Complementi di Medicina e Chirurgia generale

21/03/2013

Barcellona DorisDip. Scienze Mediche Internistiche

AOU Cagliaribarcellona@medicina.unica.it

La mortalità sembra variare dal 7% all’ 11%.

Negli USA incidenza annuale 600.000 nuovi casi.

La prevalenza tra pazienti ricoverati dal 1979 al 1999 era 0.4%

In Europa dati simili non disponibili

Aumentanettamente

con l’età

vena cava inferiore

vena femorale

vena poplitea

vena grandesafena

embolo

trombo

valvola venosa

RA

RV

LA

LV

vena cava superiore

Trombosi venosa profonda

Embolia polmonare

1-2 %

Mortalità 1% circa

TVP prossimale

Vene della pelvi

embolia polmonare

1-2 % delle TVP

Embolia polmonare nel 12 %

TROMBOSI VENOSA ARTI SUPERIORI

Embolia polmonare isolata

nei pazienti con embolia polmonare la trombosi può non essere evidenziata

per embolizzazione del trombo prima che il paziente venga sottoposto ad ecocolor-doppler

perché l’ecocolor-doppler non è abbastanza sensibile da evidenziare

piccoli residui trombotici

elevate resistenze vascolari

Sostanze vasoattive

serotonina

La pressione media dell'arteria

polmonare è di 15 mm Hg

Aumento dello spazio morto alveolare e ridistribuzione

del flusso ematico con alterazione scambi gassosi

Il broncospasmo riflessoaumenta la resistenza al

passaggio dell’aria

elevate resistenze vascolari

ipertrofia ventricolo destro

Dilatazioneventricolo

destro

Anatomia del polmone

Infarto polmonar

e

Vasi arteriosi segmentari o sub-segmentari

Dispnea 73% a riposo, dopo sforzo

Dolore pleuritico 66%

Tosse 37%

Emottisi 13%

Trombosi del ramo destro dell’a. polmonare esteso all’a. del lobo destro sup.

all’ a. interlobare e alcuni rami segmentari del

lobo inferiore

due rami lobari o oltre il 50% del letto vascolare polmonare

clinicamente con shock circolatorio,

arresto cardiaco.

Wells score EP

Caratteristiche cliniche score

Precedente documentata EP o TVP 1.5 Frequenza cardiaca > 100 1.5Recente allettamento o chirurgia 1.5 Segni clinici di trombosi 3Cancro in atto 1 Emottisi 1Diagnosi alternativa 3

Thromb Haemost 2000; 83: 416

Pre-test clinical probability

Probabilità Score EP

Bassa < 2

Intermedia 2-6

Alta > 6

XII

XI

IX

VIIIV

X

ProtrombinaTrombina

Fbg

Fibrina

VIITF

SOLO SEE ’NORMALE

E' liberata in circolo in caso di danno miocardico

è un complesso proteico strutturale legato ai sottili filamenti di actina all’interno delle fibre muscolari cardiache. Controlla l’interazione dei sottili

filamenti di actina con i più spessi filamenti di miosina.

Troponina

Troponina

Pruszczyk P et al Chest 2003;123:1947-52.

64 pazienti con embolia polmonare(30 F e 34 M, età media 71 + 17 anni)

Troponina misurata all’ingresso in ospedale ed ogni 6 ore

ecocardiogramma trans-toracico per studiare il ventricolo destro

solo il 50% dei pazienti aveva livelli elevati

di troponina

Elevati livelli di troponina non rappresentano un arma

efficace per il medico nella diagnosi di embolia polmonare

Possono essere utilizzati per la prognosi del paziente

in quanto indicano un più alto rischio di

complicanze e di morte

Il BNP, sintetizzato nei ventricoli cardiaci, è correlato con la pressione endo-ventricolare sinistra e l’intensità della dispnea,

rivelandosi un potenziale marker dello scompenso cardiaco.

peptide natriuretico atriale (ANP)

dilatazione atri da aumento di volume

peptide natriuretico cerebrale (BNP)

aumento di volume e di pressionepeptide

natriuretico C (CNP)

19 pazienti con dispnea EP confermata poi alla TC

199 soggetti come controlli

D-Dimero BNP

Peptide natriuretico cerebrale

Melanson et al Arch Pathol Lab Med. 2006;130:1326

Emogasanalisi

ipossiemia (PaO2 < 80 mm Hg)

prelievo dall’ arteria ossimetro

Stein PD et al Chest 1996;109:78-81.

PA O2 PaC02

> 80 mm Hg > 35 mm Hg

30% senza precedenti cardio-polmonari

14%con precedenti

cardio-polmonari

330 pazienti senza m.cardiopolmonari

130 con EP

438 pazienti con m.cardiopolmonari

147 con EP

Esclusione E.P.

