hướng dẫn cá nhân của quý vị để có sức khỏe tốt hơn...

Hướng dẫn Cá nhân của Quý vị để có Sức khỏe Tốt hơn

Sổ tay Thành viên

www.keystonefirstpa.com

Sổ tay Thành viênLiên hệ với bộ phận Dịch vụ Thành viên theo số 1-800-521-6860.


Cần bản dịch? Hãy gọi 1-800-521-6860.

Đối với TTY, vui lòng gọi 1-800-684-5505.

http://www.amerihealthcaritaspa.com

Danh sách các Số điện thoại Hữu ích

Lấy thông tin từ Internet: Keystone First cũng cung cấp thông tin cho các thành viên qua website của chúng tôi, www.keystonefirstpa.com. Trung tâm Thành viên trên website của chúng tôi sẵn có bằng tiếng Tây Ban Nha. Quý vị cũng có thể tìm thấy sổ tay này trên website của chúng tôi bằng tiếng Anh, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Nga, tiếng Trung Quốc, tiếng Campuchia, tiếng Việt và định dạng chữ in lớn.

Số ID Keystone First của tôi (điền số của quý vị):

Số ID Keystone First của các thành viên khác trong gia đình:

Bác sĩ chăm sóc chính (PCP) hoặc cơ sở y tế của tôi:

PCP hoặc cơ sở y tế của con tôi:

Nha sĩ của tôi: Nha sĩ của con tôi

Chương trình Chuyên chở Hỗ trợ Y tế (MATP) (điền mã số hạt của quý vị từ danh sách được cung cấp trong gói thông tin dành cho thành viên mới):

Cơ quan Chăm sóc Sức khỏe Tâm thần/Điều trị Lạm dụng Ma túy & Rượu (điền mã số hạt của quý vị từ danh sách được cung cấp trong gói thông tin dành cho thành viên mới):

Người quản lý chăm sóc Keystone First của tôi:

Dịch vụ Thành viên của Keystone First ...................................................... 1-800-521-6860TTY: 1-800-684-5505

Quý vị có thể viết thư gửi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên đến địa chỉ ... Keystone First200 Stevens DrivePhiladelphia, PA 19113-1570

Trung tâm Thay đổi tại Philadelphia ........................................................... 1-215-560-7226

Dịch vụ chương trình MA của DHS (xem trang 47) ................................. 1-800-537-8862

Trung tâm Dịch vụ Khách hàng (Phòng Dịch vụ Nhân sinh) (DHS) ......... 1-877-395-8930

DHS CONNECT (Chương trình Can thiệp Sớm: xem trang 38) .............. 1-800-692-7288

Đường dây Gọi Y tá của Keystone First .................................................... 1-866-431-1514

Các Dịch vụ Ghi Danh PA .......................................................................... 1-800-440-3989TTY: 1-800-618-4225

Chương trình Cai thuốc lá của Pennsylvania (xem trang 29) .................... 1-800-QUIT-NOW

Thông tin sẵn có 24/7 tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com — Keystone First | 1

Mục lục

Chào mừng bạn đến Keystone First ................................ 2

Lấy Thông tin ................................................................. 4

Bắt đầu ........................................................................... 5

Phúc lợi và Dịch vụ của Keystone First .......................... 7

Các Dịch vụ của Nhà thuốc .......................................... 15

Chăm sóc Nha khoa ..................................................... 18

Các Dịch vụ Nha khoa .................................................. 19

Chăm sóc Nhãn khoa .................................................... 21

Nhận Dịch vụ Chăm sóc dành cho Gia đình Quý vị ..... 22

Các Chương trình Đặc biệt của Keystone First ............ 26

Nhận Dịch vụ Chăm sóc khi Quý vị Xa nhà ................. 31

Sự chăm sóc Có chất lượng dành cho Quý vị ............... 32

Giấy giới thiệu .............................................................. 33

Sự cho phép Trước ........................................................ 34

Các Dịch vụ Không được Chi trả .................................. 36

Nhận các Phúc lợi và Dịch vụ Khác ............................. 37

Các Giới hạn và Ngoại lệ .............................................. 39

Thông tin về Khoản đồng thanh toán ............................ 40

Bảo hiểm và Hóa đơn Khác .......................................... 41

Rút tên ........................................................................... 42

Quyền lợi và Trách nhiệm của Thành viên ................... 43

Thông báo Tóm tắt về các Thông lệ Quyền riêng tư .... 45

Giấy chỉ thị Trước ......................................................... 46

Khi Quý vị Cần Giúp đỡ ............................................... 47

Khiếu nại, Khiếu kiện và Điều trần Công bằng ............ 48

Sử dụng Quá mức và Lạm dụng ................................... 61

Các Trường hợp Đặc biệt .............................................. 62

Nhật ký Y tế Cá nhân của Tôi ....................................... 65

Thông báo về việc không phân biệt chủng tộc ............. 66

Chương trình chăm sóc được quản lý này có thể không chi trả tất cả các chi phí của quý vị. Hãy đọc kỹ hợp đồng và Sổ tay Thành viên của quý vị để biết những dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào được chi trả.

2 | Sổ tay Thành viên — Để gặp bộ phận Dịch vụ Thành viên, hãy gọi số 1-800-521-6860 hoặc TTY 1-800-684-5505.

Chào mừng bạn đến Keystone First

Giới thiệu về chúng tôiKeystone First, một tổ chức chăm sóc được quản lý, đã cam kết cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng tại cộng đồng của bạn trong hơn 30 năm qua. Chúng tôi giúp quý vị, các thành viên của chúng tôi nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà họ cần để duy trì cuộc sống khỏe mạnh. Chúng tôi muốn đảm bảo quý vị được đối xử tôn trọng và thông tin chăm sóc sức khỏe của quý vị được giữ kín và bí mật.

Nhiệm vụ của chúng tôiNhiệm vụ của chúng tôi tại Chương trình Bảo hiểm Y tế Keystone First là giúp mọi người:

• Nhận được sự chăm sóc.

• Duy trì khỏe mạnh.

• Xây dựng các cộng đồng khỏe mạnh.

Chúng tôi đặc biệt quan tâm đến người nghèo.

Cách chúng tôi có thể giúp quý vịNếu cần giúp đỡ hoặc có thắc mắc, quý vị có thể:

• Gọi số 1-800-521-6860 để nói chuyện với đại diện của bộ phận Dịch vụ Thành viên, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

• Truy cập trang Trung tâm Thành viên tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

Chúng tôi có thể giúp quý vị giải đáp những thắc mắc như:

• Tôi có thể nhận được sự chăm sóc y tế bằng cách nào?

• Tôi có thể chọn bác sĩ chăm sóc chính (PCP) và tìm một cơ sở y tế bằng cách nào?

• Tôi có thể nhận hồ sơ y tế của mình bằng cách nào?

• Các dịch vụ và phúc lợi nào được chi trả?

• Tôi có thể tìm hiểu về các dịch vụ nhu cầu đặc biệt bằng cách nào?

• Tôi phải làm gì nếu nhận được hóa đơn?

• Tôi có thể nộp đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện bằng cách nào?

• Tôi có thể nhận danh sách các nhà cung cấp của Keystone First bằng cách nào?


Chào mừng bạn đến Keystone First

Cách quý vị có thể giúp chúng tôiChúng tôi cần quý vị giúp đỡ chúng tôi. Điều quan trọng là phải nhớ:

• Thông báo cho Keystone First và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị biết bất kỳ thay đổi nào có thể ảnh hưởng đến tư cách thành viên, nhu cầu chăm sóc sức khỏe hoặc phúc lợi của quý vị. Một số ví dụ bao gồm, nhưng không giới hạn ở các trường hợp sau:

Quý vị mang thai.

Quý vị sinh con.

Địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị có thay đổi.

Quý vị hoặc một trong các con của quý vị có bảo hiểm y tế khác.

Quý vị có một bệnh trạng đặc biệt.

Quy mô gia đình của quý vị có thay đổi.

Quý vị chuyển ra khỏi hạt hoặc tiểu bang.

• Hãy cập nhật thông tin về phúc lợi của quý vị với cán sự xã hội của quý vị tại Phòng Hỗ trợ của Hạt (CAO). Tìm hiểu khi nào phúc lợi của quý vị chấm dứt. Đảm bảo tất cả thông tin của quý vị được cập nhật để quý vị có thể duy trì các khoản phúc lợi của mình.

• Hợp tác với Keystone First và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của chúng tôi. Điều này có nghĩa là tuân thủ các quy định được cung cấp cho quý vị về Keystone First và tuân theo hướng dẫn của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị về việc chăm sóc của quý vị. Điều này bao gồm:

Có mặt tại các buổi hẹn với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Hủy hẹn khi quý vị không thể có mặt tại buổi hẹn.

Gọi cho Keystone First khi quý vị có thắc mắc.

• Đối xử tôn trọng với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và nhân viên của họ.

• Trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để nhất trí về các mục tiêu điều trị của quý vị, ở mức độ quý vị có thể thực hiện.

• Trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để quý vị có thể hiểu được các vấn đề sức khỏe của mình, ở mức độ quý vị có thể thực hiện.

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về trách nhiệm của mình, hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Hãy nhớ: Quý vị cũng phải gọi cho Phòng Hỗ trợ của Hạt (County Assistance Office, CAO) hoặc Trung tâm Dịch vụ Khách hàng qua số 1-877-395-8930 để thông báo cho họ biết những thay đổi của quý vị. Tại Philadelphia, hãy gọi cho Trung tâm Thay đổi qua số 1-215-560-7226.


Lấy Thông tin

Trên WebChúng tôi đã cải tiến để quý vị có thể dễ dàng tìm thấy nội dung mình đang tìm kiếm trên website của chúng tôi. Hãy truy cập www.keystonefirstpa.com để tìm hiểu:

• Danh bạ Nhà cung cấp Trực tuyến của Keystone First để giúp tìm nhà cung cấp, bao gồm nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi.

• Phúc lợi và dịch vụ y tế, nha khoa và nhãn khoa.• Phúc lợi nhà thuốc và danh mục thuốc.• Thư thông báo dành cho thành viên.• Các chương trình sức khỏe.• Thông tin giáo dục sức khỏe.• Cách thức nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi.• Cách nhận được dịch vụ vận chuyển.• Thông báo về các Thông lệ Quyền riêng tư của

HIPAA.• Quyền lợi và trách nhiệm của thành viên.• Thủ tục khiếu nại, khiếu kiện và điều trần

công bằng. • Thông tin về các dịch vụ cộng đồng.• Những câu hỏi thường gặp.• Thông tin liên lạc.• Bảng đồng thanh toán.

Nếu quý vị không có truy cập Internet, phần lớn thông tin này nằm trong sổ tay này. Nếu quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Trung tâm Thành viên trên websitecủa chúng tôi sẵn có bằng tiếng Anh và tiếng Tây Ban Nha. Quý vị cũng sẽ tìm thấy sổ tay này trên website của chúng tôi bằng tiếng Anh, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Nga, tiếng Trung Quốc, tiếng Campuchia, tiếng Việt và định dạng chữ in lớn.

Cổng thông tin an toàn dành cho thành viênChúng tôi cũng có một cổng thông tin an toàn cho các thành viên của mình. Cổng thông tin này an toàn và chỉ có thể được truy cập bằng tài khoản đăng nhập và mật khẩu cá nhân mà quý vị đã thiết lập khi đăng ký.

Sau khi thiết lập tài khoản đăng nhập và mật khẩu cá nhân mà chỉ mình quý vị biết, quý vị có thể tìm:

• Danh sách các loại thuốc hiện tại của mình và thời điểm quý vị nhận chúng.

Cổng thông tin an toàn dành cho thành viên (tiếp theo)

• Danh sách các lần khám bác sĩ gần đây nhất của mình.

• Tiền sử bệnh lý của quý vị.• Thư nhắc về các cuộc kiểm tra quan trọng

mà quý vị cần. • Thông tin về bác sĩ của mình. • Danh sách bác sĩ và nhà cung cấp.

Sau khi đăng nhập, quý vị cũng có thể: • Đặt thẻ ID. • Đặt Sổ tay Thành viên. • Kiểm tra để chắc chắn rằng chúng tôi có địa chỉ

và số điện thoại chính xác cho quý vị.

Truy cập www.keystonefirstpa.com ngay hôm nay để đăng ký.

Bằng các ngôn ngữ và định dạng khácKeystone First có các tài liệu bằng văn bản dành cho thành viên bằng các ngôn ngữ không phải tiếng Anh và ở các định dạng khác dành cho người khiếm thị. Các định dạng khác bao gồm ngôn ngữ Braille, băng âm thanh, chữ in lớn, đĩa compact (CD), DVD, đĩa mềm máy tính, và/hoặc truyền thông điện tử. Những tài liệu này được cung cấp miễn phí cho quý vị. Vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của Keystone First theo số 1-800-521-6860 để yêu cầu các tài liệu dành cho thành viên bằng một ngôn ngữ hoặc định dạng khác.

Nếu quý vị không nói tiếng Anh, chúng tôi có các đại diện nói các ngôn ngữ khác không phải tiếng Anh. Chúng tôi cũng có thể giúp quý vị.

Nếu PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị không thể cung cấp thông dịch viên trong các buổi hẹn khám của quý vị, Keystone First sẽ cung cấp một thông dịch viên để giúp quý vị.

Nếu quý vị bị khiếm thính hoặc nặng tai, số TTY của chúng tôi là 1-800-684-5505.

Quý vị cũng có thể quay số 711, PA Relay, để nhận dịch vụ TTY, dịch vụ chuyển tiếp Internet và dịch vụ chuyển tiếp video. Phí các cuộc gọi chuyển tiếp địa phương và đường dài sẽ giống như phí gọi điện địa phương hay đường dài bình thường.


Bắt đầu

Ghi danhKhi quý vị đủ điều kiện tham gia chương trình Hỗ trợ Y tế, quý vị cần phải chọn một chương trình bảo hiểm y tế HealthChoices. Phòng Dịch vụ Nhân sinh (Department of Human Services) có một công ty riêng có các chuyên viên phụ trách ghi danh để giúp mọi người chọn một chương trình bảo hiểm y tế HealthChoices.

Các chuyên viên phụ trách ghi danh có thể:

• Giúp quý vị và gia đình quý vị ghi danh tham gia một chương trình bảo hiểm y tế.

• Giải đáp các thắc mắc về việc lựa chọn chương trình bảo hiểm y tế của quý vị.

• Giúp đỡ quý vị nếu quý vị quyết định thay đổi chương trình bảo hiểm y tế.

Quý vị có thể trao đổi với một chuyên viên phụ trách ghi danh bằng cách gọi số 1-800-440-3989. (Người dùng TTY, hãy gọi số 1-800-618-4225.)

Quý vị cũng có thể ghi danh bằng cách truy cập www.enrollnow.net.

Sau khi quý vị đã ghi danh tham gia Keystone First, quý vị sẽ nhận được gói thông tin dành cho thành viên mới (Welcome Kit). Thông tin trong gói này sẽ cho quý vị biết về tất cả các khoản phúc lợi và dịch vụ của mình.

Thẻ ID của quý vị Việc luôn mang theo tất cả các thẻ của quý vị bên mình là rất quan trọng.

Thẻ ID Keystone First

Sau khi quý vị đã ghi danh tham gia Chương trình Bảo hiểm Y tế Keystone First, quý vị sẽ nhận được một thẻ ID Keystone First. Nếu quý vị chưa nhận được thẻ, hoặc nếu quý vị làm mất thẻ, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để nhận thẻ mới. Chúng tôi sẽ không gửi thẻ mới cho quý vị. Thẻ ID Keystone First của quý vị rất quan trọng; hãy luôn mang theo bên mình.

Quý vị có thể dễ dàng nhận được sự chăm sóc với Keystone First. Hãy để chúng tôi cho quý vị biết cách thức.


Bắt đầu

Thẻ ID của quý vị (tiếp theo)Thẻ Pennsylvania ACCESS

Quý vị cũng sẽ nhận được thẻ Pennsylvania ACCESS từ Phòng Dịch vụ Nhân sinh. Nếu quý vị làm mất thẻ ACCESS, hãy gọi cho cán sự xã hội của quý vị tại Phòng Hỗ trợ của Hạt. Nếu quý vị cần giúp tìm vị trí của Phòng Hỗ trợ của Hạt, hoặc nếu quý vị có thắc mắc về thẻ của mình, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Những điều cần biết về thẻ ID của quý vịQuý vị có thể cần phải trình thẻ bảo hiểm y tế ở tất cả những lần thăm khám với bác sĩ hoặc nhà thuốc. Quý vị có thể cần phải trình:

• Thẻ ID Keystone First.

• Thẻ ACCESS.

• (Các) thẻ bảo hiểm y tế khác mà quý vị có.

Quý vị cũng sẽ cần thẻ ACCESS đối với:

• Chương trình Chuyên chở Hỗ trợ Y tế (MATP). Xem trang 37 để biết thêm thông tin.

• Điều trị sức khỏe hành vi (các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tâm thần và điều trị lạm dụng ma túy và rượu). Xem trang 37 để biết thêm thông tin.

Việc luôn mang theo tất cả các thẻ của quý vị bên mình là rất quan trọng.


Phúc lợi và Dịch vụ của Keystone First

Chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania sẽ quyết định các khoản phúc lợi và dịch vụ được chi trả cho những người tham gia chương trình Hỗ trợ Y tế. Quý vị phải sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới của Keystone First để nhận được các khoản phúc lợi và dịch vụ này, trừ phi:

• Đó là dịch vụ cấp cứu;

• Đó là dịch vụ kế hoạch hóa gia đình;

• Quý vị có sự cho phép trước (phê duyệt trước) để sử dụng một nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của Keystone First; hoặc

• Nếu quý vị có bảo hiểm Medicare, dịch vụ đó sẽ được chi trả bởi Medicare, và quý vị đã nhận được dịch vụ đó từ một nhà cung cấp của Medicare.

Được chăm sóc, giữ gìn sức khỏeKhi quý vị tham gia Chương trình Bảo hiểm Y tế Keystone First, quý vị chọn một bác sĩ chăm sóc chính (PCP).

PCP của quý vị là bác sĩ gia đình của quý vị, hoặc bác sĩ mà quý vị thường đến khám. PCP của quý vị tiến hành chăm sóc sức khỏe cho quý vị và sẽ giúp quý vị nhận được sự chăm sóc từ các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác khi cần. Trường hợp này được gọi là “điều phối chăm sóc”. Sự điều phối chăm sóc đảm bảo rằng quý vị nhận được sự chăm sóc quý vị cần khi cần thiết.

Quý vị có thể chọn cùng một PCP cho cả gia đình hoặc quý vị có thể có một PCP khác cho từng thành viên gia đình. Có những loại bác sĩ khác nhau có thể là PCP, bao gồm:

• Bác sĩ hành nghề y khoa gia đình và đa khoa, điều trị cho người lớn và trẻ em.

• Bác sĩ nội khoa, điều trị các thành viên trên 18 tuổi.

• Bác sĩ nhi khoa, điều trị cho trẻ em từ khi mới sinh đến 21 tuổi.

• Y sĩ có chứng nhận (y sĩ). Dưới sự hướng dẫn của một bác sĩ, y sĩ có thể là PCP của quý vị.

Y sĩ được phép thực hiện nhiều công việc giống như bác sĩ. Y sĩ hợp tác với một bác sĩ để quản lý việc chăm sóc của quý vị.

Một số PCP có các trợ lý chăm sóc sức khỏe đã qua đào tạo mà quý vị có thể gặp trong khi hẹn khám, chẳng hạn như:

• Trợ lý bác sĩ.

• Tân bác sĩ.

• Y sĩ.

• Y tá hộ sinh.

Nếu quý vị cũng có bảo hiểm Medicare, quý vị có quyền tìm kiếm các dịch vụ được Medicare chi trả từ nhà cung cấp Medicare do quý vị chọn.

Nếu có thắc mắc về việc thay đổi PCP của quý vị, hãy xem phần “Thay đổi PCP của Quý vị” ở trang 63 của sổ tay này.

Trong một số trường hợp, nếu quý vị mắc một chứng bệnh hay bệnh trạng đe dọa tới tính mạng, suy biến hoặc gây tàn tật, hay nếu quý vị có các nhu cầu đặc biệt khác, quý vị có thể chọn một bác sĩ chuyên khoa làm PCP của mình. Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Bằng cách thăm khám thường xuyên với PCP của mình, bác sĩ của quý vị sẽ có thể:

• Tìm hiểu tiền sử bệnh lý và cập nhật hồ sơ của quý vị.

• Giải đáp các thắc mắc về sức khỏe của quý vị.

• Giúp quý vị tìm hiểu và quản lý thuốc của mình.

• Cung cấp cho quý vị thông tin về việc ăn uống và chế độ ăn lành mạnh.

• Tiêm chủng và khám sàng lọc cho quý vị khi cần.

• Giúp quý vị nhận được sự chăm sóc từ các nhà cung cấp khác, nếu cần. Xem phần “Giấy giới thiệu” ở trang 33 để biết thêm thông tin.

• Phát hiện các vấn đề trước khi chúng trở nên nghiêm trọng.

• Là người bảo vệ bệnh nhân.

• Cung cấp các dịch vụ Khám Sàng lọc Sớm và Định kỳ, Chẩn đoán và Điều trị (EPSDT) cho thành viên dưới 21 tuổi. Xem phần “Chăm sóc dành cho con quý vị” ở trang 25 để biết thêm thông tin.

• Cung cấp dịch vụ điều trị phòng ngừa đối với các bệnh trạng như: tiểu đường, cao huyết áp, hen suyễn và dị ứng.



Thăm khám tại phòng khám của PCPKeystone First chi trả cho những lần thăm khám của quý vị với PCP có trong mạng lưới của chúng tôi. Không có giới hạn đối với số lần quý vị có thể thăm khám với PCP của mình.

Khám sức khỏeĐể giữ gìn sức khỏe, quý vị nên được khám sức khỏe thường xuyên. PCP của quý vị phải xếp lịch hẹn khám sức khỏe đầu tiên cho quý vị trong vòng 3 tuần sau khi quý vị ghi danh. Tất cả những lần khám sức khỏe khác phải được xếp lịch trong vòng 3 tuần sau khi quý vị gọi điện đặt lịch hẹn khám sức khỏe.

Liên lạc với PCP của quý vịQuý vị có thể gọi cho PCP của quý vị nếu có các vấn đề y tế, 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

Điều quan trọng là phải đến hẹn đúng giờ. Nếu quý vị đến trễ hoặc cần hủy hẹn, hãy gọi trước cho phòng khám của PCP và thông báo cho họ biết. Hãy cố thông báo trước ít nhất 24 giờ cho phòng khám của PCP nếu quý vị cần thay đổi hoặc hủy lịch hẹn khám của mình.

Để biết thêm thông tin về các tiêu chuẩn hẹn khám, vui lòng xem trang 49.

Quý vị là thành viên mới? Hãy nhớ:

ü Đặt hẹn với PCP của quý vị ngay — Số điện thoại của PCP có trên thẻ ID của quý vị.

ü Nếu quý vị đã chọn một PCP mới, hãy yêu cầu gửi hồ sơ y tế của mình từ PCP cũ sang PCP mới của quý vị.

ü Đi khám sức khỏe thường xuyên.



Hẹn khám chăm sóc định kỳChăm sóc định kỳ là khi quý vị cần gặp PCP của quý vị, nhưng không mang tính khẩn cấp hay cấp cứu. Hãy gọi cho PCP của quý vị để đặt hẹn chăm sóc định kỳ. PCP của quý vị phải đặt hẹn cho quý vị trong vòng 10 ngày làm việc kể từ khi quý vị gọi điện yêu cầu được chăm sóc định kỳ.

Đã đến lúc quý vị cần khám sức khỏe chưa?

Nếu con quý vị ở độ tuổi từ 0 đến 12 tuổi Hãy thường xuyên đến gặp PCP của con quý vị để được tiêm chủng và khám sàng lọc.

Nếu quý vị (hoặc con quý vị) ở độ tuổi từ 11 đến 20 tuổi

Hãy đến gặp PCP của quý vị (hoặc của con quý vị) một lần mỗi năm.

Nếu quý vị là phụ nữ từ 18 tuổi trở lên hoặc có sinh hoạt tình dục

Hãy đến gặp bác sĩ phụ khoa (GYN) để đặt hẹn mỗi năm.

Nếu quý biết mình mang thaiHãy đến gặp bác sĩ sản/phụ khoa (OB/GYN) của quý vị ngay và đặt hẹn thường xuyên — xem trang 22 để biết thêm thông tin.

Nếu quý vị là phụ nữ từ 40 tuổi trở lên Hãy tiến hành chụp X quang vú mỗi năm, hoặc theo chỉ định của bác sĩ của quý vị.

Nếu quý vị là nam giới từ 50 tuổi trở lên Hãy trao đổi với bác sĩ của quý vị về việc khám sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt.

Nếu quý vị từ 50 tuổi trở lên Hãy trao đổi với bác sĩ của quý vị về việc khám sàng lọc ung thư kết tràng và trực tràng.

Đường dây Gọi Y táĐường dây Gọi Y tá của chúng tôi là một dịch vụ bảo mật mà quý vị có thể gọi 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

Khi quý vị gọi cho Đường dây Gọi Y tá miễn cước, y tá sẽ:

• Hỏi và trả lời các câu hỏi về sức khỏe của quý vị.

• Giúp đỡ quý vị khi bác sĩ không có mặt.

• Cung cấp cho quý vị thông tin giúp quý vị quyết định về dịch vụ chăm sóc cần thiết khác.

Đường dây Gọi Y tá có một thư viện thông tin sức khỏe bằng âm thanh mà ở đó quý vị có thể nghe thông tin về các chủ đề sức khỏe.

Đường dây Gọi Y tá hoạt động 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Hãy gọi số 1-866-431-1514.

Vui lòng lưu ý rằng Đường dây Gọi Y tá không thay thế bác sĩ của quý vị. Hãy luôn hẹn khám theo dõi với bác sĩ của quý vị nếu quý vị có thắc mắc về việc chăm sóc sức khỏe của mình.



Được chăm sóc bởi các bác sĩ chuyên khoaNếu quý vị có vấn đề sức khỏe đặc biệt, PCP của quý vị của quý vị có thể giới thiệu quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ chuyên khoa là một bác sĩ được đào tạo điều trị các chứng bệnh nhất định.

Bác sĩ chuyên khoa có thể gồm có:

• Bác sĩ tim (bác sĩ khoa tim).

• Bác sĩ về da (bác sĩ da liễu).

• Bác sĩ điều trị bệnh phụ nữ (bác sĩ phụ khoa).

• Bác sĩ điều trị cho phụ nữ mang thai (bác sĩ sản khoa).

