HTA SECUNDARIA

Josè Pizzorno

HIPERTENSIÒN SECUNDARIA

Cuàndo pensarla y còmo estudiarla

A QUÉ LLAMAMOS PRIMARIA Y A QUÉ SECUNDARIA ?

HIPERTENSIÓN SECUNDARIA:

es la presencia de una condición específica conocida que causa hipertensión arterial. Esta condición puede estar sola o ser un factor asociado con una hipertensión primaria.

Prim Care Clin Office Pract 2008

CAUSAS DE HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

• RENALES:Enfermedad del parénquima renalObstrucción ureteral o vesical

• RENOVASCULAR:Displasia fibromuscularEnfermedad ateromatosa

• ENDOCRINA:Aldosteronismo primario

FeocromocitomaCushing

Hipo o hipertiroidismoHiperparatiroidismo

• OTROS:Coartación de aortaApnea del sueño

Objetivos de la evaluación clínica

• Establecer el diagnóstico correcto

• Detectar otras enfermedades asociadas

• Detectar otros factores de riesgo

• Identificar daño de órgano blanco

• Descartar causas curables de hipertensión

Cuando pensar en una hipertensión secundaria?

CASO Nº 1

Paciente de 37 años, sexo femenino; madre(HTA);padre(dislipèmico); abuelo(fallecido de AVC hemorràgico);2partos eutòcicos, recibe anovulatarios y es fumadora. Refiere HTA de reciente comienzo 150-160/95-105mmHg. Examen fìsico normal.Laboratorio: aldosterona plasmàtica 9,1 ng/dl y ARP 1,0 ng/ml/h. Ecografìa renal: RD 12,2 x 5 cm;RI 14,5 x 7 cm. MAPA: PAS 24 hs 152 mmHg y PAD 24 hs 94 mmHg, PAM 114 mmHg; Perìodo diurno: PAS 156 mmHg, PAD 98 mmHg, PAM 118 mmHg; Perìodo nocturno: PAS 141 mmHg, PAD 84 mmHg, PAM 105 mmHg. Doppler renal: arteria renal derecha en el tercio medio se observa disminuìda de calibre con forma arrosariada, velocidades altas y turbulentas al doppler.

Clìnica Sugestiva de HTA Vasculorrenal

• Soplo abdominal• HTA aguda en jòvenes o en >50 años• Inicio o empeoramiento de la HTA• Asimetrìa renal• Caìda aguda de la funciòn renal en un HTA• HTA refractaria• HTA acelerada-maligna• Episodios frecuentes de edema pulmonar en pacientes con fracciòn

de eyecciòn del V.I. normal• IRA ante IECAs o ARA II• Excelente respuesta antihipertensiva IECAs y ARA II• Paciente con enfermedad vascular oclusiva cerebral, coronaria o

perifèrica.

Confirmaciòn de la sospecha clìnica

• Angiorresonancia magnètica

• Ecografìa doppler-color

• Tomografìa computada espiral con angiografìa

• Angiografìa por sustracciòn digital

CASO Nº 2

Paciente masculino de 65 años de edad ex fumador, gotoso tratado con alopurinol y dislipèmico tratado con dieta y estatinas. Comienza tres meses antes de la consulta en forma brusca con inestabilidad, sudoraciòn profusa y palpitaciones que duraron 15 minutos con una TA de 210/130 mmHg interpretàndose como una crisis hipertensiva se la trata y se lo envìa a la casa con 20 mg de enalapril y dieta hiposòdica. Pese a esto repite varias crisis màs con frecuencia semanal.Un mèdico le cambia el tratamiento por 50 mg de atenolol luego del cuàl las crisis se hacen diarias y de mayor duraciòn. Se decide su internaciòn.En la misma presentò moderada ansiedad, frecuencia cardìaca de 85 lat x`, TA 135/80 mmHg.Laboratorio: glucemia 130mg%, uricemia 8,3mg%, hematocrito 56%. MAPA: normal. A las 48 hs de la internaciòn realiza una nueva crisis 220/140 mmHg

QUÈ SUGIEREN LOS SÌNTOMAS DE ESTE PACIENTE?

UNO PODRÌA DEJAR PASAR UN PACIENTE DE ESTE TIPO SIN ESTUDIARLO?

LA CLÌNICA DEL PACIENTE HACE PENSAR EN HTA SECUNDARIA?

Situaciones en las que uno està obligado a descartar feocromocitoma

• HTA mantenida o paroxìstica con cefalea, palpitaciones y sudoraciòn

• Marcada labilidad de las cifras tensionales

• Paroxismos recurrentes de sìntomas y signos sugestivos de feocromocitoma aùn con el paciente normotenso

• Historia familiar de feocromocitoma o neoplasia endocrina mùltiple

• Hallazgo de “incidentaloma”

Caso Nº 3

Sexo femenino 68 años, refiere historia de HTA desde 6 años atràs tratada con medidas no farmacològicas y con buen control de la TA. Seis meses antes de la consulta presenta màs de un episodio de cefalea pulsàtil con acùfenos y TA de 180/100mmHg, se la medica con enalapril y tiazida, desciende a 160/100 mmHg.

Laboratorio: Na 132 meq/l, K 3,2 meq/l, GOT 65 U/l, GPT 58 meq/l; UNa 99 meq/l 24 hs, UK 30 meq/l. Se retira medicaciòn, dieta con 100 meq/dìa de Na y reposo relativo: MAPA 24HS 145/90 mmHg; diurno 160/97 mmHg; nocturno 125/76 mmHg con carga hipertensiva aumentada. K plasmàtico 2,9 meq/l y UK 35 meq/dìa. Aldosterona plasmàtica 63 ng% y ARP 0,07 ng/ml/h.

QUÈ HACER ANTE UNA HIPOPOTASEMIA?

EN QUÈ POSIBLES CAUSAS SE DEBE PENSAR CUANDO SE ESTÀ FRENTE A UNA HIPOPOTASEMIA?

QUÈ TIENE ESTE PACIENTE?

QUÈ HACER ANTE UNA HIPOPOTASEMIA?

Retirar el fàrmaco (tiazida), a la semana medir sodio y potasio en sangre y orina

Procurar responder estas cuestionesla pèrdida de potasio es renal o extrarranal?

si es renal: es con ARP alta o baja?

ANTE LA CONFIRMACIÒN DE UN

ALDOSTERONISMO PRIMARIO:

QUE ACTITUD DEBO TOMAR?