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Actividad SIN CARGO. Cupos limitados.
Insripción: mail a [email protected]
Destinado a médicos, kinesiólogos y enfermeros
I Jornadas de Hipertensión Pulmonar del Nordeste
Bases para un adecuado diagnóstico y tratamiento.
Viernes 4 de Mayo de 9:00 a 17:00Salón Auditorium del ICC
Actualizar los conocimientos para un correcto diagnóstico y tratamiento de los
pacientes con HP, contribuyendo a disminuir los errores diagnósticos,
a detectar precozmente las señales de alarma,
seleccionar el tratamiento más adecuado e intentar mejorar la supervivencia.
Invitados Nacionales:Dra. Daniela García Brasca (Córdoba)Dr. Diego Echazarreta (La Plata)
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AÑO 15 - Nº 48
ENE - FEB - MAR 2018
EDITORIAL
INHIBIDORES DE LA P2Y12 EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO, UNA MIRADA RETROSPECTIVA AL FUTURO
DISLIPIDEMIA EN INSUFICIENCIA CARDIACA
FIBRILACION AURICULAR EN CARDIOPATIA CONGENITA DEL ADULTO
EDITORIAL Dr. Eduardo Roque Perna. Presidente de Socacorr.
INHIBIDORES DE LA P2Y12 EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO, UNA MIRADA RETROSPECTIVA AL FUTURODr. Mariano Visconti
Residencia del Instituto de Cardiología de Corrientes
DISLIPIDEMIA EN INSUFICIENCIA CARDIACADra. Mariana Andrea Candia
Residencia del Instituto de Cardiología de Corrientes
FIBRILACION AURICULAR EN CARDIOPATIA CONGENITA DEL ADULTODra. Yanet Parisi
Residencia Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana F. Cabral”
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S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S
REVISTA DE LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE CORRIENTES
AÑO 15 - Nº 48ENERO - FEBRERO - MARZO 2018
Sede en CorrientesBolívar 1334 - (3400) Corrientes
Tel. (0379) - 4410000 interno 117.
Colegio Médico de CorrientesPellegrini 1785 - (3400) - Corrientes
Distribución gratuita entre sus asociados.
Las colaboraciones firmadas expresan la opinión
de sus autores y no reflejan necesariamente el
pensamiento de esta publicación.
Publicación Oficial de la Sociedad deCardiología de Corrientes
Secretaría Permanente FACBulnes 1004 (1176) Buenos Aires
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PRESIDENTEDr. Eduardo Roque Perna
VICEPRESIDENTEDr. Jorge Luis Riera Stival
SECRETARIODr. José María Silveyra
PROSECRETARIADra. María Lorena Coronel
TESORER0Dr. Rodrigo Zoni
Dr. Jorge CialzetaPROTESORERO
VOCALES1. Dr. Rolando Pantich
2. Dra. Patricia Gutierrez3. Dr. Fernando Echeverría
4. Dra. Perla Alejandra Barrios
ORGANO DE FISCALIZACIONMiembros Titulares
Dra. Stella Maris Macín Dr. Mariano Romero V.
Dr. Abel Colomba (suplente)
COMISION DIRECTIVA2018-2019
SUMARIOPAG. 2
Director de la Revista
Comité Editorial
Secretaria de la Sociedad
Diseño y Diagramación de la Revista
Dr. Edgar Garcí[email protected]
Dr. Rodrigo ZoniDr. Edgar García
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Dg. Celina García Matta [email protected]
Dg. Celina García Matta
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AUTOR
Dr. Mariano ViscontiResidencia de CardiologíaInstituto de Cardiología de Corrientes
INHIBIDORES DE LA P2Y12 EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO,
UNA MIRADA RETROSPECTIVA AL FUTURO
INTRODUCCIONLa antiagregación plaquetaria con una tienopiridina sumada a ácido
acetilsalicílico (AAS), o sea doble antiagregación plaquetaria (DAP),
es una asociación farmacológica utilizada en el síndrome coronario
agudo con elevación de ST (SCAcST) y que es una estrategia
ampliamente difundida y aceptada. El beneficio isquémico a corto y
largo plazo es claro en todas las tienopiridinas disponibles en el
mercado, aunque las indicaciones sobre el tiempo adecuado de DAP
luego de un SCAcST se encuentran cuestionadas. La mayor tendencia
al sangrado es la limitante más importante observándose que en
terapias largas el riesgo pareciera superar el efecto protector global
para su utilización. Comparada con la anticoagulación, en lo que
respecta a eventos isquémicos y hemorrágicos, la doble
antiagregación demostró ser superior y la utilización en esquemas de
triple terapia también se encuentra cuestionada.
En la guía de SCAcST de 2017 la indicación es I A para la
administración de un inhibidor de la P2Y12 (prasugrel o ticagrelor),
antes de la angioplastia (o como muy tarde en el momento de la
angioplastia), y mantener el tratamiento por 12 meses. Clopidogrel
es la alternativa si no se dispone de los anteriores o si estos están
contraindicados. Los 12 meses se podrán reducir a 6 meses cuando
haya contraindicaciones como riesgo hemorrágico excesivo (IIa B).
En caso de el riesgo hemorrágico sea gastrointestinal la guía sugiere
continuar los 12 meses, pero complementado con inhibidor de la
bomba de protones (I B). Si el riesgo hemorrágico es bajo, tiene
indicación IIb nivel de evidencia B continuar con DAP, hasta los 3
años, pero con una dosis de ticagrelor de 60mg cada 12hs. Y en casos
de indicación de anticoagulación, la guía sugiere la triple terapia
durante 1 a 6 meses según el riesgo de sangrado (indicación IIa como
recomendación de expertos), y se sugiere la utilización de clopidogrel
en preferencia a las otras tienopiridinas. En caso de que la indicación
de anticoagulación sea por trombo endocavitario, se debe continuar
por 6 meses y evaluar con nueva imagen previo a la suspensión (IIa
C). Finalmente, en la última guía aparece en escena el Cangrelor, una
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EDITORIALS O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S
Tiempo de innovación como herramienta de crecimiento científico
En general, un cambio genera miedos, temores y mecanismos de respuestas defensivos ante la incertidumbre del futuro. Sin embargo, en muchas ocasiones las innovaciones conllevan un avance que, en la medicina en general y en la cardiología en particular, representa un paso adelante. Y esa es la situación que enfrentamos actualmente.
Grandes cambios han ocurrido últimamente, no exentos de cuestionamientos, incluyendo por ejemplo la modificación sugerida en los límites de presión para el diagnóstico de hipertensión arterial que implicará indefectiblemente un gran impacto epidemiológico, también la modificación en los valores de la presión de arteria pulmonar media considerados anormales, que generan incertidumbres en el manejo de la hipertensión pulmonar, y la nueva definición del infarto agudo de miocardio que provoca dificultades diagnósticas en el día a día. En paralelo han ocurrido numerosos avances en las intervenciones terapéuticas, no solo en el aspecto farmacológico, sino en la cardiología intervencionista, dispositivos y la tendencia a una mínima invasión al paciente, y quizás algo más relevante, el desarrollo de estrategias que integran todas las opciones disponibles en decisiones multidisciplinarias para optimizarlas y lograr mejores resultados.
En sintonía con estos cambios, la Sociedad de Cardiología de Corrientes quiere mostrar su capacidad adaptativa a los tiempos que corren. Es por ello que la nueva Comisión Directiva propone a todos sus integrantes a participar activamente en todas las actividades que se desarrollarán, teniendo como premisa fundamental la necesidad de incorporar innovación. Esto debe basarse en el reconocimiento de todo lo que se ha hecho previamente para el crecimiento y posicionamiento de esta Sociedad, y entendiendo que la adaptación es un paso adelante.
Por ello proponemos el uso de herramientas de comunicación actuales, actividades científicas con un formato renovado, con el propósito de inclusión de las diferentes regiones y de cardiólogos que desarrollan su actividad en lugares más alejados, promoción hacia otras especialidades, en línea con la Mesa Directiva de FAC, integrar una preocupación de muchos en una red que permita el mejor manejo del dolor precordial y del infarto agudo de miocardio, trabajando en conjunto con organismos oficiales, difusión de estrategias de prevención en la población, delineamiento de un alto perfil científico compartido con los socios, y estimulando a participar en grupos que evaluarán aspectos específicos de la cardiología, como la Secretaría de la Mujer y la SOCACORR Millennial, esta última conformada por cardiólogos jóvenes dirigida a reunir a sus pares en un espacio propio y diseñado específicamente para su perfil.
Agradeciendo la confianza depositada en esta nueva Comisión, les damos la bienvenida a este tiempo de innovación y los invitamos a utilizarlo como herramienta de crecimiento científico.
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tienopiridina de administración endovenosa y finalización de acción
rápida, con indicación en pacientes que se encuentran conectados a
ARM o cualquier trastorno que impida la administración vía oral de
medicación.
En esta monografía se realizará una revisión de los distintos estudios
que incluyeron pacientes con (SCAcST) que dan sustento a las
indicaciones previamente nombradas.
MATERIAL Y METODOSLa búsqueda bibliográfica se realizó en Medline (interface PubMed),
Registro Cochrane y Google Académico para identificar metaanálisis,
estudios controlados y aleatorizados, editoriales, correspondencia,
revistas y guías nacionales e internacionales que hicieran referencia
a la terapia con inhibidores de la P2Y12 en el contexto de la DAP en
SCAcST y sus alternativas de duración de tratamiento en prolongada
vs corta duración, publicados antes de diciembre de 2017.
Los términos de búsqueda fueron: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor,
cangrelor, thienopyridine, dual antiplatelet therapy. La selección de
estudios fue manual.
La búsqueda se restringió a estudios en humanos con textos
completos, en inglés y español.
Se incluyeron trabajos con asignación aleatorizada, con
especificación de tiempo de tratamiento y que hubieran utilizado
aspirina e inhibidores del receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o
ticagrelor). Se seleccionaron los estudios en los que se especificaba
mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y no
cardiovascular, y eventos isquémicos y hemorrágicos.
DESARROLLOLa bibliografía sobre antiagregación con tienopiridinas en el SCAcST
es abundante. Se incluyeron en esta monografía, según el criterio del
Dr. Eduardo Roque Perna
Presidente
Sociedad de Cardiología de Corrientes
Seguridad hemorragia mayor al mes. No hubo diferencias
significativas en el PF1°, pero si se observó una reducción
significativas en tasas de trombosis del Stent en la cohorte que
recibió dosis altas (1.6% vs. 2.3%; P = 0.001), manteniéndose este
beneficio tanto en stents farmacológicos como los de metal.
PRASUGRELEste fármaco tiene por principales características ser un inhibidor
irreversible de administración oral como prodroga, que tiene un
inicio de acción más precoz (30 min-4hs) que el clopidogrel y con un
tiempo de acción total similar al de su predecesor (7-10 días).
La indicación en la guía 2017 es de una dosis de carga de 60mg
seguido de una dosis de 10mg día en paciente con un peso mayor a
60kg, que no presenten antecedentes de ACV ni mayores de 75 años.
En lo que respecta a la evidencia, en el año 2007 aparece en escena el
prasugrel en el estudio TRITON TIMI 38 , en el cual Prasugrel se
comparó cabeza a cabeza con clopidogrel, la tienopiridina aprobada
en el momento. Se randomizaron 13608 pacientes pero con un
criterio de inclusión en el cual se requería de conocer la anatomía
coronaria para la randomización. Fueron pacientes con SCA de riesgo
moderado a alto (SCAcST 26% del total) en plan de angioplastia
programada a los cuales se les administró prasugrel (una dosis de
carga de 60 mg y una dosis de mantenimiento diaria de 10 mg) o
clopidogrel (una dosis de carga de 300 mg y una dosis de
mantenimiento diaria de 75 mg), durante 6 a 15 meses. En lo que
respecta a los pacientes con SCAcST se incluían hasta los 14 días post
evento y no debían haber recibido otra tienopiridina y se excluían a
los que tenían antecedentes de sangrado, anemia, trombocitopenia.
