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38
臨床報告/雛 揮。。擦。覇〕
ア ル コ ー ル 性 肝 硬 変 に 合 併 し た spurce11anemia の 3 症 例
1凍 京女 子医 科大 学 消化器 内 科学
2)国 立横 浜病 院 臨床 研究部
3)至 誠会 第二 病院 消 化器内 科
4凍 京女 子医 科大 学 生化学
キ ムラ トモ セキ ヤ
木 村 知’) ・ 関 谷
シ ミ ズ タ ケ シ リ ヨ ウ
清 水 健 ’) ・ 梁
カ モ ガ ワ ユ ミ コ コ マ ツ
鴨 川 由 美 子玉) ・ 小 松
イ ト ウ ェ イ コ ハ ヤ シ
伊 東 栄 子逐) ・ 林
ヒト ミ ハ ル タ イク コ ミ ヤゾノ
仁 美2) ・ 春 田 郁 子王) ・ 宮 園
キ ヨ ウ カ ニ シ カ ワ ミ ズ ホ イ ソ ノ
京 賢1) ・ 西 川 瑞 穂玉) ・ 磯 野
タツ ジ ア ダ ヂ ヤ マウヂ
達 司2) ・ 昆 立 ヒ ト ミ3) ・ 山 内
ナオ アキ
直 諒1)
ユ ウ コ
裕 子1)
エ ツ コ
悦 子2)
カツ ミ
克 巳1)
(受付 平成 7 年8月23ヨ)
Thre6 Cases of Spu■ Ce11 Anemia Associ就ed wi汕 Alcoho1ic
Liver Cirrhosis Patients
To㎜o KIM UR A1), HitomiSEKIY A2)
,Ik 故 o H A RUTA1)
,Yuko MIYAZON O1〕
,
丁 荻eshi SHXMIZU1), Kyoka R Y01)
, Miz 汕 o NIS亙IKA W A1),
趾s 祓 o ISO N02〕, Y皿㎜iko KA M OGA W A1〕
, Tats 姉 KO M 蛆 SU2),
Hitomi AlDACHI3〕, K 飢s11㎜i YA M AUC HI1〕
醐 ko 互TO追)a双d Naoaki H A YASHI1)
1)Department of Gastr ㏄ 晦 rology,To没yo W omen
’s M edical Co11ege
2)Departme就 of C1in量ca玉 Research,
Nati0Ra1 Yokohama Hospita1
3∋Depa並 ment of Gastroe就erology,Shiseikai Da五ni Hospita1
4)Departm ㎝t of B1ochemistry,Tokyo W omen
’s Med1cal Co 脆 ge
Sp似r ce呈1 ane m量a is one of the infreqむe忍t1y observed co m p1icatio忽s of 1iver d αhos亘s.Here,
we p 肥 sent the c1inicaI findiなgs and biochemical test resu1ts in three such pat五ents.A玉I three
patie砒 s had a m ore thaR 15-years history of a1cohoI ab篶se and sim 砒 aneous hepatoce1Iu1ar
dysfuれctio篶 denユons倣ated by their 1aboratory test res似1ts.Both severe ane㎜ia a乃d indirect
hyperbi1irubi双emia were 叩itesignifica斌 三ntheir histo 町、 The dia 騨osisofsp鮒 c叡1ane㎜三a was
㎜ade based on the fo1}o wiRg findiRgs:increased n籔m bers of achantocytes (38 %)1n thier periph-
era1 b1ood sm ear, e1evated se 則 ㎜ L・C A T 1eve1s and increased ratio of free cho1esteroI/phos・
pho1ipid in their erythrocyte ㎜e mbrane.The dia 馴 osis was further s 岬 ported by the fact that
both seru m tota亘 bi1e acid and chenodeoxycho1ic acid 1eve1s we 蛇 eIevated.
A 肚 hese pat五e鵬 died within5 monthsafterthe dia馴 osis dueto eitherpne破mo孤ia orhepatic
fai1ure.Patho-og三c刻 examination
,reyeaIed severe 脈 er da mages and the histo玉ogica三 diagnosis
was 1ate-stage of 脈 er cirrhosis.
Because of the poor prog皿osis i㍊ such pat三e砒s,ear1y diagnosis of t芯is disease seenユs i㎜ por-
tant in 1iver cirrhosis patients with history of a1coho1 ab泌se.
一 1084一
鵠
緒 雷
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健/ 腿舎傍賛蕃後聚健㊧溶斑健貧強㌘霊 赤臨球膜
⑳脂質代謝異常ぽ趨園黄蕃赤晦球形態異鴬館蒐蔭
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駕隼闘腿彗幾教窒滋籔ほ関違病院㌘ 鍵灘 鰐 脇 瞭
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じ事 騎 添 繋 構 遺憾 駿 築慈 扱宙 鶴 小 繋滋蟻 蔵 闘繋硬 褒
鰯 蕨 箆 恐 灘 獺 怒。
一 澱総 一
40
た が 放 置 し て い た.
