ibd bij kinderen michael groeneweg, kinderarts mdl 17-9-2011
DESCRIPTION
IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011. IBD, inflammatory bowel disease. Diagnose niet altijd eenvoudig te stellen: “ undeterminate colitis ”. Ziekte van Crohn. 3.5/100.000 kinderen per jaar (neemt toe) meestal tieners chronische inflammatoire darmziekte, - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/1.jpg)
Pagina 1
IBD bij kinderen
Michael Groeneweg, kinderarts MDL
17-9-2011
![Page 2: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/2.jpg)
IBD, inflammatory bowel disease
Diagnose niet altijd eenvoudig te stellen: “undeterminate colitis”
![Page 3: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/3.jpg)
Ziekte van Crohn
• 3.5/100.000 kinderen per jaar (neemt toe)• meestal tieners• chronische inflammatoire darmziekte,
– kan overal in de darm (mond tot kont)
– ontsteking, met ups en downs
– fistels, darmvernauwing
– hoe jonger, hoe ernstiger
– erfelijke component (30% heeft familielid)
![Page 4: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/4.jpg)
Colitis ulcerosa• Komt iets minder voor dan M. Crohn:
3/100.000 kinderen • ook beneden 10 jaar, soms heel jong• chronische inflammatoire darmziekte,
– alleen in colon
– ontsteking, met ups en downs
– hoe jonger hoe ernstiger
– erfelijke component (20-30% heeft familielid)
![Page 5: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/5.jpg)
Erfelijkheid en IBD
• Onbekend wat een kind ‘ genetisch gevoelig ‘ maakt
(geen gendefect gevonden),• 15-20% heeft familielid met M Crohn: vooral bij
kinderen bij wie op jonge leeftijd diagnose gesteld
wordt• ?? Wat is de trigger …
Pagina 5
![Page 6: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/6.jpg)
50.050.0
37.037.0
16.816.8
7.57.5 7.47.4 7.07.04.64.6 <4.0<4.0
<0.2<0.2 0.10.1
Risico om Ziekte van Crohn te krijgen en genetische achtergrondR
isic
o C
rohn
(%
)R
isic
o C
rohn
(%
)
Beide oudersBeide oudersmet CDmet CD
00
6060
5050
4040
3030
2020
1010
MonozygoteMonozygotetweelingtweeling
Sib AshkSib AshkJewJew
Een ouderEen oudermet Crohn met Crohn
OffsprOffsprAshk JewAshk Jew
DizygoteDizygotetweelingtweeling
SibSibNon-JewNon-Jew
HomozygoteHomozygoteNOD2NOD2
HeterozygoteHeterozygoteNOD2NOD2
AlgemeneAlgemenepopulatiepopulatie
![Page 7: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/7.jpg)
Klachten bij kinderen
• Buikpijn
• Gewichtverlies
• Slechte eetlust
• Diarree
• Bloed bij ontlasting
• Malaise, moeheid
• Trage lengtegroei
• Vertraagde puberteitsontwikkeling
![Page 8: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/8.jpg)
Klachten bij het stellen van de diagnose
![Page 9: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/9.jpg)
IBD bij kinderen: leeftijd bij diagnose
ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009
![Page 10: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/10.jpg)
Leeftijdspecifieke incidentie Netherland (1999-2002)•
clinical report AND PALGA
database
van der Zaag-Loonen et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38:302-7
![Page 11: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/11.jpg)
Adolescenten met IBD• Incidentie 5.2 per 100.000 children < 18 jaar
• 250 nieuwe patienten per jaar in NL
• 40% van de patienten tussen 14-18 jaar
• Veel adolescenten worden door MDL arts gediagnosticeerd
→incidentie wordt onderschat
![Page 12: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/12.jpg)
Ziekte van Crohn, ziekte lokalisatie bij diagnose Kinderen vs. volwassenen
ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009 EC-IBD: Wolters et al, Gut 2006
n=1102 n = 358
upper GI: 5% on endoscopy
N=1102 N=358
![Page 13: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/13.jpg)
rectal sparing in 8%
n=561
ESPGHAN IBD working group: Eurokids 2004-2009
unknown
n=630
EC-IBD: Romberg-Camps et al. AJG 2009
Colitis ulcerosa, ziekte lokalisatie bij diagnose kinderen vs. volwassenen
![Page 14: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/14.jpg)
De onderzoeken om diagnose te stellen
eindeeind dunne darm eind dunne darm eind dunne darm
gastroscopie coloscopie+ileum dunne darm contrast foto
of MRI
Vastleggen type IBD, localisatie en uitgebreidheid
![Page 15: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/15.jpg)
Behandeling IBD bij kinderen
![Page 16: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/16.jpg)
diagnose
start behandeling
![Page 17: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/17.jpg)
Voedingstoestand en groei bij IBD
• 60% van de kinderen met de Z v Crohn is ondervoed• 15-30% van de kinderen met de Z v Crohn heeft groeivertraging
• Ondervoeding en groeivertraging:
markers voor duur en activiteit van de ontsteking
• Groeivertraging en groeiachterstand is reversibel
bij goede behandeling van de ziekte
let op window of opportunity!
