IL DOLORE IN ETA’ PEDIATRICA

Dott. Sandro Presotto

Dott.ssa Claudia Costantini

Ospedale di Treviso

IL DOLORE E’…..

…..UNA SGRADEVOLE ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOZIONALE ASSOCIATA A REALE O POTENZIALE DANNO TESSUTALE O DESCRITTA IN TERMINI DI TALE DANNO

IASP……E’ CIO’ CHE IL PAZIENTE DICE CHE ESSO

SIA, ED ESISTE OGNIQULVOLTA EGLI NE AFFERMI L’ESISTENZA

Sternbeck, 1974

1-TRASDUZIONE Le terminazioni nervose libere nei nervi

periferici e nei nervi cranici, i termocettori, i barocettori sono recettori specifici per il dolore (o nocicettori), sensibili a stimoli meccanici, termici o chimici, che vengono trasformati in energia elettrochimica

I nocicettori polimodali sono sensibili anche a differenti tipi di stimolo doloroso

CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

Il tessuto leso rilascia prostaglandine o altre molecole neuroattive (istamina, serotonina, bradichinina, K+, sostanzaP), che abbassano la soglia dei “nocicettori” aumentando la sensibilità al dolore

CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

2-TRASMISSIONE Le piccole fibre Aδ mielinizzate

trasportano il dolore lieve, ben distinto e di breve durata al secondo motoneurone

Le fibre amieliniche C trasmettono il dolore cronico e il dolore urente

CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

Le proiezioni dei neuroni nocicettivi primari terminano sui neuroni di secondo ordine all’interno degli strati superficiali delle corna dorsali del midollo spinale: neuroni nocicettivi specifici, con campo recettoriale limitato, e neuroni aspecifici ad ampia gamma ricettiva (WDRN)

CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

Le vie ascendenti centrali per la sensibilità dolorifica sono rappresentate da due sistemi:

- Tratto spinotalamico, che trasporta le sensazioni di dolore acuto e breve.

- Tratto spino-reticolotalamico, che trasporta il dolore profondo, urente e scarsamente localizzato.

CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

3- MODULAZIONE Teoria del GATE-CONTROL (inibizione

pre-sinaptica) Alcuni neuroni della Sostanza Grigia

Periacqueduttale (mesencefalo) inviano al midollo spinale fibre discendenti inibitorie, serotoninergiche e colinergiche, che possono essere attivate con endorfine, oppioidi, amitriptilina

CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

4- PERCEZIONE DEL DOLORE La sensazione dolorosa viene elaborata a

livello dei nuclei del talamo, della sostanza reticolare e della corteccia cerebrale e quindi percepita e posta in correlazione con lo stimolo che l’ha provocata, mantenendone il ricordo

Area corticale somatosensitiva e frontale (cognizione), Formazione Reticolare, Ipotalamo, Talamo mediale, Sistema Limbico (affettività)

CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

NEUROMEDIATORI: SostanzaP: neurotrasmettitore della nocicezione CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide):

favorisce l’eccitazione dei neuroni del corno dorsale

Somatostatina e serotonina: funzione inibitoria nel corno dorsale

VIP: effetto non definito Glutammato ed Aspartato: agiscono attraverso

recettori tipo NMDA (NmetilDaspartato), soprattutto nel II neurone

Monossido d’azoto: attivazione dei recettori NMDA nel dolore cronico

IL DOLORE NEL BAMBINO E’ STATO PER ANNI SOTTOSTIMATO E

INADEGUATAMENTE TRATTATO

IL DOLORE NEL NEONATO E’ STATO PER LUNGO TEMPO IGNORATO

Solo nel 1987 Anand scrive: A partire dalla 26a settimana gestazionale sono presenti le basi anatomiche e fisiologiche per la percezione del dolore

Quali convinzioni?I bambini piccoli, soprattutto i neonati,

non provano dolore.Negli ultimi anni numerosi studi

sperimentali e clinici hanno dimostrato l’esistenza della percezione del dolore già dalla 23a settimana gestazionale.

A parità di stimolo, anzi, la sensazione di dolore è più elevata perchè non sono ancora maturi i meccanismi inibitori

Quali convinzioni?

