icqo 2014 cxl simposio

CXLCROSS-LINKING CORNEAL

Simposium sobre Queratocono

Instituto Clínico-Quirúrgico de Oftalmología Instituto Clínico-Quirúrgico de Oftalmología Bilbao, 21 de Febrero de 2014Bilbao, 21 de Febrero de 2014

José Ignacio Recalde Yurrita

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Nº de Publicaciones

Crosslinking despierta un interés creciente en el ámbito médico como se aprecia por el número creciente de publicaciones sobre el tema

Simposium sobre Queratocono ICQO

¿ Que es crosslinking?

• Cross-link es una expresión inglesa que significa entrecruzar, imbricar.

• Es una técnica empleada en la industria (fabricación de polímeros) para alterar la estructura de los materiales y darles las características que nos interesan.

• En medicina lo emplean los dentistas ( obturaciones con composites) .


¿Donde más encontramos CXL?• Industria de polímeros

– Fabricación de LIOs y lentes de contacto.• Medicina

– Endurecimiento de prótesis valvulares cardíacas.• Naturaleza

– Cross-linking de las proteínas del cristalino produce cataratas.


¿Para qué se emplea el crosslinking (CXL) en oftalmología?

• Para aumentar la rigidez del tejido corneal reblandecido e incapaz de mantener su forma.

• Se produce un astigmatismo irregular que puede afectar a la visión de manera importante.

• El cross-linking al estabilizar la córnea, actúa sobre la causa originaria del problema impidiendo la progresión de la enfermedad.


Métodos de Crooslinking empleados en Oftalmología

• Clinicamente probados:– FOTOPOLIMERIZACIÓN: Irradiación UVA de 365nm

y riboflavina (CXL).• Experimentales:

– Nitroalcoholes.– RGX: Rosa de Bengala/luz verde de 460 nm (al

parecer no se destruyen los queratocitos).


La interacción de la radiación UVA y la Riboflavina produce el efecto crosslinking también llamado

FOTOPOLIMERIZACIÓN


Es un proceso dependiente de la presencia de O2

¿Cómo se forman estos enlaces?

1. Interacción de UVA y riboflavina.2. Excitación de riboflavina (formación de tripletes).3. Producción de radicales y especies de oxígeno reactivas.4. Inducción de enlaces covalentes de unión inter fibras de

colágeno (cross-links).


La fotopolimerización se basa en la reacción fotodinámica

Hay dos tipos de reacción fotodinámica


Reacción tipo II ( aerobia) Eficaz. Vía rápida. Reacción tipo I (anaerobia) Poco eficaz. Vía lenta.

Riboflavina

Los radicales de oxígeno libres inducen la formación de enlaces covalentes

Reacciona con el colágeno

Reacción Tipo II

Reacciona con el oxígeno

Reacción Tipo I

UVA

Superóxido O2-

Singlete 1O2

VÍA RÁPIDAAEROBIA

VÍA LENTAANAEROBIA

TRIPLETE(Riboflavina activada)

Superóxido O2-


Indicaciones de CXL

• Ectasias primarias de la córnea– Queratocono.– Degeneración Pelúcida marginal de la córnea.

• Ectasia post LASIK.• Queratitis infecciosas.

– Bacteriana.– Fúngica.– Acanthamoeba.

• Queratopatía Bullosa.


Efectos de CXL sobre la córnea.

1. Incremento de rigidez.2. Disminución del engrosamiento corneal por edema.3. Aumento de grosor de las fibras de colágeno.4. Mayor resistencia a la degradación enzimática.5. Disminución de la permeabilidad (peor absorción de

medicamentos) .6. Sobreestimación de la PIO (1,5 a 3 mm Hg).


Contraindicaciones1.Paquimetría de menos de 400 mμ tras desepitelización por preservar el endotelio corneal de la radiación UVA.

2.K máxima > 65 D ( Grado IV de Amsler-Krumeich).

3.Queratitis herpética (podría reactivarse).

4.Infección corneal activa (conjuntivitis).

5.Cicatrización corneal (leucomas) que impedirían un buen resultado visual .


