IGIENE GENERALE ED APPLICATAIGIENE GENERALE ED APPLICATA

Profilassi Malattie InfettiveProfilassi Malattie Infettive MORBILLO - PAROTITE - MORBILLO - PAROTITE -

ROSOLIA ROSOLIA

CLASSIFICAZIONE E OSPITI NATURALI DELLA FAMIGLIA PARAMYXOVIRIDAE

Virus: genere Virus: tipo Ospiti naturali

Paramixovirus Parainfluenza

tipo 1,2,3,4,5

Uomo, maiali, bovini, equini, ovini, uccelli

Parotite Uomo

Morbillivirus Morbillo Uomo

Cimurro, peste bovina

Cani, bovini

Pneumovirus Respiratorio sinciziale, polmonite

del topo

Uomo, topi

MORBILLO

L’agente causale è un paramyxovirus (virus ad RNA)

Il virus è rapidamente inattivato dal calore e dalla luce e dai comuni disinfettanti

Cresce su colture di cellule (rene umano o rene di scimmia)

Eziologia del morbillo

Trasmissione per via aereaReplicazione nel nasofaringe e linfonodi regionaliViremia primaria 2-3 giorni dopo l’esposizioneMoltiplicazione nelle cellule reticolendotelialiViremia secondaria 5-7 giorni dopo l’esposizione

con diffusione nei tessuti, che termina con

l’apparizione dell’esantemaL’immunità cellulo-mediata è fondamentale per la

guarigioneL’infezione determina immunità che persiste tutta

la vita

Patogenesi del morbillo

Periodo di incubazione: in genere 10-12 giorni

Sintomi prodromici: • Febbre elevata (38,5°C o oltre)• Tosse, rinite, congiuntivite

• Macchie di Koplik

Esantema (rash):• esordio 2-3 giorni in media dopo il periodo prodromico• elementi maculosi sul palato molle• inizio al volto ed alla testa• diffusione al tronco, braccia e gambe• durata 5 – 6 giorni• scomparsa secondo l’ordine di apparizione

Caratteristiche cliniche del morbillo

QUADRI ESANTEMATICI

morbillo

L’uomo è l’unico ospite e il malato è l’unica fonte di infezione

Alta trasmissibilità (casi secondari in ambito familiare o comunità chiuse: 90-99% dei recettivi)

Contagiosità da 4 giorni prima a 4 giorni dopo l’esordio dell’esantema

Massima incidenza tra fine inverno e inizio primavera

In assenza di vaccinazione, il 95-99% dei soggetti di una comunità contrae l’infezione entro i 20 anni, soprattutto entro i 10 anni

Epidemiologia del morbillo

Il morbillo nel mondo

Incidenza del morbillo nella regione EuropeaMedia quinquennale, 1996-2000

>100/100.000

51-100/100.000

21-50/100.000

<1/100.000

Dati non disponibili

1-20/100.000

Complicanza Percentuale sul totale dei casi

Qualsiasi complicanza 7-16%

Diarrea 6%

Otite media 7-9%

Polmonite 1-6%

Ricovero 1-5%

Complicanze del morbillo in nazioni industrializzate/1

Il rischio di complicanze è maggiore nei bambini < 1 anno e negli adulti

Complicanza Frequenza sul totale dei casi

Encefalite 0,5-1/1.000

Decesso 0,1-1/1.000

PESS* 0,6-2,2/100.000

*(Pan-Encefalite Sclerosante Subacuta)

Riportate anche: trombocitopenia, epatite, pericardite,

miocardite

Complicanze del morbillo in nazioni industrializzate/2

Epidemia di morbillo in Campania del 2002

• Stimati circa 40.000 casi• Eguale distribuzione per sesso• Incidenza più elevata nei bambini tra 10 e 14 anni • 6% dei casi erano stati vaccinati per il morbillo

(10% tra i bambini di 1-4 anni)• Copertura vaccinale regionale stimata nel 2001:

65% • Efficacia vaccinale stimata durante l’epidemia: 94%

Conseguenze dell’epidemia di morbillo in Campania nel 2002

• 624 ricoveri per morbillo

• 104 complicanze polmonari

• 15 encefaliti

• 4 decessi (tre bambini di 6 mesi, 4 anni e 10 anni, un adulto di 22 anni)

