HIPERPLASIA GINGGIVA

Hyperplasia Gingiva

Hyperplasia GingivaPendahuluanHyperplasia gingiva merupakan pembesaran gingiva noninflamatori yang disebabkan oleh meningkatnya jumlah sel penyusunnya (1,2). Hyperplasia gingiva juga dikenal dengan hyperplasia gingiva akibat pemakaian obat. Pertama kali dilaporkan di dental literature pada awal tahun 1960 di Institusi anak-anak penderita epilepsi yang mendapatkan terapi dengan phenytoin (dilantin) untuk mengobati kejang. Baru-baru ini, cyclosporine (immunosuppressant yang poten, yang digunakan sejak tahun 1980-an pada penerima organ transplantasi dan penderita psoriasis) dan beberapa calcium channel blockers (terutama nifedipine) berhubungan dengan timbulnya hyperplasia gingival (3).

Para ahli masih terus melakukan penelitian mengenai bagaimana mekanisme terjadinya hyperplasia gingival akibat pemakaian phenytoin, cyclosporine dan nifedipine. Juga mengenai hal lain yang mungkin mempengaruhinya, serta mengenai bagaimana penatalaksanaan yang terbaik, terutama pada penderita yang tidak mungkin menghentikan penggunaan obat tersebut sehubungan dengan keparahan penyakit yang dideritanya (1).

Paper ini akan membahas mengenai hyperplasia gingival yang berkaitan dengan pemakaian obat, baik mengenai gambaran klinis, mekanisme terjadinya, pencegahan dan terapinya, sehingga diharapkan penderita dapat memperoleh penatalaksanaan sebaik mungkin (1).Tinjauan PustakaSinonim

gingival overgrowth, gingival enlargement, gum overgrowth, gum enlargement, gum hyperplasia, cyclosporine, phenytoin, calcium antagonist-induced gingival hyperplasia (3).Defenisi

Bertambahnya ukuran gingiva yang disebabkan adanya peningkatan jumlah sel penyusunnya (1).Insidens

Di India 57% dari anak-anak usia 8-13 tahun penderita epilepsi yang mendapat terapi tunggal phenytoin, berkembang menjadi hyperplasia gingiva dalam waktu 6 bulan pemakaian. Kira-kira 25-50 % pasien yang mendapat obat terapeutik phenytoin, cyclosporine, dan nifedipine, hyperplasia gingiva adalah efek samping yang umum.Tidak berhubungan dengan umur, jenis kelamin, dan ras (3,4).Etiologi

Akibat dari pemakaian obat, yaitu Phenytoin (dilantin), calcium channel blockers (nifedipine, diltiazem), cyclosporine. Dapat juga disebabkan oleh pubertas, kehamilan, leukemia, dan congenital (5).

Hyperplasia gingiva akibat nifedipine (6)

Hyperplasia gingiva akibat phenytoin (6)Patofisiologi

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa interaksi phenytoin, cyclosporine dan nifedipine dengan epithelial keratinocytes, fibroblas, dan collagen dapat memacu pertumbuhan yang berlebihan pada jaringan gingival (3). Mekanisme phenytoin dapat menyebabkan hyperplasia gingiva belum diketahui, namun terbukti phenytoin dapat menyebabkan proliferasi jaringan collagen (7).Cyclosporine dapat mempengaruhi fungsi metabolik fibroblas, misalnya sintesis collagen (3). Ada beberapa pendapat mengenai mekanisme terjadinya hyperplasia gingiva yang berkaitan dengan nifedipine. Beberapa peneliti mengatakan karena adanya peningkatan jumlah substansi dasar atau matriks interseluler. Ada yang mengatakan bahwa tidak diketahui dengan pasti mengapa nifedipine dapat menstimulasi sel-sel fibroblas gingiva, namun diduga bahwa obat tersebut mempengaruhi metabolisme sel secara tidak langsung. Dilaporkan juga bahwa nifedipine mempengaruhi produksi IL-2 oleh sel T, meningkatkan produk metabolit testosterone oleh sel-sel fibroblas gingiva, sehingga ke dua hal tersebut berakibat terstimulasinya proliferasi dan sintesis collagen oleh sel-sel fibroblas gingival (1,8).Gambaran Histologi

Perubahan histology hyperplasia gingiva yang disebabkan phenytoin atau cyclosporine mempunyai gambaran yang hampir sama. Tampak peningkatan isi jaringan extracellular, yaitu collagen. Jaringan epitel menebal, irregular, dan berlapis-lapis. Terjadi acanthosis dan parakeratosis dengan proliferasi pseudoepithelium. Terdapat penumpukan sel-sel inflamasi pada jaringan ikat yang banyak mengandung pembuluh darah (3,6).

