i. lampiran daftar format tahap …pengkol-grobogan.desa.id/wp-content/uploads/2019/07/...jumlah...
TRANSCRIPT
No.Pasal
terkait
Nama
Form
Hala-
man
1 Pasal 11 F.I.1 1
2 Data Desa Pasal 13
2.1 Daftar sumber daya alam F.I.2.1 2
2.2 Daftar sumber daya manusia F.I.2.2 3
2.3 Daftar sumber daya pembangunan F.I.2.3 4
2.4 Daftar sumber daya sosial budaya F.I.2.4 5
3 Pasal 16 F.I.3 6
3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok F.I.3.1 7
3.1.a Contoh Sketsa Desa F.I.3.1.a 8
3.1.b Contoh Kalender Musim F.I.3.1.b 9
3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan F.I.3.1.c 10
4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17 F.I.4 11
4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 18 F.I.4.1 12
5 Pasal 21 F.I.5 13
6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22 F.I.6 14
7 Pasal 23 F.I.7 15
8 Pasal 26 F.I.8 16
9 Pasal 32 F.I.9 17
10 Pagu indikatif Desa Pasal 36 F.I.10 18
11 Pasal 36 F.I.11 19
12 Rancangan RKP Desa Pasal 41 F.I.12 20
Lampiran rancangan RKP Pasal 41
12.1 Proposal Teknis F.I.12.1 21
12.1.1 Gambar Rencana Prasarana F.I.12.1.1 22
12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42 F.I.12.2 23
12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42 F.I.12.3 24
13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43 F.I.13 25
14 Pasal 44 F.I.14 26
15 Pasal 48 F.I.15 27Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa
Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa
Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa
Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa
I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN
Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok
masyarakat
Judul Formulir
Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa
Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa
22
- 1 -
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA
FORMAT PEMBANGUNAN DESA
A. FORMAT PERENCANAAN
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
NoSKPD Pengelola
Program/ Kegiatan
Lokasi Kegiatan
(Dusun/RT/RW)Volume Satuan
Pagu Dana
(Rp.)
1Desa Pengkol
1,000 mtr
2Desa Pengkol
2,000 mtr
3Desa Pengkol
1,500 mtr
4Desa Pengkol
24 unit
5Desa Pengkol
2,000 mtr
6Desa Pengkol
4,000 mtr
7Desa Pengkol
2,000 mtr
8Desa Pengkol
3,000 mtr
9Desa Pengkol
2,000 mtr
Desa Pengkol
2,000 mtr
Talud Bahu Jalan Pengkol -
Toko
Mengetahui,
Talud Bahu Jalan Pengkol -
Kluwan
Kepala Desa Pengkol
Pugar Rumah Tidak Layak
Huni ( RTLH )
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
Program/ Kegiatan
Pengecoran jalan Pengkol -
Mojoagung
Pengecoran jalan Pengkol -
Wedoro
Pengecoran Jalan Pengkol -
Bologarang
DESA
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
( SUGIHARTO ) ( AGUNG PRABOWO,S.Pd )
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Pengkol 20 Juni 2019
Talud Bahu Jalan Pengkol -
Mojoagung
Talud Bahu Jalan Pengkol -
Wedoro
Talud Bahu Jalan Pengkol -
Leyangan
Talud Bahu Jalan Pengkol -
Bologarang
- 2 -
II. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DESA : PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
No Volume Satuan
1 78.950 m3
2 53.706 Ha
3 319.740 Ha
4 - Ha
5 4,500 mtr
6 2 bh
7 6,000 mtr
8 2 bh
Pengkol 20 Juni 2019
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa Pengkol
( SUGIHARTO ) ( AGUNG PRABOWO,S.Pd)
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
Lahan Tegalan
DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
Uraian Sumber Daya Alam
Pemukiman
Lahan Persawahan
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan
catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
Lahan Hutan
Sungai
Waduk / Bendungan
Irigasi sekunder dan tersier
Embung
- 3 -
III. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
No Jumlah Satuan
1
2,410 orang
2,501 orang
1,662 keluarga
2
1,479 orang
23 orang
42 orang
19 orang
15 orang
6 orang
334 orang
3
126 orang
462 orang
965 orang
1,888 orang
1,471 orang
Pengkol 20 Juni 2019
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa Pengkol
( SUGIHARTO ) ( AGUNG PRABOWO, S.Pd)
Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
c. Lulusan SMP
Sumber penghasilan utama penduduk
a. Pertanian, perikanan, perkebunan
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)
d. PNS
a. Lulusan S-1 keatas
DESA
b. Buruh Tani
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)
Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
b. Lulusan SLA
e. TNI / POLRI
d. Lulusan SD
e. tamat SD/ tidak / belum sekolah
DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA
Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)
Penduduk dan keluarga
a.Jumlah penduduk laki-laki
b. Jumlah penduduk perempuan
c. Jumlah keluarga
- 4 -
IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
No Jumlah Satuan
1
14.820 Km
b. Jalan Rabat Beton 10.224 Km
c. Jalan Aspal Km
d. Jalan Makadam 4.654 Km
e. Jalan Batu 4.732 Km
f. Jalan Vafing Block 0.400 Km
g. Jalan Tanah 3.085 Km
i. Talud Saluran Irigasi 3.435 Km
j. Talud Bahu Jalan 2.459 Km
52 bh
l. Gapura 3 bh
m. Box Cuilvert 1 bh
2
2 Buah
3 Buah
3 Buah
d. Gedung SMK 1 Buah
e. Gedung Madin 3 Buah
9 Buah
3
6 Buah
2 Buah
2 Buah
Buah
e. Puskesmas Pembantu 2 Buah
f. Posyandu Lansia 1 Buah
g. Mobil Siaga Desa 1 Buah
h. Mobil ambulance Desa 1 Buah
4
0
1 Buah
5
7 Kelompok
4 Kelompok
1 Kelompok
6
121,000,000 rupiah
101,000,000 rupiah
Pengkol , 20 Juni 2019
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa Pengkol
( SUGIHARTO ) ( AGUNG PRABOWO, SP.d )
Aset Prasarana pendidikan
a. Gedung Paud
b. Gedung TK
c. Gedung SD
f. Taman Pendidikan Alqur'an
DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
Uraian Sumber Daya Pembangunan
Aset prasarana umum
a. Jalan Betonisasi
k. Jembatan
DESA
Aset prasarana kesehatan
a. Posyandu
b. Polindes
c. PKD
d. Sarana Air Bersih
….
Aset prasarana ekonomi
a. Pasar desa
b. Gedung BUMDesa
….
Kelompok Usaha Ekonomi Produktif
a. Jumlah kelompok Tani
b. Jumlah kelompok Ternak
c. Jumlah Kelompok Konveksi
Aset berupa modal
a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat
…
- 5 -
V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
No Jumlah Satuan
1 2 Buah
2 3 Buah
3 2 Tempat
4 2 Tempat
Pengkol, 20 Juni 2019
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa Pengkol
( SUGIHARTO ) ( AGUNG PRABOWO,S.Pd)
Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang,
seperti kegiatan-kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu
yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya
lainya .
DESA
DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
Uraian Sumber Daya Sosial Budaya
Kesenian Reog Barongan
Kesenian Group Rebana
Haul Sesepuh Desa Pengkol
Tradisi Sedekah Bumi Apitan
- 6 -
VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
Lk Pr A-RTM
Contoh
I
Dusun Karangrejo 1 paket - - -
II
III
…
IV
Pengkol, Juni 2019
Keterangan:
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
2. Pembangunan jaringan irigasi
Mengetahui
Satuan
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Pembinaan Kemasyarakatan
….
3. Pelatihan KPMD
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
Penyelenggaraan pemerintahan desa
1. Penetapan dan penegasan batas Desa
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa
Pemberdayaan Masyarakat
3. Rehabilitasi Gedung Posyandu
Kepala Desa Pengkol
( SUGIHARTO )
REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
NoUsulan Rencana Kegiatan berdasarkan
Bidang
Rencana
Lokasi
Kegiatan
Perkiraan
Volume
2. Pelaksanaan Siskamling
Penerima Manfaat
….
DESA
1. Pemeliharaan jalan
….
