IBS- diagnostik, behandling och differentialdiagnoser

Fredrik Rorsmanmag-tarm UAS

Patientfall 123-rig kvinna med mngriga bukbesvr. Varierande avfring, buksmrtor och svullen buk.

Kompletterande anamnes? Prover, underskningar?

Patientfall 1 forts23-rig kvinna med bukbesvr som debuterade under gymnasieren. Varierande avfring, buksmrtor och svullen buk.

Omvxlande frstoppning och diarrer, ibland samma dag. Slem, men ej blod. Buksmrtorna slpper nr hon gr p toaletten, men hon kan behva g flera gnger innan hon knner sig frdig. Inga nattliga besvr. Hller vikten.

Patientfall 1 forts23-rig kvinna med bukbesvr som debuterade under gymnasieren. Varierande avfring, buksmrtor och svullen buk.

Omvxlande frstoppning och diarrer, ibland samma dag. Slem, men ej blod. Buksmrtorna slpper nr hon gr p toaletten, men hon kan behva g flera gnger innan hon knner sig frdig. Inga nattliga besvr. Hller vikten.

CRP

Patientfall 1 forts23-rig kvinna med bukbesvr som debuterade under gymnasieren. Varierande avfring, buksmrtor och svullen buk.

Omvxlande frstoppning och diarrer, ibland samma dag. Slem, men ej blod. Buksmrtorna slpper nr hon gr p toaletten, men hon kan behva g flera gnger innan hon knner sig frdig. Inga nattliga besvr. Hller vikten.

CRP

Rom III-kriterier IBS (2006)Obehag eller smrta frn buken minst 3 dagar/mnad de senaste 3 mnaderna som r associerat med minst 2 av fljande:- lindring vid tarmtmning- debut i samband med frndrad tarmtmningsfrekvens- debut i samband med frndrad form/utseende av avfringen

Rom III-kriterier IBS (2006)Stdjande kriterier:- >3 tarmtmningar/dag eller

IBS-associerade besvr- Annan glatt muskulatur: Esofagus (dyspepsi), urinblsa (urgency), inre genitalia (dysparenui)- Trtthet, huvudvrk- Fibromyalgi- Depression, ngest

Epidemiologi- 25-60 % av befolkningen- Dubbelt s vanligt hos kvinnor-30 - 40% av de som remitteras till gastroenterolog

IBS - patofysiologi- Visceral hyperreaktivitet - kad motorik och sekretion- Visceral hypersensitivitet (t.ex. kad knslighet fr gaser)

IBS - patofysiologiPsykologiska faktorer?Avgr vilka som blir patienter men sannolikt ingen patofysiologisk betydelse

IBS - patofysiologi- Serotonin - verfring mellan enteriska nervsystemet till CNS via 5HT3 och 5HT4 receptorer. I CNS finns 5HT1,2 och (3) receptorer

Funktionell dyspepsi- Dysmotilitetslik- lngsam ventrikeltming, dlig fundusrelaxation med abnorm fdodistribution i ventrikelnofta IBS samtidigt

Ulcuslik- visceral hypersensitivitet

Patientfall 245-rig kvinna, tidigare vs frisk. Sedan 5 mnader frndrade avfringsvanor som hon sjlv tror beror p stress p jobbet pga omorganisation.

Kompletterande anamnes? Prover, underskningar?

Patientfall 245-rig kvinna, tidigare vs frisk. Sedan 5 mnader frndrade avfringsvanor som hon sjlv tror beror p stress p jobbet pga omorganisation. Vxlande hrd och ls avfring, ibland normalt. Ev ngt kg viktnedgng. Intermittent molvrk utan sker lindring vid defekation. Blodstrimma p toapappret en gng nr hon var hrd i magen (hemorroider)

Patientfall 245-rig kvinna, tidigare vs frisk. Sedan 5 mnader frndrade avfringsvanor som hon sjlv tror beror p stress p jobbet pga omorganisation. Vxlande hrd och ls avfring, ibland normalt. Ev ngt kg viktnedgng. Intermittent molvrk utan sker lindring vid defekation. Blodstrimma p toapappret en gng nr hon var hrd i magen (hemorroider)

CRP 7, Hb 119, 3 neg F-Hb

Patientfall 2 (forts)Sigmoideoskopi till 40 cm ua. Inga hemorroider.