• Bác sĩ điều trị bệnh về máu (bác sĩ huyết học).

• Bác sĩ về chân (bác sĩ chữa bệnh chân).

• Bác sĩ điều trị mắt (bác sĩ nhãn khoa).

• Bác sĩ điều trị ung thư (bác sĩ khoa ung thư).

• Bác sĩ phẫu thuật.

Khi bác sĩ chăm sóc chính của quý vị nghĩ rằng quý vị cần gặp bác sĩ chuyên khoa, thì bác sĩ sẽ giới thiệu quý vị tới một bác sĩ chuyên khoa. Vui lòng xem phần “Giấy giới thiệu” ở trang 33 để biết thêm thông tin. PCP của quý vị có thể giúp quý vị chọn một bác sĩ chuyên khoa và đặt hẹn. Quý vị có thể nhận được một danh sách các bác sĩ chuyên khoa của Keystone First bằng cách truy cập www.keystonefirstpa.com và nhấp vào “Find a Provider” (Tìm Nhà cung cấp) hoặc bằng cách gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Quý vị có câu hỏi nào về các bên cung cấp của Keystone First không? Chúng tôi có thể cung cấp cho quý vị thông tin như trường y khoa của họ, nơi cư trú của họ và họ có chứng nhận của hội đồng hay không. Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ thành viên để biết thêm thông tin.

Thăm khám tại phòng khám của bác sĩ chuyên khoaKeystone First chi trả cho những lần thăm khám của quý vị với bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới của chúng tôi. Không có giới hạn đối với số lần quý vị có thể thăm khám với bác sĩ chuyên khoa. Bác sĩ chăm sóc chính của quý vị sẽ giới thiệu quý vị tới một bác sĩ chuyên khoa. Nhớ hỏi bác sĩ chăm sóc chính của quý vị để xem quý vị có cần mang theo đơn thuốc khi đến thăm khám bác sĩ chuyên khoa hay không. Có thể có các khoản đồng thanh toán đối với những lần thăm khám với một số bác sĩ chuyên khoa. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

Nếu bác sĩ chuyên khoa cho rằng quý vị cần phải được phẫu thuật hoặc điều trị đặc biệt khác, quý vị có thể yêu cầu gặp một bác sĩ chuyên khoa khác. Trường hợp này được gọi là “ý kiến thứ hai”. Nếu quý vị muốn có ý kiến thứ hai, hãy yêu cầu PCP của mình cấp giấy giới thiệu đến một bác sĩ chuyên khoa khác hành nghề ở chuyên khoa khác trong mạng lưới của Keystone First.

Các bác sĩ chuyên khoa ngoài mạng lướiNhững lần thăm khám với các bác sĩ chuyên khoa không nằm trong mạng lưới của Keystone First sẽ cần phải có sự cho phép trước (phê duyệt trước) từ Keystone First. PCP của quý vị có một số điện thoại đặc biệt để gọi xin sự cho phép trước. Hãy yêu cầu PCP của quý vị giúp quý vị. Vui lòng xem phần “Sự cho phép Trước” ở trang 34 để biết thêm thông tin.

Nếu Keystone First không có ít nhất 2 bác sĩ chuyên khoa để chọn, là người có thể điều trị bệnh trạng của quý vị, quý vị có quyền đến gặp một bác sĩ chuyên khoa khác không nằm trong mạng lưới của Keystone First. Hãy trao đổi với PCP của quý vị về vấn đề này.

Nếu quý vị có bảo hiểm Medicare, quý vị có quyền tìm kiếm các dịch vụ được Medicare chi trả từ nhà cung cấp Medicare do quý vị chọn.

Nếu quý vị có thắc về các bác sĩ chuyên khoa ngoài hệ thống, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.



Các dịch vụ phòng thí nghiệmKeystone First chi trả các dịch vụ phòng thí nghiệm mang tính phòng ngừa và cần thiết về mặt y tế, được chi trả theo chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania. Quý vị phải sử dụng một phòng thí nghiệm thuộc mạng lưới của Keystone First. Để tìm một phòng xét nghiệm trong mạng lưới Keystone First, vui lòng truy cập www.keystonefirstpa.com và bấm vào “Find a provider (Tìm một bên cung cấp)”. Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ khách hàng để được hỗ trợ.

Nếu quý vị không thể liên lạc với bác sĩ của mìnhĐường dây Gọi Y tá

Đường dây Gọi Y tá của chúng tôi là một dịch vụ bảo mật mà quý vị có thể gọi 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

Khi quý vị gọi tới Đường dây yêu cầu y tá miễn phí, thì một y tá có chuyên môn sẽ:


• Giúp quý vị biết được khi nào bác sĩ bận.

• Giúp quyết định những dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần.

Đường dây Gọi Y tá có một thư viện thông tin sức khỏe bằng âm thanh mà ở đó quý vị có thể nghe thông tin về các chủ đề sức khỏe.

Đường dây Gọi Y tá hoạt động 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Hãy gọi số 1-866-431-1514.




Chăm sóc tại bệnh viện Keystone First chi trả các dịch vụ bệnh viện cần thiết về mặt y tế, bao gồm các dịch vụ ngoại trú chẳng hạn như chụp X quang và xét nghiệm phòng thí nghiệm, khi cần thiết về mặt y tế. PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị có thể giúp quý vị nhận các dịch vụ tại một bệnh viện trong mạng lưới của Keystone First. Hãy truy cập www.keystonefirstpa.com hoặc gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để tìm hiểu xem một bệnh viện có nằm trong mạng lưới của Keystone First hay không.

Trừ khi có trường hợp cấp cứu (xem trang 13 để biết “cấp cứu” là gì), trước tiên quý vị nên gọi cho PCP của mình trước khi đến bệnh viện. PCP của quý vị sẽ đảm bảo quý vị nhận được dịch vụ chăm sóc mà quý vị cần.

Nếu quý vị đã từng nhập viện, điều hết sức quan trọng đó là gặp bác sĩ của quý vị trong vòng 7 ngày sau khi xuất viện. Việc gặp bác sĩ của quý vị sau khi xuất viện sẽ giúp quý vị quản lý tình trạng sức khỏe và thuốc men của mình. Việc này sẽ giúp quý vị tránh không phải trở lại bệnh viện.

Có thể có các khoản đồng thanh toán hoặc giới hạn đối với các dịch vụ của bệnh viện. Vui lòng xem phần “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

Chăm sóc khẩn cấpChăm sóc khẩn cấp là chăm sóc các bệnh trạng nghiêm trọng, nhưng không phải là cấp cứu. Trường hợp này là khi quý vị cần có sự chăm sóc của bác sĩ, nhưng không diễn ra ở phòng cấp cứu (ER).

Nếu quý vị cần được chăm sóc khẩn cấp, nhưng không biết chắc liệu mình có gặp trường hợp cần cấp cứu hay không, trước tiên hãy gọi cho PCP của quý vị. Nếu quý vị không thể liên lạc với PCP của mình, hãy gọi cho Đường dây Gọi Y tá của Keystone First theo số 1-866-431-1514. PCP của quý vị hoặc y tá sẽ giúp quý vị quyết định xem liệu quý vị có cần đến ER, đến phòng khám của PCP hay đến một trung tâm chăm sóc khẩn cấp gần quý vị hay không.

Nếu quý vị đã đến một trung tâm chăm sóc khẩn cấp hoặc ER, hãy gọi cho PCP của quý vị vào ngày hôm sau để đặt hẹn. PCP của quý vị là cơ sở y tế của quý vị và cần biết quý vị đã được chăm sóc bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác lúc nào.

PCP của quý vị phải đặt hẹn cho quý vị trong vòng 24 giờ kể từ khi quý vị yêu cầu đặt hẹn chăm sóc khẩn cấp. Nếu quý vị gọi cho PCP của mình sau khi phòng khám đóng cửa, quý vị sẽ nhận được dịch vụ trả lời tự động của phòng khám. Hãy để lại tên và số điện thoại của quý vị và sẽ có người gọi lại cho quý vị. Nếu quý vị cần giúp đỡ, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên hoặc Đường dây gọi y tá.

Để biết danh sách các trung tâm chăm sóc khẩn cấp của chúng tôi, hãy truy cập website của chúng tôi tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

Ví dụ về các trường hợp chăm sóc khẩn cấp:

• Ho.

• Cảm lạnh.

• Ói mửa.

• Mắt đỏ.

• Tiêu chảy.

• Đau dạ dày.

• Đau tai.

• Mày đay.

• Viêm họng.

• Bầm tím.

• Đau răng — xem phần Chăm sóc Nha khoa ở trang 18. Nếu quý vị có vấn đề nha khoa khẩn cấp, hãy gọi cho nha sĩ của quý vị.



Các trường hợp cấp cứuCấp cứu là khi quý vị phải được bác sĩ chăm sóc ngay. Hãy gọi 911 để được cứu thương hoặc trực tiếp đến phòng cấp cứu (ER) gần nhất.

Nếu quý vị cần được chăm sóc, nhưng không biết chắc liệu mình có gặp trường hợp cần cấp cứu hay không, trước tiên hãy gọi cho PCP của quý vị. Nếu quý vị không thể liên lạc PCP của quý vị, hãy gọi cho Đường dây Gọi Y tá của Keystone First theo số 1-866-431-1514. PCP của quý vị hoặc y tá sẽ giúp quý vị quyết định xem quý vị có cần đến phòng khám của PCP, đến một trung tâm chăm sóc khẩn cấp hay ER hay không.

Cấp cứu, theo định nghĩa trong Phần 1867 của Đạo luật An sinh Xã hội, “là một bệnh trạng tự biểu hiện bằng các triệu chứng cấp tính có đủ mức độ nghiêm trọng (bao gồm đau nặng) mà một người có khả năng tư duy bình thường, có kiến thức trung bình về sức khỏe và y khoa, có thể có lý do cho rằng nếu không có sự chăm sóc y tế ngay lập tức, có thể dẫn đến:

• Khiến cho sức khỏe của người đó (hoặc đối với một phụ nữ mang thai, sức khỏe của người phụ nữ đó và đứa con chưa sinh), gặp nguy hiểm nghiêm trọng;

• Làm suy yếu nghiêm trọng tới các chức năng của cơ thể; hoặc

• Tổn hại nghiêm trọng tới bất kỳ bộ phận hoặc cơ quan nào trong cơ thể.”

Quý vị không cần sự phê duyệt của Keystone First để được chăm sóc cấp cứu. Bệnh viện không được từ chối quý vị. Đó là quy định của pháp luật. Quý vị có quyền nhận được sự chăm sóc mình cần. Quý vị có quyền từ chối biện pháp điều trị. Quý vị cũng có quyền yêu cầu hoặc từ chối chuyển đến một bệnh viện khác.

Hãy gọi cho PCP của quý vị để đặt hẹn chăm sóc sau khi quý vị được cấp cứu. Đừng trở lại ER là nơi quý vị đã được điều trị trừ phi PCP của quý vị yêu cầu quý vị. Nếu quý vị trở lại ER và PCP của quý vị đã không chuyển quý vị đến đó, dịch vụ đó có thể không được chi trả và quý vị có thể nhận được hóa đơn.

Ví dụ về các trường hợp cấp cứu:

• Tức ngực.

• Ngạt thở.

• Ngộ độc.

• Bị thương nặng hoặc chảy máu nhiều.

• Không thể thở bình thường.

• Co giật nặng.

• Mất tiếng.

• Gãy xương.

• Bỏng nặng.

• Dùng thuốc quá liều.

• Đột ngột mất cảm giác hoặc không thể cử động.

• Những cơn chóng mặt nghiêm trọng, ngất hoặc bất tỉnh.



Chăm sóc sức khỏe tại nhàKhi PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị cho rằng quý vị cần được chăm sóc tại nhà, bác sĩ đó có thể yêu cầu một y tá hoặc nhân viên hỗ trợ chăm sóc sức khỏe tại nhà cho quý vị. Chăm sóc sức khỏe tại nhà cần có sự cho phép trước (phê duyệt trước). Bác sĩ chăm sóc chính hoặc bác sĩ chuyên khoa của quý vị sẽ yêu cầu sự cho phép trước từ Keystone First. Vui lòng xem trang 34 để biết thêm thông tin về sự cho phép trước.

Chăm sóc theo caChăm sóc theo ca là một dịch vụ điều dưỡng phụ trách riêng và hỗ trợ chăm sóc sức khỏe riêng tại nhà dành cho trẻ em dưới 21 tuổi có nhu cầu. Khi quý vị hoặc bác sĩ chăm sóc chính hoặc bác sĩ chuyên khoa của con quý vị nghĩ rằng quý vị hoặc con quý vị cần chăm sóc theo ca, thì họ có thể yêu cầu dịch vụ điều dưỡng phụ trách riêng hoặc dịch vụ hỗ trợ chăm sóc sức khỏe riêng tại nhà cho quý vị hoặc con của quý vị. Dịch vụ chăm sóc theo ca cần sự cho phép trước (phê duyệt trước). Quý vị hoặc bác sĩ chăm sóc chính hoặc bác sĩ chuyên khoa của con quý vị sẽ yêu cầu sự cho phép trước của Keystone First (xem mục Cho phép trước ở trang 34 để biết thêm thông tin về quy trình Cho phép trước).

Nếu quý vị hoặc bác sĩ của con quý vị cho quý vị biết rằng quý vị hoặc con của quý vị cần chăm sóc theo ca và quý vị có thắc mắc, vui lòng gọi cho Keystone First theo số máy 1-800-573-4100 (TTY 711). Chúng tôi cần biết tên của chi nhánh chăm sóc sức khỏe tại nhà trong mạng lưới mà quý vị muốn sử dụng dịch vụ chăm sóc theo ca cho quý vị hoặc con của quý vị. Nếu quý vị cần hỗ trợ chọn một chi nhánh chăm sóc sức khỏe tại nhà để cung cấp dịch vụ chăm sóc theo ca cho quý vị hoặc con của quý vị, thì chúng tôi có thể giúp quý vị chọn lựa một chi nhánh.

Nếu quý vị có các thắc mắc khác về dịch vụ chăm sóc theo ca của con quý vị, vui lòng gọi cho Keystone First theo số máy 1-800-573-4100 (TTY 711). Chúng tôi luôn có mặt để trợ giúp.

Thiết bị y tế dài hạn (DME) và vật tư y tếKeystone First chi trả cho các thiết bị y tế dài hạn (DME) và vật tư y tế cần thiết về mặt y tế. DME và vật tư y tế phải được chi trả theo chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania. Một số vật tư y tế và DME phải có sự cho phép trước (phê duyệt trước) của Keystone First. Một số DME cũng có khoản đồng thanh toán. Vui lòng xem phần “Sự cho phép Trước” ở trang 34 và “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

Vật tư y tế thường là các vật dụng dùng một lần phục vụ mục đích y tế. Một số ví dụ về vật tư y tế là băng gạc, dụng cụ trị bệnh tiểu đường, băng, dụng cụ phẫu thuật tạo hậu môn nhân tạo, băng lót, v.v.

DME thường là một vật dụng và/hoặc thiết bị dùng nhiều hơn một lần và:

• Được sử dụng chủ yếu vì mục đích y tế.

• Thường không hữu ích đối với một người không bị bệnh hay bị thương.

• Phải có thể được sử dụng tại nhà.

Một số ví dụ về DME là bình ôxy, giường bệnh đặc biệt, tã, nạng, xe lăn, v.v.

Các dịch vụ của cơ sở điều dưỡngNếu quý vị được nhận vào một cơ sở điều dưỡng, Keystone First sẽ chi trả 30 ngày đầu tiên quý vị nằm tại cơ sở. Sau 30 ngày, chương trình Medical Assistance Fee-for-Service (ACCESS) sẽ chi trả chi phí chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng cho quý vị. Sau đó quý vị sẽ được rút tên khỏi Keystone First.


Các Dịch vụ của Nhà thuốc

Keystone First có cung cấp các khoản phúc lợi nhà thuốc cho các thành viên. Phòng Dịch vụ Nhân sinh đưa ra quyết định về các phúc lợi đó.

Đối với thành viên trên 18 tuổi, có thể áp dụng các khoản đồng thanh toán đối với một số đơn thuốc. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

Nếu quý vị mang thai, hãy đảm bảo gọi cho Phòng Hỗ trợ của Hạt (CAO) của quý vị hoặc Trung tâm Dịch vụ Khách hàng qua số 1-877-395-8930. Tại Philadelphia, hãy gọi cho Trung tâm Thay đổi qua số 1-215-560-7226. Hãy thông báo cho họ biết quý vị mang thai. Quý vị sẽ không phải đồng chi trả trong quá trình mang thai. Hãy gọi ngay hôm nay!

Cách thức hoạt động của phúc lợi thuốc theo đơnKhi quý vị cần một loại thuốc theo đơn hoặc thuốc mua tự do, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị sẽ kê đơn cho quý vị mang đến nhà thuốc.

Nếu quý vị nhận được một đơn thuốc từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không phải là nhà cung cấp của Keystone First, quý vị sẽ phải thanh toán cho loại thuốc đó, trừ khi:

• Đơn thuốc cho các dịch vụ cấp cứu.

• Đơn thuốc cho các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình.

• Keystone First đã duyệt trước cho quý vị mua thuốc theo đơn đó và tất cả yêu cầu phê duyệt trước (cho phép trước) đã được đáp ứng.

• Nhà cung cấp kê đơn và nhà thuốc đó là các nhà cung cấp dịch vụ Medicare của quý vị.

• Nhà cung cấp ghi đơn thuốc và nhà thuốc là các bên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe mà quý vị có và công ty bảo hiểm sức khỏe khác của quý vị thanh toán cho đơn thuốc.

Nếu quý vị lấy đơn thuốc từ một bên cung cấp chăm sóc sức khỏe không nằm trọng mạng lưới của Keystone First và không áp dụng ngoại lệ, thì quý vị phải chịu trách nhiệm thanh toán cho các thuốc đó. Nếu quý vị cần mua thuốc theo đơn cũ sớm và có thắc mắc về việc mua thuốc, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để được giúp đỡ.

Thuốc theo đơnKeystone First chi trả* cho các loại thuốc:

• Cần thiết về mặt y tế.

• Được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (Food and Drug Administration, FDA) phê duyệt.

• Được một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị kê đơn.

* Vui lòng xem phần tiếp theo, Danh mục Thuốc, để biết các trường hợp ngoại lệ.



Danh mục thuốcDanh mục thuốc là danh sách các loại thuốc được Keystone First chi trả. Danh sách này giúp nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị kê thuốc cho quý vị. Nếu quý vị không tìm thấy thuốc mà mình đang tìm kiếm trong Danh mục thuốc của Keystone First, hãy thảo luận với bác sĩ của quý vị.

Trên danh mục thuốc có cả thuốc có nhãn hiệu và thuốc mang tên gốc. Keystone First quy định phải sử dụng thuốc mang tên gốc khi khả dụng. Nếu một loại thuốc nhất định không có trong danh mục thuốc, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị có thể yêu cầu thuốc đó thông qua quy trình cho phép trước của Keystone First (xem trang 34).

Chương trình chăm sóc được quản lý này có thể không chi trả tất cả các chi phí của quý vị. Hãy đọc kỹ hợp đồng và Sổ tay Thành viên của quý vị để biết dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào được chi trả.

Nếu quý vị có thắc mắc về việc một loại thuốc có được chi trả hay không, quý vị có thể gọi cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, dược sĩ của quý vị hay bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Để tìm hiểu thêm thông tin về nhà thuốc, hãy truy cập websitecủa chúng tôi tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com. Nhấp vào “Pharmacy” (Nhà thuốc).

Quý vị sẽ có thể tìm thấy:

ü Danh mục thuốc.

ü Các nhà thuốc nào chấp nhận Keystone First.

Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Nguồn thuốc tạm thờiCó một số lần khi nhà thuốc không thể cung cấp thuốc cho quý vị ngay lập tức bởi vì các lý do cho phép trước. Nếu điều này xảy ra, thì quý vị có thể nhận được nguồn thuốc tạm thời. Có 2 nguồn thuốc tạm thời:

• Nếu quý vị chưa sử dụng thuốc đó, quý vị sẽ nhận được nguồn thuốc tạm thời 5 ngày. Để quý vị có thể nhận được nguồn thuốc tạm thời, thuốc đó phải được chi trả theo chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania, và dược sĩ phải xác định thuốc đó là an toàn cho quý vị sử dụng.

• Nếu quý vị đã sử dụng thuốc đó, quý vị sẽ nhận được nguồn thuốc tạm thời 15 ngày. Để quý vị có thể nhận được nguồn thuốc tạm thời, thuốc đó phải được chi trả theo chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania, và dược sĩ phải xác định thuốc đó là an toàn cho quý vị sử dụng.

Hoàn tiền thuốc (ngoài số tiền đồng thanh toán)Có thể có những thời điểm quý vị phải thanh toán tiền thuốc. Keystone First sẽ hoàn tiền cho quý vị, hay trả lại tiền cho quý vị. Quy trình hoàn tiền này không áp dụng cho các khoản đồng thanh toán.

Nói chung, chúng tôi sẽ không hoàn tiền đối với các loại thuốc:

• Cần có sự cho phép trước.• Không được Keystone First hay chương trình Hỗ

trợ Y tế của Pennsylvania chi trả.• Không cần thiết về mặt y tế.• Vượt quá các giới hạn nhất định về liều lượng và

số lượng theo quy định của FDA.• Được mua lại quá sớm.

Quý vị không thể được hoàn tiền nếu:

• Quý vị đã không đủ điều kiện nhận phúc lợi nhà thuốc khi quý vị thanh toán tiền thuốc đó.

• Quý vị không phải là thành viên của Keystone First khi quý vị mua thuốc đó.

Để yêu cầu được hoàn tiền các loại thuốc quý vị đã thanh toán:

Quý vị phải có yêu cầu hoàn tiền bằng văn bản.* Quý vị phải gửi biên nhận chi tiết của nhà thuốc, bao gồm:

• Ngày quý vị mua thuốc.• Tên của quý vị.• Tên, địa chỉ (thành phố, tiểu bang, mã ZIP) và số

điện thoại của nhà thuốc.• Tên, công hiệu và số lượng thuốc.• Số NDC của thuốc (nếu quý vị không biết

chắc về thông tin này, hãy yêu cầu dược sĩ giúp quý vị).

• Tổng số tiền quý vị đã thanh toán cho từng loại thuốc.

* Nếu quý vị cần giúp viết yêu cầu này, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.



Hoàn tiền thuốc (ngoài số tiền đồng thanh toán) (tiếp theo)Hãy ghi tên, địa chỉ, số điện thoại, và số ID Keystone First của quý vị lên biên nhận của quý vị hoặc một tờ giấy khác. Gửi thông tin bên trên đến:

Pharmacy Reimbursement Department Keystone First P.O Box 336 Essington, PA 19029

Có thể mất từ 6 đến 8 tuần trước khi quý vị nhận được tiền thanh toán.

Lưu ý: Biên nhận không có tất cả thông tin bên trên sẽ không được hoàn tiền và sẽ được trả lại cho quý vị. Biên nhận phải được gửi cho Keystone First càng sớm càng tốt. Biên nhận quá 365 ngày sẽ không được chấp nhận. Vui lòng nhớ giữ lại một bản sao của biên nhận để lưu trữ.

Biên nhận có tất cả thông tin quý vị cần để được hoàn tiền là biên nhận được ghim vào túi đựng thuốc. Nó không phải là biên nhận tính tiền. Dược sĩ của quý vị cũng có thể in biên nhận ra cho quý vị nếu quý vị yêu cầu.

Các thuốc đặc biệtMột số thuốc nhất định trên danh mục thuốc được gọi là thuốc đặc biệt. Những loại thuốc này cần có sự phê duyệt trước (sự cho phép trước) trước khi quý vị có thể mua thuốc. Để biết danh sách các thuốc này, hãy truy cập www.keystonefirstpa.com bấm vào phần “Members (Thành viên)”, sau đó bấm vào phần “View your benefits (Xem quyền lợi của quý vị)” , sau đó bấm vào “Pharmacy (Prescription) Benefits - Quyền lợi nhà thuốc (Đơn thuốc)”, và sau đó bấm vào “Find a medicine (Tìm một loại thuốc)”, hoặc bấm vào “Specialty Drug list (Danh sách thuốc đặc biệt)”.

Quý vị sẽ cần mua những loại thuốc này từ một nhà thuốc chuyên khoa. Nhà thuốc chuyên khoa có thể khác với nhà thuốc tại địa phương của quý vị. Quý vị có thể tìm thấy danh sách các nhà thuốc chuyên khoa tham gia vào mạng lưới chương trình trên website của chúng tôi. Hãy truy cập www.keystonefirstpa.com, nhấp vào Members (Thành viên) và sau đó là Pharmacy Benefits (Phúc lợi Nhà thuốc). Các nhà thuốc chuyên khoa có thể gửi thuốc cho quý vị qua đường bưu điện. Việc gửi thuốc không bị tính phí. Nhà thuốc có thể liên

hệ với quý vị trước khi gửi thuốc cho quý vị. Họ có thể giải đáp mọi thắc mắc mà quý vị có thể có về thuốc và việc gửi thuốc.

Quý vị có quyền chọn bất kỳ nhà thuốc chuyên khoa nào tham gia mạng lưới của Keystone First. Quý vị cũng có quyền thay đổi nhà thuốc chuyên khoa bất kỳ lúc nào. Để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Thuốc mua tự doKeystone First chi trả một số thuốc mua tự do cho các thành viên. Quý vị phải có đơn thuốc của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đối với thuốc mua tự do.

Một số ví dụ về thuốc mua tự do được Keystone First chi trả là:

• Xi rô ho dành cho bất kỳ ai dưới 2 tuổi.

• Thuốc trị viêm xoang và dị ứng.

• Thuốc giảm đau, chẳng hạn như acetaminophen, naproxen và ibuprofen.

• Thuốc trị chứng ợ nóng, chẳng hạn như thuốc kháng axit và famotidine.

Đối với một số thành viên, có thể áp dụng các khoản đồng thanh toán. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

VitaminKeystone First chi trả một số vitamin mang tên gốc. Các vitamin sau được chi trả với đơn thuốc từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị:

• Các vitamin đơn và đa mang tên gốc được chi trả cho các thành viên dưới 21 tuổi.

• Vitamin D, vitamin K, niacin, axit folic và sắt được chi trả cho các thành viên từ 21 tuổi trở lên.

• Các vitamin tiền sản mang tên gốc được chi trả cho mọi thành viên mang thai.

Đối với một số thành viên, có thể áp dụng các khoản đồng thanh toán. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.


