hva vil legen vite? - legeforeningen · 2019. 10. 31. · •blodprøver og radiologi vil ofte...
TRANSCRIPT
Hva vil legen vite?
Hva trenger du å vite ?
Hva får du vite?
Hva gjør du med det du
får vite ?
Seksjonsoverlege Ole J Greve
Diagnostisk trakt
Abdominal symptomer
Klinisk undersøkelse
allmennlege
Henvisning
utredning
Alvorlig sykdom
John Murtaghs strategi i
allmennmedisin• Hva er den mest sannsynlige diagnosen?
• Hvilke alvorlige tilstander må jeg ikke overse?
• Hvilke tilstander blir ofte oversett (Fallgruver)
• Kan pasienten ha en av de klassiske
imitatortilstandene ?
• Forsøker denne pasienten å formidle noe helt annet?
«Dørklinkesymptomet»
Rødt flagg/ alarm symptom
• Symptomer og tegn som dere er spesielt
oppmerksom på.
Tilgangen og kvaliteten på diagnostiske tjenester er
avgjørende for kvaliteten på den tjenesten dere
leverer.
• Handlingsprogram og pakkeforløp håper jeg har gjort
tilgangen til 2. linje lettere og mer forutsigbar for
allmenn medisin.
• Allmenn legen tar en aktiv del i den diagnostiske
prosessen hos 80-90 % av cancer pasientene
Varsel symptomer
• Plutselig buksmerter
• •Haematemese
• Uforklarlig vekttap
• Endret tarmfunksjon mer i mer enn 3 uker
• Uforklarlig vaginal blødning eller utflod
• Blødning etter samleie
• Dysfagi
• Hematuri
• Feber
• Ny oppstått dyspepsi
• Vedvarende uforklarlig brekninger
Frequency of ‘warning signs of cancer’ in Norwegian general practice, with
prospective recording of subsequent cancer Ingebrigtsen et al
Family Practice 2013; 30:153–160
• Alarm signaler
• Omtrent 50 % av all kreft er relatert til abdomen.
• De fleste krefttilfeller oppdages hos pasienter med symptomer, selv om screening kan være nyttig i særskilte sykdomsgrupper.
• Kroppslige signaler har blitt gitt medisinsk betydning som gir grunnlag for legebesøk.
• Blant mange pasienter med antatt alarm symptomer ( rødt flagg) er det få som har KREFT.
• Dette er deres daglige utfordring – å skille kreft symptomer fra andre lidelser med liknende symptomer.
• Kliniske ferdigheter og kommunikasjon er deres redskap for å fange opp betydningen av symptomene som dere får presentert.
Kreft (alarm symptom) «warning signs
of cancer» (WSC))Lokaliserte symptomer:
• Et hvert sår som ikke gror
• Knuter eller klumper i legemet, spesielt i brystene, og selv om de er smertefrie
• Unormale blødninger fra naturlige legemsåpninger
• Forandringer i farge eller størrelse på vorter eller føflekker
• Vedvarende dårlig fordøyelse eller uregelmessigheter med avføringen
• Heshet eller hoste uten tydelig årsak
Generelle symptomer:
• Ufrivillig vekttap
• Uvanlig tretthet
• Uvanlig smerte
Abdominal symptoms in general practice: Frequency, cancer suspicions raised,
and actions taken by GPs in six European countries. Cohort study with
prospective registration of cancer
Knut Holtedahl et al Helion Volume 3, Issue 6, June 2017, Page e00328
• I en 10 dagers periode registrerte 493 allmennleger
alle konsultasjoner m.h.t. kjønn alder og spesifikke
abdominal symptomer.
• For pasienter med abd. symptomer ble data om andre
ikke spesifikke symptomer, legens diagnostiske
mistanke og trekk ved konsultasjonene notert.
• 8 måneder seinere ble data om cancer diagnosene
innhentet fra allmennlegen.
618002 pasienter N, DK, S,NL ,B, Sc
• 10 % hadde buk symptomer
• 441 hadde kreft 0,8 % - 86% nyoppdaget og 14%
tilbakefall.
• Abdominal symptomer hos 25 % av alle cancer
pasientene og 34% hos de med abdominal cancer.