El PF1° de eficacia fue la muerte por causas cardiovasculares, IAM no
fatal o ACV no fatal. En los resultados se observó un beneficio
significativo a favor de prasugrel (12.1% de los pacientes que
recibieron clopidogrel y 9.9% de los pacientes que recibieron
prasugrel P <0.001). Se observó también reducciones significativas
en el grupo prasugrel en las tasas de infarto de miocardio,
revascularización urgente del vaso diana y trombosis del stent. El
beneficio en el análisis de sub grupos fue en general homogéneo,
pero se observaron diferencia a favor de clopidogrel en los sub grupos
de pacientes que tenían antecedentes de ACV, edad mayor de 75
años y peso inferior a los 60kg.
En puntos de seguridad se observó hemorragia mayor en el 2,4% de
los pacientes que recibieron prasugrel y en el 1,8% de los pacientes
que recibieron clopidogrel. También mayor en el grupo prasugrel fue
la tasa de hemorragia potencialmente mortal, incluida la hemorragia
no fatal y sangrado fatal (0,4% frente a 0,1%, P = 0,002).
En conclusión, TRITON TIMI 38 concluyó que en pacientes con SCA
con intervención coronaria percutánea programada, el tratamiento
con prasugrel se asoció reducción significativa de eventos
isquémicos, incluida la trombosis del stent, pero con un mayor riesgo
de hemorragia mayor, incluida la hemorragia fatal.
Posteriormente en el año 2016 se publica el estudio PRAGUE 18 que
comparo Ticagrelor versus Prasugrel cabeza a cabeza en el IAM
tratado con intervención coronaria percutánea primaria. Ingresaron
1230 pacientes incluyendo grupos con estado de shock cardiogénico
(4%) y en ventilación mecánica (5,2%). Los puntos finales fueron un
combinado de muerte, reinfarto, revascularización urgente del vaso
diana, ACV o hemorragia grave que requirió transfusión o
prolongación de la hospitalización a los 7 días (para reflejar
principalmente la fase intrahospitalaria) y también, como PF
secundario se evaluaron las mismas variables combinadas, pero en el
seguimiento a 30 días y a 1 año. No se evidencio diferencias
significativas en el punto final primario en ninguno de los tiempos de
seguimiento (al año 6.6% de los pacientes con prasugrel y en el 5.7%
de los pacientes con ticagrelor; P = 0,503). Tampoco se observó
diferencias en puntos de seguridad y se observó además en el análisis
que cerca del 30% roto a clopidogrel mayormente por razones
económicas y que mantuvieron su riesgo isquémico a pesar de dicho
cambio.
TICAGRELORLas guías colocan al ticagrelor como primera línea, debiéndose
administrar una dosis de carga de 180mg seguido de 90mg cada 12
horas.
El primer estudio relevante es el PLATO publicado en el año 2009, en
el cual basado en los supuestos beneficios del ticagrelor, de ser una
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autor, 2 metaanálisis, presentados en 2016 y 2017, y 21 estudios
multicéntricos, aleatorizados y controlados, que dieron sustento a la
indicación actual de las guías y que compararon a los inhibidores de
la P2Y12 con la aspirina y la DAP, en distinta duración de tratamiento
y en contexto de tratamiento junto a anticoagulación. Se incluyeron,
además, guías prácticas de manejo clínico. De lo hallado en la
bibliografía reciente, los trabajos se pueden dividir en dos grupos. Por
un lado, se encuentran los estudios aleatorizados y controlados, y por
el otro, revisiones sistemáticas y metaanálisis, que engloban un
número mayor de pacientes.
CLOPIDOGRELEl primero de los 3 principales fármacos que se introdujo a la práctica
clínica fue el Clopidogrel, siendo sus principales características que
es una prodroga y que produce un bloqueo irreversible del receptor
P2Y12, por lo que presenta un inicio de acción más lento (2-8hs) y un
tiempo de duración largo (7-10 días).
La indicación actual es una dosis de carga de 600mg seguido de una
dosis diaria de 75mg para pacientes seleccionados para angioplastia
primaria y una dosis de carga de 300mg seguido de una dosis de
mantenimiento de 75mg para pacientes a los cuales se opta por
terapia no invasiva inicial.
Uno de los primeros estudios en los que se evaluó el clopidogrel fue el
CURE en 2001, pero solo se incluyeron en este estudio a pacientes
con infarto agudo de miocardio (IAM) sin ST que fueron
randomizados a recibir clopidogrel 300mg + 75mg versus placebo
agregado a AAS. A pesar de no incluir a los pacientes en los que se
focaliza el objetivo de este texto, es válido nombrarlo debido a que
fue el primer estudio en el que se observó que clopidogrel disminuyó
de manera significativa el punto final combinado de muerte, infarto
no fatal y accidente cerebrovascular (ACV) (9,3 vs 11,4%). Definido
dicho beneficio, se continuó avanzando y el estudio CREDO ,
estableció el beneficio de la dosis de carga previo a la angioplastia y
le dio un tiempo de 12 meses a la DAP, observando que se lograba una
reducción del 27% del punto final primario (combinado de muerte,
infarto no fatal, ACV y revascularización).
En el año 2005 se publica el COMMIT , que fue el primer estudio de
grandes dimensiones en población con SCAcST o bloqueo de rama
(ambas poblaciones juntas sumaban 93% de la población). Fueron
45852 pacientes ingresados con sospecha de inicio de IAM se les
asignó al azar metoprolol (Endovenoso) o placebo y Clopidogrel
75mg versus placebo sumado a AAS. Randomizados en formato 2x2.
Las poblaciones asignadas fueron similares y el seguimiento fue a 30
días. Su punto final primario (PF1°), consistía en un compuesto de
muerte, reinfarto o ACV (9,2 versus 10,1% a favor de clopidogrel) y
muerte por cualquier causa (7,5 vs 8,1%). Se evaluaron además
puntos finales de seguridad sin evidenciarse aumentos significativos
en las tasas de sangrado y en los sub análisis de poblaciones, se
observó que el beneficio en general se mantiene.
También en el año 2005, en pacientes con SCAcST seleccionados para
terapia fibrinolítica se publica el CLARITY TIMI 28 , en el cual partía
de la idea de que muchos pacientes con diagnóstico de SCAcST que
recibían estrategia de reperfusión con fibrinolíticos mas AAS
presentaban alta incidencia de reinfarto y reoclusión del vaso diana.
Fueron 3500 pacientes, con SCAcST < 12 hs y menores de 75 años
randomizados a recibir clopidogrel (dosis de carga de 300 mg,
seguida de 75 mg una vez al día) o placebo más fibrinolítico, AAS y
heparina según indicación y luego de 48 a 192 horas se les programó
una cinecoronariografia. El PF1° fue un compuesto de una arteria
ocluída relacionada con el infarto en la angiografía o muerte o
infarto de miocardio recurrente antes de la angiografía y el
seguimiento fue a 30 días. Se observó que el PF1° tuvo una incidencia
de 21.7% para placebo y 15.0% en grupo clopidogrel. Con lo cual
lograban reducción del riesgo relativo del 36% (Intervalo de
confianza del 95%, P <0,001), siendo mayor el beneficio en menores
de 65 años. También se observó que mejoró otros puntos finales
como flujo TIMI, presencia de trombos intracoronarios, Etc. Y en el
seguimiento a 30 días, la terapia con clopidogrel redujo las
probabilidades del punto final combinado de muerte por causas
cardiovasculares, IAM o isquemia recurrente, lo que disminuyo la
necesidad de revascularización urgente en un 20% (del 14.1 al 11.6
por ciento, P = 0.03). Con puntos finales de seguridad para
hemorragia mayor y hemorragia intracraneal que no evidenciaron
diferencias significativas entre las cohortes.
En 2010 se publica el CURRENT OASIS 7 con un tercio de la
población incluida con diagnóstico de SCAcST. Incluyó un total de
25087 pacientes en los cuales se evaluó 2 dosis de carga y
mantenimiento distintas de clopidogrel (600mg + 150 miligramos
por 7 días + 75 mg por un mes versus 300mg dosis de carga + 75 mg
por un mes) y dos dosis de AAS en pacientes en pacientes con
diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo (SCA) seleccionados para
Cinecoronariografia (CCG) y posible angioplastia (ATC) en formato
doble ciego factorial 2x2. El PF1° fue un combinado de muerte
cardiovascular, IAM, ACV lo que ocurriera primero y el Punto final de
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de mayor magnitud, el cual incluyo 11000 pacientes candidatos a
ATC urgente o electiva (17% SCAcST). El PF1° de eficacia fue un
compuesto de muerte, IAM, revascularización dirigida por isquemia
o trombosis del stent a las 48 horas después de la aleatorización;
además se observó en PF2°, trombosis del stent a las 48 horas y un PF
de seguridad, que consistió en sangrado mayor a las 48 horas.
Observaron que el PF1° fue significativo a favor de cangrelor. Con
estos resultados es que las nuevas guías le dan una indicación IIb
nivel de evidencia A, para la administración de cangrelor en contexto
de pacientes a los que no se les pueda administrar otra tienopiridina
vía oral..
droga que inhibe de manera reversible al receptor de la P2Y12, que
tiene acción directa por no ser una pro droga y por lo tanto no
requiere de actividad enzimática para el inicio de acción y que todo
esto culminaría por otorgarle mayor actividad antiplaquetaria que el
clopidogrel. Por lo que se randomizaron 18624 pacientes con
diagnóstico de SCA, con o sin elevación del segmento ST (un 37 %
fueron con ST) y se comparó ticagrelor (dosis de carga de 180 mg,
seguidos de 90 mg dos veces al día) versus clopidogrel (dosis de carga
de 300 a 600 mg, seguidos de 75 mg diarios a partir de entonces) con
un seguimiento a 12 meses y un PF1° Compuesto de muerte por
causas vasculares, IAM ACV y PF de seguridad que evaluó tasas de
hemorragia mayor. Se observó que a los 12 meses, el punto final
primario fue de 9,8% en grupo ticagrelor en comparación con el
11,7% en grupo clopidogrel (P <0,001), y si analizamos por separado
vemos que fue significativo el beneficio en todos excepto en tasa de
ACV pero que redujo la tasa de muerte por cualquier causa de manera
significativa. Realizando un sub análisis, entre pacientes que fueron
revascularizados y los que no, se observa de todos modos un
beneficio significativo en el PF1° y muerte por todas las causas, y sin
diferencias significativas en las tasas de hemorragia mayor aunque si
se asoció con una mayor tasa de hemorragia mayor no relacionada
con el procedimiento, incluyendo más casos de hemorragia
intracraneal fatal y en otros puntos finales secundarios de seguridad
se observó que genero más disnea y bradicardia de manera
estadísticamente significativa.
Otro estudio, el ATLANTIC planteo evaluar los beneficios de la
administración precoz de la primera dosis de ticagrelor. Se
randomizó a los pacientes a recibir la droga durante el traslado a un
centro con posibilidad de angioplastia primaria o recibir la droga
inmediatamente antes de la angiografía. Se incluyeron 1800
pacientes evaluando como PF 1° la proporción de pacientes que no
tenían una resolución del 70% o mayor de elevación del segmento ST
antes de ATC y la proporción de pacientes que no tenían flujo TIMI 3
en la arteria relacionada al inicio de angiografía. Como PF 2°, los
principales puntos fueron la tasa de eventos cardiovasculares
adversos mayores a los 30 días y Trombosis del stent a los 30 días.
Como conclusión no hubo diferencias significativas en casi ninguno
de los grupos. Pero los pacientes que recibieron ticagrelor pre
hospitalario tuvieron mejor resolución del ST post angioplastia. En PF
de seguridad no se observó diferencias significativas en sangrado.