Incidenza del morbillo; Italia 1960-2001

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60

80

100

120

140

160

180n. casi/

100.000

anno

1 – 4 5 – 9 10 – 14

Età

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Co

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10

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30

35

Inci

den

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100

0Incidenza di morbillo e copertura vaccinale

per età (ASL 1 2002,)

Il caso dell’Emilia-Romagna: l’epidemia di morbillo del 1997 e quella del 2002

19971997 20022002

% VACCINATI% VACCINATI 83% a 2 anni, 65% a 13 anni

90% a 2 anni,

85% a 13 anni

N° CASIN° CASI 1099

(62% oltre i 14 anni)

203

(37% oltre i 14 anni)

PAROTITE

L’agente causale è un paramyxovirus (virus ad RNA)

Il virus è rapidamente inattivato dal calore e dalla luce e dai comuni disinfettanti

Cresce su embrione di pollo e sulle colture di cellule (rene umano o rene di scimmia)

Eziologia della parotite

Trasmissione per via aerea (il virus è presente

nella saliva)Replicazione nella mucosa delle prime vie aeree Viremia 2-3 giorni dopo l’esposizione con

diffusione alle ghiandole parotidi e ad altri organi L’infezione induce produzione di anticorpi

neutralizzanti e l’immunità cellulo-mediata è

fondamentale per la guarigioneL’infezione determina immunità che persiste tutta

la vita

Patogenesi della parotite

Periodo di incubazione: in genere 16-18 giorni

Sintomi prodromici: • Febbre• Malessere, cefalea, anoressia

Interessamento delle parotidi: • esordio 1-2 giorni in media dopo il periodo prodromico• inizio unilaterale, ma in genere diventa bilaterale dopo 1-5

giorni• durata 3-7 giorni

Caratteristiche cliniche della parotite

Complicanze della parotite

• Meningite asettica benigna 0,5-15%• Pancreatite 4%• Sordità 0,005%• Encefalite 0,02-0,3%• Orchite 25-30 su 100 maschi

adulti • Morte 1 su 1.000.000

L’uomo è l’unico ospite e il malato è l’unica fonte di infezione

Alta trasmissibilità (casi secondari in ambito familiare o comunità chiuse: 90-99% dei recettivi)

Contagiosità da 6 giorni prima a 9 giorni dopo l’esordio dell’interessamento delle parotidi

Massima incidenza durante l’inverno e la primavera

La maggior parte dei casi, spesso asintomatici, si verificano nei bambini di 5-10 anni di età, ma sono anche colpiti numerosi adolescenti e i giovani, con epidemie in collegi e caserme.

Epidemiologia della parotite

1827

1364

130 87 162 153 11 16 16 5

2146

1625

0

500

1000

1500

2000

2500

N° casi

0-14 15-24 25-64 >=65 Età NN Totale

Fasce d'etàM F

N° di casi di Parotite per fascia d'età, sesso e totali - Italia, ISS 2003

Rosolia

L’agente causale è un Togavirus (virus ad RNA)

Il virus è rapidamente inattivato dal calore e dalla luce e dai comuni disinfettanti

L’uomo è l’unico ospite

Eziologia della rosolia

Trasmissione per via respiratoriaReplicazione nel naso-faringe e nei linfonodi regionali Viremia nei 5-7 giorni seguenti l'esposizioneContagiosità: da 7 giorni prima a 5-7 giorni dopo

l’esordio dell’esantemaIl 25-50% delle infezioni è asintomaticoAll’infezione fa seguito la comparsa di anticorpi con

immunità che dura tutta la vita. Le reinfezioni non

comportano rischi per le donne in gravidanzaE’ una malattia endemica con epidemie ogni 5-10 anni,

