hypertension - banthihospital · process flowchart...
TRANSCRIPT
Clinical Quality Summary
Hypertension
เปาหมาย:
- รายใหมลดลง
- Control ได
- ไมมภาวะแทรก ซอน
Early detectionScreening
Diagnosis
TreatmentDrugs
Non Drugs
CPG for HTContinue of care
การตดตาม case
เฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน Routine LAB yearly LAB
Rehab ฟนฟสภาพในรายทเกดภาวะแทรกซอนแลว
Rehabilitation
คดกรอง ,คนหา ผ ปวยในกลมเสยง ปรบเปลยนพฤตกรรมRole model บคคล ชมรม หมบาน
AIMPRIMARY DRIVERS SECONDARY DRIVERS
Change idea/Intervention
Pt. education
Life style Modification: MI
Driver Diagram For HT
CVD risk score
CKD staging
ระบบนด,ระบบตามผ ปวยท loss FU
ทมเยยมบาน
การประสานสงตอขอมลผ ปวยทงแนวระนาบ,แนวดง
Indicator:1. %รายใหมลดลง2. Contole BP<140/903. %ภาวะแทรกซอนลดลง
Indicator:% coverage ตรวจ ประจ าป
Indicator: % การคดกรอง
Indicator:%การขาดนด
Indicator:%การปรบยาเมอมขอบงช
Process Flowchart ของการดแลผปวยโรคความดนโลหตสง
ผปวย
BP <140/90mmHg
BP 140/90 –159/99 mmHg
BP 160/100–179/109 mmHg , CVD risk สง
CKD Stage 3
BP ≥ 180/110 mmHgCVD risk สงอนตราย
CKD Stage 3
พบแพทย
Controls ดตดตอกน 2 ครงนด 3 เดอน
แพทยพจารณาสงกลบ รพ.สต. ใกลบาน
ตดตามนด 1 -2 เดอน
จดตรวจสอบกอนกลบบาน
ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคล ใหความรรายกลม
ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคคล
ใหความรรายกลม
ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคคล
ใหความรรายกลม คายMI โดย Case Manager
สอสารผานสมดประจ าตว/HosXp / BT Linkview
ประเมนพฤตกรรมความเสยง/ใหความรรายบคคล
MI โดย Case Managerสง HHC if Uncontrol 3 ครง
ประชาชนอาย 35 ปขนไป
พบแพทยHBP
- หมบานตนแบบปรบเปลยนพฤตกรรม- ชมรมสรางเสรมสขภาพ
- องคกร อสม.ตนแบบรตนลดเสยง ลดโรค
BP<120/80mmHg
BP120/80-139/80 mmHg
คดกรองภาวะ BP(แบบประเมน metabolic Syndrome)
BP 140/90 mmHg
ประเมนพฤตกรรมความเสยงรายบคคล
ใหความรรายกลม คาย
การจดการกระบวนการ (Process Management)
กระบวนการ ขอก าหนดของกระบวนการ
ตวชวดของกระบวนการ การออกแบบกระบวนการ
การเขาถงและเขารบบรการ
ประสทธภาพ รวดเรว
- รอยละกลมเสยงไดรบการปรบเปลยนพฤตกรรม- การขาดนดผปวย HT- อตราlab yearly check up
-ระบบตดตามกลมเสยงโดยเครอขาย-การมสวนรวมของ อสม. ในการคดกรองกลมเสยง-จดหมายตดตามนด
การประเมนผปวย ถกตอง รวดเรว -อตราการเกด complication -CPG , guild line- การประเมนภาวะเสยง CVD Risk, CKD Stage
การวางแผน ครบถวน -อตราการ control BP -nurse case manager
กระบวนการ ขอก าหนดของกระบวนการ
ตวชวดของกระบวนการ
การออกแบบกระบวนการ
การดแลผปวย ครอบคลม -อตราการ readmit complication - อตราการควบคม HT
- คายปรบเปลยนพฤตกรรม- MI 5 นาท- สตกเกอร Lab
การใหขอมลเสรมพลง
การมสวนรวม - อตราการควบคม FBS
- Role model- self help group-ครอขาย อสม. ชมชน จตอาสา
การดแลตอเนอง
การมสวนรวมสหสาขาวชาชพ
-อตราการเยยมบาน-อตราการเกด complication- อตราการ readmit
- BT –LinkView- HHC จตอาสา- HBP
ผลลพธและการพฒนาทผานมา(Performance&Interventions)
ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561รอยละของประชาการอาย 35 ปขนไปไดรบการคดกรองความดนโลหตสง
>95 91.0 91.1 92.5 94.4 95.4
รอยละของผปวยความดนโลหตสงรายใหม < 10 : พน
ปชก.
9.15149/16286
7.63124/16242
9.50159/16733
9.44153/16193
7.10117/16490
รอยละผปวย HT ทควบคม BP ไดต ากวา 140-90 mmHg ≥ 70% 72.81(913/1254)
72.50(941/1298)
73.06(952/1303)
77.59(1084/1397)
72.83(1059/1454)
รอยละของผปวยความดนโลหตสงไดรบการตรวจสขภาพประจ าป 1 ครง/ป
>80% 87.72(1100/1254)
76.19(989/1298)
89.64(1168/1303)
92.20(1288/1397)
90.10(1310/1454)
รอยละของผปวยความดนโลหตสงไดรบการประเมน
CVD Risk
>85 87.72(1100/1254)
76.19(989/1298)
89.64(1168/1303)
92.20(1288/1397)
90.10(1310/1454)
ผปวยความดนโลหตสงม CVD Risk 2 ขนไปไดรบยา ASA
100% 32%8/25
50%12/24
76.92%20/26
100%19/19
100%20/20
รอยละของผปวย HT ทใช RAS blockade (ACEI /ARB/Renin inhibitor) 2 ชนดรวมกนในการรกษา
รอยละ 0 NA NA NA 0.50 0.82
ผลลพธและการพฒนาทผานมา(Performance&Interventions)
ตวชวด เปาหมาย 2557 2558 2559 2560 2561รอยละของผปวยความดนโลหตสงมภาวะน าตาลในเลอดมากกวา 100 mg/dl
<20 24.40(306/1254)
24.27(315/1298)
26.02(339/1303)
21.47(300/1397)
20.22(294/1454)
รอยละของผปวยความดนโลหตสงเปนผปวยเบาหวานรายใหม
<2 2.25(28/1254)
2.31(30/1298)
2.46(32/1303)
2.14(30/1397)
1.65(24/1454)
ผปวยความดนโลหตสงม CKD Stage 3 ขนไป ไมเกน50% 66.27(831/1254)
58.40(758/1298)
50.04(652/1303)
46.81(654/1397)
40.51(589/1454)
รอยละผปวย HT ทเกด Stroke <1 0.64(8/1254)
0.77(10/1298)
0.84(6/1303)
0.57(8/1397)
0.48(7/1454)
อตราขาดนด <1 2.39(30/1254)
2.23(29/1298)
2.30(30/1303)
2.00(28/1397)
0.55(8/1454)
อตราตาย 0 0 0 0 0 0
ความภาคภมใจ
1. ควบคมความดนโลหตไดตามเกณฑเปาหมาย2. ลดอตราการเกดโรคเบาหวานรายใหมในผปวย HT
โอกาสพฒนา 1. พฒนาศกยภาพผปวยและผดแลในการสงเกตภาวะแทรกซอนฉกเฉนและสามารเขาถงบรการไดรวดเรว เชน MI Stroke
2. การท า HBP กลม Uncontrol และกลม Pre HT