INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA Grupo 9PEDIATRA 2015-20DEFINICION Las guas sobre la ICA que conjuntamente la American Heart Association (AHA)yla AmericanCollegeofCardiology(ACC)publicaronenel20!" definen a la insuficiencia cardiaca (IC)#comouncomplejosndromeclnicoqueresulta porcualquieranomalaestructuralofuncional queimpidela$abilidaddel%entrculopara llenarsedesangreoe&pulsarla's frecuentemente causada" pero no siempre" por la falla de la contractilidad del miocardio( EPIDEMIOLOGIA )e$aestimadoquelaICCinicia antesdeuna*odeedaden apro&imadamente+0,delos lactantesyni*osquedesarrollaran el desorden en la edad pedi-trica" y la mayora de estos pacientes est-n por debajo de los . meses de edad/ETIOLOGIA EdadCausa ms frecuente0renatal o fetal 1 Anemia gra%e1 2aquicardia supra%entricular1 3loqueo auriculo%entricular completo45 prematuro 1 )obrecarga de lquidos1 Conducto arterioso persistente1 Comunicaci6n inter%entricular1 Cor pulmonale1 Hipertensi6n EdadCausa ms frecuente4eci7n nacido a t7rmino1 )obrecarga de lquidos1 Conducto arterioso persistente1 Comunicaci6n inter%entricular1 Cor pulmonale1 Hipertensi6n Lactante8preescolar 1 Cortocircuito cardaco de i9quierda a derec$a1 Hemangioma1 Arteria coronaria i9quierda an6mala1 :iocardiopatas metab6licas1 Hipertensi6n aguda1 2aquicardia supra%entricular1 'nfermedad de ;aiebre reum-tica1 Hipertensi6n aguda1 :iocarditis %rica1 2iroto&icosis1 Hemocromatosis8$emosiderosis1 2ratamiento del c-ncer1 Anemia de c7lulas falciformes1 'ndocarditis1 Cor pulmonale1 :iocardiopata FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACACONGESTIVADETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO:GC= VOL. SISTLICO X FC1. Precarga: volumen al fnal de la disole !ue ser impulsado en la si"uiene #onra##i$n #ardia#a% Re&e'a el esado de volemia del pa#iene ( a)e#a dire#amene a la )un#i$n #ardia#a a rav*s de la le( de +ran,-Sarlin"%2. Poscarga: es la )uer.a !ue se opone a la e(e##i$n venri#ular%3. Contractibilidad: )uer.a de la #onra##i$n venri#ular independiene de la pre#ar"a%4. Fre!e"#$ $r%#$$& se rela#iona dire#amene #on el "aso #ardia#o ( iene una imporan#ia ma(or #uano ms pe!ue/o sea el ni/oGASTO CARDIACO Pre$r'$ P()$r'$C("*r$*#+#,#%$%Fre!e"#$ C$r$$INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA-ICC.Fisiopatologa remansamiento retr6gradoremansamiento retr6grado %olumen telediast6lico%olumen telediast6lico precargaprecargaContractibilidadX fracci6n de eyecci6nfracci6n de eyecci6n$ipoperfusi6n generali9ado$ipoperfusi6n generali9ado?:ecanismos compensatorios@?:ecanismos compensatorios@ fracci6n de eyecci6nfracci6n de eyecci6n$ipoperfusi6n generali9ado$ipoperfusi6n generali9adodisminuci6n del llenado arterial disminuci6n del llenado arterial tono simp-tico mediado por barorreceptorestono simp-tico mediado por barorreceptores noradrenalina noradrenalina cronotr6picos e inotr6picos A receptor B cronotr6picos e inotr6picos A receptor Bgasto cardiaco gasto cardiacosobrecarga de calciosobrecarga de calcioapoptosisapoptosis$ipertrofia$ipertrofiaremodelaci6nCn de la arquitecturaremodelaci6nCn de la arquitectura funci6n de bombafunci6n de bomba%asoconstricci6n arterial y %enoconstricci6n%asoconstricci6n arterial y %enoconstricci6nprecarga precarga poscargaposcarga sistema renina angiotensina aldosteronasistema renina angiotensina aldosteronap7ptido natriur7tico atrial (o cerebral (350))p7ptido natriur7tico atrial (o