Il dolore non ha effetti di lunga durata nei lattanti e nei bambini piccoli, che non ne hanno memoria

Studi sperimentali hanno dimostrato che il dolore provoca effetti a lungo termine su neonati e lattanti dal punto di vista fisico (endocrino-metabolico) e comportamentale

Quali convinzioni?

Il dolore non può essere riconosciuto e valutato nei bambini, perché non sono in grado di comunicarlo verbalmente

Oggi il dolore si può riconoscere e valutare tramite molte scale comportamentali anche nei bambini che non siano in grado di comunicare verbalmente la loro sofferenza

IL DOLORE NEL BAMBINO

DOLORE ACUTO: da patologia acuta (in Pronto Soccorso) o da intervento chirurgico

DOLORE DA PROCEDURA: venipuntura, puntura da tallone, puntura arteriosa, medicazione, rachicentesi, endoscopia……

DOLORE CRONICO: oncologico, cefalea, artrite reumatoide, dolore addominale etc

DOLORE TERMINALE

TIPOLOGIA DI DOLORE: IL DOLORE SOMATICO

E’ precisamente localizzabile dal bambino

Proviene dalla cute e dall’apparato muscolo-scheletrico

Veicolato da fibre sensitive somatiche

Afferisce all’area corticale sensitiva

TIPOLOGIA DI DOLORE: IL DOLORE VISCERALE

A seconda dell’organo colpito l’intensità del dolore è diversa

Mal localizzabile dal bambino, che riferisce sintomi “generici”: cefalea, dolore addominale….

Veicolato da fibre sensitive viscerali Non ha un’area corticale di

riferimento

TIPOLOGIA DI DOLORE: IL DOLORE NEUROPATICO Secondario ad una lesione

anatomica e/o funzionale del SNC o del SNP: da neoplasia, trauma, infezione, deafferentazione

Lancinante, associato ad allodinia (percezione di uno stimolo innocuo come doloroso), iperalgesia e parestesie

Inefficace la morfina

TIPOLOGIA DI DOLORE: IL DOLORE PSICOGENO

E’ SEMPRE una diagnosi di esclusione

Richiede in ogni caso un trattamento adeguato “non antalgico”

COME MANIFESTA IL DOLORE UN BAMBINO?

-SINTOMI EMOZIONALI

-SEGNI DIRETTI DEL DOLORE

-ATONIA PSICOMOTORIA

- SINTOMI EMOZIONALIPianto, lamento, singhiozzi, sia volontari che riflessi (reazione da stress); non consolabilità

* Non specifici e non proporzionali all’entità del dolore

- SEGNI DIRETTI DEL DOLORELocalizzazione del dolore, posizione

antalgica a riposo o in movimento, protezione spontanea di una zona dolente, controllo della mobilizzazione, reazione all’esame della zona dolorosa

-ATONIA PSICOMOTORIA

- Rifiuto/ Difficoltà di relazione e di gioco, problemi di alimentazione, alterazione del ritmo sonno-veglia

- Riduzione delle iniziative motorie, gesti lenti, comunicazione ridotta anche sotto stimolo, ridotta espressività, movimenti ripetitivi delle estremità, completa passività

LA MISURAZIONE DEL DOLORE

E’ necessario stabilire un metro di valutazione del dolore per trasformare un dato soggettivo in un dato il più possibile obiettivo, misurabile e confrontabile, tenendo presente che la base culturale e sociale modifica in partenza l’esperienza e quindi la percezione del dolore

LA MISURAZIONE DEL DOLORE

SCALE V.A.S (analogo-visive) o DI AUTOVALUTAZIONE

Richiedono una collaborazione da parte del bambino, che descrive il dolore che prova rispetto ad un modello figurativo o a valori numerici.

Utili dai 3 anni in suBene utilizzare sempre la stessa scala per

lo stesso bambino, prima e dopo il trattamento antalgico

SCALA DELLE FACCE di Wong-Baker

SCALA NUMERICA

SCALA DEI COLORI DI ELAND

LA MISURAZIONE DEL DOLORE

SCALE COMPORTAMENTALI O DI ETEROVALUTAZIONE

Sono utilizzate nei bambini non in grado di esprimersi verbalmente e consistono nel rilevare sintomi clinici obiettivi.

