Ictericia, Hepatomegalia e Hipertrasaminemia

Santiago Tome Servicio de Medicina Interna

Causas de Hepatomegalia

Consumo de alcoholInsuficiencia cardíaca congestivaEnfermedad por depósito de glucógenoHepatitis Virales ( A, B C)Carcinoma hepatocelularIntolerancia hereditaria a la fructosaMononucleosis infecciosaLeucemiaEnfermedad de Niemann-PickCirrosis biliar primaria. CEP Síndrome de Reye Sarcoidosis Esteatosis Metástasis de tumor

Percusión

Como palpar el hígado

Metodo clásico

Objetivos de las pruebas de función hepática

• Detectar presencia o no de enfermedad Hepática• Distinguir/orientar entre diferentes

enfermedades• Evaluar la magnitud del daño. • Evaluar la respuesta al tratamiento.

Pruebas de función hepática (Clasificación)

• Test que exploran la detoxificación y las funciones excretoras• Test que exploran la función de

síntesis y de reserva hepática• Otros test

Test que exploran la detoxificación y las funciones excretoras

Bilirrubina : v. n.en sangre : 1-1.5 mgrs / dlIctericia > 3 mgrs

Metabolismo de la bilirrubina

Mecanismos de Hiperbilirrubinemia.

• 1.- Sobreproduccion de bilirrubina

• 2.- Alteracion de la captacción conjugación o excrección

• 3.- Regurgitación por daño hepatocitario o ductulillar

Aproximacion al paciente con hiperbilirrubinemia

• Historia clínica : Antecedentes familiares de

hiperbilirruinemiaUso de drogas, trasfusionesViajes recientesConsumo de alcoholDuracion de la ictericia y sintomas

acompañantes: Escalofrios, ictericia subita y dolor en HD

Aproximacion al paciente con hiperbilirrubinemia

Exploracion física:

Examen de la piel: spiders angiomasBusqueda de adenopatiasDatos de Fallo ventricular :IVY, Roce pericardico, Soplos, CrepitantesGinecomastia.Distension abdominal . Megalias. Matidez cambiante. Signo de oleada. Cabeza de medusaTacto rectalEdemas en EEII. Dupuytren

Signos físicos de hepatopatía crónicaGinecomastia

Spider angiomata

Retracción palpar de Dupuitren

Aproximacion diagnostica a la Ictericia

Elevación de la Bi no conjugada

Anemias hemolíticas

Farmacos :RifampicinaProbenecid

Alt conjugaciónCrigler Najjar tipo ICrigler Najar Tipo IIGilbert

Elevación de la Bi conjugadaS. Dubin Johnson

S. Rotor

Aumento de la Bilirrubina sin alteración de las pruebas de función hepatica

Aproximacion diagnostica a la Ictericia

Elevacion de la bilirrubina con alteracion de las pruebas de función hepatica.

Causa Hepatocelular

Hepatitis viralesEnfermedad hepaticaalcoholicaToxicos HepaticosToxinas : SetasEnfermedad de Wilson Hepatitis Autoinmune

Causa de ictericia colestatica

Extrahepaticas

Malignas Colangiocarcinoma, Ca de Pancreas

Benignas : Colelitiasis y alteraciones estructurales de la via biliar

Intrahepaticas

Cirrosis biliar PrimariaColangitis esclerosanteSindrome de desparicion de ductos biliares Colestasis del EmbarazoEnfermedades infiltrativas

Como medimos la concentracción de bilirrubina

Van de Van Der Berg:

• Valor normal hasta 1 mgr/dl( 30% directa)

La Bi directa es hidrosolube pero puede unirse a proteinas. Explica:

1.- Que no se encuentre en orina2.- Que no baje a la misma velocidad

que el enfermo mejora

Como Valorar las pruebas de función Hepática

• Enzimas que reflejan un daño hepatocelular

• Enzimas que reflejan colestasis

• Enzimas que no reflejan un patron definido.

Enzimas que reflejan daño hepatocitario

• ALT: Alanino Aminotrasferasa Es específica de hígado ( vn hasta 40 UI / l)

• AST : Aspartato aminotrasferasa. Su v.n. es alrededor de 40 UI/ l (Depende del laboratorio)– Origen : Higado, Musculo cardiaco y esqueletico,

Riñones, Cerebro, Pancreas, pulmones, Leucocitos y eritrocitos.

Enzimas de daño hepatocelular Elevaciones de hasta 300 UI / l se consideran moderadas y en gral inespecificasElevaciones de hasta 1000 UI / l son indicativas de:

Hepatitis Daño Hepatico IsquémicoToxicidad Hepatica

Valor de l Ratio .AST : ALT <1 Hepatitis viral

AST : ALT =1 Cirrosis

AST : ALT >1 Sugestivo de Hepatitis alcoholica

Enzimas que reflejan Colestasis

• Fosfatasa Alcalina y 5´ Nucleotidasa se encuentran en las proximiades del canalículo biliar

• FA: Origen Higado , Hueso, Placenta e Intestino

• GGT se encuentra en el REL y en el epitelio biliar su valor es menos preciso

Elevacion de FA (fosfatasa Alcalina)

• Elevaciones de 3 veces son inespecíficas• Elevaciones aisladas obligan a :

• Realizar electroforesis de la enzima• Si aumento de la fraccion estable al

calor : Tumor o Placenta• Medir simultaneamente 5`NUC

• Elevaciones cuatro veces su valor: • Colestasis • Enfermedad infiltrativa del higado• Amiloidosis• Enfermedad de Paget

Otros Test que nos hablan de reserva funcional Hepática

• Albumina : Vida media de 18-20 dias. Niveles bajos indican enfermedad cronica. No olvidar:

» Otras causas de hipoalbuminemia : S. nefrotico, Enteropatia pierde proteinas, Aumento de IL1 y TNF alfa ( inhiben la sintesis.)

• Globulinas sericas: Gamma globulinas ( linfocitos B). Alfa y Beta globulinas de sisntesis Hepatica.

• Aumento de IgG : Hepatitis autoinmune• Aumento de IgM : CBP• Aumento de IgA: Cirrosis Hepatica alcoholica

• Sintesis de factores de la coagulacion PT: II, V, VII, X

Diagnostico diferencial de la ictericia