cerebral (350))remodelaci6n directa de la arquitectura cardiacaremodelaci6n directa de la arquitectura cardiacapeor pron6sticopeor pron6sticoMANIFESTACIONES CLNICASMANIFESTACIONES CLINICASIntensidadD1 Causa 1 'dad del ni*o'stado contr-ctil del miocardio0rincipalfactorderendimiento cardiacoReducido50%Daparecen primeros sntomas0rimeras manifestacionesDoEisneao2aquicardiao)udoraciono0alide9o>rialdadoedemas0osteriormente apareceDoHipotensi6noFliguriaoEebilidado>atigaoConfusi6n mental)ignos y sntomas obser%ados al ingreso)ignos y sntomas obser%ados al ingreso)udoraci6n 2G,Cianosis G2,2iraje H+,Latido %entricular derec$o .0,Eisnea I0,)oplo JG,Hepatomegalia 100%Taquicardia 100%olipnea100%0ASICOS 1ARA ICCT!"#$C!R%$!&'$(E!HE!T&)E*!'$!C!R%$&)E*!'$!OTROS SINTOMASKALF0' >A2IKA'E':A )LEF4ACIF5FLIKL4IA0ulsos y 0/A disminuidosColor gris8 cian6ticos e&tremidades/>rialdad pielConfusi6n'&citabilidadLa clase funcional en ni*os mayores de G a*os puede ser e%aluada de acuerdo a la clasificaci6n de la 5e< Mor= Heart Association" antes descrita/La suma de los puntos resultan en un score clnico (rango de 0 a 2 puntos)" con el m-&imo score correspondiente a una falla cardaca se%era/DIAGNSTICO0rio Marine.2 3enr( 4os*0ara abordar el aspecto diagn6stico es Ntil el siguiente )istema

Criterios Eiagn6sticos2'studios Complementarios!Eiagn6stico 'tiol6gicoGEiagn6stico Eiferencia2aquicardia0olipnea HepatomegaliaCardiomegalia%X0uedenlle%araldiagn6sticocon algunaprecocidad"incrementando las posibilidades terap7uticas/ Constituyendo %erdaderos signos de alarma+ 2ambi7nD)e aplica la Clasificaci6n 5M5A *rado 1 ,in sntomas a la !F -a.itualKrado 2 )ntomas a la A> moderadaKrado ! Limitaci6n marcada de la A>Krado G )ntomas persistentes en reposoero en pediatra no es /til+0or que los ni*os e&perimentan el fallo cardio%ascular en los primeros meses de %ida/4adiografa de t6ra&'cocardiograma con EopplerLaboratorio';KpHAKA/ 4elaci6nfuer9aO Pelocidad/2/ :edicionesde inter%alos sist6licos!/ Pelocidadde acortamiento m-&ima/G/ >unci6n Eiast6licaH/ >lujo A O P ./ >racci6nde 'yecci6n/ Hcto2/ 5aA!/ ;AG/ Ca2AAH/ 0rotenas s7ricas1 :anejo $drico1 Paloraci6n $emodin-mica 1 Pigilancia y ControlConcentraciones 0lasm-ticas de 07ptido natriur7tico biomarcador Ntil en el E& de IC/%iagn0stico Etiol0gico/ Anamnesis2/ '&amen >sico!/ 'studios ComplentariosG/ 'cocardiografa0ermiten conocer la etiologa en la mayor parte de los casos/ 'jemploDoCC por cortocicuito a ni%el del tabique inter%entricularoCoartaci6n Aortica o'stenosis AorticaoIC por anemiaoIC por $ipercalcemiaoIC por $ipoglicemiaoH2Ao3radicardia 0ermitiendo un mejor manejo terap7utico%iagn0stico %iferencial5eumona" asma" obstrucci6n de %as respiratorias altas" distres respiratorio" sepsis" lesi6n neurol6gica" $ipoglucemia e $ipocalcemia Insuficiencia 4espiratoria'&cesi%o 2rabajo 4espiratorioEisnea'E':A)ndrome nefrotico" insuficiencia renal" malnutrici6n" edema angioneurotico" mi&edema" triquinosis y tratamiento con CIFTRATAMIENTOTR!T!)$E(T& TR!T!)