Fibrillazione atriale

Ipertrofia ventricolare dx Onda R

Nell’ EP emodinamicamente

significativa

ventricolo Dx dilatato (58%)

dilatazione delle arterie polmonari (56%)

vena cava inferiore dilatata (32%)

segni “indiretti” di EP

Diastole Sistole

Ventricolo destro dilatato, marcatamente ipocinetico, con piccole modifiche tra sistole e diastole, compressione del setto interventricolare da parte del ventricolo destro in rapporto al sovraccarico volumetrico e pressorio.

ha un ruolo, più che nella diagnosi, nel follow-up,

valutando lo stato di ipertensione polmonare dopo terapia

In pazienti affetti da EP soltanto il 40% mostra anormalità del ventricolo dx.

Aiuta ad escludere altre malattie come infarto del miocardio

dissezione dell’aorta che possono mimare un embolia polmonare

predittiva’ positiva 15-20%

negativa 70-75%

normale in una percentuale non trascurabile dei casi;

segni radiologici più frequentemente osservati: atelettasie e opacità polmonari spesso presenti in pazienti non affetti da embolia

RX del torace

opacità basale a sin

segno di Hampton

polmonare discendente

normale

polmonare discendente

embolia polmonare

embolia polmonare

AJR Am J Roentgenol 1983;141:513-7.

Segno di Palla

Scintigrafia polmonare

Esame invasivo che utilizza radiofarmaciNecessaria una Rx torace

Due tipi: perfusoria e ventilatoria

Macroaggregati di albuminamarcati con 99mTc

dopo il passaggio per il cuore dx, provocano la transitoria

micro-embolizzazione di una piccola parte delle arteriole polmonari. La distribuzione delle

particelle radioattive nei polmoni rispecchia fedelmente il flusso sanguigno al momento della

somministrazione.

iniettati i.v.

Scintigrafia polmonare perfusoria

Ant Post

Prima …

e dopo terapia

Indagine dedicata allo studio della distribuzione

della ventilazione su entrambi i polmoni

Scintigrafia polmonare ventilatoria

Scintigrafia polmonare ventilatoria

Preparazione del radioaerosol

Posizionamento del boccaglio collegato col sistema

“disposable”

Inalazione del radio-farmaco aerosolizzato per 3-5 min

Allontanamento del sistema inalatorio

Inizio acquisizioni statiche

A. dietilen-triamino-pentacetico liofilizzato

Scintigrafia polmonare ventilatoria

Normale

Patologico

Alta probabilità

Intermedia probabilità

Bassa probabilità

Normale/Quasi normale

PIOPED

Alta probabilità

Almeno 2 difetti di perfusione estesi (>75% di un segmento) e "mismatched" , senza corrispondenti anormalità all'RX del torace.

1 difetto di perfusione esteso e almeno 2 moderati (25-75% di un segmento), senza corrispondenti difetti di ventilazione o anormalità all'RX del torace.

Almeno 4 difetti di perfusione moderati e "mismatched", senza corrispondenti anormalità all’ RX del torace.

Problemi pratici

Referto non sempre chiaro

Spesso solo descrittivo

Accordo tra osservatori:

~70 %

esami da fare: SP, SV e Rx torace

Spesso non eseguita la SV

237 pazienti studiati: 128 con EP, 109 normaliL’ angio-TC ha individuato 88 EP su 128 pz

e 92 non EP su 109 pz.

Sensibilità: 69 %, Specificità: 84 % Sensibilità per EP segmentaria o più: 86 %Sensibilità per EP sub-segmentaria: 21 %

J Thromb Haemost 2005; 3: 17

Studi effettuati con TC spiralema con un solo detector

Risoluzione: 2.5-5 mmDifficoltà nel visualizzare embolie

sub-segmentarie

Risoluzione <1 mm 5 secondi di apnea

Acquisizione immagine

in 20 secondi

4-16 detectors

MDCT

0.5 secondi

16 detectors MSTC

Quadronormale

16 MDCTVolume

Rendering

Dr P. SiottoAOB,

Cagliari

16 detectors

MSCT

Emboliapolmonarein entrambele arterie

TCMultidetectors

0.7 mm

Emboliasubsegmentaria.

J ThrombHaemost2005; 3: 7

Arteria segmentaria del lobo superiore sin

Arteria sub-segmentaria

3 mm 2 mm 1 mmShoept UJ et al Radiology 2002; 222; 486

MDCT

TC o Scintigrafia

Se: facilmente disponibile Rx torace normale non segni di altra patol. polmonare referto con criteri standardizzati

Unico testRadiologo dedicato

Thorax 2003; 58: 470

Probabilità Score EP

Intermedia 2-6

Alta > 6

D-DimeroTC anche se negativo ?

