IGIENE GENERALE ED APPLICATAIGIENE GENERALE ED APPLICATA

EPIDEMIOLOGIA GENERALE EPIDEMIOLOGIA GENERALE DELLE DELLE

MALATTIE INFETTIVE MALATTIE INFETTIVE

Facoltà di Medicina e ChirurgiaUniversità degli Studi di Brescia – A.A. 2008-2009

Principali differenze tra malattie «infettive» e malattie «cronico-degenerative».

MALATTIE INFETTIVE E PARASSITARIE

MALATTIE CRONICO‑DEGENERATIVE

EPIDEMIOLOGIA Attualmente sono molto diminuite come gravità nei paesi industrializzati. Sempre presenti, e senza prospettiva di diminuzione immediata nei paesi non industrializzati.

In aumento (i tumori, salvo alcuni tipi) o stazionarie (malattie cardiovascolari) nei paesi industrializzati.

ETÀ PREVALENTE Infantile. Anziani. Adulta

CAUSA O CAUSE Causa unica (un metazoi un microrganismo) e specifica per ogni malattia;

favorite da situazioni ambientali e individuali;

è conosciuta per la maggior parte delle malattie infettive.

Cause molteplici e comuni a più malattie (fattori ambientali e alimentari, fattori comportamentali, fattori costituzionali, in interazione fra loro).

MODALITÀ DIINSORGENZA

Dopo un breve periodo di incubazione di giorni - settimane comparsa dei sintomi in genere bene evidenti.

Dopo un lungo periodo di latenza (anni), comparsa della malattia con sintomi in genere vaghi e mal interpretabili.

CONTAGIOSITÀ Presente. Assente.

CURABILITÀ In genere guariscono spontaneamente con il riposo oppure sono curabili con farmaci appropriati (es. antibiotici per le infezioni batteriche).

In genere non esistono farmaci efficaci per determinare la guarigione; in alcuni casi sono disponibili farmaci per controllare la malattia (es. diabete).

GUARIGIONE In genere completa, con eccezioni (se l'organismo non muore durante la fase acuta).

In genere non avviene guarigione; in alcuni casi si allungano i tempi di sopravvivenza.

Fenomeni sanitari più Fenomeni sanitari più rilevanti nei secolirilevanti nei secoli

XVIII SECOLOXVIII SECOLO• PestePeste• VaioloVaiolo• ColeraColera• MalariaMalaria• TubercolosiTubercolosi

XXI SECOLOXXI SECOLO• Malattie cardio- e Malattie cardio- e

cerebrovascolaricerebrovascolari• Tumori maligni Tumori maligni • Incidenti stradaliIncidenti stradali• AIDSAIDS• Malattie dismetaboliche Malattie dismetaboliche

(diabete, obesità, (diabete, obesità, sindrome metabolica)sindrome metabolica)

Morire in Italia - trend del XX secolo

MORTALITA’ PER GRANDI GRUPPI DI CAUSE

Italia - 1998

Malattie apparato

respiratorio6.5%

Malattie sistema circolatorio

44%

Malattie SN e organi di senso

2%

Malattie endocrine,

metaboliche e disturbi

immunitari4%

Tumori28%

Malattie infettive

0.6%

Altre patologie5,5%

Traumatismi e avvelenamenti

5%

Malattie apparato digerente

5%

ISTAT

MALATTIE INFETTIVE

• Scomparse: VAIOLO (ultimo caso di vaiolo 1977)

• Riemergenti: EPATITI VIRALI INFEZIONI DA OPPORTUNISTI INFEZIONI OSPEDALIERE (sovrainfezioni nei reparti di patologia neonatale, grandi ustionati, rianimazioni)

Focolai: TB• Nuove

Emergenti: AIDS

Le malattie infettive riconoscono un agente causale:

Unico

Specifico

Necessario (anche se non sufficiente)

Alla penetrazione di un microrganismo segue la malattia solo in presenza di determinate condizioni

favorenti (concause).

ASPETTI GENERALI

INFEZIONE

MALATTIA INFETTIVA

Interazione di un agente biologico (microrganismo) e un ospite recettivo (uomo, animale).

Implica la replicazione dell’agente nell’ospite.

È l’espressione clinica dell’infezione

All’infezione non segue necessariamente la malattia.

