Systemic diseases and the Systemic diseases and the eyeeye

HYPERTENSIONHYPERTENSION AND AND

OCULAR MANIFESTATIONSOCULAR MANIFESTATIONS

وتقديم وتقديم إعداد إعداد

حسين : الطبيب حسين : العميد الطبيب العميدزينبزينب

/مليون بالغ في 50/أكثر من مرض شائع جدا..•ارتفاع ضغط يعانون من الواليات المتحدة األمريكية

شرياني .

الفحص المسحي الغذائي والصحي العالمي قدر •ب ( نسبة سيطرة المرض NHANESالثالث)

بين األمريكيين البالغين. (31)%

إن الترابط الشديد بين ارتفاع التوتر الشرياني •وكل من أمراض القلب والسكتة الدماغية والقصور الكلوي يجعله السبب الرئيسي لألمراض والوفيات

بين البالغين في الواليات المتحدة األمريكية .

: انه على يعرف الشرياني الضغط ارتفاع

يساوي انقباضي أكثر 140ضغط أو ز ملمأو

يساوي انبساطي أكثر 90ضغط أو ز ملم

أكثر أو زيارتين خالل من للضغط قراءتين خالل

الملتقى العالمي األخير لكشف وتقييم ومعالجة الملتقى العالمي األخير لكشف وتقييم ومعالجةععارتفاارتفا

صنف صنف joint national committe (jnc7)joint national committe (jnc7) الشرياني الشرياني

(سنة وأكبر (سنة وأكبر 1818ارتفاع اضغط عند البالغين بعمر )ارتفاع اضغط عند البالغين بعمر )إلى ما يلي:إلى ما يلي:

ضغط mmhgضغط االنقباضي فئة mmhgاالنبساطي

Normal 80 أقل من 120أقل من

prehypertension 120 -139 80-89

hypertension

stage 1 159-140 90-99 stage 2 أكثر أو 160 أكثر أو يساوي

100يساوي

عندما يقع الضغط االنقباضي واالنبساطي في فئتين مختلفتين فإن الفئة األعلى يجب أن

ط تختار لتصنيف حالة ارتفاع الضغ. 2 تصنف مرحلة160/92 مثال:

ارتفاع التوتر الشرياني االنقباضي المعزول يعرف بأنه ضغط الدم •االنقباضي ألكثر من

140mmHg.

ارتفاع التوتر الشرياني االنبساطي المعزول يعرف بأنه ضغط الدم •.90mmHgاالنبساطي ألكثرمن

•: يكون أن اما الشرياني الضغط ) أ-• السبب ( مجهول %95-90يشكل ساسي

% 10-5يشكل ثانوي - •

الثانوي األسباب المحددة الرتفاع التوتر الشريانيتشمل :

Renal-vascularأمراض وعائية كلوية – -1 diseases.

Primaryااللدسترونية البدئية – -2

aldosteronism.

.Pheochromocytomaورم القواتم- -3

.Cushing s diseaseداء كوشينغ- -4

.Coarctationتضيق األبهر- -5

: الشرياني التوتر الرتفاع الخطورة عواملالصوديوم- - عالية الحمية العمر

الحركي- - النشاط قلة العرقالتدخين- - الجنس

الكحول- - العائلية القصة

, من كثير وفي العرضي غالبا الشرياني الضغط .... يؤكد وهذا اختالطاته خالل من يكشف األحيان

اصحاب وخاصة للمرضى الدوري الفحص أهمية علىالعالية . الخطورة

دراسة اجريت على مرضى ارتفاع التوتر % 15الشرياني دون وجود أمراض مرافقة

يعانون من اعتالل شبكية بارتفاع التوتر الشرياني

الموجودات العينية ساهمت في تشخيص ارتفاع-47ضغط شرياني غير مشخص مسبقا بنسبة

53%...The Beaver Dam eye study

مريض لكل السريري الفحص من جزء العين قعر مريض فحص لكل السريري الفحص من جزء العين قعر فحص , هي الشبكية الن شرياني توتر ارتفاع حديثا له , مشخص هي الشبكية الن شرياني توتر ارتفاع حديثا له مشخصو الشرايين رؤية من الطبيب يمكن الذي الوحيد و المكان الشرايين رؤية من الطبيب يمكن الذي الوحيد المكان