1. Pembinaan PKK
2. Pelatihan teknologi tepat guna
3. Pembinaan kerukunan umat beragama
Pelaksanaan Pembangunan Desa
1. Pelatihan tata boga
- 7 -
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : KARANG TARUNA
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
LK PR A-RTM
1Dusun Jatimulyo 300 m3 35 42 27
2Dusun Jatimulyo 1 x 0,3 x 50 m 35 42 27
3Dusun Jatimulyo 6 x 150 m 35 42 27
4Dusun Jatimulyo 1 Paket 35 42 27
5Dusun Jatimulyo 1 Paket 35 42 27
Dusun Krajan 1 keg 73 87 47
Dusun Krajan 6 x 100 m 73 87 47
Dusun Krajan1 x 0,3 x
300m 73 87 47
Dusun Krajan 3000 m3 73 87 47
Dusun Krajan 1 keg 73 87 47
Dusun Krajan 1 keg 73 87 47
Dusun Tegalsari 1 keg 34 46 21
Dusun Tegalsari 1 Paket 34 46 21
Dusun Pengkolrejo 1 Paket 46 52 32
Dusun Pengkolrejo 1 Paket 46 52 32
Dusun Duwari 1 keg 87 102 53
Dusun Duwari 1 keg 87 102 53
Dusun Duwari 1 Paket 87 102 53
Pengkol , Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
Tiang dan Jaring Pengaman Keliling
Lapangan
Lokasi KegiatanPrakiraan
VolumeSatuan
Mengetahui
Kepala Desa
Penataan Lapangan Volley
Pengurukan Lapangan Sepak Bola
Tiang dan Jaring Pengaman Keliling
LapanganPerlengkapan Sarana Olah raga (
Volley )
Seragam Batik Untuk Rewang
Penerima Manfaat
Pengurugan selatan dan timur
lapangan
Talud Timur Lapangan
Pengurugan Lapangan Volley
Perlengkapan Sarana Olah raga (
Volley )
Lapangan Bulu Tangkis Indoor
Lapangan Futsal
Pengadaan Lapangan Volley
Perlengkapan Sarana Olah raga (
Volley )
DESA
Perlengkapan Sarana Olah raga (
Volley )
( SUGIHARTO )
No Gagasan Kegiatan
Perbaikan Lapangan Volley
Tiang dan Jaring Pengaman Keliling
Lapangan
Talud Keliling Lapangan Sepak Bola
- 7 -
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : PERPUSTAKAAN DESA
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
LK PR A-RTM
1 Desa Pengkol 1 Paket 152 185 65
2 Desa Pengkol 1 Paket 152 185 65
3 Desa Pengkol 1 Paket 152 185 65
4 Desa Pengkol 1 keg 152 185 65
5 Desa Pengkol 1 keg 152 185 65
6 Desa Pengkol 1 keg 152 185 65
Pengkol , Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
Mengetahui
Kepala Desa
Seragam Pengurus Perpustakaan
Papan Nama Perpustakaan
Pengadaan Buku Bacaan Baru
( SUGIHARTO )
DESA
No Gagasan Kegiatan Lokasi KegiatanPrakiraan
VolumeSatuan
Penerima Manfaat
Pengadaan Rak Buku
ATK Perpustakaan
Insentif Pengurus Perpustakaan
- 7 -
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : MADRASAH DINNIYAH DAN TPQ
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
LK PR A-RTM
1 Dusun Krajan 1 keg 152 185 65
2 Dusun Krajan 1 keg 4 8 1
3 Dusun Krajan 1 Paket 4 8 1
4 Dusun Krajan 1 keg 4 8 1
5 Dusun Duwari 1 keg 173 183 71
6 Dusun Duwari 1 keg 4 7 0
7 Dusun Duwari 1 Paket 4 7 0
8 Dusun Duwari 1 keg 4 7 0
9 Dusun Jatimulyo 1 keg 35 47 32
10 Dusun Jatimulyo 1 keg 3 3 1
11 Dusun Jatimulyo 1 Paket 3 3 1
12 Dusun Jatimulyo 1 keg 3 3 1
13 Dusun Jatimulyo 1 keg 35 47 32
14 Dusun Tegalsari 1 keg 28 34 21
15 Dusun Pengkolrejo 1 keg 45 52 37
16 Desa Pengkol 3 Paket 360 415 168
Pengkol , Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
Pengadaan Laptop dan Printer Madin
Satuan
Seragam Guru Madin
Seragam Siswa Madin
Pembangunan Gedung Madin
Lokasi KegiatanPrakiraan
Volume
Penerima Manfaat
Pembangunan Gedung Madin
DESA
No Gagasan Kegiatan
Pembangunan Gedung Madin
Insentif Guru Madin
Meibelair Madin
Seragam Guru Madin
Mengetahui
Kepala Desa
Pembangunan Gedung Madin
Meibelair Madin
Pembangunan Gedung TPQ
( SUGIHARTO )
Insentif Guru Madin
Meibelair Madin
Seragam Guru Madin
Insentif Guru Madin
- 7 -
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : TAKMIR MASJID
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
LK PR A-RTM
1 Dusun Jatimulyo 1 keg 254 354 35
2 Dusun Krajan 1 keg 1175 1525 93
3 Dusun Krajan 1 Paket 863 974 54
4 Dusun Krajan 1 keg 117 149 28
5 Dusun Duwari 1 keg 4 0 0
Pengkol , Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
DESA
No Gagasan Kegiatan Lokasi KegiatanPrakiraan
VolumeSatuan
Penerima Manfaat
Bantuan Untuk Pembangunan Masjid
Al Huda Mua'lim
Menara Masjid Al Yusuf
Pengecatan Masjid Al Fatah
Pengecatan Masjid Dusun Tegalsari
Insentif Takmir Masjid
Mengetahui
Kepala Desa
( SUGIHARTO )
- 7 -
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : PKK DAN PKD
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
LK PR A-RTM
1 Desa Pengkol 4 Bh 152 185 65
2 Desa Pengkol 4 Bh 152 185 65
3 Desa Pengkol 1 Paket 152 185 65
4 Desa Pengkol 1 Paket 152 185 65
5 Desa Pengkol 1 Paket 152 185 65
6 Desa Pengkol 1 Paket 152 185 65
7 Desa Pengkol 1 Paket 152 185 65
8 Desa Pengkol 6 Bh 152 185 65
9 Desa Pengkol 22 Org 0 22 0
10 Desa Pengkol 35 Org 0 35 1
11 Desa Pengkol 112 Org 0 112 2
12 Desa Pengkol 1 Paket 152 185 65
13 Desa Pengkol 1 Paket 152 185 65
14 Desa Pengkol 1 Bh
15 Desa Pengkol
16 Desa Pengkol 1
17 Desa Pengkol 1
18 Desa Pengkol
19 Desa Pengkol
20 Desa Pengkol
21 Desa Pengkol
22 Desa Pengkol
23 Desa Pengkol
24 Desa Pengkol
25 Desa Pengkol
26 Desa Pengkol
27 Desa Pengkol
28 Desa Pengkol
29 Desa Pengkol
30 Desa Pengkol
31 Desa Pengkol
32 Desa Pengkol
33 Desa Pengkol
34 Desa Pengkol
Pengkol , Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
PMT Balita, Lansia,Posbindu
Timbangan Balita. Lansia, Posbindu
Data Dinding PKK
Pembinaan TPQ
Pembinaan Kelompok Yassinan
Pembinaan UP2K
Mebelaer Posyandu
Pengadaan Buku Wajib PKK
Perjalanan Dinas TP PKK dan Kader
Pelatihan Kerajinan
Pelatihan Produksi Makanan Kecil
Gudang Bank Sampah
Pembuatan Gedung Olah Raga
Pembuatan Gedung tempat Fitnes
Pembuatan Pasar Desa
Operasional TP PKK
Seragam Kader dan TP PKK
DESA
No Gagasan Kegiatan Lokasi KegiatanPrakiraan
VolumeSatuan
Penerima Manfaat
Timbangan Injak
Timbangan Bayi
PMT Balita
Anggaran Pencatatan SIP/POS
Pengadaan Blanko Hamil, Pesalinan,
Pengadaan Balok SKDN
Pengadaan ATK Posyandu
Perlak Alas Timbangan Bayi
Insentif TP PKK
Insentif Kader PKS
Insentif Kader Posyandu
Perlengkapan Kebersihan PKD
Mebelair PKD
Mengetahui
Kepala Desa
( SUGIHARTO )
Operasional Kader POSYANDU
Operasional Kader Lansia
Operasional Kader Posbindu
Operasional Kader Dawis
- 7 -
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : LINMAS
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
LK PR A-RTM
1 Desa Pengkol 31 Org 31 0 2
2 Desa Pengkol 31 Org 31 0 2
3 Desa Pengkol 1 Keg 31 0 2