Ne esistono di specifiche per i neonati a termine, pretermine, per bambini cerebrolesi, intubati o privi di coscienza

SCALE COMPORTAMENTALI O DI ETEROVALUTAZIONE

Indicatori fisiologici: aumento della FC, PA, modificazione dell’attività respiratoria e della saturazione O2, sudorazione palmare

Indicatori comportamentali: pianto, postura, movimenti del corpo, espressione facciale, disturbi del sonno e dell’alimentazione

SCALA CRIES, CHEOPS, NIPS,PIPP,……

CRITERI Punti 2 1 0

Tempi di sonno (/30 min)

Mimica dolorosa

Qualità del grido

Motilità spontanea

Eccitabilità

Contrazione delle dita delle mani e

dei piedi

Suzione

 

Tono generale

Consolabilità

Interesse per l’esaminatore

Nessuno

Pemanente

Ripetitivo, acuto

Agitazione incessante

Tremori, moto spontaneo

Globale e permanente

Assente, abbozzi casuali

 

Forte ipertonia

Nessuna

Dopo 2 min

Nessuno

Breve (5 min)

Intermittente

Modulato, normale

Agitazione moderata

Reattività eccessiva

Poco marcata e intermittente

Debole, interrotta dalle crisi

Ipertonia debole

Ottenuta in 1-2 min

Difficile da ottenere

10 min

Assente

Nessun grido

Motilità normale

Calma, scarsa eccitabilità

Assente

Vigorosa

e pacificatrice

Normale

Meno di 1 min

Durevolmente attento

Punteggi di valutazione del dolore postoperatorio del neonato e del piccolo lattante (0-3 mesi)

CRITERI COMPORTAMENTO OSSERVATO PUNTI

Grida – pianto  

Espressione del volto  

Verbalizzazione   

Atteggiamento corporeo  

Desiderio di toccare la ferita

Arti inferiori

AssentiGemiti, piantiGrida vigorose, singhiozzi

Sorride, aspetto decisamente positivoNessuna espressivitàSmorfie, volto chiaramente negativo

Parla di cose diverse; nessun lamentoNessuna (il bambino non parla)Si lamenta, ma non di soffrireSi lamenta di soffrire

Corpo in atteggiamento di riposoAgitazione, movimenti disordinati, rigidiMalato in piedi nel suo letto

NessunoImportante, irrefrenabile

A riposo o con qualche raro movimentoMovimenti incessanti; dà dei colpi coi piediSi mette in piedi, si accoccola o sedazione’inginocchia

123

012

0112

122

12

122

Scala comportamentale CHEOPS, semplificata, di valutazione postoperatoria del bambino da 1 a 5 anni.

TERAPIA DEL DOLORE IN ETA’ PEDIATRICA: Possibilità di intervento Terapia eziologica

Terapia farmacologica

Terapia non farmacologica *psicocomportamentale

*fisica

COME TRATTARE IL DOLORE NEL BAMBINO

Quando un bambino prova dolore, la componente psicologica ha una parte molto importante.

Infatti se il bambino prova paura o è spaventato la soglia del dolore si abbassa e la percezione del dolore aumenta.

Ogni persona vicina al bambino può fare molto per supportarlo; è quindi importante la presenza dei genitori e l’informazione e

preparazione che si da al bambino.

TECNICHE NON FARMACOLOGICHE

Respirazione e rilassamento Distrazione-coinvolgimento Bolle di sapone Visualizzazione Desensibilizzazione (guanto magico)

(Scopo: allontanare la mente del bambino dal dolore e dalla paura attraverso un processo di dissociazione mentale in cui è possibile modificare le sensazioni fisiche dolorose)

Le tecniche non farmacologiche

devono essere utilizzate anche

in associazione alla terapia

farmacologica per il dolore da

procedura (ad esempio in

combinazione con l’anestetico locale) e

risultano efficaci anche per il dolore

cronico, in combinazione con il

trattamento farmacologico adeguato

TERAPIA DEL DOLORE IN ETA’ PEDIATRICA: Linee guida-1 Scelta del farmaco appropriato in

base al dolore Se possibile, profilassi del dolore Scheda di somministrazione

adeguata ed individualizzata in base all’età, alle condizioni cliniche, alla durata prevista della terapia, alle aspettative di vita e alle capacità di adattamento del paziente

TERAPIA DEL DOLORE IN ETA’ PEDIATRICA: Linee guida-2

Scelta della via di somministrazione meno invasiva (no i.m.)