Ytterligare utredning?

Patientfall 2 (forts)Sigmoideoskopi till 40 cm ua. Inga hemorroider.

Ytterligare utredning?

Coloskopi ua makro- och mikroskopiskt. F-calprotectin 65

Telefonbesked PAD. Mr bttre. Diagnos: IBS!

IBSOvanligt med debut vid hg lder (men frekommer!)

- Ej frenligt medNattliga besvr (kan frekomma vid svra fall)ViktnedgngBlod per rektumLabmssiga avvikelser t.ex. anemi

Patientfall 318-rig tidigare GI-frisk kvinna. I samband med Frankrikeresa diarrer och hgersidiga buksmrtor. Yersinia-enterocolit diagnosticerades. Diarrerna lindrades, men kvarstende terkommande svra (ketogankrvande!) buksmrtor och varierande avfringskonsistens. 2-5 tarmtmningar/dag.

Diff-diagnoser? Utredning?

Patientfall 318-rig tidigare GI-frisk kvinna. I samband med Frankrikeresa diarrer och hgersidiga buksmrtor. Yersinia-enterocolit diagnosticerades. Diarrerna lindrades, men kvarstende terkommande svra (ketogankrvande!) buksmrtor och varierande avfringskonsistens. 2-5 tarmtmningar/dag.

Lab: CRP 8, Hb 121, Albumin 37. B12 ua, folat 7.8.

Odlingar, cystor och maskgg x flera ua

Patientfall 318-rig tidigare GI-frisk kvinna. I samband med Frankrikeresa diarrer och hgersidiga buksmrtor. Yersinia-enterocolit diagnosticerades. Diarrerna lindrades, men kvarstende terkommande svra (ketogankrvande!) buksmrtor och varierande avfringskonsistens. 2-5 tarmtmningar/dag.

Gastroskopi: Normalt, ingen villusatrofi.Coloskopi: Ospecifik lindrig inflammation i hger colon.

Patientfall 3 (forts)Fortsatta buksmrtor, upprepade akutbesk. Ketogan!

Vad gra?

Patientfall 3 (forts)Fortsatta buksmrtor, upprepade akutbesk. Ketogan!

CT-buk ua

Patientfall 3 (forts)Fortsatta buksmrtor, upprepade akutbesk. Ketogan!

CT-buk uaMR-tunntarm ua

Patientfall 3 (forts)Fortsatta buksmrtor, upprepade akutbesk. Ketogan!

Drygt 1 r efter debut till UAS

Kapselendoskopi: Normalfynd.

Patientfall 3 (forts)Fortsatta buksmrtor.

Tunntarmsmanometri: Pseudoobstruktion?Enteral dysmotilitet?

Patientfall 3 (forts)Fortsatta buksmrtor.

Tunntarmsmanometri: Pseudoobstruktion?Enteral dysmotilitet? Svar: Normal peristaltik

Patientfall 3 (forts)Fortsatta buksmrtor.

Tunntarmsmanometri: Pseudoobstruktion?Enteral dysmotilitet? Svar: Normal peristaltik

terbesk: Bttre, men fortsatta intermittenta buksmrtor. Instts Saroten 25 mg tn

Diagnos: Postinfektis IBS.

Postinfektis IBS-7-30 % risk-Remission ca 45 % (veckor-r)-Riskfaktorer-Initiala sjukdomens lngd-Kvinnor-Lgre ldrar-Psykiatrisk anamnes-kad risk efter campylobacter och shigella

Inflammation?.men liknande histopatologisk bild hos obesa patienter (gastric by-pass op) utan IBS

IBS - behandlingUteslut organisk sjukdom

Information. Lugnande besked Kostinformation (fibrer, fet mat,alkohol, kaffe, tuggummi mm). Individuellt, ingen specifik IBS-kost.Ev dietist.