![Page 18: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/18.jpg)
• 1 gram gewichtstoename = 7.2 kcal
• 1 boterham = 79 kcal
• 1 boterham = 11 gram gewichtstoename
• 1 boterham minder 4 jaar lang
•
• 11 gram x 1460 dagen= 16 kg minder gewichtstoename !
![Page 19: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/19.jpg)
Groeisnelheid en ernst van ziekte
Cm/yr
Griffiths, et al Gut 1993
mild ernstig
![Page 20: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/20.jpg)
IBD bij kinderen behandeling
• genezing is niet mogelijk bij de ziekte van Crohn, wel symptoombestrijding
• remissie-inductie en onderhoudsbehandeling
• behandeling gaat niet “volgens kookboek”, maar op maat
• behandeling door een kinderarts-MDL (evt in samenwerking met MLD arts)
![Page 21: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/21.jpg)
Ziekte van Crohn bij kinderenbehandeling
• 1. klinische remissie met herstel van de darm slijmvlies• 2. bevorderen groei en ontwikkeling• 3. optimaliseren kwaliteit van leven
![Page 22: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/22.jpg)
IBDTherapie
voedingstherapievoedingstherapie
prednison (of budesonide)prednison (of budesonide)
azathioprineazathioprine
infliximabinfliximab(of adalimumab)(of adalimumab)
MethotrexaatMethotrexaat
![Page 23: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/23.jpg)
Ziekte van Crohn bij kinderengeen prednison maar
• Voedingstherapie:
• 1. klinische remissie met herstel van de darm mucosa
• 2. bevorderen groei en ontwikkeling
• 3. optimaliseren kwaliteit van leven
![Page 24: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/24.jpg)
Voeding bij de ziekte van Crohnmeta-analyse van 7 studies bij kinderen
• Gemiddelde remissie 85% na voedingstherapie (= prednison) • Remissie bij new-onset ziekte 86% (recidiverende ziekte: 50%) • Effect polymere voeding = effect elementaire voeding
Geen bijwerkingen, positief effect op de groei !
Heuschkel, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31(1):8-15
![Page 25: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/25.jpg)
Voedingstherapie bij de ziekte van Crohnhoe werkt het?
• Darm komt tot rust: makkelijk te verteren voeding
• Herstel normale permeabiliteit van de darm
• Vermindering motiliteit van de darm
• Immunologische effecten:• Direkt: anti-TNF ↓
• Indirekt: betere voedingstoestand, verschuiving darmflora
• Makkelijkere passage van vloeibare voeding
![Page 26: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/26.jpg)
VoedingstherapieAanbevelingen
• Inductie therapie: uitsluitend voedingstherapie gedurende 6 weken is eerste keus, met name bij eerste presentatie; na 3 weken kan klinische remissie verwacht worden
• Standaard sondevoeding verdient voorkeur, vanwege smaak
• Goede begeleiding kind/ouders door diëtist/verpleegkundige met ervaring met voedingstherapie van belang
![Page 27: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/27.jpg)
IBDTherapie
voedingstherapievoedingstherapie
prednison (of budesonide)prednison (of budesonide)
azathioprineazathioprine
infliximabinfliximab (of adalimumab)(of adalimumab)
MethotrexaatMethotrexaat
![Page 28: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/28.jpg)
Onderhoudsbehandeling bij de ziekte van Crohn
• wanneer starten met azathioprine?
