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I I I._.(,(),)~ 0LW~V. I J( I -. ( YM!l!ON ce RECLAMAOONES POR SINIE$T!!O FECHA FchY~ YO 2ltkOI" CUOAD/MUNOPIO art lId lIe ASEGU~RA Lil.t!'(i r NUM SERVICtO ~ SEGURO"'" .'''<:> 7':; ~'i<).o SUSCRIPCIOI' "JIB ,'2..5 lil !~ TIPO OE RECLAMO CJ ITP c::::J Enf@rm@dade, Graves I:l(:J Muerte c::::J Ex"qula, .., ASEGURADOPRINCIPAI,; RO.ld'iQO ll1itjiq7: 7a71;'l" «qus: Sa sri. ASEGURADOAFECTADO:ROb;OSQ 111(1007 z"Oifjo RECLAMANTE 0 2&1, f'1u n 0 Z PARENTESCO padrL . ' ,.~ r •• e- .4: <:> '" I~~~~a.e~ ~ I ~;;; t. ~ !.!. ~ TELEFONODECONTACTO'____________ iii" \_)- DIRECCION DE CORRESPONOENCIA '...cJ,;L......:;..s2~:.....!::L~~I.U..L.."-Jc.J.Z.lC-!;.sLTP"'-~jg:~ N ~~ {L 1/ :- II,. \A .. DE PARTAMENTO _..I.. _1.J"[Ll!JLI_" ',=~__ ......... Celt flCaoGn de la fisa t I. "KlOOS" l@vantamientodecadAver c::::J c::::J Historia OiniCI aastos funerarlos vlo 85eaurado principal Docu"'entos que ap",e~ ca ,d.d de prop etario~ arrendatartO 0 pO\Hdor (s61o doble cupon) c::::J Ult,ma factura de ,as d@b darnente pa,.d. c::::J ~ros ___ Oocumentos que proplet,no. IpflJebe co dad d@ ."endatar °° pos@edor (s' es oob e euponl c::::J FotOCOP" d. I ctow. de' fl ecido c::::J Ultom. factur. de las deb,dlmente pag...:> 51 ES POR INCAPAOOAO T Y PO £NFERMEOAOES GRAVES c::::J Fotocopoa de eedu a delaselurldo c::::J U toma factura de '"' debid.",enle paald. [:=l Historia clinica c::::J Collneacion de invalide, c::::J Fotocopia de la pollza (sl .5 PAPI c::::J Documentas que apruebe (81ldod de propietario, errendararto o poseedor (si es doble cup6n) ~o\O>. NO ":>,,, c.?C\ ~CA \c... cop'''' JC!. \ c, \>ol,"tc. '10>. "V 0. co-e- lo. 0, de>...... jo. \' ,.> b C4 JO 3 -100) ~s I 5a. ?O)' ( '\0 'I (1.:> to- Q." c::J ~ros ___ 08S£IIVACIONES. _ AS£GUAADORA A\t,UfIdo'" nopai PAP ~.uro su fut .... o pratt,tdo t\Jbttt't., Sura) Co,,~. Q Pt~",. QUI 'p.lt~ como otlbt ttl Q ~: .. DC Stluto Protectory StCutO Ea~",.' (,. ptop.oft.(IO. atrtl'ld.t)tlO. ttl'ltOor 0 posHdor del prtdlO Q.... (Otr 'P )tlde' "S*'lpocn en ta cwl '" ~1'I"J1 JCtNO s,.uro AliqutldO Aftchdo Es iii ~1'101\1 I QU..-n hi .ft!(tJOo dlrect.mente ,I '''''i~tro. e5 dedr ,I fillecldo 0 II'ICIP.t'IC.. do. pl,ltde ser eolmismo .... uredo ptl'lOpai 0 \ItIJstautido I" t~.q..,~, IIrcbm&rtt t.~ que finN '" ,oQc_,tud PI" Nt..- .. ,tel,,1'1'10t'f(~,'tO Itt 1011)61111 ,,., s.CV'O kI futuro prot"do (utMrty .. s...t., G.,..,. tnt"" cu,,!'Ido My VIOOS be_reflO.roOS rt,ts:tt.do~." I. pOlitI" I. Ptrsooa qUI." t~t'Jdo pot los dt1T\H btf'IItfOltlOl ,.,rN ~ CM.I6t ~tno1I(I6n ct> ..\IcJ• .t'" .s.qUl'JOOta OC 'S-tIUtO PtOCKtOf"., Stcwo b tQ~.. G.rwRimott'ltt cuando ~ "'"1f1OS btMflCQnOS d.p;ey. es Ia ~. QUIet'I trnC)OdffadO DOt 10$ demas twntfCo1rlOS firT"la fa C4tta de te(L.ltnK~ 'f"'¥~'" .s.,ur.dOI"