- Farmakologisk- Frstoppning fibrer- Diarr loperamid, kolestyramin- Smrta spasmolytikum

IBS behandling (forts)

IBS - behandling (forts)- Svra fall, beh med antidepressiva

Ford, A C et al. Gut 2009;58:367-378

IBS behandling (forts)- Tricykliska t.ex. Saroten 10-25 mg tn-SSRI i antidepressiv-doser

Mkt svra fall

StresshanteringKBThypnosIBS - behandling (forts)Ford, A C et al. Gut 2009;58:367-378

Patientfall 419-rig man med 2 rs anamnes med terkommande, diffusa buksmrtor, kad avfringsfrekvens 3-5 ggr/dag och vid ngt tillflle blodstrimma p toapappret. Inga nattliga besvr. Ingen viktnedgng.

Diffdiagnoser? Kompletterande anamnes? Utredning?

Patientfall 419-rig man med 2 rs anamnes med terkommande, diffusa buksmrtor, kad avfringsfrekvens 3-5 ggr/dag och vid ngt tillflle blodstrimma p toapappret. Inga nattliga besvr. Ingen viktnedgng.

Far Mb Crohn. Besvren debuterade i samband med mammas cancersjukdom och vantrivsel i skolan. BUP: depression. KBT, Atarax

Patientfall 419-rig man med 2 rs anamnes med terkommande, diffusa buksmrtor, kad avfringsfrekvens 3-5 ggr/dag och vid ngt tillflle blodstrimma p toapappret. Inga nattliga besvr. Ingen viktnedgng.

Far Mb Crohn. Besvren debuterade i samband med mammas cancersjukdom och vantrivsel i skolan. BUP: depression. KBT, Atarax

Lab: SR 4, Hb 144, B12 290, folat 18, albumin 44, F-Hb x 3 neg, F-kalprotektin 110

Patientfall 4 (forts)Gastroskopi: Ingen villusatrofiColoskopi: Lindrig ospecifik inflammation i PAD

Patientfall 4 (forts)Gastroskopi: Ingen villusatrofiColoskopi: Lindrig ospecifik inflammation i PAD

Kapselendoskopi: Diskret rodnad p ngra stllen

Patientfall 4 (forts)Gastroskopi: Ingen villusatrofiColoskopi: Lindrig ospecifik inflammation i PAD

Kapselendoskopi: Diskret rodnad p ngra stllen

terbesk: Vlmende. 1(-3) tarmtmningar/dag, men inga bukbesvr. Bytt skola och trivs. Mamman frisk.

Patientfall 4 (forts)Gastroskopi: Ingen villusatrofiColoskopi: Lindrig ospecifik inflammation i PAD

Kapselendoskopi: Diskret rodnad p ngra stllen

terbesk: Vlmende. 2-3 tarmtmningar/dag, men inga bukbesvr. Bytt skola och trivs. Mamman frisk.

Diagnos: IBS (tidig Crohn????)

Patientfall 543-rig kvinna. Vid 15-rs lder hudutslag armar och ansikte ingen diagnos. I vrigt frisk. I samband med semesterresa till Grekland frekventa oblodiga diarrer ca 10 ggr/dag, ven nattetid. Viktnedgng 56-48 kg. Faecesodlingar ua, ej maskgg/cystor. CRP < 5, Hb 101.

Patientfall 543-rig kvinna. Vid 15-rs lder hudutslag armar och ansikte ingen diagnos. I vrigt frisk. I samband med semesterresa till Grekland frekventa oblodiga diarrer ca 10 ggr/dag, ven nattetid. Viktnedgng 56-48 kg. Faecesodlingar ua, ej maskgg/cystor. CRP < 5, Hb 101.

Kompletterande anamnes? Lab/underskningar?

Patientfall 543-rig kvinna. Vid 15-rs lder hudutslag armar och ansikte ingen diagnos. I vrigt frisk. I samband med semesterresa till Grekland frekventa oblodiga diarrer ca 10 ggr/dag, ven nattetid. Viktnedgng 56-48 kg. Faecesodlingar ua, ej maskgg/cystor. CRP < 5, Hb 101. Ingen hereditet. Alltid lng och smal. S lnge som hon kan minnas ls-grtaktig avfring, slem och borborygmi. Inga buksmrtor. Aldrig sett blod i avfringen. Aldrig rkt.

