humanizasus prontuário teransdisciplinar projeto...

eProntuário TransdisciplinarProjeto Terapêutico

HumanizaSUS

CARTILHA DA PNHMINISTÉRIO DA SAÚDE

Brasília - DF2004

MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria-Executiva

Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização

HumanizaSUSPRONTUÁRIO TRANSDISCIPLINAR E

PROJETO TERAPÊUTICO

Série B. Textos Básicos de Saúde

Brasília − DF2004

© 2004 Ministério da Saúde Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e nãoseja para venda ou qualquer fim comercial.Todos os direitos patrimoniais de autor, cedidos ao Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização do Ministérioda Saúde.

Série B. Textos básicos de SaúdeTiragem: 1.ª edição – 2004 – 15.000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria-ExecutivaNúcleo Técnico de Política Nacional de HumanizaçãoEsplanada dos Ministérios, bloco G, Edifício Sede, 3.° andar, sala 336CEP: 70058-900, Brasília – DFTels.: (61) 315 2587 / 315 2957E-mail: [email protected] page: www.saude.gov.br/humanizasus

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: prontuário transdisciplinar e projeto terapêutico / Ministério da Saúde, Secretaria-Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.

22 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde)

1. SUS (BR). 2. Política de saúde. 3. Prestação de cuidados de saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde.Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. II. Título. III. Série.

NLM WA 30 DB8

Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2004/1159Títulos para indexação:Em inglês: HumanizaSUS. Transdiscipline Medical Dossier and Therapeutic ProjectEm espanhol: HumanizaSUS. Informe Médico Transdisciplinar y Proyecto Terapéutico

Equipe editorial:Normalização: Leninha Silvério

Revisão: Denise Carnib

EDITORA MSDocumentação e InformaçãoSIA, trecho 4, lotes 540 / 610CEP: 71200-040, Brasília – DFTels.: (61) 233 1774 / 233 2020Fax: (61) 233 9558E-mail: [email protected] page: www.saude.gov.br/editora

Texto:Adail Rollo

Organização das cartilhas da PNH:Eduardo Passos

Elaboração de texto, diagramação e layout:Cristina Maria Eitler (Kita)

Fotos:Delegados participantes da 12.ª ConferênciaNacional de Saúde (realizada em Brasília,de 7 a 11 de dezembro de 2003),fotografados no stand do HumanizaSUS

Fotógrafo:Cléber Ferreira da Silva

O Ministério da Saúde implementa aPolítica Nacional de Humanização (PNH)HumanizaSUS

HumanizaSUS é a proposta para enfrentar o desafiode tomar os princípios do SUS no que eles impõem demudança dos modelos de atenção e de gestão daspráticas de saúde. O Ministério da Saúde decidiu priorizaro atendimento com qualidade e a participação integradados gestores, trabalhadores e usuários na consolidaçãodo SUS. Eis a aposta do HumanizaSUS.

Por humanização entendemos a valorizaçãodos diferentes sujeitos implicados no processode produção de saúde. Os valores quenorteiam esta política são a autonomia e oprotagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, oestabelecimento de vínculos solidários, aparticipação coletiva no processo de gestão

e a indissociabilidade entre atenção e gestão.

O

A PNH não é para nós um mero conjunto de propostas abstratasque esperamos poder tornar concreto. Ao contrário, partimos doSUS que dá certo. Para nós, então, o HumanizaSUS se apresentacomo uma política construída a partir de experiências concretas queidentificamos e queremos multiplicar. Daí a importância da funçãomultiplicadora das “Cartilhas da PNH”. Com elas, esperamos poderdisseminar algumas tecnologias de humanização da atenção e dagestão no campo da Saúde.

Brasília, 2004

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E sta proposta é um esforço de transformar as idéias e definiçõesda PNH em material concreto de trabalho no dia a dia das unidadesde atenção à saúde. Apresentamos esta proposta como umaferramenta de trabalho, com sugestões de passos e detalhamentos,entendendo, porém, que sua utilização deve ser ajustada a cadarealidade.O trabalho transdisciplinar, isto é, que envolve um conhecimentoorientado por um sentido comum e que atravessa as várias práticasprofissionais, é um potente meio de modificação dessas práticascentradas nas doenças e em procedimentos e tarefas que nãoabordam o ser humano de modo integral, no sentido de vê-locomo um todo e não somente dividido em partes. Práticasfragmentadas geram alienação e desmotivação do profissional de

Cartilha da PNHProntuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico6

saúde, pois, quando o seu trabalho fica restrito a uma pequenaparcela do processo terapêutico, o profissional não consegue teruma dimensão do resultado global do estado de saúde do seupaciente.