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YM!l!ON ce RECLAMAOONES POR SINIE$T!!O

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SEGURO"'" .'''<:> 7':; ~'i<).o SUSCRIPCIOI' "JIB ,'2..5 lil!~

TIPO OE RECLAMO CJ ITP c::::J Enf@rm@dade, Graves I:l(:J Muerte c::::J Ex"qula, ..,

ASEGURADOPRINCIPAI,; RO.ld'iQO ll1itjiq7: 7a71;'l" «qus: Sa sri.ASEGURADOAFECTADO:ROb;OSQ 111(1007 z"OifjoRECLAMANTE 0 2&1, f'1un0 Z

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.........

Celt flCaoGn de la fisat I. "KlOOS"

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Historia OiniCIaastos funerarlos vlo 85eaurado principal

Docu"'entos que ap",e~ ca ,d.d deprop etario~ arrendatartO 0 pO\Hdor(s61o doble cupon)

c::::J Ult,ma factura de ,as d@b darnente pa,.d.c::::J ~ros ___

Oocumentos que proplet,no. IpflJebeco dad d@ ."endatar ° ° pos@edor(s' es oob e euponl

c::::J FotOCOP" d. I ctow. de' fl ecidoc::::J Ultom. factur. de las deb,dlmente pag...:>

51 ES POR INCAPAOOAO T Y PO £NFERMEOAOES GRAVES

c::::J Fotocopoa de eedu a delaselurldo

c::::J U toma factura de '"' debid.",enle paald.[:=l Historia clinicac::::J Collneacion de invalide,

c::::J Fotocopia de la pollza (sl .5 PAPIc::::J Documentas que apruebe (81ldod de propietario, errendararto

o poseedor (si es doble cup6n)

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08S£IIVACIONES. _

AS£GUAADORA

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REP1J.BLICA DE. :t·LOMBIAI[,ENTIFICACIO~IPERsml~L

C~OVl.A DC:C ,..OAOANI"..... 94.558.28'1

MUNOZ ;:UN~.A--AOSWlON,_ .

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ORGANIZACIOtI EtE TOllAl~E IS ~AOII~1ANACIONAL DEllStAOO CIVIL

==.-1HEGISTHO CIVIL DE DIEFUNCI6N Indk.&llvo

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REPUULICA DE COLOMBIAIOEllTIFICACIOtl PERSONAL

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• E'WDtnes Radiol61icos

• ExAmonosde Laborotorio

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-- I 2-1~O +~v No. t-iIStQfl8

EVOLUCION (\.1.::;--(.)---, )2<J~"'O'l~ 'oc.~_ - 'Z'~ t<omt: ••

fR511ARI()HOJ8 No.VIIllf

1.1!, .. U.l 0 Set'lrio ~;aoCuatto c.m.

FECHA S:RVASE FIRMAR LEGIBLEMENTE TODAS LAS ANOTACIONES QUE ESCRIBA•

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ORDENES MEDICAS

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RE<lfSSSIHUVJOOl t-I (..IIAOE EMISICN 211011'2010 VERSI1rl 0601\"I,1f I;} rech~ y IlOI., en que se dll la erden, Colo~ Ir duspuos la Historin en el lugf1r p~r las HI!;Ic)fI"' i~rJnOrdeoas nuevasCOLABORE" A fOqRO DEL PAPE'IUTIll~NDO Tul.lAl; lAS L NEA ORDENES MEDICAE'

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HojaNo. ®HOSPITAl IINIVERSITilRIODII VALLE,., GoorIon(

FECHA

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.:., No. IU!(;ISTRO: z, LC\..3 .. ,11-1

1"· .....11:'0.\4 ••• ". \ /\II I

INFORME DE ASPJRADO DE MEDULJ~ OSEA

•. "Ie~o"'" C I'A • ..., \ CI • )", nl,. J, ,. ~, .,.,."' _ ...,~~.~ ~ ,,. a I

NOMOR~ Y ArELLICO:,)),\\,\:'l' .. Q2.. ~_c.:i ....:.)!~\Sa(\_,_EOI\O:_2 \.J _GENERO: MASCULINO...-:_'<._FEMENINOHOSPITALI2.ADO EN:~.1 l') OTRO:__ ___FECHA:2 \ c",,~(d..c.t_ HORA:_u.;., CO '- ......IMPRESION DIAGNOSTICA: ~ 6. _EXTENDIOO DE SANGRE PEHIFERICA:

