Centro de Salud P-IIICentro de Salud P-IIIPonferrada, 20 de octubre de 2011Ponferrada, 20 de octubre de 2011

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Signos y síntomas de congestión pulmonar, sistémica y/o de bajo gasto cardíaco.

++Disfunción mecánica por Ecocardiografía.

++Respuesta favorable al tratamiento de IC (en casos

en que sea dudoso el Dx).

TRIADATRIADA

Intolerancia al ejercicio.

Retención de líquidos.

morbimortalidad.

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓNSegún rapidez de instauración:

AgudaCrónica

Según circuito venoso congestionado:IzquierdoDerechoCongestiva o Global

Según alteración funcional:SistólicaDiastólica

SEGÚN LA ALTERACIÓN FUNCIONALSISTÓLICA

Deterioro de la función contráctil.Dilatación ventricular.FEVI 45%.Cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada.

DIASTÓLICADificultad del llenado ventricular por falta de

distensibilidad.FEVI conservado en reposo.HTA, cardiopatía isquémica, MCHO.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

ANAMNESIS

Factores de riesgo

EXPLORACIÓN

Signos

Síntomas

Criterios de Framingham

DIAGNÓSTICO FINAL DE ICDIAGNÓSTICO FINAL DE ICPOR ANAMNESIS Y ECOCARDIOGRAFIAPOR ANAMNESIS Y ECOCARDIOGRAFIA

Dx fisiopatológico:IC sistólicaIC diastólica

Dx etiológico:Enfermedad coronaria, HTA, miocardiopatías, estados

hipercinéticos (anemia, hipertiroidismo, fístula A-V), cirrosis.

Dx funcional:Clasificación de la NYHA

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

FRCV: 70 años, HTA, obesidad, CT, DM, hábitos

tóxicos (tabaco, -OH, drogas).

LESIÓN ÓRGANO DIANA: cardiopatía isquémica, HVI, FA

y otras arritmias.

OTROS: AF de cardiopatía, MAB, agentes cardiotóxicos,

irradiación, enf. reumáticas, infecciones, VIH, anemia,

feocromocitoma, hipertiroidismo.

CRITERIOS DE FRAMINGHAMCRITERIOS DE FRAMINGHAM2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores

MAYORES MENORES

SÍNTOMAS DPN Disnea de EsfuerzoTos nocturna

SIGNOS Pº Venosa IYReflujo hepatoyugular

Edema maleolarCardiomegalia

AUSCULTACIÓN CrepitantesGalope con 3 ruido

Taquicardia 120 lpm

RX DE TÓRAX EAPCardiomegalia

Derrame pleural

TRATAMIENTO Pérdida de peso ≥4,5 kg en 5 días en rta al tto

S 100%, E 78% para identificar personas con ICC definitiva

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Analítica de sangre y orina (y otros en función de la sospecha)

ECG:En ECG normal, prácticamente descarta el Dx de IC.

Rx de tórax:Un Rx normal, no excluye el Dx, pero hace poco probable el

Dx de IC y obliga a insistir en el Dx diferencial.BNP:

No valor en IC crónica.

DIAGNÓSTICO FUNCIONALDIAGNÓSTICO FUNCIONALCLASIFICACIÓN FUNCIONALCLASIFICACIÓN FUNCIONAL

NYHA NYHA AHAAHA

CLASE ISin limitaciones funcionales.La actividad física habitual o produce disnea, fatiga o palpitaciones.

ESTADIO BCardiopatía estructural pero sin signos ni síntomas de IC.

CLASE IILimitación funcional ligera.Sin síntomas en reposo.Disnea, fatiga o palpitaciones con la actividad habitual. ESTADIO C

Cardiopatía estructural con síntomas previos o actuales de IC.

CLASE IILimitación funcional moderada.Sin síntomas en reposo.Síntomas con esfuerzos menores que los habituales.

CLASE IVLimitación funcional absoluta.Síntomas en reposo que se incrementan con la mínima actividad.

ESTADIO DIC resistente que requiere intervenciones especializadas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIALEPOC, AsmaTEPInsuficiencia venosaEdemas maleolares, retención hídricaHipoalbuminemiaPatología hepática/renalAnemia, obesidadPatología tiroidea, depresivaEstenosis bilateral de la A. renal

IC REFRACTARIA O AVANZADAIC REFRACTARIA O AVANZADA

Persisten síntomas que limitan la vida.

CF III/IV, a pesar de tratamiento previo.

