Vaskularni pristupi za hemodijalizuIMAMO LI JASNE SMERNICE?

Doc. dr Ј. Trbojević-StankovićMedicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, KBC “Dr Dragiša Mišović”, Beograd

Peti kongres nefrologa Bosne i HercegovineTuzla, 17-20.10.2019.

Vascular Accesses for HemodialysisDo We Have Clear Guidelines?

Vaskularni pristupi za HD

1896. Jaboulay & Briau (Lion, Francuska) -end-to-end anastamoza, everzija šava

1912. Alexis Carrel side-to-side anastamoza1924. Georg Haas – kanulacija staklenim

cevčicama a. radialis – v. cubitalis1943. Willem Kolff – punkcija iglama iz a.

femoralis u venu1960. Quinton&Dillard&Scribner – AV teflonski

šant → hronični tretman19.02.1965. Brescia, Cimino, Appell & Hurwich

- PRVA AVF (RCAVF side-to-side)1982. Gordon & Glanz – Perkutana

transluminalna angioplastika1992. Barbara Nonnast-Daniel -

Dopler UZ u proceni funkcije AVF

Konner K. Nephrol Dial Transplant 2005;20:2629-2635 .

Bode & Tordoir. Vascular access for HD therapy. Azar AT Ed. Modeling and control of dialysis systems, 2012.

Vaskularni pristupi za HDSMERNICE

National Kidney Foundation KDOQI Clinicalpractice guidelines for vascular access.Am J Kidney Dis 2006; 48: S176–S247

Tordoir et al. EBPG on vascular access.Nephrol Dial Transplant 2007; 22: ii88–ii117

Kukita et al. 2011 Update Japanese Society for Dialysis Therapy Guidelines of Vascular Access Construction and Repair. Ther Apher Dial 2015, 19(Suppl 1): 1-39

Mac Rae et al. Arteriovenous vascular access selection and evaluation. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)

Gallieni M, et al. Clinical practice guidelines on peri and postoperative care of arteriovenous fistulas and grafts for HD in adults. Nephrology Dialysis Transplantation 2019; 34: ii1-ii42.

Schmidli J, et al. Vascular access: 2018 Clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:757-818.

KDOQI clinical practice guideline for vascular access: 2018.https://www.kidney.org/sites/default/files/kdoqi_vasc-access-review2019_v2.pdf

Vaskularni pristupi za HDNOVE SMERNICE

Glavne oblasti smernica

1. Upućivanje i priprema bolesnika za HD2. Procena krvnih sudova za VP 3. Strategije kreiranja, praćenja i unapređenja zrenja VP4. Korišćenje VP5. Praćenje VP i prevencija komplikacija6. Komplikacije VP: stenoza, tromboza, infekcija 7. Centralni venski kateteri

1. Rano upućivanje i priprema bolesnika za HD

Nefrologu – Vaskularnom hirurgu – Timu za VPKreiranje AVF pre očekivanog početka lečenja HD-omRana pošteda krvnih sudova! (EBPG07, KDOQI06,CSN16, ESVS18, KDOQI19)Izbegavanje CVK u potključnoj veni (KDOQI06)Proceniti SVE bolesnike sa TBS, bez obzira na planirani modalitet lečenja (EBPG07)Pristanak informisanog bolesnika (ЈPN15, CSN16)

Preporuke za blagovremeno kreiranje VP

EBPG-2007, CSN-2016, KDOQI-2019: HBS-42015 JPN: JGF<15ml/min uz kliničku sliku, ranije sa dijabetesom, kasnije sa teškom srčanom slabošćuESVS-2018: 3-6 meseci pre očekivanog početka HD

Golper et al. NDT 2015;30(12):2014-2018.

-5.9ml/min/god

-0.5ml/min/god

Sumida et al. NDT 2017;32(8): 1330-1337

Da li rano kreiranje VP opterećuje srce? VP je kontinuirano kolo koje počinje i završava se u srcu

Loše↑venski priliv u srce→ ↑MinVol 10-25% → HLK↑PK → ↑rizik AFib→ mortalitet

Dobro↓perif. vaskularni otpor→ ↓ТА

Faull et al. Semin Dial 2018, doi:10.1111/sdi.12687

Dundon et al. Int J Nephrol Renovasc Dis 2014;7:337-345. Lobo et al. Lancet 2015; 385(9978):1634-1641.

PROCENA izbor optimalnog VP

Posledice primarnog neuspeha

Očekivano preživljavanje i

morbiditet

Specifičnosti dijaliznog centra

Krvni sudovi

Vremenski okvir

Izbor (informisanog) bolesnika

Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)

-Metaboličke bolesti-Bolesti k. sudova -Poremećaj koagulacije -Hipotenzija

Pol, starost, pušenje, socijalna podrška

2. Procena krvnih sudovaKlinička procena(JPN15, CSN16, KDOQI19)

a) Traume, op i zračenja vrata i GKb) Ranije punkcije CVK, pejsmejkerc) Krvni pritisakd) Procena arterija

- Puls- Razlika u TA ruku <20mmHg- Kompetentnost palmarnog luka

a) Procena vena (poveska)- vidljivost, kontinuitet, rastegljivost,

grananje, kolaterale

UZ procena ks ruku – mapiranje(EBPG07, KDOQI06, CSN16, ESVS18)

a) Arterije: prečnik, vršni sistolni protok, indeks otpora

b) Vena: prečnik, porast prečnika, dubina (maks. 1 cm)

Malovrh M. Contrib Nephrol 2015; 184-13-23.