Il decorso inapparente o clinicamente evidente di un’infezione dipende da fattori, non sempre facilmente valutabili legati:

al microrganismo; all’ospite; alla modalità di trasmissione.

RAPPORTI ORGANISMO/MICROBI

• Saprofiti = microbi il cui habitat naturale è l’ambiente; spesso sono fondamentali per il mantenimento dell’equilibrio dei vari ecosistemi.

• Commensali = microbi che convivono con l’organismo superiore senza beneficio né danno ( flora endogena ).

• Parassiti = microbi che possono determinare un danno per l’organismo superiore:

patogeni se sono in grado di creare danno anche a un organismo sano;

opportunisti se riescono a creare un danno solo quando vengono a mancare le normali barriere difensive.

I MICRORGANISMI PATOGENI

PATOGENICITÀ

Capacità propria dei microrganismi parassiti di causare un danno all’ospite, che si esprime con uno stato di malattia.

INVASIVITÀ

Microrganismi invasivi: capaci di invadere tutto l’organismo (es. virus del morbillo, della rosolia, ecc.)

Microrganismi non invasivi: esplicano la loro capacità lesiva preferenzialmente in alcuni organi o apparati (es.virus dell’epatite). Possono determinare:

• LESIONI LOCALIZZATE (rhinovirus)

• DANNI GENERALI dovuti alla produzione di esotossine (bacillo tetanico)

TOSSIGENICITÀ

I patogeni invasivi e non invasivi producono o liberano per disfacimento diverse sostanze (metaboliti tossici, esoenzimi, endotossine) che sono responsabili delle lesioni locali e generali e, in definitiva, della sintomatologia con cui si manifesta il processo infettivo.

I patogeni possono manifestare in misura diversa la loro capacità aggressiva nei riguardi dell’ospite, in rapporto

a variazioni presentate da singoli stipiti.

Indica il diverso grado con cui si esprime la patogenicità a seconda dello stipite microbico in causa.

VIRULENZA

CARICA INFETTANTE

È il numero minimo di microrganismi necessario per dare inizio all’infezione. È molto variabile da una specie all’altra e, nell’ambito della stessa specie, può variare a seconda dello stipite.

Dipende dall’ INFETTIVITÀ cioè dalla capacità di un microrganismo patogeno di penetrare, attecchire e moltiplicarsi nell’ospite.

INFEZIONI GENERALMENTE CONFINATE ALLE INFEZIONI GENERALMENTE CONFINATE ALLE SUPERFICI EPITELIALI DEL CORPOSUPERFICI EPITELIALI DEL CORPO

MicroorganismoMicroorganismoTratto respiratorio e Tratto respiratorio e

congiuntivacongiuntivaTratto urogenitaleTratto urogenitale CuteCute Tratto intestinaleTratto intestinale

VIRUSVIRUS InfluenzaInfluenza Alcuni papillomasAlcuni papillomas Papillomas (warts)Papillomas (warts)Rotavirus dell’uomo, Rotavirus dell’uomo,

del topo, etc.del topo, etc.

Parainfluenza 1-4Parainfluenza 1-4Molluscum Molluscum

contagiosumcontagiosum

RhinovirusRhinovirus

CoronavirusCoronavirus

CLAMYDIASCLAMYDIAS TrachomaTrachoma Uretrite aspecificaUretrite aspecifica -- --

Inclusioni cong.Inclusioni cong.

MYCOPLASMAMYCOPLASMAMyc pneumoniae Myc pneumoniae (polmonite atipica)(polmonite atipica)

T strains (uretrite T strains (uretrite aspecifica) aspecifica)

-- --

BATTERIBATTERI Bord. PertussisBord. Pertussis GonococcoGonococco StaphylococcoStaphylococco SalmonellaSalmonella

Coryn. DiphtheriaeCoryn. Diphtheriae Corynebacterium Corynebacterium minutissimumminutissimum

ShighellaShighella

StreptococcoStreptococco CampylobacterCampylobacter

RICKETTSIERICKETTSIE -- -- --

FUNGHIFUNGHICandida albicans Candida albicans

(afta, mughetto) (afta, mughetto)Candida albicansCandida albicans

Tricophyton (piede Tricophyton (piede dell’atleta, tigna)dell’atleta, tigna)