半 年 前 よ り 下 腿 の 浮 腫 が 出 現
し 利 尿 剤 を 投 与 さ れて い た が, 全 身 倦 怠 感 お よ び
黄 疸カ拙 現 し た た め 入 院 と な っ た.
入 院 時 現 症 : 意 識 清 明, 眼 球 結 膜, 皮 膚 に 黄 疸
を 認 め, 前 胸 部 に 毛細 血 管 の 拡 張 を 認 め た. 胸 部
で は 左 第 2 肋 間 に 収 縮 期 雑 音 (Lev1neIII/VI) を
聴 取 し た.
腹 部 は 膨 隆 し, 腹 壁 静 脈 の 怒 張 を 認 め,
正 中 線 で 肝 を 3 横 指, 脾 は 肋 骨 下 2 横 指 触 知 し,
腹 水 と 下 肢 の 浮 腫 を 認 め た.
神 経 学 的 に 異 常 所 見
は 認 め ら れ な か っ た.
入 常 時 検 査 成 績 : 血 算 ぞ は 赤 血 球104×104/
m m3, Hb 4,39/dl, Ht!3.9% と 貧 血 を 認 め, 網
表 1 入 院 時 検査 成 績
入院時検査成績 特殊検査
症 例 1 症 例 2 症 例 3 症 例 ユ 症 例 2 症 例 3
末 梢 血 梅 毒 反 応(TPHA,
ガ ラ ス 板 法) (一) (一) (一)
W B C(/m ㎜茗) 10
,600 6
,500 7
,600 肝 炎 ウ イ ル ス マ ー カ ー
RBC(x104/㎜ m3) 104 431 267 HBs-Ag (一) (一) (一)
Hb(9/d1) 4,3 1近
.7 9
.9 H Bs-Ab (一) (一) (一)
Ht(%) 13.9 43.9 31,8 汀 Be・Ag (一) (一) (一)
MCV(H) 131 101.8 120 HBe-Ab (一) (一) (一)
M CH (P9) 41.3 34.
1 37,1 HC V (一) (十) N D
M CH C(/dl) 31.6 33.5 30.9 LD H isozyme
P1t(× 104/m m島) 9.7 5.9 7 1 型 (%) 31.7 33 32
Ret(%。) 110 24 43 2 型 (%) 33.9 35 37
血 液 生 化 学 3 型(%) 23 21 22
T P(9/dl) 6.6 7 8.3 4 型(%) 7.3 6 6
alb.(9/dl) 3.1 2.2 2.2 5 型(%) 4.1 5 3
T.bi!(mg/dl) 20.5 14.8 19 免 疫 グ ロ ブ リ ン 分 画
D.bil(mg/d1) 4.8 10.4 11.5 血 清 IgG(mg/dl) 2,910 4
,610 3
,1遂0
ZT T(K U) 20.5 12.3 11.5 血 清 IgA(mg/dl) 1,074 !
,500 790
T T T(K U) 62.5 24,5 18.3 血 清 IgM (m g/d1) 204 427 260
GOT(IU/m玉) 60 90 n0 血 清 脂 質 分 析
GPT(IU 加1) 19 20 19 Totalcholesterol(獅g/m!) 131 44 ND
LA P(G U) 73 308 218 Free cholesterol(mg/d1) N D 190 N D
LD H(IU/f) 1,012 ξ97 450 Ester ratio N D 56
.8 N D
γ一G TP(m U/ml) 24 239 7逐 Phospolipid(㎜g/d1) 117 51 ND
Ch・E(カPH) O.23 0.31 O.39 β一リ ポ タ ン パ ク (m g/d1) 22.9 0.37 N D
T・cho(mg/dl) 203 106 210 FC/PL N D 0.37 ND
Fe(μ9/ml) 167 103 99 フ ェ リ チ ン(ng/m1) 2遂O 1,199.6 990
TIBC(μ9/m1) 181 161.9 123 血 清 yit.
B12(pg/ml) 2,880 1
,095
.3 1
,422
凝 固 系 血 清 葉 酸(mg/m!) 4.1 1.9 2.4
TT(%) 25 36 36.7 血 清 ハ プト グ ロ ビ ン(mg/dl) 1O 10以 下 64以 下
PT (sec.) 16.7 20
.1 19
.7 血 清 G6P D河 (IU 〃) N D 2 ND
HP T(%) 23 43 26.8 L-CA T(藺M/m1) 24 16.8 11
Fibrinogen(mg/d!) 130.6 79 155 ピ ル ビ ン 酸 (m U 加 1) N D 1.24 0.5
自己抗体 溶血試験
A NA ND (一) (一) Coombstest direct (一) (一) (一)
ASM A ND ×10 ND indirect (一) (一) (一)
A MA 州D ×40 ND Ham test (一) (一) ND
A D N A N D (一) N D Suger-watertest (一) (一) (一)
LE (一) (一) ND 寒 冷 凝 集 反 応 (一) 4 倍 ND
N H3(μ9/dl) 81 56 197 Donath-Landsteiner test (一) (一) N D
血 沈(1 時 問/2 時 問) 2/40 12/34 1皇3/一 末 梢 血 塗 抹 検 査
有 棟 赤 血 球 38% ND ND
ND :not determined.