مؤذية . غير بطريقة مؤذية .األوردة غير بطريقة األوردة

التصوير مثل مساعدة اختبارات اجراء المكانية التصوير باإلضافة مثل مساعدة اختبارات اجراء المكانية باإلضافةللتروية تقيم تعطي والتي الشبكية الوعية الظليل للتروية الوعائي تقيم تعطي والتي الشبكية الوعية الظليل الوعائي

ودراسة الشبكية الدموية الحواجز وسالمة ودراسة الشعرية الشبكية الدموية الحواجز وسالمة الشعريةالدموي والدوران والمشيمية الشبكية من لكل الدموي ديناميكية والدوران والمشيمية الشبكية من لكل ديناميكية

البصري البصري للعصب للعصب

بشكل تترافق التي العينية االضطرابات من العديد بشكل هناك تترافق التي العينية االضطرابات من العديد هناكالشرياني التوتر ارتفاع مع مباشر غير أو الشرياني مباشر التوتر ارتفاع مع مباشر غير أو مباشر

التوتر ارتفاع مع مباشر بشكل تترافق التي االضطرابات التوتر من ارتفاع مع مباشر بشكل تترافق التي االضطرابات منالشرياني:الشرياني:

الشرياني- 11 التوتر بفرط الشبكية الشرياني- اعتالل التوتر بفرط الشبكية اعتالل

الشرياني- 22 التوتر بفرط المشيمية الشرياني- اعتالل التوتر بفرط المشيمية اعتالل

الشرياني- 33 التوتر بفرط البصري العصب الشرياني- اعتالل التوتر بفرط البصري العصب اعتالل

التوتر ارتفاع مع مباشر غير بشكل تترافق التي االضطرابات التوتر من ارتفاع مع مباشر غير بشكل تترافق التي االضطرابات منالشرياني الشرياني

لها( ): خطورة عامل الشرياني التوتر ارتفاع يكون لها( ):حيث خطورة عامل الشرياني التوتر ارتفاع يكون حيث

الشبكي- 11 الشريان أو الوريد الشبكي- انسداد الشريان أو الوريد انسدادالسكري- 22 الشبكية اعتالل من السكري- يفاقم الشبكية اعتالل من يفاقمبالعمر- 33 المتعلق اللطخة بالعمر- اعتالل المتعلق اللطخة اعتالل

الزرق- الزرق- 44

بفرط -أوال" الشبكية الشرياني اعتالل التوتر

إن استجابة األوعية الشبكية والتغيرات الشبكية وتعتمد ,المشاهدة في ارتفاع الضغط تكون متنوعة

على عدة عوامل و إن أكثر هذه العوامل أهمية هي درجة ارتفاع الضغط و الحالة البدئية لألوعية الشبكية .

كما أن األمراض المرافقة مثل السكري واالضطرابات تلعب دورا" في الكلوية واضطرابات النسج الضامة

شدة الموجودات السريرية .

اإلمراضية : األلية

على- اذية تحدث الضغط بارتفاع الشبكية مستوى باعتاللالدقيقة األوعية

, مما- الشبكية ألوعية الذاتي التنظيم بفشل اإلمراضية األلية تبدأ

الدموي الحاجز تخرب مع االندوتيليوم بخاليا تخرب الى يؤديتثخن, مع الدموية الشعيرات جدار عبر الضغط وزيادة الشبكي

الدم , – - السوائل تسريب الى يؤدي مما نفوذيتها وزيادة جدارهاالشبكية طبقات الى الوعاء لمعة من الكبيرة الجزيئات

ممايؤدي االنتهائية الشبكية بشرينات انسداد حدوث الى باإلضافةالعصبية . االلياف طبقة في الحتشاء

قعر بفحص المشاهدة السريرية قعر الموجودات بفحص المشاهدة السريرية الموجوداتالعين: العين:

: الشبكية أوعية تصيب الشبكية :تغيرات أوعية تصيب تغيراتوالمنتشرة- 11 البؤرية الشريانية والمنتشرة- التضيقات البؤرية الشريانية التضيقات