O Prontuário Transdisciplinar na saúde estimula e fortaleceo trabalho em equipe e o diálogo entre os profissionais,favorecendo troca de conhecimentos, inclusive com osdoentes e familiares. Contribui também para a produçãode vínculos e para o fortalecimento do sentido de grupo(fomento da grupalidade), que visa a sustentar asconstruções que foram elaboradas coletivamente, alémde estimular o empenho no trabalho (fomento doprotagonismo).

Além disso, o Prontuário Transdisciplinar está referenciado em umasérie de conjeturas, como, por exemplo, a clínica ampliada, quepropõe considerar o doente como sujeito, no sentido de que eletenha mais autonomia em relação à sua doença e ao seu tratamento.Considera também a dimensão subjetiva e social no processo deadoecer, procura modificar a escuta e a entrevista, valorizando arelação construída ao longo do tempo de vínculo entre osprofissionais, doentes e familiares, trabalho com equipes de

Cartilha da PNHProntuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico 7

referência, apoio matricial (veja Cartilha Equipede Referência e Apoio Matricial) e atuação emrede. A organização do ProntuárioTransdisciplinar obedece a uma seqüência jáconhecida e bastante utilizada na identificaçãode demandas e necessidades dos usuários:

conhecimento, percepção e definiçãodos problemas e demandas do doente;

definição dos objetivos terapêuticos e dasações e tarefas que serão negociadas como paciente;

divisão de responsabilidades entre aequipe;

avaliação das ações e novas condutas.

O Prontuário Transdisciplinar tem comoobjetivo:

padronizar a maneira de fazer o registroe organizá-lo a partir de problemas enecessidades relevantes do usuário, identificadopor equipe multiprofissional, de modo objetivonos três campos de ação: biológico, psicológico


e sociocultural;

melhorar a comunicação e a integraçãoentre os vários profissionais que assistem aosusuários, estimulando a transdisciplinaridadepara conseguir melhores resultados terapêuticos,aumento da satisfação de pacientes e familiares,assim como da equipe de saúde;

valorizar o prontuário do pacienteperante os profissionais de saúde;

estimular a constituição de equipes dereferência que perpassem os profissionais desaúde, as equipes e os usuários, de forma queamplie o compromisso dos profissionais com aprodução de saúde e que favoreça a troca deinformações e a elaboração do ProjetoTerapêutico;

facilitar a realização de relatórios,resumos de alta, processamento de dados,análise e auditoria pelas Comissões deProntuário, Óbito e Ética.


IDENTIFICAÇÃO DE PROBLEMAS EDEMANDAS DO CIDADÃOA partir da fala do usuário, de sua rede socialsignificativa, de informações contidas em fichasde encaminhamento, do Exame Físico e do quadropsicossocial, é possível compor a lista dosprincipais problemas e demandas do usuário.O modo de colher os dados pelos váriosprofissionais envolvidos no processo, como, porexemplo, médico, enfermeiro, assistente social efisioterapeuta, é feito de maneira própria por cadaum desses profissionais, levando em conta agravidade da situação clínica do usuário.

Os registros devem ser objetivos eresumidos, anotando os dados importantesda situação do doente e de seu problema eo motivo da procura pela unidade.

A interação com o doente e a família develevar em conta as seguintes questões:

a) Quais são os problemas e as prioridadesde atuação? Deve ser levado em conta a


gravidade de cada situação para uma melhoratuação diagnóstica e terapêutica.

b) Por que ficou doente? Quais são ascausas desses problemas? São causas biológicas,socioculturais, psicológicas? Tem a ver com oestilo de vida ou com a profissão? Ou oagravamento do problema está relacionado coma rede de cuidados à saúde que o doente recebeuou vem recebendo?

c) Que percepção o doente e a família têmsobre o agravo?

d) O que o doente e familiares devem sabersobre causas, procedimentos necessários ediagnóstico para atuarem de maneira positivano decorrer do tratamento?

e) É necessário notificar à VigilânciaEpidemiológica ou Sanitária, à Defesa Civil, aosgestores do SUS, à Promotoria Pública ou indicaração de saúde coletiva para prevenir que outroscidadãos venham também ser acometidos poresse problema?