一 1086 一
丞!
状 赤 血 球 は110%・と 増 加 し,
血 小 板 は9.7xl04/
mm3と 減 少 し て い た.
末 梢 血 塗 抹 標 本 で は 赤 血 球
の38% に 有 辣 化 が 認 め ら れ た(図 1). 凝 固 系 検 査
で は プ ロ ト ロ ン ビ ン テ ス ト33.7%, ヘ パ プ ラ ス チ
ン テ ス ト23%, ト ロ ン ボ テ ス ト25% と 低 下 し, フ ィ
ブ リ ノ ー ゲ ン130.6mg/d1,ATIII も13.9% と 低 下
し て い た.
B 型 肝 炎 ウ イ ル ス に 対 す る 抗 原, 抗 体
は い ず れ も 陰 性,C 型 肝 炎 ウ イ ル ス 抗 体 も 陰 性 で,
AFP は7.8ng/m1 で あ っ だ.血 液 生 化 学 所 見 で は
総 蛋 白 は6,69/d1, ア ル ブ ミ ン は3,19/d1 と 低 下
し, γ・グ ロ ブ リ ン は3,89/d1 と 増 加 し て い た. 総 ビ
リ ル ビ ン は20.5mg/d1, 直 接 ビ リ ル ビ ン は4.8mg/
d1と 間 接 型 優 位 の 高 ビ リ ル ビ ン 血 症 を 呈 し て い
た.
LD H は王,012IU 〃 と 著 明 な 上 昇 を 認 め た.
GOT は60IU/m1,
GPT は19IU/m1, コ リ ン エ ス テ
ラ ー ゼ は0.23ヵpH と 低 下 し て い た(表 1). 骨 髄 像
で は 有 核 細 胞 カ§増 加 し,M/E 比o.4と erythroid
hyperp1asia で あ っ た カミ, 病 的 細 胞 は 見 ら れ な
か っ た. 直 接, 間 接 Coombstest お よ び 寒 冷 凝 集
反 応,
Ha m test, suger・watertest は 陰 性 で あ り,
赤 血 球 中 の 酵 素 (pyruvate kiηase, G6PD H) に
異 常 は 認 め な か っ た.
腹 部 超 音 波 所 見 で は, 肝 の 萎 縮, 辺 縁 の 鈍 化,
肝 実 質 の echogen㏄手ty の 増 加 と 高 度 な 脾 腫,腹 水
を 認 め た. 上 部 内 視 鏡 で は 食 道, 胃 静 脈 瘤{Cw3,
Ls, P2, RC (2斗), E(一), Lg(十)} で あ っ た.
臨 床 経 過 : 入 院 後 の 経 過 を 図 2 に 示 す. 入 院 後
第 2 病 日 に, 肺 水 腫 と 同 時 に 食 道 静 脈 瘤 破 裂 を 起
症 例1
責遭 鰍 篶破製
↓
BTP 68 1■■ I-8司O
30
求
邊20
一0
30
弓 20
這E
ギ ーo
Hし{砧)
■ □ ’1.’曲’一’’’Il LD H O u 獅
声
メ灯
,。。 §’
ヨoo 雷
・ 〆 〆 4 イ ー 3
1 0 2 0 3 0 4 0 5 0
+ 1削‘蛇㈹
0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0
day
D 削{皿口田〕
症例2
Bw .■
50
40 μ 、、
§μ ㌔’㌔
\
㍗0 2 0 4 0 6 0 竃 0
30
症例3 一 ‘ H蝸〕十 阯〕H(㎜ハ
脈 8■ 1■ 86 1 8■ ■1
4 0 量oo
30 400 (
$ =コ
曽 20 伽 匡
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lO 狐
o
0 2 0 4 0 6 0 冒 O … O O 1 2 0 . 4 0 1 6 0
20 { 可・舳伽桝〕‘ ’“ 廿’一’’ D・醐 . ㈹ 洲 〕
忌醐 \葛
\薫 \
o
. 。。 。 }… “
■■ 8 一 一 撒。仰
申
’
灯 砧
、くゴ… 0 0 - 2 0 1 4 0
一一 } 一 f・励1 { 的 』〕… 抑 1’’I D・勘 ・ { ㎎ 旭 〕
2 0 ξ 0 6 0 竃 O - O O … 2 0 1 4 0 … 6 0
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百 20
暑 杵、}ヂ “へ亀 幸 \
幻o 〆 \\
㌔“ ・・ 帖 _ } .。..中. 〃 ・一・ 〃 仙 … } 岬
0 2 0 4 0 6 0 …; 0 1 0 0 … 2 0 1 4 0
曲y
図 2 臨床 経 過
一 1087一
42
表 2 赤 蛆 球膜 脂 質 分 析
RBC membrane 晦ids㎜g/9脳
症 例 1 症 例 2 症 例 3
Free ChOleSterOl 5.96 N D 5.18
Phos曲 atidylcholi鵬 1.33 N D 2.55
Sph1ngomyeli固e 0.51 ND 1
.4
Phosphatidylseri舵 2,43 ND 1.37
PhosphatidylethanoIarnioe ユ.48 ND 2.07
FC/PL(胴ole ratio) 1.11 1.53 0.7
N D: not determiηed.