Anticipazione degli effetti collaterali Monitoraggio dell’efficacia ed

eventuale aggiustamento della posologia

Spiegazione e discussione del programma antalgico con il paziente e/o i genitori

SCALA DI INTERVENTO FARMACOLOGICO IN BASE ALL’ENTITA’ DEL DOLORE (sec. OMS)

ANALGESICI NON OPPIOIDI + EVENTUALI ADIUVANTI

DOLORE LIEVE

OPPIOIDI DEBOLI + EVENTUALI ANALGESICI NON OPPIOIDI + EVENTUALI ADIUVANTI

DOLORE MODERATO

OPPIOIDI FORTI + EVENTUALI ANALGESICI NON OPPIOIDI + EVENTUALI ADIUVANTI

DOLORE SEVERO

FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: PARACETAMOLO

* Somministrazione e dosaggio: os 10-15 mg/kg; rettale 15-20 mg/kg x 4-6/die

* Azione centrale e periferica * Farmaco di scelta, ben tollerato in età neonatale* Picco d’azione: per os 30-120 min, rettale 3-4 ore* Durata d’azione per os 4-7 ore* Eliminazione epatica e renale* Sovradosaggio acuto (150 mg/kg): tossicità

epatica

FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: NORAMIDOPIRINA

* Somministrazione e dosaggio:os/ev 10-15 mg/kg x 4-6/die

* Azione periferica e centrale ed effetto miolitico

* Picco d’azione per os 60-120 min* Durata d’azione per os 4-6 ore* Metaboliti attivi* Eliminazione epatica e renale* Effetti collaterali: agranulocitosi, ipotensione,

cefalea, nausea, rash cutaneo

FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: IBUPROFENE

* Somministrazione e dosaggio:os 10 mg/kg x 3-4/die* FANS con modesta attività antiinfiammatoria* Picco d’azione per os: effetto antalgico 6-8 ore,

antiinfiammatorio 1-3 settimane* Durata d’azione per os: 4-6 ore* Potenza: > paracetamolo e < ketorolac e

ketoprofene* Eliminazione epatica e renale* Effetti collaterali: sanguinamento, problemi gastrici,

renali, allergici* Tossicità acuta: sonnolenza, vertigini, apnea,

nistagmo, cianosi

FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: KETOPROFENE

* Somministrazione e dosaggio:os/im/ev 0,5-1 mg/kg x 3-4/die

* FANS con discreta attività antiinfiammatoria* Picco d’azione: effetto antalgico 1-2 ore* Durata d’azione per os: 3-4 ore* Potenza: = naprossene e indometacina, > 20

volte ibuprofene * Effetti collaterali: sanguinamento, problemi

gastrici, renali, allergici* Tossicità acuta: sonnolenza, vomito, dolore

addominale

FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: KETOROLAC

* Somministrazione e dosaggio: im/ev 0,5 mg/kg x 2-3/die

* FANS con buona attività antiinfiammatoria* Picco d’azione: 1-3 ore* Durata d’azione: 3-7 ore* Potenza: > di tutti gli altri FANS * Effetti collaterali: sanguinamento, problemi

gastrici, renali, allergici* Tossicità acuta: sonnolenza, cefalea, nausea,

ematuria, sudorazione

FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: NAPROSSENE

* Somministrazione e dosaggio: os 5 mg/kg x 2-3/die

* FANS con buona attività antiinfiammatoria* Picco d’azione: 1-2 ore* Durata d’azione: 3-7 ore* Potenza: = ketoprofene, > 3 volte ibuprofene * Effetti collaterali: sanguinamento, problemi

gastrici, renali, allergici* Tossicità acuta: sonnolenza, vomito, dolore

addominale

FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: RACCOMANDAZIONI

POSSONO ESSERE USATI DA SOLI O IN ASSOCIAZIONE

PRESENTANO EFFETTO TETTO DEVONO ESSERE SOMMINISTRATI AD ORARIO

FISSO E ALLA DOSE CORRETTA PER IL PAZIENTE

MASCHERANO LA RISPOSTA FEBBRILE E’ IMPORTANTE MONITORARE E

PROFILASSARE GLI EFFETI COLLATERALI PRESENTANO RISPOSTE VARIABILI ED

INDIVIDUALI

FARMACI OPPIOIDI: i recettori (in rosso gli effetti desiderati)