Chăm sóc Nha khoa

Chăm sóc nha khoa là một phần rất quan trọng trong việc giữ gìn sức khỏe ở bất kỳ độ tuổi nào, nhưng nhất là đối với trẻ nhỏ. Chăm sóc nha khoa cũng quan trọng đối với phụ nữ mang thai và đứa con chưa sinh của họ. Sức khỏe nướu của phụ nữ ảnh hưởng đến đứa con chưa sinh. Phụ nữ mắc bệnh về nướu có thể bị nhiễm trùng có thể dẫn đến sinh non. Hãy đảm bảo rằng quý vị gặp nha sĩ để khám và chăm sóc nha khoa thường xuyên.

Bất kỳ nha sĩ nào có tham gia mạng lưới Keystone First đều có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc nha khoa. Nếu nha sĩ của quý vị không thuộc mạng lưới Keystone First, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để tìm một nha sĩ trong mạng lưới. Quý vị không cần giấy giới thiệu để gặp nha sĩ.

Điều quan trọng là phải đến hẹn đúng giờ. Nếu quý vị đến trễ hoặc cần hủy hẹn, hãy gọi trước cho phòng khám và thông báo cho họ biết. Hãy cố thông báo trước ít nhất 24 giờ cho phòng khám của nha sĩ nếu quý vị cần thay đổi lịch hẹn.

Quý vị có thể tìm thấy một nha sĩ trong khu vực của mình bằng cách truy cập www.keystonefirstpa.com và nhấp vào “Find a Provider” (Tìm Nhà cung cấp). Quý vị sẽ tìm thấy một liên kết ở đó đến nha sĩ. Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để được giúp đỡ.

Hãy gọi cho nha sĩ ngay hôm nay để được khám nếu:

ü Con quý vị mọc chiếc răng đầu tiên, hoặc con quý vị được 12 tháng tuổi.

ü Quý vị biết mình mang thai.

ü Quý vị hoặc con quý vị chưa đến nha sĩ trong hơn 6 tháng.


Các Dịch vụ Nha khoa

Chăm sóc nha khoa dành cho trẻ em (dưới 21 tuổi)Trẻ em dưới 21 tuổi đủ điều kiện nhận tất cả các dịch vụ nha khoa cần thiết về mặt y tế. Con quý vị có thể đến bất kỳ nha sĩ nào trong mạng lưới Keystone First. Quý vị có thể tìm thấy một nha sĩ trong khu vực của mình bằng cách sử dụng danh bạ các nhà cung cấp trực tuyến của chúng tôi tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com hoặc bằng cách gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Con quý vị không cần giấy giới thiệu để thăm khám nha khoa. Tuy nhiên, PCP của con quý vị có thể giới thiệu trẻ em từ 1 tuổi trở lên đến một cơ sở nha khoa trong chương trình khám sàng lọc sức khỏe trẻ em EPSDT định kỳ.

Các dịch vụ nha khoa được chi trả cho trẻ em dưới 21 tuổi bao gồm các dịch vụ sau đây, khi cần thiết về mặt y tế:

• Gây mê/tê.• Chỉnh hình nha khoa (niềng răng).*• Khám nha khoa.• Các dịch vụ nha chu.• Tẩy trắng răng.• Điều trị bằng florua (nước florua cục bộ cũng có

thể được tiến hành bởi PCP hoặc CRNP).• Ống chân răng.• Mão răng.• Hàn răng.• Răng giả.• Các thủ thuật phẫu thuật nha khoa.• Cấp cứu nha khoa.• X quang.• Nhổ răng.• Trám răng.

Một số dịch vụ này có thể cần sự chấp thuận trước khi được cung cấp (sự cho phép trước). Thảo luận với nha sĩ của quý vị về vấn đề này.

Để biết thêm thông tin về phúc lợi nha khoa của con quý vị, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của Keystone First qua số 1-800-521-6860.

Chăm sóc nha khoa dành cho người lớn (từ 21 tuổi trở lên)Người lớn từ 21 tuổi trở lên đủ điều kiện nhận các phúc lợi nha khoa sau đây:

• Giảm đau tỉnh táo mức độ IV hoặc không phải mức độ IV hay gây mê/tê bằng nitơ ôxit.

• Khám nha khoa.

• Tẩy trắng răng.

• Cấp cứu nha khoa.

• X quang.

• Trám răng.

• Nhổ răng.

• Phẫu thuật lấy tủy răng để giảm đau.

• Trám lại mão răng.

• Răng giả.

• Các thủ thuật nha khoa.

• 1 lần khám nha khoa và 1 lần tẩy trắng răng, mỗi nhà cung cấp, sau mỗi 180 ngày (6 tháng).

Một số dịch vụ này có thể cần sự chấp thuận trước khi được cung cấp (sự cho phép trước). Một số cũng có các hạn chế (hạn chế quyền lợi). Vui lòng xem phần “Ngoại lệ giới hạn phúc lợi” ở trang sau để biết thông tin về các ngoại lệ. Đồng thời cũng chắc chắn thảo luận với nha sĩ của quý vị về vấn đề này.

Người lớn từ 21 tuổi trở lên trong đời có thể nhận:

• 1 phần răng giả trên hoặc một hàm răng giả trên hoàn chỉnh.

• 1 phần răng giả dưới hoặc một hàm răng giả dưới hoàn chỉnh.

Nếu quý vị đã nhận được một phần hàm răng giả hoặc cả hàm răng giả trên hoặc dưới từ ngày 27 tháng 4 năm 2015, quý vị phải có sự phê duyệt đặc biệt để nhận được một phần hoặc toàn bộ hàm răng giả trên hoặc dưới. Trường hợp này được gọi là trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi.

* Nếu niềng răng được đặt trước tuổi 21, Keystone First sẽ tiếp tục chi trả cho các dịch vụ cho đến khi điều trị niềng răng xong, hoặc 23 tuổi, dựa vào trường hợp nào xuất hiện trước, miễn là thành viên đó vẫn là thành viên của Keystone First. Nếu thành viên chuyển sang một chương trình bảo hiểm y tế HealthChoices khác, chương trình bảo hiểm y tế HealthChoices đó sẽ chi trả.


Các Dịch vụ Nha khoa

Có một số dịch vụ mà quý vị chỉ được bảo hiểm theo ngoại lệ giới hạn quyền lợi. Nha sĩ của quý vị phải yêu cầu ngoại lệ giới hạn phúc lợi đối với:

• Mão răng và các dịch vụ liên quan.• Lấy tủy răng và các dịch vụ điều trị

tủy răng khác.• Các dịch vụ nha chu (lợi).• Vệ sinh và kiểm tra bổ sung.• Các dịch vụ về lợi bổ sung vì quý vị đang mang

thai hoặc mắc bệnh tiểu đường hoặc bệnh tim.

Vui lòng xem trang sau để biết thêm thông tin về các ngoại lệ giới hạn phúc lợi.

Các trường hợp ngoại lệ đối với phúc lợi nha khoaNha sĩ của quý vị phải yêu cầu có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi. Keystone First có thể cho phép một trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi nếu:

• Quý vị mắc một bệnh hoặc bệnh trạng mãn tính nghiêm trọng và nếu không có dịch vụ bổ sung, tính mạng của quý vị có thể gặp nguy hiểm; hoặc

• Quý vị mắc một bệnh hoặc bệnh trạng mãn tính nghiêm trọng và nếu không có dịch vụ bổ sung, sức khỏe của quý vị có thể trở nặng hơn nhiều; hoặc

• Quý vị sẽ cần thêm các dịch vụ tốn kém nếu không cho phép có ngoại lệ; hoặc

• Nếu việc Keystone First từ chối cho phép ngoại lệ là vi phạm luật pháp liên bang.

Nha sĩ của quý vị phải yêu cầu có trường hợp ngoại lệ. Bác sĩ của quý vị cũng có thể cần cung cấp thư liên quan đến nhu cầu sức khỏe của quý vị. Có thể yêu cầu ngoại lệ trước khi dịch vụ bắt đầu hoặc sau khi hoàn thành. Nha sĩ của quý vị có thể yêu cầu một ngoại lệ lên tới 60 ngày sau khi các dịch vụ nha khoa của quý vị được hoàn thành.

Nha sĩ của quý vị phải gửi yêu cầu văn bản qua đường bưu điện đến:

Request for Benefit Limit Exception Keystone First P.O. Box 2083 Milwaukee, WI 53201

Nha sĩ của quý vị phải gửi:

• Tên, địa chỉ và số ID thành viên của quý vị.

• Dịch vụ nha khoa cần đến.

• Lý do cần có trường hợp ngoại lệ.

• Tên và số điện thoại của nha sĩ.

Nếu nha sĩ của quý vị yêu cầu có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi trước khi dịch vụ nha khoa bắt đầu, quý vị và nha sĩ của mình sẽ nhận được phúc đáp trong vòng 2 đến 21 ngày làm việc sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu.

Nếu nha sĩ của quý vị yêu cầu có phúc đáp nhanh vì quý vị có nhu cầu khẩn cấp trước khi dịch vụ nha khoa bắt đầu, quý vị và nha sĩ của mình sẽ nhận được phúc đáp trong vòng 48 giờ.

Nếu nha sĩ của quý vị yêu cầu sau khi dịch vụ nha khoa đã hoàn tất, quý vị và nha sĩ của mình sẽ nhận được phúc đáp trong vòng 30 ngày.

Nếu yêu cầu xin có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi bị từ chối, quý vị và nha sĩ của mình sẽ nhận được quyết định bằng văn bản. Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện cho Keystone First hoặc yêu cầu Phòng Dịch vụ Nhân sinh tổ chức một buổi điều trần công bằng nếu yêu cầu xin trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi của quý vị bị từ chối. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết cách thức và thời điểm nộp đơn và nơi nộp đơn.

Quy trình cho phép có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi này chỉ dành cho dịch vụ chăm sóc nha khoa. Đối với các trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi khác, vui lòng xem phần “Quy trình cho phép có ngoại lệ” ở trang 39.


Chăm sóc Nhãn khoa

Khám mắt định kỳ rất quan trọng. Hãy gọi cho bác sĩ nhãn khoa của quý vị để đặt hẹn khám mắt định kỳ. Nếu quý vị cần được chăm sóc mắt chuyên khoa (ví dụ như điều trị một thương tật hay chấn thương ở mắt do tai nạn hoặc điều trị bệnh về mắt), trước tiên quý vị phải đến gặp PCP của mình. PCP của quý vị sẽ giới thiệu quý vị đến một bác sĩ chuyên khoa.

Phúc lợi chăm sóc nhãn khoa dành cho trẻ em (dưới 21 tuổi)Các thành viên dưới 21 tuổi đủ điều kiện nhận 2 lần khám mắt định kỳ mỗi năm lịch, hoặc thường xuyên hơn nếu cần thiết về mặt y tế. Không cần giấy giới thiệu để khám mắt định kỳ.

Các thành viên dưới 21 tuổi cũng đủ điều kiện nhận 2 cặp kính mắt theo đơn mỗi 12 tháng, hoặc thường xuyên hơn nếu cần thiết về mặt y tế. Cũng có thể chọn kính sát tròng theo đơn.

Nếu kính theo đơn bị mất, đánh cắp hay hỏng, Keystone First sẽ thanh toán chi phí thay kính. Kính sát tròng theo đơn bị mất, đánh cắp hay hỏng sẽ được thay bằng kính mắt theo đơn.

Gọng kính

Các thành viên đủ điều kiện có thể:

Nhà cung cấp của quý vị sẽ tính phí:

Chọn từ 2 nhóm gọng kính đặc biệt Miễn phí

hoặc

Chọn từ một nhóm gọng kính đặc biệt Premier

Một khoản đồng thanh toán là $25

hoặc

Đối với gọng kính không nằm trong các nhóm đặc biệt này, Keystone First sẽ thanh toán chi phí gọng kính đó hoặc $40, dựa trên mức thấp hơn.

Nếu chọn kính sát tròng theo đơn, Keystone First sẽ thanh toán chi phí kính sát tròng theo đơn hoặc $75, dựa trên mức thấp hơn.

Có các quy định đặc biệt đối với thành viên mắc tật thiếu thủy tinh thể hoặc mắc bệnh đục thủy tinh thể. Vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để biết thêm thông tin.

Phúc lợi chăm sóc nhãn khoa dành cho người lớn (từ 21 tuổi trở lên)Thành viên từ 21 tuổi trở lên đủ điều kiện nhận 2 lần khám mắt định kỳ mỗi năm. Không cần giấy giới thiệu để khám mắt định kỳ.

Quý vị có thể có những lần khám mắt bổ sung (tối đa thêm 2 lần khám mỗi năm) nếu bác sĩ nhãn khoa có chứng nhận.

Keystone First không chi trả cho kính theo đơn hoặc kính sát tròng theo đơn đối với các thành viên từ 21 tuổi trở lên. Tuy nhiên, có một số ngoại lệ. Các thành viên mắc tật thiếu thủy tinh thể hoặc mắc bệnh đục thủy tinh thể, và một số bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, có thể đủ điều kiện nhận kính mắt (kính hoặc kính sát tròng). Nếu quý vị mắc một trong số những tật này và cho rằng quý vị đủ điều kiện để nhận kính mắt, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để biết thêm thông tin.

Có thể có các khoản đồng thanh toán đối với một số dịch vụ đo thị lực (chăm sóc mắt). Vui lòng xem Bảng Đồng thanh toán đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

Nếu quý vị cần giúp tìm một bác sĩ nhãn khoa, hãy truy cập www.keystonefirstpa.com và nhấp vào “Find a Provider” (Tìm Nhà cung cấp). Quý vị sẽ tìm thấy một liên kết ở đó đến các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt (nhãn khoa). Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để được giúp đỡ.


Nhận Dịch vụ Chăm sóc dành cho Gia đình Quý vị

Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đìnhQuý vị cũng có thể đến bất kỳ bác sĩ hay phòng khám nào quý vị chọn để nhận các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Quý vị có thể chọn các bác sĩ và phòng khám không nằm trong mạng lưới Keystone First. Quý vị không cần giấy giới thiệu đối với các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình.

Nếu quý vị mang thaiNếu quý vị cho rằng mình đang mang thai, hãy gọi cho PCP của quý vị. Ngay khi quý vị biết mình mang thai, hãy gọi cho bác sỹ sản khoa (OB) của quý vị. Quý vị không cần giấy giới thiệu để gặp OB.

Điều quan trọng là phải đến gặp OB của quý vị thường xuyên trong thời gian quý vị mang thai và có mặt tại tất cả các cuộc hẹn khám của quý vị. Việc này sẽ giúp bảo vệ sức khỏe cho quý vị và em bé. Văn phòng OB của quý vị phải xếp lịch hẹn khám cho quý vị trong một số ngày nhất định kể từ khi họ biết quý vị mang thai. Cuộc hẹn khám của quý vị phải diễn ra trong vòng:

• 10 ngày làm việc: Khi quý vị mang thai được 3 tháng đầu tiên (tam cá nguyệt đầu tiên).

• 5 ngày làm việc: Khi quý vị mang thai được 3 tháng thứ hai (tam cá nguyệt thứ hai).

• 4 ngày làm việc: Khi quý vị mang thai được 3 tháng cuối cùng (tam cá nguyệt thứ ba).

• 24 giờ: Khi quý vị mang thai với nguy cơ cao.

Trong trường hợp cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu gần nhất.

Điều quan trọng là quý vị phải sử dụng cùng một công ty bảo hiểm y tế trong thời gian mang thai.

Nếu quý vị mang thai, hãy nhớ:

• Gọi cho Trung tâm Dịch vụ Khách hàng hoặc Phòng Hỗ trợ của Hạt của quý vị để cập nhật thông tin của quý vị — quý vị sẽ không có các khoản đồng thanh toán khi quý vị mang thai, do đó điều quan trọng là phải thông báo cho Trung tâm Dịch vụ Khách hàng hoặc Phòng Hỗ trợ của Hạt biết.

• Đặt hẹn với OB của quý vị và đảm bảo có mặt tại tất cả các buổi hẹn khám của quý vị trong thời gian mang thai.

• Có mặt tại buổi hẹn khám với nha sĩ của quý vị.

• Bỏ hút thuốc nếu quý vị có hút thuốc.

• Chọn một bác sĩ cho con quý vị trước khi sinh.

• Tham gia chương trình Bright Start® của chúng tôi bằng cách gọi cho số 1-800-521-6867.



Chương trình Bright Start® dành cho thành viên mang thaiTại chương trình Bright Start, chúng tôi có thể giúp quý vị sống mạnh khỏe khi quý vị mang thai, điều đó có thể giúp quý vị sinh một em bé khỏe mạnh. Chúng tôi sẽ cung cấp cho quý vị thông tin về tầm quan trọng của việc chăm sóc trước sinh, như:

• Uống vitamin tiền sản.

• Ăn uống đúng cách.

• Tránh xa ma túy, rượu và thuốc lá.

• Thăm khám ở nha sĩ để quý vị có thể giữ gìn nướu khỏe mạnh.

Việc gặp nha sĩ của quý vị ít nhất một lần trong lúc mang thai là điều quan trọng. Sức khỏe của em bé chưa sinh chịu ảnh hưởng bởi sức khỏe răng lợi của quý vị. Các bệnh về lợi, ví dụ, có thể gây nhiễm trùng, có thể khiến cho bé bị sinh non. Một đứa trẻ được sinh ra quá sớm có nhiều khả năng gặp các vấn đề về sức khỏe và khiếm khuyết có thể kéo dài suốt cuộc đời.

Chúng tôi cũng sẽ làm việc với OB và nha sĩ của quý vị để đảm bảo quý vị nhận được sự chăm sóc quý vị cần.

Chúng tôi có thông tin giúp đỡ đối với các dịch vụ khác, như:

• Thực phẩm và quần áo.

• Phương tiện đưa đón.

• Cho con bú.

• Chăm sóc tại nhà.

• Giúp quý vị hiểu cảm xúc của mình và sự thay đổi xảy ra với cơ thể của quý vị.

• Giúp bỏ thuốc lá.

• Chương trình WIC (Women, Infants and Children - Phụ nữ, Trẻ sơ sinh và Trẻ em). (Để biết thêm thông tin, vui lòng xem phần ‘WIC là gì’).*

• Giúp đỡ với các vấn đề về ma túy, rượu hoặc sức khỏe tâm thần.

• Giúp đỡ về vấn đề ngược đãi trong gia đình.

Quý vị có thể đủ điều kiện nhận được chăm sóc sức khỏe tại nhà, thiết bị y tế đặc biệt hoặc phương tiện đưa đón đến phòng khám. Hãy gọi cho chúng tôi để biết thêm thông tin. Quý vị có thể liên lạc với Bright Start theo số miễn cước 1-800-521-6867. Số nội hạt của chúng tôi là 1-215-863-5711.

Điều quan trọng là phải chọn một bác sĩ cho con quý vị trước khi sinh. Nếu quý vị cần hỗ trợ, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ thành viên. Hãy thông báo cho chúng tôi biết bác sĩ quý vị chọn để chúng tôi biết đó là ai khi con quý vị ra đời.

Nếu quý vị có nguy cơ gặp các vấn đề trong thời gian mang thai, thì quản lý chăm sóc của Keystone First sẽ giúp đỡ quý vị. Quản lý chăm sóc của chúng tôi sẽ:

• Gọi cho quý vị hàng tháng hoặc thường xuyên hơn nếu cần.

• Gửi cho quý vị thông tin và kiến thức bằng văn bản.

• Đảm bảo quý vị có được các nguồn lực như Đường dây cuộc gọi y tá.

* WIC là gì?

WIC là một chương trình giúp quý vị nhận được các thực phẩm lành mạnh và dịch vụ dinh dưỡng. Quý vị có thể nhận được dịch vụ WIC nếu quý vị mang thai, trong thời gian hậu sản hoặc nếu quý vị đang cho con bú. Dịch vụ này cũng dành cho trẻ sơ sinh và trẻ em dưới 5 tuổi.

Quý vị có thể gọi số 1-800-WIC-WINS (1-800-942-9467) hoặc truy cập website của họ tại địa chỉ www.pawic.com để biết thêm thông tin.



Thăm khám hậu sản tại nhàMột lần thăm khám tại nhà của y tá là một khoản phúc lợi được chi trả đối với tất cả phụ nữ có con. Quý vị cần có sự thăm khám hậu sản tại nhà ngay cả khi con của quý vị chưa về nhà cùng với quý vị.

Trong lần thăm khám rất quan trọng này, y tá sẽ:

• Kiểm tra nhịp tim, thân nhiệt, huyết áp và hô hấp của quý vị.

• Kiểm tra xem có các dấu hiệu nhiễm trùng hay không.

• Giải đáp các thắc mắc về quá trình phục hồi của quý vị.

Mọi phụ nữ trở về nhà sau khi sinh con nên có y tá thăm khám tại nhà. Việc này sẽ giúp bảo vệ sức khỏe cho quý vị và con của quý vị sau khi sinh.

Nếu con quý vị ở nhà cùng với quý vị, y tá cũng sẽ:

• Kiểm tra nhịp tim, thân nhiệt và hô hấp của con quý vị.

• Kiểm tra xem con quý vị có các dấu hiệu nhiễm trùng hay không.

• Cân em bé và trả lời các câu hỏi về cho ăn và tư thế ngủ.

• Giải đáp các thắc mắc quý vị có thể có và giúp quý vị tìm hiểu về việc chăm sóc con mới sinh của mình.

• Cung cấp cho quý vị thông tin và tài nguyên về việc cho con bú.

Một y tá chăm sóc sức khỏe tại nhà sẽ gọi cho quý vị về buổi thăm khám tại nhà sau khi quý vị xuất viện. Nếu y tá không gọi cho quý vị, vui lòng gọi cho Bright Start theo số máy 1-800-521-6867 (TTY 711).

Trong thời gian hậu sản, vui lòng đảm bảo quý vị:• Gọi cho OB của quý vị để đặt hẹn khám sức khỏe

sau khi sinh. Hãy cố đặt hẹn trong 3 đến 8 tuần sau khi quý vị sinh con, trừ phi bác sĩ của quý vị muốn khám cho quý vị sớm hơn.

• Hãy gọi chọ Phòng Hỗ trợ của Hạt (CAO) hoặc Trung tâm Dịch vụ Khách hàng qua số 1-877-395- 8930, hoặc tại Philadelphia, hãy gọi cho Trung tâm Thay đổi qua số 1-215-560-7226. Thông báo cho họ biết về đứa con mới sinh của quý vị. Điều này rất quan trọng. Họ sẽ đảm bảo quý vị nhận được các phúc lợi và dịch vụ mà con quý vị cần.

• Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của Keystone First để thông báo cho chúng tôi biết tên của đứa bé và tên của bác sĩ của con quý vị. Chúng tôi có thể giúp quý vị chọn một bác sĩ cho con mình nếu quý vị chưa chọn.

• Gọi cho bác sĩ của con quý vị để đặt hẹn khám cho con quý vị. Con quý vị phải được hẹn khám khi bé được 2 - 4 tuần tuổi, trừ phi bác sĩ muốn khám cho con quý vị sớm hơn.

Đôi khi phụ nữ cảm thấy buồn bực hay trầm cảm sau sinh. Điều này là bình thường. Hãy tự hỏi mình 2 câu hỏi:

ü Trong tháng vừa qua, tôi có thường bị làm phiền bởi cảm giác thất vọng, suy sụp, hoặc tuyệt vọng hay không?

ü Trong tháng vừa qua, tôi có thường bị làm phiền bởi việc ít hứng thú hoặc khoái cảm khi làm việc hay không?

Nếu quý vị trả lời “có” đối với một hoặc cả hai trong số các câu hỏi này, vui lòng gọi cho phòng Bright Start của chúng tôi qua số miễn cước 1-800-521-6867. Chúng tôi muốn đảm bảo quý vị nhận được sự giúp đỡ mà quý vị cần.



Chăm sóc dành cho con quý vịKeystone First có chương trình đặc biệt cho những thành viên dưới 21 tuổi gọi là EPSDT. Tên gọi này là viết tắt của Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (Sàng lọc Sớm và Định kỳ, Chẩn đoán và Điều trị).

Thông qua chương trình này, chúng tôi giúp trẻ em nhận được sự chăm sóc y tế cần thiết. Chương trình giúp ngăn ngừa và/hoặc tìm hiểu các bệnh thời thơ ấu và các bệnh thời kỳ sớm.

Con của quý vị có thể gặp bác sĩ nhi khoa, bác sĩ gia đình, hoặc chuyên viên điều dưỡng (CRNP) như bác sĩ chăm sóc chính của bé. Điều quan trọng đó là con của quý vị đến các cuộc hẹn khám thường xuyên với bác sĩ chăm sóc chính (còn gọi là khám sức khỏe). Việc khám sức khỏe giúp bé sống mạnh khỏe. Những lần khám này khác với việc khám bác sĩ khi trẻ bị ốm.

Tại các lần thăm khám sức khỏe hàng năm của trẻ, bác sĩ chăm sóc chính của trẻ có thể cung cấp các dịch vụ sau đây:

• Khám hoàn chỉnh có cởi quần áo.

• Tiêm phòng (tiêm chủng).

• Xét nghiệm, bao gồm xét nghiệm máu, mức chì và xét nghiệm nước tiểu.

• Khám thị giác và thính giác.

• Khám sàng lọc nha khoa.

• Đo tăng trưởng.

• Khám sàng lọc bệnh lao (TB).

• Kiểm tra huyết áp.

• Giáo dục về sức khỏe và sự an toàn.

• Tiền sử hoàn chỉnh về sức khỏe và sự phát triển của con quý vị.

• Kiểm tra chỉ số khối cơ thể (BMI).

• Theo dõi sự phát triển và thói quen ăn uống của con quý vị.

• Giới thiệu đến một bác sĩ chuyên khoa, khi cần thiết về mặt y tế.

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc muốn tìm hiểu thêm về chương trình này, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên hoặc yêu cầu gặp người quản lý chăm sóc của chương trình EPSDT.

Quý vị có thể nhận được cuộc gọi từ một trong số các đại diện chương trình EPSDT của chúng tôi, hoặc thẻ nhắc quý vị đặt hẹn cho con của mình. Hãy cho chúng tôi biết liệu quý vị có cần trợ giúp đặt cuộc hẹn rất quan trọng này hay không.

Danh sách “việc cần làm” của tôi

ü Đưa con đến buổi hẹn khám đầu tiên với bác sĩ.

ü Đưa con tôi đến gặp PCP để được tiêm chủng và khám sàng lọc

ü Đảm bảo con vị thành niên của tôi đến gặp PCP một lần mỗi năm để được khám sức khỏe.

ü Đưa cả gia đình đến gặp nha sĩ một lần mỗi 6 tháng.

ü Đưa con tôi đi khám mắt.

ü Tiến hành khám sức khỏe cho tôi để tôi có thể đảm bảo sức khỏe chăm sóc con mình!

