Nachweis der Vorhabensdurchführung Energieeffizient Sanieren – Investitionszuschuss (430) Energieeffizient Bauen und Sanieren – Zuschuss Baubegleitung (431) Energieeffizient Bauen und Sanieren – Zuschuss Brennstoffzelle (433)

Stand 03/2017 • Bestellnummer: 600 000 4005 Seite 1 von 3

Ihre nächsten Schritte:

Füllen Sie das Formular vollständig aus. Denken Sie an die Unterschrift aller Zuschussempfänger am Ende des Formulars.

Senden Sie das vollständig ausgefüllte und unterschriebene Formular inkl. der erforderlichen Nachweisdokumente an: KfW, Niederlassung Berlin, 10865 Berlin

Hinweis: Dieses Formular darf nur in den Fällen genutzt werden, in denen die Identifizierung über das KfW-Zuschussportal nicht erfolgreich durchgeführt werden konnte. Hierzu haben Sie eine entsprechende E-Mail von der KfW erhalten. In allen anderen Fällen erfolgt keine Bearbeitung oder Rücksendung des Formulars durch die KfW!

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Nachweis der Vorhabensdurchführung Energieeffizient Sanieren – Investitionszuschuss (430) Energieeffizient Bauen und Sanieren – Zuschuss Baubegleitung (431) Energieeffizient Bauen und Sanieren – Zuschuss Brennstoffzelle (433)

Stand 03/2017 • Bestellnummer: 600 000 4005 Seite 2 von 3

Formular bitte direkt an die KfW senden:

KfW Niederlassung Berlin 10865 Berlin

1. Beantragter Zuschuss ¨ Investitionszuschuss (430) ¨ Baubegleitung (431) ¨ Brennstoffzelle (433)

2. Zuschussempfänger gemäß Antrag*

1. Zuschussempfänger (Nachname, Vorname):*

2. Zuschussempfänger (Nachname, Vorname):*

3. Zuschussreferenz *

Hinweis: Sie finden diese Angabe auf Ihrer Zusage

4. Bestätigung des Vorhabens* Bitte tragen Sie die Identifikationsnummer der Bestätigung nach Durchführung (BnD-ID) ein, die Sie nach Durchführung der Maßnahme von Ihrem Energieeffizienz-Experten erhalten haben.

Bestätigung nach Durchführung – Identifikationsnummer (BnD-ID)*

Hinweis: Alternativ können Sie gerne auch eine Kopie Ihrer Bestätigung nach Durchführung beifügen.

Nachweis der Vorhabensdurchführung Energieeffizient Sanieren – Investitionszuschuss (430) Energieeffizient Bauen und Sanieren – Zuschuss Baubegleitung (431) Energieeffizient Bauen und Sanieren – Zuschuss Brennstoffzelle (433)

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5. Bestätigung der Kosten* Bitte geben Sie hier die Höhe der tatsächlich geleisteten Zahlungen an (abzüglich einbehaltener Skonti, Rabatte).

Summe der angefallenen förderfähigen Kosten*

EUR

Wichtig: Haben Sie einen Zuschuss für die Baubegleitung (Förderprodukt 431) beantragt, legen Sie bitte die Rechnungskopien über die erbrachten förderfähigen Leistungen des Experten bei.

6. Bankverbindung für die Auszahlung* Damit wir den Zuschuss überweisen können, geben Sie bitte Ihre Bankverbindung an.

Kontoinhaber (Zuschussempfänger)*:

¨ 1. Zuschussempfänger ¨ 2. Zuschussempfänger

IBAN*:

DE

BIC (Bank Identifier Code)*:

Ich bestätige, dass das Fördervorhaben gemäß den Angaben der oben angegebenen Bestätigung nach Durchführung (BnD-ID) umgesetzt wurde. Dabei wurden die Bedingungen des Produktmerkblatts inklusive Anlagen gemäß Zuschusszusage eingehalten. Dies kann ich mit geeigneten Unterlagen belegen. Weiterhin versichere ich, dass mir förderfähige Kosten mindestens in Höhe des angegebenen Betrages entstanden sind und ich diese durch Rechnungen belegen kann. Ich bin darüber informiert, dass eine nachträgliche Änderung der übermittelten Daten und Nachweise (z. B. Rechnungen, Höhe der förderfähigen Kosten) nach positiver Auszahlungsentscheidung der KfW nicht mehr möglich ist. Mir ist bekannt, dass die mit * gekennzeichneten Angaben subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des § 264 Strafgesetzbuch in Verbindung mit § 2 Subventionsgesetz darstellen und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist. Ort, Datum Unterschrift 1. Zuschussempfänger Ort, Datum Unterschrift 2. Zuschussempfänger