IC TERMINALIC TERMINAL

CF IV persistente.Frecuentes ingresos hospitalarios.FE < 20 %.No hay mejoría tras tratamiento óptimo.Necesidad de tratamiento I.V. frecuente.Signos de caquexia cardíaca.Contraindicaciones de trasplante cardíaco.

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOSEdadEtiología isquémicaArritmiasComorbilidadCF III/IVFEVI <30%hTA HTPulmonarHiponatremia < 130 mEq/litro

OBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

Prevención del desarrollo de IC en pacientes de riesgo.

morbimortalidad.Mejoría de síntomas y calidad de vida ingresos hospitalarios. supervivencia.

TRATAMIENTO PREVENTIVOTRATAMIENTO PREVENTIVO

Estilo saludable de vida (no fumar, no –OH, controlar sobrepeso).

Prevención 1ª:Sin enfermedad estructural cardíaca sin síntomas de IC, pero con

riesgo de desarrollar disfunción del VI (HTA, DM, DL, obesidad, arritmias, terapias cardiotóxicas, enf. tiroidea..).

Prevención 2ª:Con enfermedad estructural cardíaca sin síntomas de IC.Además de las recomendaciones de la prevención 1ª:

IECA y/o BB Enfermedad coronaria. FA

ESTRATEGIAS PREVENTIVASESTRATEGIAS PREVENTIVASRetrasar o prevenir el desarrollo de la disfunción

ventricular y de la IC.

Prevención y tratamiento precoz de los FR.

Si la disfunción ya está establecida, el objetivo es

eliminar la causa subyacente (isquemia, tóxicos, -OH, enf

tiroidea…), estabilizar la situación clínica y mejorar su

pronóstico.

MANEJO NO FARMACOLÓGICO, MANEJO NO FARMACOLÓGICO, CONSEJOS Y MEDIDAS GENERALESCONSEJOS Y MEDIDAS GENERALES

Educación del paciente y la familia.Control de peso.Control de ingesta de Na y líquidos.Evitar el alcohol.No tabaco.Vacunación antigripal.Ejercicio físico/reposo.RHB cardíaca.

CONSEJOS PARA LOS PACIENTESCONSEJOS PARA LOS PACIENTESSI UD. REALIZA CORRECTAMENTE EL TRATAMIENTO:SI UD. REALIZA CORRECTAMENTE EL TRATAMIENTO:

Vivirá más tiempo.Reducirá los síntomas de su enfermedad (dificultad

para respirar, hinchazón de las piernas y tobillos, cansancio,..).

Mejorará su capacidad para respirar.Aumentará su energía.Aumentará su capacidad para hacer ejercicio.Evitará ingresar al hospital.Mejorará su calidad de vida.

FÁRMACOS A EVITAR O USAR CON FÁRMACOS A EVITAR O USAR CON PRECAUCIÓNPRECAUCIÓN

AINES o COXAntiarrítmicos Calciantagonistas ATD 3Corticoides Glitazonas Macrólidos y Antifúngicos Terfenadina

ALGORITMO DE TRATAMIENTOALGORITMO DE TRATAMIENTO

Cuadro clínico + Ecocardiograma compatible con IC

IECA IECABB

DIURETICO DE ASA (Furosemida)

Añadir: INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA (Espironolactona)

DERIVACION ESPECIALIZADA

IC grado I NYHA IC grado II-IV NYHAy/o disfunción VI

Evolución de la IC

Respuesta insuficiente

Respuesta insuficiente y disfunción severa

CRITERIOS ORIENTATIVOS DE CRITERIOS ORIENTATIVOS DE DERIVACIÓN A ATENCIÓN DERIVACIÓN A ATENCIÓN

ESPECIALIZADAESPECIALIZADA

Al iniciar el tratamiento

En el seguimiento del tratamiento

Urgente

AL INICIAR EL TRATAMIENTOAL INICIAR EL TRATAMIENTO

Ecocardiograma: valoración etiológica y pronostica.PAS 100 mmHgCr 1,70 mg/dlUrea 70 mg/dlK 5,5 mEq/lNa 130 mEq/lRequerimiento de dosis 80 mg/día de furosemida.

EN EL SEGUIMIENTO DEL EN EL SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO

ICC severa.Complicaciones asociadas (FA, angina estable,

arritmias…).IC por enfermedad valvular, disfunción sistólica…IC que no responde al tratamiento.Mujeres embarazadas con IC o que estén planeando

un embarazo.IC que no se pueda manejar desde la AP.