4 Desa Pengkol 35 Bh 1175 1525 93
5 Desa Pengkol 1 Keg 31 0 2
6 Desa Pengkol 35 Bh 1175 1525 93
Pengkol , Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
Lokasi KegiatanPrakiraan
VolumeSatuan
Penerima ManfaatNo
( SUGIHARTO )
Insentif Anggota LINMAS
Seragam Anggata LINMAS
Gagasan Kegiatan
Perlengkapan Alat Keamanan di
POSKAMPLING
DESA
Dana Operasioanal PAM
Pembuatan POSKAMPLING
Pembuatan Ruang Kantor LINMAS
Mengetahui
Kepala Desa
- 7 -
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN KELOMPOK : DHARMA TIRTA
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
LK PR A-RTM
1 Desa Pengkol 2 Unit 20 0 3
2 Desa Pengkol 2 Paket 20 0 3
3 Desa Pengkol 6 tempat 1127 628 105
4 Desa Pengkol 1 Paket 1127 628 105
Pengkol , Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
Mengetahui
Kepala Desa
( SUGIHARTO )
DESA
Pengadaan Pompa
Penerima Manfaat
Insentif Pengurus Dharma tirta
Lokasi KegiatanPrakiraan
VolumeSatuanNo Gagasan Kegiatan
Anggaran Perbaikan saluran
Pembuatan Balk
- 7 -
: PENGKOL
: PENAWANGAN
: GROBOGAN
: JAWA TENGAH
LK PR A-RTM
1 Dusun Duwari 1 unit 59 62 32
2 Dusun Duwari 1,200 meter 326 231 90
3 Dusun Duwari 25 orang 10 15 9
4 Dusun Duwari 1 unit 59 62 32
5 Dusun Duwari 1,800 meter 326 231 90
6 Rt 04 / Rw 03 500 meter 146 179 27
7 Dusun Duwari 4,000 meter 432 514 90
8 Dusun Duwari 4,000 meter 432 514 90
9 Dusun Duwari 3,000 meter 432 514 90
10 Dusun Duwari 1,500 meter 432 514 90
11 Dusun Duwari 2,000 meter 432 514 90
12 Dusun Duwari 500 meter 146 179 27
13 Dusun Duwari 2,000 meter 432 514 90
14 Dusun Duwari 450 meter 154 175 31
15 Dusun Duwari 500 meter 432 514 90
16 Dusun Duwari 1,500 meter 432 514 90
17 Dusun Duwari 11 Buah 542 653 90
18 Dusun Duwari 2 Buah 432 514 90
19 Dusun Duwari 2 Buah 432 514 90
20 Dusun Duwari 1 Paket 542 653 90
21 Dusun Duwari 1 Buah 542 653 90
22 Dusun Duwari 1 Paket 542 653 90
23 Dusun Duwari 1 Paket 542 653 90
24 Dusun Duwari 1 Paket 542 653 90
25 Dusun Duwari 1 Paket 542 653 90
26 Dusun Duwari 1 Paket 59 62 32
27 Dusun Duwari 1 Paket 59 62 32
28 Dusun Duwari 1 Paket 59 62 32
29 Dusun Duwari 500 meter 542 653 90
30 Dusun Duwari 400 meter 542 653 90
31 Dusun Duwari 1 Paket 159 62 32
32 Dusun Duwari 1 Paket 159 62 32
33 Dusun Duwari 1 keg 167 184 45
34 Dusun Duwari 1,400 meter 542 653 90
35 Dusun Duwari 1,400 meter 542 653 90
36 Dusun Duwari 1 unit 542 653 90
Pengkol, 20 Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
: PENGKOL
: PENAWANGAN
: GROBOGAN
: JAWA TENGAH
LK PR A-RTM
1 Dusun Krajan 700 meter 512 643 86
2 Dusun Krajan 1,200 meter 512 643 86
3 Dusun Krajan 1 Buah 127 152 23
4 Dusun Krajan 1 unit 512 643 86
5 Dusun Krajan 1 unit 184 92 21
Cor Kampung Duwari bagian Selatan
Cor Jalan Tembus Timur Dusun
Cor Jalan Jurusan Ketopo
Pembuatan Jalan Menuju Lapangan
Cor Jalan Duwari Bologarang
Cor Jalan Jurusan Makam
KABUPATEN
PROVINSI
Pembangunan Gedung Madin Duwari
Pembuatan Regol Makam
Pembangunan sarana Wisata Waduk 3
Pembuatan Kolam Pancing (
Mebelar Posyandu
Penerangan Lampu Jurusan Makam
Pembuatan Pasar Desa
Pembuatan Pagar Paud Dusun Duwari
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN
DAFTAR GAGASAN DUSUN KRAJAN
DESA
KECAMATAN
Pembuatan saung Tani
Tempat Parkir Paud dan TK
Lanjutan Cor Jalan Duwari Ke Selatan
Cor Jalan Kp Prapatan Ke Utara
Pengurukan Lapangan
( SUGIHARTO)
KABUPATEN
PROVINSI
No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan Prakiraan
Volume Satuan
Penerima Manfaat
Lanjutan Talut Kp 4 Ke Selatan
Lanjutan Pengecoran Jalan
Pembangunan Jembatan ke Lokasi
Lanjutan Pembuatan Saluran air gang
Pembangunan Jembatan Masuk
Jembatan Jurusan Ketopo 2 titik
Lokasi Kegiatan Prakiraan
Volume Satuan
Pemadatan tanggul Pojok Dusun
DAFTAR GAGASAN DUSUN DUWARI
NoPenerima Manfaat
DESA
Mebelai PKD
Talud Jalan Duwari s/d Bologarang (
Talud Jalan tembus Timur Dusun
Gagasan Kegiatan
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN
Pembangunan Gedung Posyandu
Jembatan Irigasi ( Tanggul Waduk I ) 2
Pemadatan Jalan / Taanggul Waduk I
Pembuatan Jembatan Tiap Batas Rt
Pembangunan jaringan irigasi
Pelatihan tata boga / Industri Kecil
KECAMATAN
Talud Jalan Makam Dusun Duwari
Talud Jalan Jurusan Ketopo ( Kanan
Mengetahui
Kepala Desa Pengkol
Pemadatan Jalan Jurusan Nglobar
Talud Jurusan Mglobar ( Kanan Kiri )
Talud sabuk Dusun
Pembuatan saluran pembuangan (
- 7 -
6 Dusun Krajan 1 unit 512 643 86
7 Dusun Krajan 1 unit 173 186 37
8 Dusun Krajan 1 unit 51 73 4
9 Dusun Krajan 1 unit 51 73 4
10 Dusun Krajan 1 unit 512 643 86
11 Dusun Krajan 1 unit 512 643 86
12 Dusun Krajan 700 meter 512 643 86
13 Dusun Krajan 700 meter 512 643 86
14 Dusun Krajan 1 paket 512 643 86
15 Dusun Krajan 1 unit 247 153 43
16 Dusun Krajan 1,500 meter 327 254 52
17 Dusun Krajan 1 unit 49 63 12
18 Dusun Krajan 1,000 meter 327 254 52
19 Dusun Krajan 1 unit #### #### 127
20 Dusun Krajan 1 unit 512 643 86
21 Dusun Krajan 300 meter 73 52 21
22 Dusun Krajan 1 unit 184 92 21
23 Dusun Krajan 1 paket 51 73 4
24 Dusun Krajan 9 unit 512 643 86
25 Dusun Krajan 1 paket 512 643 86
Pengkol, 20 Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN PENGKOLREJO
: PENGKOL
: PENAWANGAN
: GROBOGAN
: JAWA TENGAH
LK PR A-RTM
1 Dusun Pengkolrejo 35 Meter 117 135 26
2 Dusun Pengkolrejo 800 Meter 631 549 45
3 Dusun Pengkolrejo 800 Meter 243 269 37
4 Dusun Pengkolrejo 100 Meter 117 135 26
5 Dusun Pengkolrejo 40 Meter 131 147 17
6 Dusun Pengkolrejo 70 Meter 117 135 26
7 Dusun Pengkolrejo 70 Meter 142 163 19
8 Dusun Pengkolrejo 70 Meter 118 129 13
9 70 Meter 118 129 13
10 Dusun Pengkolrejo 2,000 Meter 243 269 37
11 Dusun Pengkolrejo 4,000 Meter 243 269 37
12 Dusun Pengkolrejo 2,000 Meter 243 269 37
Pembangunan Gedung Madin Krajan
Lanjutan Talud Pembangunan Air Rt
Rehab Saluran Pembuangan Air Rt
Pembangunan gapuro barat Balai
Perbaikan Saluran Irigasi Timur
Penataan lapangan Krajan
Pembangunan Jembatan Ganda
Pengerasan jalan timur Dusun Krajan
Pengerasan jalan timur Dusun Krajan
Pembuatan Tutup Saluran Ngebis
Pembangunan JembatanSaluran
Talud Jalan Duwari Leyangan ( Kanan
Jembatan Penghubung KP 9 - KP 10
Talud Saluran jalan ABRI ( Kanan-kiri)
Menara Masjid AL Yusuf
Pembuatan Ruko Timur Lapangan
Cor Jalan Kencong Wedoro
Normalisasi Saluran RT 01 RW 01
Pembuatan Talud Drainase tiap batas
Pengecatan Gapura
Pembangunan Saluran air gang 2