--

PROTOZOIPROTOZOI -- Trichomonas Trichomonas vaginalisvaginalis

-- Entamoeba coliEntamoeba coli

Giardia lambliaGiardia lamblia

ESEMPI DI INFEZIONI IN CUI IL MICROORGANISMO PENETRA ESEMPI DI INFEZIONI IN CUI IL MICROORGANISMO PENETRA DAGLI EPITELI E SI DIFFONDE NEL CORPODAGLI EPITELI E SI DIFFONDE NEL CORPO

MicroorganismoMicroorganismoTratto respiratorio e Tratto respiratorio e

congiuntivacongiuntivaTratto urogenitaleTratto urogenitale CuteCute Tratto intestinaleTratto intestinale

VIRUSVIRUS MorbilloMorbillo Herpes simplex 2Herpes simplex 2 ArbovirusArbovirus EnterovirusEnterovirus

RosoliaRosolia Alcuni adenovirusAlcuni adenovirus

VaricellaVaricella --

BATTERIBATTERI PsittacosiPsittacosiLymphogranuloma Lymphogranuloma

venereovenereo-- --

Mycobacterium Mycobacterium tubercolosistubercolosis

Treponema pallidumTreponema pallidum Bacillus anthracisBacillus anthracis Salmonella typhiSalmonella typhi

Yersinia pestisYersinia pestis

Q feverQ fever -- TifoTifo Q fever?Q fever?

FUNGHIFUNGHI CriptoccoccosiCriptoccoccosi -- MaduromicosiMaduromicosi BlastomicosiBlastomicosi

HistoplasmosiHistoplasmosi

PROTOZOIPROTOZOI ToxoplasmosiToxoplasmosi -- MalariaMalariaEntamoeba Entamoeba histolyticahistolytica

TripanosomiasiTripanosomiasi

CATENA INFETTIVA

SERBATOIO DI INFEZIONE

(reservoir)

È l’habitat naturale dell’agente patogeno, vale a dire il luogo o

l’organismo nel quale esso si moltiplica (Es. tetano: mammiferi erbivori)

SORGENTE O FONTE DI

INFEZIONE

È rappresentata dall’organismo (uomo o altro animale) infetto che disseminando attraverso le vie di eliminazione, agenti patogeni, ne consente la diffusione

Può coincidere con il serbatoio (infezioni a trasmissione sessuale).

DURATA DELLA INFEZIONE

INFEZIONI ACUTE (RAPIDA RISOLUZIONE)

INFEZIONI PERSISTENTI LUNGA DURATA : mesi o anni

Infezioni croniche (es.HBV,HCV…) Infezioni latenti (es.HSV…) Infezioni lente (es.CJD,SSPE…)

( e quindi durata del contagio )

La presenza di un microrganismo in una sorgente non implica il verificarsi di una infezione o malattia se non vi è

disseminazione dalla sorgente.

La disseminazione di un agente infettivo dipende da:

patogenicità del microrganismo (intesa come capacità del microrganismo stesso di danneggiare l’ospite)

dose infettante

stabilità del microrganismo nell’ambiente

disponibilità di un adeguato veicolo o vettore di trasmissione

capacità del microrganismo di entrare nell’ospite per una o più porte d’ingresso.

ORIGINE DELLE INFEZIONI

Organismo in cui i parassiti vivono e si moltiplicano provvedendo così

alla moltiplicazione della specie

SORGENTE

PORTATOREMALATO

Soggetto che, pur NON presentando manifestazioni morbose, presenta microrganismi alberganti nel proprio organismo ed elimina agenti patogeni.