表 3 血 溝 胆 沫酸 分 析
症 例 1 症 例 2 症 例 3
Total bi1e acid(nM/ml) 2玉.2 62.
9 N D
Lithocholic acid(μ塁/m1) O.41 ▽ N D
Deoxycholic acid(μ9/ 洲 O.0
6 ▽ N D
Chenodeoxych〇三ic acid(μg/n洲 5.1 6
.5 N D
Ursodeoxycholic acid 0.玉7 0,8 N D
Cho1ic acid 0.6 1.1洲 D
(Chol…c acヨd斗 Deoxycholic acid)
Che藺odeoxycho1ic acid0.13 0.17 N D
N D :notdete m ined, ▽ : 測 定 感 度 以 下.
こ し た.S-B tube に て 圧 迫 止 血 を 行 い, 一 時 は 改
善 を 見 た も の の, 間 接 ビ リ ル ビ ン 優 位 の 黄 疸, お
よ び貧 血 は 難 治 性 で あっ た. ハ プ ト グ ロ ビ ン は10
mg/dl と 低 下, L-CA T は24nM/剛 と 低 下 し て い
た. 赤 血 球 膜 で は 遊 離 コ レ ス テ ロ ー ル の 上 昇 と,
リ ン脂 質 の 減 少 が 見 ら れ, そ の 比 は1.11と 著 明 に
上 昇 し て い だ (表 2). 血 清 胆 汁 酸 分 析 (表 3) で
は ケ ノ デ オ キ シ コ ー ル 酸 が 著 増 し (デ オ キ シコ ー
ル 酸 十 コ ー ル 酸)/ケ ノ デ オ キ シ コ ー ル 酸 の 比 は
O,13と 低 下 し て い た.
以 上, 形 態 学 的 に 末 梢 血 塗 抹標 本 に て 有 辣 赤 血
球 を 認 め た こ と, 赤 血 球 膜 脂 質 の 検 討 か ら 遊 離 コ
レス テ ロ ー ル (FC) の 上 昇, リ ン 脂 質 (PL) の 上
昇 の な い こ と, 遊 離 コ レ ス テ ロ ー ル/リ ン 脂 質 比
(FC/PL) の 上 昇 が 証 明 さ れ, 本 例 は sp岨 ce11
anem1a と 診 断 さ れ た.
患 者 は 経 過 中 第30病 日 に
肺 炎 を 併 発 し, 第40病 日 死 亡 した.
症例 2
患 者 :33歳, 男 性.
主 訴 1 全 身 倦 怠 感, 腹 部 膨 満 感, 黄 疸.
家 族 歴 ・ 既 往 歴 : 特 記 す べ き こ と は な い.
生 活 歴 1 焼 酎 ボ ト ル1/2本 十 ビー ル 2 ~ 3 本/
日 x13年. 輸 血 歴 な し.
現 病 歴 : 7 年 前 よ り 肝 障 害 を 指 摘 さ れ て い た
が, 飲 酒 を 続 け て い た. 1 年 前 全 身 倦 怠 感, 黄 疸
を 主 訴 に第 1 回 入 院 し, こ の 際 の 腹 腔 鏡 ・ 肝 生 検
に て 肝 硬 変 と 診 断 さ れて い た. 退 院 後 も 飲 酒 を し
て い だ. 1 ヵ 月 前 よ り 全 身 倦 怠 感, 黄 疸 が 出 現 し,
第 2 回 入 院 と な っ た.
入 院 時 現 症 : 意 識 は 清 明, 眼 球 結 膜, 皮 膚 に 黄
疸カミ認 め ら れ た.
胸 部 で は, 心 音 に 異 常 を 認 め ず,
肺 野 両 側 で ラ 音 を 聴 取 し, 左 下 肺 野 で は 呼 吸 音 が
消 失 して い た. 腹 部 で 脾 を 肋 骨 下 で 2 横 指 触 れ,
腹 水 を 認 め た.
下 肢 に 浮 腫 を 認 め た.
入 院 時 検 査 成 績 1 検 尿 で ビ リ ル ビ ン 尿 を 認 め
た.血 算 で は 赤 血 球431×104/㎜ m3
,Hb14,79/dl
,
Ht 43.9% と 貧 血 を 認 め な か っ た が, 血 小 板 は
5.9×104/m m3と 減 少 し て い た. 凝 固 系 検 査 で は,
プ ロ ト ロ ン ビ ン 時 間20.1sec,
ヘ パ プ ラ ス チ ン テ ス
ト43%, ト ロ ン ボ テ ス ト36%, ATIII も7.5mg/d丑
と 低 下 し て い た.B 型 肝 炎 ウ イ ル ス は 抗 原, 抗 体
と も に 陰 性,C 型 肝 炎 ウ イ ル ス 抗 体 は,陽 性 で あ っ
た. AFP は1.3烈g/m1 で あ っ た. 血 液 生 化 学 所 見
で は, 総 蛋 白 は 79/d1, ア ル ブ ミ ン は2,29/d1 と 低
下 し, γ一グ ロ ブ リ ン は2,89/d1 と 増 加 し て い た.