II

• LINEA MIFLOIOE:

MEDULA OSEAC,"LULJ\nIOAD: )( Y T _LINEA MEGACARIOcITlCA: __...:: '.2!.:. .r' fJ

LlNEI\- EIlITROIOE; /...-1- ...C7~t1I:~&.:- -=--=--------tr

OTROS:

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->COMENTARI05:

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.."....~:lF""'" NO I"IClUIOOS EN El PlAN rll ..IGATORIO DE SAlUO PO S NO POS

PRESEHT~

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PRINCtPlOACTNQ lGENEAlCOI OfLilEDiCAMENTO

COIc.t-<mII'OIOH ''''' \ lIq.iIIIoJ

~.,~ ITM ~ q:,a_l

,. I.IE~NTO NO PO$ $OlICITAOO ~fr;'fIlACIOH" " 1Mt ••

'MW. FAfiiIUot 't... ...,. 1100)

II (SACTIVIOAO.PROCEOIMt(~O.I1lTER'IEl<C1ONUorso 1(IMCIO.o POI' C~

. ,,'"n~~1BMCIO "~O~OE.$oIrro,.'-C. ~~""'ILI.-o ~O~ -cJIt~ "GIr.'Oe.e. fII.S"

n~· ~C ~ ...~ T ~_'''Qt1L1N''CIOINOIIOI"IUCIIrTONOUItAA4 ~'A.NIDITOSOJllJlJWl~

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No. CONTRATO • 5 18 518225DATOS DEl ClIENTE

(6cfjgo cit ,.llIlIIoa •,clIOpogo ehdllrico. 101356344

IIlOS lAGOS

~~ \f'lltilll~\l ~Il ~I\(\I.~ IIUIO(ltCl~AI~_;___~~,-..."..~,--..:=,....."""","",-...,.,,_;.. ____~ 1iII' lIrtltlO" I' It:~L- ~ __ ................._..._ ...,..-~.;---

Ie 2III !!terts _IMII 2.1113 (d"".. •• ••.. •• •••• •• ••..... ••• ••,..... ,,,,. ...

•• ... 0..

r 'IQdo dt went, 1023838501

Dtos de tOflwmo 35r,,_io_Q211 II :1014 11,.......... ,. INMEDiATO

'"h••• ,*,",.iOa 1410212014

lUll" .. 0o_...". .., 0 .-,., ... 0 ...,,... n ... .-'..... '.... , .-n,.. •• 0o_

1 .1

5a/®. IVolel en Iq,llIllIlI

11.463

o3.387

oo

12.720

27,ti7014,893

l

[SIAlIIA II(IIA MAxiMA .mAlIAli1AI SU PROXIMA

tIVI~ONI'tIIOOlQ

1.300.000 JUN-2016loucilUA Al 0 I aoao 518 881

1(_,Sabiasque si pogas a trernpotu factura del gas natural

Tu facturaha cambiado_ ..- ." ... r~........... ,.-.~=~=---(;,110........ .... .. -

CtI i4/C?"'. ""'~-'._....n ......._ ...-

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tleTA Dr: Of.CLARACION nAJO JURAMENTOPARA FII\!t::~ EXlltAPkOCESALES

(UlU'lllI I " "'11 II III 111110 III I ~CJ 1111111'11 (II)

''''' ARIA VEINTE DEL CiRCUlO DE CALIaITCH) 28F () 2l 79 rllnd8rirnl Carvajal rohlat!o I

I 01 lAX" 09t1

"pIJ • pi II '!'Be on xtnlJukio!lOr' II I I 11I~rr,~d<I ""t t "".ble I""" '1' 011<'<1"" Ilil') 10 .... t;,I~ ldopn ~J 1\11 J 0 ( ~"io II '~l f<, ~I,r (J

I I '(1', fit :';"'Il'IO(,jo de (llb. \.(11111 [!.leI II ~Ital')('l'.t:o tJ, \tJ' dcl ca. 11 II put 'II, ,"IN" .. ".IS VI!IrHLIJN (21) IIII\t; OtL t1E ... DE Ft:Bfll.' ,0 0[1. ArID 1)05 MIt

I\fOP,Cf' (2.014) AtilE lOl PACIIO DEIA l'OTAnIA vrnnn DfL ctncui,o orAU CUVA NOTAAIA .....LA DO TOM Glotlll 110mI'm" ('"dllln "''''''''''''']1:''

COHPARECIO. 0 C R UARIHO MU'oIOZ .,UI OZ.IDENnflCAOO COt~ LA C[I)ULA D£: CIUOADAfiiA NUfiERO 10.692..242

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