En 2016 se publicó en Lancet un metaanalisis que comparo cabeza a
cabeza los distintos estudios que evaluaron las tres principales
tienopiridinas. En dicho metaanalisis podemos destacar las
significativas diferencias en lo que respecta a la tasa de trombosis de
stent, en el cual vemos que prasugrel fue el mejor de todos, seguido
por ticagrelor y por último, clopidogrel. También se destaca la
comparación en puntos de seguridad, en los cuales el sangrado fue
mayor en los estudios que evaluaron prasugrel, seguidos por valores
muy similares en lo que respecta al sangrado en comparación
ticagrelor versus clopidogrel.
CANGRELOREste nuevo Inhibidor endovenoso de la P2Y12, tiene características
como actividad reversible, no es prodroga, inicio e interrupción de la
acción muy rápidos (vida media 5 minutos y restauración de función
plaquetaria normal en 1 hora) y se propone como una alternativa en
pacientes que no pueden recibir fármacos vía oral.
En lo que respecta a cangrelor hay varios estudios bajo el nombre
CHAMPION y los 2 primeros se publicaron en 2009.
El CHAMPION I fue un estudio doble ciego, randomizado, controlado
con placebo, que evaluó 5362 pacientes con SCA sin ST (no incluyo
pacientes con SCAcST), que no habían sido tratados con clopidogrel.
Se los randomizó a recibir cangrelor o placebo en el momento de la
ATC, seguidos de 600 mg de clopidogrel. El PF1° compuesto de
muerte, IAM o revascularización inducida por isquemia a las 48
horas.
A los que se les administro cangrelor recibían, un bolo de 30 �g/kg, y
posteriormente una infusión de 4 �g/kg/min durante 2 horas o lo
que dure el procedimiento. Este estudio se detuvo prematuramente
cuando un análisis provisorio evidencio que no había beneficios en el
Pf1°.
En los puntos de seguridad observaron mayor tasa de sangrado
mayor y medio y sangrado en sitio de punción y equimosis. La
trombosis del stent y la muerte fueron menores en el grupo de
cangrelor pero con P no significativa.
Casi en simultáneo se publica otro estudio, el CHAMPION
PLATAFORM . Aquí si se incluyeron 10% de pacientes con SCAcST. El
PF1° compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio
o revascularización inducida por isquemia a las 48 horas y tampoco
observaron diferencias significativas en ninguno de los de eficacia y
en puntos de seguridad la tasa de hemorragia mayor fue mayor con
cangrelor, con una P que roza el límite de significancia (P = 0.06).
En 2013 se publica el CHAMPION PHOENIX , en el que basados en
algunos efectos como reducción de tasa de trombosis del stent que
vieron en los estudios previos es que decidieron realizar un estudio
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DURACION DE LA ANTIAGREGACION TRATAMIENTO PROLONGADODefinido el beneficio de los distintas tienopiridinas, debemos definir
el tiempo en el cual será necesaria la doble antiagregación. La
indicación actual evalúa riesgo trombótico, riesgo de sangrado,
necesidad de anticoagulación, tipo de stent, etc. En general la
mayoría de los estudios plantearon 12 meses, pero recientemente se
publicaron estudios sobre el tema.
En el año 2014 se publicó el estudio DAPT el cual incluyo 9961 a los
cuales se les realizo ATC con stent farmacológico. Se randomizó a los
pacientes a recibir 12 meses de tratamiento con tienopiridina
(clopidogrel o prasugrel) y AAS, y posteriormente continuar
recibiendo tratamiento con tienopiridina o placebo por otros 18
meses; todos los pacientes continuaron recibiendo AAS. El
seguimiento fue a 30 meses y el PF1° isquemia, trombosis del stent,
muerte, IAM o ACV. El PF de seguridad fue hemorragia moderada o
grave. Observaron que se redujo de manera significativa la trombosis
del stent. También fue significativa la diferencia en el punto final
combinado de eventos cardiovasculares mayores y ACV.
Todos los beneficios se contrastan con el hecho de que los pacientes
sangren más, tanto con criterios de sangrado del GUSTO y los criterios
del consejo académico de sangrado.
Continuando con los estudios que evaluaron tratamiento más allá de
los 12 meses, en 2015 se publica el PEGASUS TIMI 54 en el cual
Investigaron la eficacia y seguridad de ticagrelor después de un
síndrome coronario. Dicho estudio incluyo 21,162 pacientes que
habían tenido un infarto de miocardio de 1 a 3 años antes (cerca del
50% eran SCAcST). Estudio doble ciego, randomizado 1: 1: 1 en el cual
los pacientes recibieron AAS en dosis bajas más Ticagrelor 90 mg dos
veces al día o Ticagrelor 60 mg dos veces al día o Placebo. Con un
seguimiento medio de 33 meses. Se evaluó un PF1° de eficacia que
consistía en un compuesto de muerte cardiovascular, IAM o ACV. Y
además se evaluó un PF1° de seguridad consistente en sangrado.
En sus resultados se observa que las dos dosis de ticagrelor redujeron,
en comparación con placebo el PF1° (P = 0.008 y p = 0,004).
Pero las tasas de hemorragia mayor TIMI fueron más altas con
ticagrelor (2.60% con 90 mg y 2.30% con 60 mg) que con placebo
(1.06%) (P <0.001 para cada dosis versus placebo) por lo que
concluyeron que en pacientes con infarto de miocardio más de 1 año
antes, el tratamiento con ticagrelor redujo significativamente el
riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente
cerebrovascular pero aumentó el riesgo de hemorragia mayor.
TRATAMIENTO POR CORTO PLAZOCon la evolución de nuevos materiales de stents y la aparición de
nuevas generaciones de stents liberadores de drogas es que se
comenzó a plantear la posibilidad de una antiagregación por menos
tiempo. En este contexto se publicaron gran variedad de estudios.
El Excellent publicado en el año 2012 en el que la doble
antiagregación por seis meses, este fue un estudio pequeño que
intento únicamente definir mortalidad siendo no significativa la
diferencia y en puntos finales secundarios se observó además que no
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S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S
aumentó el riesgo de reoclusion del vaso angioplastiado.
El DES LATE trial en 2014 en el que una menor duración de DAP se
asoció con menos complicaciones hemorrágicas sin aumentar la
incidencia de trombosis del stent.
También en este contexto el ITALIC publicado en 2014 y el ISAR SAFE
en 2015 tampoco demostraron inferioridad.
El I-lOVEIT-2 de 2016 que fue un estudio de no inferioridad en la
seguridad y la eficacia, y se observó no inferioridad en la
antiagregación por corto plazo.
Y no debemos olvidar el PRODIGY trial que evaluó tratamiento corto
de 6 meses con un tratamiento más largo de lo habitual llevándolo a
24 meses. Y en el que vieron que en esos 2600 pacientes
randomizados no hubo diferencias significativas en el compuesto de
muerte por todas las causas, reinfarto o ACV.
Se publicaron además varios metaanálisis sobre el tema, pero uno de
los últimos publicado en 2017 evaluó 8 ensayos (12,917 pacientes) de
los cuales 5 ensayos planteaban DAPT a corto plazo versus 12 meses /
extendido y 3 ensayos evaluaban DAPT 12 meses versus DAPT
prolongado.
Los principales hallazgos que observaron es que en pacientes con un
síndrome coronario agudo que se angioplastia no hubo diferencia en
la mortalidad cardiovascular entre DAPT a corto plazo y 12 meses /
DAPT prolongado. En comparación con DAPT prolongado, 12 meses
DAPT demostró un aumento significativo en el riesgo de infarto de
miocardio, pero redujo el riesgo de hemorragia mayor; la mortalidad
por cualquier causa fue similar entre los 12 meses y el DAPT
prolongado. Concluyendo que En SCA, DAPT a corto plazo puede ser
razonable para algunos pacientes, mientras que el DAPT prolongado
puede ser apropiado en otros seleccionados individualizado teniendo
en cuenta los riesgos competitivos de hemorragia y eventos
isquémicos.
CAMBIO DE ANTIAGREGACIONUna alternativa al tratamiento actual, podría ser la de utilizar
tienopiridinas de mayor eficacia antitrombótica en el primer mes y
posteriormente rotar a otra tienopiridina con menor tendencia a
sangrado (clopidogrel). Esto tendría un supuesto beneficio en puntos
de eficacia, puntos de seguridad y a su vez con un efecto de reducción
de coste económico del tratamiento. En el estudio PRAGUE 18, ya se
observó en un sub análisis que los pacientes que rotaban a clopidogrel
en el seguimiento por cuestiones económicas, mantenían su riesgo
isquémico.
En 2017 se publicó el estudio TOPIC . El cual fue un estudio abierto
unicéntrico, y aleatorizado, que incluyo 646 Pacientes con SCA que
requirieron intervención coronaria (40% de los casos SCACST). Estos
recibieron AAS y un bloqueador P2Y12 (ticagrelor o prasugrel)
durante 1 mes y posteriormente fueron aleatorizados a recibir AAS
más clopidogrel versus AAS más el mismo inhibidor de la P2Y12 que
se encontraba recibiendo el paciente. En el seguimiento al año
observaron que El punto final primario, un compuesto de muerte
cardiovascular, rehospitalizaciones, revascularizacion de vaso diana,
ACV y sangrado mayor ocurrió en
13.4 en el grupo DAP con
clopidogrel y en 26.3% en el DAP
sin cambios (P <0.01).
No hubo diferencias significa-
tivas en los puntos de isquemia.
Pero si fue significativa la
diferencia en las tasas de hemo-
rragia a favor de clopidogrel.
Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del
segmento ST/ RevEspCardiol. 2017;
Yusuf et al. – Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronay syndromes
without ST-segment elevation - N Engl J Med 2001;345: 494-502
Steven et al. - Early and Sustained Dual Oral AntiplateletTherapy Following PercutaneousCoronary
Intervention -A Randomized Controlled Trial - JAMA . 2002 ;288: 2411-2420
Chen et al - Early intravenous then oral metoprolol in 45 852 patientswith acute myocardial
infarction: randomised placebo-controlled trial - Lancet 2005; 366: 1607–21
Sabatine et al - Addition of Clopidogrel to Aspirin and Fibrinolytic Therapy for Myocardial Infarction
with ST-Segment Elevation - N Engl J Med 2005;352:1179-89.
Metha S et al - Dose Comparisons of Clopidogrel and Aspirin in Acute Coronary Syndromes - N Engl J
Med. 2010 Sep 2;363(10):930-42.
Wiviott et al - Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes - N Engl J
Med 2007;357:2001-15
Motovska et al - Prasugrel versus Ticagrelor in Patients with Acute Myocardial Infarction Treated
with Primary Percutaneous Coronary Intervention - Circulation. 2016;134:1603–1612
Wallentin et al - Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes - N Engl J
Med 2009;361:1045-57
Gilles Montalescot, M.D et al - Prehospital Ticagrelor in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
– N. Engl J Med 2014;371:1016-27.
Shah R et al - Meta-Analysis of the Relative Efficacy and Safety ofOral P2Y12 Inhibitors in Patients
With AcuteCoronary Syndrome - Am J Cardiol 2017;119:1723e1728
harrington Et Al – Platelet Inhibition with Cangrelor in Patients Undergoing PCI - N Engl J Med
2009;361:2318-29.
Bath Et Al – Intravenous Platelet Blockade with Cangrelor during PCI –- N Engl J Med
2009;361:2330-41.
Deepak L Bhatt Et Al - Effect of Platelet Inhibition with Cangrelor during PCI on Ischemic Events. - N
Engl J Med 2013;368:1303-13
Mauri L. et al - Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelet Therapy after Drug-Eluting Stents - N Engl J
Med 2014;371:2155-66.
Bonaca M. et al - Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction - N Engl J
Med 2015;372:1791-800.