総
ビ リ ル ビ ン は14.8mg/d1, 直 接 ビ リ ル ビ ン は10.4
mg/diと 直 接 型 優 位 の 高 ビ リ ル ビ ン 血 症 が 認 め
ら れた. LDH は497IU/m1と 軽 度 の 上 昇 を 認 め る
の み で あ っ た.GOT は90IU/m1
,GPT は20IU/
m1, コ リ ン エ ス テ ラ ー ゼ はO.31ヵpH と 低 下 し て
い た (表 1).
腹部超音波検査では表面凹凸不整の肝臓と著明
な 脾 腫 お よ び大 量 の 腹 水 を 認 め た. 上 部 消 化 管 内
視 鏡 検 査 で 食 道 静 脈 瘤 /Cb, L㎜, F2, RC(一),
E (一)} を 認 め た.
臨 床 経 過 : 入 院 後 第26病 日 頃 よ り, 吐 下 血 等 は
見 ら れ な か っ た カミ,
急 速 に 貧 血 カミ進 行 し た.
第32
病 日, Hb は7,99/dl と 低 下 し 輸 血 が 開 始 さ れ た.
貧 血 は 正 球 性 正 色 素 性 貧 血 で あっ た. そ の 後 も 貧
血 は 持 続 し, 一 方 第90病 日 頃 か ら は, 消 化 管 出 血
一1088 一
43
の 所 見カ 陸 い に も か か わ ら ず,総 ビ リ ル ビ ン9,5
mg/dl, 直 接 ビリ ル ビ ン3.9mg/d1 と 間 接 型 優 位
の 高 ビ リ ル ビ ン 血 症 を 呈 す る よ う に なっ 淀 (図
2).ま た 同 時 期 よ り 末 梢 血 塗 抹 標 本 で有 疎 化 赤 血
球 の 出 現 が 見 ら れ る よ う に な っ た(図 3).
骨 髄 像
で は, 有 核 細 胞 カミ増 加 し, M/E 比 が0.8 と e町t㎞
roid hyperp1asia カミ 著 明 で あ っ た.直 接, 間 接
Coo mbs test,寒 冷 凝 集 反 応
,Ha m test, sugeト
WaterteSt等 す べ て 陰 性 で あ り, 赤 血 球 中 の 酵 素
に も 異 常 を 認 め な か っ た.血 液 生 化 学 検 査 で ば,
血 清 コ レ ス テ ロ ー ル エ ス テ ル 比 56.8と 低 下 し, ハ
プ ト グ ロ ビ ン は10mg/d玉,L-CA T は16.8nM/m1
と 著 明 に 低 下 し て い た.
血 清 の 胆 汁 酸 分 析 で は ケ
ノ デ オ キ シ コ ー ル 酸 カ§著 増 し, (デ オ キ シ:コ ー ル
酸 十 コ ー ル 酸)/ケ ノ デ オ キ シニコ ー ル 酸 の 比o.17と
低 下カミ認 め ら れ た (表 3).
以 上 形 態 学 的 に 末 梢 血 塗 抹 標 本 像, 走 査 電 子 顕
微 鏡 像 で 有 棟 赤 血 球 を 認 め た こ と, 赤 血 球 膜 脂 質
の 検 討 か ら 遊 離 コ レス テ ロ ー ル の 増 加, リ ン 脂 質
の 増 加 の な い こ と,遊 離 コ レ ス テ ロ ー ル/リ ン 脂 質
の 比 の 増 加 カミ証 明 さ れ, 本 例 は sp岨 ce11 測emia
と 診 断さ れ た.
本 例 は 第177病 日, 肝 不 全 のた め 死
亡 し た.
症例 3
患 老 :35歳, 男 性.
主 訴 : 吐 血,、 黄 疸.
家 族 歴 ・ 既 往 歴 : 特 記 す べ き こ と は な い.
生 活 歴 :20~25歳 日 本 酒 1 ~ 2 合/日, 25歳
以 降 2 合 ~1.5升/日. 輸 血 歴 な し.
現 病 歴 :20歳 よ り 多 量 の 飲 酒 歴カミあっ た 姻, 28
歳 頃 よ り 次 第 に 飲 酒 量 が 増 え て い っ た. 半 年 前 よ
り 鼻 出 血 が 見 ら れ る よ う に な っ だ.
入 院 2 ヵ 月 前,
眼 球 結 膜 の 黄 染 を, 1 ヵ 月 前, 皮 膚 の 黄 疸 を 指 摘
さ れ た. 夜 間 睡 眠 中 悪 心, 心 窩 部 痛カミあ り, 鼻 出
血 を 2 回 認 め た た め, 翌 日 当 科 に 入 院 と な っ た.