الشرياني- 22 الشرياني- التصلب التصلب

الوريدية- 33 الشريانية الوريدية- التصالبات الشريانية التصالبات

الشرياني- 44 الشرياني- التعرج التعرج: الشبكية طبقات تصيب الشبكية :تغيرات طبقات تصيب تغيرات

الشبكية- 11 الشبكية- نزوف نزوفالشبكية- 22 ووذمة اللطخة الشبكية- وذمة ووذمة اللطخة وذمة exudate exudateنتحات- نتحات- 33داخلي- 44 شبكي إقفار داخلي- مناطق شبكي إقفار cotton wool spot cotton wool spot مناطقالعصبية- 55 األلياف طبقات في العصبية- تخرب األلياف طبقات في تخربالشبكية- 66 داخل الشرينات حول بؤرية الشبكية- ارتشاحات داخل الشرينات حول بؤرية ارتشاحات

الشرياني والتصالب المعمم الشرياني التضيق الشرياني إن والتصالب المعمم الشرياني التضيق إنالضغط بمستويات عالقة لها الوريد الشريان الضغط وتصالب بمستويات عالقة لها الوريد الشريان وتصالب

والسابق الشرياني الشرياني والسابق الحالي 00الحالي

– – – النتحات النزوف البؤري التضيق النتحات – – – أما النزوف البؤري التضيق cotton cottonأماwool spotwool spot بالضغط فقط عالقة بالضغط فلها فقط عالقة 00الحاليالحاليفلها

التقبض العالمات التقليدية العتالل الشبكية بفرط الضغط الدموي هي أولىإن الشرياني

أنه في الحالة الطبيعية تكون نسبة الشريان إلى الوريد حيث3/4

أليات في الخلل وبسبب الشرياني الضغط ارتفاع أليات في في الخلل وبسبب الشرياني الضغط ارتفاع فيالذاتي الذاتي التنظيم التنظيم

, الشرياني الوعائي الجدار مقوية في زيادة , تحدث الشرياني الوعائي الجدار مقوية في زيادة تحدثبدوره والذي الوعاء قطر في تناقص الى بدوره ممايؤدي والذي الوعاء قطر في تناقص الى ممايؤدي

حدوث الى حدوث يؤدي الى الوعائي يؤدي الوعائي التضيق 00التضيق

إن األوعية المصابة بالتصلب تنقص لديها المقوية العضلية وتميل للتوسع بزيادة الضغط داخل لمعة الوعاء

أما األوعية الغير مصابة بالتصلب فتظهر تضيق بسبب سالمة الجدر العضلية وفعالية استجابة التنظيم الذاتي

استجابة التقبض الوعائي الصرف لهذا السبب فإننا نجد

حيث أن أوعيتهم لم تصاب الشبابعند فقط لفرط الضغط بالتصلب الشرياني بعد.

: نزوف الشبكية النزوف ضمن الطبقات األكثر سطحية من الشبكية الداخلية تملك •

ألنها تسير على طول محاور طبقة ,اللهبية مظهر النزوف األلياف العصبية

أوبقعيةأما النزوف األعمق في الشبكية فتكون نقطية •

العميقة من السطحية أكثر شيوعا إن النزوف اللهبية•

هم النتحات القاسية وبقع القطن والصوف والوذمة الشبكية إن تظاهرات إضافية للطور النتحي من اعتالل الشبكية بفرط الضغط

ويشيرون إلى مرحلة أكثر خطورة من المرض وهذا يتم نتيجة الرشح الوعائي

من جدران الشعيرات تنتج عن نضح البالسما النتحات القاسية &- إياها المنظر ة معطي , وكولسترولدسم وهي تتألف من الدموية ،

وهذه النتحات عادة تتوضع في القطب ,الشمعي األصفر المميزالخلفي وتتخذ أشكاال" تعكس مصدر التسريب مثل النتحة الحلقية.