KABUPATEN
PROVINSI
No Gagasan Kegiatan
Mengetahui
Lanjutan Talud Barat Dusun RT 4/5
Kepala Desa Pengkol
( SUGIHARTO)
DAFTAR GAGASAN DUSUN PENGKOLREJO
DESA
KECAMATAN
Lokasi Kegiatan Prakiraan
Volume Satuan
Penerima Manfaat
Lanjutan Talud Karanganyar RT 3/5
Pembangunan Talud Kidul Dusun RT
4 s/d Rt 5
Lanjutan Cor Jalan Depan sarno RT
4/5
Pembngunan Jembatan Timur
Darmadi RT 3/5
Pemadatan Jalan Depan Sukardi RT
4/5
Pengecoran Jalan Depan Mbah Supi
Makadan Jalan Kencong Wedoro
Talud Jalan Kencong Wedoro ( Kanan
Kiri )
Pemadatan Jalan Gang Timur Sowo
s/d depan Mbah Sarwo RT 1 s/d 5
Pembanguna Pengecoran Jalan Timur
Dusun/Timur Sarno RT 5/5
- 7 -
13 Dusun Pengkolrejo 60 Meter 121 138 15
14 Dusun Pengkolrejo 160 Meter 142 171 19
15 Dusun Pengkolrejo 90 Meter 142 171 19
16 Dusun Pengkolrejo 800 Meter 243 269 37
17 Dusun Pengkolrejo 3 Paket 631 549 45
18 Dusun Pengkolrejo 1 Paket 243 269 37
19 Dusun Pengkolrejo 2 Paket 131 147 17
20 Dusun Pengkolrejo 1 Keg 631 549 45
21 Dusun Pengkolrejo 5 Unit 243 269 37
22 Dusun Pengkolrejo 1 Unit 243 269 37
23 Dusun Pengkolrejo 1 Unit 67 72 26
24 Dusun Pengkolrejo 1,000 Meter 631 549 45
Pengkol, 20 Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
: PENGKOL
: PENAWANGAN
: GROBOGAN
: JAWA TENGAH
LK PR A-RTM
1 Dusun Jatimulyo 1 Paket 18 24 14
2 Dusun Jatimulyo 4 Unit 338 361 32
3 Dusun Jatimulyo 1 Keg 5 10 2
4 Dusun Jatimulyo 1 Keg 338 361 32
5 Dusun Jatimulyo 1 Paket 338 361 32
6 Dusun Jatimulyo 32 Keg 27 38 32
7 Dusun Jatimulyo 10 Keg 10 17 10
8 Dusun Jatimulyo 1 Unit 24 37 16
9 Dusun Jatimulyo 1 Unit 42 57 21
10 Dusun Jatimulyo 1 Paket 42 57 21
11 Dusun Jatimulyo 1 Keg 338 361 32
12 Dusun Jatimulyo 1 Paket 24 37 16
13 Dusun Jatimulyo 60 meter 221 242 21
14 Dusun Jatimulyo 150 meter 338 361 32
15 Dusun Jatimulyo 1,200 meter 338 361 32
16 Dusun Jatimulyo 600 meter 127 131 16
17 Dusun Jatimulyo 500 meter 156 174 13
18 Dusun Jatimulyo 500 meter 338 361 32
19 Dusun Jatimulyo 200 meter 127 131 16
20 Dusun Jatimulyo 600 meter 156 174 13
21 Dusun Jatimulyo 600 meter 338 361 32
22 Dusun Jatimulyo 200 meter 156 174 13
23 Dusun Jatimulyo 600 meter 156 174 13
24 Dusun Jatimulyo 4 Unit 338 361 32
25 Dusun Jatimulyo 700 meter 338 361 32
Makadam Jalan S 4
Cor timur Jatimulyo
Mebelair TK 1/2/3
Talutd Tengah Jatimulyo
Penerima ManfaatLokasi Kegiatan
Pembangunan Gedung TPQ
Pembangunan Talud Barat
Karanganyar Arah Dusun Pedak.
( SUGIHARTO)
DAFTAR GAGASAN DUSUN JATIMULYO
DESA
KECAMATAN
Cor Jalan Pengkol - Mojoagung
Satuan
Pembangunan Gedung TK
Pembangunan Gedung Madin
Mebelair Madin Jatimulyo
Pembangunan Masjid
Kegiatan Rutin Apitan
Bantuan Ternak dan Pakan
Reog Barongan dan Karawitan
Pembangunan Jamban warga miskin
Pembangunan Rumah Tidak Layak
PROVINSI
No Gagasan Kegiatan
Stimulan Lingkungan RT
Bantuan Kesejahteraan PKK,RT,RW
Kepala Desa
Pembuatan Pos Kampling
Prakiraan
Volume
Pengecoran Jalan samping Gaplek
Talud Utara Jatimulyo
Makadam Jalan Timur Desa Ke
Pemadatan Jalan Barat Jatimulyo
Makadam Utara Jatimulyo
Cor Blok tengah Jati
Talud barat Jati ke tanjung
Siskamling Gardu se Desa
Talud S 23 Selatan Dusun Jatimulyo
Normalisasi Pembunagan Saluran
Karanganyar
KABUPATEN
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN JATIMULYO
Jembatan belakang KUD
Mengetahui
Talud sisi utara jln Utara Jati
Peninggian Talud samping Mujiyanto
Talud Samping Gaplek
Pembangunan PAMSIMAS
Pemadatan Jalan Usaha Tani Samping
Darmadi dan Slamet
Pemadatan Jalan Selatan dusun
Cor Pertigaan KUD,Mbah Mami dan
Jumangin
- 7 -
26 Dusun Jatimulyo 700 meter 156 174 13
27 Dusun Jatimulyo 1 Unit 338 361 32
28 Dusun Jatimulyo 1 Paket 338 361 32
29 Dusun Jatimulyo 200 meter 127 131 16
30 Dusun Jatimulyo 1 Unit 338 361 32
31 Dusun Jatimulyo 600 meter 338 361 32
32 Dusun Jatimulyo 1 Unit 338 361 32
33 Dusun Jatimulyo 40 meter 156 174 13
34 Dusun Jatimulyo 300 meter 338 361 32
35 Dusun Jatimulyo 1 Unit 338 361 32
36 Dusun Jatimulyo 600 meter 127 131 16
Pengkol, 20 Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
: PENGKOL
: PENAWANGAN
: GROBOGAN
: JAWA TENGAH
LK PR A-RTM
1 Dusun Tegalsari 1 Unit 31 46 14
2 Dusun Tegalsari 1 Unit 42 24 16
3 Dusun Tegalsari 200 Meter 126 139 22
5 Dusun Tegalsari 100 Meter 126 139 22
6 Dusun Tegalsari 200 Meter 143 158 36
7 Dusun Tegalsari 1 Paket 126 139 22
8 Dusun Tegalsari 1 Unit 143 158 36
9 Dusun Tegalsari 500 Meter 143 158 36
10 Dusun Tegalsari 1 Unit 143 158 36
11 Dusun Tegalsari 200 Meter 126 139 22
12 Dusun Tegalsari 3 Unit 221 243 42
13 Dusun Tegalsari 1 Paket 221 243 42
14 Dusun Tegalsari 1 Keg 126 132 25
15 Dusun Tegalsari 1 Keg 221 243 42
16 Dusun Tegalsari 150 Meter 126 139 22
17 Dusun Tegalsari 800 Meter 221 243 42
18 Dusun Tegalsari 500 Meter 221 243 42
19 Dusun Tegalsari 70 Meter 221 243 42
20 Dusun Tegalsari 1 Unit 221 243 42
21 Dusun Tegalsari 1 Keg 221 243 42
22 Dusun Tegalsari 1 Keg 221 243 42
Pengkol, 20 Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(AGUNG PRABOWO,S.Pd )
PAMSIMAS
Kepala Desa
Blok beton tengah rabat beton
Pembangunan jembatan depan p
Pembangunan jembatan depan P
Pembangunan Talud samping p Parwi
Talud Pembuangan RT 01 dan RT 04
Pavingisasi Jalan S 4
Talud Batas Desa Wedoro
Gapuro Dusun
Mengetahui
Makadam Barat Jati
Pembangunan Nisan Cikal bakal
Prakiraan
Volume No Satuan
Pembangunan Gedung Madrasah
Penerima Manfaat
VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN
DAFTAR GAGASAN DUSUN TEGALSARI
DESA
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
Lokasi Kegiatan
Talud Depan Bukori
Melanjutkan Talud utara Masjid
Pembangunan Makam Mbh Abdul
Gagasan Kegiatan
Temapt wudhu Makam Abdul rasyid
Gapura sebelah masjid Tegalsari
Pemadatan Jalan Usaha Tani selatan
( SUGIHARTO)
Mengetahui
Kepala Desa
Normalisasi saluran dari Ngrowo
Bantuan PHBI Haul Mbh Abdul Rasyid
Talud P sukarmin s/d P Samidi
Rabat Beton jalan tegalsari s/d
Rabat Beton jalan Jurusan Makam
Pembangunan lapangan Voli sebelah
Pembangunan talud depan Bapak
( SUGIHARTO)
Talud Depan P Ngarjito
Pompanisasi untuk sawah timur
Pembuatan Ruko samping Bengkel
Penanggulangan Bencana Banjir
Pengecoran Jalan timur Tegalsari
Talud RT 01, RT 02, RT 03
Renovasi Masjid Tegalsari
- 8 -
VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA
CONTOH SKETSA DESA
- 9 -
IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM
DESA : PENGKOLKECAMATAN : PENAWANGANKABUPATEN : GROBOGANPROVINSI : JAWA TENGAH
A. KALENDER MUSIM B. DAFTAR MASALAH DAN POTENSI PADA KALENDER MUSIM
Maret April Mei Juni JuliAgust
us
Septe
mber
Oktob
er
Novem
ber
Desem
ber
Janua
ri
Febru
ariMaret
2
3
4
***1
NO
5
PANCAROBAKEMARAU PENGHUJANMASALAH KEGIATAN KEADAAN
Kekurangan air bersih **
POTENSI
1
Tanam
Kekurangan PanganKesehatan ( Banyak
Penyakit
Banjir
Panen
MASALAH
- 9 -
- 9 -
- 9 -
B. DAFTAR MASALAH DAN POTENSI PADA KALENDER MUSIM
POTENSI
- 10 -
X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
- 10 -
- 11 -
XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa Pengkol Kec. Penawangan
Kabupaten/Kota Grobogan Provinsi Jawa Tengah
Dalam rangka Pelaksanaan Pengkajian Desa maka pada :
Hari dan Tanggal :
Jam : 09 : 00 WIB
Tempat : Balai Desa Pengkol
1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pengkol. 19 Juni 2019Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa Pengkol
( SUGIHARTO ) ( AGUNG PRABOWO,S.Pd)
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh
wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh
masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum
dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses
pengkajian Desa tersebut adalah :
Wednesday, June 19, 2019
- 12 -
XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
DESA : PENGKOLKECAMATAN : PENAWANGANKABUPATEN : GROBOGANPROVINSI : JAWA TENGAH
I.
II
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
III
IV.
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
VII. PROSES PELAKSANAAN
a
b
c
d
e
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan
Antar Lembaga/Kelembagaan.
Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan
pembangunan kabupaten/kotaMemfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat
kaji tersebut di atas.
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya Desa
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk
merumuskan usulan rencana kegiatan
Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Latar Belakang
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah
ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan
kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitas
RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses
penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan.
Pengkajian Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan
untuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.
Tujuan :
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh
Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
Pendekatan dan Metode
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode
P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
- 13 -
XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)
IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4
X Rencana Kerja Tindak Lanjut
Pengkol, 19 Juni 2019
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa Pengkol
( SUGIHARTO ) (AGUNG PRABOWO,S.Pd)
Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa
dan/atau kelompok masyarakat
- 13 -
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa
- 14 -
XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA
Hari dan Tanggal :
Jam : 09 : 00 WIB
Tempat : Balai Desa Pengkol
A. Materi
1. Mengumpulkan Usulan dari Kelompok / Dusun
2. Mengelompokkan Usulan Kelompok/Dusun Sesuai Sub Bidang
3. Menyusun Rancangan RPJMDesa 2019 - 2025
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah: Sugiharto dari Pemdes Pengkol
Notulen : Djumini Wahyu dari Pemdes Pengkol
Narasumber : 1. Agung P dari Pemdes Pengkol
2. Arso Widayat dari BPD Pengkol
Pengkol , 20 Juni 2019
Mengetahui Ketua BPD
Kepala Desa Pengkol
(SUGIHARTO) ( ARSO WIDAYAT )
Wakil Masyarakat
(……………………………)
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM
Desa yaitu :
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah
diadakan musyawarah Desa di Desa Pengkol Kecamatan Penawangan Kabupaten
Grobogan Provinsi Jawa Tengah dalam rangka penyusunan RPJM - Desa, maka
pada hari ini :
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur
pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah :
Thursday, June 20, 2019
Rekapitulasi Usulan dari Kelompok/Dusun dan melakukan Pengelompokan usulan sesuai
bidang dan sub bidang terutama pada bidang Penataan Tata Ruang / Perbaikan sarana
dan prasarana Insfratuktur untuk mempercepat laju pertumbuhan ekonomi Masyarakat
Desa Pengkol Khususnya Insfratuktur yang menyasar pada bidang pertanian
- 14 -
Rekapitulasi Usulan dari Kelompok/Dusun dan melakukan Pengelompokan usulan sesuai
bidang dan sub bidang terutama pada bidang Penataan Tata Ruang / Perbaikan sarana
dan prasarana Insfratuktur untuk mempercepat laju pertumbuhan ekonomi Masyarakat
Desa Pengkol Khususnya Insfratuktur yang menyasar pada bidang pertanian
- 15 -
DESA : PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
Bidang Sub Bidang Jenis KegiatanTahun
1
Tahun
2
Tahun
3Tahun 4
Tahun
5Tahun 6 Jlh (Rp) Sumber
a b c. d e f g h i j k l m n o p
a. siltap desa pengkol 12 bulanKades &
Perangkat DesaADD
b.
c.
d.
e.
f.
g.
-
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
-
a.
b.
c.
d.
-
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa
(..........................) (............................)
1Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Jumlah Per Bidang 1
2 Pembangunan Desa
Jumlah Per Bidang 2
RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : 2019 - 2025
No
Bidang/ Jenis KegiatanLokasi
(RT/RW/
Dusun)
Prakiraan
Volume
Sasaran/
Manfaat
Waktu PelaksanaanPrakiraan Biaya dan Sumber
Pembiayaan
JUMLAH TOTAL
3Pembinaan
Kemasyarakatan
Jumlah Per Bidang 3
4Pemberdayaan
Masyarakat
Jumlah Per Bidang 4
- 15 -
SwakelolaKerjasama
Antar Desa
Kerjasama Pihak
Ketiga
q r s
………………., Tanggal, …, …, ….
Tim Penyusun RPJM Desa
(............................)
Prakiraan Pola Pelaksanaan
RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : 2019 - 2025
- 16 -
Hari dan Tanggal :
Jam : 09 : 00 WIB
Tempat : Balai Desa Pengkol
1 mengelompokkan Usulan Kelompok/Dusun sesuai Sub Bidang
2 Mengutamakan sistem Prioritas dalam Pengelompokan Usulan
3 ……………………………………………………………………………
Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.