入 院 時 現 症 : 意 識 軽 度 混 濁. 眼 球 結 膜, 皮 膚 は
黄 染 し, 前 胸 部 に ク モ 状 血 管 腫 を 認 め た.
胸 部 で
は 第 2 肋 聞 左 縁 に 最 強 点 を 有 す る Levi鵬 IH/Iy
の 収 縮 期 雑 音 を 聴 取 し, 肺 両 側 の 下 肺 野 で 肋e
ra1e を 聴 取 し花.
腹 部 は 膨 隆 し, 肝 臓 は 右 季 肋 下
で 2 横 指 触 知 した. 腹 水 と 下 肢 の 浮 腫 を 認 めた.
入 院 時 検 査 成 績 : 一 般 検 血 で は, 赤 血 球 267×
104/m m3, Hb9,99/d1, Ht31.8路 と 貧 血 を 認 め,
網 状 赤 血 球 は43% 北 増 加 し 血 小 板 は7×10毛/mm3
と 減 少 して い た.
末 梢 血 塗 抹 標 本 で は 有 棟 赤 血 球
カミ認 め ら れ た. 凝 固 系 検 査 で プロ ト ロ ン ビ ン 時 間
19.7sec(正 常 コ ン ト ロ ー ル11.8sec), ヘ パ プ ラ ス
チ ン テ ス ト26.8%, ト ロ ン ボ テ ス ト36.7%, フ ィ
ブ リ ノ ー ゲ ン も1脆 ㎜g/d1 と 低 下 し て い た.B 型
肝 炎 ウ イ ル ス に 対 す る 抗 原,抗 体 は す べ て 陰 性 で,
AFP 15ng/m1で あっ た.
血 液 生 化 学 所 見 で は 総
蛋 白 8,39/d1, ア ル ブ ミ ン 2129/m1, γ一グ ロ ブ リ ン
4,99/d1 と 増 加 し, 総 ビ リ ル ビ ン 19mg/d1, 直 接 ビ
リ ル ビ ン11.5mg/d1,GOT 11oIU/mI,GPT 19IU/
㎜1,
LDH 450IU 〃,
コ リ ン エ ス テ ラ ー ゼ 0.39カpH
と 低 下 し て い た (表 1).
腹 部 超 音 波 検 査 で は, 肝 腫 大, 表 面 の 凹 凸,
高
度 の 脾 腫, 胆 石, 軽 度 の 腹 水 を 認 め た.
上 部 内 視
鏡 で 食 道 静 脈 瘤 は {Cw, Ls, P2-3, Rc(3+)} を
認 め た.
臨 床 経 過 : 入 院 後 も 吐 血 を 見 たカ§, 輸 血, 補 液
に て 徐々 に 状 態 が 改 善 し, 出 血 は 食 道 静 脈 瘤 か ら
の 出 血 と 思 わ れ た. し か し, 第45病 日 頃 よ り 出 血
源 な く 貧 血 が 進 行 し, 第61病 日 に は, Hb6,49/d1,
Ht 20%, 網 状 赤 血 球54%・と な り, 総 ビ リ ル ビ ン
9.1mg/m1, 直 接 ビ リ ル ビ ン3.5㎜g/㎜1 と 間 接 型
優 位 の 高 ビ リ ル ビ ン血 症 と な っ た. 血 清 の ハ プ ト
グ ロ ビ ン は 測 定 感 度 以 下 で,51Cr 法 に よ る 赤 血 球
寿 命 の 半 減 期 は13.2日 と 著 明 に 短 縮 し て い た
.骨
髄 像 で は 有 核 細 胞 は9-45×104/m m3と norm ㏄e1-
M ar marrow で あ っ た が,
M /E と は0.75 と
erythroid hyperp1asia カミ見 ら れ た.
直 接, 問 接
Coom bs test,
Ha ㎜ test, sリger-water test は 陰
性 で あっ た。 末 梢 血 で は 有 棟 赤 血 球 の 出 現 が 見 ら
れ (図 4), sp岨 ce11a忍emia カ§強 く 疑 わ れ た. 赤
血 球 申 の 酵 素 (G6PDH, Na-K A TPase,Aches-
terase) に 異 常 を 認 め ず, 血 溝 中 の L-CAT は u
ΩM/㎜1 で あ っ た. 赤 血 球 膜 脂 質 は, 遊 離 コ レ ス テ
ロ ー ル カミ5.18mg/gHb と 増 加 し て い 花 カミリ ン 脂
質 の 増 加 も 見 ら れ て お り FC/PL 比 の 上 昇 は 見 ら
れ な か っ た. 第75病 日 頃 よ り 網 状 赤 血 球 の 低 下 が
見 ら れ, 3 %・と な っ た. 再 度 骨 髄 穿 刺 を 試 み た と
一1089 一
44
こ ろ hyp㏄e1M ar bone marrow で erythroid 系
の 産 生 は 殆 ど見 ら れ ず, 赤 芽 球 癖 の 合 併 が 示 唆 さ
れ た. こ の 後 治 療 と し て SterOid 療 法 と 大 量 の 輸
血 淡 繰 り 返 さ れだ が,第161病 日 に 細 菌 性 腹 膜 炎 か
ら 敗 血 症 を 起 こ し 死 亡 した.