Para que não tenhamos uma lista muitogrande e confusa de problemas, apontamosa seguir o que entendemos como “principaisproblemas e demandas” do cidadão:

o problema ou a demanda do pacienteexige da equipe que lhe atende um conjuntode ações relacionadas e complementares queresultarão na alteração da situação inicial doproblema. Sinais e sintomas que sãodecorrentes de uma dada situação clínica nãodevem ser registrados como problema e sim asituação clínica;

o problema ou a demanda deve seconstituir em um foco de preocupação e atençãoda equipe que mobilizará recursos para resolvê-lo ou amenizá-lo;

o problema ou a demanda deve ser descritode maneira concisa, com o conhecimento que setem disponível naquele momento, podendo seraprimorado com o passar do tempo.

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Para contribuir nas identificações deproblemas e demandas, listamos a seguiralguns exemplos em várias áreas:

um diagnóstico específico, como úlceraduodenal;

uma síndrome, como hepatoesplenomegaliaa esclarecer;

uma situação clínica que implica emcuidados transdisciplinares, como escaras,hemiparesia, secreção pulmonar com atelectasia,estados confusionais, etc.;

estado de ânimo do doente em relaçãoao seu agravo e ao tratamento proposto, seurelacionamento com os familiares e com quemlhe cuida, assim como com a equipe dereferência;

ausência de rede de apoio familiar e socialpara continuidade dos cuidados após a alta;

pobreza extrema, moradia sem osrecursos necessários para seqüência dotratamento.

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PROJETO TERAPÊUTICOA elaboração do projeto terapêutico, ou

seja, do tratamento, é um processo com momentosde atuação individual e momentos de troca comacordo da equipe de saúde (pactuação daequipe). Os profissionais devem ter momentos deencontros para discutirem a situação do doente,os objetivos terapêuticos, as propostas deintervenção e a avaliação de resultados.

Esse processo ajuda na compreensão e nosucesso do tratamento, no sentido de reforçar eaprimorar as opções na abordagem da seqüênciasaúde/doença/reabilitação.

Estes são momentos muito ricosem que a transdisciplinaridade seconcretiza, quando os profissionaisde distintas áreas se juntam paracompartilhar e potencializar seusconhecimentos, seja no que temem comum ou de diferente.

Cartilha da PNHProntuário Transdisciplinar e Projeto Terapêutico

Outros profissionais, como especialistasmédicos, farmacêuticos, psicólogos,nutricionistas, etc., poderão, por meio do apoiomatricial, auxiliar a equipe de referência naelaboração e implementação do projetoterapêutico. Isso quer dizer que o usuário terásempre uma equipe de referência durante todoo seu tratamento, mesmo que ele venha aprecisar de outros especialistas. O apoiomatricial é essa forma de organizar a oferta deações em saúde, sem utilizar percursosintermináveis de encaminhamento.

O projeto terapêutico deve,

necessariamente, incluir ações que

visem ao aumento da autonomia do

doente e da família/rede social sobre

o seu problema, no sentido do cuidado

de si e da capacitação de cuidadores,

com a transferência de informações e

técnicas de cuidados.

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PLANILHA SÍNTESE DO PRONTUÁRIOTRANSDISCIPLINAR

Essa planilha permite a equipe, de modoágil, visualizar a situação do paciente eas fases do atendimento. Ela é o espelhodo projeto terapêutico e deve ser aprimeira folha do prontuário.

AVALIAÇÃO DO PROJETO TERAPÊUTICOPor meio da Ficha de Evolução do Paciente e daPlanilha Síntese, a equipe registra dados quepermitem a avaliação das ações que estão sendoimplementadas.

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PROBLEMAS/DEMANDAS

(data doregistro )

OBJETIVOS eAÇÕES

TERAPÊUTICAS(responsáveis)

RESULTADOS(data doregistro)


Na ficha de evolução, os registros devem serobjetivos e orientados para avaliação dasações que estão sendo implementadas, tendoem vista os objetivos terapêuticos propostose as intercorrências observadas, seguindo asistemática:

percepção do doente e da família sobrea evolução;

dados e percepção apreendida peloprofissional por meio da escuta e pelos sinaisobservados no exame físico;

resultado de exames complementares eoutras informações obtidas.