Seung-Woon Rha Et Al - Duration of dual antiplatelet treatment in the era of next generation drug-
eluting stents - World J Cardiol 2014 April 26; 6(4): 148-153 ISSN 1949-8462
Gillard et al - Six-month versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug
eluting stents in patients non-resistant to aspirin: ITALIC, a randomized multicenter trial - JAAC -
10.1016/j.jacc.2014.11.008.
Stefanie Schulz-Schu �pke Et Al - ISAR-SAFE: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial
of 6 versus 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting stenting – European Heart Journal
doi:10.1093/eurheartj/ehu523
Yaling Han Et Al - Six Versus 12 Months of Dual Antiplatelet Therapy After Implantation of
Biodegradable Polymer Sirolimus-Eluting Stent - I LOVE IT-2 - Circ Cardiovasc Interv. 2016;9:e003145
Valgimigli M Et Al - Short- Versus Long-Term Duration of Dual-Antiplatelet Therapy After Coronary
Stenting - PRODIGY Circulation. 2012;125:2015-2026.
Nayan Agarwal, MD et Al - Safety and Efficacy of Dual versus Triple Antithrombotic Therapy in
Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention - JAAC 10.1016/j.amjmed.2017.05.029
Cuisset Et Al - Benefit of switching dual antiplatelettherapy after acute coronary syndrome:the TOPIC
(timing of platelet inhibitionafter acute coronary syndrome)randomized study -
EuropeanHeartJournal (2017) 38, 3070–3078
Nayan Agarwal, MD Et Al - Safety and Efficacy of Dual versus Triple Antithrombotic Therapy in
Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention Authors- JAAC
10.1016/j.amjmed.2017.03.057
BIBLIOGRAFIAANTIAGREGACION EN CONTEXTO DE ANTICOAGULACIONEn este contexto la doble versus triple terapia también se evaluó en
múltiples estudios que fueron mayormente observacionales. Se
publicaron varios metaanálisis sobre el tema. En 2017 se publicó
uno que evaluó 9 estudios observacionales y 2 estudios
randomizados (WOEST y PIONEER). Fueron 7276 pacientes. El
seguimiento promedio fue de 10.8 meses.
Observaron que la hemorragia mayor fue mayor en la cohorte de
triple terapia en comparación con la doble terapia (6.6% versus
3.8%, RR 1.54, CI: 1.2-1.98, P <0.01). Además observaron que a pesar
de que la tendencia en todos los puntos finales de isquemia
evaluados (mortalidad por cualquier causa, eventos cardíacos
adversos mayores, eventos de tromboembolia, infarto de miocardio,
trombosis del stent y revascularización del vaso diana), fue a favor de
la triple terapia, ninguna de ellas fue significativa.
Concluyendo que en pacientes que reciben terapia anticoa-gulante,
una estrategia de terapia antiplaquetaria única confiere un beneficio
de menor hemorragia mayor.
Sin diferencias en la mortalidad por todas las causas, mortalidad
cardiovascular, eventos cardíacos adversos mayores.
AUTORA
Mariana Andrea CandiaResidencia de Cardiología
Instituto de Cardiología de Corrientes“Juana F. Cabral”
DISLIPIDEMIA ENINSUFICIENCIA CARDIACA
INTRODUCCIONA pesar de los avances en la prevención y el tratamiento, las
enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa
de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Entre los factores de
riesgo modificables, la dislipidemia es uno de los principales factores
que contribuyen al desarrollo de la enfermedad coronaria, y el
tratamiento para reducir el colesterol se ha considerado responsable
de lasmejoras en los resultados cardiovasculares en los últimos 20
años.1Pero actualmente nos encontramos ante una “epidemia”
global de obesidad y sus efectos han llegado a amortiguar el
descenso en la mortalidad cardiovascular logrado en las últimas
décadas.En nuestro país, la última Encuesta Nacional de Factores de
Riesgo muestra un alarmante crecimiento del sobrepeso y la 3obesidad que aumentaron en los últimos diez años cerca de 42% .
La cardiopatía isquémica y el infarto del miocardio son las
causaspredominantes de insuficiencia cardiaca, por lo que puede
decirse que la misma es parte de la progresión de las enfermedades
cardiovasculares que se inician tempranamente conla aparición de
factores de riesgo y evolucionan hasta desencadenar en daño
orgánicoirreversible y la muerte. La intervención terapéutica con los
inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estat inas) ha
demostradoreducir la mortalidad y morbilidad cardiovascular en
pacientes con dislipidemia o enfermedad arterial coronaria.4
Sinembargo, en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, los
beneficios sobre la morbimortalidad son controvertidos y su
utilización sigue siendo cuestionada. La presente revisión busca
aclarar dichas controversias y establecer de manera lo más clara
posible como es el tratamiento de las dislipidemias en pacientes con
insuficiencia cardiaca
DESARROLLO La insuficiencia cardíaca se caracteriza por la presencia de
respuestas neurohormonales compensadoras como una actividad
aumentada del sistema renina – angiotensina – aldosterona y el
mayor tono neuronal simpático, que inicialmente garantizan una
correcta redistribución del flujo sanguíneo y una elevación del gasto
cardíaco pero que generan un círculo vicioso que perpetuán las
anormalidades hemodinámicas que predisponen a la insuficiencia
cardiaca, como la hipertrofia ventricular, que inicialmente disminuye
el estrés parietal, pero implica una mayor resistencia al llenado
ventricular y un aumento de las demandas metabólicas del tejido 4miocárdico .
Si recordamos que las estatinas no solo tienen actividad
hipolipemiante sino también funciones pleiotrópicas definidas como
“la capacidad de actuar sobre otros procesos relacionados con la
ateroesclerosis, másallá de los lípidos y lipoproteínas,5es fácil
comprender por qué utilizar tales fármacos en la insuficiencia
cardiaca, ya que al inhibir la 3-OH-3-metilglutaril coenzima A
reductasa, se disminuyen también las concentraciones intracelulares
del mevalonato y de los isoprenoides; mediadores químicos
fundamentales para la activación de las proteínas GTPasas pequeñas,
mediadores liberados como respuesta adaptativa y que culmina en la
hipertrofia ventricular. Ademas las propiedades antioxidantes de
esta clase de fármacos, promueven la actividad catalítica de enzimas
que disminuyen el estrés oxidativo e interfieren en la propiedad
oxidativa de la angiotensina II. Más aun, las estatinas, en el contexto
de la IC, parecen modular la marcada actividad simpática en modelos
experimentales de esta condición, a la vez que conducen a una
disminución de marcadores inflamatorios y sustancias
proagregantes (disminución de la proteína C reactiva, antitrombina
III, factor V, activador del plasminógeno tisular, entre otros), mejoran 6el balance neurohormonal y restablecen la función endotelial .
Con esta base fisiopatológica, se iniciaron diversos estudios
experimentales que corroboraron la prevención de la hipertrofia
cardíaca y la mejoría de la función cardiovascular con el uso de
estatinas en animales, sugiriendo que su empleo en humanos podría
retardar la progresión de la insuficiencia cardíaca hacia estadios
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refractarios.
Dos subanálisis de estudios aleatorizados, abrieron la puesta hacia
la posibilidad de la utilización de estatinas en pacientes con
Insuficienica cardiaca. El Scandinavian Simvastatin Survival Study
(4S) fue un estudio aleatorizado del año 1994, publicado en The
Lancet, que evaluaba el efecto de la disminución del colesterol con
simvastatina sobre la morbilidad y la mortalidad en pacientes
conenfermedad coronaria. Incluyeron 4444 pacientes con angina
crónica o infarto de miocardio previo y niveles decolesterol en suero
de 5,5-8mmol / L que fueron aleatorizados a tratamiento con
simvastatina o placebo. En el seguimiento a 5 años, la simvastatina
produjo una disminución del 25% en el colesterol total y un 35% en
la LDL y un aumento del 8% en la HDL, con pocos efectos adversos.
En cuanto a la mortalidad, 256 pacientes (12%) fallecieron en el
grupo placebo, en comparación con 182 (8%) en el grupo
simvastatina. El riesgo relativo de muerte en el grupo de
simvastatina fue 0,70 (95% Cl 0,58-0,85, p = 0,0003), con un
disminución estadísticamente significativa de muerte por causa
cardiovascular. En cuanto a la morbilidad, 622 pacientes (28%) en el
grupo placebo y 431 (19%) en el grupo simvastatina tenían uno o
más eventos coronarios importantes. El riesgo relativo fue 0,66
(95% Cl 0,59-0,75, p <0,00001), con una disminución
estadísticamente significativa de sufrir eventos cardiovasculares en
el grupo simvastatina. Otros beneficios del tratamiento incluyen un
37% de reducción (p <0,00001) en el riesgo de necesitar 7procedimientos de revascularización miocárdica.
Si bien inicialmente, este estudio excluyo paciente con insuficiencia
cardiacasintomática de base, pero en un análisis del seguimiento de
los pacientes que desarrollaron ICC a lo largo del estudio (n=184 en
el grupo de simvastatina y n=228 en el grupo placebo), se demostró
que quienes utilizaron la estatina presentaban una mortalidad
menor a los 5 años, que quienes recibieron placebo (25.5% versus 831.9%, respectivamente).
El estudio CARE comparó la eficacia de la pravastatina versus el
placebo y evidenció también en el subgrupo de pacientes con una
F.E. menor al 40%, una reducción significativa del riesgo relativo de 4un evento cardiovascular del 28% (0.04 – 0.45 IC: 95%).
Cabe señalar que en ambos estudios las aseveraciones hechas con
respecto al grupo de pacientes con ICC, se sometieron al análisis de
subgrupos y en forma retrospectiva, con la subsecuente limitante 4estadística.
En cuanto a los estudios prospectivos, tenemos el estudio CORONA
(the COntrolled Rosuvastatin Multi-national Trial in Heart Failure),
aleatorizado, doble-ciego, controlado con placebo, efectuado en
varios países, evaluó los efectos de la rosuvastatina en 5011
pacientes con insuficiencia cardíaca, con edades iguales o mayores
a 60 años, con insuficiencia cardíaca crónica por disfunción sistólica
sintomática, con fracción de eyección igual o menor al 35% de
etiología isquémica y clase funcional II-IV de la NYHA, quienes
recibieron tratamiento estándar óptimo, excluyendo drogas con
efecto hipolipemiante. Fueron aleatorizados a recibir
rosuvastatina10 mg o placebo, seguidos para evaluar la aparición de
eventos cardiovascularesy sobrevida por 5 años. El objetivo
compuesto primario fue muerte de causa cardiovascular, infarto del
miocardio no fatal y accidente vascular cerebral no fatal; el
secundario incluyó muerte de cualquier causa, cualquier evento
coronario y hospitalización por insuficiencia cardiaca. Como era de
esperar, la rosuvastatina fue superior al placebo en la reducción del
colesterol LDL y la proteína C reactiva (PCR) ultrasensible, con un
valor de p<0.0001 para ambos objetivos, a favor de la primera. Luego
de un promedio de 32.8 meses de seguimiento, el objetivo final
primario ocurrió en 692 pacientes en el grupo con rosuvastatina y en
732 pacientes en el grupo con placebo (IC 0.83-1.02; p=0.12); 728
pacientes tratados con rosuvastatina y 759 tratados con placebo
murieron (IC 0.86-1.05; p=0.31).Hubieron menos hospitalizaciones
de causa cardiovascular en el grupo rosuvastatina (2193) que en
grupo placebo (2564) (p=0.001).Además, no hubieron episodios
excesivos de compromiso muscular u otros eventos adversos en el
grupo rosuvastatina. Se concluyó así, que la rosuvastatina no redujo
el punto final primario o las muertes de cualquier causa en pacientes
mayores con insuficiencia cardíaca sistólica; aunque la droga sí
redujo de manera significativa las hospitalizaciones de causa 9cardiovascular y no presentó problemas de seguridad.
