I MIOMI UTERINI: quadri ecografici ed informazioni per il chirurgo

Sansavini Silvia

LEIOMIOMILEIOMIOMI

“Leiomyomas are whorled anastomosing fascicles of uniform fusiform smooth muscle cells,

spherical, firm, with a white surface at cut” Kurman RJ , Blaustein Pathology 2002

Masse solide, rotondeggianti, ecostruttura disomogenea, distinte dal miometrio da una

pseudocapsula.

LEIOMIOMILEIOMIOMI-- tecniche di esametecniche di esame--

�� Transvaginale:Transvaginale: fibromi di piccole e medie fibromi di piccole e medie dimensioni; rapporti con l’endometriodimensioni; rapporti con l’endometrio

�� TransaddominaleTransaddominale (vescica piena): fibromi di (vescica piena): fibromi di grosse dimensioni; scarsa visibilità vaginalegrosse dimensioni; scarsa visibilità vaginalegrosse dimensioni; scarsa visibilità vaginalegrosse dimensioni; scarsa visibilità vaginale

�� Color Doppler:Color Doppler: studio delle caratteristiche studio delle caratteristiche vascolari vascolari

�� Ecografia 3D:Ecografia 3D: definizione spaziale e volumetricadefinizione spaziale e volumetrica

�� Sonoisterografia:Sonoisterografia: caratteristiche dei fibromi caratteristiche dei fibromi sottomucosisottomucosi

Ecostruttura

LEIOMIOMI-criteri ecografici-

Pseudocapsula

Flusso perifericocon vasi regolari

�� Sede:Sede: intramurale, sottomucosa, sottosierosaintramurale, sottomucosa, sottosierosa

�� PosizionePosizione nell’utero (fondo, istmo, angolo…)nell’utero (fondo, istmo, angolo…)

�� NumeroNumero (orientativo)(orientativo)

LEIOMIOMILEIOMIOMI-- elementi da valutareelementi da valutare--

�� NumeroNumero (orientativo)(orientativo)

�� DimensioniDimensioni (singole; min/ max)(singole; min/ max)

�� VascolarizzazioneVascolarizzazione ((sede, decorso dei vasi, indici sede, decorso dei vasi, indici di flusso)di flusso)

�� Particolarità ecostrutturaliParticolarità ecostrutturali (ecogenicità, necrosi, (ecogenicità, necrosi, calcificazioni …)calcificazioni …)

LEIOMIOMILEIOMIOMI

LOCALIZZAZIONE:

1. SOTTOMUCOSI

2. INTRAMURALI

SottosierosiSottosierosi

SottomucosiSottomucosi2. INTRAMURALI

3. SOTTOSIEROSI

IntramuraliIntramurali

SottomucosiSottomucosi

deformano la cavità endometrialedeformano la cavità endometriale

sonoisterografia

FIBROMI SOTTOMUCOSI

FIBROMI SOTTOMUCOSI

� DIMENSIONI

� NUMERO

� LOCALIZZAZIONE SHGSHG

� VASCOLARIZZAZIONE

� GRADING: G0, G1, G2

� MARGINE DI MIOMETRIO LIBERO

� DIAGNOSI DIFFERENZIALE

G0G0 completamente intracavitario

GRADING

G0G1 G1 intracavitario > 50%, intramurale < 50%

G2 G2 intracavitario < 50%, intramurale > 50%

G0

G1

G2

G0G0

G1G1G1G1

G2G2

Myoma Grading

Endometrial thickness

Site

Number

Myoma-perimetrium distance

Size

“ Use of strict sonohysterographic methods for preoperative assessment of submucous myomas”Leone FPG, Fertil Steril 2003 79(4), 998-1002

“ Use of strict sonohysterographic methods for preoperative assessment of submucous myomas”Leone FPG, Fertil Steril 2003 79(4), 998-1002

48 pz con fibromi sottomucosi

TVS and SHG accuracy

SHG G0 G1 G2

HYS FINDINGS

Grado 0 10 0 0

Grado 1 0 21 0

Grado 2 0 0 17

SHG G0 G1 G2

SHG IS ACCURATE TO REPLACE DIAGNOSTIC HYSTEROSCOPY

FIBROMA SOTTOMUCOSO:3D SISFIBROMA SOTTOMUCOSO:3D SIS

THERE IS GOOD OVERALL AGREEMENT between THERE IS GOOD OVERALL AGREEMENT between 3D3D--SIS and DIAGNOSTIC HYSTEROSCOPY in SIS and DIAGNOSTIC HYSTEROSCOPY in CLASSIFICATION OF SUBMUCOUS FIBROIDSCLASSIFICATION OF SUBMUCOUS FIBROIDS

Cono d’ombra Ecostruttura mista,

Vasi ematici

MIOMA

POLIPO

FIBROMI SOTTOMUCOSI–Diagnosi differenziale--

Cono d’ombramorfologia sferica-ovoidale

Ecostruttura iperecogena,morfologia ovoidale

“Bright edge”

Rinforzo acusticoposteriore

Peduncolo vascolare

POLIPO

Ecostruttura mista,morfologia irregolare,comprimibile

Vasi ematici assenti

COAGULO

FIBROMI SOTTOSIEROSI

deformano il profilo esterno dell’uterodeformano il profilo esterno dell’utero

FIBROMI SOTTOSIEROSI

�NUMERO

�DIMENSIONI

�SEDE�SEDE

�DISTANZA DALLA RIMA ENDOEMTRIALE

�VASCOLARIZZAZIONE centrale, periferica, peduncoli vascolari)