con picchi in primaveraSono colpiti soprattutto i bambini di 5-10 anni di età

Patogenesi della rosolia

Incubazione: 14-23 giorni

Linfoadenopatia durante la seconda settimana

Esantema maculopapulare dopo 14-17 giorni dall'esposizione

Esantema inizia a testa e collo, e dura 3-5 giorni

Caratteristiche cliniche della rosolia

Quadri esantematici

rosolia

Artralgia o artrite di breve durata:bambini raradonne adulte 33-50%

Porpora trombocitopenica 1/3.000 casi

Encefalite 1/5.000 – 1/ 20.000

Complicanze della rosolia

Infezione fetale per via transplacentare durante la

viremia maternaIl rischio è particolarmente elevato nel primo trimestre di

gravidanza L’infezione cronica dell’embrione e del feto ostacola la

moltiplicazione cellulare causando un ritardo e un

disordine nell’organogenesi, con esito in morte

intrauterina o nascita di un bambino malformato. Il virus può infettare tutti gli organi fetaliGli organi colpiti dipendono dal periodo della

gravidanza in cui avviene l'infezioneI bambini con RC possono diffondere virus per > 1 anno

Patogenesi della rosolia congenita (RC)

Sordità

Cataratta

Malformazioni cardiache

Microcefalia

Ritardo mentale

Alterazioni ossee

Danni al fegato e alla milza

Manifestazioni cliniche della rosolia congenita

Incidenza della rosolia nella regione EuropeaMedia quinquennale, 1996-2000

>100/100.000

51-100/100.000

21-50/100.000

<1/100.000

Dati non disponibili

1-20/100.000

Rosolia in Italia; 1970-2001

0

10000

20000

30000

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Anno

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n. c

asi r

oso

lia c

on

gen

ita

N. casi rosolia N. casi rosolia congenita

Sieroprevalenza della rosolia per età e sesso: Italia, 1996

• Grazie alla vaccinazione, negli ultimi 10 anni,

l’incidenza del morbillo e della rosolia è diminuita

• Le coperture vaccinali raggiunte finora non sono

state sufficienti a interrompere la trasmissione

• Obiettivo: arrivare a una copertura vaccinale del

95% entro il 2007

• Per la RC, le misure di screening e vaccinazione

delle donne in età fertile sono ancora carenti

• Obiettivo: riduzione a 1 caso su 100.000 nati vivi

entro il 2007

11 donne con infezione primaria in gravidanza

6 non avevano mai eseguito lo screening

sierologico

5, pur sapendo di essere suscettibili, non erano

state vaccinate

Rosolia congenita nel 2002, Ospedale S. Matteo di Pavia

LA VACCINAZIONE ANTI

MORBILLO, PAROTITE, ROSOLIA

(MPR) measles, mumps, rubeola

(MMR)

E’ possibile eliminare il morbillo e la rosolia congenita?

Morbillo Rosolia

microrganismo geneticamente stabile

SI SI

assenza serbatoi

non umani

SI SI

immunità permanente SI SI

contagiosità breve SI SI

quadro clinico specifico SI NO

pochi casi asintomatici SI NO

vaccino efficace SI SI

Obiettivi OMS Europa per morbillo e rosolia congenita

Entro il 2010:

• Interrompere la trasmissione indigena del morbillo

• Prevenire la rosolia congenita (< 1 caso per 100.000 nati vivi)

Situazione nella Regione Europea dell’OMS

Nel 2000:

• Tutte le nazioni europee usano il vaccino antimorbillo

• La copertura vaccinale varia dal 60 al 99%

• 40 (78%) usano la vaccinazione antirosolia

Vaccinazione antimorbillo: la situazione italiana

• 1976: disponibilità vaccino antimorbillo • 1979: vaccinazione raccomandata a 15 mesi • Inizio anni ’90: disponibilità MPR• 1997: MPR obbligatoria per le reclute• 1999: MPR inclusa nel calendario nazionale a 12-15

mesi (raccomandata)

Vaccino Nasc 3° mes.

4° mes

.

5° mes.

6° mes.

11° mes.

12° mes.

15° mes.

24° mes.

3° anno

5-6 anni

11-12

anni

14-15 anni

DPT DTaP DTaP DTaP DTaP Tdap

IPV IPV IPV IPV IPV

Epatite B

HBV HBV HBV HBV

Hib Hib Hib Hib

PCV PCV (3 dosi nel primo anno di età)

MPR MPR (I) MPR (II)

Recupero MPR

Men C Men C (3 dosi nel primo anno di età)

Varicella Varicella Varicella

Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva- Ministero della Salute - Gennaio 2005

Obbligatorie - Raccomandate

Casi di morbillo e percentuale di bambini vaccinati contro il morbillo entro i 24 mesi di

età - Italia, 1983-2000

Fonte: Ministero della Salute; Ufficio Europeo dell’OMS

0

10000

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1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

anno

N.