El otro estudio importante, aleatorizado, doble ciego y controlado
con placebo, es el del Grupo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenzanell’Infarto Miocardio-Heart Failure (GISSI-HF),
realizado en 31 hospitales de Italia. Comparó los efectos de la
rosuvastatina 10 mg diarios y del aceite de pescado (ácidos grasos
poliinsaturados, PUFA) contra placebo, sobre la morbi-mortalidad
cardiovascular en pacientes mayores de 18 años, con insuficiencia
cardíaca de cualquieretiología, en clase funcional III-IV,
independientemente de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo. Un total de 4631 pacientes fueron seguidos por un
promedio de 3.9 años (2314 con rosuvastatina y 2317 con placebo);
657 (29%) pacientes murieron por cualquier causa en el grupo
rosuvastatina y 644 (28%) en el grupo placebo (IC 0.89-1.2, p=0.94);
1305 (57%) pacientes en el grupo rosuvastatina y 1283 (56%) en el
grupo placebo murieron o fueron hospitalizados por causas
cardiovasculares (IC 0.90-1.11, p=0.9). En ambos grupos, los
desórdenes gastrointestinales fueron el evento adverso más 10frecuente, 1% para rosuvastatina y 2% para placebo.
En un subestudio del GISSI-HF trial, se evaluó de manera prospectiva
y aleatorizada si los PUFA o la rosuvastatina podían mejorar la
función ventricular de estos pacientes; 595 pacientes con
insuficiencia cardíaca crónica en clase funcional II-IV ya medicados
de manera óptima según los estándares actuales fueron seguidos con
ecocardiografía a los 1, 2 y 3 años, para evaluar la función ventricular
y dimensiones del ventrículo izquierdo. Los pacientes que recibieron
PUFA, mejoraron sus parámetros de funciónventricular (pero no las
dimensiones del ventrículo izquierdo) de manera discreta pero
significativa, en relación al grupo placebo. Los que recibieron
rosuvastatina, no mostraron cambios significativos en la función o 11los diámetros ventriculares.
Asimismo, en el estudio Rosuvastatin Impacton Ventricular
Remodelling Lipids and Cytokines (UNIVERSE), de origen Australiano,
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se evaluó los efectos de la rosuvastatina sobre el remodelado
cardíaco en pacientes con falla cardíaca. Se concluyó que altas dosis
de rosuvastatina, no fueron favorables para modificar el remodelado 12del ventrículo izquierdo ni los marcadores de inflamación.
Para ampliar la visión sobre el tema, se debe mencionar que existen
datos conflictivos sobre el rol del colesterol LDL como predictor
pronóstico adverso en pacientes con insuficiencia cardíaca
avanzada. En un estudio reciente, donde se analizaron los niveles
basales de colesterol LDL y la evolución clínica, se hace una
advertencia sobre sus bajos niveles . Los investigadores estudiaron
297 pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (clase funcional
2.8, en promedio), a quienes siguieron por 3.7 años y de los cuales, el
37% murió duranteel seguimiento. Los pacientes se dividieron en
grupos dependiendo del nivel de LDL en plasma: ≤ 89, >89 a ≤ 115 y >
115 mg/dL. Los pacientes con los niveles más altos de LDL tuvieron la
mejor evolución y aquellos con los más bajos, la mayor mortalidad;
en particular, los que estaban siendo tratados con estatinas,
originando la pregunta sobre la necesidad del tratamiento agresivo
para bajar el LDL colesterol una vez que se ha desarrollado la 13insuficiencia cardiaca, sin importar la causa.
La introducción del tratamiento con estatinas a los pacientes con
insuficiencia cardiaca, debería iniciarse en etapas tempranas,
cuando la enfermedad coronaria es recién diagnosticada (etapa A) o
cuando la disfunción miocárdica está presente pero, antes de la
aparición de insuficiencia cardíaca clínica (etapa B) o cuando la
insuficiencia cardíaca está presente, pero antes de su progresión a
etapas avanzadas (etapa C). Los biomarcadores, tales como el
péptido natriurético tipo B podrían ayudar a identificar a los 4pacientes que se beneficiarían del uso de estatinas.
1. Dislipidemia: Terapias Actuales Y Pautas Para El Tratamiento. Edward T Carreras-
Donna M Polk. US Cardiology Review 2017; 11 (1): 10-5
2. Comprensión y manejo adecuado de la dislipidemiaaterogénica: la nueva frontera
para la reducción del riesgo cardiovascular. Alberto Lorenzatti
3. Tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades no Transmisibles.
10 de Julio de 2015. Buenos Aires, Argentina. ISBN: 978-950- 38-0218-2.
4. Insuficiencia Cardíaca y Dislipidemias:Rol actual de las Estatinas. Mario O. Speranza
Sánchez. Rev. Costarr. Cardiol. 2010 Enero-Diciembre, Volumen 12, N.º 1
5. Efectos pleiotrópicos de las estatinas Correspondencia: Dr. Benjamín Stockins.
RevChilCardiol 2009; 28: 198-201
6. Efectos pleiotrópicos de las estatinas. Darío Echeverri. Rev. Col. Cardiol. 2005; 12 :
103-112.
7. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease:
the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).The Lancet Volume 344, No. 8934, p1383–1389, 19
November 1994.
8. KjesKshus J, Pedersen TR, Olsson AG, Faergeman A, Pyörälä K. Theeffects of
simvastatin on the incidence of heart failure in patients withcoronay heart disease. J Card Fail. 1997;
3:255-256.
9. Kjekshüs, J, Apetrei E, Barrios V et al., for the CORONA Group. Rosuvastatinin Older
Patients with Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2007; 357:224861.
10. GISSI-HF investigators. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heartfailure
(the GISSI-HF trial): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008; 372: 1231-39.
11. Ghio S, Scelsi L, Eleuteri E et al. Effect of N-3 Polyunsaturated fatty acidand
rosuvastatin on left ventricular function in patients with chronic heartfailure.A substudy of the GISSI-
HF trail. J Am CollCardiol, march 9, 2010.Volume 55 issue 10A. Presentation number 0910-05.
12. Krum H, Tonkinm A. The rosuvastatin impact on ventricular remodeling,cytokines and
neurohormones (UNIVERSE) study. J Am CollCardiol 2006; 47 (4):61A .
13. Charach G, George J, Roth A et al. Baseline Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels
and Outcome in Patients with Heart Failure. Am J Cardiol 2010; 105:100-104.
BIBLIOGRAFIADado lo anteriormente mencionado, es importante la realización del
cribado en busca de paciente potencialmente portadores de
dislipidemia que a su vez tengan riesgo aumentado en enfermedad
cardiovascular.
En cuanto a que valores de referencia debemos tomar para evaluar el
inicio de tratamiento de las dislipidemias; según la guía de la EAS/ESC
2016 para el tratamiento de las dislipidemias así como en la de la
American Heart Association/American College of Cardiology
(AHA/ACC) se hace especial hincapié en la estratificación de riesgo
para establecer las metas del tratamiento y se basan en el dosaje de
LDL como objetivo principal. (ver Figura n°1). En pacientes con un
riesgo CV total muy elevado, el objetivo es un cLDL< 1,8 mmol/l (70
mg/dl). También se debería alcanzar una reducción de al menos un
50% del valor basal (si es > 1,8 mmol/l). Para las personas con un
riesgo CV total alto, el objetivo es una concentración de cLDL< 2,6
mmol/l (100 mg/dl). También se debería alcanzar una reducción de al
menos un 50% del valor basal (si > 2,6 mmol/l [100 mg/dl]). Para las
personas de riesgo CV total moderado, el objetivo de cLDL es < 3
mmol/l (115 mg/dl).Los objetivos secundarios se han definido
también por su interferencia con el colesterol no cHDL y la apoB; se
les atribuye una puntuación moderada, ya que no se han estudiado
ampliamente en ensayos clínicos aleatorizado. Los médicos que estén
usando la apoB en su práctica clínica deben utilizar valores de
referencia < 100 mg/dl y < 80 mg/dl para personas de riesgo CV total
alto y muy alto respectivamente. El objetivo específico de colesterol
no cHDL debe ser 0,8 mmol/l (30 mg/dl) más alto que el
correspondiente al cLDL; se debe considerar el ajuste del tratamiento
hipolipemiante según estas variables secundarias después de haber
alcanzado el objetivo de cLDL..
CONCLUSIONA la luz de la evidencia disponible, las estatinas no están indicadas en
pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática sin tomar en cuenta
su etiología; ya que sobrevida al usar estatinas se presentan en la
prevención de la progresión de la enfermedad coronaria. Una vez que
se desarrollado el daño cardíaco irreversible con aparición de
insuficiencia cardiaca, no se observan beneficios.
Además, la enfermedad coronaria no contribuye significativamente
a la causa de muerte en la población con insuficiencia cardíaca
avanzada, por lo que es poco probable que las estatinas mejoren la
sobrevida en este contexto
RIESGO MUY ALTO - ECV clínica documentada (IAM previo, SCA, revascularización coronaria y otros procedimientos de revascularización arterial, ACV y TIA, aneurisma aórtico, EAP, la presencia de placa significativa en la angiografía coronaria o ecografía carotídea. No incluye aumentode grosor miointimal). - DM con daño de órgano diana o con tabaquismo, hipercolesterolemia importante e hipertensión significativa. - ERC con TFG< 30ml/min/1,13m2 - SCORE> 10%
RIESGO ALTO Sujetos con Fc de riesgos aislados elevados como colesterol > 8 mmol/l (> 310 mg/dl) o PA = 180/110. - Resto de personas con DM (excepto jóvenes con DM tipo 1 sin factores de riesgo mayores, que pueden tener un riesgo bajo o moderado) . ERC moderada (TFG 30 - 59 ml/min/1,73m2) - SCORE >5% Y < 10%.
RIESGO MODERADO - SCORE = 1% y < 5% a 10 años. Muchas personas de edad mediana a avanzada pertenecen a esta categoría
Figura n° 1: Categorías de Riesgo. * Extraído de RevEspCardiol. 2017;70(2):115.e1-e64
AUTORA
Yanet ParisiResidencia de Cardiología
Instituto de Cardiología de Corrientes“Juana F. Cabral”
INTRODUCCIÓNLas cardiopatías son una de las anormalidades congénitas más
frecuentes en los recién nacidos, con una incidencia del 1% de los (1). nacidos vivos en el mundo
El manejo de las cardiopatías congénitas ha sufrido un cambio en las
últimas décadas. Los avances de las técnicas quirúrgicas y
tratamiento de las comorbilidades asociadas han resultado en un
aumento de expectativa de vida de estos pacientes (2). Los trastornos
en el ritmo en esta población son frecuentes, siendo una de las causas
más importantes de internación en adultos, llevando a mayor
morbimortalidad de los pacientes. Se estima que estos se deben a
múltiples escaras quirúrgicas, anomalías hemodinámicas y defectos
estructurales que crean sustratos arritmogénicos en estos pacientes (3).
Tanto las taquiarritmias como las bradiarritmias son comunes en este
grupo de población, y suelen coexistir. Todos los tipos de
bradiarritmias pueden encontrarse, pudiendo presentar enfermedad
del nodo sinusal, bloqueos auriculoventriculares, trastornos de la
conducción intraventricular.
Dentro de las taquicardias supraventriculares, se encuentran
principalmente las taquicardias por reentrada nodal siendo las de
mayor incidencia en pacientes más jóvenes, pero también se
producen reentradas auriculoventriculares. La prevalencia de
fibrilación auricular también aumenta según el crecimiento de la
población y su incidencia se encuentra en incremento exponencial
debido a la mayor sobrevida de los pacientes.