Ultrazvučna procena – radiocefalična AVFPrečnik a. radialisEBPG07, CSN16, ESVS18: > 2мм; Japan: > 1.5мм

0

0,5

1

1,5

2

2,5

Prečnik v. cephalicaeEBPG07, ESVS18: > 2мм; CSN16: >2.5мм;JPN15: >1.6-2.5мм posle poveske

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3. Strategije kreiranja VP

Prednost fistuli! (АVF>АVG>CVK)KDOQI19: zavisno od očekivanog PLANa1. Lokacija:

a) Gornji ekstremitetib) Nedominantna ruka c) Što distalnije *Јapan: end (v) to side (a)d) Konvencionalna, potom transpozicija

2. ESVS18, EBPG19: Ab širokog spektra (ceftriakson, amoksiklav) preop AVG

3. Praćenje sazrevanja i blagovremena intervencija u slučaju odložene maturacije

4. Osobine idealne AVF

Sequeira et al. Techn Vasc Interv Radiology 2017;20(1):2-8.Bode & Tordoir. Vascular access for HD therapy. Azar AT Ed. Modeling and control of dialysis systems, 2012.

https://www.dopps.org/AboutUs/NewsPress/InternationalDifferencesArteriovenousAccesses.aspx

Lokalizacija AVF nadlaktica – podlaktica DOPPS 1 - 5

Pisoni et al. AJKD 2018; 17(4): 469-478.

2019RIGHT ACCESS FOR THE RIGHT PATIENT AT THE RIGHT TIME FOR THE RIGHT REASONS

2019PatientLife-plan first, thenAccessNeeds

3. Sazrevanje VP

АVF

2006 KDOQI: 4 nedelje2007 EBPG: 6 nedelja2015 Japan: min 2 nedelje2018 ESVS: 4 -6 nedelja2019 ERBP: 4 nedelje

АVG

2007 EBPG: 2-3 nedelje2015 Jапан: 3-4 nedelje2016 Канада: 3-4 nedelje2018: ESVS: 2-4 nedelje72h?

Pisoni et al. AJKD 2018; 17(4): 469-478.

Faktori sazrevanja AVF

Oder et al. ASAIO J. 2003;49(5):554-555. Rus et al. Therap Apher Dial 2005;9(3):241-244.Jemcov T. J Vasc Access 2013;14:356-363,Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)

SAZREVANJE AVF

Rastegljivost vene

Operativni faktori1. Iskustvo hirurga

2. Ugao anastamoze3. Vrsta anestezije

Starost >65 god?Ženski polPušenjeDM, gojaznostBolest perifernih krvnih sudovaSrčana slabostTrombocitopenijaAnemija

HipertenzijaVežbe ruke

Aspirin?Hidracija

KDOQI 2006: PRAVILO ŠESTICA

Najmanje 6 nedelja staraNajviše 6 мм ispod kožeNajmanje 6 мм u prečnikuNajmanje 6 cm rastojanja među iglamaNajmanje 600 mL/min protoka

Osobine idealne AVF

ESVS 2018

Vena <4mmQb <500mL/min za 6-8 nedelja...2-4 meseca

MATURACIJA

Prostor za 2 igleQb min 300mL/minOtpornost na trombozu/infekcijuMinimum neželjenih događaja

Poboljšanje sazrevanja - vežbe

Woodside et al. AJKD 2018; doi: 10.1053/j.ajkd.2017.11.020Oder et al. ASAIO J. 2003;49(5):554-555.

DA

NEMA DOVOLJNO DOKAZA

HeparinAspirinTiklodipinKlopidogrelVarfarinKombinacijeStatini

? Dipiridamol+Aspirin? Riblje ulje

Poboljšanje sazrevanja - lekovi

HeparinAspirinTiklodipinKlopidogrelVarfarin i drugi OAKGliceril-trinitratPrednizonRiblje uljeSimvastatin

IC terapija

Ne preporučuje se / Nema dovoljno dokaza/ Kontradiktorni rezultati

AVF AVG

4. Korišćenje VP – uloga osoblja dijalize

EBPG2007: Svaki bolesnik treba da ima individualni plan korišćenja VPKDOQI 2006/EBPG 2007: Adekvatno i kontinuirano edukovano osobljeESVS 2018: VP tim → sestre!Opcije punktiranja:A. Tehnika “merdevine”B. Tehnika “po oblastima”C. Tehnika “rupica na dugmetu”

Bode & Tordoir. Vascular access for HD therapy. Azar AT Ed. Modeling and control of dialysis systems, 2012.

