il difetto interatriale

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Il Difetto Inter Atriale: Indicazioni all’intervento, quando e come ? Il parere del cardiologo pediatra interventista G. Agnoletti Citta’della Salute, Torino gagnoletti@citta’dellasalute.to.it Salo’, 5 Aprile 2013

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Page 1: Il difetto interatriale

Il Difetto Inter Atriale:Indicazioni all’intervento, quando e come ?

Il parere del cardiologo pediatra interventista

G. AgnolettiCitta’della Salute, Torino

gagnoletti@citta’dellasalute.to.itSalo’, 5 Aprile 2013

Page 2: Il difetto interatriale

•Prevalenza:10% delle cc•Preponderanza femminile (2/1)•La cc piu’ frequente dell’adulto

Le comunicazioni interatriali

Page 3: Il difetto interatriale

•In genere sporadiche•Talora forme familiari :- BAV di 1° grado- gene Nkx2.5

•Sindrome di Holt-Oram :- rara (1/100 000 nati)- trasmissione AD- gene sul braccio lungo del cr 12- anomalie degli arti superiori

Le comunicazioni interatrialieziologia

Page 4: Il difetto interatriale

Circolazione fetale

In utero shunt dx-sx fisiologico

RVP = 10 volte RVS

Muore il feto senza DIA?

Page 5: Il difetto interatriale

Sangue saturato: VCI > PFOSangue desaturato: VCS > VD

In utero

Page 6: Il difetto interatriale

Settazione : completata con l’unione di 5 setti che si devono allineare per formare un cuore normale

– setto interatriale primitivo

– setto atrioventricolare

– setto interventricolare primitivo

– setto conale

– setto aortopolmonare

Settazione cardiaca : g35

Page 7: Il difetto interatriale

Embriologia: Formazione setto I e II

Page 8: Il difetto interatriale
Page 9: Il difetto interatriale

Embriologia: Posizione del DIA

Page 10: Il difetto interatriale

Alla nascita:•inversione dello shunt atriale•abbassamento delle RVP•aumento di QP •aumento pressione AS •shunt atriale sx-dx

Le comunicazioni interatriali

SEMPRE????

Page 11: Il difetto interatriale

Si puo’ e deve sempre chiudere il DIA?AT

Cardiopatia DIA - dipendente!

Page 12: Il difetto interatriale

Si puo’ e deve sempre chiudere il DIA? RVPAT

Cardiopatia DIA - dipendente!

Page 13: Il difetto interatriale

Si puo’ e deve sempre chiudere il DIA? Ebstein

Page 14: Il difetto interatriale

Quali DIA si possono chiudere?

Quando la circolazione non e’ DIA - dipendenteQuando l’anatomia e’ favorevole

Quando il DIA si deve chiudere?

•Se sovraccario VD•Se associato RVPAP•Se associato CAV (cleft)

Page 15: Il difetto interatriale

Quali DIA si possono chiudere?

•Quando la circolazione non e’ DIA - dipendente•Quando l’anatomia e’ favorevole

Page 16: Il difetto interatriale

Quali DIA si devono chiudere?

•se sovraccarico VD•se associato RVAPP•se associato CAV (cleft)

B32.tif

Page 17: Il difetto interatriale

Fisiopatologia del DIA

Lo shunt sx-dx dipende dalla compliance di VD

e VS

Sovraccarico volumetrico:AD,VD,APReattività arteriosa polmonare :Normale nel bambino