Patientfall 543-rig kvinna. Vid 15-rs lder hudutslag armar och ansikte ingen diagnos. I vrigt frisk. I samband med semesterresa till Grekland frekventa oblodiga diarrer ca 10 ggr/dag, ven nattetid. Viktnedgng 56-48 kg. Faecesodlingar ua, ej maskgg/cystor. CRP < 5, Hb 101. Ingen hereditet. Alltid lng och smal. S lnge som hon kan minnas ls-grtaktig avfring, slem och borborygmi. Inga buksmrtor. Aldrig sett blod i avfringen. Aldrig rkt.

Lab: B12 181, folat 4.8, Ferritin 2.1, F-Hb neg

Patientfall 5 (forts)

Gastroskopi: misstnkt atrofisk duodenalslemhinna.

Patientfall 5 (forts)Substitutionsbehandling med B12, folat, Zn och jrnRemiss dietist

terhmtar vikten p ngon mnad, huden bttre n ngonsin, mycket piggare

Kontrollgastroskopi efter ca 1 r: Normal duodenum

Historik - celiaki

- Beskrevs 1888 (Samuel Gee) - Sambandet med gluten upptcktes under 2:a vrldskriget.

Villusatrofi

Epidemiologi - celiaki- Prevalens ca 1/100- Om hereditet 1/10

Symptom - celiakiKlassisk bild- Barn som mr bra tills amningen upphr- Diarr (eller frstoppning!)- Buksmrtor- Apati, irritabilitet- Stor buk - Dlig viktuppgng

Symptom - celiakiAtypisk bild- Vuxen som har dyspeptiska besvr, ev diarr- Malabsorption (jrnbrist, Ca-brist, folatbrist)- Dermatitis herpetiforme- Trtthet- Depression

- Diagnos i alla ldrar!- Kan vara verviktig!- Kan vara frstoppade

Diagnostik - celiaki- Viktigt att misstnka!- Ev screening med transglutaminas-ak men..- biopsi krvs

Marsh-klassifikation- Grad 0: normal- Grad 1: kad mngd IEL (>20/100 EC)- Grad 2: krypthyperplasi- Grad 3: partiell-total villuatrofi- Grad 4: hypoplasi av tt-slemhinnan

Lkartidningen 2009, 106, 2612

Nr misstnka celiaki?- Hereditet- Brister- Viktnedgng- Svra, kontinuerliga besvrPsykosocialt stabiltmm

Behandling - celiaki- Glutenfri kost (max 0,3 g gluten/100 g torrvara, tex vetestrkelse) - dietist- Initialt laktosfritt- Kontrollbiopsi efter 1-2 r

Behandling - celiaki- Glutenfri kost (max 0,3 g gluten/100 g torrvara, tex vetestrkelse) - dietist- Initialt laktosfritt- Kontrollbiopsi efter 1-2 r

Refraktr celiaki- Naturligt glutenfritt - Ibland krvs immunhmmande lm (steroider, azathioprin)

Komplikationer- Thyroideasjd, diabetes mellitus- Effekter av malabsorption (anemi, osteoporos)Malignitet (lymfom i tunntarmen, adenocarcinom)

Patientfall 625-rig man. Sedan 2,5 r terkommande krampartade buksmrtor, diarrer och illamende 3-4 ggr/r. Dremellan 1 normalformad avfring/dag. Inget blod, ingen viktnedgng. 0 hereditet. Op skyldig app fr 1 r sedan.

Diffdiagnoser? Utredning?

Patientfall 625-rig man. Sedan 2,5 r terkommande krampartade buksmrtor, diarrer och illamende 3-4 ggr/r. Dremellan 1 normalformad avfring/dag. Inget blod, ingen viktnedgng. 0 hereditet. Op skyldig app fr 1 r sedan.