Pada penelitian immunohistology menunjukkan terdapat peningkatan jumlah sel-sel langerhans diantara jaringan epitel dan pada tempat yang menghubungi dengan sel infalamasi (3,6).

Histologis Features Of Hyperplasia Gingiva (6)Gejala Klinis

Gambaran klinis pada umumnya khas. Namun dapat bervariasi tergantung lokasi lesi, adanya iritasi lokal, dan besarnya perubahan akibat inflamasi sekunder karena plak dan kalkulus (1).

Pertumbuhan yang berlebihan tersebut dimulai di papilla interdental dan membesar untuk membentuk nodula-nodula gumpalan merah lunak yang mudah berdarah. Pertumbuhan yang progresif mengakibatkan perubahan-perubahan fibrotik, yaitu jaringan interdental jadi membesar, merah muda, kencang, dan kenyal pada palpasi. Lama kelamaan keadaan tersebut dapat menutupi sebagian dan seluruh mahkota gigi. Hyperplasia dapat melibatkan seluruh region, sehingga dapat mengganggu fungsi bicara, pengunyahan, dan estetik. Biasanya tidak timbul pada daerah yang tidak bergigi. Jika tidak ada komplikasi inflamasi sekunder, pembesaran gingiva terlihat padat, tidak sakit, tidak sensitive, warna merah muda seperti gingiva normal, tidak mudah berdarah, ber-stippling dan bergranular (1,4,9,10).

Timbulnya pembesaran gingiva menyebabkan pembersihan plak dan kalkulus menjadi sulit dilakukan. Akibatnya terjadi inflamasi sekunder, sehinga gingiva makin membesar, berwarna merah menyala hingga merah tua, edema, konsistensi lunak, ulserasi, dan cenderung mudah berdarah (1,4,9,10).

Tampak Pembesaran Gingiva di Sekitar Gigi Caninus Kanan Bawah dan Tampak Beberapa Daerah yang Eritem, Erosi dan Berdarah pada Mukosa Gingiva Atas (3)Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat pemakaian obat (phenytoin, nifedipine, atau cyclosporine) dalam jangka waktu relatif lama, umumnya lebih dari 2 bulan, dan dari gambaran klinis lesi (1,8).Faktor Resiko

Faktor resiko yang sangat berkaitan dengan terjadinya hyperplasia gingiva adalah kebersihan oral yang jelek, periodontal disease, misalnya periodontal pocket yang dalam, gingivitis, plak dan kalkulus, dan waktu pemakaian obat (3).PenatalaksanaanPencegahan : faktor resiko yang sangat berkaitan dengan terjadinya hyperplasia gingiva adalah kebersihan oral yang jelek. Oleh karena itu tindakan pencegahan terutama ditujukan pada penghilangan faktor lokal plak dan kalkulus. Banyak penelitian telah membuktikan bahwa hyperplasia gingival dapat berkurang dengan menghilangkan inflamasi sekunder pada gingiva, seperti pemeliharaan kebersihan oral,tindakan profilaksis, skeling dan penghalusan akar oleh tenaga profesional. Hal menyatakan bahwa pemeliharaan kebersihan oral yang benar, serta menghilangkan peradangan sebelum atau segera setelah pemberian obat-obatan dapat mencegah timbulnya hyperplasia gingiva. Juga dilaporkan peradangan gingiva dihilangkan dengan cara menghilangkan plak dan kalkulus, dilanjutkan dengan pemeliharaan kebersihan oral selama penderita mengkonsumsi obat, maka kemungkinan terjadinya hyperplasia gingiva dapat dicegah. Kunjungan secara teratur ke dokter gigi, termasuk terapi pemeliharaan kebersihan oral, tindakan profilasis, skeling dan penghalusan akar gigi harus di lakukan. Terutama pada tahun pertama pemakaian obat, yaitu berupa kunjungan setiap bulan pada 6 bulan pertama pemakaian, dilanjutkan setiap 3 bulan. Hal tersebut terbukti dapat mencegah terjadinya hyperplasia gingival (1,4).Obat-obatan : jika hyperplasia gingiva telah timbul, maka tidak satu pun bahan kimia yang dapat menghilangkannya. Antihistamin topikal dan kortokosteroid tidak dapat memberikan hasil yang memuaskan, sedangkan stannous florida topikal dan asam folat sistemik hanya sedikit mengurangi pembesaran gingival. Kumur-kumur dengan khlorheksidin 0,2% diberikan setelah tindakan bedah, skeling dan penghalusan akar. Antibiotic diperlukan, untuk mencegah infeksi sekunder (1).Tindakan bedah : gingivectomy dengan carbondioxide atau YAG laser dapat dilakukan pada penderita yang mengalami hyperplasia gingiva yang sedang sampai berat , yang tetap harus mengkonsumsi obat serta dosis yang tidak dapat dikurangi. Gingivoplasty dapat dilakukan pada kasus yang sedang (1,4,8,10).Diet: tidak ada larangan makanan khusus pada penderita hyperplasia gingiva, hanya mengurangi makanan yang manis, makanan yang mengandung zat tepung, dan soft drink (3).