Positiv prediktiv verdi for enhver cancer med
abdominal cancer var 2,1%
Symptomatiske pasienter med cancer
• Allmennlegen notert mistanke om cancer hos 66% av
pasientene som hadde cancer, mot 31% som ikke
hadde.
• Hos 25% av cancer pasientene hadde legen ikke
mistanke.
• Lab tester ble bestilt hos 45 % , imaging 10,4% og
henvisning til sykehus hos 20%.
• Studien som er referert ble utført i 2011 -2012
Basis for cancer mistanke
• Abdominal symptomer er vanlig og utløste cancer
mistanke hos flere pasienter enn kliniske funn og
intuisjon. Men intuisjon var sterkere assosiert med
senere kreftdiagnose.
• De som senere fikk påvist kreft ble dobbelt så ofte
henvist videre eller sendt til bilde diagnostikk.
Hvordan unngå forsinket diagnose.• Utfordringen er å unngå unødige forsinkelser.
• Med en liste på 12-1500 pasienter kan en
allmennpraktiker forvente 5-10 nye krefttilfeller i året.
• Økende alder gir økt kreftrisiko.
• Selv om det statistisk sett i gjennomsnitt går et par
måneder mellom hver gang dere har en pasient med
nyoppdaget kreftsykdom, arbeider dere daglig med å
utelukke kreft.
Bilde diagnostikk
• Sykehistorien og symptomer er bakteppet for deres kliniske mistanke om at det er noe alvorlig. « Er det noe alvorlig doktor?»
• Blodprøver og radiologi vil ofte danne grunnlag for deres beslutninger, men også gi opphav til usikkerhet og nye diagnostiske utfordringer.
• Skal den klinikken dere får presentert få rett prioritet og behandling i 2. linjetjenesten er det helt avgjørende med en god og målrettet henvisning.
• Blodprøver og bilde diagnostiske undersøkelser kan være avgjørende faktorer for hvordan videre behandling skal være
Hvor skjer forsinkelsene?
• Pasientforsinkelse
• Legeforsinkelse: i allmennpraksis – på sykehus
• Administrativ forsinkelse
Tidlig kreftdiagnostikk -
hvordan?
30% får kreft før 75 år
• 260000 har i løpet av livet fått kreft
• 100000 fårtil en hver tid behandling eller oppfølging
for kreft
• 11% er registrert med mer enn 1 kreftform
• 150000 er kreft overlevere d.v.s. har gått mer enn 5 år
siden kreftdiagnosen.
Akutt abdomen
• Varsel symptomer med alvorlige buksmerter krever
klinisk oppfølging med innleggelse og raske
terapeutiske avgjørelser.
• I slike tilfeller er ofte CT sammen med lab prøver og
klinikk avgjørende verktøy for å vurdere om kirurgisk
intervensjon er nødvendig.
• CT med klar indikasjon skreddersyr vi for vurdering
av aktuelle differensial diagnoser
CT abdomen
Fordeler
• Avklarer mange tilstander raskt.
• Ser beinstrukturer og kalk f. eks. steiner i urinveier, men ikke alle gallesteiner.
• Kan « ikke invasivt» påvise blødningskilder og mengde.
• Fysiologiske forhold
• Volum fremstille i flere plan.
• Har overtatt vanlig oversiktsbilder.
Ulemper
• Stråler
• Kostnad
• Tilfeldige funn med behov for oppfølging.
• Kontrastbruk – ubehag, reaksjoner og nyrefunksjon.Ved buk undersøkelser drikkes 2 l vann over kort tid.
• Vi vil vite om komorbiditet nyresvikt, diabetes hypertyreose etc.
Allmennlegen
• Dere ser pasienten og kjenner et helhetlig ansvar.
• I 2. linjetjenesten er oppgavene vi løser ofte mer
fragmenterte.
• Skal samspill innen helsetjenesten bli til pasientens
beste må vi bruke tilmålte ressurser på en effektiv
måte.
• Vi må gi hverandre verktøy som gjør at vi løser våre
oppgaver best mulig.
Utfordringene i deres møte med
radiologien er da:
• Hvem skal undersøkes.