Lab: SR 17, Hb 150, LPK 10.8, TPK 434, Kobalamin 455, Folat 9.4, albumin 37, elstatus ua, F-Hb x 2 ua,

Patientfall 625-rig man. Sedan 2,5 r terkommande krampartade buksmrtor, diarrer och illamende 3-4 ggr/r. Dremellan 1 normalformad avfring/dag. Inget blod, ingen viktnedgng. 0 hereditet. Op skyldig app fr 1 r sedan.

Lab: SR 17, Hb 150, LPK 10.8, TPK 434, Kobalamin 455, Folat 9.4, albumin 37, elstatus ua, F-Hb x 2 ua, F-kalprotektin 1630!

Patientfall 625-rig man. Sedan 2,5 r terkommande krampartade buksmrtor, diarrer och illamende 3-4 ggr/r. Dremellan 1 normalformad avfring/dag. Inget blod, ingen viktnedgng. 0 hereditet. Op skyldig app fr 1 r sedan.

Lab: SR 27, Hb 150, LPK 12.8, TPK 434, Kobalamin 455, Folat 9.4, albumin 37, elstatus ua, F-Hb x 2 ua, F-kalprotektin 1630!

Coloskopi: Normal slemhinna. Multipla px. Ileum ej intuberad.

Patientfall 6 (forts)PAD: Fokal, ospecifik inflammation. Crohn???

Patientfall 6 (forts)PAD: Fokal, ospecifik inflammation. Crohn???Pentasa 500 mg 2x2. Remiss fr kapselendoskopi

Patientfall 6 (forts)Sker akut efter 2 veckor med subileus. Inlggs med fasta.

Instts Prednisolon 40 mg 1x1. Utskrivs vlmende efter 1 vecka med snar uppfljning p mott.

Patientfall 6 (forts)Sker ter akut pfljande dag med samma besvr. Frnyad BS kapseln kvar.

Patientfall 6 (forts)Sker ter akut pfljande dag med samma besvr. Frnyad BS kapseln kvar.

Explorativ laparotomi: Tunntarmsresektion 3 dm + strikturpplastik x 7. Utskrivs efter 1 vecka.

Patientfall 6 (forts)Sker ter akut pfljande dag med samma besvr. Frnyad BS kapseln kvar.

Explorativ laparotomi: Tunntarmsresektion 3 dm + strikturpplastik x 7. Utskrivs efter 1 vecka.

terbesk efter 3 veckor. Relativt vlmende. Instts p azathioprin.

Mb Crohn - utbredningKan drabba hela mag-tarmkanalen, frn munnen till anus

-Typfallet buksmrtor och diarr men mycket lmskt.-Feber, SR-stegring, viktnedgng.-Intermittenta besvr.-GI-bldning, men ej lika vanligt som vid UC.-Brister; B-12, folat, jrn mm

Mb Crohn

F-kalprotektinMarkr fr GI-inflammation (leukocyter, monocyter/makrofager)kade niver vid:IBDInfektionerMikroskopisk colitCeliakiDivertikulitPolyper/cancerNSAIDLuftvgsinfektionerm.fl.

F-calprotectin diff mellan organisk och icke-organisk sjdLkartidningen 2010, 107, 2645

Patientfall 719-rig kvinna med mer eller mindre kontinuerlig grtig-vattnig avfring 4-6 ggr/dag sedan 4 r. Ibland slem, men inget blod. Inga buksmrtor, ingen viktnedgng.

Diagnos? Utredning?

Patientfall 719-rig kvinna med mer eller mindre kontinuerlig grtig-vattnig avfring 4-6 ggr/dag sedan 4 r. Ibland slem, men inget blod. Inga buksmrtor, ingen viktnedgng.

Lab ua. F-Hb neg. Tg-ak 5

Patientfall 719-rig kvinna med mer eller mindre kontinuerlig grtig-vattnig avfring 4-6 ggr/dag sedan 4 r. Ibland slem, men inget blod. Inga buksmrtor, ingen viktnedgng.