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casi

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60

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100

Co

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vac

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a 24

mes

i

casi Copertura vaccinale a 24 mesi

Vaccinazione antirosolia

• 1972: raccomandata per le ragazze in età prepubere

• Inizio anni ’90: disponibilità MPR

• 1999: MPR inclusa nel calendario nazionale a 12-15 mesi (raccomandata)

• La copertura vaccinale per i bambini nel 2° anno di vita, è sovrapponibile a quella del morbillo

Composizione vaccino MPR

ANTIMORBILLO: ceppi virali attenuati ottenuti da ceppo EDMOSTON (SCHWARZ, MORATEN, EDMOSTON-ZAGREB)

ANTIROSOLIA: ceppo virale attenuato RA 27/3

ANTIPAROTITE: ceppi virali attenuati URABE AM/9 o JERYL LYNN e derivati (RIT 4385)

Vantaggi dell’uso del vaccino combinato MPR

• Minori disagi per i bambini e per le famiglie

• Risparmio economico rispetto a 3 vaccinazioni singole in 3 diverse sedute

• L’immunogenicità e la sicurezza è sovrapponibile a quella ottenuta con le vaccinazioni monovalenti

Efficacia del vaccino antimorbillo

• L’efficacia di una dose è del 95% circa

• Il 5% dei vaccinati non risponde alla prima dose

• Il 95% dei non rispondenti alla prima dose è protetto dopo la seconda dose = efficacia 98-99% dopo 2 dosi

• La protezione dura presumibilmente tutta la vita

• Il vaccino è efficace nella profilassi post-esposizione, se somministrato entro 72 ore dall’esposizione

Efficacia del vaccino antirosolia

• L’efficacia di una dose è del 95-100%

• La seconda dose induce un aumento del titolo anticorpale

• La protezione dura presumibilmente per tutta la vita

• Il vaccino non è efficace nella profilassi post-esposizione

Efficacia del vaccino anti-parotite

• L’efficacia di una dose è del 60-90%

• La somministrazione di due dosi consente di raggiungere

una riduzione dei casi del 99%

• Il vaccino non è efficace nella profilassi post-esposizione

Il vaccino MPR:

gli eventi avversi e le controindicazioni

Reazioni avverse al vaccino MPR

• Le reazioni avverse sono conseguenza della replicazione del virus vivo attenuato

• Le persone che hanno già avuto la malattia non hanno un rischio aumentato di reazioni avverse a vaccino

• La reazione più comune è un interessamento dei linfonodi del capo, che si risolve in genere in pochi giorni

Artralgie dopo vaccinazione antirosolia

• Frequenza: – 0,5% bambini– 25% donne in età fertile

• Caratteristiche cliniche: – Insorgono 1-3 settimane dopo la vaccinazione– Durano 1-3 settimane

Meningiti asettiche dopo vaccinazione antiparotite

• 1/1000-1/20.000 dosi dopo somministrazione ceppo Urabe 20.000 TCID50

• Non sono stati riportati esiti permanenti

• Dopo somministrazione di ceppo Urabe 5.000 TCID50 non è stata osservata una maggiore frequenza di meningiti asettiche

Vaccinazione MPR, morbo di Crohn e autismo

• E’ stata avanzata l’ipotesi che la vaccinazione MPR fosse associata a malattie infiammatorie croniche intestinali ed autismo.

• Numerosi studi hanno mostrato l’assenza di correlazione tra questi eventi.

• Nel 2003 l’OMS ha effettuato una revisione della letteratura: gli studi effettuati NON hanno evidenziato una correlazione con la vaccinazione.