考 案
Sp鮒 ㏄l1anemia は, 稀 で は あ る が 肝 機 能 障 害
に 伴 う 赤 血 球 の 形 態 異 常 と し て 知 ら れ て い る亘).
S興rce11は 重 度 の 肝 障 害, と く に ア ルコ ー ル 性 の
肝 硬 変 で 出 現 す る こ と が 多 く1), 著 明 な 溶 血 性 貧
血 を 引 き 起 こ し, そ の 余 後 は 平 均 3 ヵ 月 と 著 しく
不 良 で あ る と い わ れ る1)山3).
今 回 報 告 し た 3 症 例
は, い ず れ も 大 酒 家 で, 重 度 肝 不 全 の 状 態 (全 例
Chi1d-Pugh 分 類4三で は C) に 合 併 し て 出 現 し て お
り, 診 断 後 雀 カ 月 以 内 に 全 例 合 併 症 に よ り 死 亡 し
た.
そ の 組 織 像 は, 症 例 1 のnecropsyで は Ma11ory
-Azan 染 色 で は 高 度 な 間 質 の 線 維 化 と, 比 較 的 淘
一 で 小 さ い 再 生 結 節 の あ る 肝 硬 変 で あ っ 花.
豪 た,
鉄 染 色 で は, 肝 細 胞 内 に ヘ モ ジ デ リ ン の 沈 着 が 昆
ら れ ア ル コ ー ル 肝 硬 変 で あ っ た. 症 例 2 に お い て
は sp耐 ce1lane㎜ia 出 現 の 約 1 年 前 に 腹 腔 鏡, 肝
生 検 を 行 っ て お り, そ の 際 の 所 見 で は, 肝 表 面 は
大 小 不 同 の 結 節 か ら な る 凹 凸 カミ著 明 で あ り (図
5), 同 組 織 の M a11ory-Azan 染 色 で は, 著 し い 壊
死 癩 痕 性 に P-P,P・C bridging を 形 成 し 肝 小 葉 構
造 は 改 築 さ れ, 偽 小 葉 が 完 成 し 肝 硬 変 の 所 見 で
あ っ た.
ヘ モ ジ デリ ン の 沈 着 は見 ら れ な か っ た(図
6). H・E 染 色 で は, 小 葉 内 に 大 脂 肪 滴 を 有 す る 肝
細 胞 を 認 め るカミ, ア ル コ ー ル 硝 子 体 は 確 認 で き な
か っ た. 症 例 3 の 剖 検 で,肝 表 面 像 は 小 穎 粒 状 で
肝 硬 変 の 所 見 で あ っ た. 組 織 は び ま ん 性 の 線 織 化
と, 寓 度 の ヘ モ ジ デリ ン 沈 着カミあり,偽 小 葉 ほ 目
立 た ず, 肝 の 改 築 よ り 線 維 症 の 方カ§強 く, 肝 細 胞
に 脂 肪 の 沈 着 は み ら れ な か っ た. こ の 症 例 で は 全
身 性 の ヘ モ ク ロ マ ト ー シ ス も 指 摘 さ れ て お り, 大
量 輸 血 に よ る 二 次 性 の ヘ モ ク ロ マ ト ー シ ス の 合 併
も 疑 わ れ た.
い ず れ の 症 例 も 組 織 所 見 か ら 高 度 の
肝 硬 変 を 呈 して お り,そ の 成 因 と し て は ア ル コ ー
ル の 関 与 が 強 く 示 唆 さ れ る も の で あ っ た.
本 邦 で は 自 験 例 を 含 め 検 索 し た 範 囲 で59症 例 の
sp 岨 cel1 anemia の 報 告 カミ見 ら れ る. こ の う ち,
約70%カミア ル コ ー ル 性 で あ る と い う 報 告 が あ
り5〕, そ の 他 の 原 因 と し て は, H BV に よ る 劇 症 肝
炎 に 合 併 し た も の 2 例6)7}, 肝 細 胞 癌 に 合 併 し た も
の8), PBC9)に 合 併 し た も の カ§報 告 さ れ て い る.
肝 障 害 に お け る 溶 血 の 機 序 と して は, 遊 離 コ レ
ス テ ロ ー ル の エ ス テ ル 化 に 重 要 な 酵 素 で あ り 肝 臓
で 生 成 さ れ る L-CAT の 産 生 の 低 下 に よ り, 血 清
の 遊 離 コ レ ス テ ロ ー ル の 増 加 を 起 こ し, 赤 血 球 膜
に 遊 離 コ レ ス テ ロ ー ル お よ び レ シ チ ン カミ過 剰 と
な っ て 脂 質 代 謝 異 常 を 起 こ し, 形 態 異 常 を 引 き 起
こ す こ と に よ る と 考 更 ら れ て い る.さ ら に 肝 障 害
時 の 胆汁 酸 の 増 加 も L-CAT の 活 性 を 低 下 さ ぜ る
こ と カ§わ か っ て い る’)3). ま た spurce1l の 特 徴 と し
て,CooPer ら亘o〕は
,FC/PL の 上 昇, L-CAT の 低
下2), 胆 汁 酸 の 上 昇, 患 者 の 血 清 に 正 常 赤 血 球 を 艀
置 さ 量 る と s岬r 化 す る こ と を 報 告 し て い る1)2).