$E(T& F$,$&!T&'1*$C&F$,$&!T&'1*$C&Correcci0n del 2&3Correcci0n del 2&3!umento del %&3!umento del %&3ET$&'1*$C&ET$&'1*$C&Correcci0n de causa determinante Correcci0n de causa determinante )ane4o de causas precipitantes)ane4o de causas precipitantesCla%eria" C/ y cols/ Insuficiencia Cardaca/ 'nD 0aris" )-nc$e9" 3eltramino y cols/ :eneng$ello 0ediatra" .a edici6n" ed/ 0anamericana" 20!Q p/ 2++8!00/ Corre##i$n del 5O6 inade#uadoAporte cal6rico H0 O .0 =calR=gRdaLa restricci6n de sal y lquidos no est- indicada en lactantes/ )e recomienda el uso de diur7ticos/'n ni*os mayores" reducir ingesta de sal a 0/H gRda/2ratamiento de enfermedades concomitantes ($ipertiroidismo" sepsis)'n ICC reagudi9ada o descompensada" considerar %entilaci6n mec-nica/ :antener reclinaci6n de !0S/ Cla%eria" C/ y cols/ Insuficiencia Cardaca/ 'nD 0aris" )-nc$e9" 3eltramino y cols/ :eneng$ello 0ediatra" .a edici6n" ed/ 0anamericana" 20!Q p/ 2++8!00/ Aumeno de la DO6Control de la FC!umento de la FETraamieno )arma#ol$"i#o!li5io sintomtico!umento de la fracci0n de e6ecci0nAcortamiento de la estancia $ospitalaria%isminuci0n de la mortalidadDI7R8TICOSControl de la congesti6n %enosa sist7mica y pulmonar" disminuci6n de la precarga y efecto indirecto sobre la contractilidad4ecomendados en pacientes con retenci6n de fluidos asociada a disfunci6n %entricular (estadio C) y FE .a4a o conser5adaClase I, Nivel de Evidencia C'l control de la $ipertensi6n asociada ralenti9a la progresi6n de la ICC/Clase IIa, Nivel de Evidencia CKirk et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation uidelines for the !anage!ent of pediatric heart failure" E#ecutive su!!ary . The $ournal of Heart and Lung Transplantation% &'(), **+,-" .../,'0.DI7R8TICOSClase I, Nivel de Evidencia CKirk et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation uidelines for the !anage!ent of pediatric heart failure" E#ecutive su!!ary . The $ournal of Heart and Lung Transplantation% &'(), **+,-" .../,'0.INOTR91ICOS: DIGIT:LICOSAli%io sintom-tico en ICC con >' bajaClase IIa, Nivel de Evidencia C5o recomendados en disfunci6n asintom-tica del PIClase I, Nivel de Evidencia C5o recomendados en ICC con >' conser%ada" sal%o indicaci6n adicional (ej/ arritmia)Clase III, Nivel de Evidencia CKirk et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation uidelines for the !anage!ent of pediatric heart failure" E#ecutive su!!ary . The $ournal of Heart and Lung Transplantation% &'(), **+,-" .../,'0.INOTR91ICOS: DIGIT:LICOS5i%eles terap7uticosD 2"J T "+ ngRml en lactantes y "! T 0"G ngRml en ni*os mayores/Into&icaci6n digit-licaD anore&ia" n-useas" %6mitos" alteraciones del ritmoINOTR91ICOS: CATECOLAMINAS e IN3% DE +DE IIIIndicados en $C !*#%!" reagudi9aci6n de ICC cr6nica o s$oc= cardiog7nicoCatecolaminasD dopamina" dobutamina" adrenalina" noradrenalina5o indicados en ICC cr6nica/Clase I, Nivel de Evidencia CIn$ibidores de >E' IIID milrinona" amrinona5o indicados en ICC cr6nica" sal5o indicaci0n asociada (ej/ Hipertensi6n pulmonar)Clase I, Nivel de Evidencia CKirk et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation uidelines for the !anage!ent of pediatric heart failure" E#ecutive su!!ary . The $ournal of Heart and Lung Transplantation% &'(), **+,-" .../,'0.IN3I0IDORES DE ECA2ratamiento de disfunci6n sintom-tica del PI con >' baja (estadio C)2ratamiento de la disfunci6n asintom-tica del PI (estadio 3)Clase I, Nivel de Evidencia 1:ejoran la >'" los sntomas y la super%i%enciaQ reducen el remodelado y la sobrecarga/5o recomendados en ICC con >' preser%ada" sal%o indicaci6n asociada (ej/ H2A)Clase II2, Nivel de Evidencia CKirk et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation uidelines for the !anage!ent of pediatric heart failure" E#ecutive su!!ary . The $ournal of Heart and Lung Transplantation% &'(), **+,-" .../,'0.IN3I0IDORES DE ECA'n ICC a%an9ada" iniciar despu7s de la estabili9aci6n con diur7ticos y simult-neamente al retiro de inotr6picos/ La dosis puede incrementarse en ! a 0 das/Clase I, Nivel de Evidencia 10autasDCaptoprilD 0/ O 0/. mgR=gRd en 2 dosisQ mayoresD 2 mgR=gRd'nalaprilD alternati%a para mayores de 2 a*os/ 0/0G80+ mgR=gR282G $0resentation" Eiagnosis" and :edical :anagement of Heart >ailure in C$ildrenD Canadian Cardio%ascular )ociety Kuidelines/ Canad U Card" 20!" 