Vaccino MPR: controindicazioni e precauzioni

Malattie acute moderate o gravi (febbre >38°C)

Reazioni allergiche gravi a precedenti vaccinazioni o a

componenti del vaccino

Gravidanza

Immunosoppressione

Recente somministrazione di emoderivati

N.B.: il virus vaccinico non si trasmette ai contatti

Reazioni anafilattiche a precedenti dosi di vaccino MPR o a suoi componenti

La vaccinazione non va eseguita se si verifica:

• una reazione anafilattica a dose precedente

• una reazione anafilattica a costituenti del

vaccino (neomicina, gelatina)

N.B. manifestazioni allergiche non anafilattiche non

controindicano la somministrazione

MPR e allergia alla gelatina

La gelatina è presente come stabilizzante in alcuni

vaccini

Sono state raramente descritte reazioni allergiche

gravi attribuite a sensibilizzazione con gelatina

(anafilassi: 4-7 casi /milione di dosi)

MPR e allergia all’uovo

I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati su fibroblasti

o cellule embrionali di pollo

Le proteine presenti nel vaccino non danno reazione crociata

con le proteine dell’uovo

L’allergia all’uovo non è una controindicazione

La vaccinazione MPR è stata eseguita senza conseguenze

anche in bambini con anamnesi di anafilassi all’uovo

Gravidanza

• Come tutti i vaccini vivi attenuati, il vaccino MPR è controindicato in gravidanza

• La gravidanza va evitata per il mese successivo alla vaccinazione

• La somministrazione accidentale in gravidanza non è un’indicazione all’interruzione della gravidanza stessa

• La donna deve però essere informata sul potenziale rischio per il feto

VARICELLAVARICELLA

VARICELLA

Malattia infettiva esantematica espressione dell’infezione primaria da virus varicella-zoster.

Una volta decorsa l’infezione primaria il virus permane in forma latente nei gangli sensitivi dell’individuo ospite.

L’eventuale riattivazione si manifesta sotto forma di herpes zoster.

VARICELLA

Virus VARICELLA-ZOSTER

• FAMIGLIA: herpes virus

• STRUTTURA: icosaedrica, 162 capsomeri, membrana di rivestimento esterna lipidica, diametro 200 nm, DNA a doppia elica

• Sopravvive poco nell’ambiente esterno e perde la capacità infettante a T sup a 50°C

VARICELLA

SINTOMI• PERIODO d’INCUBAZIONE: 14-20 giorni

• FEBBRE non elevata (max 38°C)

• RASH maculo-papuloso: papule che evolvono in vescicole, poi in pustole e infine a croste destinate a cadere

• PRURITO

• LINFOADENOMEGALIA GENERALIZZATA (spt in sede retronucale)

VARICELLA

RASH CUTANEO

VARICELLA

COMPLICANZE

• POLMONARI con tosse stizzosa, dispnea, emottisi

• SOVRAINFEZIONE BATTERICA delle lesioni vescicolari

• COMPLICANZE NERVOSE: encefalite, meningite (rare)

• EPATITE in pz immunocompromessi

VARICELLA

COMPLICANZE

• SIND. di REYE: nausea, vomito incoercibile, sintomi neurologici

• RARE: artriti, uveiti, congiuntiviti, nefriti

• In GRAVIDANZA: aumentata incidenza di aborto, prematurità e danni fetali

VARICELLA

MODALITA’ di TRASMISSIONE

• Via aerea: goccioline di Flugge

• Contatto diretto: il virus è presente nelle vescicole

• Possibile trasmissione verticale (rischio 5-10% nel primo trimestre)

• Contagiosità: da 1 o 2 giorni prima della comparsa dell’eruzione fino alla comparsa delle croste

VARICELLA

EPIDEMIOLOGIA

• Incidenza nel 2005: 40 casi per 1000

• Massima incidenza nell’infanzia

• Maggior incidenza tra fine inverno e inizio primavera

• Malattia altamente trasmissibile

VARICELLA

Andamento del numero dei casi di varicella in Italia dal 1976 al 2005(1976 - 1996: fonte Istat; 1997 - 2005: fonte ministero della Salute)

VARICELLA

VACCINO

La vaccinazione contro la varicella è stata inserita come vaccinazione

raccomandata nel Piano Nazionale per le vaccinazioni 2005-2007, approvato

dal Consiglio Superiore di Sanità

VARICELLA

VACCINO• VIRUS VIVO ATTENUATO • VIA di SOMMINISTRAZIONE: sottocutanea

nel muscolo deltoide• EFFICACIA: 80-100%• Nei soggetti vaccinati che comunque

contraggono la malattia, quest'ultima decorre in maniera meno grave, con un minor numero di lesioni cutanee, temperatura meno elevata e rapida guarigione

