengono somministrati lipidi e/o NTP provvedere alla sostituzione entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. Il ripristino della medicazione deve essere effettuato in maniera sterile ogni 48/72 ore e tutte le volte che la stessa si presenta sporca, bagnata, staccata.

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• Registrare la data d’inserzione del CVC sulla cartella infermieristica così come ogni sostituzione delle linee infusionali e medicazioni effettuate. La rimozione del CVC si esegue quando non sussistono più le condizioni per la permanenza del catetere:

Sospensione della terapia;Malfunzionamento ;Sepsi del sito d’inserzione;Sospetta sepsi del paziente. Nei casi di sepsi accertata o sospetta si può far

ricorso alla coltura del catetere.

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Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz

• Introdotto ormai più di venti anni fa, ha rappresentato un significativo passo avanti per definire e monotorizzare lo stato emodinamico del paziente. Usato generalmente durante un intervento di cardiochirurgia, il catetere viene inserito attraverso un introduttore posto nella vena giugulare interna o in alternativa nella vena succlavia.

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Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz

• La presenza di un palloncino all’apice lo rende meno traumatico e ne facilita l’avanzamento all’interno delle vene sino ad arrivare alle cavità cardiache. Il posizionamento nell’arteria che porta il sangue dal ventricolo destro verso i polmoni ( arteria polmonare ) si effettua sotto il controllo radioscopico o monotorizzando le morfologie delle curve pressorie.

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Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz

• Con questo esame si possono misurare:Le pressioni nelle cavità destre del cuore ( atrio

destro e ventricolo destro ), nel circolo polmonare ;

Calcolare il volume del sangue pompato da ogni ventricolo in un determinato tempo ( portata cardiaca );

Effettuare i prelievi del sangue.

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Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz

• Le misurazioni delle pressioni ed i prelievi vengono effettuati attraverso le aperture presenti nel catetere, mentre la portata cardiaca viene calcolata da un computer collegato con un particolare strumento ( termistore ) posto all’apice del catetere. Esistono delle condizioni cliniche di pazienti in cui il cateterismo cardiaco destro diviene pressochè obbligatorio in quanto è necessario il monitoraggio emodinamico.

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Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz

• L’esecuzione di tale esame infatti, in queste condizioni, permette al medico di “pilotare” le scelte terapeutiche che devono essere effettuate “ d’urgenza “. Tali condizioni di “ emergenza “ sono costituite da:

L’insufficienza cardiaca acuta grave;Lo shock ( cardiogeno e non cardiogeno );L’embolia polmonare acuta

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Cateterismo dell’arteria polmonare con catetere di Swan-Ganz

• Con questo tipo di catetere possono essere misurate facilmente la CVP, la pressione in arteria polmonare (PAP; vn. syst 15-30 mmhg, dyast 4-12 mmhg, media 9-16 mmhg) e la pressione capillare polmonare di incuneamento (PCWP; vn. 2-12 mmhg).

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L’assistenza infermieristica in terapia intensiva nel monitoraggio

dell’ECG• E’ fondamentale per l’infermiere

professionale l’interpretazione dell’ECG, che è basata sull’identificazione della morfologia dei tracciati; infatti tenendo conto di qualche semplice regola, applicando dei principi base, l’ECG può essere analizzato facilmente, permettendo così di poter intervenire tempestivamente con la terapia adeguata.

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Morfologia dell’ECG

• La contrazione di ogni muscolo si accompagna a modificazioni elettriche chiamate “depolarizzazioni” che possono essere registrate da due elettrodi fissati alla superficie del corpo. Nonostante il cuore abbia quattro cavità, dal punto di vista elettrico possiamo considerarne soltanto due: una costituita dai due atri e l’altra dai due ventricoli.

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Morfologia dell’ECG

• La depolarizzazione inizia in una regione di tessuto specializzato dell’atrio destro detta Nodo Seno Atriale (SA) o Nodo Sinusale. L’onda di depolarizzazione si propaga, poi, alle circostanti fibre muscolari striali. E’ necessario un certo intervallo di tempo perché l’onda di depolarizzazione raggiunga una seconda zona specializzata nell’atrio destro: il Nodo Atrio Ventricolare (AV).

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Morfologia dell’ECG

• Quindi le contrazioni degli atri provocano sull’ECG un onda chiamata P; poiché la massa ventricolare è maggiore, quando i ventricoli si contraggono, si produce una deflessione di ampiezza maggiore sull’ECG: è il complesso QRS. L’onda T dell’ECG è generata dal ritorno della massa ventricolare allo stato elettrico di riposo ( ripolarizzazione ).

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L’ECG normale ha questa morfologia caratteristica:

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• In ultima analisi un ciclo cardiaco è dato dall’onda P di attività elettrica atriale, legata alla contrazione degli atri, ed un complesso QRS, dove la Q deve essere sempre molto piccola, R è la deflessione positiva ed S quella negativa, che costituiscono l’attività dei ventricoli; a questo punto segue un tratto S e T, e l’onda T, quindi una pausa;

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• Il tratto ST riveste notevole importanza ai fini dell’interpretazione dell’ECG, perché esprime lo stato delle coronarie e dell’ossigenazione del miocardio, intesa come flusso ematico; in caso di infarto acuto, tale tratto si presenta in genere molto sopraslivellato rispetto alla linea isoelettrica su cui giace di norma. L’interpretazione dell’ECG da parte dell’Infermiere Professionale che assiste i pazienti in Terapia Intensiva, diventa quindi fondamentale,al fine di poter intervenire tempestivamente.