• Consensus 1996: • na gebleken prednisonafhankelijkheid• of bij ernstige prednison bijwerkingen
• Direct starten, al tijdens remissie behandeling
dus: tijdens voedingstherapie of tijdens prednison
![Page 29: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/29.jpg)
Onderhoudsbehandeling: azathioprine
• Werking (effect na 6-10 weken) • Incorporatie 6-thioguanine nucleotide metabolieten in leukocyten DNA• Inductie van leukocyten apoptose
• Bijwerkingen• Gastrointestinaal• Beenmergdepressie (TPMT deficientie)• Hepatotoxisch (leverontsteking)• Pancreatitis (alvleesklierontsteking)
![Page 30: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/30.jpg)
Azathioprine: hoe lang doorgaan?• geen data bij kinderen• studies bij volwassenen: < 4 jaar stoppen geeft risico op
exacerbatie
• Bij voorkeur pas stoppen na groeispurt
• Als gedacht wordt aan stoppen:• Langdurige klinische remissie: coloscopie (ook mucosale
remissie?)
![Page 31: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/31.jpg)
IBDTherapie
voedingstherapievoedingstherapie
prednison (of budesonide)prednison (of budesonide)
azathioprineazathioprine
infliximabinfliximab
(of adalimumab)(of adalimumab)
MethotrexaatMethotrexaat
![Page 32: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/32.jpg)
Aantal waarbij de ziekte tot rust kwam (remissie) week 54
56
24
0
20
40
60
80
100
Week 54IFX 5 mg/kg q8 week scheduled (n=52)
IFX 5 mg/kg q12 week scheduled (n=51)
p<0.001
29/52 12/51
REACH studie: kinderen met M Crohn
Hyams J et al. Gastroenterology. 2007; 132: 863-873.
Aan
tal p
atie
nten
(%
)
![Page 33: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/33.jpg)
Prednison gebruik tot week 54
Data on file, Centocor (Hyams J et al. NASPGHAN 2005 [poster]).
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0 2 6 10 14 18 22 30 38 42 46 54
IFX 5 mg/kg q8 Week Scheduled (n=24)
IFX 5 mg/kg q12 Week Scheduled (n=12)
Med
iane
cor
ticos
tero
id d
osis
(m
g/kg
/dag
)
weken
REACH studie: kinderen met M Crohn
![Page 34: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/34.jpg)
Gemiddelde verandering in lengte Z-score
0.3
0.5
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
Gem
idde
lde
verb
eter
ing
in
z-s
core
*p<0.001*
*
Week 30 Week 54
Data on file, Centocor (Hyams et al, NASPGHAN 2005 [poster]).Hyams J et al. Gastroenterology. 2007; 132: 863-873.
Patienten with ≥1-Yr delay in botleeftijd;Gemiddelde Z score at baseline = -1.5
REACH Studie
![Page 35: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/35.jpg)
Mayo endoscopic subscore at baseline and week 8
Infliximab (IFX) in kinderen met Colitis Ulcerosa
Hyams, J. et al. DDW2011 OP747.
Aan
tal
pat
ien
ten
(%
)
Baseline Week 8
37/60 23/60 20/55 22/55 9/55 4/55
![Page 36: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/36.jpg)
Wanneer infliximab?• 5 mg/kg week 0, 2, 6, daarna elke 8 weken
• bij kinderen die onvoldoende respons tonen:
-niet of onvoldoende effect met voedingstherapie/prednison
-ondanks azathioprine/methotrexaat chronisch aktieve ziekte
• na remissie-inductie is onderhoudstherapie meestal blijvend nodig
• 3-6 maanden combineren met azathioprine vanwege verminderd risico op antistofvorming of ontwikkeling allergische reactie op infliximab
-daarna onbekend of wel/niet doorgaan met azathioprine zinvol is
![Page 37: IBD bij kinderen Michael Groeneweg, kinderarts MDL 17-9-2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062322/56814fc8550346895dbd8327/html5/thumbnails/37.jpg)
IBD op de kinderleeftijd:• Diagnose:
– Gastroscopie + ileocoloscopie + beeldvorming dunne darm
– Onderzoek onder narcose; door kinderarts-MDL
– Volledig onderzoek voor start behandeling
• Goede groei is indicator voor goede (=optimale) behandeling
• Behandeling Ziekte van Crohn:
– Voedingstherapie eerste keus inductie-therapie
– Direkt starten met azathioprine
– Infliximab bij therapie resistentie