Gambaran Hyperplasia Gingiva Setelah di Lakukan Perawatan dan Bedah Periodontium (12)Jika keadaan penyakit memungkinkan, disarankan mengganti obat-obatan. Misalnya nifedipine diganti dengan antihipertensi lain, demikian juga dengan phenytoin (dilantin) dapat diganti dengan carbamazepin atau Valporic acid. Hubungan antara dosis obat dan lamanya penggunaan obat terhadap timbulnya dan keparahan hyperplasia gingiva masih perlu pembuktian lebih lanjut, Karena daya tahan tubuh perseorangan sangat berperan disini (1,11).Prognosis

Prognosis baik jika penderita merawat kebersihan dan kesehatan gigi dan mulut secara teratur.Tinjauan KasusPasien

28 february 2006, seorang perempuan berusia 58 tahun datang ke klinik periodonisia RSGM FKGUI. Dikeluhkan banyak karang gigi, bau mulut, dan gingiva berdarah setiap menyikat gigi. Penderita mempunyai riwayat hipertensi sedang-berat (tensi 190/100 mmHg), 4,5 tahun lalu operasi jantung karena penyumbatan pembuluh darah jantung. Sejak 5 tahun minum teratur nifedifin 10mg 2x sehari dan captropil, namum 6 hari yang lalu captropil diganti dengan Bisopropol fumarate karena tekanan darah tetap tinggi (8).

Pada pemeriksaan klinis hampir seluruh tepi gingiva terlihat udem dan hiperemi dengan permukaan halus, konsistensi kenyal, dan tidak terasa sakit, mudah berdarah pada sentuhan ringan dengan probe. Udem terlihat lebih jelas pada regio anterior labial rahang bawah. Didapatkan PII 1,3; CI 1,7; PBI 2,8. Gambaran radiografis regio anterior rahang bawah secara umum tidak ada kerusakan yang berarti. Dari hasil anamnesis dan gambaran klinis, di diagnosis sebagai hyperplasia gingiva ringan akibat penggunaan nifedifin, disertai inflamasi sekunder karena plak dan kalkulus (8).Penanganan

Pada kunjungan pertama diberikan fisioterapi oral dan obat kumur khlorheksidin 0,2%. Sehubungan dengan adanya kelainan jantung dan hipertensi yang dideritanya, dikonsulkan ke dokter spesialis jantung dan pembuluh darah apakah ada kontra indikasi untuk perawatan periodontium (8).

Tanggal 14 maret 2006, 2 minggu kemudian, penderita datang membawa surat jawaban dokter spesialis jantung yang menyatakan tidak ada kontra indikasi perawatan maupun bedah periodontium dengan syarat tekanan darah 140/90 mmHg. Tekanan darah saat itu 140/80 mmHg, sehingga dilakukan skeling-penghalusan akar di seluruh rahang atas dan bawahnya, pemberian obat kumur khlorheksidin 0,2%. Evaluasi dan instruksi fisioterapi oral serta control teratur setiap 1 bulan (8).

Tanggal 18 april 2006, 1 bulan kemudian, penderita menyatakan bahwa gingiva tidak berdarah saat menyikat gigi, bau mulut berkurang. Pemeriksaan klinis terlihat udem dan hiperemi pada regio anterior labial dan lingual rahang bawah, kalkulus supra-gingiva cukup banyak di regio tersebut. PII 0,6; CI 0,45; PBI 1,2. Terjadi pendangkalan poket 1-2 mm. Kembali dilakukan skeling pada seluruh rahang atas dan bawah, pemberian obat kumur khlorheksidin 0,2%, evaluasi dan instruksi fisioterapi oral serta control ulang 1 bulan (8).Pembahasan