إن الوذمة الشبكية المزمنة تؤدي لتوضع النتحة القاسية حول معطية شكل نجمي في Henle layer في طبقة foveaالحفرة .Macular starاللطخة

هي عبارة عن مناطق إقفار شبكي بقع القطن والصوفداخلي حاد بسبب انسداد الشرينات االنتهائية وهي تملك مظهر

بحدود غير منتظمة وعادة تتواجد في Fluffyأبيض زغبي .القطب الخلفي

تتوضع هذه النتحات ضمن طبقة األلياف العصبية وغالبا" ما تشمل الخاليا العقدية المتوضعة تحت هذه الطبقة وكذلك

الطبقة النووية الداخلية بينما التشمل طبقات الشبكية األعمق .

تروية لبقع القطن عدم وجود التصوير بالفلورسين يظهر والصوف وللشعيرات الدموية المجاورة .

بقع القطن والصوف تزول بشكل نموذجي بتنظير قعر العين تاركة خلل موافق في طبقة األلياف (أسبوع6-4خالل )

العصبية .

التصلب الشرياني :جدار الشرين في الحالة الطبيعية غير مرئي ويظهر فقط كعمود

على منظار قعر للضوء من الكريات الحمراء مع انعكاس مركزيالعين .

يحدث الشرياني التوتر بارتفاع الشبكية اعتالل فيضخامة مع الباطنة المحددة طبقة في هياليني تنكس

بالبطانة , تنسج فرط مع المتوسطة االلياف بطبقة.. الشرين جدار تسمك الى ممايؤدي

يؤدي لظهور تغيرات للشرين إن تسمك الجدار الوعائيلب الشرياني الوريدي ألن الشرينات والوريدات تشترك االتص

فكلما زادت في منطقة التصالبضمن لفافة غمدية واحدة.سماكة جدار الشرين تناقص قطر الوريد

العتالل وصفية عالمة ليس الشرياني العتالل التصلب وصفية عالمة ليس الشرياني التصلبالشرياني ..... الضغط بارتفاع الشرياني .....الشبكية الضغط بارتفاع الشبكية

مراحل التصلب الشرياني: مرحلة

للمنخفيفوازديادللجدارتسمكالبطانةتحتهيالينيةتوضعاتللشرينالضوئيعكس

مرحلةمرحلةوتحدوتحدواضحواضحبشكلبشكلللشرينللشرينالضوئيالضوئيالمنعكسالمنعكسازديادازدياد

للوريدللوريدانحرافانحرافويتمويتمالوريديةالوريديةالشريانيةالشريانيةالتصالباتالتصالباتثث.. SalusSalusبعالمةبعالمةيعرفيعرفماماوهذاوهذاالتصالبالتصالبمنطقةمنطقةفيفي

مرحلة ويوضوحاأكثرالضوئيالمنعكسويصبحشرينالجداركسمتيزدادماأوأصفرمنظرالشرينويعطيجزئيبشكلالدمويالعمودحجب

يسمىبسلكالنحاس.Bonnetبعالمةوتعرفالتصالبمنطقةعنبعيداالوريدتضخم

.Gunnتناقص قطر الوريد على جانبي التصالب وتعرف بعالمة

مرحلةمرحلة زائزائتضيقتضيقمعمعللشرينللشرينزائدزائدتسمكتسمكماسبقماسبقإلىإلىيضافيضاف

وبوبالأحمرالأحمربلونهبلونهيظهريظهريعديعدلملموالذيوالذيالدمويالدمويللعمودللعمودددالفضةالفضةلسلكلسلكمشابهةمشابهةبيضاءبيضاءالأوعيةالأوعيةتبدوتبدوذلكذلك

وبينالشريانيالتصلببينوبوضوحالتفريقيتمأنأجلومناعتاللالشبكيةبفرطالضغطسنذكرالآنمراحلاعتاللالشب

الوقتبنفسكالهمااشتراكإمكانيةرغمالضغطبفرطكية

مراحل اعتالل الشبكية بفرط الضغط الدموي :

تضيقمعممللشرينات

I + . تشنج بؤري

II + نزوف لهبية وداخل الشبكية + بقع القطنوالصوف

+ نتحات قاسية

III + وذمة قرص بصري وقد نجد انفصال شبكية مصلي

تم وضع تصانيف عديدة العتالل الشبكية بفرط الضغط وارتباطه المعقد مع: لكل منهماScheieالتصلب الشرياني و سنأخذ أبسطها وهو تصنيف

مجموعة فرط ضغط تصلب شرياني طبيعي التغيرات 0

تغيرات المنعكس تضيق شريني يكشف بصعوبة 1الضوئي يكشف بصعوبة

تغيرات واضحة لزيادة تضيق شريني واضح مع شذوذات 2المنعكس الضوئي

بؤرية.