2+D HG./0ea;lo!ueadoresIndicados en disfunci6n sist6lica del PI" sintomtica o asintomtica/ Iniciar con dosis bajasClase IIa, Nivel de Evidencia 1Contraindicados en descompensaci0n aguda:ejoran la sobre%ida" re%ierten el remodelado del PI y reducen la fibrosis mioc-rdica/Kirk et al. The International Society for Heart and Lung Transplantation uidelines for the !anage!ent of pediatric heart failure" E#ecutive su!!ary . The $ournal of Heart and Lung Transplantation% &'(), **+,-" .../,'0.0ea;lo!ueadores0autas terap7uticasDCar5edilol7 0/0+ mgR=gR2 $" aumento gradual a 0/!. y 0/IH mgR=g o $asta una dosis m-&ima de H0 mgRd8isoprolol7 iniciar con /2H mgRd" aumento cada 28G semanasQ m-&D 0 mgRd)etoprolol C4RVLDmgR=gRdQ no e&ceder de 2 mgR=gRd3oro, 34laga, 3adero y cols. Cru5 Tratado de 6ediatr7a, ((a ed. Editorial 6ana!ericana, p. (8'0 Re#omenda#iones "eneralesEstadio $nter5enci0n terap9uticaA 5inguna3 I'CAC I'CA" 33" digo&ina" diur7ticos PFEInotr6picos A diur7ticos IP)oporte circulatorio mec-nico" trasplante0resentation" Eiagnosis" and :edical :anagement of Heart >ailure in C$ildrenD Canadian Cardio%ascular )ociety Kuidelines/ Canadian Uournal of Cardiology" 20!" 2+D H!H8GJ/0resentation" Eiagnosis" and :edical :anagement of Heart >ailure in C$ildrenD Canadian Cardio%ascular )ociety Kuidelines/ Canad U Card" 20!" 2+D HG./Efectos del trata!iento far!acol9gico so2re la curva de :rank/Starling en pacientes con ICC. EeD Cla%eria" C/ y cols/ Insuficiencia Cardaca/ 'nD 0aris" )-nc$e9" 3eltramino y cols/ :eneng$ello 0ediatra" .a edici6n" ed/ 0anamericana" 20!Q p/ !00/ $CC sin disfunci0n 5entricular$CC sin disfunci0n 5entricular,o.recarga de 5olumen,o.recarga de 5olumenCortocircuito I8ECortocircuito I8ECorrecci6nI'CA A diur7ticosAR8 Eigo&inaCorrecci6nI'CA A diur7ticosAR8 Eigo&inaInsuficiencia %al%ularInsuficiencia %al%ularCorrecci6nI'CA A diur7ticosCorrecci6nI'CA A diur7ticos,o.recarga de presi0n,o.recarga de presi0nI9quierda (estenosis a6rtica" coartaci6n)I9quierda (estenosis a6rtica" coartaci6n)Correcci6n quirNrgica o percut-nea33 si H2A o estenosis infundibularCorrecci6n quirNrgica o percut-nea33 si H2A o estenosis infundibularEerec$a (estenosis pulmonar" >allot)Eerec$a (estenosis pulmonar" >allot)$CC con disfunci0n 5entricular$CC con disfunci0n 5entricular,in cardiopata estructural,in cardiopata estructural)iocardiopata primaria)iocardiopata primaria/ I'CAs A diur7ticos2/ Eigo&ina!/ 33G/ 24CH/ 2rasplante/ I'CAs A diur7ticos2/ Eigo&ina!/ 33G/ 24CH/ 2rasplante)iocardiopata secundaria)iocardiopata secundaria/ 2ratar la causa2/ I'CAs A diur7ticos!/ Eigo&inaG/ 33H/ 24C./ 2rasplante/ 2ratar la causa2/ I'CAs A diur7ticos!/ Eigo&inaG/ 33H/ 24C./ 2rasplanteCon cardiopata estructuralCon cardiopata estructuralCC compleja con disfunci6n primariaCC compleja con disfunci6n primaria/ I'CAs A diur7ticos2/ Eigo&ina!/ 33G/ 24CH/ 2rasplante/ I'CAs A diur7ticos2/ Eigo&ina!/ 33G/ 24CH/ 2rasplanteCC corregida o paliada con disfunci6n tardaCC corregida o paliada con disfunci6n tarda