Recettore Effetti farmacologici

µ1

µ2

Analgesia sopraspinaleDipendenza fisica

Depressione respiratoriaInibizione della motilità intestinaleBradicardia

κ Analgesia spinaleSedazioneMiosiInibizione secrezione ADH

FARMACI OPPIOIDI: i recettori

Recettore Effetti farmacologici

δ Analgesia EuforiaDipendenza fisica

σ Effetti psicomimetici (disforia, allucinazioni)Midriasi

FARMACI OPPIOIDI: caratteristiche In epoca neonatale i recettori µ2

sono più rappresentati, prevalgono quindi gli effetti collaterali

In epoca neonatale l’emivita degli oppioidi è prolungata, la clearence ridotta e ridotto è il legame proteico, quindi una maggior quantità di farmaco e per maggior tempo entra in contatto con i recettori.

FARMACI OPPIOIDI: caratteristiche In epoca neonatale e pediatrica la

tolleranza e la dipendenza fisica si instaurano precocemente (circa in 5 giorni)

La scelta del tipo di somministrazione (os, sc, td, tm,PCA) è limitata anche dal tipo di dosaggio della preparazione farmaceutica

FARMACI OPPIOIDI DEBOLI: CODEINA* Somministrazione e dosaggio:

os/er 0.5-1 mg/kg x 4-6/die* Di scelta per il dolore medio-grave* Potenza: 20% in meno della

morfina, ma basso rischio tossicologico

* In Italia preparazioni pediatriche in associazione con paracetamolo (es: Lonarid, Tachidol)

FARMACI OPPIOIDI DEBOLI: TRAMADOLO

* Somministrazione e dosaggio: os/ev 1-2 mg/kg x 3-4/die

* Di scelta per il dolore medio-grave* Azione: sia recettoriale che centrale

inibendo il reuptake della norepinefrina e della serotonina.

* Effetti collaterali: minor depressione respiratoria, maggior incidenza di convulsioni, nausea, disforia

FARMACI OPPIOIDI FORTI: MORFINA

* Somministrazione e dosaggio:- Os 0,15-0,3 mg/kg x 4/die- Im, sc, ev 0.05-0.1 mg/kg x 4-6/die- Ev/PCA infusione continua 5-30 µg/kg/hA LENTO RILASCIO* Somministrazione e dosaggio:- Os 0.6 mg/kg x3/die o 0.9 mg/kg x2/die

FARMACI OPPIOIDI FORTI: MORFINA

* Di scelta per il dolore grave* Diverse possibilità di

somministrazione* La latenza dell’analgesia è

maggiore dopo somministrazione per os, ma ha un effetto di circa 4 ore, più prolungato rispetto all’infusione parenterale

FARMACI OPPIOIDI FORTI: PETIDINA E MEPERIDINA

Analgesico oppioide sintetico 10 volte più potente della morfina, più spesso associato a convulsioni come effetto collaterale, abbassando la soglia di eccitabilità del SNC.

Limitate a trattamenti molto brevi

FARMACI OPPIOIDI FORTI: FENTANILI (fentanil, sulfentanil, alfentanil)* Somministrazione e dosaggio:- Os 15-20 µg/kg- Ev infusione continua 0.5-5 µg/kg/h* Analgesici oppioidi di sintesi a rapida

insorgenza (circa 1 min.) e breve durata d’azione (30-60 minuti)

* Più potenti della morfina con effetto di elevazione della soglia a livello di talamo e corteccia

* Elettivi per la gestione del dolore peri-operatorio, per le procedure dolorose e nell’emergenza.

FARMACI OPPIOIDI FORTI: METADONE* Somministrazione e dosaggio:- Os 0.1 mg/kg x 2-3/die* Di scelta in caso di intolleranza alla

morfina* Emivita plasmatica lunga* Utilizzo sempre più esteso nella

gestione del dolore cronico del bambino e nello svezzamento da altri oppioidi

FARMACI OPPIOIDI: RACCOMANDAZIONI Gli oppioidi non hanno effetto

tetto: la dose corretta è quella che permette un adeguato controllo del dolore con effetti collaterali accettabili

E’ importante monitorare l’efficacia a tempi brevi e riproporre immediatamente la correzione terapeutica