Các dịch vụ mở rộng của EPSDTEPSDT có các dịch vụ khác dành cho trẻ em có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt. Những dịch vụ này được gọi là “dịch vụ mở rộng”. Nếu con quý vị có nhu cầu chăm sóc sức khỏe đặc biệt, bé có thể đủ điều kiện nhận các dịch vụ này. Hãy trao đổi với PCP của con quý vị. PCP có thể trao đổi với một người quản lý chăm sóc về việc xin phép nhận các dịch vụ mở rộng này.


Các Chương trình Đặc biệt của Keystone First

Keystone First có các chương trình đặc biệt nhằm giúp quý vị giữ gìn sức khỏe. Quý vị không cần giấy giới thiệu của PCP của quý vị để tham gia các chương trình này. Nếu quý vị có một trong các điều kiện chăm sóc sức khỏe được liệt kê bên dưới, quý vị có thể tham gia một trong các chương trình đặc biệt của chúng tôi.

• Bệnh hen suyễn.• Bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính (Chronic Obstructive

Pulmonary Disease, COPD).• Bệnh tiểu đường.• Bệnh tim.• Bệnh ưa chảy máu.• HIV/AIDS.• Thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm.

Có một số cách để quý vị có thể tham gia một trong các chương trình này:

• PCP, bác sĩ chuyên khoa hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị có thể trao đổi với quý vị về việc tham gia chương trình. Họ sẽ gọi cho chúng tôi để liên hệ với quý vị.

• Chúng tôi có thể xem tiền sử bệnh lý của quý vị để xác định quý vị sẽ được hưởng lợi gì từ chương trình. Chúng tôi sẽ gửi qua đường bưu điện cho quý vị thông tin về việc tham gia chương trình. Chúng tôi cũng có thể gọi cho quý vị về việc tham gia chương trình.

• Quý vị chỉ cần yêu cầu! Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên và hỏi về bất kỳ chương trình nào.

Thông qua các chương trình của chúng tôi, chúng tôi giúp quý vị hiểu hơn về tình trạng sức khỏe của mình. Một người quản lý chăm sóc sẽ giúp điều phối dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và gửi cho quý vị thông tin về bệnh trạng của quý vị.

Nếu quý vị có nhu cầu khác, người quản lý chăm sóc của quý vị sẽ làm việc với quý vị và PCP của quý vị. Quý vị sẽ đặt ra và thực hiện các mục tiêu cá nhân để cải thiện sức khỏe và chất lượng sống của mình.

Là một thành viên của Keystone First, quý vị có quyền cho biết quý vị không muốn tham gia một trong các chương trình này. Quý vị có thể thông báo cho chúng tôi qua điện thoại hoặc bằng văn bản. Nếu quý vị không muốn tham gia một trong các chương trình này, việc đó sẽ không làm thay đổi phúc lợi Keystone First của quý vị theo bất kỳ cách nào. Nó cũng sẽ không làm thay đổi cách Keystone First và các nhà cung cấp của chúng tôi hoặc Phòng Dịch vụ Nhân sinh đối xử với quý vị.

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về các chương trình đặc biệt của chúng tôi, hoặc không muốn tham gia các chương trình này, hãy gọi cho Chương trình Quản lý Chăm sóc qua số 1-800-573-4100 hoặc viết thư gửi:

Care Management Program Keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570

Bệnh hen suyễn

Bệnh hen suyễn là một chứng bệnh kéo dài khiến cho đường thở trong phổi của quý vị bị sưng hoặc bị tắc nghẽn. Khi quý vị mắc bệnh hen suyễn, các đường ống mang khí vào và ra khỏi phổi của quý vị có thể bị hẹp hoặc ứ dịch nhầy. Điều này làm cho quý vị khó thở. Những nhân tố khởi phát nhất định có thể gây ra tình trạng này. Những nhân tố khởi phát có thể bao gồm bụi, nước hoa, khí lạnh, khói, phấn hoa hoặc vật nuôi.

Nếu không có sự chăm sóc phù hợp, bệnh hen suyễn có thể:

• Làm cho quý vị khó thở.

• Khiến cho quý vị không thể chơi thể thao, khiêu vũ hay tham gia các hoạt động thể lực khác.

• Làm cho quý vị bị lỡ công việc hay học tập.

• Nguy hiểm đối với tính mạng của quý vị.

Bệnh hen suyễn có thể được kiểm soát. Thông qua chương trình Hen suyễn, chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm hiểu về thuốc và các thiết bị giúp kiểm soát bệnh hen suyễn.

Bệnh tắc nghẽn phổi mãn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh về phổi khiến chúng ta khó thở. COPD phát triển từ từ qua nhiều năm tổn hại. Thường tổn hại từ việc hút thuốc lá. Nó có thể mất nhiều năm trước khi quý vị gặp các triệu chứng như khó thở hoặc do dai dẳng. Nếu quý vị mắc COPD, thì Keystone First luôn có mặt để giúp quý vị cảm thấy tốt hơn và giúp quý vị hạn chế tổn thương tới phổi của mình.

Thông qua chương trình COPD, chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm hiểu về COPD và cách quý vị kiểm soát các triệu chứng của mình. Chúng tôi sẽ giải thích lý do việc uống thuốc thường xuyên, kiểm tra chức năng phổi của quý vị, và dừng hút thuốc nếu quý vị hút thuốc lại quan trọng.



Bệnh tiểu đườngNgười mắc bệnh tiểu đường có quá nhiều đường trong máu và/hoặc không đủ insulin để giúp chuyển hóa đường trong thức ăn thành năng lượng. Keystone First muốn hợp tác với quý vị để giúp quý vị kiểm soát bệnh tiểu đường và sống một cuộc sống khỏe mạnh và tích cực.

Nếu không có sự chăm sóc phù hợp, bệnh tiểu đường có thể:

• Làm mù mắt và gây ra bệnh thận.

• Khiến cho quý vị dễ bị nhiễm trùng hơn, nhất là ở bàn chân.

• Khiến cho quý vị có nguy cơ mắc bệnh tim và đột quỵ cao hơn.

• Gây ra tổn thương dây thần kinh.

• Khiến cho quý vị lúc nào cũng cảm thấy mệt mỏi và khát nước.

Thông qua chương trình Tiểu đường, chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm hiểu về bệnh tiểu đường. Chúng tôi cũng sẽ giúp quý vị hiểu về các thuốc quý vị đang sử dụng. Chúng tôi có thể giúp quý vị hiểu được tầm quan trọng của thực phẩm quý vị ăn và tầm quan trọng của việc xét nghiệm mức đường trong máu.

Bệnh tim mạchBệnh tim mạch (CVD) bao gồm các tình trạng như bệnh tim, bệnh động mạch vành, huyết áp cao, và suy tim.

CVD là một bệnh lâu dài ảnh hưởng đến động mạch vành trong tim. Với CVD, cholesterol hình thành mảng bám trên thành động mạch. Động mạch hẹp lại và bị tắc nghẽn. Điều này làm giảm lưu lượng máu tới cơ tim.

Không chăm sóc đúng cách, CVD có thể:

• Gây ra tức ngực hoặc đau ngực khi hoạt động hoặc nghỉ ngơi.

• Gây ra nhồi máu cơ tim.

• Gây ra đột quỵ.

• Gây huyết áp cao.

• Gây suy tim.

• Rất nguy hiểm đến tính mạng.

Thông qua chương trình CVD, chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm hiểu về tình trạng sức khỏe của mình. Chúng tôi sẽ giải thích tại sao việc kiểm tra huyết áp và cholesterol lại quan trọng với quý vị và tại sao quý vị cần phải ăn uống lành mạnh và tập thể dục.

Suy timSuy tim là một chứng bệnh lâu dài ảnh hưởng đến khả năng bơm máu của tim.

Khi quý vị bị suy tim, cơ tim của quý vị bị suy yếu và dịch sẽ tích tụ.

Nếu không có sự chăm sóc phù hợp, suy tim có thể:

• Làm sưng mắt cá chân của quý vị.

• Khiến cho quý vị khó thở.

• Khiến cho tim của quý vị phải làm việc nhiều hơn.

• Gây ra tức ngực hoặc đau ngực khi hoạt động hoặc ngay cả khi nghỉ ngơi.

• Làm giảm mức năng lượng của quý vị.

• Rất nguy hiểm đối với tính mạng của quý vị.

Chương trình Suy tim sẽ giúp quý vị tìm hiểu về bệnh trạng của mình và giúp quý vị tìm hiểu các loại thuốc quý vị đang sử dụng. Chương trình này sẽ giải thích tại sao việc tự cân và tránh các loại thức ăn có thể làm cho cơ thể giữ nước (phù chân, “tích nước”) lại quan trọng.

Bệnh ưa chảy máuBệnh ưa chảy máu là một chứng bệnh bẩm sinh hiếm gặp. Khi quý vị mắc bệnh ưa chảy máu, cơ thể của quý vị thiếu các nhân tố làm đông máu. Điều này có thể khiến cho quý vị khó cầm máu.

Thông qua chương trình Bệnh ưa chảy máu, chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm hiểu về các thuốc điều trị bệnh ưa chảy máu và về việc tự truyền.

Chúng tôi cũng sẽ giúp quý vị tìm hiểu về cách ngăn chặn các chấn thương và sự quan trọng của việc tiêm (chủng ngừa). Nếu cần thiết, chúng tôi có thể kết nối quý vị với trung tâm điều trị bệnh ưa chảy máu.



HIV/AIDS — Chương trình PathwaysHIV/AIDS là một chứng bệnh gây ra bởi một loại vi rút làm suy yếu hệ miễn dịch của quý vị. Khi quý vị mắc HIV/AIDS, cơ thể của quý vị gặp khó khăn trong việc chống bệnh truyền nhiễm.

Chương trình Pathways của Keystone First đề nghị giúp đỡ bất kỳ thành viên nào cho chúng tôi biết tình trạng HIV của mình. Thông tin về bệnh trạng của quý vị sẽ được bảo mật. Vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để tìm hiểu cách ghi danh tham gia chương trình Pathways.

Chương trình này sẽ:

• Giúp quý vị và PCP/bác sĩ chuyên khoa của quý vị điều phối sự chăm sóc sức khỏe cho quý vị.

• Giúp quý vị tìm được những nhà cung cấp có thể đáp ứng các nhu cầu đặc biệt của mình.

• Giúp quý vị liên hệ với các tổ chức dịch vụ AIDS tại địa phương.

• Làm việc với tổ chức dịch vụ AIDS tại địa phương mà quý vị chọn để đảm bảo quý vị nhận được các dịch vụ cần thiết về mặt y tế mà quý vị có quyền được nhận.

• Là điểm liên lạc duy nhất của quý vị tại Keystone First.

Nếu quý vị không muốn cho chúng tôi biết tình trạng HIV của mình, quý vị vẫn có thể nhận các dịch vụ Quản lý Chăm sóc thông qua Keystone First. Để biết thêm thông tin về các dịch vụ Quản lý Chăm sóc, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Thiếu máu hồng cầu lưỡi liềmThiếu máu hồng cầu lưỡi liềm là một chứng rối loạn máu bẩm sinh. Khi quý vị mắc chứng thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm, một số hồng cầu trong cơ thể quý vị có hình dạng bất thường. Những tế bào làm tắc lưu thông máu. Tình trạng này gây ra đau đớn. Nó cũng có thể gây ra nhiễm trùng và các biến chứng khác.

Thông qua chương trình Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm, chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm hiểu về việc chăm sóc và cách giảm đau đớn. Chúng tôi cũng sẽ giúp quý vị tìm hiểu về rủi ro của việc mắc đột quỵ và tầm quan trọng của việc tiêm (chủng ngừa).

Bằng cách tìm hiểu về bệnh thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm, các loại thuốc và lối sống của quý vị, quý vị có thể làm giảm hoặc thậm chí không gặp các cơn đau và các biến chứng khác.

Khám sàng lọc ung thư vúKeystone First khuyến khích quý vị quen với vẻ ngoài của ngực khi bình thường. Quý vị cần báo cáo bất kỳ sự thay đổi nào cho bác sĩ ngay lập tức. Quyền lợi Keystone First của quý vị chi trả cho việc chụp vú hàng năm sau tuổi 40. Chụp vú là chụp X-quang ngực. Báo cáo với bác sĩ của quý vị khi quý vị nhận thấy sự thay đổi về vẻ bề ngoài của ngực, cùng thấy việc chụp vú có thể giúp phát hiện sớm bệnh ung thư vú. Phát hiện ra ung thư sớm giúp điều trị dễ dàng hơn. Việc chụp vú có thể cho thấy các khối bướu trước khi quý vị hay bác sĩ của quý vị có thể cảm nhận nó. Tìm hiểu và điều trị ung thư sớm có thể cứu sống quý vị. Bác sĩ của quý vị có yêu cầu quý vị chụp vú trước tuổi 40. Quý vị không cần giới thiệu để được chụp vú, nhưng quý vị cần đơn thuốc từ bác sĩ của quý vị. Hãy thảo luận với bác sĩ của quý vị.

Hãy đảm bảo quý vị:

• Trao đổi với bác sĩ của quý vị về việc khi nào cần tiến hành chụp X quang vú.

• Trao đổi với bác sĩ của quý vị hoặc gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên về việc cần tiến hành chụp X quang vú ở đâu.

• Lấy đơn thuốc từ bác sĩ của quý vị để tiến hành chụp X quang vú.

Quý vị không cần giấy giới thiệu hoặc sự cho phép trước để tiến hành chụp X quang vú.

Xem trang 33 để biết thêm thông tin về các dịch vụ “Tự giới thiệu”.



Quý vị có thể cai thuốc lá và chúng tôi có thể giúp đỡ: Chương trình Cai thuốc lá Keystone First muốn quý vị bỏ hút thuốc lá hoặc sử dụng các sản phẩm thuốc lá khác, như xì gà, tẩu hoặc thuốc lá nhai.

Quý vị có muốn giúp cai thuốc lá không?

Keystone First mong muốn giúp đỡ quý vị. Nếu đây là lần đầu tiên quý vị thử bỏ thuốc hoặc trước đây quý vị đã thử và bắt đầu hút lại, chúng tôi muốn giúp quý vị bỏ hẳn thuốc lá.

Nếu quý vị mang thai và muốn cai thuốc hoặc giảm mức sử dụng thuốc lá, chúng tôi có thể giúp đỡ.

Nếu quý vị ở gần một người hút thuốc, chúng tôi có thể cung cấp thông tin tư vấn giúp đỡ quý vị.

Hãy gọi cho chương trình Bright Start® của Keystone First qua số 1-800-521-6867.

Các cách giúp đỡ quý vị bỏ thuốc lá của chúng tôiThuốc:

• Keystone First thanh toán các loại thuốc có thể giúp quý vị.

• Với phúc lợi nhà thuốc của quý vị, quý vị có thể nhận được thuốc. Các thuốc được chi trả là

Kẹo nicotine (Nicorette).

Thuốc xịt nicotine (Commit).

Thuốc dán nicotine (Nicotrol, Nicoderm CQ).

Thuốc hít nicotine (Nicotrol Inhaler).

Thuốc xịt mũi nicotine (Nicotrol Nasal Spray).

Varenicline (Chantix).

Buproprion SR (Zyban).

Để nhận được các loại thuốc giúp quý vị cai hút thuốc, hãy gọi cho bác sĩ của quý vị để đặt hẹn hoặc xin đơn thuốc.

Các dịch vụ tư vấn: • Keystone First chi trả cho dịch vụ tư vấn nhằm

giúp quý vị bỏ hút thuốc.

• Tất cả thành viên của Keystone First đều đủ điều kiện nhận 70 buổi tư vấn mỗi năm lịch. Mỗi buổi tư vấn kéo dài 15 phút, trực tiếp, đối với tư vấn nhóm hoặc cá nhân.

• Quý vị không cần giấy giới thiệu hoặc sự cho phép trước để tham dự một buổi tư vấn. Hãy trao đổi với bác sĩ của quý vị về việc tìm một tư vấn viên ở gần quý vị.

• Tư vấn viên đó phải tham gia chương trình Hỗ trợ Y tế. Tư vấn viên đó cũng phải được Sở Y tế phê duyệt.

Tìm một nhà cung cấp dịch vụ tư vấn:

• Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên qua số 1-800-521-6860 để giúp tìm một tư vấn viên.

• Quý vị cũng có thể tìm thấy phần “Smoke Free” tại địa chỉ www.health.state.pa.us. Quý vị cũng có thể tìm tư vấn viên theo hạt trên trang này.



Giúp điều trị chứng lo âu, trầm cảm hoặc vấn đề sức khỏe tâm thần trong thời gian quý vị tìm cách cai thuốc:

Tất cả thành viên của Keystone First đều đủ điều kiện nhận dịch vụ điều trị sức khỏe hành vi. Hãy truy cập www.keystonefirstpa.com để tìm nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hành vi ở hạt của quý vị. Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để được giúp đỡ tìm một nhà cung cấp.

Keystone First cũng cung cấp:

• Sự giúp đỡ tìm tư vấn viên.

• Các nguồn trợ giúp trong cộng đồng của quý vị.

• Thông tin về việc hút thuốc lá ảnh hưởng thế nào đến sức khỏe của quý vị.

Nếu quý vị hút thuốc hoặc bị ảnh hưởng bởi một người hút thuốc, chúng tôi có thể giúp hỗ trợ quý vị. Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên qua số 1-800-521-6860.

Ngay cả nếu trước đây thuốc hoặc tư vấn không có tác dụng, điều đó không có nghĩa là chúng sẽ không bao giờ có tác dụng đối với quý vị.

Sở Y tế Pennsylvania cũng muốn giúp quý vị bỏ hút thuốc. Đó là lý do tại sao họ có đường dây Pennsylvania Free Quitline. Nếu quý vị đang nghĩ đến việc bỏ hút thuốc, hãy gọi cho đường dây Pennsylvania Free Quitline ngay hôm nay.

Hãy gọi cho đường dây Free Quitline của PA qua số 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669). Quý vị cũng có thể truy cập www.health.state.pa.us để biết thêm thông tin.

Hãy nhớ: việc mọi người cố bỏ thuốc vài lần trước khi thực sự bỏ là điều bình thường. Chỉ vì trước đây quý vị đã thử không có nghĩa là không có lúc cần thử lại.

Hãy truy cập https://pa.quitlogix.org để tìm một tư vấn viên, nguồn trợ giúp và thủ thuật cai thuốc lá.

Các thành viên dưới 18 tuổi có thể nhận được đơn thuốc đối với các sản phẩm giúp cai thuốc lá mà không cần xin phép phụ huynh hoặc người giám hộ.

Đơn vị phụ trách Nhu cầu Đặc biệtĐôi khi thành viên có những bệnh trạng đặc biệt. Quý vị có thể giúp điều phối với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc các tổ chức khác. Trường hợp này bao

gồm giúp đỡ các vấn đề sức khỏe hành vi, chăm sóc nha khoa hoặc nhãn khoa, các tổ chức trong cộng đồng và cơ quan dịch vụ xã hội.

Nếu quý vị cho rằng quý vị hoặc một thành viên gia đình quý vị cần dạng giúp đỡ của Đơn vị phụ trách Nhu cầu Đặc biệt, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Yêu cầu được nói chuyện với một người thuộc Đơn vị phụ trách Nhu cầu Đặc biệt.

Tư cách thành viên phòng tập thể dục — Chương trình Tập trung vào Tập thể dục Là một phần của chương trình Tập trung vào sức khỏe, các thành viên của Keystone First thuộc mọi lứa tuổi có thể tham gia một trong số nhiều phòng tập thể dục cộng đồng trong mạng lưới.

Việc tập thể dục có thể giúp giảm thiểu nguy cơ mắc:

• Bệnh tiểu đường.

• Bệnh tim.

• Cholesterol cao.

• Huyết áp cao.

Việc tập thể dục thêm 30 phút mỗi ngày có thể giúp:

• Giảm căng thẳng.

• Tăng cường năng lượng.

• Cải thiện sức khỏe.

Tôi có phải trả tiền không?

Không. Quý vị có thể tham gia chương trình này miễn phí.

Tôi đăng ký như thế nào?

Chỉ cần đến một trong số các phòng tập trong mạng lưới của chúng tôi và điền vào mẫu đơn. Sau đó, gọi đến đường dây Phản ứng nhanh của Keystone First theo số máy 1-800-573-4100 (TTY 711). Họ sẽ hoàn thành phần đánh giá sức khỏe qua điện thoại. Phần đánh giá sức khỏe giúp chúng tôi hiểu các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Tôi có thể tìm danh sách các phòng tập trong mạng lưới ở đâu?

Quý vị có thể tìm thấy một danh sách các phòng tập trong mạng lưới trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com. Hoặc, gọi đến bộ phận Dịch vụ thành viên theo số máy 1-800-521-6860 (TTY 1-800-684-5505) nếu có bất kỳ câu hỏi gì.

* Chắc chắn thảo luận với bác sĩ hoặc bác sĩ chăm sóc chính (PCP) của quý vị trước khi bắt đầu bất kỳ chương trình thể dục hay tập luyện nào.


Nhận Dịch vụ Chăm sóc khi Quý vị Xa nhà

Có một số lần quý vị cần chăm sóc khi quý vị ở ngoài khu vực và ra khỏi nhà. Nếu quý vị bị bệnh hoặc cần được chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu ở Hoa Kỳ khi xa nhà, sau đây là những việc quý vị nên làm:

• Nếu quý vị cho rằng quý vị cần được cấp cứu, hãy gọi 911 hoặc đến phòng cấp cứu (ER) gần nhất.

• Nếu quý vị cần được chăm sóc khẩn cấp, nhưng không cho là cần cấp cứu, hãy gọi cho PCP của quý vị. PCP của quý vị sẽ quyết định xem quý vị có cần đến phòng cấp cứu hay trung tâm chăm sóc khẩn cấp gần nhất hay không.

• Nếu quý vị bị bệnh, và không biết chắc liệu mình có gặp trường hợp cần cấp cứu hay không, hãy gọi cho PCP của quý vị. PCP của quý vị có thể giúp quyết định xem quý vị có cần đến phòng cấp cứu gần nhất hay không.

Nếu quý vị được chăm sóc tại ER và quý vị được nhập viện trong khi xa nhà, hãy yêu cầu bệnh viện gọi cho Keystone First. Số điện thoại được ghi ở mặt sau của thẻ ID của quý vị.

Tất cả các phúc lợi, chăm sóc, và dịch vụ được bảo hiểm khác mà được cung cấp ngoài khu vực/cách xa nhà cần được Keystone First chấp thuận.

Hãy nhớ, bộ phận Dịch vụ Thành viên luôn sẵn sàng giúp đỡ quý vị 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần.

Khi quý vị xa nhà và không thể liên lạc với bác sĩ của mình, hãy gọi cho Đường dây Gọi Y tá! Đường dây Gọi Y tá sẵn sàng phục vụ quý vị 24 giờ mỗi ngày, 7 ngày trong tuần. Hãy gọi số 1-866-431-1514.

Khi quý vị gọi tới Đường dây gọi y tá miễn phí, một y tá có chuyên môn sẽ:


• Cho quý vị biết khi nào bác sĩ đang bận.

• Giúp quý vị quyết định loại dịch vụ chăm sóc nào quý vị cần.



Sự chăm sóc Có chất lượng dành cho Quý vị

Chúng tôi quan tâm đến dịch vụ chăm sóc của quý vịTại Keystone First, chúng tôi làm việc với quý vị và bác sĩ chăm sóc chính (PCP) của quý vị để đảm bảo các quyền lợi của quý vị được sử dụng đúng và theo cách hiệu quả nhất. Keystone First đưa ra các quyết định dựa trên sự thích hợp về chăm sóc và dịch vụ và tình trạng bảo hiểm. Chúng tôi cũng không khuyến khích nhân viên của mình đưa ra các quyết định hoặc các bên cung cấp hoặc ai khác từ chối, hạn chế, hoặc trì hoãn bảo hiểm hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Động cơ tài chính đối với những người ra quyết định Quản lý sử dụng không khuyến khích các quyết định dẫn đến việc sử dụng không hiệu quả.

Các bác sĩ và y tá có giấy phép của Keystone First sẽ theo dõi các dịch vụ được cung cấp cho tất cả thành viên. Họ cũng đưa ra các quyết định về việc chăm sóc và dịch vụ cần thiết về mặt y tế. Họ đưa ra các quyết định này, sử dụng:

• Các hướng dẫn lâm sàng được chấp nhận trên toàn quốc mà Phòng dịch vụ nhân sinh đã duyệt.

• Tất cả thông tin y tế mà họ biết.• Sự thích hợp của việc chăm sóc và dịch vụ.• Các phúc lợi Hỗ trợ Y tế của quý vị.• Các nhu cầu y tế cá nhân của quý vị.

Vui lòng gọi cho bộ phận dịch vụ thành viên theo số 1-800-521-6860 (TTY 1-800-684-5505) để tìm hiểu thêm.

Cam kết chăm sóc có chất lượngKeystone First luôn tìm kiếm các phương thức mới để cải thiện sức khỏe của quý vị và phục vụ quý vị tốt hơn. Chúng tôi xem xét các phương pháp điều trị mới và các công nghệ mới để xem chúng có hữu ích cho quý vị và gia đình quý vị hay không. Chúng tôi cũng gửi thông tin cho các nhà cung cấp của mình để giúp họ đưa ra quyết định về việc chăm sóc cho quý vị. Những quy định này được lấy từ các hiệp hội chăm sóc sức khỏe quốc gia và khu vực và các lực lượng đặc biệt và nghiên cứu y khoa. Để nhận một bản sao của các quy định về hoạt động chăm sóc sức khỏe phòng ngừa và y khoa của Keystone First, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên hoặc truy cập www.keystonefirstpa.com.

Đối với các dịch vụ họ cung cấp, hầu hết các PCP nhận được một số tiền cố định mỗi tháng đối với mỗi thành viên chọn PCP đó. Khoản tiền này thanh toán phần lớn các dịch vụ quý vị nhận được từ PCP của mình. Các PCP được trả thêm đối với một số dịch vụ, như tiêm phòng (tiêm chủng). Khi các

PCP đáp ứng các tiêu chuẩn khác về chất lượng, dịch vụ và hiệu quả hoạt động do Keystone First đặt ra, họ cũng có thể được thanh toán thêm.

Cam kết chăm sóc có chất lượng (tiếp theo)Keystone First cũng có các biện pháp bố trí với các bệnh viện và các nhóm bác sĩ đối với các loại dịch vụ nhất định. Đôi khi một khoản phí chung được thanh toán để chi trả cho các dịch vụ đó, cho dù được cung cấp bởi bệnh viện, nhóm bác sĩ hay các nhà cung cấp khác.