ま た, 血 申 胆 汁 酸 分 析 でケ ノ デオ キ シ コ ー ル 酸カミ
著 増 し て い る こ と か ら,(デ オ キ シ コ ー ル 酸 十 コ ー
ル 酸)/ケ ノ デオ キ シ コ ー ル 酸 比 の 低 下 を 挙 げ て い
る 1).
本 邦 に お け る SpurCe11anemia の 症 例5)脈 且5)で
は,血 清 中 の L-CA T 低 下,
}cholestero1 の 減 少,
FC の 増 加, PL は ほ ぼ 正 常 と い う 所 見 が 共 通 して
見 ら れ て いる. ま た 赤 血 球 膜 脂 質 分 析 で は,FC の
増 加, PL に 上 昇 の な い こ と か ら, FC/PL 比 の 上
昇 も 共 通 し て い る.
我 々 の 症 例 は 症 例 1, 2 で 赤 血 球 の 膜 分 析 の 結
果 FC/PL の 上 昇 が 見 ら れ, ま た 胆 汁 酸 分 析 を 行
い,(デ オ キ シ コ ー ル 酸 斗 コ ー ル 酸)/ケ ノ デ オ キ シ
コ ー ル 酸 の 比 の 低 下カ§見 ら れ, 末 梢 血 申 の 有 疎 赤
血 球 も 確 認 さ れ, 典 型 的 な sp雌 ㏄11a鵬 ㎜ia で あ
る と考 え ら れ た.
症 例 3 に 関 して は 赤 血 球 の 膜 分
析 の 数 値 の み に 注 目 す る と PC/PL の 上 昇 が な
く, 逆 に リ ン脂 質 の 上 昇 が 見 ら れ, 閉 塞 性 黄 疸 の
パ タ ー ン で あ っ た. し か し, 末 梢 血 刺 こ は 図 4 に
示 す よ う に, s脾r ce11 ane㎜ia に 典 型 的 な 有 棟 化
赤 血 球カミ認 め ら れ た.
有 棟 化 中 眈 球 を 呈 す る 鑑 別
す べ き 疾 患 と し て β一リ ポ タ ン パ ク 欠 損 症16),
chorea16〕等 の 遺 伝 性 疾 患カ 堵 え ら れ るカミ, こ の 症
例 に お い て は こ れ ら の 倉 併 は 否 定 的 で あ り 除 外 診
一 1090 一
逐5
断 で は あ る カミsp岨 ce11anemia カミ最 も 疑 わ れ る.
赤 血 球 膜 分 析 で FC/PL 比 の 上 昇カ§見 ら れ な か っ
た の は 赤 芽 球 潜 の 合 併 等 の 複 雑 な 臨 床 経 過 に よ り
脂 質 分 析 の 結 果 が 修 飾 さ れ た た め と 思 わ れ る.
と こ ろ で, sp岨 ce1l a肌e㎜ia と 赤 芽 球 潜 の 合 併
は 珍 し く, 検 索 し た 範 囲 で は そ の 報 告 を 見 な い.
急 性 の 赤 芽 球 瘍 の 原 因 と して, 薬 物, ビタ ミ ン B1
の 欠 乏, 葉 酸 欠 乏, 感 染 な ど が 知 ら れ て い る17). 本
症 例 で は ア ル コ ー ル 性 肝 硬 変 に 種 々 の 吸 収 障 害カミ
加 わ っ て,赤 芽 球 癖カ§合 併 し淀 可 能 性 も 疑 わ れ る.
本 症 は 重 篤 な 肝 不 全 に 発 症 す る た め, 有 効 な 治
療 法 は な い.
近 年, 血 漿 交 換カミ有 用 で あ っ た と い
う 報 告18}や, 赤 血 球 膜 を 強 化 す る 塩 酸 フ ル ナ リ ジ
ン (カ ル シ ウ ム 拮 抗 薬) が 有 効 で あ っ た と す る 報
告6)も 見 ら れ る. 症 例 1 は, 第33病 日 よ り 71ヨ 間 塩
酸 フ ル ナ リ ジ ン を使 用 し たカ坂 応 は な く, 肺 炎 を
併 発 し 死 亡 し た.
Sp岨 ce11anemia は そ の 報 告 数 も 増 え, 稀 な 疾
患 で は な く な り つ つ あ る.そ の 機 序 や 治 療 法 に つ
い て, 今 後 の 検 討 が 待 た れる と こ ろ で あ る.
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