Pengkol, Juni 2019
Mengetahui Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Kepala Desa
( SUGIHARTO ) ( AGUNG PRABOWO,S.Pd)
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM
Desa sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa Pengkol
kecamatan Penawangan kabupaten Grobogan provinsi Jawa Tengah dalam
rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Friday, June 21, 2019
- 17 -
XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa PengkolKecamatan Penawangan Kabupaten GroboganProvinsi Jawa Tengah pada :
Hari dan Tanggal :Jam : 09 : 00 WIBTempat : Balai Desa Pengkol
A. Materi
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah: Sugiharto dari Pemdes Pengkol
Notulen : Djumini Wahyu dari Pemdes Pengkol
Narasumber : 1. Agung P dari Pemdes Pengkol
2. Arso Widayat dari BPD Pengkol
01.00.00
Pengkol 21 Juni 2019Ketua BPD Kepala Desa
( ARSO WIDAYAT ) ( SUGIHARTO )
Wakil Masyarakat
(……………………………)
Mengutamakan Skala Prioritas dalam memberikan peringkat pada semua usulan
Khususnya dalam bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri
oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat,
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Friday, June 21, 2019
1. Memberikan Peringkat pada usulan Kelompok/Dusun di bidang
Pelaksanaan Bidang Pembangunan sesuai skala Prioritas
- 17 -
XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Mengutamakan Skala Prioritas dalam memberikan peringkat pada semua usulan
Khususnya dalam bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri
oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat,
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Friday, June 21, 2019
1. Memberikan Peringkat pada usulan Kelompok/Dusun di bidang
Pelaksanaan Bidang Pembangunan sesuai skala Prioritas
- 18 -
XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa ………………… Kecamatan ………………..
Kabupaten/Kota …………………... Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah : ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1.…….…………………..dari ………………………………………
2…..….…………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
1. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………….
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD
Kepala Desa
(……………………………) (……………………………)
Wakil Kelompok Masyarakat
(……………………………)
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur
perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur
pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
- 19 -
XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA
DES : PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
APBD
Provinsi
APBD
Kabupaten/
KotaContoh
I
Penyelenggaraan
pemerintahan desa
II
Pelaksanaan
Pembangunan Desa
III
Pembinaan
Kemasyarakatan
IV
Pemberdayaan
Masyarakat
Pengkol , Juni 2019
Bantuan keuangan Indikatif Program/
Kegiatan Desa Dana Desa
(APBN)
( AGUNG PRABOWO,S.Pd )
Ketua Tim Penyusun RKPDesa
PAGU INDIKATIF DESA
Sumber Dana Indikatif
No
Alokasi Dana
Desa
(bagian dana
perimbangan
kab./ kota)
Dana bagian dari
hasil pajak dan
retribusi
- 20 -
XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
YANG MASUK KE DESA
: PENGKOL
KECAMATAN : PENAWANGAN
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
No Nama Program/ KegiatanPrakiraan Pagu Dana
(Rp.)
Prakiraan
Pelaksana
1 Air Bersih 800,000,000 PU Pusat
2
3
4
Pengkol, Juni 2019
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
( AGUNG PRABOWO,S.Pd)
Dari Pemerintah Daerah Provinsi
Dari Pemerintah Daerah Kabupaten
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
YANG MASUK KE DESA
Asal Program/ Kegiatan
Contoh
Dari Pemerintah
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat
oleh DPRD Kabupaten/ Kota
DESA
19
- 21 -
XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
DESA : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Antar Desa
a b c. d e f g h i j k l
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
-
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m
.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
-
a.
b.
c.
d.
-
………………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui : Disusun oleh:
Kepala Desa, Tim Penyusun RPJM Desa
(..........................) (............................)
VolumeSasaran/
Manfaat
Waktu
Pelaksanaan
Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan
1Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
Jumlah Per Bidang 1
2 Pembangunan Desa
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
TAHUN : ……………………..
No
Bidang/ Jenis Kegiatan
Lokasi
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Jumlah Per Bidang 2
3Pembinaan
Kemasyarakatan
Jumlah Per Bidang 3
4Pemberdayaan
Masyarakat
- 21 -
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kerjasama Pihak
Ketiga
m n
………………., Tanggal, …, …, ….
Pola PelaksanaanRencana Pelaksana
Kegiatan
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
TAHUN : ……………………..
- 23 -
XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA
Catatan : Gambar dibuat secara manual
D E S A
…………………………………..
Digambar Oleh
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
Lembar…..Dari…..Lembar
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Profesional
(jika tersedia)
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
Diperiksa dan Disetujui oleh :
…………………………………..
GAMBAR RENCANA PRASARANA
…………………………………..
- 23 -
D E S A
…………………………………..
Digambar Oleh
…………………………………..
KECAMATAN
…………………………………..
JUDUL GAMBAR
Lembar…..Dari…..Lembar
JENIS PRASARANA
…………………………………..
LOKASI
Dinas/Instansi terkait dan/atau
Tenaga Profesional
(jika tersedia)
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
Diperiksa dan Disetujui oleh :
…………………………………..
GAMBAR RENCANA PRASARANA
…………………………………..
- 24 -
XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)
DESA : ……………….…………………………………..……………………...
KECAMATAN : …………………………………………...……………………………...No.RAB : ……...……..………………
KABUPATEN : …………………………………………...……………………………... Bidang : ……...……..………………
PROVINSI : …………………………..………………...…………………………….Kegiatan : ……...……..………………
a b c d e = b x d f
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) -Rp -Rp
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) -Rp -Rp
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) -Rp -Rp
Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
………..,Tanggal…….,…….,…
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
mengetahui :
URAIAN Volume SatuanHarga Satuan
RpJumlah
Total Biaya
Jumlah Total
Rp
Tim Penyusun RKP DesaKepala Desa
- 24 -
(………………………………..)(………………………………..)
- 25 -
XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
Lokasi : ……………………………………
Bidang : ……………………………………
Kegiatan : ……………………………………
Volume : ……………………………………
Ada Memenuhi
Syarat
Ada & Tidak
Memenuhi
Syarat
Tidak Ada
1 Sketsa lokasi kegiatan
2 Dokumen survey teknis
3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja
7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan
9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi
11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong
12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan
14 Data pemanfaat
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak
Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1…………………………………..
2 Pendamping Profesional : 2. ……………………………………..
3 Dinas Instansi Terkait : 3……………………………………
4 ………………………………. : 4. …………………………………….
Jenis Dokumen yang Diperiksa
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
Desa : …...…………………………………………
Kecamatan :……………………………………………….
Kabupaten :……………………………………………….
Provinsi : ……………………………………………….
- 26 -
XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
DESA : ……………………………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : ……………………………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : ……………………………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………………………………………………………………………………………………
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp)
-
-
-
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( ………………………… )
Sasaran/
Manfaat
Prakiraan
Waktu
Pelaksanaan
Prakiraan
Biaya dan
1
Penyelenggaraan
Pemerintahan
Desa
Jumlah Per Bidang 1
Mengetahui
Kepala Desa
( ………………………… )
Jumlah Per Bidang 2
DAFTAR USULAN RKP DESA
TAHUN : …………………………
NoBidang/ Jenis Kegiatan
Lokasi Volume
2Pembangunan
Desa
JUMLAH TOTAL
3Pembinaan
Kemasyarakatan
Jumlah Per Bidang 3
4Pemberdayaan
Masyarakat
Jumlah Per Bidang 4
-27-
XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa…………………
Kecamatan……………….…………... Kabupaten/kota………………….……………...
Provinsi...…………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1 …………………………………………………………………………………………
2 …………………………………………………………………………………………
3 …………………………………………………………………………………………
Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.
………………., Tanggal, …, …, ….
Kepala Desa Ketua Tim Penyusun RKP Desa
(……………………………) (……………………………)
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk
dipergunakansebagaimana mestinya.
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP
Desa sebagaimana daftar terlampir.
- 28 -
XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa…………………………
Kabupaten/Kota……………………………Provinsi…………………… pada :
Hari dan Tanggal : ………………………………….
Jam : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
A. Materi
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawarah: ………………………….. dari ………………………………………
Notulen : ………………………….. dari ………………………………………
Narasumber : 1…..……………………..dari ………………………………………
2…..….…………………dari ………………………………………
3. ………..dan seterusnya
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD Kepala Desa
(……………………………) (……………………………)
Wakil Masyarakat
(……………………………)
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta
musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang
berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan
pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri
oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat,
sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta
yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
No. Judul FormulirPasal
terkait
Nama
Form
1 Rencana kerja kegiatan Desa Pasal 59 F.II.1 v 1
2 Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa Pasal 60 F.II.2 v 2
3Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan
kegiatan DesaPasal 62 F.II.3 v 3
4 Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan Pasal 63 F.II.4 v 4
5 Pengadaan tenaga kerja Pasal 65
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja F.II.5.1 v 5
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja F.II.5.2 v 6
5.3 Pembayaran upah harian F.II.5.3 v 7
5.4 Pembayaran upah borongan F.II.5.4 v 8
6 Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa Pasal 66
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan F.II.6.1 v 9
7 Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 67
7.1 Daftar realisasi swadaya dana F.II.7.1 v 10
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan F.II.7.2 v 11
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela F.II.7.3 v 12
8 Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 688.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas
lahan/tanahF.II.8.1 w 13
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta
ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak
kegiatan pembangunan Desa.