�DIAGNOSI DIFFERENZIALE

FIBROMI SOTTOSIEROSI

COLOR E POWER DOPPLER

FIBROMI SOTTOSIEROSIFIBROMI SOTTOSIEROSI----diagnosi differenzialediagnosi differenziale--

Tumefazioni annessialiTumefazioni annessiali

--fibromi ovaricifibromi ovarici

--fibotecomifibotecomi--fibotecomifibotecomi

--teratomiteratomi

FIBROMI SOTTOSIEROSIFIBROMI SOTTOSIEROSI----diagnosi differenzialediagnosi differenziale--

FIBROMI INTRAMURALI

Circostritti nel miometrioCircostritti nel miometrio

FIBROMI INTRAMURALIFIBROMI INTRAMURALI

►►NUMERONUMERO

►►DIMENSIONIDIMENSIONI

►►SEDESEDE

VASCOLARIZZAZIONEVASCOLARIZZAZIONE►►VASCOLARIZZAZIONEVASCOLARIZZAZIONE

►►GRADINGGRADING

►►DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE

Mioma intramurale : SIS

Mioma intramurale 3DMioma intramurale 3D

�� fenomeni degenerativifenomeni degenerativi

necrosi

calcificazioni

Leiomiomi-Fenomeni degenerativi-

UTEROUTERO

MIOMAMIOMA

necrosi interna e spazi cistici

Ghiandole Stroma�Frequente (15-30% donne)

�Età fertile

FIBROMI INTRAMURALI Diagnosi differenziale: adenomiosi

Miometrio(iperplastico ed ipertrofico)

�Dismenorrea, ipermenorrea

�Espressività clinica variabile: - estensione- profondità- patologia associata

Accuratezza della TVSAccuratezza della TVS

No. PtsNo. Pts PrevalenzaPrevalenza SensSens Spec PPV NPVSpec PPV NPV

(%)(%) (%)(%) (%)(%) (%)(%) (%)(%)

Reinhold, 1996Reinhold, 1996 119119 2424 8989 8989 7171 9696

Vercellini, 1998Vercellini, 1998 102102 2828 8383 6767 5050 9191

Molto varia (58%Molto varia (58%--85%)85%)

Vercellini, 1998Vercellini, 1998 102102 2828 8383 6767 5050 9191

Atri, 2000Atri, 2000 102102 3030 8181 7171 5454 9090

Bazot, 2001Bazot, 2001 120120 3333 6565 9898 9393 8989

Dueholm, 2001Dueholm, 2001 106106 2121 6868 65 4265 42 8888

Bazot, 2002Bazot, 2002 23/10623/106 91/3191/31 80/38 100/97 100/83 40/8380/38 100/97 100/83 40/83

Kepkep, 2007Kepkep, 2007 7070 37 80 37 80 61 55 8461 55 84

Aumento dimensioni

Morfologiaglobosa

ADENOMIOSIcriteri ecografici: Biometria e morfologia

“Shaggy”endometrial lineDisomogenea con

spazi cistici

ADENOMIOSIcriteri ecografici: ecostruttura

Strie ipoecogene miometriali

Strie iperecogene

subendometriali

ADENOMIOSIcriteri ecografici: ecostruttura

Spazi cisticinel miometrio,

privi di flusso ematico

ADENOMIOSIcriteri ecografici:eco Power-doppler

Vasi ematici rettilinei che attraversano Vasi ematici rettilinei che attraversano una zona di miometrio disomogeneouna zona di miometrio disomogeneo

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

FibromatosiFibromatosi AdenomiosiAdenomiosi

1.1. Aumento biometria uterinaAumento biometria uterina SiSi SiSi

2.2. Morfologia irregolareMorfologia irregolare SiSi SiSi2.2. Morfologia irregolareMorfologia irregolare SiSi SiSi

3.3. Ecostruttura disomogeneaEcostruttura disomogenea SiSi SiSi

4.4. Lacune anecogeneLacune anecogene AssentiAssenti PresentiPresenti

5.5. Coni d’ombraConi d’ombra Pochi, fortiPochi, forti Multipli, Multipli,

sottilisottili

6.6. Confine endometrio/miometrioConfine endometrio/miometrio DefinitoDefinito SfumatoSfumato

Leiomiosarcoma: aree di necrosi e vascolarizzazione

interna

FIBROMIDiagnosi differenziale: SARCOMI

Leiomiosarcoma: irregolarità

vascolari in 3D

�� Indagini complementari a miomectomia Indagini complementari a miomectomia isteroscopicaisteroscopica::

�� Grading dei fibromi sottomucosiGrading dei fibromi sottomucosi

�� Misurazione spessore miometrialeMisurazione spessore miometriale

L’ecografia nello studio dei L’ecografia nello studio dei fibromi uterini: indagini specifichefibromi uterini: indagini specifiche

�� Misurazione spessore miometrialeMisurazione spessore miometriale

�� Indagini complementari a miomectomia Indagini complementari a miomectomia laparoscopica:laparoscopica:

�� Valutazione numero, dimensioni, sedeValutazione numero, dimensioni, sede

�� Grading dei fibromi sottosierosiGrading dei fibromi sottosierosi

�� FollowFollow--up di trattamenti farmacologici:up di trattamenti farmacologici:

�� Valutazione dimensioni, vascolarizzazione, Valutazione dimensioni, vascolarizzazione, ecostrutturaecostruttura

…….grazie…….grazie