Các nhà cung cấp trong mạng lưới của Keystone First được khuyến khích cung cấp dịch vụ chăm sóc có chất lượng cho quý vị và gia đình quý vị. Chúng tôi theo dõi xem việc chăm sóc sức khỏe và dịch vụ có đang được sử dụng đúng cách hay không, và chúng có phù hợp và cần thiết hay không. Hàng năm chúng tôi có các bản khảo sát về sự hài lòng của thành viên và cung cấp thông tin giáo dục cho thành viên về các vấn đề liên quan đến sức khỏe. Nếu quý vị cho rằng quý vị hoặc gia đình mình đã nhận được sự chăm sóc không thích hợp, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Keystone First sẽ điều tra vấn đề đó. Nếu quý vị muốn biết thêm thông tin về các mục tiêu, hoạt động hoặc kết quả cải thiện chất lượng của chúng tôi, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Các khoản phúc lợi và dịch vụ cần thiết về mặt y tếCác dịch vụ và phúc lợi được chi trả theo chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania là cần thiết về mặt y tế nếu chúng đáp ứng bất kỳ một trong các điều kiện nào sau đây:

• Dịch vụ hay phúc lợi đó sẽ, hoặc có lý do được mong đợi, ngăn chặn cơn khởi phát của một chứng bệnh, bệnh trạng hay khuyết tật.

• Dịch vụ hay phúc lợi đó sẽ, hoặc có lý do được mong đợi, giảm thiểu hoặc làm nhẹ tác động thân thể, tâm thần hay phát triển của một chứng bệnh, bệnh trạng hay khuyết tật.

• Dịch vụ hay phúc lợi đó sẽ giúp thành viên đạt được khả năng chức năng tối đa trong việc thực hiện các hoạt động hàng ngày, có cân nhắc cả khả năng chức năng của thành viên và các khả năng chức năng thích hợp đối với các thành viên ở cùng độ tuổi.

Nếu quý vị cần giúp hiểu bất kỳ thông tin nào trong số những thông tin này, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.


Giấy giới thiệu

Giấy giới thiệu của PCPKhi PCP của quý vị cho rằng quý vị cần gặp bác sĩ chuyên khoa, họ sẽ giới thiệu quý vị tới một bác sĩ chuyên khoa người có thể giúp đỡ quý vị hiệu quả nhất với các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình. Bác sĩ chăm sóc chính (PCP) của quý vị sẽ liên lạc với bác sĩ chuyên khoa hoặc đưa đơn thuốc để quý vị gặp bác sĩ chuyên khoa. Đảm bảo thảo luận với bác sĩ chăm sóc chính của bạn.

Có một số dịch vụ chuyên khoa mà quý vị có thể nhận được mà không cần gặp PCP của mình trước. Những bác sĩ chuyên khoa này không cần giấy giới thiệu hoặc đơn thuốc. Vui lòng xem phần tiếp theo về tự giới thiệu để xem những bác sĩ chuyên khoa nào mà quý vị có thể gặp mà không cần gặp PCP của mình trước.

Trong một số trường hợp, các thành viên mắc một chứng bệnh hay bệnh trạng đe dọa đến tính mạng, suy biến hoặc gây tàn tật, hoặc các thành viên có các nhu cầu đặc biệt khác có thể có “giấy giới thiệu dài hạn”. Giấy giới thiệu dài hạn có nghĩa là quý vị không phải gặp PCP của mình mỗi khi cần gặp một bác sĩ chuyên khoa. Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để biết thêm thông tin.

Tự giới thiệu đến các nhà cung cấp trong mạng lưới của Keystone FirstTự giới thiệu là những dịch vụ mà quý vị có thể tự sắp xếp cho mình mà trước tiên mà không cần phải gọi cho PCP của mình. Quý vị phải sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới của Keystone First để nhận được các dịch vụ tự giới thiệu này.

Các dịch vụ không cần giấy giới thiệu hoặc sự cho phép trước là:

• Thăm khám tiền sản.

• Chăm sóc sản khoa (OB) định kỳ.

• Chăm sóc phụ khoa (GYN) định kỳ.

• Chụp X quang vú định kỳ, có đơn.

• Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình định kỳ* (xem trang 22).

• Các dịch vụ nha khoa định kỳ.

• Khám mắt định kỳ.**

• Kính mắt theo đơn cho các thành viên dưới 21 tuổi.

• Các buổi tư vấn cai thuốc lá* (xem trang 29).

• Lần thăm khám đầu tiên với một chuyên gia xoa nắn cột sống.

• 24 lần thăm khám đầu tiên đối với vật lý trị liệu, liệu pháp vận động và trị liệu nói.

• Các dịch vụ cấp cứu.*

• Mua DME tốn dưới $750 được chi trả bởi chương trình Hỗ trợ Y tế và có đơn (xem phần “Sự cho phép Trước” ở trang 34 để biết các trường hợp ngoại lệ cần có sự cho phép trước).

* Dịch vụ tự giới thiệu này có thể được cung cấp bởi một nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của Keystone First.

** Quý vị có thể cần có giấy giới thiệu hoặc sự cho phép trước của PCP của quý vị đối với một số dịch vụ chăm sóc chuyên khoa. Cũng có thể có một số giới hạn đối với tự giới thiệu. Nếu quý vị không chắc mình có cần giấy giới thiệu của PCP của mình đối với một dịch vụ hay không, hãy hỏi PCP của quý vị hoặc gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.


Sự cho phép Trước

Quy trình cho phép trướcMột số dịch vụ và thuốc cần phải được Keystone First phê duyệt trước là “cần thiết về mặt y tế” trước khi PCP của quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác có thể giúp quý vị nhận được các dịch vụ này. Quy trình này được gọi là “sự cho phép trước.”

1. PCP của quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác phải cung cấp cho Keystone First thông tin chứng minh rằng dịch vụ hay thuốc đó là cần thiết về mặt y tế.

2. Các y tá hoặc dược sĩ của Keystone First sẽ xem xét thông tin đó. Họ sử dụng các quy định y khoa đã được Phòng Dịch vụ Nhân sinh phê duyệt để xem liệu dịch vụ hay thuốc đó có cần thiết về mặt y tế hay không.

3. Nếu một y tá hay dược sĩ của Keystone First không thể phê duyệt yêu cầu đó, một bác sĩ của Keystone First sẽ xem xét yêu cầu đó.

4. Nếu yêu cầu đó được phê duyệt, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe biết. Nếu yêu cầu của quý vị là đối với các quyền lợi hoặc dịch vụ nhà thuốc, thì Keystone First sẽ cho quý vị và bên cung cấp của quý vị biết trong vòng 24 giờ nếu yêu cầu của quý vị được chấp nhận.

5. Nếu yêu cầu đó không được phê duyệt, chúng tôi sẽ gửi thư cho quý vị và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị cho biết lý do đưa ra quyết định. Nếu yêu cầu của quý vị là đối với các quyền lợi hoặc dịch vụ nhà thuốc, thì Keystone First sẽ cho quý vị và bên cung cấp của quý vị biết trong vòng 24 giờ nếu yêu cầu của quý vị không được chấp nhận. Một bức thư sẽ được gửi tới quý vị và bên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị cho biết lý do của quyết định từ chối.

6. Nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện và/hoặc yêu cầu có một buổi điều trần công bằng. Xem trang 48 để biết thông tin về khiếu nại, khiếu kiện và điều trần công bằng.

7. Quý vị cũng có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để được giúp nộp đơn khiếu nại, khiếu kiện và/hoặc yêu cầu buổi điều trần công bằng.

Các dịch vụ cần có sự cho phép trước• Các dịch vụ hoặc thiết bị y tế dài hạn (DME) đã nhận từ các nhà cung cấp hay bệnh viện không nằm trong

mạng lưới Keystone First (trừ: các buổi tư vấn cai thuốc lá, các dịch vụ cấp cứu, các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và bất kỳ dịch vụ nào được Mediare chi trả từ một nhà cung cấp của Medicare nếu quý vị có bảo hiểm Medicare).

• Nhập viện không phải cấp cứu.• Một số thủ thuật y tế hoặc phẫu thuật được tiến hành ở một đơn vị phẫu thuật ngắn hạn (Short Procedure

Unit, SPU) hoặc đơn vị phẫu thuật không lưu trú (Ambulatory Surgery Unit, ASU), hay tại bệnh viện hoặc tự do, bao gồm, nhưng không giới hạn ở, các trường hợp sau đây:

Tiêm steroid hoặc các thuốc chẹn được cung cấp để kiểm soát cơn đau. Phẫu thuật trị bệnh béo phì. Gắn hoặc cắt bỏ tĩnh mạch.

• Tất cả các thủ thuật chỉnh hình hoặc thẩm mỹ không cấp cứu (ngoài các thủ thuật ngay sau khi có chấn thương), bao gồm, nhưng không giới hạn ở, các trường hợp sau đây:

Phẫu thuật tạo hình mí mắt. Phẫu thuật thu nhỏ ngực. Phẫu thuật tạo hình mũi.

• Phá thai có chọn lựa.• Được tiếp nhận vào một cơ sở điều dưỡng hoặc phục hồi.• Các dịch vụ trị liệu, sau 24 lần thăm khám đầu tiên, bao gồm các dịch vụ vật lý trị liệu, liệu pháp lao động và

trị liệu nói ngoại trú, với một nhà cung cấp trong mạng lưới Keystone First.


Sự cho phép Trước

Các dịch vụ cần có sự cho phép trước (tiếp theo)• Phục hồi chức năng tim và phổi.• Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà, bao gồm thăm khám điều dưỡng chuyên môn, thăm khám của nhân

viên trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại nhà, vật lý trị liệu, liệu pháp lao động và trị liệu nói.• Tất cả chi phí đặt mua DME nhiều hơn $750.• Cho ăn qua đường ống và chất bổ sung dinh dưỡng (qua đường ruột).

Khi thành viên được 21 tuổi trở lên. Nếu số tiền vượt quá $200/tháng đối với các thành viên dưới 21 tuổi.

• Tã và/hoặc tã quần, khi cần thiết về mặt y tế, đối với thành viên 3 tuổi trở lên, khi có yêu cầu: Trên 300 tã và/hoặc tã quần thông thường mỗi tháng; hoặc Tã có thương hiệu; hoặc Tã được cung cấp bởi một nhà cung cấp DME.

Lưu ý: Không cần có sự cho phép trước khi mua tã được giao qua một nhà cung cấp tã của Keystone First.

• Bất kỳ dịch vụ/sản phẩm nào không được chương trình Hỗ trợ Y tế chi trả.• Một số xét nghiệm và thủ thuật chẩn đoán ngoại trú.• Các dịch vụ xoa nắn cột sống với một nhà cung cấp trong mạng lưới Keystone First, sau lần thăm khám

đầu tiên.• Các dịch vụ chăm sóc cuối đời.• Một số dịch vụ nha khoa chuyên khoa.• Dịch vụ chụp PET và CT, MRI, MRA và tim mạch hạt nhân.• Trung tâm chăm sóc mở rộng dành cho trẻ em và chăm sóc ban ngày được kê đơn.• Phương tiện cứu thương đến và rời khỏi trung tâm chăm sóc mở rộng và chăm sóc ban ngày được kê đơn.• Một số loại thuốc theo đơn trong danh mục, tất cả các loại thuốc theo đơn ngoài danh mục, một số loại thuốc

mua tự do không cần đơn, và một số dụng cụ DME mua qua một nhà thuốc trong mạng lưới Keystone First (ví dụ như dụng cụ đo đường máu).

• Tất cả dịch vụ đánh giá và hội chẩn cấy ghép.• Dịch vụ cứu thương đường không.

Là một thành viên của Keystone First, quý vị không phải thanh toán các dịch vụ được bảo hiểm, cần thiết về mặt y tế. Tuy nhiên, quý vị có thể phải trả một khoản đồng thanh toán.

Quý vị có thể phải trả tiền khi:

• Một dịch vụ được cung cấp mà không có sự cho phép trước khi cần có sự cho phép trước; hoặc

• Một dịch vụ được cung cấp bởi một nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới Keystone First và không có sự cho phép trước để sử dụng nhà cung cấp này (trừ các dịch vụ cấp cứu, các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và bất kỳ dịch vụ nào được Medicare chi trả từ một nhà cung cấp Medicare nếu quý vị có bảo hiểm Medicare); hoặc

• Dịch vụ đã cung cấp không được Keystone First chi trả và nhà cung cấp của quý vị cho quý vị biết rằng dịch vụ đó không được chi trả trước khi quý vị nhận dịch vụ.


Các Dịch vụ Không được Chi trả

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị cũng có thể lập hóa đơn cho quý vị đối với các khoản đồng thanh toán không được chi trả tại thời điểm quý vị nhận dịch vụ. Xem trang 41 để biết thông tin về việc nhận được hóa đơn hoặc báo cáo và trang 40 để biết thông tin về khoản đồng thanh toán.

Các dịch vụ không được chi trảMột số dịch vụ không được chương trình Hỗ trợ Y tế của Pennsylvania và/hoặc Keystone First chi trả bao gồm, nhưng không giới hạn ở, các dịch vụ sau đây:

• Các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế.

• Các dịch vụ được cung cấp bởi một nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới các nhà cung cấp Keystone First, trừ trường hợp:

Các dịch vụ cấp cứu.

Các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình.

Dịch vụ tư vấn bỏ thuốc lá.

Khi có sự cho phép trước của Keystone First.

Khi quý vị có bảo hiểm Medicare và tìm kiếm các dịch vụ được Medicare chi trả từ nhà cung cấp Medicare do quý vị chọn.

• Phẫu thuật thẩm mỹ, chẳng hạn như nâng mặt, căng da bụng hoặc hút mỡ.

• Các thủ thuật, dịch vụ và/hoặc thuốc mang tính thử nghiệm hoặc điều tra.

• Các biện pháp điều chỉnh nhà ở (ví dụ như cầu thang nâng ghế).

• Châm cứu.

• Các dịch vụ điều trị chứng vô sinh.

• Xét nghiệm chứng minh quan hệ cha con.

• Bất kỳ dịch vụ nào được cung cấp và chi trả thông qua một chương trình bảo hiểm khác, chẳng hạn như bồi thường tai nạn lao động, TRICARE hoặc bảo hiểm thương mại khác không được Keystone First phê duyệt trước. Tuy nhiên, các dịch vụ được Medicare chi trả không cần có sự cho phép trước.

• Các dịch vụ được cung cấp ngoài Hoa Kỳ và các lãnh thổ của Hoa Kỳ. Keystone First không được phép thanh toán bên ngoài Hoa Kỳ.

• Các dịch vụ điều dưỡng chuyên môn tư nhân (còn được gọi là chăm sóc theo ca) và/hoặc dịch vụ hỗ trợ chăm sóc sức khỏe tại nhà tư nhân dành cho các thành viên từ 21 tuổi trở lên.

• Các dịch vụ không được xem là “dịch vụ y tế” theo Khoản XIX của Đạo luật An sinh Xã hội (Social Security Act).

Đây không phải là danh sách hoàn chỉnh về các dịch vụ không được chi trả.

Keystone First có thể không chi trả toàn bộ chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị. Quý vị có thể phải thanh toán chi phí các dịch vụ nếu quý vị đã được thông báo trước là Keystone First không chi trả cho các dịch vụ đó. Điều quan trọng là quý vị phải tham khảo ý kiến của PCP của mình hoặc bộ phận Dịch vụ Thành viên của Keystone First để tìm hiểu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nào được chi trả.


Nhận các Phúc lợi và Dịch vụ Khác

Điều trị sức khỏe hành viViệc điều trị sức khỏe hành vi bao gồm cả sức khỏe tinh thần và dịch vụ lạm dụng ma túy và rượu. Mỗi hạt có văn phòng Sức khỏe hành vi riêng của mình. Là một thành viên Keystone First, quý vị có thể nhận được các dịch vụ này thông qua văn phòng tại hạt. Trợ giúp từ văn phòng Sức khỏe hành vi tại hạt luôn có 24 giờ 1 ngày, 7 ngày 1 tuần.

PCP của quý vị cũng có thể giúp quý vị nhận được điều trị mình cần. Quý vị nên thông báo cho PCP của mình biết nếu quý vị hoặc bất kỳ ai trong gia đình quý vị có các vấn đề về sức khỏe tâm thần, lạm dụng ma túy hoặc rượu.

Keystone First, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và chương trình chăm sóc sức khỏe hành vi của quý vị sẽ hợp tác với nhau để giúp quý vị nhận được các dịch vụ quý vị cần. Quý vị cũng có thể yêu cầu tổ chức một buổi họp đặc biệt với Keystone First, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình và chương trình chăm sóc sức khỏe hành vi của quý vị để trao đổi về các dịch vụ quý vị nhận được bằng cách gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Văn phòng chăm sóc sức khỏe tâm thần, điều trị lạm dụng ma túy và rượu ở hạt của quý vị cũng có thể giúp đưa đón quý vị đến các buổi hẹn khám, nếu quý vị cần.

Để nhận được hỗ trợ hoặc đặt cuộc hẹn, gọi tới số điện thoại miễn phí của hạt nơi bạn sống. Một danh sách số điện thoại của các văn phòng tại hạt có ở mặt sau của phần Kế hoạch đồng chi trả của thành viên đi cùng với bộ tài liệu chào đón thành viên mới của quý vị. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

Hãy truy cập websitecủa chúng tôi tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com. Nhấp vào “Members” (Thành viên), sau đó “Important Numbers” (Các Số điện thoại Quan trọng).

Quý vị sẽ tìm thấy các số điện thoại cho chương trình điều trị sức khỏe hành vi của mỗi hạt. Quý vị cũng sẽ tìm thấy các số điện thoại cho Chương trình Chuyên chở Hỗ trợ Y tế của mỗi hạt.

Chương trình Chuyên chở Hỗ trợ Y tếChương trình chuyên chở hỗ trợ y tế (MATP) là một dịch vụ đặc biệt giúp những người cần sự Hỗ trợ y tế đưa đón đến cuộc hẹn chăm sóc sức khỏe. Chương trình này không dành cho các trường hợp cấp cứu. (Nếu quý vị cần cấp cứu, hãy gọi số 911.)

Để nhận được các dịch vụ MATP, quý vị phải đủ điều kiện cho dịch vụ Hỗ trợ y tế, và:

• Trước tiên quý vị phải ghi danh. Quý vị có thể ghi danh bằng cách gọi cho số điện thoại của dịch vụ tại hạt của quý vị. Danh sách các số điện thoại của chương trình MATP trong khu vực của quý vị nằm ở mặt sau của Bảng Đồng thanh toán đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

• Sau khi quý vị đã ghi danh, hãy gọi để xếp lịch đưa đón ngay khi quý vị biết thời điểm hẹn khám. Quý vị xếp lịch đưa đón càng sớm, quý vị sẽ càng dễ dàng trong việc đến đúng hẹn.

• Đảm bảo quý vị mang theo thẻ Pennsylvania ACCESS khi đi. Quý vị có thể cần phải trình thẻ này khi tài xế đến đón quý vị.

Hãy lập kế hoạch trước!

Có thể mất đến 2 tuần kể từ khi quý vị gọi điện để ghi danh. MATP sẽ không bắt đầu đưa đón quý vị cho đến khi việc ghi danh của quý vị hoàn tất.

Hãy gọi để ghi danh MATP ngay!

Các khoản phúc lợi và dịch vụ sau đây được cung cấp cho thành viên của Keystone First. Keystone First không cung cấp các dịch vụ này, nhưng chúng tôi có thể giúp quý vị nhận được chúng. Nếu quý vị có thắc mắc hoặc cần giúp đỡ, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.


Nhận các Phúc lợi và Dịch vụ Khác

Chương trình can thiệp sớmChương trình Can thiệp Sớm cung cấp dịch vụ và sự hỗ trợ cho các gia đình có con mắc chứng chậm phát triển hoặc có nguy cơ mắc chứng chậm phát triển. Chương trình Can thiệp Sớm giúp các bậc cha mẹ, nhà cung cấp dịch vụ, và những người khác hợp tác với nhau để giúp đỡ con quý vị. Để biết thêm thông tin, hãy gọi số Thông tin và Giới thiệu CONNECT của DHS qua số 1-800-692-7288.

Chương trình này có thể:

• Giải đáp các thắc mắc của quý vị về sự phát triển của con mình.

• Giúp quý vị tương tác với con mình thông qua các hoạt động hàng ngày ở nhà và trong cộng đồng.

• Hỗ trợ sự tăng trưởng về mặt phát triển và giáo dục của con quý vị.

• Giúp con quý vị có thể độc lập hơn.

• Phòng tránh nhu cầu cần các dịch vụ tốn kém hơn trong tương lai.

• Thông báo cho các cộng đồng biết năng khiếu và khả năng của tất cả trẻ em.


Các Giới hạn và Ngoại lệ

Quy trình cho phép có ngoại lệQuý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị có thể yêu cầu Keystone First phê duyệt các dịch vụ dựa trên những giới hạn này. Trường hợp này được gọi là trường hợp ngoại lệ. Có thể được phép có ngoại lệ nếu:

• Quý vị mắc một bệnh hoặc bệnh trạng mãn tính nghiêm trọng hoặc bệnh trạng nghiêm trọng khác và nếu không có dịch vụ bổ sung, tính mạng của quý vị có thể gặp nguy hiểm; hoặc

• Quý vị mắc một bệnh hoặc bệnh trạng mãn tính nghiêm trọng hoặc bệnh trạng nghiêm trọng khác và nếu không có dịch vụ bổ sung, sức khỏe của quý vị có thể trở nặng hơn nhiều; hoặc

• Quý vị sẽ cần thêm các dịch vụ tốn kém nếu không cho phép có ngoại lệ; hoặc

• Quý vị sẽ phải vào một cơ sở hay tổ chức điều dưỡng nếu không được phép có ngoại lệ.

Để yêu cầu một trường hợp ngoại lệ trước khi quý vị nhận dịch vụ:

1. Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của Keystone First và thông báo cho đại diện bộ phận Dịch vụ Thành viên biết quý vị muốn yêu cầu có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi.

2. Quý vị có gửi yêu cầu bằng văn bản qua đường bưu điện hoặc fax đến:Benefit Limit Exceptions Member Services Department Keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570 Fax: 1-215-937-5367

3. Nhà cung cấp của quý vị có thể gọi cho phòng Quản lý Chăm sóc Bệnh nhân của Keystone First qua số 1-800-521-6622.

Keystone First sẽ phê duyệt hoặc từ chối yêu cầu về trường hợp ngoại lệ trong vòng 2 ngày làm việc kể từ khi nhận được yêu cầu, hoặc trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu nếu nhà cung cấp của quý vị cho biết cần có phúc đáp nhanh, trừ phi cần thêm thông tin. Nếu cần thêm thông tin, Keystone First sẽ phê duyệt hoặc từ chối yêu cầu về trường hợp ngoại lệ trong vòng 2 ngày sau khi nhận được thêm thông tin. Nếu nhà cung cấp hoặc thành viên không được thông báo về quyết định phê duyệt hay từ chối trong vòng 2 ngày kể từ ngày nhận được thêm thông tin, quý vị tự động được phép có trường hợp ngoại lệ. Vui lòng xem phần “Khiếu nại, Khiếu kiện và Điều trần Công bằng” ở trang 48 để biết thông tin về quyền kháng nghị hoặc yêu cầu có một buổi điều trần công bằng của quý vị.

Để yêu cầu một trường hợp ngoại lệ sau khi quý vị nhận dịch vụ:

1. Quý vị có thể gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của Keystone First và thông báo cho đại diện bộ phận Dịch vụ Thành viên biết quý vị muốn yêu cầu có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi.

2. Nhà cung cấp của quý vị có thể gọi cho phòng Quản lý Chăm sóc Bệnh nhân của Keystone First qua số 1-800-521-6622.

3. Nhà cung cấp của quý vị có thể gửi yêu cầu đó cho phòng Giải quyết Kháng nghị Nhà cung cấp của Keystone First đến:

Attention: Provider Appeal Coordinator Provider Appeals Department Keystone First P.O. Box 7316 London, KY 40742

Keystone First sẽ phê duyệt hoặc từ chối yêu cầu có trường hợp ngoại lệ trong vòng 30 ngày sau khi Keystone First nhận được yêu cầu. Vui lòng xem phần “Khiếu nại, Khiếu kiện và Điều trần Công bằng” ở trang 48 để biết thông tin về quyền kháng nghị hoặc yêu cầu có một buổi điều trần công bằng của quý vị.

Quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị phải cung cấp thông tin sau đây để yêu cầu có bất kỳ trường hợp ngoại lệ nào:

• Tên của quý vị.

• Địa chỉ và số điện thoại của quý vị.

• Số nhận dạng Keystone First của quý vị.

• Một bản mô tả dịch vụ mà quý vị yêu cầu có ngoại lệ.

• Lý do quý vị hoặc nhà cung cấp của quý vị cho rằng cần có trường hợp ngoại lệ.

• Tên và số điện thoại của nhà cung cấp của quý vị.

Quy trình này không bao gồm dịch vụ chăm sóc nha khoa. Nếu quý vị cần yêu cầu có trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi cho dịch vụ chăm sóc nha khoa, vui lòng xem phần “Các trường hợp ngoại lệ đối với giới hạn phúc lợi nha khoa” ở trang 20.


Thông tin về Khoản đồng thanh toán

Nếu quý vị từ 18 tuổi trở lên, quý vị có thể phải trả một số tiền nhỏ (khoản đồng thanh toán) đối với một số dịch vụ. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

Quý vị sẽ không phải trả các khoản đồng thanh toán nếu quý vị:

• Dưới 18 tuổi,

• Từ 18 đến 20 tuổi và đủ điều kiện nhận Hỗ trợ Y tế theo Khoản IV-B Chăm sóc Nuôi dưỡng (Title IV-B Foster Care) hoặc Khoản IV-E Hỗ trợ Chăm sóc Nuôi dưỡng và Nhận con nuôi (Title IV-E Foster Care and Adoption Assistance),

• Sống trong một cơ sở chăm sóc dài hạn hoặc cơ sở y tế khác chẳng hạn như cơ sở chăm sóc trung gian (Intermediate Care Facility) hoặc chậm phát triển tâm thần (ICF/ MR), hoặc

• Mang thai (quý vị cũng sẽ không phải trả khoản đồng thanh toán trong thời gian nhận dịch vụ chăm sóc hậu sản).

Danh sách này không phải là danh sách hoàn chỉnh. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” để biết thêm thông tin.

Không có khoản đồng thanh toán đối với: • Các dịch vụ được cung cấp trong trường hợp

cấp cứu.

• Các dịch vụ hoặc dụng cụ dưới $2.00.