• Hva vil man vite.
• Hvilke metode er mest egnet.
• God nok informasjon til optimal tolkning av
• bildediagnostikken.
• Forhold som kan innvirke på forberedelse,
• gjennomføring og forståelse av funn
Hvem skal undersøkes
• Dere vet:
• Alarmsymptomer må håndteres.
• Symptomer kan kreve videre utredning og
behandling.
• Det er skapt forventninger og krav om å få vite.
Mulighetene for hva «imaging» kan avklare har økt
dramatisk.
• Helseinformasjon og juridiske krav setter hele
helsetjenesten under press
Hva gjør man ved funn.
• Bekreftelse av klinisk mistanke – konsekvens og
kostnad.
• Tilfeldig funn – hvilken grad av sikkerhet må man ha.
Bilde diagnostikk vil gi mange tilfeldige funn som vil
gjøre pasient, primærlege og radiolog usikre.
• Når skal man følge opp med ny undersøkelse.
“Chasing a Ghost”: Factors That Influence Primary Care Physicians
to Follow Up on Incidental Imaging Findings
Ultralyd abdomen
Fordeler• Rask
• Billig
• Ufarlig, spesielt barn og gravide
• Krever lite forberedelse kan gjøres mer omfattende uten å starte på ny
• Dynamisk - motilitet
• Mindre følsom for metallartefakter enn CT og MR
• Kontrastforsterkning for avklaring
• Kan guide intervensjon
• Kan suppleres med Doppler.
Ulemper
• Er bruker avhengig -
• Viser ikke alltid steiner i
galleveier eller urinledere –
bare indirekte i form
obstruksjon
• Innsyn kan være begrenset.
• Krever noe samarbeid fra
pasienten.
Bilde diagnostikk i utredning av abdomen
Utredning
• Ultralyd 1. valg
• Alder, graviditet
komorbiditet etc. - hele
bilde må med når dere
velger modalitet.
• Pris og konsekvens av
funn
Akutt buk
• Henvisning – innleggelse –
kirurgisk vurdering.
• Tidligere diagnoser - ¼ mill.
i Norge lever med eller har
hatt kreft dette gir
utfordringer ved oppfølging.
Ultralyd lever
Påvise og karakterisere
Størrelse og kontur
Steatose – fettlever alkoholisk og ikke alkoholisk
( NASH/NAFLD) Oftest årsak til forhøyete leverprøver
Fokale forandringer:
vanligst er fokal fettinfiltrasjon
Cyste
Hemangiomer
Spørsmål om metastaser og benigne leverlesjoner.
Kontrastforsterket ultralyd kan karakterisere og påvise lesjoner.
Levercirrhose: størrelse, form/kontur, ascites.
Fibroscan kan nyttes for vurdering av cirrhose og fibrose utvikling
hos pasienter med kronisk leversykdom
Funn ved lever undersøkelser
• Et stort materiale på vel 45000 ultralyd undersøkelser
på sykehus i Tyskland viste funn av minst en av
følgende diagnoser i 15,1 %.
• Fokal fettinfiltrasjon 6,3%, lever cyste 5,8%,
hemangiomer 3,3%, FNH 0,2 % og adenom 0,04% - 19
stykker av de 45000
• Sammenheng mellom alder og benigne lever lesjoner.
Kaltenbach et al
Abdom Radiol (2016) 41:25–32
Prevalence of benign focal liver lesions: ultrasound investigation of 45,319 hospital
patients.
Primær lever cancer
• På verdensbasis 6. hyppigste cancerform, men med store
geografiske forskjeller.
• Vanligste årsak HCC er hepatitt B og kronisk hepatitt C,
alkohol røyking, aflatoksin og etterhvert syklig fedme.
• Primær skleroserende kolangitt er en risikofaktor for
cholangiocarcinom
Galleveier
• Galleveier
• Utvidet? intra eller ekstrahepatisk
• Årsak
• Stein ser man godt i galleblære ( faste er viktig)
• Polypper og stein kan skilles ved leie endring.
• Polypper behandles i lys av symptomer og
risikofaktorer, eventuelt følges med kontroll.