PORTATORE CONVALESCENTE

malato che continua ad eliminare

microrganismi anche dopo la

guarigione clinica

PORTATORE CRONICO

l’eliminazione dei microrganismi

perdura per anni

PORTATORE PRECOCE

l’eliminazione dei

microrganismi inizia prima

dell’esordio clinico

PORTATORE ASINTOMATICO

soggetto che si infetta ed

elimina i parassiti senza

contrarre la malattia

INFEZIONE

MALATTIA

PORTATOREPRECOCE

“PORTATORE SANO”

PORTATORECONVALESCENTE

PORTATORECRONICO

CATENA DI CONTAGIO

E’ l’insieme di passaggi del microorganismo dalla fonte all’ospite che permette la diffusione di una malattia infettiva:

• Serbatoio e sorgente

• Trasmissione diretta indiretta veicoli

vettori (attivi o passivi) • Vie di eliminazione

• Ospite

MALATTIE INFETTIVE CONTAGIOSE: causate da agenti patogeni che vengono eliminati per vie diverse dall’ospite e che in modo diretto o indiretto giungono ad altri soggetti recettivi

MALATTIE INFETTIVE NON CONTAGIOSE: causate da agenti patogeni che non vengono eliminati nell’ambiente e la loro trasmissione richiede l’intervento di appositi vettori o di particolari evenienze

VIE DI TRASMISSIONE

Le principali vie di trasmissione nei microrganismi sono:

aereodiffusione

catena oro-fecale

penetrazione parentale apparente o inapparente

sessuale

trasmissione verticale

vettori

Vie di trasmissione delle infezioni

Modalità di trasmissione delle malattie infettive a prevalente diffusione aerea

CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLE MALATTIE AEREODIFFUSE

• Sorgente di infezione quasi eclusivamente umana

• Precocità dell’eliminazione dell’agente patogeno

• Endemiche, con riaccensioni epidemiche

• Tipico andamento stagionale (mesi freddi)

• Sottoposte a notifica obbligatoria, ma largamente

sottostimate

• Tipiche malattie dell’età infantile

• Prevenzione difficile

Vie di eliminazione parenterale

Modalità di trasmissione delle malattie infettive a prevalente diffusione oro-fecale

CARATTERISTICHE PRINCIPALI DELLE MALATTIE A TRASMISSIONE ORO-FECALE

La diffusione di queste malattie è connessa all’ambiente ed al comportamento personale:

• Approvigionamento idrico

• Insediamenti urbani e tipo di attività produttive prevalenti

•Assenza o inadeguatezza della rete fognaria

•Cattiva progettazione e gestione degli acquedotti

•Discariche

•Produzione, manipolazione e trasporto degli alimenti

•Abitudini alimentari

Veicoli più comuni e malattie trasmesse

Veicolo Malattie trasmesseOrtaggi, frutti di mare, acqua potabile HAV, tifo-paratifi, colera, dissenteria,

poliomielite

Carni Salmonellosi

Latte, crema, gelati, formaggi freschi tifo-paratifi, colera, dissenteria, brucellosi, scarlatttina, difterite, tbc bovina

Effetti letterecci, biancheria, abiti Vaiolo, scarlattina, tb

Stoviglie, posate, bicchieri Difterite, scarlattina, tb

Giocattoli, oggetti personali Difterite

Ferri chirurgici, siringhe HBV e HCV, tetano

Aria Tb, difterite, MMR, varicella, influenza, meningiti, polmoniti, ecc.

Suolo Tetano, carbonchio

Malattie trasmesse da vettori

Infezioni ad etiologia varia che presentano Infezioni ad etiologia varia che presentano

come elemento comune la trasmissione per come elemento comune la trasmissione per

mezzo di artropodi che svolgono il ruolo di mezzo di artropodi che svolgono il ruolo di

vettori vettori

VETTOREVETTORE - organismo che trasmette una - organismo che trasmette una malattia da un ospite ad un altromalattia da un ospite ad un altro

• zanzarezanzare

• • Acari, zeccheAcari, zecche

• • PulciPulci

• PidocchiPidocchi

Vettore meccanicoVettore meccanico

Vettore biologicoVettore biologico

Necessario per il Necessario per il completamento del ciclo completamento del ciclo vitale del parassita (es. vitale del parassita (es. zanzara)zanzara)

Consente il trasferimento Consente il trasferimento dei microrganismi da un dei microrganismi da un substrato ad un altro (es. substrato ad un altro (es. mosca)mosca)

MODALITA’ DI TRASMISSIONE

Il trasferimento da sorgenti e serbatoi all’ospite umano è Il trasferimento da sorgenti e serbatoi all’ospite umano è

assicurato da un gran numero di vettori ciascuno dei assicurato da un gran numero di vettori ciascuno dei

quali ha comportamenti e caratteristiche peculiari.quali ha comportamenti e caratteristiche peculiari.