URGENTEURGENTE

Alteraciones analíticas bruscas:

Aumentos del 100% de la Creatinina o cifras 4

mg/dl

K sérico 6 mEq/l

CRITERIOS DE CONTROL ADECUADOCRITERIOS DE CONTROL ADECUADO

Mejoría de la CF.No síntomas de congestión pulmonar o sistémica.No bradicardia ni taquicardia.TA adecuada.Mejoría de signos radiológicos.Ionograma y perfil renal estables.Mejoría de arritmias secundarias.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

DiuréticosIECAARA IIBBAntagonistas de la aldosteronaDigoxina

DIURÉTICOSDIURÉTICOSSi signos de congestión pulmonar (disnea) o sistémica

(edema). (signos de sobrecarga) @ a IECA o tto establecido.Furosemida: más eficaz, experiencia, rapidez de acción.Si mal control:

Aumentar dosis.Combinar De Asa y Tiazídicos.

Reacciones adversas:Hipo-K/-tensión, Hiper-uricemia/-glucemia.

IECAIECADe referencia.Con cualquier CF, con DSVI con o sin síntomas, FEVI

45%, con o sin IM reciente. hospitalizaciones y mortalidad.Evitar diuréticos ahorradores de K al iniciar el tto.Existen 10 IECA. De mayor experiencia en AP: Captopril, Enalapril,

Lisinopril y Ramipril.Iniciar dosis bajas e ir aumentando.

IECAIECAReacciones adversas:

HipotensiónTos secaInsuficiencia renalHiperkaliemia, angioedema, rash

Monitorizaciones:Control de la PAControl de función renal y e-Derivar si PA 80 mmHg, si K, urea y Cr a pesar de

disminuir la dosis a la mitad.

IECAIECAEvitar tto concomitante con AINE,

inhibidores de COX-2, suplementos de K.Limitaciones:

Enf. vásculo-renal (Estenosis bilateral de Aa. Renales)

Hipotensión severa (PA sistólica 80 mmHg)Hiperpotasemia (K 5,5 mEq/l)

Parámetro Incrementos Aceptables Aumentos que sugieren retirada de IECA

Creatinina 50% o 2,5 mg/dl

100% o 4 mg/dl

Potasio 5,9 mEq/l ≥6 mEq/l

Reducir dosis a la mitad

ARA - IIARA - II

No han demostrado ser superiores que los IECA.Alternativa a los efectos indeseados o intolerancia a los

IECA.Precauciones, contraindicaciones y monitorización, son

comunes a los IECA.Losartán, Valsartán y Candesartán, indicación autorizada.La mayoría de los efectos adversos son comunes a los

IECA. No tos.

BETABLOQUEADORESBETABLOQUEADORES

En IC estable, con FEVI en clase III-IV de la NYHA, que reciban tto estándar (IECA, con o sin diurético), salvo contraindicación.

Autorizados en España: Bisoprolol, Carvedilol, Nebivolol.Iniciar a dosis muy bajas.Retirada gradual (2 semanas). Solo si hay

broncoespasmo, se retira de forma inmediata.Retirada brusca puede empeorar la IC, aumentar el

riesgo de IAM o muerte súbita.Al inicio puede empeorar transitoriamente los síntomas.

BBBBReacciones adversas:

Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, disfunción sexual, hiperglucemia, ojo seco, cefalea, mareo…

Moniorización:Control de hipotensión, bradicardia y edemas.

Precauciones:Asma y EPOCPacientes diabéticos.

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONAANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA

En IC severa (clase II.IV de la NYHA), con disfunción sistólica. Siempre en @ con e tto estándar (IECA, BB y diuréticos).

Al inhibir el eje RAA, monitorizar K y función renal.Aldosterona con FEVI 35% e IC II-IV.Eplerenona, solo si IM previa. mortalidad e ingresos hospitalarios.Efectos adversos: hiperK, disfunción renal.

Ginecomastia.

DIGOXINADIGOXINA

Recomendaciones:CF III-IV y/o DSVI severa a pesar de tto con IECA, BB y

diuréticos.Si FA y cualquier grado de IC en @ con tto estándar.

Beneficios: Reducción de ingresos hospitalarios. No reducción de

la mortalidad.

TRATAMIENTO DEL ENFERMO EN TRATAMIENTO DEL ENFERMO EN FASE TERMINALFASE TERMINAL

Se mantendrá el tratamiento de la IC y se añadirá tratamiento

paliativo según los síntomas:

Morfina: Efecto vasodilatador, reduce la ansiedad y el trabajo

respiratorio.Diazepan:

Reduce la ansiedad y la disnea.¿Oxigenoterapia?

Preguntas?

GRACIAGRACIAS!S!