II 3+ .شرينات سلك النحاس. نزوف شبكية مع/أو نتحات

4 +III .شرينات سلك الفضة. وذمة حليمة العصب البصري

الشرياني التصلب مع الدموي الضغط مظاهر تشارك تظهر صور يلي فيما

نتحات , IVمرحلة نزوف، معممة تقبضات مع الشرياني التوتر منمرحلة + بصري قرص الفضة IVوذمة سلك عالمة ووجود الشرياني التصلب من

مرحلة + IVمرحلة الشرياني التوتر مع IIمن متوافقة الشرياني التصلب منالشرياني للتوتر ملحوظ تفاقم هجمات

مرحلة + IIمرحلة الشرياني التوتر الشرياني IVمن التصلب منمضبوط دموي ضغط مع متوافقة

الضغط بفرط الشبكية اعتالل اختالطات الدموي:

فرعي- 1 أو مركزي شبكي وريد انسدادفرعي- 2 أو مركزي شبكي شريان انسدادكبيرة- 3 دم مجهرية .Macroaneurysmsأمهات دم وأمهاتاقفاري- 4 أمامي بصري عصب اعتالل5. محرك- عيني عصب شلل6. " السكري- الشبكية اعتالل على سلبا التأثيرالشبكية- .7 أمام أغشية8. شبكي- توعيزجاجي- 9 نزف

كيسية- 10 لطخة وذمة

مركزي شبكي وريد إنسداد

فرعي شبكي وريد انسداد

مركزي شبكي شريان انسداد

دم أمهات

إقفاري أمامي بصري عصب اعتالل

مرحلة شبكية باعتالل المترافق الضغط ارتفاع IVأو III إنيحتاج

عام بشكل الفموي غير بالطريق المعالجة لكن عاجلة معالجة ، إلىمستطبة غير

احتشاء حدوث ومخاطر السريع الضغط نقص مخاطر بسبب

لعملية السريع الخلل عن ناتج وذلك العين شبكية احتشاء أو دماغيالتنظيم

الذاتي .

الدموي الضغط تنقص التي الفموية المعالجة إنمدى على أيام 4-3التدريجي

. عادة كافية

بفـرط": المشـيمـية اعتـالل ثانياالشرياني التوتر

جدا حساسة المشيمية تؤثر إن التي الدموي الضغط لتغيراتالـ و على مباشر غير لها .RPEبشكل المغطيتان الحسية والشبكية

" عن جدا مختلفة الدموي الضغط لتغيرات الفيزيولوجية استجابتهاالشبكي . الوعائي السرير استجابة

المقبضة للعوامل حساسة وهي ودي تعصيب تتلقى المشيميةمثل الدورانية و Adrenaline و Angiotensin IIالوعائية

Vasopressin. شعيرات و ألوعية تقبض خلق يمكنها العصبية والتنبيهات العوامل هذه

الـ من كل بهذا يتأثر وقد بؤري مشيمي القفار مؤدية RPEالمشيمية. الخارجي الشبكي الدموي والحاجز

: الضغط بفرط المشيمية العتالل السريرية المظاهر

عند عادة ضغط الشباب المرضى تحدث فرط من يعانون الذين

االر حاد قبل مرضى اج جواالر Preeclampsiaاج جمثلEclampsia القواتم ورم أو Pheochromocytomaومرضى

المضبوط . غير المتسارع الضغط

هي : المظاهر وهذه

بقعElschnig وخطوطSiegrist احتشاءات عن عبارة وهماالـ RPEفي

. والمشيمية . شبكية تحت نتحات . مصلي شبكي انفصال الـ اصطباغ ).RPEزوال المزمن(. المشيمية تصلب

صعب المشيمي الوعائي السرير على المباشرة التغيرات إن " متعددة موجودات نالحظ لكننا العين قعر بتنظير سريريا اكتشافهالضغط لفرط المشيمية لالستجابة نتيجة الشبكية في تغيرات من