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• Il monitoraggio emodinamico che noi utilizziamo quotidianamente, l’elettrocardiogramma, ha come primo scopo quello di diagnosticare tempestivamente le aritmie e le ischemie. Mentre le aritmie sono direttamente visualizzate dal monitoraggio ECG, le alterazioni del tratto ST si rilevano solo quando l’ ischemia è già conclamata, quindi occorre conoscere altri dati per prevenirla.

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• Altro parametro da osservare nell’ECG è la presenza dell’onda P e se essa è positiva o negativa, cioè se dagli atri, rispetto all’elettrodo esplorante parte il segnale o se il segnale elettrico si porta agli atri da qualche altro segnapassi.

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• Essenziale da monitorare sono i complessi QRS, perché se vi è un blocco della conduzione più a valle, cioè nella branca destra (BBD) o nella branca sinistra (BBS) del fascio di His il QRS sarà slargato e di forma strana, ad M, con cuspidi cioè come a 2 picchi, perché la depolarizzazione dei ventricoli avverrà in modo asincrono.

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• Quindi nel caso di blocco di branca sinistra, l’aspetto sarà di un QRS slargato come due cuspidi unite da un tratto a concavità verso l’alto; sinusale, se parte dal nodo del seno e se vi sono onde P sull’ECG, espressione di contrazione elettromeccanica atriale; se tali onde mancano essendo sostituite da tante piccole onde “ f ”, avremo una fibrillazione atriale, se le onde saranno intaccature più grandi a denti di sega, avremo onde “ F “ più grandi da flutter atriale.

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Morfologia patologica sull’ECG• Onda T Invertita

( ischemia ), che è espressione, talora, di un infarto recente, quando in una seconda il tratto ST si livella e compare l’onda T negativa di lesione a branche simmetriche Invertita!! Rispetto all’onda R.

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Morfologia patologica sull’ECG• Tratto ST

sopraslivellato, espressione di un episodio recente ed acuto di infarto ( Lesione ); se il tratto ST è sottoslivellato possiamo pensare ad ischemia subendocardica.

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Morfologia patologica sull’ECG

• Onde Q di Necrosi, occhio alla presenza di onde T a tenda alte ed appuntite in un paziente con dolore alla pancia o al petto! Occhio a tratti ST sopraslivellati e T che tendono a farsi negative: è segno di infarto acuto da fibrinolisare; le onde Q di necrosi, ossia onde Q di dimensioni 1/3 rispetto all’onda R sono l'esito di un infarto già avvenuto e stabilizzatosi.

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• L’infermiere Professionale che assiste pazienti che presentano le patologie cardiache prima descritte, deve saper riconoscere sia i sintomi con cui si manifestano, ma soprattutto deve essere a conoscenza della terapia farmacologica da utilizzare a seconda della necessità.

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I sintomi patologici dell’insufficienza cardiaca in genere

sono:La Dispnea: è il sintomo caratteristico

dell’insufficienza del cuore sinistro o globale con un aumento degli atti respiratori;

La cianosi: è la conseguenza del diminuito volume/minuto della portata cardiaca, con un rallentamento del flusso capillare;

La Tachicardia: è l’aumento della frequenza cardiaca, con cui il cuore tenta di mantenere un normale volume/minuto.

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Farmaci d’emergenza usati nella fase precoce dell’infarto cardiaco

Nitroglicerina sublinguale, betabloccanti per ridurre il consumo di ossigeno del cuore, sedativi e quando vi sia la necessità ( morfina ) per attenuare il dolore;

Eparina per via venosa.

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Terapia Farmacologica usata frequentemente

Digitale: è il farmaco di scelta in caso di insufficienza cardiaca e serve ad aumentare la forza di contrazione del cuore; oggi vengono sempre più usati i vasodilatatori ( es. nitrati ) ed i diuretici;

Antiaritmici: vengono prescritti per eliminare o ridurre i disturbi aritmici.I farmaci più usati sono: la chinidina ,i betabloccanti,l’ amiodarone ;

Diuretici: producono un’ulteriore riduzione del lavoro cardiaco, aumentando l’eliminazione renale di sodio ed acqua (Lasix, Moduretic ).

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• Sicuramente molta importanza hanno gli altri parametri di controllo che in genere presentano i pazienti chirurgici nel post-operatorio, sarà cura dell’infermiere professionale adottare i controlli e le misure terapeutiche a seconda dell’entità e della gravità dell’intervento.

Parametri da monitorare nel paziente chirurgico nel post-

operatorio• Controllo di drenaggi e sonde facendo attenzione che gli

escreti defluiscano liberamente;• Controllo delle medicazioni;• Controllo della temperatura corporea;• Controllo della terapia infusionale;• Controllo della diuresi e del bilancio dei liquidi;• Controllo degli esami ematici su prescrizione medica.

Conclusione

• Riassumere gli argomenti esposti

• Trarre conclusioni interessanti per gli spettatori