Lab ua. F-Hb neg. Tg-ak 5

Gastroskopi: Ingen villusatrofi, normal mngd IEL

Patientfall 719-rig kvinna med mer eller mindre kontinuerlig grtig-vattnig avfring 4-6 ggr/dag sedan 4 r. Ibland slem, men inget blod. Inga buksmrtor, ingen viktnedgng.

Lab ua. F-Hb neg. Tg-ak 5

Gastroskopi: Ingen villusatrofi, normal mngd IEL

Coloskopi: Sm sr i rektum (Phosphorlasr?), i ua. Ileum ej underskt. PAD ua.

Patientfall 7 (forts)Instts p Loperamid. Remiss fr Se-HCAT

Patientfall 7 (forts)Instts p Loperamid. Remiss fr Se-HCAT

SeHCAT(75selenium homotaurocholic acid retention test). Gallsaltmalabsorption kan freligga om retentionen mindre n 15%

Patientfall 7 (forts)Instts p Loperamid. Remiss fr Se-HCAT

3 % retention!

Questran 1x1, mycket god effekt. Normal avfringrliga recept Lestid 1x1

GallsaltmalabsorptionOrsaker-Idiopatiskt- Crohns sjukdom- Ileocekal resektion- Kolecystektomi

Behandling: Kolestyramin/Kolepistol. (Antacida)

Patientfall 866-rig kvinna. Op och strlbeh fr brstcancer fr 24 r sedan. I frisk. Inga mediciner.

I samband med semestervistelse i Marocko fr 2 mnader sedan pltslig debut av frekventa (ca 10 ggr/dag), vattentunna diarrer som drefter hllit i sig. ven nattliga bevr. Inget blod eller slem. Lttare bukobehag. Ingen viktnedgng.

Patientfall 866-rig kvinna. Op och strlbeh fr brstcancer fr 24 r sedan. I frisk. Inga mediciner.

I samband med semestervistelse i Marocko fr 2 mnader sedan pltslig debut av frekventa (ca 10 ggr/dag), vattentunna diarrer som drefter hllit i sig. ven nattliga bevr. Inget blod eller slem. Lttare bukobehag. Ingen viktnedgng.

Lab: CRP 11, blodstatus ua. Kalium 3.1. F-Hb neg.

Patientfall 866-rig kvinna. Op och strlbeh fr brstcancer fr 24 r sedan. I frisk. Inga mediciner.

I samband med semestervistelse i Marocko fr 2 mnader sedan pltslig debut av frekventa (ca 10 ggr/dag), vattentunna diarrer som drefter hllit i sig. ven nattliga bevr. Inget blod eller slem. Lttare bukobehag. Ingen viktnedgng.

Lab: CRP 11, blodstatus ua. Kalium 3.1. F-Hb neg.

Sigmoideoskopi ua makro- och mikroskopiskt

Patientfall 8Vad gra?

Patientfall 8 (forts)Coloskoskopi makroskopiskt ua

Patientfall 8 (forts)Coloskoskopi makroskopiskt ua

PAD

.

Patientfall 8 (forts)Coloskoskopi makroskopiskt ua

PAD: Frtjockat kollagenskikt och kat antal IEL

.

Patientfall 8 (forts)Coloskoskopi ua

PAD: Frtjockat kollagenskikt och kat antal IEL

Behandling med Budenosid 9 mg/dag med nedtrappning. Mycket god effekt.

Mikroskopisk colit-Indelning- Kollagen colit- Mikroskopisk colit-Incidens: 5/100.000-Ofta ldre (ssk kollagen colit)- > -Symptom: Vattentunna diarrer. Ofta akut debut. Intermittent-kroniskt frlopp. Ibland buksmrtor, viktnedgng.-Normal skopi, diagnos via PAD

NormalLymfoc colitColl colitColl colitMikroskopisk colit

- Orsak: idiopatiskt, lkemedelsutlst (PPI, NSAID, SSRI)- Associerade sjukdomar: Celiaki, tyreoidesjukdomar, typ I diabetes, gallsaltmalabsorption-Beh: Loperamid, budenosid. Ibland immunreglerande behandling (azathioprin)

Mikroskopisk colit

Tack och ajFrgor innan jag drar

****