En cuanto al tratamiento médico, las drogas antiarrítmicas han sido
utilizadas con beneficio parcial y diversos efectos adversos, siendo la
ablación de la arritmia supraventricular una opción cada vez más
valorada, a pesar de las dificultades técnicas que pudiera presentarse (2).según cada patología estructural
FIBRILACIÓN AURICULAR EN CARDIOPATÍA CONGENITA DEL ADULTO
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PREVALENCIAEn publicaciones recientes se estima que un porcentaje mayor al 90%
de los niños occidentales con cardiopatías congénitas llegaran a la (1).adultez En base a los registros publicados, la prevalencia en Estados
Unidos de estos pacientes se encuentra alrededor de 2.4 millones de
personas, de los cuales 1,4 millones corresponderían a pacientes
adultos y 1 millón de niños. De este grupo de pacientes, el 45% se
estima que son adultos con enfermedades leves, 37% moderada y (3). 14% patologías complejas
En base a las distintas publicaciones, se puede estimar que para la
edad de 42 años, 1 de cada 12 pacientes con cardiopatía congénita
desarrollará fibrilación auricular y que 1 de cada 10 de estos
pacientes presentará insuficiencia cardíaca; siendo dentro de los
defectos con mayor incidencia de arritmias aquellos de mayor
complejidad, como ser los defectos troncoconales (ver figura 1).
Posterior a la cirugía reparadora, los pacientes presentan 3,6 más (4);posibilidades de desarrollar fibrilación auricular presentando en
diferentes reportes mayor tasa de eventos tromboembólicos y
morbimortalidad que los pacientes de igual edad sin cardiopatía
congénita.
En un estudio publicado recientemente se valoró la prevalencia de
taquiarritmias supraventriculares en portadores de cardiopatía
congénita; incluyendo 482 pacientes, con edad promedio de 32 años,
principalmente en clase funcional I y II. En los pacientes que
desarrollaron fibrilación auricular se evidencio mayor edad,
porcentaje de hipertensión arterial, enfermedad coronaria y valor de
creatinina sérica, con respecto a los grupos que desarrollaron
taquicardia por reentrada nodal o taquicardia auricular. En cuanto al
desarrollo de taquiarritmias según edad, la mayor prevalencia en
pacientes más jóvenes fue de taquicardia por reentrada, sin embargo
la fibrilación auricular presenta un aumento incremento cuanto
mayor sea la edad de los pacientes (ver figura 2). Durante el
seguimiento de 11,3 +- 9 años, se evidencio una prevalencia de
62,3% de patrón paroxístico, 28,2% de persistente y 9,5% de (5). permanente (ver figura 3)
Al valorar los defectos encontrados, Ramdjan. et al, encontraron que
los pacientes con patologías simples desarrollaban fibrilación
auricular a mayor edad (59 ± 15 años) comparado con aquellos con
defectos moderados (47 ± 14 años) y defectos complejos 36 ±15
años (p < 0.01).
En cuanto a la prevalencia según el tipo de defecto encontrado, los
pacientes portadores de fisiología univentricular fueron los más
jóvenes en desarrollar fibrilación auricular (30 ± 12 años). La
fibrilación auricular fue la arritmia más frecuente hallada en
pacientes con comunicaciones interauriculares. En pacientes con
tetralogía de Fallot, se encontró una edad media de inicio de
fibrilación auricular de 45 ± 15 años; presentando una incidencia
alrededor del 30% a los 55 años (4). La anomalía de Ebstein se asocia
a otras alteraciones cardiacas como ser defectos a nivel del tabique
interauricular y vías accesorias. El desarrollo de fibrilación auricular
en estas patologías puede llevar a la fibrilación ventricular y muerte
súbita (6). En estudios recientes se encontró una incidencia
aproximada de 330 casos de arritmias supraventriculares por cada (6;9).1000 pacientes portadores de esta patología
Los procedimientos de switch arterial son la intervención de elección
para corregir las trasposiciones de grandes vasos, aunque todavía se
realizan cirugía de Senning o Mustard los cuales en las estadísticas
presentan daño más extenso en el tejido auricular lo que lleva a una
incidencia mayor de taquiarritmias supraventriculares. En este grupo
de pacientes, la mayor frecuencia de desarrollo de fibrilación (7).auricular es alrededor de la cuarta década de vida
Figura 1: Riesgo de arritmias supraventriculares en porcentajes clasificados según edad y
severidad de cardiopatía congénita. CDH= cardiopatía congénita. Bouchardy J., et al. Circulation.
2009;120:1679-1686.
Figura 2. Distribución de tipos de taquiarritmias supraventriculares según edad de los
pacientes. Las barras celeste hacen referencia a Taquicardia auricular focal (FAT),
las naranjadas sobre taquicardia por reentrada (IART) y las grises fibrilación auricular
(AF). Labombarda F., et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:857–65.
Figura 3. A) Taquiarritmia según patrón de presentación. B) Taquiarritmia según edad
y patrón de presentación. FAT=taquicardia auricular focal. IAR= taquicardia por
reentrada. AF=fibrilación auricular. Barras celestes= patrón paroxístico.
Naranja=persistente. Gris=permanente. Labombarda F., et al. J Am Coll
Cardiol 2017;70:857–65.
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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOEn la población en general con fibrilación auricular, el riesgo de
embolia puede ser clasificado mediante diversos scores. En los
pacientes portadores de cardiopatías congénitas no existe hasta el
momento estratificaciones aceptadas para predecir dicho riesgo.
Un registro basado en la población de Quebec desde el año 1983
hasta el año 2005 incluyó 71467 pacientes con cardiopatías
congénitas; de los cuales 38430 se encontraban vivos al final del
estudio, evidenció que aquellos pacientes que desarrollaron arritmias
auriculares presentaron un aumento significativo en el riesgo de
todos los puntos finales valorados con respecto a pacientes que no
hubieran desarrollado dicha arritmia. El hazard ratio (HR) de
cualquier evento adverso en aquellos que desarrollaron arritmias
supraventriculares comparados con los que no lo hicieron fue de 2.50
(95% CI, 2.38 - 2.62; p=0.0001), con un aumento cercano al 50% de
la mortalidad correspondido con un HR de 1.47 (95% CI, 1.37 - 1.58;
p=0.001); encontrando un incremento de la mortalidad durante el
primer año luego del diagnóstico y persistiendo en el seguimiento en
todos los subgrupos de pacientes independientemente de la edad de (8;10).los mismos
Se encontró más del doble de riesgo de desarrollo de accidente
cerebrovascular e insuficiencia cardiaca con un HR de 2.21 (95% CI,
2.07 - 2.36; P=0.001) y tres veces mayor necesidad de intervenciones
cardiacas, encontrando dentro de las mismas la necesidad de cirugía
cardiovascular con HR de 2.72 (2.52 – 2.93), cateterismo cardiaco
con HR 2.25 (2.07 – 2.44), intervención para ablación de arritmia HR
4.46 (3.51 – 5.64) y cirugía no relacionada a la cardiopatía congénita
con HR 2.62 (HR 2.40 – 2.88) (10). (Ver figura 4).
Keita et al., valoraron una población de 2314 pacientes portadores de
cardiopatía congénita desde el año 1977 hasta 2014. Del total de la
población, 242 desarrollaron taquicardia supraventricular y 158 de
estos pacientes no recibieron terapia anticoagulante vs 84 que si la
recibieron. Se estudió dentro del subgrupo de pacientes que no
recibieron tratamiento anticoagulante los eventos presentados en el
seguimiento, correlacionándolo con score de CHADS2, CHA2DS2-
VASc y HASBLEED. La edad de los pacientes en promedio fue de
44±17 años. Los factores de riesgo como ser diabetes mellitus,
hipertensión arterial, dislipidemia y enfermedad vascular se
presentaron un baja incidencia; presentando en un 39% de los
pacientes diagnóstico de insuficiencia cardiaca. El 63% se había
sometido a cirugía cardiaca.
Dentro de las arritmias, la fibrilación auricular fue la de mayor
incidencia con 69% de los casos. Al realizar valoración mediante los
scores previamente nombrados, el mayor porcentaje de pacientes
presentaban valores entre 0 y 1 punto para riesgo de embolia y entre
0 y 2 a sangrado.
En un seguimiento medio de 5 años (1.9 a 11.5 años), se presentaron
14 eventos tromboembólicos y 5 eventos de sangrado. Se evidenció
incremento de la tasa de eventos en correlación con los scores de
CHADS2 y CHA2DS2-VASc, presentándose eventos tromboembólicos
FISIOPATOLOGIASe estima que más del 50% de los pacientes con cardiopatía
congénita reparada desarrollará taquicardias supraventriculares para
la edad de 65 años. Estas arritmias pueden ser debidas a escaras
quirúrgicas, vías accesorias, reentrada auriculoventricular, circuitos (2). de macro-reentrada, focos automáticos, entre otros
Además de los defectos sobre los tejidos de conducción y las
cicatrices quirúrgicas, las arritmias auriculares en pacientes adultos
con cardiopatías congénitas pueden ser resultado de efectos
mecánicos, incluida la presión postoperatoria y la sobrecarga de
volumen, que dan como resultado sobrecarga de las cámaras (6;8).cardiacas
Al realizar el análisis del inicio de la fibrilación auricular en los
pacientes adultos con cardiopatías congénitas, se describen las
siguientes variables:
• Aurículas: se genera una dilatación secundaria a sobrecarga de
volumen en caso de shunt o secundaria a hipertensión arterial
sistémica o disfunción ventricular. Es bien conocida la relación entre
la dilatación auricular y el desarrollo de fibrosis y cambios eléctricos
que predisponen a la perpetuación de la fibrilación auricular. La
dilatación auricular fue observada tanto en pacientes antes y
posterior a la cirugía reparadora, por lo que esta intervención no
puede prevenir al inicio de arritmias en la mayoría de los casos.
• Escaras quirúrgicas: las mismas predisponen a formación de
circuitos de reentrada que pueden explicar la coexistencia frecuente
con taquicardias supraventriculares que se observa en estos
pacientes.
• Enfermedad del nodo sinusal: sea la misma primaria o post
quirúrgica, facilita la activación de otros gatillos auriculares.
• Hipoxemia en pacientes cianóticos crónicos: ha sido
reportado como un posible factor independiente de desarrollo de
fibrilación auricular. La oferta deficiente de oxígeno en forma crónica
puede causar disfunción miocárdica, lo cual puede generar
remodelado a nivel de las cámaras cardiacas y fibrosis, lo que en
forma conjunta con otros factores puede causar arritmias como la (9).fibrilación auricular
Usualmente a estos factores de estrés hemodinámico y remodelado
de las cámaras cardiacas se les agregan patologías propias del
aumento de edad como ser hipertensión arterial, diabetes mellitus,
obesidad y apnea del sueño que incrementan el riesgo de desarrollo
de esta taquiarritmia. Pacientes con insuficiencias valvulares
residuales o lesiones obstructivas a nivel de válvula mitral o aortica,
así como aquellos pacientes que no fueron sometidos a
procedimientos reparadores son particularmente vulnerables a esta (5)entidad.
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aún en pacientes con score de 0. La tasa de eventos presentadas en
los estudios que validaron estos scores en la población general fue
menor que los encontrados en estudios con cardiopatías congénitas
(0% vs 0,74% con score de 0 y 0,6% vs 1,24% para score de 1) a pesar
de que la población general fuera de mayor edad.
Al realizar análisis de los factores usados en los scores previamente
nombrados, asociados a otros posibles factores de riesgo; se reveló
que la edad ≥60 años, (Odds ratio (OR) 4.538, 95% intervalo de
confianza [CI] 1.465-14.055, p=0.009), enfermedad vascular (OR
7.833, 95% CI 1.191-51.53, p=0.032) y la fibrilación auricular
persistente (OR 5.603, 95% CI 1.733-18.112, p=0.004) fueron
factores de riesgo estadísticamente significativos para eventos
tromboembólicos. No se realizó análisis multivariado por pequeño
porcentaje de eventos clínicos presentados durante el seguimiento (11).