L’infezione viene trasmessa dal vettore all’ospite L’infezione viene trasmessa dal vettore all’ospite

attraverso:attraverso:

•PunturaPuntura

•MorsicaturaMorsicatura

•Deposizione feci su lesioni cutaneeDeposizione feci su lesioni cutanee

ZOONOSIMalattie umane di origine animale

Anche in questo caso la sorgente d’infezione può essere rappresentata da:

ANIMALI MALATI

ANIMALI PORTATORI

sani

convalescenti

cronici

precoci

ZOONOSI

Le antropozoonosi comprendono un gruppo di Le antropozoonosi comprendono un gruppo di malattie degli animali che possono trasmettersi, malattie degli animali che possono trasmettersi, anche solo occasionalmente, all’uomo mediante:anche solo occasionalmente, all’uomo mediante:

1. Contatto diretto, anche con animali di 1. Contatto diretto, anche con animali di compagnia (es. toxoplasmosi e rabbia);compagnia (es. toxoplasmosi e rabbia);

2. Ingestione di prodotti alimentari di origine 2. Ingestione di prodotti alimentari di origine animale contaminati: latte (brucellosi), carne animale contaminati: latte (brucellosi), carne (toxoplasmosi e listeriosi), ecc...(toxoplasmosi e listeriosi), ecc...

ZOONOSI

Le specie animali coinvolte più frequentemente Le specie animali coinvolte più frequentemente sono:sono:

1. Ovini

2. Bovini

3. Caprini

4. Suini

5. Equini

6. Roditori, uccelli, felini, ecc...

Soggetti a rischio

I soggetti a maggior rischio di esposizione sono I soggetti a maggior rischio di esposizione sono coloro che, per motivi di lavoro, hanno contatti coloro che, per motivi di lavoro, hanno contatti frequenti con gli animali:frequenti con gli animali:

1. Allevatori1. Allevatori

2. Veterinari 2. Veterinari

3. Addetti all’addestramento o alla vendita di 3. Addetti all’addestramento o alla vendita di animalianimali

4. Macellai 4. Macellai

5. Guardie forestali, ecc...5. Guardie forestali, ecc...

PrevenzioneLe principali misure di prevenzione delle antropozoonosi comprendono:

Stretto controllo delle condizioni di salute delle popolazioni animali da sottoporre, eventualmente, a vaccinazione

Lotta al randagismo, isolamento e, se necessario, abbattimento degli animali infetti

Educazione sanitaria nei confronti delle categorie a rischio

Immunizzazione (anche dei soggetti esposti al contagio)

RUOLO DELL’OSPITE

L’organismo umano non subisce passivamente l’ingresso di microrganismi infettanti ma attiva vari fattori e linee di resistenza:

ASPECIFICHE

SPECIFICHE (difesa immunitaria)

Di specie

Di individuoNATURALE

passiva (connatale) attiva (per infezioni pregresse)

ARTIFICIALE passiva (globuline) attiva (vaccini)

CONGENITA o REFRATTARIETÀ

IMMUNITÀ ANTI-INFETTIVA

ACQUISITA

ReplicazioneMicrobica/presenzaFattori di rischio

Recettività dell’ospite

AMBIENTE

+ / - + / -

FATTORI AMBIENTALI

Alcuni esempi di fattori ambientali sono:

il basso livello socio-economico, che espone ad un maggior rischio di infezioni di qualsiasi genere

l’affollamento, fattore di rischio per le infezioni trasmesse per via aerea

la scarsità di acqua potabile e l’inquinamento fecale dell’ambiente per carenza dei sistemi di raccolta e smaltimento delle acque reflue urbane, che sono fattori importanti per il mantenimento dell’endemia e per le manifestazioni epidemiche delle infezioni enteriche.