Pada kasus diatas, penderita tetap meneruskan minum nifedifin karena kondisi kardiovaskularnya tidak memungkinkan untuk mengantikan nifedifin dengan obat lain. Oleh karenanya, setelah diberikan fisioterapi oral serta skeling-penghalusan akar,diinstruksikan agar yang bersangkutan benar-benar dapat memelihara kebersihan oralnya. Juga dianjurkan agar control teratur secara intensif ke dokter gigi setiap 1 bulan sekali, karena penderita beresiko tinggi terhadap timbulnya hyperplasia gingiva sehubungan dengan tetap minum nifedifin. Di sini juga terlihat bahwa dengan skeling-penghalusan akar, ternyata dapat mengurangi hyperplasia gingiva. Observasi pada penderita ini hingga kini masih dilanjutkan (8).Kesimpulan Hyperplasia gingiva merupakan pembesaran gingival noninflamatori yang disebabkan oleh meningkatnya jumlah sel penyusunnya.Etiologi hyperplasia gingiva adalah akibat dari pemakaian obat, yaitu Phenytoin (dilantin), calcium channel blockers (nifedipine, diltiazem), dan cyclosporine. Dapat juga disebabkan oleh pubertas, kehamilan, leukemia, dan congenital.

Gambaran klinis dari hyperplasia gingiva akibat dari pemakaian nifedipine serupa dengan phenytoin maupun cyclosporine, yaitu gingiva membesar, padat, warna merah muda, tidak sakit, tidak sensitive, tidak mudah berdarah, berstippling, dan berglanular. Kebersihan oral yang buruk dapat memperparah keadaan, akibatnya terjadi inflamasi sekunder, sehingga gingiva makin membesar, berwarna merah menyala hingga merah tua, edema, konsistensi lunak, ulserasi dan cenderung berdarah.Perawatan hyperplasia gingiva biasanya tindakan bedah dan non bedah. Skeling dan penghalusan akar gigi untuk menghubungkan faktor lokal ternyata sangat efektif dalam memperkecil bahkan menghilangkan hyperplasia gingiva ringan sampai sedang. Pemeliharaan kebersihan oral dan control teratur ke dokter gigi dapat mencegah rekurensi, meskipun penggunaan obat-obatan tetap diteruskan. Oleh karena itu oral hygiene yang baik sangat berperan penting pada hyperplasia gingiva.Jika keadaan penyakit memungkinkan, disarankan mengganti obat-obatan lain yang tidak mempunyai efek samping berupa hyperplasia gingiva.. Misalnya nifedipine diganti dengan antihipertensi lain, demikian juga dengan phenytoin (dilantin) dapat diganti dengan carbamazepin atau Valporic acid. Hubungan antara dosis obat dan lamanya penggunaan obat terhadap timbulnya dan keparahan hyperplasia gingiva masih perlu pembuktian lebih lanjut, karena daya tahan tubuh perseorangan sangat berperan disini.Daftar Pustaka1.Mitayani RK, Dewi Nurul. M (2006) Dentika, Dental Journal Volume 11 ( Suplement ), Hal 323 327.

2.Mochtar Mundiyah, S. Isnainy, S. Suryati (2002), Ilmu Penyakit Mulut dan Gigi, Cetakan Kedua, Penerbit Bina Insani Pustaka, Medan, Hal 101 103.

3.http://www.eMedicine.com/Drug-induced Gingival Hyperplasia Article by Francina lozana-nur, DDS, MS, MPH.htm

4.Langlais Robert P, Miller Craig S, Hiprokates, (2000), Atlas Berwarna Kelainan Rongga Mulut Yang Lazim, Hal 24.

5.http://www.family practice notebook.com/Gingival Hyperplasia.htm

6.http://www.yahoo.com/Drug Induced Gingival Hyperplasia.htm7.http://www.google.com/Phenobarbitone induced gingival hyperplasia - sinta et al_ 73 (5) 601 journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry.htm

8.Mitayani RK, Dewi Nurul, Yuniarti (2006), Indonesian Journal Of Dentistry 3, Volume 13/Edisi Khusus KPPIKG XIV, Hal 318 320.9.Scully Crispian, Porter Stephen, Tumberg Leslie A, Gallagher Neil (1990), The Medicine Group, Medicine International, Indonesian Edition, Volume 3, Oral Medicine Gastrointestinal Disorders, Hal 3152 3153.10.Scully Crispian, Cawson R (1990), Alat Bantu Kedokteraan Gigi : Penyakit Mulut, Hal 126.11.http://www.google.com/Dilantin Gingival Hyperplasia.htm12.http://www.google.com/Idiopathic Gingival Hyperplasia and orthodontic treatment a case report clocheret et al_ 30 (1) 13 journal of Orthodontics.htm

Kks Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut 14 FK UISU

Hendra Saputra 01.1001.064

Hairiah Asty 01.1001.060