Esse conjunto de dados permite umamelhor interpretação das informaçõespara a definição da conduta. Osprofissionais responsáveis pelaevolução e pelas avaliações e os queassistem às intercorrências devemrealizar os devidos registros e assiná-los.

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Na avaliação e seguimento, ressaltamos a importância de estimularo usuário, a família e os amigos a falar livremente. Essa escutadeve ser valorizada por parte da equipe, tanto na expressão desuas angústias, seus medos e suas expectativas em relação ao agravoe ao seu prognóstico, como em relação aos sintomas e ao seuestado de saúde.

Na interação, evitar amedrontar o paciente, trabalhar, sempre quepossível, com ofertas e possibilidades, considerando que o doentetem de ter prazer na vida apesar da doença que o acomete.

Segue abaixo um exemplo simulado de registro de evolução deum doente internado em hospital.

FICHA DE EVOLUÇÃO E REGISTRO DE INTERCORRÊNCIASNOME: João Batista de Morais IDADE: 63 anos RG: 8.560.231PRONTUÁRIO FAMILIAR/LEITO: B-341EQUIPE RESPONSÁVEL: Azul da Clínica Médica (Luís Carlos, Luíza,Ana, Joana, Rita e Jussara)Problemas/demandas: Seqüela de AVC (Problema 1), HipertensãoArterial (Problema 2), Escara Sacral (Problema 3) e AbandonoFamiliar (Problema 4):

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DATA HORA AVALIAÇÃO E CONDUTA13.6.2002 8 h Hipertensão Arterial – PROBLEMA 2

AvaliaçãoRefere dor de cabeça na região occipital pelamanhã, nega vômitos e dispnéia.PA 180X120 P=FC=72CondutaAumentar captopril 50 mg 3X, controle de PAde 3/3 horas, solicitar Na, K, Uréia daqui 3dias.Responsável: Dr. Luís Carlos – médico

13.6.2002 9 h Escara Sacral – PROBLEMA 3AvaliaçãoPaciente refere diminuição da secreçãoFerida 5X7 cm , +/- 2cm de profundidadefundo em processo de granulação compequena quantidade de secreção.Melhora progressiva da escara com uso deSF aquecido e Dersani 2 x ao dia.CondutaMantidaResponsável: Enfermeira Luiza e Dr. Luís Carlos

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DATA HORA AVALIAÇÃO E CONDUTA13.6.2002 10h Abandono Familiar – PROBLEMA 4

AvaliaçãoPaciente abriu o coração ao contar sua história,chorou muito ao relatar que há 20 anoscometeu um crime passional assassinando suaesposa. Ficou preso 10 anos, os filhos não operdoam. Nunca mais falou com eles. Viviacom uma irmã que faleceu recentemente. Temendereço de duas filhas, porém não temcoragem de fazer contato.CondutaDiscutir o caso com a psicóloga para solicitardicas de como fazer a aproximação com asfilhas e problematizar essa questão na equipede referência.Responsável: assistente social Ana

11 h Sequela de AVC, Hemiparesia D –PROBLEMA 1 Avaliação: tenho a impressãoque é possível aumentar a autonomia dopaciente para as atividades básicas de


DATA HORA AVALIAÇÃO E CONDUTAvida, como se alimentar e higiene pessoal.Começo hoje atividades nesse sentido, comapoio da enfermeira Luiza e auxiliares deenfermagem da manhã Rita e Jussara datarde.Responsável: Joana – Fisioterapeuta

21 h IntercorrênciaPaciente referindo falta de arFR= 28 P=FC= 88 PA = 160X105Pulmões: MV+ S/RA ECG: NormalLendo a evolução de hoje, quando o pacienterelatou seu trauma com relação aos filhos,acabei perguntando se tinha passado poremoções fortes durante o dia, fato que eleconfirmou, voltou a chorar e agradeceu aassistente social que o possibilitou de falar dealgo que sempre está em sua cabeça e quenunca fala a ninguém. Após a conversa, Sr.Antonio voltou ao padrão respiratório normal.Responsável: Roberto – plantonista

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