Posteriormente se estudiaron 8043 pacientes, encontrándose mayor
porcentaje de arritmias auriculares pacientes con patologías del
corazón derecho vs izquierdo. El riesgo a 30 años de desarrollo de
arritmias auriculares para un paciente de 18 años con patología del
corazón derecho fue de 18% vs 11% patología izquierda, con
diferencia permanente durante el seguimiento. A pesar de esto, las
tasas de mortalidad y morbilidad fueron similares en ambos (12).pacientes
MANEJOCONTROL DEL RITMOLa finalización de las taquiarritmias supraventriculares debe ser
realizada mediante cardioversión en modo sincronizado o reversión (5). mediante agentes farmacológicos
En pacientes que se encuentren cursando cuadro de descom-
pensación hemodinámica, se recomienda la cardioversión eléctrica
en forma urgente independientemente del tiempo de evolución de la
arritmia y del estado de coagulación.
En aquellos sin compromiso hemodinámico, antes de iniciada la
terapia antiarrítmica, debe valorarse los factores precipitantes y
valorar causas reversibles. Para la elección de agentes
farmacológicos debe tenerse en cuenta patologías asociadas como
ser enfermedad del nodo sinusal o auriculoventricular, insuficiencia (13). cardiaca, terapias asociadas, entre otros
En cuanto a la reversión aguda, fue valorado en pequeños estudios el
uso de Ibutilida (antiarrítmico clase III), en una serie de 19 pacientes,
demostrando reversión en 12 de ellos y en otros estudios
demostrando una tasa de reversión del 71%; presentando dentro de
los efectos adversos más frecuentes la bradicardia que requirió de (6). marcapasos y arritmias ventriculares
En base a esto, en pacientes adultos con cardiopatías congénitas, el
uso de Ibutilida puede ser considerado en dosis de 1 a 2 mg
endovenoso administrado en 10 minutos como opción de reversión
farmacológica de taquicardia auricular o fibrilación auricular. No
existe información suficiente hasta el momento que abale el uso de
antiarrítmicos clase IA, IC u otros de clase III en pacientes con (13).cardiopatías congénitas para la reversión aguda
En el tratamiento a largo plazo, se debe considerar que los pacientes
adultos portadores de cardiopatías congénitas t ienen
frecuentemente alteraciones hemodinámicas residuales, escaras post
quirúrgicas, extensas áreas de fibrosis miocárdica que pueden
potenciar los efectos proarrítimicos de las drogas Clase I. En un
estudio de 121 pacientes con Tetralogía de Fallot, los agentes Clase I
demostraron aumento del doble de arritmias ventriculares (14). Sin
embargo, en aquellos pacientes con cardiopatías congénitas simples
el uso de flecainida, propafenona o sotalol es aceptado para (6).mantenimiento del ritmo
Existen estudios que incluyeron pacientes con cardiopatías
congénitas que han demostrado la seguridad del uso de sotalol con
una eficacia razonable; sin embargo se publicaron posteriormente
otros análisis en pacientes pediátricos donde se observó efecto
proarrítmico elevado. En un metaanálisis que incluyó 3002 pacientes,
se valoró el uso de sotalol vs control; observándose un aumento de la
mortalidad por todas las causas (OR 2.47, 95% intervalo de confianza
(1.21-5.05), p=0.01). En base a dichos hallazgos, la sociedad de
Pediatría y Electrofisiología en patologías congénitas le otorga una
indicación clase IIb como droga antiarrítmica para control del ritmo
en pacientes adultos con cardiopatías congénitas y función
ventricular preservada.
El Dofetilide es un agente antiarrítmico clase III. Por su excreción
renal, la dosis debe ser ajustada según el clearance de creatinina para
minimizar el riesgo de torsión de puntas. Está contraindicada en
pacientes con QT > 440 mseg o >= 500 mseg en la presencia de
retraso de la conducción intraventricular. En los estudios clínicos, el
Dofetilide se asoció con un éxito razonable para control del ritmo en (13). pacientes con cardiopatías congénitas
La amiodarona es la droga más frecuentemente utilizada, siendo la de
elección en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca. Sin
embargo la terapia prolongada con la misma esta limitada por los
efectos adversos dosis y tiempo de exposición dependiente,
particularmente en esta población de adultos jóvenes. Estos incluyen
la toxicidad hepática, fibrosis pulmonar, depósitos corneales,
fotosensibilidad, disfunción tiroidea, entre otros. En un estudio se
evidenció que la tirotoxicosis es especialmente común en mujeres con
cardiopatías congénitas cianóticas o fisiología univentricular con
cirugía de Fontan. Teniendo en cuenta estas precauciones, se
recomienda su uso como primera línea en presencia de hipertrofia
ventricular, enfermedad coronaria asociada o disfunción ventricular.
Si ninguna de estas condiciones se presentara, se la considera como
segunda línea de tratamiento.
La Dronedarona tiene una indicación clase III en aquellos con
antecedentes de insuficiencia cardiaca, deterioro moderado a severo
de la función ventricular, cardiopatía congénita moderada o compleja
debido a los potenciales efectos en empeoramiento de la insuficiencia
cardiaca y aumento en la mortalidad (nivel de evidencia B) (Ver figura
5).
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CONTROL DE LA FRECUENCIAEl uso de drogas para bloqueo del nodo auriculoventricular está
basado en el concepto de disminuir los síntomas, mejorar la
capacidad en el ejercicio y preservar la función cardiaca.
Los betabloqueantes y antagonistas cálcicos no dihidropiridínicos
pueden ser utilizados para lograr control de la frecuencia ventricular,
sin evidencia suficiente para recomendar uno por encima del otro.
A pesar de que la elección de la medicación debería ser en forma
individualizada, la digoxina no está recomendada como terapia única
para control de la frecuencia ventricular, en particular en pacientes
con taquiarritmias supraventriculares paroxísticas.
El uso de betabloqueantes se asoció con una disminución de la
frecuencia de arritmias ventriculares en pacientes con transposición
de los grandes vasos y post quirúrgicos de cirugías de swich arterial, (7;13).por lo que serían la elección en estos pacientes
ANTICOAGULACIONLa prevención del tromboembolismo es el objetivo principal de la
terapia farmacológica en adultos con fibrilación auricular. Una serie
de 19 pacientes con cardiopatías congénitas determinó una
incidencia del 37% de trombos en orejuela al realizarse ecografías
transesofágicas. En estas pequeñas series, se indicaba
anticoagulación con objetivo de RIN >= 2, mínimo tratamiento de 4
semanas y se realizaba ecografía transesofágica a aquellos pacientes
de alto riesgo (cardiopatías congénitas complejas, válvulas mecánica,
tromboembolia previa, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca o
disfunción ventricular); observándose un bajo porcentaje de embolia
inducida por la cardioversión con dicho protocolo.
Existen diversos scores para estratificar riesgo de embolia y sangrado.
Los estudios que los validan no incluyen pacientes con cardiopatía
congénita, tipo ni grado de severidad. Por ausencia de grandes
estudios clínicos prospectivos, la sociedad de Pediatría y
Electrofisiología en patologías congénitas recomienda un manejo de
Figura 5. Algoritmo para control del ritmo en pacientes con taquiarritmias supraven-
triculares. CHD= cardiopatía congénita. IART= taquicardia por reentrada auricular.
Khairy P., et al. Heart Rhythm 2014;11:e102–e165.
(13).anticoagulación similar al de la población general Cabe destacar
que las guías redactadas sobre el manejo de estas taquiarritmias
supraventriculares en pacientes adultos con cardiopatías congénitas
fueron publicadas en el año 2014, guiando el tratamiento según las
recomendaciones en la población en general. En base a la evidencia
publicada posterior a la redacción de las mismas, el uso de aspirina
debe ser reevaluado en estos pacientes con CHA2DS2VASc de 1 ya
que las guías actuales han cambiado su indicación. La guía del año
2016 de fibrilación auricular indica anticoagulación para aquellos
pacientes adultos con reparación intracardiaca, cianosis, paliación
de Fontan o ventrículo derecho sistémico e historia de fibrilación
auricular, flutter auricular o taquicardia auricular por reentrada. Para
los demás pacientes con cardiopatías congénitas y fibrilación
auricular, se debe considerar la anticoagulación si CHA2DS2-VASc ≥ (16).1 (Indicación clase IIa, nivel de evidencia C)
Las guías para la población en general recomiendan la
anticoagulación por un mínimo de 3 semanas para efectuar una
cardioversión eléctrica o la realización de ecografía transesofágica.
Sin embargo, las arritmias que generan descompensación
hemodinámica deben ser revertidas en forma inmediata. En algunos
grupos de pacientes como aquellos con circulación univentricular, la
perdida de la sincronía aurículo-ventricular no es bien tolerada por
largos periodos, por lo que estos pacientes pueden beneficiarse (7).hemodinámicamente con una cardioversión temprana
Sin embargo, teniendo en cuenta que las cardiopatías moderadas y
complejas pueden predisponer a la formación de trombos incluso en
ausencia de arritmias auriculares, se recomienda la anticoagulación
durante tres semanas o realización de ecografía transesofágica
previo a la cardioversión incluso en pacientes con taquiarritmia
menor a 48 horas de evolución (indicación clase IIa, nivel de
evidencia B para Guía de taquiarritmias supraventriculares en
cardiopatía congénita del adulto y clase IIb, nivel de evidencia C para
guía de Fibrilación auricular en adultos), recomendando además la
terapia prolongada con anticoagulantes orales como clase I, nivel de
evidencia B en cardiopatías complejas y clase IIa, nivel de evidencia B (13;18)en cardiopatías moderadas.
En cuanto a la elección del anticoagulante, los antagonistas de la
vitamina K están estudiados en la población en general con
fibrilación auricular y dichos datos son extrapolados a esta población
de cardiopatías congénitas, con objetivo de RIN entre 2 – 3. Esta
droga esta principalmente indicada en aquellos pacientes con
cardiopatía congénita compleja.
Los anticoagulantes directos (dabigatran, rivaroxaban, edoxaban y
apixaban) han sido estudiados en la población general con fibrilación
auricular no valvular; demostrando su eficacia y seguridad, con una
recomendación de los mismos como primera línea de no mediar
cont ra ind icac iones . La gu ía de mane jo de ar r i tmias
supraventriculares indica como clase IIb, nivel de evidencia C, la
recomendación de uso de anticoagulantes directos en aquellos
pacientes con cardiopatías congénitas simples, ausencia de válvulas
protésicas o enfermedades valvulares hemodinámicamente
significativas, quedando pendiente su valoración con estudios
(13).clínicos de mayor tamaño Pujol., et al., publicaron un estudio
observacional basado en el uso de anticoagulantes directos en
pacientes con cardiopatía congénita; 75 pacientes fueron analizados
utilizando alguna de estas drogas, con una edad promedio de 50 años
con un seguimiento de 11 meses, CHA2DS2VASC >= 2 se presentó en
el 31% de la población y HASBLED >=2 en un 12%. En el seguimiento
de estos pacientes no se registraron eventos tromboembólicos ni de
sangrado, por lo que parecerían ser seguros para su uso en este grupo
de pacientes; sin embargo, por el corto seguimiento y la cantidad de
pacientes incluidos, estudios randomizados de mayor escala
deberían realizarse para dar una indicación con mayor nivel de (16).evidencia en las guías
En cuanto a aquellos pacientes con cardiopatías moderadas o
complejas, la información es insuficiente hasta la fecha,
particularmente en aquellos pacientes con cirugía de Fontan,
quienes presentan asociación con alteraciones a nivel hepático o
trastornos en la coagulación; por lo que los anticoagulantes directos
no son recomendados en base a las guías actuales hasta que no (13)existan estudios clínicos randomizados (ver Figura 6).
Se encuentra en fase de inclusión de pacientes el estudio NOTE
(NOACs for Atrial Tachyarrhythmias in Congenital Heart Disease),
que incluirá 300 pacientes adultos portadores de cardiopatía
congénita hasta mayo del año 2018, valorando eventos
tromboembólicos y sangrado con el uso de anticoagulantes directos.