Esemplificazione del processo evolutivo del passaggio dallo stato di salute alla malattia per la patologia infettiva

Reazione immunitaria specifica-aspecifica efficacee/o

Scarsa virulenzae/o

Bassa carica battericae/o

Mancata azione concomitante di fattori concausali o favorenti

Regressione statodi infezione

INGRESSOnell’organismo di:

Batteri, Protozoi o Virus = Stato di

rischio o Infezione

Reazione immunitaria specifica-aspecifica non molto efficace

e/oDiscreta carica e virulenza

e/oScarsa o assente azione fattori concausali o

favorenti

Persistenza stato di infezione

Portatori

Reazione immunitaria scarsa o assentee/o

Forte carica batterica e virulenzae/o

Marcata azione concomitante di altri fattori concausali o favorenti

MALATTIA

Storia naturale di una malattia infettiva:schema dei rapporti tra agente, ospite ed ambiente

Lo studio epidemiologico degli eventi infettivi può essere

rivolto sia alla “malattia” sia “all’infezione inapparente”.

è l’individuazione della modalità con

cui l’infezione o malattia si verifica

nella popolazione ed i fattori che ne

influenzano:

frequenza

diffusione

distribuzione

Scopo dell’epidemiologia

Nel caso delle malattie infettive i tipi di approccio epidemiologico sono tre:

1 – Epidemiologia descrittiva:

2 – Epidemiologia analitica:

3 – Epidemiologia sperimentale:

Descrive il verificarsi dei casi delle singole malattie infettive, rapportandoli al tempo e al luogo di comparsa ed alle caratteristiche delle persone colpite.

Implica il ricorso a studi atti a verificare delle ipotesi ed è finalizzata alla identificazione delle associazioni con fattori che rendono più frequente il contrarre la malattia (fattori di rischio).

Consente una programmata manipolazione dei fattori che condizionano l’evento infettivo.

STORIA NATURALE DELLE MALATTIE

guarigione cronicizzazione decesso

es ito

in sorg enza de lla m ala ttia

esp os iz io n e a l/ai fa tto r i d i r isch io

EP

IDE

MIO

LO

GIA

CL

INIC

A

EP

IDE

MIO

LO

GIA

EZ

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OG

ICA

STORIA NATURALE DELL’INFEZIONE

Dal punto di vista epidemiologico i dati della storia

naturale dell’infezione più importanti sono:

durata del periodo di incubazione

durata del periodo di contagiosità

rapporto infezione-malattia

durata della malattia

letalità

frequenza di evoluzione in malattia cronica

frequenza e durata dello stato di portatore

persistenza dell’immunità

EPIDEMIE

Più casi di malattia che si presentano in un gruppo di individui o nella stessa popolazione entro un breve periodo di tempopurchè abbiano la stessa origine

CASO INDICE Il primo caso di malattia che introduce il contagio nel gruppo

CASI SECONDARICasi che prendono origine dal caso indice

TASSO DI ATTACCO SECONDARIO% di soggetti recettivi che ammalano a seguito dell’esposizione al caso indice

Le forme principali con cui la malattia infettiva può

manifestarsi in seno ad una popolazione sono:

SPORADICITÀQuando i casi di malattia si manifestano isolatamente senza apparenti rapporti con altri casi.

ENDEMIAQuando una malattia è costantemente presente nella popolazione residente in una determinata area geografica, manifestandosi con un numero di casi più o meno elevato ma complessivamente abbastanza costante.

EPIDEMIAÈ il verificarsi in una comunità o area geografica di un numero di casi di malattia eccedente le aspettative.

PANDEMIAQuando la diffusione epidemica va oltre i confini di un paese e dilaga attraverso i continenti .

Cas

i

Tempo malattia sporadica

Epidemia, endemia e Epidemia, endemia e malattia sporadicamalattia sporadica

Epidemia da contagio interumano

ANDAMENTO delle EPIDEMIE

Epidemia da origine “comune”(idrica..)

CICLI EPIDEMICI

Lo studio epidemiologico su eventi infettivi oggi si basa su:

modelli matematici

sistemi di sorveglianza di malattia infettiva (notifica)

sistemi di sorveglianza delle infezioni

DOPO UN’OTTIMISTICA FASE (anni 60-70)INFEZIONI = IMPORTANTE CAPITOLO

DELLA “NON SALUTE”

• Maggiore attenzione e sensibilità per la patologia infettiva (peso dell’AIDS)

• Riaffacciarsi di alcune malattie infettive:malattie dell’apparato respiratorio e TBCmalattie a trasmissione sessuale (e resistenze)malaria…

• Diffusione favorita dall’aumento dei traffici internazionali (lavoro, commercio, turismo)