الدموي .الـ بقع للـ Elschnigإن اقفارية احتشاءات مع RPEهي متطابقة

. تحتها المشيمي التروية نقص

بقع بؤرية Elschnigتبدو كآفاتالشبكية ,ت في حت صفراء تكون

مصطبغة الوقت مرور ومع الحادة المرحلة

. عند تظهر التي ااالقفارية االحتشاءات أما

لها ويشار خطي مظهر فتملك االستواء خط. Siegristبخطوط

الـ يصبح " RPEعندما يتحطم الشبكي الدموي الحاجز فإن متوذماالشبكي" تحت الفراغ إلى المشيمية من السائل لتسريب مؤديا

مصلي" شبكي النفصال مؤديا " على السيطرة بعد سريعا يتم قد االنفصال هذا وزوال

الدموي . الضغط

السريرية الموجودات

1. بصري- قرص وذمة 2. البصري- العصب شحوب 3 . البصري- العصب اقفار

" البصري القرص حواف على لهبية نزوف أيضا نشاهد أن يمكن. ثانوية لطخية نتحات وكذلك

األخرى األسباب عن للتمييز قابل غير السريري المظهر إنمثار تبقى هنا القرص وذمة آليات وإن البصري، القرص لوذمة

جدل.

البصري العصب اعتالل في المشاهدة المتأخرة الموجوداتعن الناتجان والضمور البصري العصب شحوب هي الضغط بفرط

. المزمن االقفار

ا": ا": ثالثا البصـر ععثالثا العصـب البصـر تـالل العصـب بفـرط بفـرط ييتـاللالشرياني الشرياني التوتر التوتر

الخبيث : الشرياني الخبيث :الضغط الشرياني الضغطعلى : يعتمد يعتمد على :تشخيصيه تشخيصيه

الضغط يكون حيث دموي توتر الضغط ارتفاع يكون حيث دموي توتر 200200االنقباضي االنقباضي ارتفاعأكثر أكثر أو أو

+ +

عادة عادة االنبساطي أكثر 125125االنبساطي أكثر أو أو

+ +

هدفي عضو هدفي أذية عضو أكثر أذية أكثر أو لتغيرات , , أو لتغيرات باإلضافة باإلضافةفيزيولوجية فيزيولوجية

بصري عصب حليمة ووذمة شبكي نزف تتضمن الهدفي العضو أذية. – - كلوية– كفاية عدم دماغي اعتالل قلب قصور

مستوى وارتفاع الكلية تروية نقص فتتضمن الفيزيولوجية التغيراتوزيادة Aldosteronetdواأللدسترون Reninالرنين البالسما في

. السلبي الراجع التلقيم آليات وفشل الودية المقوية

تظاهرات هي الخبيث التوتر ارتفاع في العصبية األعراض تكوناقياء – شديد صداع مثل الضغط بفرط الدماغ اختالجات - العتالل

وسبات.

األعراض شفع , , تتضمن بصريةال بينما بصرية قدرة عابر تدني , عمىعابر شلل

الخبيث الشرياني الضغط ارتفاع الخبيث أسباب الشرياني الضغط ارتفاع أسباب الضغط الرتفاع الدوائي العالج الضغط ايقاف الرتفاع الدوائي العالج ايقاف القواتم القواتم ورم ورم – ارجاج ماقبل ارجاج – ارجاج ماقبل ارجاج الكوالجين الكوالجين امراض امراض الكلس الكلس فرط فرط – الدرق نشاط قصور الدرق نشاط الدرق – فرط نشاط قصور الدرق نشاط فرط( – ) الكلوي الشريان أمراض النفروز الكلية الكلوي ( – )امراض الشريان أمراض النفروز الكلية امراض األبهر األبهر تضيق تضيق الدماغي الدماغي النزف النزف الكحول سحب الكحول متالزمة سحب متالزمة الكوكائين الكوكائين – – ) كلونيدين الحمل مانعات كلونيدين ( – – األدوية الحمل مانعات ))monoamine oxidasemonoamine oxidaseاألدوية الكلية أو الرأس على الكلية الرض أو الرأس على الرض

SEE YOU LATER