FARMACI OPPIOIDI: RACCOMANDAZIONI Scegliere dose e timing in base alle

condizioni cliniche e alle eventuali disfunzioni d’organo

Controindicato l’uso concomitante di oppiodi diversi, utile ricorrere ad un altro oppioide o associare farmaci analgesici non oppiodi o adiuvanti

FARMACI OPPIOIDI: RACCOMANDAZIONI Utile incrementare la dose serale Attenzione alla dipendenza (utile

una sospensione graduale) Attenzione alla tolleranza (utile

adeguare periodicamente il dosaggio)

Attenzione agli effetti collaterali: prevenirli o trattarli immediatamente

FARMACI OPPIOIDI ANTAGONISTINALOXONE (durata d’azione circa 45 min)

NALTREXONE(durata d’azione circa 24h) Occupano il recettore senza

determinare alcuna trasmissione A dosi molto basse in infusione

continua possono controllare gli effetti collaterali degli oppioidi senza inficiarne l’efficacia sul dolore

FARMACI ADIUVANTI

Sono farmaci con indicazioni primarie diverse dall’analgesia

Producono analgesia da soli o in combinazione con gli oppioidi oppure ne contrastano gli effetti collaterali, permettendo di usare i dosaggi più efficaci.

FARMACI ADIUVANTI INDICAZIONE CLINICA

CLASSE DI FARMACI

FARMACO PIU’ USATO

Dolore neuropatico

Antidepressivi

Anticonvulsivanti

Amitriptilina

Carbamazepina/Idantoina/ Gabapentin

AgitazioneNeurolettici Clorpromazina

Spasmo muscolare

Benzodiazepine Lorazepam/Diazepam

FARMACI ADIUVANTI INDICAZIONE CLINICA

CLASSE DI FARMACI

FARMACO PIU’ USATO

AnsiaBenzodiazepine

Antiistaminici

Lorazepam/ Diazepam

Idrossizina

Nausea-Vomito

Antiistaminici

Neurolettici

Corticosteroidi

Idrossizina

Clorpromazina

DesametasoneAumento della pressione intracranica

Corticosteroidi

Diuretici

Desametasone

Acetazolamide

ALTRI ANALGESICI

Anestetici locali:- EMLA - Blocchi

anestesiologici

In ambito ospedaliero-intensivistico:

- Ketamina- Clonidina

CASI CLINICI

CASO CLINICO-1Riccardo, 6 anni.Ricovero in Pediatria per comparsa di

petecchie ed ematomi diffusiAll’ingresso viene posizionato un accesso

venoso con difficoltà e dopo vari tentativi.

Il bambino nei giorni successivi rifiuta i prelievi di controllo anche da venflon ormai già posizionato.

Diagnosi: Piastrinopenia autoimmune idiopatica

CASO CLINICO-1Terapia: Ig ev con efficacia

Il follow up prevede ora controllo settimanale dell’emocromo per un mese e poi mensile per sei mesi.

Riccardo rifiuta energicamente tale programma, nonostante promessa dei genitori di un regalo settimanale!!

Parliamo (medico ed infermiera) a tu per tu con Riccardo e gli consegniamo “la crema magica” che non gli farà sentire mai più dolore al prelievo….promesso!!

CASO CLINICO-1La settimana successiva Riccardo

viene a controllo, terrorizzato dall’idea del prelievo!

Gli chiediamo se ha messo la “crema magica”, perché è molto importante per non sentire male…….

Il prelievo viene eseguito tra le urla di Riccardo, che però poi ammette di non essersi accorto di nulla!!

CASO CLINICO-1

I controlli successivi vengono eseguiti senza alcun problema grazie all’utilizzo dell’EMLA………e Riccardo riceve comunque un regalo dopo ogni prelievo!!

CASO CLINICO 2 Davide, 4 anni Giunge in pediatria con uno stato di

grave disidratazione e iposodiemia conseguente ad una gastroenterite acuta: calo ponderale 9%, Na 122, azotemia 30 mg/dl, agli esami urgenti eseguiti su prelievo estemporaneo per difficoltà a reperire accesso venoso “valido”.

CASO CLINICO 2 Diventa emergente garantire un

accesso venoso adeguato alla reidratazione e alla correzione dell’iposodiemia.