• Các loại thuốc nhất định không có khoản đồng thanh toán.

Danh sách này không phải là danh sách hoàn chỉnh. Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới để biết ví dụ về các loại thuốc không có khoản đồng thanh toán. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

Nếu quý vị phải trả một khoản đồng thanh toán, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ yêu cầu quý vị trả khoản đồng thanh toán đó khi quý vị nhận được các dịch vụ y tế và thuốc theo đơn. Quý vị không thể bị từ chối các dịch vụ y tế hoặc thuốc theo đơn nếu quý vị không thể trả khoản đồng thanh toán. Hãy cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe biết nếu quý vị không có tiền trả khoản đồng thanh toán. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sau đó có thể lập hóa đơn cho quý vị đối với số tiền đồng thanh toán đó.

Vui lòng xem “Bảng Đồng thanh toán của Thành viên” đi kèm với gói thông tin dành cho thành viên mới để biết số tiền đồng thanh toán và các trường hợp ngoại lệ. Quý vị cũng có thể tìm thấy tài liệu này trực tuyến tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.

Nếu tôi không đồng ý với khoản đồng thanh toán mà nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe tính cho tôi thì sao?Nếu quý vị cho rằng nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị đã tính sai số tiền đồng thanh toán cho quý vị, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cho Keystone First. Vui lòng xem phần “Khiếu nại, Khiếu kiện và Điều trần Công bằng” ở trang 48 để biết thông tin về cách nộp đơn khiếu nại.


Bảo hiểm và Hóa đơn Khác

Nếu quý vị có bảo hiểm y tế khácNếu quý vị có bảo hiểm y tế khác (bao gồm Medicare), thì tất cả các công ty bảo hiểm y tế của quý vị cần phải biết thông tin đó. Quý vị có trách nhiệm cung cấp thông tin đó cho Keystone First và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Trừ phi quý vị có bảo hiểm Medicare, quý vị phải sử dụng một nhà cung cấp trong mạng lưới Keystone First để Keystone First chi trả cho những dịch vụ mà chương trình bảo hiểm kia của quý vị không chi trả. Nếu quý vị có bảo hiểm Medicare, quý vị có quyền tìm kiếm các dịch vụ được Medicare chi trả từ nhà cung cấp Medicare do quý vị chọn.

Quý vị phải trình tất cả thẻ bảo hiểm y tế của mình ở mỗi lần thăm khám tại phòng khám của bác sĩ và/hoặc mua thuốc tại nhà thuốc. Điều này giúp đảm bảo hóa đơn chăm sóc sức khỏe của quý vị được thanh toán.

Hãy gọi cho cả Phòng Hỗ Trợ của Hạt (CAO) và bộ phận thông tin về bảo hiểm y tế khác của quý vị. Chương trình Hỗ trợ Y tế là đơn vị thanh toán như là phương thức cuối cùng. Điều này có nghĩa là nếu quý vị có bảo hiểm y tế khác, chương trình bảo hiểm y tế kia của quý vị phải được lập hóa đơn trước. Keystone First chỉ chấp nhận thanh toán số tiền mà chương trình bảo hiểm y tế kia của quý vị không thanh toán.

Nếu quý vị nhận được hóa đơn hoặc kê khaiLà một Thành viên của Keystone First, quý vị không phải thanh toán các dịch vụ được chi trả, cần thiết về mặt y tế.

Ngay cả khi nhà cung cấp Keystone First của quý vị không thanh toán cho dịch vụ đó, thì quý vị cũng không phải thanh toán. Trường hợp này được gọi là “lập hóa đơn cho số tiền còn thiếu”. Tuy nhiên, quý vị có thể phải trả một khoản đồng thanh toán.

Có những lúc quý vị được lập hóa đơn đối với một dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Quý vị có thể được lập hóa đơn nếu:

• Quý vị nhận một dịch vụ cần có sự cho phép trước, nhưng Keystone First đã không cho phép trước; hoặc

• Quý vị nhận được dịch vụ từ một nhà cung cấp không nằm trong mạng lưới của Keystone First và không nhận được sự cho phép trước để sử dụng nhà cung cấp đó (trừ các dịch vụ cấp cứu, các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình và bất kỳ dịch vụ nào được Medicare chi trả từ một nhà cung cấp Medicare nếu nếu quý vị có bảo hiểm Medicare); hoặc

• Quý vị nhận được một dịch vụ không được Keystone First chi trả và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị đã thông báo cho quý vị biết rằng dịch vụ đó sẽ không được chi trả trước khi quý vị nhận dịch vụ.

Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị cũng có thể gửi hóa đơn cho quý vị đối với các khoản đồng thanh toán không được chi trả tại thời điểm quý vị nhận dịch vụ.

Nếu quý vị nhận được hóa đơn từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, quý vị phải gọi cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có tên trên hóa đơn để đảm bảo họ có tất cả thông tin bảo hiểm của quý vị. Nếu quý vị vẫn cảm thấy quý vị không phải trả hóa đơn, quý vị nên gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên của Keystone First.

Hãy nhớ hỏi nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị:

• Quý vị có phải là một nhà cung cấp của Keystone First hay không?

• Dịch vụ này có cần sự cho phép trước hay không?

Hai câu hỏi này có thể giúp quý vị không phải lấy hóa đơn.


Rút tên

Mất phúc lợiQuý vị có thể rút tên khỏi Keystone First nếu:

• Quý vị không còn nhận Hỗ trợ Y tế nữa. Phòng Hỗ trợ của Hạt của quý vị phải thông báo bằng văn bản cho phép hồ sơ của quý vị được khép lại. Nếu hồ sơ của quý vị được mở lại trong thời gian dưới 6 tháng, thì quý vị sẽ được tái ghi danh tham gia chương trình Keystone First.

• Quý vị chuyển đến một hạt khác trong tiểu bang Pennsylvania. Để xem quý vị vẫn có thể nhận Hỗ trợ Y tế hay không, hãy đến Phòng Hỗ trợ của Hạt ở hạt mới.

• Quý vị chuyển ra khỏi tiểu bang Pennsylvania.Quý vị phải tìm hiểu về chương trình Hỗ trợ Y tế (Medicaid) ở tiểu bang mới.

• Quý vị bị tuyên phạm một tội ác và đang ngồi tù hoặc ở trong một trung tâm phát triển thanh thiếu niên.

• Quý vị có hành vi gian lận hoặc cố tình sai trái và tất cả kháng nghị gửi cho Phòng Dịch vụ Nhân sinh (DHS) đã được hoàn tất.

• Quý vị được đưa vào một cơ sở điều dưỡng ngoài tiểu bang Pennsylvania.

Quý vị sẽ bị rút tên khỏi Keystone First và nhận bảo hiểm y tế thông qua chương trình fee-for-service của DHS vì các lý do bao gồm, nhưng không giới hạn ở:

• Quý vị đủ điều kiện nhận bảo hiểm Medicare và từ 21 tuổi trở lên.

• Quý vị đang ở tại một cơ sở điều dưỡng trong hơn 30 ngày. Quý vị có thể được tái ghi danh tham gia Keystone First sau khi rời khỏi cơ sở điều dưỡng.

• Quý vị được đưa vào một trung tâm giam giữ trẻ vị thành niên trong hơn 35 ngày liên tiếp. Quý vị có thể được tái ghi danh tham gia Keystone First sau khi rời khỏi trung tâm giam giữ trẻ vị thành niên.

• Quý vị được ghi danh tham gia chương trình miễn trừ của Phòng Người cao tuổi Pennsylvania (Pennsylvania Department of Aging, PDA) trong thời gian hơn 30 ngày.

Rút tên tự nguyện – khi quý vị muốn thay đổi chương trình bảo hiểm y tế của mình

Quý vị có thể quyết định muốn rời khỏi chương trình Keystone First. Trước khi quý vị đưa ra quyết định cuối cùng, vui lòng gọi cho chúng tôi qua số 1-888-765-9585. Chúng tôi có thể giúp quý vị về quyết định của mình theo cách nào đó. Nếu quý vị quyết định rời khỏi chương trình, quý vị cần phải trao đổi với một chuyên viên phụ trách ghi danh bằng cách gọi cho Đường dây nóng HealthChoices qua số 1-800-440-3989. Nếu quý vị khiếm thính hay nặng tai, quý vị có thể gọi bằng hệ thống TTY qua số 1-800-618-4225.

Quan trọng!

Khi đến lúc gia hạn phúc lợi của mình, quý vị sẽ nhận được thông báo 45 – 60 ngày trước khi phúc lợi của quý vị chấm dứt.

Hãy gọi cho cán sự xã hội của quý vị tại Phòng Hỗ trợ của Hạt ngay. Nếu không, quý vị có thể mất điều kiện tham gia và bảo hiểm y tế. Nếu quý vị cần giúp đỡ, hãy gọi cho chúng tôi qua số 1-888-765-9585.


Quyền lợi và Trách nhiệm của Thành viên

Keystone First cam kết đối xử tôn trọng với thành viên. Keystone First, và mạng lưới các bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ khác của mình, không phân biệt đối xử với thành viên dựa trên chủng tộc, giới tính, tôn giáo, nguồn gốc quốc gia, khuyết tật, tuổi tác, thiên hướng tình dục, hoặc bất kỳ cơ sở nào khác bị luật pháp cấm. Là thành viên, quý vị có các quyền lợi và trách nhiệm sau đây.

Quyền lợi của thành viênQuý vị có quyền:

• Nhận được và biết các thông tin về:

Keystone First và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của Keystone First.

Quyền lợi và trách nhiệm của thành viên.

Các khoản phúc lợi và dịch vụ của quý vị.

Chi phí của dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

• Được các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và Keystone First đối xử tôn trọng.

• Nhận được tài liệu và/hoặc sự giúp đỡ bằng các ngôn ngữ và định dạng không phải bằng văn bản tiếng Anh, như ngôn ngữ bằng Chữ nổi (Braille), âm thanh hoặc ký hiệu, nếu cần thiết.

• Yêu cầu bảo mật hồ sơ y tế và thông tin chăm sóc sức khỏe và thông tin cá nhân của quý vị.

• Mong đợi Keystone First cung cấp cho quý vị bản Thông báo về các Thông lệ Quyền riêng tư của chúng tôi mà quý vị không cần phải yêu cầu. Quý vị có quyền:

Phê duyệt hoặc từ chối tiết lộ thông tin y tế hoặc thông tin cá nhân có thể nhận dạng, trừ khi luật pháp quy định phải tiết lộ.

Yêu cầu một danh sách các trường hợp tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ.

Yêu cầu và nhận được một bản sao hồ sơ y tế của quý vị tuân thủ luật pháp hiện hành của liên bang và tiểu bang.

Yêu cầu Keystone First điều chỉnh các thông tin sức khỏe được bảo vệ nhất định.

Yêu cầu bất kỳ nội dung thư từ nào có thông tin sức khỏe được bảo vệ từ Keystone First được gửi cho quý vị theo phương thức thay thế hoặc đến một địa chỉ hay một số điện thoại thay thế.

• Trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị về:

Các kế hoạch điều trị của quý vị.

Các hình thức chăm sóc quý vị có thể chọn để đáp ứng nhu cầu y tế của mình theo cách quý vị hiểu.

Các kế hoạch điều trị của quý vị bất kể chi phí hay số tiền bảo hiểm.

• Tham gia tích cực vào các quyết định về việc chăm sóc sức khỏe của quý vị, bao gồm quyền từ chối điều trị. Quyết định như thế của quý vị sẽ không ảnh hưởng xấu đến cách Keystone First, các nhà cung cấp của họ hoặc Phòng Dịch vụ Nhân sinh đối xử với quý vị.

• Khiếu nại về và/hoặc kháng nghị các quyết định của Keystone First và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ.

• Nộp yêu cầu có một buổi điều trần công bằng với Phòng Dịch vụ Nhân sinh.

• Lập giấy chỉ thị trước. Xem trang 46 để biết thêm chi tiết.

• Được trao cơ hội đưa ra những đề nghị thay đổi các chính sách và thủ tục của Keystone First.

• Không bị hạn chế ở bất kỳ hình thức nào không cần thiết về mặt y tế hay bị cô lập được sử dụng làm một phương thức cưỡng ép, kỷ luật, sự thuận tiện cho nhân viên, hay trả thù.

Để biết thêm thông tin hoặc đưa ra đề nghị, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.


Quyền lợi và Trách nhiệm của Thành viên

Trách nhiệm của thành viênChúng tôi cần quý vị giúp đỡ chúng tôi. Vui lòng lưu ý rằng quý vị có trách nhiệm:

• Thông báo cho Keystone First và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị biết bất kỳ thay đổi nào có thể ảnh hưởng đến tư cách thành viên, nhu cầu chăm sóc sức khỏe hoặc phúc lợi của quý vị. Một số ví dụ bao gồm, nhưng không giới hạn ở các trường hợp sau:

Quý vị mang thai.

Quý vị sinh con.

Địa chỉ hoặc số điện thoại của quý vị thay đổi.

Quý vị hoặc 1 trong các con của quý vị có bảo hiểm y tế khác.

Quý vị có một bệnh trạng đặc biệt.

Quý vị thay đổi PCP.

Quy mô gia đình của quý vị có thay đổi.

Quý vị chuyển ra khỏi hạt hoặc tiểu bang.

• Cập nhật thông tin về phúc lợi của quý vị với cán sự xã hội của quý vị tại Phòng Hỗ trợ của Hạt. Tìm hiểu khi nào phúc lợi của quý vị chấm dứt. Đảm bảo tất cả thông tin của quý vị được cập nhật để quý vị có thể giữ các khoản phúc lợi của mình.

Hãy nhớ: Quý vị cũng phải gọi cho Phòng Hỗ trợ của Hạt (County Assistance Office, CAO) hoặc Trung tâm Dịch vụ Khách Hàng qua số 1-877-395-8930 để thông báo cho họ biết những thay đổi của quý vị. Nếu quý vị sống tại Philadelphia, hãy gọi số 1-215-560-7226.

• Hợp tác với Keystone First và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của chúng tôi. Điều này có nghĩa là tuân thủ các quy định được cung cấp cho quý vị về Keystone First và tuân theo hướng dẫn của nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị về việc chăm sóc của quý vị. Trường hợp này bao gồm:

Có mặt tại các buổi hẹn với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Hủy hẹn khi quý vị không thể có mặt tại buổi hẹn.

Gọi cho Keystone First khi quý vị có thắc mắc.

• Đối xử tôn trọng với các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị và nhân viên của họ.

• Trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để nhất trí về các mục tiêu điều trị của quý vị, ở mức độ quý vị có thể thực hiện.

• Trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để quý vị có thể hiểu được các vấn đề sức khỏe của mình, ở mức độ quý vị có thể thực hiện.

Nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc nào về trách nhiệm của mình, hoặc để biết thêm thông tin, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.


Thông báo Tóm tắt về các Thông lệ Quyền riêng tư

Bản tóm tắt này mô tả việc thông tin y tế về quý vị có thể được sử dụng và chia sẻ với người khác như thế nào. Nó cũng giải thích cách quý vị có thể nhận được thông tin này. Vui lòng đọc kỹ tài liệu này.

Theo yêu cầu của pháp luật, Keystone First phải bảo vệ quyền riêng tư thông tin sức khỏe của quý vị. Keystone First muốn thông tin cho quý vị về các chính sách liên quan đến Thông tin Sức khỏe Được bảo vệ (PHI) của mình. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sử dụng thông tin y tế của thành viên trong quá trình điều trị, cũng như trong quá trình xử lý thanh toán.

Keystone First phải sử dụng và tiết lộ PHI của quý vị nhằm giúp quý vị nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình, và thanh toán cho các nhà cung cấp của chúng tôi để họ cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Chúng tôi đã thực hiện nhiều bước đi nhằm giúp cho thông tin này được bảo vệ. Keystone First không được phép sử dụng hoặc chia sẻ thông tin y tế mà không nhận được văn bản từ quý vị cho phép chúng tôi làm vậy, trừ 3 lý do dưới đây:

• Điều trị cho Bệnh nhân. Ví dụ — Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trao đổi về việc điều trị của một bệnh nhân.

• Thực hiện Thanh toán. Ví dụ — Phòng xử lý yêu cầu thanh toán của chúng tôi sử dụng thông tin y tế để thực hiện thanh toán cho các nhà cung cấp.

• Các hoạt động chăm sóc sức khỏe. Ví dụ — Xác định các thành viên có những bệnh trạng mãn tính nhất định để chúng tôi có thể gửi thông tin điều trị cho họ và nhà cung cấp của họ.

Một số ví dụ khác về cách Keystone First có thể sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị bao gồm:

• Yêu cầu pháp lý

• Các hoạt động sức khỏe cộng đồng

• Báo cáo lạm dụng

• Thực thi pháp luật

• Nghiên cứu

• Cung cấp thông tin cho quý vị

• Tránh mối đe dọa nghiêm trọng

• Cung cấp thông tin ch gia đình và bạn bè của quý vị

Đôi khi, chúng tôi cần nhận được sự cho phép của quý vị để chúng tôi có thể sử dụng hoặc chia sẻ PHI của quý vị. Quý vị có thể hủy bỏ việc cho phép chúng tôi sử dụng hoặc chia sẻ PHI của mình bất kỳ lúc nào trừ phi thông tin đã được chia sẻ. Quý vị có thể nhận được bản sao PHI của quý vị mà chúng tôi có trong hồ sơ lưu trữ. Quý vị cũng có thể nhận bản mô tả về những cách mà chúng tôi sử dụng PHI của quý vị. Để nhận bản sao toàn văn Thông báo về các Thông lệ Quyền riêng tư và/hoặc nếu quý vị có bất kỳ thắc mắc hoặc góp ý nào liên quan đến PHI, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Quý vị cũng có thể truy cập website của chúng tôi tại địa chỉ www.keystonefirstpa.com.


Giấy chỉ thị Trước

Đạo luật về Sự tự quyết định của Bệnh nhân (Patient Self-Determination Act) là một đạo luật liên bang được công nhận tại Pennsylvania. Đạo luật này quy định quý vị có quyền chọn dịch vụ chăm sóc và điều trị y tế mình có thể muốn hoặc có thể không muốn. Quý vị có quyền cho bác sĩ của quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác biết những lựa chọn này thông qua giấy chỉ thị trước. Giấy chỉ thị trước chỉ được sử dụng khi quý vị không thể tự quyết định và tự cho biết, và quý vị không thể cho bác sĩ biết quý vị muốn gì. Ví dụ là nếu quý vị bị hôn mê.

Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị biết trong vòng 90 ngày nếu có bất kỳ thay đổi nào trong luật về giấy chỉ thị trước của Pennsylvania. Keystone First không giới hạn việc thực hiện giấy chỉ thị trước dựa trên niềm tin của chúng tôi. Keystone First sẽ tôn trọng giấy chỉ thị trước của quý vị ở mức độ cao nhất được luật pháp cho phép. Xem phần “Khiếu nại, Khiếu kiện và Điều trần Công bằng” ở trang 48 để biết thông tin về cách nộp đơn khiếu nại cho Keystone First hoặc Sở Y tế về giấy chỉ thị trước.

Có 2 loại giấy chỉ thị trước ở Pennsylvania:

Chúc thưChúc thư là văn bản cho biết quý vị muốn việc chăm sóc y tế của mình được xử lý như thế nào nếu quý vị không còn có thể tự quyết định và tự cho biết. Tài liệu này sẽ cho biết quý vị muốn hoặc không muốn có loại điều trị y tế nào.

Quyền đại diện dài hạn về chăm sóc sức khỏeĐây là tài liệu pháp lý cho biết tên của người có thể đưa ra quyết định, bao gồm các quyết định điều trị y tế, trong trường hợp quý vị không thể tự đưa ra. Người này không nhất thiết phải là luật sư.

Để đảm bảo mong muốn của quý vị được đáp ứng, quý vị nên lập giấy chỉ thị trước và giao một bản sao cho PCP của mình cũng như cho các thành viên gia đình.

Để biết thêm thông tin về giấy chỉ thị trước, hãy truy cập www.webmd.com/palliative-care/advance-directives-medical-power-attorney. Quý vị cũng có thể yêu cầu một bản sao chính sách của Keystone First về các chỉ thị trước bằng cách gọi điện đến bộ phận Dịch vụ thành viên.


Khi Quý vị Cần Giúp đỡ

Đường dây dịch vụ chương trình MA của DHSĐường dây nóng Dịch vụ chương trình MA của DHS được điều hành bởi Phòng Dịch vụ Nhân sinh (DHS) để đảm bảo rằng các yêu cầu của quý vị đối với việc chăm sóc và các dịch vụ cần thiết về mặt y tế được gửi cho Keystone First và chương trình chăm sóc sức khỏe hành vi sẽ được phản hồi kịp thời. Dịch vụ chương trình MA của DHS sẽ giúp tất cả khách hàng được Hỗ trợ Y tế được ghi danh tham gia Chương trình HealthChoices.

Dịch vụ chương trình MA của DHS cho phép thành viên nói chuyện với các y tá làm việc cho DHS. Nếu quý vị hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe yêu cầu sự chăm sóc hoặc dịch vụ y tế, và Keystone First hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe hành vi không phúc đáp kịp thời để đáp ứng nhu cầu của quý vị, hãy gọi cho 1-800-537-8862. Quý vị cũng có thể gọi cho Keystone First hoặc chương trình chăm sóc sức khỏe hành vi đã từ chối việc chăm sóc hay các dịch vụ cần thiết về mặt y tế và sẽ không chấp nhận yêu cầu nộp đơn khiếu nại của quý vị. Quý vị cũng có thể gọi cho DHS nếu quý vị gặp khó khăn trong việc nhận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà theo ca đã được Keystone First cho phép.

Quý vị có thể gọi cho Dịch vụ chương trình MA của DHS từ thứ Hai đến thứ Sau, từ 9:00 sáng đến 5:00 chiều theo số máy 1-800-537-8862. Dịch vụ chương trình MA của DHS không thể cung cấp hay duyệt dịch vụ chăm sóc y tế khẩn cấp hay cấp cứu. Nếu quý vị cho rằng quý vị cần được chăm sóc khẩn cấp hoặc cấp cứu, quý vị nên gọi cho PCP của mình hoặc đến bệnh viện tại địa phương.

Sự không hài lòng của thành viênNếu quý vị có thắc mắc hay quan ngại về phúc lợi hay dịch vụ Keystone First của mình, vui lòng gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Đại diện bộ phận Dịch vụ Thành viên của chúng tôi có thể giải quyết hầu hết các thắc mắc và quan ngại. Nếu chúng tôi không thể giải quyết ngay thắc mắc hay quan ngại của quý vị, chúng tôi sẽ điều tra vấn đề và phúc đáp cho quý vị trong vòng 30 ngày. Quý vị cũng có quyền nộp đơn khiếu nại chính thức vào bất kỳ lúc nào.


Khiếu nại, Khiếu kiện và Điều trần Công bằng

Nếu một nhà cung cấp hoặc Keystone First có hành động mà quý vị không hài lòng hoặc không đồng ý, quý vị có thể thông báo cho Keystone First hoặc Phòng Dịch vụ Nhân sinh rằng quý vị không hài lòng hoặc không đồng ý với hành động của nhà cung cấp đó hay Keystone First. Phần này mô tả những việc quý vị có thể thực hiện và chuyện gì sẽ xảy ra.

Khiếu nạiKhiếu nại là gì?

Khiếu nại là khi quý vị cho chúng tôi biết quý vị không hài lòng với Keystone First hoặc nhà cung cấp của quý vị hoặc quý vị không đồng ý với một quyết định của Keystone First.

Một số vấn đề quý vị có thể khiếu nại:

• Quý vị không hài lòng với dịch vụ chăm sóc mình đang nhận được.

• Quý vị không thể nhận được dịch vụ hay thiết bị mình muốn vì nó không phải là một dịch vụ hoặc dụng cụ được chi trả.

• Quý vị chưa nhận được các dịch vụ mà Keystone First đã phê duyệt.

Tôi phải làm gì nếu tôi có khiếu nại?

Khiếu nại cấp đầu tiên

Để nộp đơn khiếu nại, quý vị có thể:

• Gọi cho Keystone First qua số 1-800-521-6860 và thông báo cho chúng tôi biết khiếu nại của quý vị; hoặc

• Lập khiếu nại bằng văn bản và gửi cho chúng tôi tại:

Member Appeals Department Attention: Member Advocate Keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570; hoặc

• Nhà cung cấp của quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cho quý vị nếu quý vị có văn bản đồng ý như thế.

Tôi nên nộp đơn khiếu nại cấp đầu tiên vào lúc nào?

Quý vị phải nộp đơn khiếu nại trong vòng 45 ngày kể từ ngày nhận được thư thông báo cho quý vị biết:

• Keystone First đã quyết định rằng quý vị không thể nhận được dịch vụ hay thiết bị mình muốn vì nó không phải là một dịch vụ hoặc dụng cụ được chi trả.

• Keystone First sẽ không thanh toán cho một nhà cung cấp đối với một dịch vụ hoặc thiết bị quý vị đã nhận.

• Keystone First đã không quyết định trong vòng 30 ngày về đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện mà trước đó quý vị đã thông báo cho chúng tôi.



Quý vị phải nộp đơn khiếu nại trong vòng 45 ngày kể từ ngày quý vị lẽ ra phải nhận được dịch vụ hoặc thiết bị nếu quý vị đã không nhận được dịch vụ hay thiết bị. Thời điểm mà quý vị lẽ ra đã nhận được dịch vụ hay thiết bị được cho biết bên dưới:

Các tiêu chuẩn hẹn khám

Hẹn khám dành cho thành viên mới để khám sức khỏe lần đầu cho quý vị đối với… Chúng tôi sẽ đặt lịch hẹn khám cho quý vị...

Các thành viên mắc HIV/AIDS

Với một PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa không quá 7 ngày sau khi quý vị trở thành thành viên của Keystone First trừ phi quý vị đã được điều trị bởi một PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa.

Các thành viên nhận được Thu nhập An toàn Bổ sung (Supplemental Security Income, SSI)

Với một PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa không quá 45 ngày sau khi quý vị trở thành thành viên của Keystone First trừ phi quý vị đã được điều trị bởi một PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa.

Thành viên dưới 21 tuổi

Với một PCP để sàng lọc EPSDT không quá 45 ngày sau khi quý vị trở thành thành viên của Keystone First trừ phi quý vị đã được điều trị bởi một PCP hoặc bác sĩ chuyên khoa.

Tất cả các thành viên khác Với một PCP, không quá 3 tuần sau khi quý vị trở thành thành viên của Keystone First.

Thành viên mang thai... Chúng tôi sẽ đặt lịch hẹn khám cho quý vị...