F.II.8.2 w 14
9 Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100% Pasal 75 F.II.9.1 v 15
10 Berita Acara perubahan kegiatan Pasal 78 F.II.10 w 16
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10) F.II.10.1 w 17
11 Berita Acara Penyelesaian Masalah Pasal 80 F.II.11 w 18
12 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa Pasal 83 F.II.12 w 19
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan F.II.12.1 20
12.2 Pengaduan masyarakat F.II.12.2 21
12.3 Masalah, kendala dan hambatan F.II.12.3 22
12.4 Realisasi biaya F.II.12.4 v 23
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya F.II.12.5 v 24
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan F.II.12.6 w 25
12.7 Gambar purna laksana F.II.12.7 v 26
13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa pasal 85 F.II.13 w 27
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline) F.II.13.1 w 28
III FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA
1 Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa Pasal 88 F.III.1 v C1
2 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan F.III.2 v C2
Jumlah Formulir 30
II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN
Ceklis
-29-
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.
c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
…………………………..,Tanggal………,………,………
Pelaksana Kegiatan…………………………………………
Ketua
(..........................)
B. FORMAT PELAKSANAAN
I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA
RENCANA KERJA KEGIATAN DESA
TAHUN : …………….
NoBidang/ Jenis Kegiatan
Lokasi Volume Satuan Biaya
Sasaran Waktu PelaksanaanPelaksana
KegiatanJumlahlaki-
laki
Pere
mpu
an
A-
RTMDurasi Mulai Selesai
1
Penyelenggaraan
Pemerintahan
Desa
2Pembangunan
Desa
3Pembinaan
Kemasyarakatan
4Pemberdayaan
Masyarakat
Menyetujui
Kepala Desa
(..........................)
-30-
II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Musyawa
rah
Sistem
Infor-
masi
Desa
Papan
Infor-
masi
Desa
Media
Lokal
Desa
1
2
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4 …………
5
Mengetahui,
Kepala Desa
( …….……………………………… )
CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
No Materi yang disampaikan ADATIDAK
ADA
MEDIA SOSIALISASI
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
( …….………………………………… )
Rencana Kerja Pembangunan (RKP)
Desa
Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB)
Desa
………..
-31-
III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No ADATIDAK
ADANARASUMBER
1
2
3
4
5
6
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Mengetahui,
Kepala Desa
( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
PELAKSANAAN KEGIATAN DESA
Materi yang disampaikan
Administrasi pengelolaan keuangan
Mekanisme pengadaan barang dan jasa
Pendayagunaan sumber daya alam
lokal dan bahan materi lokal
Penyusunan dokumen
pertanggungjawaban keuangan
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
Penyusunan laporan pelaksanaan
kegiatan
…..
-32-
IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No ADATIDAK
ADAKETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa
( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
Dokumen penyelesaian ganti rugi
(bangunan, tanaman)
CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Uraian Dokumen
Dokumen RKP Desa
Lampiran dokumen RKP Desa
Dokumen APB Desa
Buku administrasi keuangan
Dokumen pernyataan tidak menuntut
ganti rugi (bangunan, tanaman)
Laporan analisis dampak sosial dan
lingkungan
…………………….
Ketua
Dokumentasi foto sebelum kegiatan
pembangunan dimulai
Daftar masyarakat pemanfaat
Pernyataan kesanggupan pelaksana
kegiatan menyelesaikan pekerjaan
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/
tanah)
Dokumen peralihan hak melalui jual beli
-33-
V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Tahun : …………………
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
a c d e f g h
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua
( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
No. JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN
WAKTU
PELAKSANAAN
KEGIATAN
(Hari)
JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Orang
Mandor
(Orang)
Tukang
(Orang)
Pekerja
(Orang)
b
-33-
i j = f+g+h+i
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Pelaksana Kegiatan ………………………..
( …………………………………………………… )
PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Orang
Tenaga
Khusus
(Orang)
Jumlah
(Orang)
-34-
VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota:
Provinsi :
Tanda tangan /
cap jempol
L PA-
RTMjari Kiri
1 1 2
2
3 3 4
4
5 5 6
6
7 7 8
8
9 9 10
10
11 11 12
12
13 13 14
14
1415 15 16
1516
1617 17 18
18
19 19 20
20
21 21 22
22
2223 23 24
2424
21 21 22
22
2221 21 22
22
2225 25 26
26
Keterangan Desa …………………, tanggal …., …., ….
L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
P : Perempuan Kepala Desa Ketua
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
Jumlah
DAFTAR CALON TENAGA KERJA
No.
UrutNama
Umur
(Th)Alamat
Data Pribadi
-35-
VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
Desa :
Kecamatan : Jenis Kegiatan : Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...………………..
Kabupaten/Kota : Patok/Lokasi kegiat: Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...…………..
Provinsi : Masa kerja tangggal: s/d Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………...……………..
A-RTM Total
(Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah Jumlah:
Keterangan :L : Laki-laki Md : Mandor
P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa
Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa
Tk : Tukang : Anggota Rumah Tangga Miskin
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Pelaksana Kegiatan ………………………..
No. Nama L P
Katagori Asal Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif
Pk Tk MdDl
Ds
Lr
Ds
Menurut TanggalPk
( …………………………………… ) ( ……………………………………… )
Tk Md A-RTM
A-RTM
Menyetujui
Kepala Desa
-35-
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...………………..
Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...…………..
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………...……………..
Tanda tangan/
A-RTM cap jempol
(Rp) Tangan kiri
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10
11 12
13 14
15 16
17 18
19 20
21 22
23 24
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
Jumlah Insentif
( ……………………………………… )
-36-
VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Desa : Jenis Kegiatan : 1 HOK Pekerja Rp.:
Kecamatan : Pekerjaan : 1 HOK Tukang Rp.:
Kabupaten/Kota : Masa kerja tgl : s/d 1 HOK Ket.Klpk Rp.:
Patok/Lokasi kegiat: Volume dihasilkan: Upah borong/sat Rp.:
No: dlmluar
ds ds
a c d e f g h i j k
1 (Ketua) 1 2
2
33 4
4
55 6
6
77 8
8
99 10
10
11# 12
12
-
Keterangan:
Pekerja Ketua Kelompok
P : Perempuan
ds : Desa
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Desa …………………, tanggal …., …., ….
Menyetujui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua
( ……………………………………………… ) ( …………………………………………………… )
DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
Nama Kelompok : ………………………………………..
NamaA-
RTML P
Kategori AsalBesar Insentif
yang diterima
masing-masing
(Rp)
Tanda tangan/Cap jempol kiri
(tidak boleh diwakilkan)
Pe
ker
ja
Tu
ka
ng
Ke
tKl
p
b l
Jumlah =
UraianJumlah HOK = k/harga 1 HOK
L : Laki-laki Tukang
HOK dihasilkan
-37-
IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :
Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4
II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4
III JENIS KEGIATAN-III
1
2
3
4
IV ……………………………
1
2
3
4
Keterangan :
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
No.
JENIS KEGIATAN &
Nama Barang/ bahan
yang dibutuhkan
SPESIFIKASI TEKNIS
MINIMAL
VOLUME
KEBUTUHANSAT
JUMLAH VOLUME
CARA PENGADAANDari
dalam
Desa
Dari luar
Desa
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa
(……………………………... ) ( ………………………………….)
-38-X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Kesanggupan Realisasi Realisasi
Swadaya bulan lalu bulan ini
Rp. Rp. Rp.
Total Jumlah Swadaya
Keterangan :
* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
(……………………………... ) ( ………………………………….)
DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANATahun : ……………………
No.NAMA PENYUMBANG/
RT/ RW/DUSUN% % %
Realisasi S/d
bulan ini
Rp.
%
-39-
XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN:
PROVINSI : BULAN :
Target Realisasi Realisasi Swadaya bulan lalu bulan ini
Rp. Rp. Rp.
Total Jumlah Swadaya =
Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun : ……………………
No. Nama Penyumbang/ RT/RW
Nama
Bahan/
Barang
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
Kesang
gupan
Swadaya
SAT
Realisa-
si bulan
lalu
Realisa-
si bulan
ini
Realisa-
si s/d
bln ini
%
Realisasi S/d
bulan ini
Rp.