Complicaciones

• No son frecuentes y en general son transitorias.• Haze corneal suele ser autolimitado y de aparición

precoz o tardía ( a veces hasta un año más tarde ).• Infección, muy peligrosa dada la desprotección de la

córnea por la desepitelización.• No suelen presentarse alteraciones del entotelio,

cristalino o retina.


CXLTécnicas Quirúrgicas

1. Técnicas Epi-0ff.2. Técnicas Epi-on.3. Iontoforesis.4. Irradiación con luz pulsada.5. Pacientes pediátricos.6. Córneas finas.7. Corneoplástica (cirugía combinada).


Protocolo de Dresde

• Técnica muy contrastada (Epi-off).• Desarrollada en la Universidad de Dresde.• Duración total del tratamiento superior a una hora.


Técnicas quirúrgicas recientes Protocolo con Luz Pulsada

AVEDRO®

Reduce el tiempo de preparación y de exposición.Duración total del procedimiento inferior a 30 minutos.Más rápida recuperación postoperatoria.


Técnicas Epi-on• El cross-linking sin desepitelizar requiere formulaciones

especiales de riboflavina para penetrar el epitelio corneal.

• Se ha empleado cloruro de Benzalconio y ácido Etilen- dimetil- tetraacético ( EDTA ).

• Su efectividad es un 20% de la obtenida con la técnica Epi-off, aunque los que preconizan este tratamiento, aseguran que es suficiente para detener la evolución del cuadro.

• Se están investigando nuevas fluencias, formulaciones de riboflavina etc…


Otras técnicas quirúrgicas

• IONTOFORESIS.

– Puede considerarse una variedad del tratamiento Epi-on. – Se crea un circuito eléctrico y la corriente galvánica ayuda

a que la riboflavina atraviese el epitelio valiéndose de su polaridad.

– En este caso el paso de la riboflavina sería por transporte asistido por la corriente galvánica.

– Esta técnica no está apoyada por una investigación básica en profundidad, de momento.


Adelgazamiento corneal Menos de 400 mµ de espesor corneal

• Solución hipotónica de riboflavina para engrosar la córnea y cumplir con los requisitos del Procedimiento de Dresde.

• Cross-linking transepitelial. • Uso de una lente de contacto para

obtener 150 mµ de espesor extra.


Cross-linking en niños

• La progresión del queratocono es mucho mayor en los niños.

• Actualmente se recomienda realizar el cross-linking tan pronto como se diagnostica dada la certeza de que va a evolucionar a peor.

• Algunos preconizan CXL Epi-on en estos casos, pero el efecto es mucho menor.


CorneoplásticaTécnicas combinadas

• CXL + anillos intracorneales (en queratocono avanzado)– Keraring.– INTACs.– Ferrara.– Importante el utilizar láser de Femtosegundo.

• CXL + lentes fáquicas.– Epicapsulares ( ICL ).– Soporte iridiano ( Artiflex ).

• CXL + lensectomía + IOL – T.

• LASIK Xtra (LASIK + CXL).Simposium sobre Queratocono

ICQO

Técnicas combinadasProtocolo de Atenas

• Ablación Personalizada con láser de excímero + CXL .• Intervención realizada simultáneamente.• Basado en aberrometría o topografía corneal.

• Permite tratar casos que de otro modo serían inoperables con láser.


Crosslinking corneal es una técnica fiable.

• Múltiples estudios a largo plazo avalan la inocuidad y estabilidad de esta técnica quirúrgica.

• Según nuestros propios datos, el CXL logra estabilizar o mejorar aproximadamente al 95% de los casos, a medio y largo plazo.

• En aproximadamente el 40% de los casos se aprecia una mejoría en la agudeza visual (MAVCC).

SEGURIDAD


Tendencias

1. Reducir el tiempo de tratamiento sin perder efectividad ni seguridad.

2. Mejorar las formulaciones de riboflavina para acelerar su absorción por parte de la córnea.

3. Cross-linking de otras estructuras como la esclerótica.4. Unir al CXL procedimientos corneoplásticos poco

estables (laser de Holmio o queratoplastia conductiva).5. Profilaxis de la ectasia corneal post-LASIK ( Lasik Xtra®).


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