Phụ nữ mang thai trong tam cá nguyệt đầu tiênVới một nhà cung cấp OB/GYN trong vòng 10 ngày làm việc sau khi Keystone First biết quý vị mang thai.

Phụ nữ mang thai trong tam cá nguyệt thứ haiVới một nhà cung cấp OB/GYN trong vòng 5 ngày làm việc sau khi Keystone First biết quý vị mang thai.

Phụ nữ mang thai trong tam cá nguyệt thứ baVới một nhà cung cấp OB/GYN trong vòng 4 ngày làm việc sau khi Keystone First biết quý vị mang thai.

Phụ nữ mang thai có thai kỳ gặp nguy cơ cao Với một nhà cung cấp OB/GYN trong vòng 24 giờ sau khi Keystone First biết quý vị mang thai.

Hẹn khám với Bác sĩ Chăm sóc Chính (PCP)... Chúng tôi sẽ đặt lịch hẹn khám cho quý vị...

Bệnh trạng khẩn cấp Trong vòng 24 giờ

Hẹn khám định kỳ Trong vòng 10 ngày làm việc

Đánh giá sức khỏe/khám sức khỏe tổng quát Trong vòng 3 tuần



Các tiêu chuẩn hẹn khám

Hẹn khám với Bác sĩ Chăm sóc Chính (PCP)... Chúng tôi sẽ đặt lịch hẹn khám cho quý vị...

Bệnh trạng khẩn cấp Trong vòng 24 giờ sau khi có giới thiệu

Hẹn khám định kỳ với một trong các bác sĩ chuyên khoa sau đây:

• Khoa tai họng.

• Phẫu thuật chỉnh hình.

• Da liễu.

• Nội tiết nhi khoa.

• Ngoại khoa tổng quát ở trẻ em.

• Bệnh nhiễm trùng ở trẻ em.

• Thần kinh học nhi khoa.

• Khoa phổi trẻ em.

• Khoa thấp khớp ở trẻ em.

• Nha sĩ.

• Dị ứng và miễn dịch học ở trẻ em.

• Bệnh dạ dày ruột ở trẻ em.

• Huyết học ở trẻ em.

• Thần kinh học nhi khoa.

• Ung thư học nhi khoa.

• Y khoa phục hồi ở trẻ em.

• Niệu học nhi khoa.

Trong vòng 15 ngày làm việc sau khi có giới thiệu

Hẹn khám định kỳ với tất cả các Bác sĩ chuyên khoa khác Trong vòng 10 ngày làm việc sau khi có giới thiệu

Quý vị có thể nộp tất cả khiếu nại khác vào bất kỳ lúc nào.



Chuyện gì xảy ra sau khi tôi nộp đơn khiếu nại cấp đầu tiên?

Sau khi quý vị nộp đơn khiếu nại, quý vị sẽ nhận được thông báo của Keystone First cho biết chúng tôi đã nhận được khiếu nại của quý vị, và cho biết thông tin về quy trình xem xét khiếu nại cấp đầu tiên.

Quý vị có thể yêu cầu Keystone First để xem bất kỳ thông tin liên quan nào mà chúng tôi có về khiếu nại của quý vị. Quý vị cũng có thể gửi thông tin cho Keystone First có thể giúp giải quyết khiếu nại của mình.

Quý vị có thể tham gia buổi xem xét khiếu nại nếu muốn. Quý vị cũng có thể đến văn phòng của chúng tôi hoặc tham gia qua điện thoại hoặc hội nghị truyền hình, nếu có. Nếu quý vị quyết định không muốn tham gia quy trình xem xét khiếu nại, việc đó sẽ không ảnh hưởng đến quyết định của chúng tôi.

Một ủy ban gồm 1 hoặc nhiều nhân viên của Keystone First là những người không liên quan đến vấn đề quý vị khiếu nại sẽ xem xét khiếu nại của quý vị và đưa ra quyết định. Khiếu nại của quý vị sẽ được quyết định không quá 30 ngày sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị.

Thông báo quyết định sẽ được gửi cho quý vị trong vòng 5 ngày làm việc sau khi có quyết định. Thông báo này sẽ cho quý vị biết (các) lý do đưa ra quyết định đó và quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó.

Nếu quý vị cần thêm thông tin về việc giúp đỡ trong quy trình khiếu nại, xem trang 57 của Sổ tay Thành viên này.

Phải làm gì để tiếp tục nhận các dịch vụ?

Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng và quý vị nộp đơn khiếu nại phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo cho quý vị biết các dịch vụ hay thiết bị quý vị đã và đang nhận không phải là các dịch vụ hoặc thiết bị được chi trả cho quý vị, dịch vụ hay thiết bị đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho đến khi có quyết định.

Nếu tôi không đồng ý với quyết định của Keystone First thì sao?

Khiếu nại cấp thứ hai

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định về khiếu nại cấp đầu tiên của chúng tôi, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại cấp thứ hai cho Keystone First.

Tôi nên nộp đơn khiếu nại cấp thứ hai vào lúc nào?

Quý vị phải nộp đơn khiếu nại cấp thứ hai trong vòng 45 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo quyết định về khiếu nại cấp đầu tiên.

Để nộp đơn khiếu nại cấp thứ hai, quý vị có thể:

• Gọi cho Keystone First qua số 1-800-521-6860 và thông báo cho chúng tôi biết khiếu nại cấp thứ hai của quý vị; hoặc

• Lập khiếu nại cấp thứ hai bằng văn bản và gửi cho chúng tôi tại:

Member Appeals Department Attention: Member Advocate Keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570



Chuyện gì xảy ra sau khi tôi nộp đơn khiếu nại cấp thứ hai?

Quý vị sẽ nhận được thông báo của Keystone First cho biết chúng tôi đã nhận được khiếu nại của quý vị, và cho biết thông tin về quy trình xem xét khiếu nại cấp thứ hai.

Quý vị có thể yêu cầu Keystone First xem và yêu cầu một bản sao của bất kỳ thông tin nào chúng tôi có về khiếu nại của quý vị. Quý vị cũng có thể gửi thông tin cho Keystone First có thể giúp giải quyết khiếu nại của mình.

Quý vị có thể tham gia buổi xem xét khiếu nại nếu muốn. Quý vị cũng có thể đến văn phòng của chúng tôi hoặc tham gia qua điện thoại hoặc hội nghị truyền hình, nếu có. Nếu quý vị quyết định không muốn tham gia quy trình xem xét khiếu nại, việc đó sẽ không ảnh hưởng đến quyết định của chúng tôi.

Một ủy ban gồm có 3 người trở lên (gồm có ít nhất một người không phải là nhân viên của Keystone First hoặc của 1 công ty trực thuộc hay công ty liên kết) là người không liên quan đến vấn đề quý vị khiếu nại, sẽ xem xét khiếu nại của quý vị và đưa ra quyết định. Khiếu nại của quý vị sẽ được quyết định không quá 45 ngày sau khi chúng tôi nhận được khiếu nại của quý vị.

Thông báo quyết định sẽ được gửi cho quý vị trong vòng 5 ngày làm việc sau khi có quyết định. Thông báo này sẽ cho quý vị biết tất cả (các) lý do đưa ra quyết định đó và quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó.

Nếu quý vị cần thêm thông tin về việc giúp đỡ trong quy trình khiếu nại, hãy xem trang 57 của Sổ tay Thành viên này.

Phải làm gì để tiếp tục nhận các dịch vụ:

Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng và quý vị nộp đơn khiếu nại phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo cho quý vị biết các dịch vụ hay thiết bị quý vị đã và đang nhận không phải là các dịch vụ hoặc thiết bị được chi trả cho quý vị, dịch vụ hay thiết bị đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho đến khi có quyết định.

Tôi có thể làm gì nếu tôi vẫn không đồng ý với quyết định của Keystone First?

Xem xét khiếu nại bên ngoài

Nếu quý vị không đồng ý với một quyết định của Keystone First về khiếu nại cấp thứ hai, quý vị có thể yêu cầu Sở Y tế hoặc Sở Bảo hiểm tiến hành một buổi xem xét bên ngoài.

Sở Y tế xử lý các khiếu nại liên quan đến cách thức cung cấp chăm sóc hoặc dịch vụ của một nhà cung cấp. Sở Bảo hiểm xem xét các khiếu nại liên quan đến các chính sách và thủ tục của Keystone First.

Quý vị phải yêu cầu xem xét bên ngoài trong vòng 15 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo quyết định về khiếu nại cấp thứ hai. Nếu quý vị yêu cầu, Sở Y tế sẽ giúp quý vị lập khiếu nại bằng văn bản.

Quý vị phải gửi yêu cầu xin xem xét bên ngoài bằng văn bản đến một trong hai địa chỉ:

Pennsylvania Department of Health Bureau of Managed Care Room 912 Health and Welfare Building 625 Forster Street Harrisburg, PA 17120-0701 1-888-466-2787 Fax 1-717-705-0947, hoặc

Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services 1209 Strawberry Square Harrisburg, PA 17120 1-877-881-6388

Nếu quý vị gửi yêu cầu xin xem xét bên ngoài đến không đúng sở, thì yêu cầu của quý vị sẽ được gửi đến sở phù hợp.

Sở Y tế hoặc Sở Bảo hiểm sẽ lấy hồ sơ của quý vị từ Keystone First. Quý vị cũng có thể gửi bất kỳ thông tin nào khác có thể giúp tiến hành xem xét bên ngoài về khiếu nại của mình.



Xem xét khiếu nại bên ngoài (tiếp theo)

Quý vị có thể nhờ luật sư hoặc một người khác đại diện trong quy trình xem xét bên ngoài.

Thông báo quyết định sẽ được gửi cho quý vị sau khi có quyết định. Thông báo này sẽ cho quý vị biết tất cả (các) lý do đưa ra quyết định đó và quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó.


Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng vì chúng không phải là các dịch vụ hoặc thiết bị được chi trả cho quý vị và quý vị nộp yêu cầu xem xét khiếu nại bên ngoài được phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày có thông báo quyết định về khiếu nại cấp thứ hai, các dịch vụ hoặc thiết bị đó sẽ được tiếp tục cung cấp cho đến khi có quyết định.

Khiếu kiệnKhiếu kiện là gì?

Khi Keystone First từ chối, giảm, hay phê duyệt một dịch vụ hay thiết bị khác với dịch vụ hay thiết bị quý vị yêu cầu vì nó không cần thiết về mặt y tế, quý vị sẽ nhận được thông báo cho biết quyết định của Keystone First.

Khiếu kiện là khi quý vị cho chúng tôi biết quý vị không đồng ý với quyết định của Keystone First.

Tôi phải làm gì nếu tôi có khiếu kiện?

Khiếu kiện cấp đầu tiên

Để nộp đơn khiếu kiện, quý vị có thể:

• Gọi cho Keystone First qua số 1-800-521-6860 và thông báo cho chúng tôi biết khiếu kiện của quý vị; hoặc

• Lập khiếu kiện bằng văn bản và gửi cho chúng tôi tại:

Member Appeals Department Attention: Member Advocate Keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570, hoặc

• Nhà cung cấp của quý vị có thể nộp đơn khiếu kiện cho quý vị nếu quý vị có văn bản đồng ý như thế.

Lưu ý: Nếu nhà cung cấp của quý vị nộp đơn khiếu kiện cho quý vị, thì quý vị không thể tự nộp một đơn khiếu kiện riêng.

Tôi nên nộp đơn khiếu kiện cấp đầu tiên vào lúc nào?

Quý vị có 45 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo cho biết việc từ chối, giảm, hay phê duyệt một dịch vụ hay thiết bị khác để nộp đơn khiếu kiện.



Chuyện gì xảy ra sau khi tôi nộp đơn khiếu kiện cấp đầu tiên?

Sau khi quý vị nộp đơn khiếu kiện, quý vị sẽ nhận được thông báo của Keystone First cho biết chúng tôi đã nhận được khiếu kiện của quý vị, và cho biết thông tin về quy trình xem xét khiếu kiện cấp đầu tiên.

Quý vị có thể yêu cầu Keystone First xem bất kỳ thông tin nào chúng tôi có về khiếu kiện của quý vị. Quý vị cũng có thể gửi thông tin cho Keystone First có thể giúp giải quyết khiếu kiện của mình.

Quý vị có thể tham gia buổi xem xét khiếu kiện nếu muốn. Quý vị cũng có thể đến văn phòng của chúng tôi hoặc tham gia qua điện thoại hoặc hội nghị truyền hình, nếu có. Nếu quý vị quyết định không muốn tham gia quy trình xem xét khiếu kiện, việc đó sẽ không ảnh hưởng đến quyết định của chúng tôi.

Một ủy ban gồm 1 hoặc nhiều nhân viên của Keystone First (gồm một bác sĩ có giấy phép) là những người không liên quan đến vấn đề quý vị khiếu kiện sẽ xem xét khiếu kiện của quý vị và đưa ra quyết định. Khiếu kiện của quý vị sẽ được quyết định không quá 30 ngày sau khi chúng tôi nhận được khiếu kiện của quý vị.

Thông báo quyết định sẽ được gửi cho quý vị trong vòng 5 ngày làm việc sau khi có quyết định. Thông báo này sẽ cho quý vị biết (các) lý do đưa ra quyết định đó và quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó.

Nếu quý vị cần thêm thông tin về việc giúp đỡ trong quy trình khiếu kiện, xem trang 57 của Sổ tay Thành viên này.


Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng và quý vị nộp đơn khiếu kiện phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo cho quý vị biết các dịch vụ hay thiết bị quý vị đã và đang nhận sẽ bị giảm, thay đổi, hay ngưng, các dịch vụ hay thiết bị đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho đến khi có quyết định.

Nếu tôi không đồng ý với quyết định của Keystone First thì sao?

Khiếu kiện cấp thứ hai

Nếu quý vị không đồng ý với quyết định về khiếu kiện cấp đầu tiên của chúng tôi, quý vị có thể nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai tới Keystone First.

Tôi nên nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai vào lúc nào?

Quý vị phải nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai trong vòng 45 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo quyết định về khiếu kiện cấp đầu tiên. Để nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai, quý vị có thể:

• Gọi cho Keystone First qua số 1-800-521-6860 và thông báo cho chúng tôi biết khiếu kiện cấp thứ hai của quý vị; hoặc

• Lập khiếu kiện cấp thứ hai bằng văn bản và gửi cho chúng tôi tại:

Member Appeals Department Attention: Member Advocate Keystone First 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570



Chuyện gì xảy ra sau khi tôi nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai?

Quý vị sẽ nhận được thông báo của Keystone First cho biết chúng tôi đã nhận được khiếu kiện của quý vị, và cho biết thông tin về quy trình xem xét khiếu kiện cấp thứ hai.

Quý vị có thể yêu cầu Keystone First xem và yêu cầu một bản sao của bất kỳ thông tin nào chúng tôi có về khiếu kiện của quý vị. Quý vị cũng có thể gửi thông tin cho Keystone First có thể giúp giải quyết khiếu kiện của mình.

Quý vị có thể tham gia buổi xem xét khiếu kiện nếu muốn. Quý vị cũng có thể đến văn phòng của chúng tôi hoặc tham gia qua điện thoại hoặc hội nghị truyền hình, nếu có. Nếu quý vị quyết định không muốn tham gia quy trình xem xét khiếu kiện, việc đó sẽ không ảnh hưởng đến quyết định của chúng tôi.

Một ủy ban gồm có 3 người trở lên (gồm có ít nhất một bác sĩ và ít nhất một người không phải là nhân viên của Keystone First hoặc của một công ty trực thuộc hay công ty liên kết) là người không liên quan đến vấn đề quý vị khiếu kiện, sẽ xem xét khiếu kiện của quý vị và đưa ra quyết định. Khiếu kiện của quý vị sẽ được quyết định không quá 45 ngày sau khi chúng tôi nhận được khiếu kiện của quý vị.

Thông báo quyết định sẽ được gửi cho quý vị trong vòng 5 ngày làm việc sau khi có quyết định. Thông báo này sẽ cho quý vị biết tất cả (các) lý do đưa ra quyết định đó và quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó.

Nếu quý vị cần thêm thông tin về việc giúp đỡ trong quy trình khiếu kiện, xem trang 57 của Sổ tay Thành viên này.


Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng và quý vị nộp đơn khiếu kiện cấp thứ hai được phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo quyết định về khiếu kiện đầu tiên, các dịch vụ hay thiết bị đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho đến khi có quyết định.

Tôi có thể làm gì nếu tôi vẫn không đồng ý với quyết định của Keystone First?

Xem xét khiếu kiện bên ngoàiNếu quý vị không đồng ý với quyết định về khiếu kiện cấp thứ hai của Keystone First, quý vị có thể yêu cầu có một buổi đánh giá khiếu kiện bên ngoài. Quý vị phải gọi điện hoặc gửi thư cho Keystone First yêu cầu có một buổi xem xét khiếu kiện bên ngoài trong vòng 15 ngày kể từ ngày quý vị nhận được thông báo quyết định của chúng tôi về khiếu kiện. Để yêu cầu buổi xem xét khiếu kiện bên ngoài, quý vị có thể:

• Gọi cho Keystone First qua số 1-888-671-5276 và thông báo cho chúng tôi biết khiếu kiện của quý vị; hoặc

• Lập khiếu kiện của quý vị bằng văn bản và gửi cho chúng tôi tại địa chỉ:Keystone First Member Appeals Unit External Grievance Review P.O. Box 41820 Philadelphia, PA 19101-1820

Sau đó chúng tôi sẽ gửi yêu cầu của quý vị cho Sở Y tế. Sở Y tế sẽ thông báo cho quý vị biết tên, địa chỉ và số điện thoại của cán bộ xem xét khiếu kiện bên ngoài. Quý vị cũng sẽ được cung cấp thông tin về quy trình xem xét bên ngoài. Keystone First sẽ gửi hồ sơ khiếu kiện của quý vị cho cán bộ xem xét. Quý vị có thể cung cấp thêm thông tin cho cán bộ xem xét, có thể có ích trong quy trình xem xét bên ngoài đối với khiếu kiện của quý vị, trong vòng 15 ngày kể từ ngày nộp yêu cầu xin xem xét khiếu kiện bên ngoài. Quý vị sẽ nhận được thông báo quyết định trong vòng 60 ngày kể từ ngày quý vị yêu cầu có buổi xem xét khiếu kiện bên ngoài. Thông báo này sẽ cho quý vị biết (các) lý do đưa ra quyết định đó và quý vị có thể làm gì nếu quý vị không đồng ý với quyết định đó.Nếu quý vị cần thêm thông tin về việc trợ giúp trong quá trình khiếu kiện, hãy xem trang 57 của Sổ tay Thành viên này.


Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng và quý vị nộp yêu cầu xem xét khiếu kiện bên ngoài được phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo quyết định về khiếu kiện cấp thứ hai, dịch vụ hay thiết bị đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho đến khi có quyết định.



Quý vị có thể gọi số miễn cước của Keystone First 1-800-521-6860; quý vị có thể liên lạc với bộ phận Trợ giúp Pháp lý qua số 1-800-322-7572; hoặc quý vị có thể liên lạc tổ chức Pennsylvania Health Law Project qua số 1-800-274-3258 nếu quý vị cần được giúp đỡ hoặc có thắc mắc về khiếu nại và khiếu kiện.

Tôi phải làm gì nếu sức khỏe của tôi gặp nguy cơ tức thời?

Khiếu nại và khiếu kiện giải quyết nhanh

Nếu bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị cho rằng khung thời gian bình thường để quyết định khiếu nại hay khiếu kiện của quý vị sẽ gây tổn hại đến sức khỏe của quý vị, quý vị hoặc bác sĩ hay nha sĩ của quý vị có thể gọi cho Keystone First qua số 1-800-521-6860 và yêu cầu chúng tôi giải quyết khiếu nại hay khiếu kiện của quý vị nhanh hơn. Quý vị sẽ cần phải fax giấy xác nhận của bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị đến số 1-215-937-5367 giải thích việc khung thời gian bình thường để quyết định về khiếu nại hay khiếu kiện sẽ gây tổn hại như thế nào đến sức khỏe của quý vị.

Nếu bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị không fax giấy này cho Keystone First, khiếu nại hay khiếu kiện của quý vị sẽ được quyết định trong khung thời gian bình thường.

Khiếu nại giải quyết nhanh

Khiếu nại giải quyết nhanh sẽ được quyết định bởi một bác sĩ có giấy phép, người này không liên quan đến vấn đề quý vị khiếu nại.

Keystone First sẽ gọi cho quý vị trong vòng 48 giờ sau khi chúng tôi nhận được thư của nhà cung cấp của quý vị giải thích việc khung thời gian bình thường để quyết định về khiếu nại của quý vị sẽ làm tổn hại như thế nào đến sức khỏe của quý vị hoặc 3 ngày làm việc kể từ khi quý vị nhận được yêu cầu của quý vị về việc xem xét khiếu nại giải quyết nhanh đối với quyết định của chúng tôi, dựa theo thời gian nào ngắn hơn. Quý vị cũng sẽ nhận được thông báo cho biết (các) lý do dẫn đến quyết định đó và cách nộp đơn khiếu nại bên ngoài, nếu quý vị không đồng ý với quyết định này.

Để biết thông tin về cách nộp đơn khiếu nại bên ngoài, xem trang 52 của Sổ tay Thành viên này.

Khiếu kiện giải quyết nhanh và Khiếu kiện bên ngoài giải quyết nhanh

Một ủy ban gồm có 3 người trở lên, bao gồm một bác sĩ có giấy phép và ít nhất 1 thành viên của Keystone First, sẽ xem xét khiếu kiện của quý vị. Bác sĩ có giấy phép đó sẽ quyết định về khiếu kiện giải quyết nhanh của quý vị với sự giúp đỡ của những người khác trong ủy ban. Không ai trong ủy ban được liên quan đến vấn đề mà quý vị khiếu kiện.

Keystone First sẽ gọi cho quý vị trong vòng 48 giờ sau khi chúng tôi nhận được thư của nhà cung cấp của quý vị giải thích việc khung thời gian bình thường để quyết định về khiếu kiện của quý vị sẽ làm tổn hại như thế nào đến sức khỏe của quý vị hoặc 3 ngày làm việc kể từ khi quý vị nhận được yêu cầu của quý vị về việc xem xét khiếu kiện giải quyết nhanh đối với quyết định của chúng tôi, dựa theo thời gian nào ngắn hơn. Quý vị cũng sẽ nhận được thông báo cho biết (các) lý do dẫn đến quyết định đó và cách nộp yêu cầu xem xét khiếu kiện bên ngoài giải quyết nhanh, nếu quý vị không đồng ý với quyết định này.

Nếu quý vị muốn yêu cầu một buổi xem xét khiếu kiện bên ngoài giải quyết nhanh được tiến hành bởi Sở Y tế, quý vị phải gọi cho Keystone First qua số 1-800-521-6860 trong vòng 2 ngày làm việc kể từ ngày quý vị nhận được thông báo quyết định về khiếu kiện giải quyết nhanh. Keystone First sẽ gửi yêu cầu của quý vị cho Sở Y tế trong vòng 24 giờ sau khi nhận được yêu cầu đó.

Không thể yêu cầu có quyết định về khiếu kiện giải quyết nhanh sau khi đã có quyết định về khiếu kiện cấp thứ hai về cùng một vấn đề đó.


Tôi có thể có được loại trợ giúp nào về quy trình khiếu nại và khiếu kiện?Nếu quý vị cần giúp nộp đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện, một nhân viên của Keystone First sẽ giúp quý vị. Người này cũng có thể đại diện cho quý vị trong quy trình giải quyết khiếu nại hoặc khiếu kiện. Quý vị không phải thanh toán cho dịch vụ trợ giúp của nhân viên. Nhân viên này không được tham gia bất kỳ quyết định nào về khiếu nại hay khiếu kiện của quý vị.

Quý vị cũng có thể nhờ một thành viên gia đình, bạn bè, hay luật sư hay người khác giúp mình nộp đơn khiếu nại hay khiếu kiện. Người này cũng có thể giúp quý vị nếu quý vị quyết định tham dự buổi xem xét khiếu nại hay khiếu kiện. Để được hỗ trợ pháp lý, quý vị có thể liên lạc bộ phận Hỗ trợ Pháp lý qua số 1-800-322-7572.

Vào bất kỳ lúc nào trong quy trình giải quyết khiếu nại hoặc khiếu kiện, quý vị có thể nhờ một người mình biết đại diện cho mình hoặc tự đại diện. Nếu quý vị quyết định nhờ một người đại diện cho quý vị, hãy thông báo bằng văn bản cho Keystone First biết tên của người đó và cách thức chúng tôi có thể liên lạc với người đó.

Quý vị hoặc người mà quý vị chọn đại diện cho mình có thể yêu cầu Keystone First xem và yêu cầu một bản sao của bất kỳ thông tin nào chúng tôi có về khiếu nại hay khiếu kiện của quý vị.

Những người có ngôn ngữ chính không phải tiếng Anh

Nếu quý vị yêu cầu các dịch vụ thông dịch, Keystone First sẽ cung cấp miễn phí các dịch vụ đó cho quý vị.

Người khuyết tật

Keystone First sẽ cung cấp miễn phí cho người khuyết tật sự trợ giúp sau đây trong việc trình bày khiếu nại hoặc khiếu kiện, nếu cần. Sự trợ giúp này gồm có:

• Cung cấp thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu,

• Cung cấp thông tin đã được Keystone First nộp tại buổi xem xét khiếu nại hay khiếu kiện bằng một hình thức thay thế. Phiên bản bằng hình thức thay thế đó sẽ được cung cấp cho quý vị trước khi có buổi xem xét; và

• Cung cấp một người giúp sao chép và trình bày thông tin.




Lưu ý: Đối với một số vấn đề quý vị có thể yêu cầu một buổi điều trần công bằng ở Phòng Dịch vụ Nhân sinh ngoài việc hay thay vì nộp đơn khiếu nại hay khiếu kiện với Keystone First.

Xem bên dưới để biết các lý do quý vị có thể yêu cầu có một buổi điều trần công bằng.

Điều trần Công bằng của Phòng Dịch vụ Nhân sinhTrong một số trường hợp, quý vị có thể yêu cầu Phòng Dịch vụ Nhân sinh tổ chức một buổi điều trần vì quý vị không hài lòng hoặc không đồng ý với một hành động hay việc không hành động của Keystone First. Những buổi điều trần này được gọi là ĐIỀU TRẦN CÔNG BẰNG. Quý vị có thể yêu cầu một buổi điều trần công bằng cùng lúc với việc quý vị nộp đơn khiếu nại hay khiếu kiện hoặc quý vị có thể yêu cầu một buổi điều trần sau khi Keystone First quyết định về khiếu nại hay khiếu kiện cấp đầu tiên hoặc cấp hai của quý vị.