• Steiner i choledochus kan være vanskelig å se. Tidvis
nødvendig med MRCP for å avgjøre ( særlig ved små
konkrementer)
Pankreas
• Innsyn kan variere .
• Cyster, svulster og konkrementer kan påvises.
• Pankreas gang kan sees – er den utvidet
• Årsak – tumor kronisk pankreatitt
• Ved patologi kan CT og eller MR være nødvendig for
videre avklaring.
Milt
• Milten har halvmåne form med homogent og ensartet
ekko som er høyere enn lever. Milten er sjeldent
primært område med malignitet eller solide
forandringer som f eks lever og nyrer
• Størrelse
• Fokale lesjoner: Cyster
• Ved funn kan kontrastforsterket u.s. eller annen
modalitet være nødvendig
Urinveier
• Størrelse, agenesi, plassering bevegelighet avløp,
fokale forandringer.
• Vanligst cyster.
• Konkrementer kan sees, men CT er bedre særlig i
når de er lokalisert i urinleder. Infeksjon i nyren
vurderes bedre med CT, men ved abscess og drenasje
kan ultralyd være aktuelt.
Hovedpulsåre og kar
• God screening for størrelse.
• Mann, høy alder og røyking er dominerende risikofaktorer for utvikling av aortaaneurisme. Aneurismediameter på 5,5 cm eller en vekstrate på mer enn 10 mm på ett år regnes som behandlingsindikasjon.
• 30-dagersmortaliteten etter kirurgi er ca. 5 % når tilstanden opereres elektivt, men det er fortsatt høy dødelighet ved kirurgi for ruptur (20–40 %).
• I følge Up to date er prevalens ved screeningstudier mellom 4 og 8 %
Managing Incidental Findings on Abdominal CT: White Paper of the ACR Incidental
Findings Committee
Lincoln L. Berland, MD, Stuart G. Silverman, MD, Richard M. Gore, MD, William W. Mayo-Smith, MD, Alec J. Megibow, MD, MPH, Judy
Yee, MD, James A. Brink, MD, Mark E. Baker, MD, Michael P. Federle, MD, W. Dennis Foley, MD, Isaac R. Francis, MD, Brian R. Herts,
MD, Gary M. Israel, MD, Glenn Krinsky, MD, Joel F. Platt, MD, William P. Shuman, MD, Andrew J. Taylor, MD
Journal of the American College of Radiology
Volume 7, Issue 10, Pages 754-773 (October 2010) DOI: 10.1016/j.jacr.2010.06.013
Copyright © 2010 American College of Radiology Terms and Conditions
Fig 1
Journal of the American College of Radiology 2010 7, 754-773DOI: (10.1016/j.jacr.2010.06.013)
Copyright © 2010 American College of Radiology Terms and Conditions
Fig 2
Journal of the American College of Radiology 2010 7, 754-773DOI: (10.1016/j.jacr.2010.06.013)
Copyright © 2010 American College of Radiology Terms and Conditions
Fig 3
Journal of the American College of Radiology 2010 7, 754-773DOI: (10.1016/j.jacr.2010.06.013)
Copyright © 2010 American College of Radiology Terms and Conditions
Fig 4
Journal of the American College of Radiology 2010 7, 754-773DOI: (10.1016/j.jacr.2010.06.013)
Copyright © 2010 American College of Radiology Terms and Conditions
Fig 5
Journal of the American College of Radiology 2010 7, 754-773DOI: (10.1016/j.jacr.2010.06.013)
Copyright © 2010 American College of Radiology Terms and Conditions
Dere kjenner pasienten
Hva vil radiologen vite !
• Nyrefunksjon. e GFR Behov for oppvæsking
• Allergiske reaksjoner
• Mobilitet
• Tidligere kirurgi – kjente sykdom som kan influere på
gjennomføring eller tolkning av undersøkelsen.
• Graviditet, amming
• Medikamenter som kan influere på nyrefunksjon for
eksempel ved kontrastbruk. For eksempel
Metformin- (ESUR retningslinjer sier nå at
Metformin ikke må stoppes med GFR mer 45.
Mellom 30 -45 stopp 48 t før og etter iv)