Si, spesso, nella pratica di tutti i giorni

Probabilità Score EP

Bassa < 2

J Roengtenol 2000; 174: 1041

K=0.72K=0.22

Interobserved agreement

La TC può essere anche in grado di mettere in evidenzauna dilatazione del VDattraverso la determinazionedel rapporto VD/VS(normale <0.9).In questo caso: 2.3

Eur Radiol 2003; 13: 1508

VD

VS

ventricolo dx

dilatato

Angio-TC con MdC

TC Dual SourceTC spirale

multidector

Care filter

TC DS in Dual Energy

AJR 2010; 194:604–610

Uomo di 56 anni con dispnea

Embolo a. polmonare destraMultipli emboli a. interlobare sin

Difetto di perfusionelobo sup. dx e multiplidifetti triangolari bilat.

AJR 2010; 194:604–610

Uomo di 66 anni con TVP

Embolo a. segmentarialobo inf. dx Non difetti di perfusione

AJR 2010; 194:604–610

Donna di 41 anni

AJR 2009; 193:144–149

93 pazienti con sospetto di EP studiati con TCDS

Uomo di 49 anniAJR 2009; 193:144–149

Buona correlazione tra i difetti di distribuzione dello iodio nel parenchima polmonare

e la presenza di un embolo a livello vascolare

Accordo tra i due radiologi K=74%

AJR 2009; 193:144–149

Accuratezza diagnostica per emboli occludentisensibilità 100% specificità 95%

Accuratezza diagnostica per emboli non occludentisensibilità=58%, specificità=92%

65 pazienti (34 M, 31 F; età media 61 ± 16 anni) con sospetto di embolia polmonare.

Kluge A. et al Am J Roentgenol 2006;186:1686-96

1.5-T RM

Angio-TC con 16-MDCT M.d.C. iodinato

Real Timesenza M.d.C.

Perfusoriacon M.d.C.

Angio-RM

con M.d.C.

19 con E.P. confermata

Real TimeAngio-RM

Perfusion

Am J Roentgenol 2006; 186:1686

Risultati confronto MDCT e RM

Tutte RM

CT positive, MR positive 19

CT positive, MR negative 0

CT negative, MR negative 40

CT negative, MR positive 3

Sensitivity 100

Specificity 93

Valore predittivo positivo 86

Valore predittivo negativo

100

Kluge A. et al Am J Roentgenol 2006;186:1686-96

TC

Trombosi arteria polmonare destra

Trombosi arteria polmonare destra e

arteria della lingula sin

RM

La RM può essere utilizzata in chi ha diatesi allergiche

L’indagine può essere estesa allo studio del cuore nella stessa seduta

Anche lo studio del sistema venoso può essere incluso

Il paziente non viene sottoposto a radiazioni

Angiografia polmonare

Si usano dei cateteri ed un mezzo di contrasto

I segni angiografici diretti di EP sono: l’ostruzione completa del vaso o i difetti di riempimento.

La sensibilità dell’esame si aggira attorno al 98%, mentre la sua

specificità è del 95-98%.

Invasiva e costosa

Richiede personale esperto

Observer disagreement nel 30 % dei casi per EP sub-segmentarie

Da effettuarsi solo seTC non diagnostica

Mortalità: 0.5 %No se EP massiva

maschera contrasto sottrazione

Angiografia a sottrazione digitale

Durata 10 minutiApnea: contrasto in 5 secondi, acquisizione immaginiDopo 5 secondi apnea e nuova acquisizione immagini

senza altro mezzo di contrasto

Eco-color-dopplerStudi autoptici hanno

dimostrato che l’EP origina per il 90% da una TVP degli arti inferiori, quasi sempre

interessati i vasi prossimali

(asse iliaco-femorale).

Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis

K. M. Moser, P. F. Fedullo, J. K. LitteJohn and R. Crawford Department of Medicine, University of California, School of Medicine, San Diego.

In che modo, secondo voi,

si potrebbe impedire l’arrivo dell’embolo dagli arti inferiori ai polmoniin quei pazienti che non

possono esseretrattati con i farmaci ?

Filtro Cavale

1967

Dr Kazi Mobin-Uddin struttura

metallica

disco di silicone

1973

Greenfield filter

Dissoluzioneelettrolitica

Cook Celect

Cook Gunther Tulip

Cordis OPTEASE

Rimozione filtro cavaletemporaneo

Dopo 4 settimane

trombosi

Complicanze < 0.5%

a) Perforazione della parete vasale

Filtro Cavale

b) Migrazione

Filtro Cavale

Possibile trombosi dei vasi viscerali

c) Rottura e embolizzazione

Filtro Cavale

e) Sindrome post-trombotica

Filtro Cavale