VARICELLA

MODALITA’ della VACCINAZIONE

• somministrazione routinaria di due dosi di vaccino, con una prima dose a 12-15 mesi e una seconda a 4-6 anni;

• somministrazione di una 2° dose a bambini e adolescenti che hanno ricevuto già una dose;

• vaccinazione routinaria per tutti i soggetti sani d’età superiore a 13 anni, senza prove d’immunità

MMWR 22 giugno 2007 , 56:RR-4 1-40

VARICELLA

La varicella insorta in un vaccinato ècontagiosa come una varicella insorta

in un non vaccinato ?

Seward JF, Zhang JX, Maupin TJ et al

Contagiousness of varicella in vaccinated cases

JAMA 2004, 292:704-8

I casi di varicella nei soggetti vaccinati hanno una contagiosità pari alla metà di quella dei non vaccinati.

Tuttavia anche nei primi la contagiosità della malattia varia a seconda del numero delle lesioni

VARICELLA

A QUALI PAZIENTI CONSIGLIARELA VACCINAZIONE?

• Conviventi di immunodepressi• Pazienti con leucemia linfoblastica acuta,

insufficienza renale cronica, trapiantati renali, HIV + senza segni di immunodeficienza

• Lavoratori in ambito sanitario • Lavoratori a contatto coi bambini (asili nido,

scuole)

VARICELLA

QUANDO NON SI DEVE VACCINARE

• grave difetto del sistema immunitario dovuto a malattie o a terapie

• assunzione di corticosteroidi per via sistemica

• gravi reazioni allergie a costituenti del vaccino o a precedenti somministrazioni dello stesso vaccino

VARICELLA

EFFETTI COLLATERALIVACCINAZIONE

• REAZIONI LOCALI: rossore, gonfiore, dolore, tumefazione nel sito di inoculo

• REAZIONI SISTEMICHE: febbre, manifestazioni cutanee varecilliformi diffuse o localizzate

• REAZIONI ALLERGICHE: rare

• DISTURBI del SISTEMA NERVOSO: rare

VARICELLA

Notifiche obbligatorie SPES

Popolazione Tutte le età Tutta Italia

Solo fino a 14 anni Solo un campione di popolazione (4%)

Tempo Su base continuativa dal 1934

Su base continuativa dal 2000

Definizione Caso

Esclusivamente clinica

Esclusivamente Clinica

Flusso dei Dati

Dal medico alla ASL Dalla ASL alla Regione Dalla Regione al Ministero, ISS, ISTAT

Dal pediatra all’ISS

Notifiche obbligatorie e Sorveglianza Pediatrica Sentinella (SPES): caratteristiche dei sistemi di

sorveglianza

Confronto tra SPES e notifiche obbligatorie: incidenza del morbillo per area geografica in bambini

di 0-14 anni nel 2000

0102030405060708090

100

Italia Nord Centro Sud

casi/100.000

SPES

Notifiche obbligatorie

Numero di casi ed incidenza annuale (per 100.000) per malattia ed area geografica. SPES, anno 2004

Varicella Parotite Pertosse Rosolia Morbillo

ItaliaN. casi 17.479 207 319 77 159

Incidenza 6.655 79 121 29 61

Nord N. casi 7.963 119 183 11 8

Incidenza 7.297 109 168 10 7

Centro N. casi 2.749 28 50 5 1

Incidenza 6.400 65 116 12 2

Sud N. casi 6.767 60 86 61 150

Incidenza 6.120 54 78 55 136

Incidenza per mese delle malattie in sorveglianza. SPES, anni 2000 - 2004

Numero di casi ed incidenza annuale (per 100.000) per malattia e fascia di età. SPES, anno 2004

Varicella Parotite Pertosse Rosolia Morbillo

Età

< 1 anno

N. casi 699 3 27 11 2

Incidenza 3167 14 122 50 9

1-4 anni

N. casi 8855 81 73 31 62

Incidenza 11981 110 99 42 84

5-9 anni

N. casi 6412 86 115 22 81

Incidenza 6787 91 121 23 86

10-14 anni Incidenza 1629 53 161 19 19