Page 18: Il difetto interatriale

Evoluzione

• Per il DIA piccolo possibile chiusura spontanea

• Aritmie atriali (FA, flutter) dopo i 30 anni

• Disfunzione TARDIVA del VD, favorita dalle aritmie

• Ipertensione polmonare nel 10-30%

Page 19: Il difetto interatriale

ECO

• La diagnosi di DIA è posta all’ECO

• L’ECO deve rispondere alle seguenti domande

• Tipo di DIA e lesioni associate

• Sovraccarico VD

• Modalità di chiusura: anatomia

Page 20: Il difetto interatriale

DIA ostium secundum

• Bambino: ECO 2D• Proiezione subxifoidea, parasternale

asse corto, apicale 4 cavità • Adulto: TEE

Page 21: Il difetto interatriale

DIA ostium secundum

Page 22: Il difetto interatriale

DIA ostium secundum

ECO•Sovraccarico VD•Setto paradosso•M-Mode o 2D: VD/VS > 0,7•Ipertensione polmonare (IT, IP, curva settale)•Misura del QP/QS : inutile e poco riproducibile

Un DIA senza sovraccarico VD deve essere rispettato (sempre?)

Page 23: Il difetto interatriale

DIA cavale superiore

• Bambino: ECO 2D in subxifoidea

• Adulto: TEE cava-cava, 30°, 4 camere etc

• Difetto del SIA postero-superiore

• RVPAP (VPD in VCSD)

Page 24: Il difetto interatriale

DIA cavale superiore

• TAC: RVPAP (VPD in VCSD)

Page 25: Il difetto interatriale

DIA ostium primum

ECO 2D :• subxifoidea e apicale 4 camere

Segni :• difetto settale alla giunzione

delle valvole AV• cleft della componente sx

Page 26: Il difetto interatriale

Lesioni associate: stenosi polmonare

Page 27: Il difetto interatriale

Doppler 3D per gli appassionati

Page 28: Il difetto interatriale

Color 3D/CT

Page 29: Il difetto interatriale

Color 3D

Page 30: Il difetto interatriale

And to close…

• Self centering devices

• Non self centering devices

• Proliferation of devices…..

• Evolution of old devices

• Same principles (cover and stent)

Page 31: Il difetto interatriale

And to close…

Page 32: Il difetto interatriale

Chiusura percutanea

7 mm5 mm

Page 33: Il difetto interatriale

DIA multipli Un device ? Piu’ devices ?

Page 34: Il difetto interatriale

Valutazione preRima aortica ?

Page 35: Il difetto interatriale

Calibrazione?azione

Page 36: Il difetto interatriale

Chiusura percutanea

Page 37: Il difetto interatriale

Limiti? percutanea

7 mm5 mm

• Ampia gamma di diametri

• Cavo rigido, non si adatta all’anatomia

• Device rigido, non si adatta all’anatomia

• Introduttore con curva talora inadeguata

• Tasso basso di erosione (<0.01%)

• Ingombrante

Page 38: Il difetto interatriale

Complicanze

• Embolia (gas, trombi, protesi….)

Page 39: Il difetto interatriale

Valutazione post

•Shunt intraprotesico immediato

•Shunt periprotesico ?

•Occlusione a 3 mesi 100% (come la chirurgia)

Valutazione post

Page 40: Il difetto interatriale

Ostruzione• Protesi ampia in bambino piccolo

CT scan

Page 41: Il difetto interatriale

And to close…

GSO

Occlutech

Intrasept

Page 42: Il difetto interatriale

DIA e fisiologia

• IL DIA (non il PFO) eguaglia le pressioni atriali e tele-diastoliche

ventricolari

Page 43: Il difetto interatriale

DIA e IP

• Se, quando, come il DIA puo’essere chiuso

• Anziano con VS rigido: la chiusura del DIA > il precarico

Page 44: Il difetto interatriale

Angiografia dell’IP tipo I Aspetto ad albero morto

Page 45: Il difetto interatriale

PVD sovrasistemica? Assenza di shunt….disfunzione VD…

• Terapia percutanea: creazione di DIA x evitare la sincope (P=QxR)

• Prezzo? Desaturazione (shunt dx-sx)….

Page 46: Il difetto interatriale

DIA e IP

• Device fenestrato

Page 47: Il difetto interatriale

DIA e sorprese..

• Il DIA non e’ il semplice difetto che sembra

GRAZIE