Dopo vari tentativi infruttuosi, in seguito ai quali il bambino risulta ulteriormente abbattuto e sofferente, si richiede l’intervento del Collega Anestesista

CASO CLINICO 2

Il bambino viene condotto in Sala Operatoria e con leggera sedazione con protossido di azoto l’Anestesista riesce a reperire un accesso venoso adeguato

CASO CLINICO-3Lucia, 7 anni.Affetta da NF1, presenta un

neurosarcoma a partenza sacrale, inoperabile, che ha ormai una crescita tale che provoca occlusione intestinale, oltre a dolore importante agli arti inferiori, soprattutto riferito al ginocchio destro.

Già in terapia a domicilio con ORAMORPH 10 gocce x os ogni 4 ore

CASO CLINICO-3Nonostante la reticenza dei genitori e

il rifiuto di Lucia, la bambina viene ricoverata per lo stato occlusivo che provoca vomito con ipopotassiemia e impossibilità di somministrare la terapia antalgica per os

All’ingresso Lucia è in uno stato di grave cachessia, arrabbiata, invisitabile, rifiuta qualsiasi colloquio e anche solo la presenza del medico in stanza

CASO CLINICO-3Dopo discussione del caso con i

Colleghi Chirurghi e poi con i genitori, viene deciso l’intervento palliativo di colonstomia, eseguito senza complicanze

Lucia viene poi posta in terapia antalgica con morfina in infusione continua, a 0,05 mg/kg/h, dose analoga alla terapia per os già in corso

CASO CLINICO-3Lucia non ha nessun disturbo

addominale, anzi, nella seconda giornata di post operatorio chiede la pastasciutta e inizia a rivolgere la parola ad alcuni medici

Ma il dolore alle ginocchia è sempre importante e persistente e nonostante la peristalsi addominale sia praticamente assente, si aumenta l’infusione di morfina a 0,06 mg/kg/h

CASO CLINICO-3Nessun miglioramento del dolore alle

ginocchia, che sicuramente è di tipo neuropatico, vista la sede della lesione

Viene quindi iniziata infusione e.v. di novalgina e ketoprofene (più gastroprotettore), a cui si associa gabapentin 5 mg/kg/die per os, e amitriptilina 0,5 mg/kg alla sera con progressiva risposta clinica

CASO CLINICO-3Ciò pemette di ridurre l’infusione di

morfina, fino a tornare alla dose per os di Oramorph 10 gocce x 6/die, di continuare il Neurontin e il Laroxyl per os e di inviare Lucia a domicilio, come da lei e dai genitori auspicato, nonostante lo stato di terminalità.

I genitori a domicilio somministrano via CVC nutrizione parenterale e ketoprofene al bisogno.

COME TRATTARE IL DOLORE NEL NEONATO-LATTANTE

Il neonato sente dolore, dato che possiede tutte le componenti anatomiche e funzionali necessarie per la percezione di stimoli dolorosi e data la scarsa mielinizzazione delle fibre discendenti di inibizione

Il neonato ha memoria delle esperienze dolorose

Il dolore procura danno alterando il flusso cerebrale, con un aumentato rischio di emorragie

intraventricolari e di leucomalacia periventricolare

COME TRATTARE IL DOLORE NEL NEONATO-LATTANTE

Le conseguenze a lungo termine nel lattante possono essere i disturbi del sonno, dell’alimentazione e del carattere, fino al ritardo psicomotorio

Attualmente abbiamo la possibilità di un trattamento non farmacologico oltre che di una terapia farmacologica anche nel neonato-lattante

TECNICHE NON FARMACOLOGICHE

Contatto fisico con il bambino:toccare, accarezzare, cullare, ascoltare musica, evitare stimoli ambientali negativi

Marsupioterapia Allattamento al seno Suzione non nutritiva Saccarosio al 12% o 24% per os, 1-2 ml

circa 2 minuti prima della manovra

(Principio della “saturazione sensoriale”)

TERAPIA FARMACOLOGICA

EMLA come anestetico locale, dalla 37a SG

Paracetamolo Paracetamolo + codeina (Lonarid,

Tachidol) Oppioidi (Fentanyl, Morfina) Midazolam (al momento non

raccomandato nel neonato)Importante: evitare ulteriori manovre

invasive per le successive 2 ore

BIBLIOGRAFIAwww.pediatrics.orgwww.guideline.govwww.thesufferingchild.netwww.fondazione-livia-benini.org