Tôi có thể yêu cầu có một buổi điều trần công bằng về những vấn đề gì và tôi phải yêu cầu một buổi điều trần công bằng trong thời hạn nào?

Nếu quý vị không hài lòng vì… Quý vị phải yêu cầu một buổi điều trần công bằng…

Keystone First từ chối một dịch vụ hay thiết bị vì nó không phải là một dịch vụ hoặc thiết bị được chi trả.

Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được thông báo của Keystone First cho quý vị biết về quyết định này.

Keystone First đã quyết định không thanh toán cho một nhà cung cấp đối với một dịch vụ hoặc thiết bị quý vị đã nhận và nhà cung cấp đó có thể lập hóa đơn cho quý vị đối với dịch vụ hay thiết bị đó.

Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được thông báo của Keystone First cho quý vị biết về quyết định này.

Keystone First đã không quyết định trong vòng 30 ngày về đơn khiếu nại hoặc khiếu kiện mà trước đó quý vị đã thông báo cho Keystone First.

Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được thông báo của Keystone First cho quý vị biết chúng tôi đã không quyết định về khiếu nại hay khiếu kiện của quý vị trong thời gian chúng tôi phải quyết định.

Keystone First đã quyết định từ chối, giảm hay phê duyệt một dịch vụ hay thiết bị khác với dịch vụ hay thiết bị quý vị yêu cầu vì nó không cần thiết về mặt y tế.

Trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được thông báo của Keystone First cho quý vị biết về quyết định này hoặc trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhận được thông báo của Keystone First cho quý vị biết về quyết định của chúng tôi sau khi quý vị nộp đơn khiếu nại hay khiếu kiện về vấn đề này.

Keystone First đã không cung cấp một dịch vụ hay thiết bị trước thời hạn quý vị lẽ ra đã nhận được. (Thời điểm mà quý vị lẽ ra đã nhận được dịch vụ hay thiết bị được cho biết ở trang 49 và 50.)

Trong vòng 30 ngày kể từ ngày lẽ ra quý vị phải nhận được dịch vụ hay thiết bị đó.



Tôi có thể yêu cầu một buổi điều trần công bằng bằng cách nào?

Quý vị phải có văn bản yêu cầu một buổi điều trần công bằng và gửi đến:

Department of Human Services Office of Medical Assistance Programs HealthChoices Program Complaint, Grievance and Fair Hearings P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17105-2675

Yêu cầu về một buổi điều trần công bằng của quý vị phải gồm có những thông tin sau:

• Tên thành viên;

• Số an sinh xã hội và ngày sinh của thành viên;

• Số điện thoại để có thể liên lạc quý vị vào ban ngày;

• Quý vị muốn có buổi điều trần công bằng trực tiếp hay qua điện thoại; và

• Bất kỳ thư từ nào quý vị có thể đã nhận được về vấn đề mà quý vị yêu cầu điều trần.

Chuyện gì xảy ra sau khi tôi yêu cầu một buổi điều trần công bằng?

Quý vị sẽ nhận được thông báo của Cục Điều trần và Kháng nghị thuộc Phòng Dịch vụ Nhân sinh cho biết địa điểm và ngày giờ buổi điều trần sẽ được tổ chức. Quý vị sẽ nhận được thư này ít nhất 10 ngày trước ngày điều trần.

Quý vị cũng có thể đến địa điểm tổ chức điều trần công bằng hoặc tham gia qua điện thoại hoặc hội nghị truyền hình, nếu có. Một thành viên gia đình, bạn bè, luật sư hay người khác có thể giúp quý vị trong buổi điều trần công bằng.

Keystone First cũng sẽ tham dự buổi điều trần công bằng của quý vị để giải thích lý do tại sao chúng tôi đã đưa ra quyết định đó và giải thích sự việc đã diễn ra.

Nếu quý vị yêu cầu, Keystone First phải cung cấp cho quý vị (miễn phí) bất kỳ hồ sơ, báo cáo nào và thông tin khác mà chúng tôi có, liên quan đến vấn đề mà quý vị yêu cầu điều trần.

Buổi điều trần công bằng sẽ được quyết định vào lúc nào?

Nếu quý vị yêu cầu một buổi điều trần công bằng sau khi có quyết định về khiếu nại hay khiếu kiện cấp đầu tiên, buổi điều trần công bằng sẽ được quyết định không quá 60 ngày sau khi Phòng Dịch vụ Nhân sinh nhận được yêu cầu của quý vị.

Nếu quý vị yêu cầu một buổi điều trần và đã không nộp khiếu nại hay khiếu kiện cấp đầu tiên, hoặc nếu quý vị yêu cầu một buổi điều trần công bằng sau khi có quyết định về khiếu nại hay khiếu kiện cấp thứ hai, buổi điều trần công bằng sẽ được quyết định trong vòng 90 ngày sau khi Phòng Dịch vụ Nhân sinh nhận được yêu cầu của quý vị.

Nếu buổi điều trần công bằng của quý vị không được quyết định trong vòng 90 ngày kể từ ngày Phòng Dịch vụ Nhân sinh nhận được yêu cầu của quý vị, quý vị có thể nhận các dịch vụ của mình cho đến khi có quyết định điều trần. Quý vị có thể gọi cho Phòng Dịch vụ Nhân sinh qua số 1-800-798-2339 để yêu cầu các dịch vụ của mình.


Nếu quý vị đã và đang nhận được các dịch vụ hoặc thiết bị đang bị cắt giảm, thay đổi hay ngưng và yêu cầu điều trần công bằng của quý vị được phát tay hoặc có dấu bưu điện trong vòng 10 ngày kể từ ngày trên thông báo cho quý vị biết rằng Keystone First đã giảm, thay đổi hoặc từ chối các dịch vụ hay thiết bị của quý vị hoặc cho biết quyết định của Keystone First về khiếu nại hay khiếu kiện cấp đầu tiên hay cấp hai của quý vị, các dịch vụ hay thiết bị đó sẽ tiếp tục được cung cấp cho đến khi có quyết định.



Tôi phải làm gì nếu sức khỏe của tôi gặp nguy cơ tức thời?

Điều trần công bằng giải quyết nhanh

Nếu bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị cho rằng khung thời gian bình thường để quyết định về buổi điều trần công bằng của quý vị sẽ gây tổn hại đến sức khỏe của quý vị, quý vị hoặc bác sĩ hay nha sĩ của quý vị có thể gọi cho Phòng Dịch vụ Nhân sinh qua số 1-800-798-2339 và yêu cầu chúng tôi quyết định về điều trần công bằng của quý vị nhanh hơn. Trường hợp này được gọi là điều trần công bằng giải quyết nhanh. Quý vị sẽ cần phải fax giấy xác nhận của bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị đến số 1-717-772-6328 giải thích tại sao việc sử dụng khung thời gian bình thường để quyết định về buổi điều trần công bằng của quý vị sẽ gây tổn hại đến sức khỏe của quý vị. Nếu bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị không gửi báo cáo bằng văn bản, bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị có thể làm chứng tại buổi điều trần công bằng để giải thích tại sao việc sử dụng khung thời gian bình thường để quyết định về buổi điều trần công bằng của quý vị sẽ gây tổn hại đến sức khỏe của quý vị.

Cục Điều trần và Kháng nghị sẽ liên lạc với quý vị để xếp lịch cho buổi điều trần công bằng giải quyết nhanh. Buổi điều trần giải quyết nhanh sẽ được tổ chức qua điện thoại trong vòng 3 ngày làm việc sau khi quý vị yêu cầu có buổi điều trần công bằng.

Nếu bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị không gửi báo cáo bằng văn bản và không làm chứng tại buổi điều trần công bằng, quyết định về buổi điều trần công bằng sẽ không được giải quyết nhanh. Một buổi điều trần khác sẽ được xếp lịch, và khung thời gian quyết định về buổi điều trần sẽ được dựa trên ngày quý vị có yêu cầu điều trần.

Nếu bác sĩ hoặc nha sĩ của quý vị đã gửi báo cáo bằng văn bản hoặc làm chứng tại buổi điều trần, quyết định sẽ được đưa ra trong vòng 3 ngày làm việc sau khi quý vị có yêu cầu điều trần công bằng.

Quý vị có thể gọi số miễn cước của Keystone First 1-800-521-6860; quý vị có thể liên lạc với bộ phận Trợ giúp Pháp lý qua số 1-800-322-7572; hoặc quý vị có thể liên lạc với tổ chức Pennsylvania Health Law Project qua số 1-800-274-3258 nếu quý vị cần được giúp đỡ hoặc có thắc mắc về khiếu nại và khiếu kiện.


Sử dụng Quá mức và Lạm dụng

Gian lận và lạm dụngRất tiếc là, có thể có những lúc quý vị gặp tình trạng gian lận hoặc lạm dụng.

Một số ví dụ về gian lận và lạm dụng của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe là:

• Lập hóa đơn hoặc tính phí cho quý vị đối với các dịch vụ Keystone First chi trả (ngoài các khoản đồng thanh toán).

• Đề nghị tặng quà hoặc tiền cho quý vị để được điều trị hoặc nhận các dịch vụ mà quý vị không cần.

• Đề nghị các dịch vụ, thiết bị hay vật tư y tế miễn phí đổi lại họ sử dụng số hiệu thành viên Keystone First của quý vị.

• Cung cấp điều trị hoặc nhận các dịch vụ mà quý vị không cần.

• Nhân viên y tá ngược đãi thân thể, tinh thần hay lạm dụng tình dục.

Một số ví dụ về gian lận và lạm dụng của một thành viên là:

• Thành viên bán hoặc cho người khác mượn thẻ ID của mình.

• Thành viên lạm dụng các khoản phúc lợi của mình bằng cách tìm kiếm các loại thuốc hoặc dịch vụ không cần thiết về mặt y tế.

Quý vị có thể báo cáo gian lận và lạm dụng bằng cách gọi cho số Đường dây nóng của Keystone First 1-866-833-9718. Quý vị cũng có thể báo cáo gian lận và lạm dụng cho Phòng Dịch vụ Nhân sinh bằng bất kỳ cách nào sau đây:

• Gọi số đường dây nóng MA Provider Compliance: 1-866-DHS-TIPS (1-866-347-8477).

• Truy cập website: www.dhs.state.pa.us/omap.

• Hoặc gửi thư điện tử đến địa chỉ [email protected].

Quý vị không phải cho biết tên mình và nếu có, nhà cung cấp hoặc thành viên sẽ không được cho biết là quý vị đã gọi.

Chương trình giới hạn đối với người nhậnChương trình ràng buộc thành viên

Phòng Dịch vụ Nhân sinh (DHS) có một chương trình Giới hạn đối với Người nhận, chương trình này xem xét việc sử dụng và lạm dụng thuốc và dịch vụ y tế. Trong chương trình này, Keystone First xem xét thuốc mà tất cả thành viên uống và các dịch vụ mà tất cả thành viên sử dụng. Chúng tôi so sánh các trường hợp đó với các quy định được DHS phê duyệt, để quản lý hiệu quả nhất việc chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Có những lúc chúng tôi phát hiện trường hợp sử dụng thuốc hoặc các dịch vụ y tế quá mức. Keystone First, với sự cho phép của DHS, có thể giới hạn quý vị ở một PCP, nhà thuốc và/hoặc nhà cung cấp là bệnh viện cụ thể. Quý vị có thể chọn nhà cung cấp, hoặc chúng tôi sẽ chọn cho quý vị. Nếu quý vị muốn được giới hạn ở một nhà cung cấp khác với nhà cung cấp được chọn cho quý vị, hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên. Giới hạn đó sẽ tồn tại trong 5 năm. Quý vị sẽ nhận được thông báo của Keystone First mô tả giới hạn đó. Quý vị cũng có quyền kháng nghị. Sự giới hạn này sẽ được áp dụng cho quý vị ngay cả khi quý vị rời khỏi Keystone First.

Nếu không đồng ý với việc giới hạn này, quý vị có thể nộp đơn yêu cầu điều trần công bằng cho DHS. Vui lòng xem trang 58 để biết thêm thông tin về cách nộp đơn yêu cầu điều trần công bằng.

Thành viên có thể chọn được giới hạn ở một PCP hoặc bệnh viện. Hãy gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để biết thêm thông tin.

Khi quý vị bị giới hạn ở một nhà cung cấp, quý vị vẫn phải sử dụng thẻ ID Keystone First để nhận các dịch vụ.


Các Trường hợp Đặc biệt

Tiếp tục chăm sócThành viên được phép tiếp tục được điều trị liên tục với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc mạng lưới của Keystone First. Quý vị có thể thực hiện việc này khi bất kỳ trường hợp nào sau đây xuất hiện:

• Quý vị là thành viên mới của Keystone First và quý vị đang nhận được điều trị liên tục của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc mạng lưới của Keystone First.

• Quý vị là thành viên hiện tại của Keystone First và quý vị đang nhận được điều trị liên tục của một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có hợp đồng với Keystone First đã chấm dứt vì các lý do “không có nguyên nhân.”

“Các lý do không có nguyên nhân” có nghĩa là hợp đồng của nhà cung cấp đó không chấm dứt vì chất lượng chăm sóc của nhà cung cấp đó hay vì nhà cung cấp đó không đáp ứng các yêu cầu khác của hợp đồng hay quy định.

Khi trường hợp này xảy ra: Keystone First sẽ cho phép:

Quý vị là thành viên mới của Keystone First.

Quý vị có thể nhận được điều trị liên tục với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc mạng lưới của Keystone First. Quý vị có thể tiếp tục được điều trị tối đa 60 ngày kể từ ngày quý vị ghi danh tham gia Keystone First.

Quý vị là thành viên mới của Keystone First và quý vị đang mang thai vào ngày có hiệu lực ghi danh tham gia Keystone First.

Quý vị có thể nhận được điều trị liên tục với một bác sĩ sản khoa (OB) hoặc y tá hộ sinh không thuộc mạng lưới của Keystone First. Quý vị có thể tiếp tục nhận dịch vụ của OB hoặc y tá hộ sinh này cho đến khi kết thúc dịch vụ chăm sóc hậu sản liên quan đến việc sinh con quý vị.

Quý vị là thành viên hiện tại của Keystone First. Quý vị đang được điều trị liên tục bởi một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe (bác sĩ, y tá hộ sinh hoặc CRNP) có hợp đồng với Keystone First đã chấm dứt.

Quý vị có thể tiếp tục được điều trị trong thời gian tối đa 90 ngày kể từ ngày quý vị được Keystone First thông báo rằng nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó sẽ không thuộc mạng lưới của Keystone First, hoặc trong tối đa 60 ngày kể từ ngày hợp đồng của nhà cung cấp đó với Keystone First chấm dứt — tùy theo điều kiện nào lâu hơn.

Quý vị là thành viên hiện tại của Keystone First. Quý vị đang nhận được dịch vụ điều trị từ một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không phải một bác sĩ hoặc y tá hộ sinh hoặc CRNP, chẳng hạn như một cơ sở chăm sóc sức khỏe hoặc cơ quan y tế có hợp đồng với Keystone First đã chấm dứt.

Quý vị có thể tiếp tục được điều trị trong tới 60 ngày kể từ ngày quý vị được thông báo từ Keystone First cho biết nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó sẽ không thuộc mạng lưới của Keystone First, hoặc trong tối đa 60 ngày kể từ ngày hợp đồng của nhà cung cấp đó với Keystone First chấm dứt — tùy theo điều kiện nào lâu hơn.

Quý vị là thành viên hiện tại của Keystone First. Quý vị đang nhận được điều trị liên tục từ một OB hoặc y tá hộ sinh có hợp đồng với Keystone First đã chấm dứt trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba trong thai kỳ của quý vị.

Quý vị có thể tiếp tục nhận dịch vụ điều trị của OB hoặc y tá hộ sinh đó cho đến khi kết thúc dịch vụ chăm sóc hậu sản liên quan đến việc sinh con của quý vị.



Yêu cầu điều trị hay dịch vụ liên tục sẽ được xem xét từng trường hợp. Việc điều trị hoặc dịch vụ là “liên tục” nếu quý vị đã được điều trị trong 12 tháng vừa qua đối với một bệnh trạng mà quý vị cần nhận được sự chăm sóc theo dõi hoặc điều trị bổ sung. Các dịch vụ cũng được xem là “liên tục” nếu chúng đã được cho phép trước. Việc điều trị và dịch vụ đó bao gồm, nhưng không giới hạn ở:

• Các dịch vụ quý vị nhận được trước khi thủ tục hay (các) dịch vụ liên quan đến thủ tục hay (các) dịch vụ đó.

• Các dịch vụ quý vị nhận được sau khi thủ tục hay (các) dịch vụ liên quan đến thủ tục hay (các) dịch vụ đó và nằm trong quá trình điều trị hiện tại của quý vị.

Nếu muốn tiếp tục nhận được điều trị hoặc dịch vụ với một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không thuộc mạng lưới của Keystone First, quý vị phải:

• Gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên để được giúp đỡ tiếp tục nhận dịch vụ chăm sóc; hoặc

• Yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe gọi cho phòng Quản lý Sử dụng của Keystone First qua số 1-800-521-6622.

Sau khi chúng tôi nhận được yêu cầu xin tiếp tục được chăm sóc của quý vị, chúng tôi sẽ xem xét trường hợp của quý vị. Chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị qua điện thoại nếu dịch vụ được tiếp đã được cho phép. Nếu vì lý do nào đó chúng tôi không duyệt dịch vụ chăm sóc tiếp tục, quý vị và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của mình sẽ nhận được một cuộc gọi và thông báo có quyết định của chúng tôi và thông tin về quyền kháng nghị của quý vị đối với quyết định đó.

Quý vị phải xin phép của Keystone First để tiếp tục được chăm sóc.

Một bên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nằm ngoài mạng lưới đồng ý tiếp tục chăm sóc quý vị phải tuân thủ các yêu cầu của Keystone First. Bên cung cấp phải tuân thủ quy trình cho phép trước (xem trang 34 về việc cho phép trước) và không được phép cân đối hóa đơn của bạn cho các dịch vụ đã cung cấp mà đã được chấp thuận (xem trang 41 về lập hóa đơn cân đối).

Keystone First sẽ không chi trả cho dịch vụ chăm sóc tiếp tục khi:

• Hợp đồng của nhà cung cấp đã chấm dứt vì các vấn đề về chất lượng chăm sóc; hoặc

• Nhà cung cấp đó không phải là nhà cung cấp Hỗ trợ Y tế; hoặc

• Nhà cung cấp đó đã không tuân thủ các quy định hoặc các yêu cầu khác của hợp đồng.

Thay đổi bác sĩ chăm sóc chính (PCP) của quý vịNếu quý vị chuyển hoặc muốn thay đổi PCP của mình vì bất kỳ lý do gì, chúng tôi sẽ giúp quý vị chọn một PCP khác trong khu vực của quý vị.

Cách thay đổi PCP của quý vịNếu quý vị có truy cập Internet:

• Truy cập www.keystonefirstpa.com và nhấp vào Find a Provider (Tìm Nhà cung cấp) để chọn một nhà cung cấp trong khu vực của quý vị.

• Gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên qua số 1-800-521-6860 để thay đổi.

Nếu quý vị không có truy cập Internet:

• Gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên qua số 1-800-521-6860. Chúng tôi sẽ giúp quý vị tìm một PCP trong khu vực của quý vị.

• Chúng tôi cũng có thể gửi cho quý vị một Danh bạ các Nhà cung cấp.

Sau khi quý vị thay đổi PCP:

• Chúng tôi sẽ hỏi lý do quý vị muốn thay đổi PCP của mình. Thông tin này sẽ giúp chúng tôi tìm hiểu bất kỳ vấn đề nào có thể có với các dịch vụ được các PCP trong mạng lưới của chúng tôi cung cấp.

• Lựa chọn PCP của quý vị sẽ có hiệu lực tức thì. Quý vị sẽ nhận được thẻ ID Keystone First mới trong vòng 2 tuần. Hãy hủy thẻ ID cũ của quý vị sau khi nhận được thẻ mới.

Lưu ý: PCP mới của quý vị sẽ cần có hồ sơ y tế của quý vị từ PCP cũ của quý vị. Nếu quý vị yêu cầu hồ sơ của mình sau khi thay đổi PCP, PCP cũ của quý vị có thể tính phí sao chép hồ sơ. Hãy lấy bản sao hồ sơ y tế của quý vị trước khi quý vị thay đổi PCP của mình.



Hãy gọi cho PCP cũ của quý vị và yêu cầu họ gửi hồ sơ y tế của quý vị cho PCP mới của quý vị. Điều quan trọng là PCP mới của quý vị phải nắm được tiền sử bệnh lý của quý vị.

Hãy gọi cho PCP mới của quý vị để đặt hẹn.

Nếu PCP của quý vị rời khỏi mạng lưới của Keystone FirstCó những lúc các PCP rời khỏi Chương trình Bảo hiểm Y tế Keystone First. Cũng có những lúc một PCP không thể là PCP nữa. Khi chúng tôi biết được tình hình này, chúng tôi sẽ thông báo cho quý vị để quý vị có thể chọn một PCP mới. Quý vị sẽ có ít nhất 10 ngày để chọn một PCP Keystone First mới. Hãy thực hiện theo các bước bên trên để thay đổi PCP của quý vị.

Nếu quý vị không chọn một PCP mới trước ngày chúng tôi thông báo, chúng tôi sẽ chọn một PCP cho quý vị. Chúng tôi sẽ gửi thông báo cho quý vị, cho biết tên PCP mới của quý vị. Quý vị cũng sẽ nhận được thẻ ID mới trong một thư riêng. Nếu quý vị không muốn PCP chúng tôi đã chọn cho quý vị, quý vị có thể thay đổi PCP của mình vào bất kỳ lúc nào bằng cách gọi cho bộ phận Dịch vụ Thành viên.

Nếu quý vị cũng có bảo hiểm Medicare, quý vị có quyền tìm kiếm các dịch vụ được Medicare chi trả từ nhà cung cấp Medicare do quý vị chọn.


Nhật ký Y tế Cá nhân của Tôi

Các cuộc hẹn y tế

Hẹn khám với Ngày giờ hẹn Những câu hỏi dành cho buổi hẹn

Các khoản đồng thanh toán

Thuốc

Tên thuốc Ngày mua Ngày cần mua lại Các khoản đồng thanh toán đã trả

/ 2

Keystone First tuân thủ các luật quyền công dân của Liên bang hiện hành và không phân biệt đối xử dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình trạng khuyết tật, tín ngưỡng, tôn giáo, tổ tiên, giới tính, nhận dạng hay biểu hiện giới tính, hoặc khuynh hướng tình dục.Keystone First không loại trừ bất kỳ ai hoặc đối xử với họ một cách khác biệt do chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, độ tuổi, tình trạng khuyết tật, tín ngưỡng, tôn giáo, tổ tiên, giới tính, nhận dạng hay biểu hiện giới tính, hoặc khuynh hướng tình dục.Keystone First cung cấp hỗ trợ và dịch vụ miễn phí cho người khuyết tật để giao tiếp hiệu quả với chúng tôi, chẳng hạn như:

• Thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu đủ năng lực • Thông tin bằng văn bản ở các định dạng khác (bản in cỡ lớn, âm thanh, các định dạng điện tử có thể tiếp cận, các định dạng khác)

Keystone First cung cấp các dịch vụ ngôn ngữ miễn phí cho những người mà ngôn ngữ chính không phải là tiếng Anh, chẳng hạn như:

• Thông dịch viên đủ năng lực • Thông tin bằng văn bản bằng các ngôn ngữ khácNếu quý vị cần sử dụng những dịch vụ này, hãy liên hệ Keystone First theo số 1-800-521-6860 (TTY 1-800-684-5505).Nếu quý vị tin rằng Keystone First đã không cung cấp những dịch vụ này hay phân biệt đối xử theo một cách khác dựa trên chủng tộc, màu da, nguồn gốc quốc gia, tuổi tác, tình trạng khuyết tật, tín ngưỡng, tôn giáo, tổ tiên, giới tính, nhận dạng hay biểu hiện giới tính, hoặc khuynh hướng tình dục thì quý vị có thể nộp đơn khiếu nại tới:Keystone First, Member Complaints Department, Attention: Member Advocate, 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570 Điện thoại: 1-800-521-6860, TTY 1-800-684-5505, Fax: 215-937-5367, hoặc Email: [email protected]

The Bureau of Equal Opportunity, Room 223, Health and Welfare Building, P.O. Box 2675, Harrisburg, PA 17105-2675, Điện thoại: (717) 787-1127, TTY/PA Tiếp âm 711, Fax: (717) 772-4366, hoặc Email: [email protected]

Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại qua thư, fax, hoặc email. Nếu quý vị cần hỗ trợ nộp đơn khiếu nại, Keystone First và Văn phòng Cơ hội Bình đẳng luôn sẵn sàng giúp đỡ quý vị.Quý vị cũng có thể nộp đơn khiếu nại về quyền công dân theo hình thức điện tử với U.S. Department of Health and Human Services (Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ), Văn phòng Dân Quyền, qua Cổng thông tin của Văn phòng Khiếu nại về Dân Quyền, tại địa chỉ https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, hoặc qua đường bưu điện hoặc điện thoại theo địa chỉ:U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue S.W., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).Các mẫu khiếu nại có trên trang http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Thông báo về việc Không phân biệt chủng tộc

/ 2

100KF-162125


ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you.

Thông báo về việc Không phân biệt chủng tộc

Liên hệ với bộ phận Dịch vụ Thành viên theo số 1-800-521-6860.


Sửa đổi: Tháng 01/2018 Bản quyền © 2017 thuộc Keystone First

Nhiệm vụ của chúng tôiChúng tôi giúp mọi người nhận được sự chăm sóc, giữ gìn sức khỏe và xây dựng các cộng đồng khỏe mạnh.

Chúng tôi đặc biệt quan tâm đến người nghèo.

Các giá trị của chúng tôi• Bảo vệ.

• Chăm sóc người nghèo.

• Tình thương.

• Năng lực.

• Phẩm giá.

• Sự đa dạng.

• Sự hiếu khách.

• Cương vị quản lý.

This is to help you learn about your medical condition. It is not to take the place of your doctor. If you have questions, talk with your doctor. If you think you need to see your doctor because of something you have read in this information, please call your doctor. Never stop or wait to get medical attention because of something you have read in this material.

This managed care plan may not cover all your health care expenses. Read your contract carefully to determine which health care services are covered.


KF_18131416

Mọi hình ảnh được sử dụng theo giấy phép chỉ nhằm mục đích minh họa. Mỗi đối tượng được mô tả đều là hình mẫu.

http://www.keystonefirstpa.com

hướng dẫn cá nhân của quý vị để có sức khỏe tốt hơn...

Documents