Figura 6. Algoritmo de tromboprofilaxis en pacientes con cardiopatías congénitas y
arritmias supraventriculares. CHD= cardiopatía congénita. IART= taquicardia auricular.
TEE= ecografía transesofágica. VKA= antagonistas de la vitamina K. ASA= aspirina.
NOAC= anticoagulantes directos. Khairy P., et al. Heart Rhythm 2014;11:e102–e165.
ABLACIÓNEn pacientes sin cardiopatías congénitas, la actividad ectópica que
lleva al desarrollo de fibrilación auricular se origina principalmente a
nivel de las venas pulmonares. Si bien diversos estudios demuestran
que la pared posterior de la aurícula izquierda puede jugar un rol en la
fisiopatología de la fibrilación auricular en pacientes con cardiopatía
congénita, el rol de las venas pulmonares esta menos establecido en (10).este grupo de pacientes En reportes publicados con pequeños
grupos de pacientes, se ha sugerido un mecanismo focal de actividad
eléctrica a nivel de la aurícula derecha que lleva al desarrollo de (7).fibrilación auricular
No se presentan recomendaciones especiales para el manejo de este
procedimiento en el grupo de pacientes con cardiopatías congénitas.
Se extrapolan datos de la práctica de la población en general. La
ablación debe ser considerada luego del fallo en los intentos de
cardioversión eléctrica o tratamiento farmacológico para control del (13).ritmo con un adecuado tratamiento anticoagulante
La guía de fibrilación auricular del año 2016 indica que se puede
considerar la ablación con catéter de arritmias auriculares asociadas
a cardiopatías congénitas siempre que se realicen en centros con (16)experiencia (indicación IIa, nivel de evidencia C).
En un estudio de pacientes con cardiopatías simples vs pacientes sin
cardiopatía congénita a quienes se realizó ablación de venas
pulmonares, el éxito a los 300 días fue dado en un 42% vs 53%
respectivamente. En el seguimiento a 4 años, la tasa de persistencia
en ritmo sinusal fue de 27% vs 36% respectivamente, sin diferencias (14). estadísticamente significativas
El éxito del procedimiento es menor en pacientes con anomalía de
Ebstein, en quienes la tasa de recurrencia de taquicardias auriculares
se encuentra entre el 35-54%, siendo más frecuentes durante el
primer año posterior al procedimiento. En pacientes con cirugía de
Fontan con tunelización lateral o conducto extracardíaco, la
dificultad para acceder al tejido auricular conlleva a la necesidad de (11).punción del conducto y dificultar el procedimiento hemodinámico
El rol de las ablaciones reiteradas y el aislamiento de las venas
pulmonares en pacientes con cardiopatías complejas aún no está del (5).todo determinado
Una de las principales razones por las que se limita la realización de la
ablación de fibrilación auricular es la dificultad de la punción
transeptal en base a las alteraciones en la anatomía de estos (2).pacientes El sistema de mapeo electroanatómico en 3D es útil para
(22).guiar la ablación por catéter en este grupo de pacientes
La ablación del nodo auriculoventricular seguido de implante de
marcapasos ha sido reportado en algunas series de casos,
presentando como mayor complicación la correcta localización del
nodo auriculoventricular que según tipo de cardiopatía puede
encontrarse en diversas ubicaciones. La guía de arritmias
supraventriculares en el adulto con cardiopatía congénita, lo (13).recomienda con una indicación clase IIb, nivel de evidencia C
CONCLUSIONESLas cardiopatías congénitas son un diverso grupo de patologías que
han encontrado en los últimos tiempos una mejoría en el tratamiento
tanto medico como invasivo, lo que conlleva a una mayor sobrevida
de estos pacientes. Cada vez será mayor el porcentaje de pacientes
que se presentaran con cardiopatías reparadas o con defectos
residuales; a quienes se agregarán los factores de riesgos
convencionales de la población de mayor edad y será mayor la
incidencia de arritmias cardiacas.
La estratificación de riesgo en estos pacientes es fundamental, ya
que por el hecho de presentar estas alteraciones estructurales
presentan riesgo de embolia diferente a la población general; por lo
que la necesidad de scores de riesgo que incluyan factores propios de
estas patologías es fundamental de tal manera que permitan guiar el
tratamiento y el manejo de los pacientes. Los estudios de
tratamiento anticoagulante tanto con antagonistas de la vitamina K
como con anticoagulantes directos incluyen pequeño grupo de
pacientes o son extrapolaciones de trabajos en pacientes de la
población en general, por lo que estudios clínicos de mayor
extensión son requeridos.
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1. Martin Lowe, on behalf of BHRS Council, February 2016. Cardiac Rhythm
Management in Patients with Congenital Heart Disease. Standards of Care for patients undergoing
catheter ablation and device implantation. British Heart Rhythm Society.
2. Marta Acena MD, Ignasi Anguera MD PhD, Paolo D. Dallaglio MD, Marcos Rodriguez
MD, Xavier Sabaté MD PhD. Atrial Fibrillation Ablation in Adults With Repaired Congenital Heart
Disease. Journal of atrial fibrillation. Feb-Mar 2016| Volume 8| Issue 5.
3. Marwan M Refaat,1,2 Jad Ballout1 and Moussa Mansour. Ablation of Atrial
Fibrillation in Patients with Congenital Heart Disease. Arrhythmia & Electrophysiology Review
2017;6(4):191–4.
4. Zacharias Mandalenakis, MD, PhD1; Annika Rosengren, MD, PhD1; Georg Lappas,
MSc1; Peter Eriksson, MD, PhD1; Thomas Gilljam, MD, PhD1; Per-Olof Hansson, MD, PhD1; Kristofer
Skoglund, MD, PhD1; Maria Fedchenko, MD1; Mikael Dellborg, MD, PhD. Atrial Fibrillation Burden in
Young Patients with Congenital Heart Disease. Circulation. published online November 1, 2017.
5. Arsha Karbassi, Krishnakumar Nair, Louise Harris, Rachel M Wald, S Lucy Roche. Atrial
tachyarrhythmia in adult congenital heart disease. World J Cardiol 2017 June 26; 9(6): 496-507.
6. Fabien Labombarda, MD,a Robert Hamilton, MD,b Azadeh Shohoudi, PHD,c Jamil
Aboulhosn, MD,d Craig S. Broberg, MD,e Marie A. Chaix, MD,a Scott Cohen, MD,f Stephen Cook, MD,g
Annie Dore, MD,a Susan M. Fernandes, LPD, PA-C,h Anne Fournier, MD,i Joseph Kay, MD,j Laurent
Macle, MD,a Blandine Mondésert, MD,a François-Pierre Mongeon, MD, SM,a Alexander R.
Opotowsky, MD, MMSC,k Anna Proietti, RN,a Lena Rivard, MD,a Jennifer Ting, MD,l Bernard Thibault,
MD,a Ali Zaidi, MD,m Paul Khairy, MD, PHD,a,c on behalf of the AARCC. Increasing Prevalence of
Atrial Fibrillation and Permanent Atrial Arrhythmias in Congenital Heart Disease. J Am Coll Cardiol
2017;70:857–65.
7. Christophe P Teuwen, Tanwier TTK Ramdjan and Natasja MS de Groot. Management of
atrial fibrillation in patients with congenital heart defects. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 13(1), 57–66
(2015)
8. Shahnawaz Amdani1 and Peter P. Karpawich2. Atrial Arrhythmias in Adults with
Repaired Congenital Heart Disease. Journal of Clinical Trials in Cardiology 2015.
9. Felix Gramleya,⁎, Johann Lorenzenb , Britta Jedamzikb , Kevin Gatterc , Eva
Koellenspergerd , Thomas Munzela , Francesco Pezzella. Atrial fibrillation is associated with cardiac
hipoxia. Cardiovascular Pathology 19 (2010) 102–111.
10. Judith Bouchardy, MD; Judith Therrien, MD; Louise Pilote, MD, MPH, PhD; Raluca
Ionescu-Ittu, MSc; Giuseppe Martucci, MD; Natalie Bottega, MD; Ariane J. Marelli, MD. Atrial
Arrhythmias in Adults With Congenital Heart Disease. Circulation. 2009;120:1679-1686.
11. Keita Masuda, MD a,1, Tomoko Ishizu, MD, PhD a,1, Koichiro Niwa, MD, PhD b,1, Fumie
Takechi, MD c,1, Shigeru Tateno, MD c,1, Hitoshi Horigome MD, PhD d,1, Kazutaka Aonuma, MD.
Increased risk of thromboembolic events in adult congenital heart disease patients with atrial
tachyarrhythmias. International Journal of Cardiology 2017.02.004
12. Martin Bernier, MDa, Ariane J. Marelli, Mda,*, Louise Pilote, MD, PhDb, Judith
Bouchardy, MDa, Natalie Bottega, MDa, Giuseppe Martucci, MDa, and Judith Therrien, MD- Atrial
Arrhythmias in Adult Patients With Right- Versus Left-Sided Congenital Heart Disease Anomalies. Am
J Cardiol 2010;106:547–551.
13. Paul Khairy, George F.VanHare, Seshadri Balaji, Charles I.Berul, Frank Cecchin,
Mitchell I.Cohen, Curt J.Daniels, Barbara J.Deal, Joseph A.Dearani, Natasja deGroot, Anne M.Dubin,
Louise Harris, Jan Janousek, Ronald J.Kanter, Peter P.Karpawich, James C.Perry, Stephen P.Seslar,
MaullyJ.Shah, Michael J.Silka, JohnK.Triedman, EdwardP.Walsh, CaroleA.Warnes,. PACES/HRS Expert
Consensus Statement on the Recognition and Management of Arrhythmias in Adult Congenital Heart
Disease, Developed in partnership between the Pediatric and Congenital Electrophysiology Society
(PACES) and the Heart Rhythm Society (HRS). Endorsed by the governing bodies of PACES, HRS, the
American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the European Heart
Rhythm Association (EHRA), the Canadian Heart Rhythm Society (CHRS), and the International
Society for Adult Congenital Heart Disease (ISACHD). Heart Rhythm 2014;11:e102–e165.
14. Femi Philip, MD,* Kamran I. Muhammad, MD,* Shikar Agarwal, MD,* Andrea Natale,
MD,† and Richard A. Krasuski, MD*. Pulmonary Vein Isolation for the Treatment of Drug-Refractory
Atrial Fibrillation in Adults with Congenital Heart Diseasechd_649 392..399. Congenit Heart Dis.
2012;7:392–399.
15. Claudia Pujol, MDa , Anne-Charlotte Niesert, MDa , Andrea Engelhardt, MScBiola ,
Patric Schoen, MDa , Ekatharina Kusmenkov, MDa , David Pittrow, MD, PhDb , Peter Ewert, MD, PhDa ,
and Harald Kaemmerer, MD, VMD, PhDa. Usefulness of Direct Oral Anticoagulants in Adult Congenital
Heart Disease. Am J Cardiol 2016;117:450e455.
16. Paulus Kirchhof* (Chairperson) (UK/Germany) Stefano Benussi*1 (Co-Chairperson)
(Switzerland), Dipak Kotecha (UK), Anders Ahlsson1 (Sweden), Dan Atar (Norway), Barbara Casadei
(UK), Manuel Castella1 (Spain), Hans-Christoph Diener2 (Germany), Hein Heidbuchel (Belgium),
Jeroen Hendriks (The Netherlands), Gerhard Hindricks (Germany), Antonis S. Manolis (Greece), Jonas
Oldgren (Sweden), Bogdan Alexandru Popescu (Romania), Ulrich Schotten (The Netherlands), Bart Van
Putte1 (The Netherlands), and Panagiotis Vardas (Greece). 2016 ESC Guidelines for the management
of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2016.
BIBLIOGRAFIA