5. Praćenje VPNa svakoj HD: Klinički (pasivni) monitoring

Posmatraj (inspekcija)Palpiraj (tril)Poslušaj (šum)Pritisak venski (AVG)Protočnost

Proaktivni monitoringRecirkulacijaUZ (KDOQI, CSN, ESVS2018):

AVG mesečno, AVF tromesečno

Campos RP et al. Semin Dial 2008;21(3):269-273.

ERBP19: mala dokazana korist od aktivnog praćenja AVG i elektivnog rešavanja stenoze

Neuspešno sazrevanjeStenozaTrombozaInfekcijaAneurizme, neuropatija, “steal” sindrom, ↑protočnost

6. Dijagnostikovanje i lečenje komplikacija

Učestale komplikacije (≥3 kompl/6 meseci)

NOVI PRISTUP

↓efikasnost dijalize

↓prečnik>50%

RELEVANTNA STENOZA

ProtočnostAVG ↓20%AVF <300mL/min

Sumnja na stenozuOtežana punkcija

Bolni edemIshemija šake

UZ

1. Balon angioplastikaEndovaskularno vsOtvorena hirurgija

Stenoza AVF

Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)Tordoir et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: ii88–ii117

Najčešći uzrok prestanka rada AVFHiperplazija tunike intime (CSN 2016: doprinosi oštriji ugao anastamoze)RCAF 55-75% “inflow”, 25% “outflow”

Tromboza VP

Faktori rizika

TROMBOZA

stenoza

Ž pol

DM

hipoТА

↑Hgb

Hematom (punkcija)

ODMAH ili za najviše 48 sati

Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)

ERBP19, ESVS18Bez značajne razlike u uspešnosti endovaskularna/otvorena hirurgijaTromboliza nikako u prvih 7 dana postop

Infekcija VPFaktori rizika

AVF AVG

2 nedelje Hirurg

+ bakteriemija4 nedelje

2 nedelje iv4-6 ned ukupno

+ bakteriemija+ S. Aureus

6 nedelja

Hirurg

Rana infekcija sa sepsom, krvavljenjem, na anastamozi –LIGIRATI AVF

Infekcija <30 dana postop sa sepsom, abscesom –UKLONITI AVG

INFEKCIJA

Higijena

Oštećenja kože

DM

Rupica na dugmetu

Starost(АВГ)

femoralno(АVG)

AVF: StaphylococcusAVG: Staph, Strpc. viridans, Pseudomonas

Mac Rae et al. Can J Kidney Health Dis 2016;3(I-II)Tordoir et al. Nephrol Dial Transplant 2007; 22: ii88–ii117

Prevencija komplikacija VP

Aspirin: ↓tromboze AVGKlopidogrel: ↑primarna uspešnost AVF, ↓tromboze AVGKlopidogrel + Aspirin: bez značajne koristi, ↑rizik krvavljenjaDipiridamol + Aspirin: bez značajne koristiVarfarin: bez značajne koristi, ↑rizik krvavljenjaInhibitor AKE: ↑trajnost AVGStatini: SHARP/AURORA randomizovane studije bez značajne koristiRiblje ulje: RKS ↑primarna uspešnost AVG u 6 meseci, ↓trombozePerivaskularni agensi: nebezbedni antiproliferaitivni (Paklitaksel) i endotelne

ćelije; u ispitivanju: sirolimus, pankreasna elastaza, tiazolidinedioniNovi lekovi: Cilostazol (inhibitor fosfodiesteraze 3), L-arginin (NO)

Kaufman et al. JASN 2003;14:2313-21; Ghorbani et al. Indian J Nephrol 2009;19:57-61; Sajgure et al. NDT 2007;22:1390-8; Pisoni et al. CJASN 2010;5:1447-50, Lok et al. JAMA 2012,307:1809-16; Kelly et al. NDT 2006;21:2425-31; Conte et al. J Vasc Srg;2009;50:1539-68; Paulson et al. NDT 2012;27:1219-24; Hye et al. J Vasc Surg 2104;60:454-61; Thomas et al. Ann Vasc Surg 2017;43:318-27.

Dugotrajna antitrombozna terapija se ne

preporučuje za produženje veka VP (IIIC)

VP i transplantacija bubrega

• Rutinsko ligiranje AVF nakon uspešne Tx bubrega nije neophodno• Oprez: srčana insuficijencija, steal sindrom... • Savetuje se praćenje kardiologa• AVG – infekcija!

Rahimi MM et al. J Renal Inj Prev. 2019;8(1):50-53.ESVS2018

Najlepša slika Srbije 2018 - Boban Stojanović Metohija pod maglom, u pozadini planina Paštrik u sutonu, pogled sa Šar-planine

https://www.slikesrbije.rs/

Stenoza AVFNajčešći uzrok prestanka rada AVFHiperplazija tunike intime (CSN 2016: doprinosi oštriji ugao anastamoze)RCAF 55-75% “inflow”, 25% “outflow”

Meka, kompresibilna, palpabilan thrill, pozitivan test

augmentacije

snažan pulsnegativan test elevacije

staza, tromboza

negativan test augmentacijeOdloženo zrenje

www.NephroTubeCNE.com