%
-40-
XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Target Realisasi Realisasi
Swadaya bulan lalu bulan ini
Rp. Rp. Rp.
Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun : ……………………
No. Nama Penyumbang/ RT/RW
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah
Kesang gupan
Swadaya
HOK
Realisasi
bulan lalu
HOK
Realisasi
bulan ini
HOK
Realisasi
s/d bulan
ini
HOK
%
Total Jumlah Swadaya
-40-
Realisasi
s/d bulan ini
Rp.
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun : ……………………
Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah
%
-53-XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA
: Kabupaten :
: Provinsi :
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp)Dana Desa
(Rp)ADD (Rp) Swadaya (Rp)
Pemerintah
Pusat/ Daerah
a b c d e f g h i j
a.
b.
c.
-
a.
b.
c.
a.
b.
c.
-
a.
b.
c.
d.
-
Menyetujui
Kepala Desa,
(..........................)
REKAPITULASI REALISASI BIAYA
TAHUN : ……………………..
Desa
Kecamatan
No
Bidang/ Jenis Kegiatan
Lokasi Volume
Biaya dan Sumber Pembiayaan
1
Penyelenggaraa
n Pemerintahan
Desa
Jumlah Per Bidang 1
2Pembangunan
Desa
Jumlah Per Bidang 2
3
Pembinaan
Kemasyarakata
n
Jumlah Per Bidang 3
4Pemberdayaan
Masyarakat
Jumlah Per Bidang 4
(...............................................)
JUMLAH TOTAL
Desa…..,tanggal….,….,……..
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
-53-
Pihak Ketiga
k
REKAPITULASI REALISASI BIAYA
TAHUN : ……………………..
Biaya dan Sumber Pembiayaan
(...............................................)
Desa…..,tanggal….,….,……..
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
-43-
XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal :
Pekerjaan yang diperiksa
Sesuai
Rencana Tidak Sesuai Tidak
Bahan dan Alat yang Diperiksa
Sesuai Tidak Sesuai Tidak
Desa……………., Tanggal,………..,……….,……….
Mengetahui Pemeriksa
Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
Catatan Pemeriksaan
Jenis Bahan dan AlatVolume Kualitas
Catatan Pemeriksaan
FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
Jenis Pekerjaan Sketsa Gambar
dan Ukuran
Jumlah/
Volume
Yg dicapai
Ukuran/ DimensiKualitas
Pekerjaan
-52-
XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi : Kegiatan
1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g I = c x g j= d x g
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) -Rp -Rp -Rp
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) -Rp -Rp -Rp
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) -Rp -Rp -Rp
Total Biaya Kegiatan
Total Biaya Sumber Lain
Total Biaya SwadayaTotal
Biaya
Desa……,tanggal…..,….,…….
MenyetujuiKepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
(………………………………..) (…………………………………)
REALISASI BIAYA KEGIATAN
Tahun………….
:
:
:
:
-Rp
URAIAN
Volume
Satua
n
Harga
Satuan
(Rp)
Jumlah APB
Desa
(Rp)
Jumlah
Sumber Lain
(Rp.)
Jumlah
Swadaya
(Rp)Total
Dari
APB
Desa
Dari
Sumber
Lain
Dari
Swadaya
Sumber Dana
-Rp
-Rp
-Rp
-49-XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DESA : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :
Fisik BiayaBidang Sub Bidang Jenis Kegiatan % Rp.
a b c d e f g h i j k l m n o p q
a.
b.c.
d.
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2
a.
b.c.
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
b.c. …
d. …
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Desa………………………, tanggal….,………,…………..
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………………….)
LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Bulan : …………………………………….Tahun : …………………
NoBidang/ Jenis Kegiatan
Lokasi VolumeSat
uan
Biaya
Rp.
Realisasi SasaranRencana Waktu
PelaksanaanProgres Kegiatan
Jumlah Lk PrA-
RTM
Juml
Hari
Tgl
Mulai
Tgl
Selesai
4Pemberdayaan
Masyarakat
1Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa
2 Pembangunan Desa
3Pembinaan
Kemasyarakatan
-50-
XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT
:::
Provinsi :
LAPORAN PENGADUAN MASYARAKATTanggal Status: …, …, ………..
Desa Kecamatan Kabupaten
No.Tanggal
Pengadu anIdentitas Pengadu Permasalahan Kegiatan
( ……………………………………….)
MenyetujuiKepala Desa
-50-
Proses Selesai
LAPORAN PENGADUAN MASYARAKATTanggal Status: …, …, ………..
Tindak lanjut pengaduan
( ……………………………………….)
Status
Desa………………… Tanggal……..,…….,…….Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
-51-XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
: ……….………….…………………..
: ……….………….………………….. Provinsi : …….…………………………...……………………………………………………………………..
No. KegiatanUpaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah,
Kendala dan Hambatan
I Masalah
1
2
3
….
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
….
Menyetujui
Kepala Desa
( ……………………………………….)
LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
Tanggal Status: …, …, ………..
Desa Kabupaten : ……….……………….…………………………………………………………………………….
Kecamatan
Masalah,
Kendala dan Hambatan
-51-
Provinsi : …….…………………………...……………………………………………………………………..
Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam
Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan
Desa……,tanggal…..,….,……
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua
( ……………………………………….)
LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
Tanggal Status: …, …, ………..
Kabupaten : ……….……………….…………………………………………………………………………….
-58-
XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA
GAMBAR
PURNALAKSANA
KABUPATEN
KECAMATAN
D E S A
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Lembar…..Dari…..Lembar
Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)
Diperiksa dan Disetujui
oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait
-58-
GAMBAR
PURNALAKSANA
KABUPATEN
KECAMATAN
D E S A
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Lembar…..Dari…..Lembar
Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)
Diperiksa dan Disetujui
oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait
-63-
C. FORMAT PEMANTAUAN
I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Desa : ……………………………………………...…………………………………………………………………………………………………….....
Kecamatan : ………………………………………...……...…….……………………………………………………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………….……..……………………………………………………………………………………………………..
Provinsi :……………………………………………….………………………………………………………………………………………………………..
1
Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat
2
Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
3
Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan
dan pelaksana kegiatan
4
Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan
Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan
mudah dipahami
5
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian
besar masyarakat
6
Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
7
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang
diperjanjikan Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang
disepakati
8
Mengutamakan penggunaan bahan material lokal
Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
9
Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai
rencana
10
Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris
Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa
11
Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui
musyawarah masyarakat
12
Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
13
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah
ditindaklanjuti dan diselesaikan
14
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan
bersama masyarakat
15
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50%
dan 100% dari sudut pengambilan yang sama
Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung
16
Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
……………, Tanggal……….,……….,……..
Menyetujui Tim Pemantau Masyarakat
Kepala Desa,
(………………………………….) (………………………………….)
PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATANTahun : ………….
No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Ya TidakKeterangan
(penjelasan bila tidak)
Penetapan Pelaksana Kegiatan
Rencana Kerja Kegiatan Desa
Sosialisasi Kegiatan Desa
Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan Desa
Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Pendaftaran calon tenaga kerja
Laporan masalah, kendala dan hambatan
Perubahan pekerjaan
Foto dokumentasi kegiatan
Gambar purna laksana
Pembayaran upah
Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa
Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga
Dokumen Hibah tanah dari masyarakat
Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi
Pembahasan pengaduan masyarakat
-64-
II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Desa : …………………………………………………. Kabupaten/ Kota :Kecamatan : …………...……………………………………. Provinsi :
:
1Data rencana program dan kegiatan
pembangunan yang akan masuk ke Desa
2 Pendataan potensi dan masalah di Desa
3 Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
4 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
5 Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
6 Rancangan RPJM Desa
7 Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
8 Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
9 Dokumen pagu indikatif desa
10 Rancangan RKP Desa
11 Proposal Teknis dan kelengkapannya
12 Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
13 Daftar usulan RKP Desa
14Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan
RKP Desa
15Berita acara Rancangan RKP Desa melalui
Musrenbang Desa
Menyetujui
Kepala Desa,
(………………………………….)
Keterangan pengisian
PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESATanggal :………………………..
No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau Dilaksanakan/Ada dokumenTidak dilaksanakan/tidak ada
dokumen
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
Desa……………….., Tanggal,…….,……..,……..
Tim pemantau Masyarakat
(………………………………….)
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
-64-
PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESATanggal :………………………..
Keterangan
(penjelasan bila tidak dilaksanakan)
Desa……………….., Tanggal,…….,……..,……..
Tim pemantau Masyarakat
(………………………………….)