hta resistente 2013
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Dr. ALBERTO BOSSA YEPESINTERNISTA NEUMÓLOGO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL RESISTENTE
Definiendo términos
Hipertensión enmascarada: 8-20% . ↑ IMC, alcohol o tabaco, hombres, 2 o más fármacos.
HTA de consultorio HTA controlada HTA no controlada MAPA AMPA Ritmo nictameral de la HTA
La magnitud de la HTA
Responsable de 25.000 muertes por día. Produce más muertes que el cáncer.
En la presencia de ACV, mortalidad del 51% a 2 años, a los 10 años todos están muertos.
De los detectados, solo la mitad reciben tto.
De los que reciben tto, solo la mitad están controlados.
El EUROASPIRE mostró un no control del 70%.
J Hypert : solo 1de129 pacientes con ACV tenía un adecuado control
EL CONTROL ÓPTIMO DE LA HTA ES EL CASCO
INVISIBLE DEL CEREBRO
“En la vida el 80% es suerte”
“Memorias de un cirujano”. Ediciones Península.Moisés Broggi Vallés, Barcelona , 18 mayo 1908 - ...
-”…Con los años el cuerpo se va desintegrando, pierdes vista, te falla el oído, la fuerza muscular disminuye. Y ves que se acabará pronto. Te encuentras en una pendiente a la cual no puedes enfrentarte y la única salida que tienes es dejarte ir…”
ENFERMEDAD FENOTIPO
DEFICIENCIA DE 17ª- HIDROXILASA
Recesivo autosómicoSeudohermafroditismo en
varones
DEFICIENCIA DE ESHIDROGENASA DE 11B- HIDROXILASA
Autosómico recesivo masculinización
DEFICIENCIA DE DESHIDROGENASA DE
11B- HIDROXIESTEROIDE
Autosómico recesivo hipopotasiemia,
hiporreninemia y nivel menor de aldosterona
FORMAS MENDELIANAS RARAS DE HIPERTENSION
ENFERMEDAD FENOTIPO
SÍNDROME DE LIDDLE Autosómico dominante hipopotasiemia,
hiporreninemia y menor nivel de aldosterona
SÍNDROME DE GORDON Autosómico dominante hiperpotasemia y filtración
glomerular normal.
FORMAS MENDELIANAS RARAS DE HIPERTENSION
ENFERMEDAD FENOTIPO
HIPERTENSION EXACERBADA EN EL
EMBARAZO
Autosómico dominante hipertensión profunda en
los comienzos del embarazo.
NEFROPATIA POLIQUISTICA
Autosómico dominante
FEOCROMOCITOMA
Autosómico dominantea) Neoplasia endocrina
múltipleb) Enfermedad de Von
Hippelc) Neurofibromatosis de
tipo 1
FORMAS MENDELIANAS RARAS DE HIPERTENSION
DEFECTOS ENZIMATICOS SUPRARRENALESCOLESTER
OL
Desoxicorticosterona
Pregnenolona
Corticosterona
Progesterona
Aldosterona
17 OH Pregnenolona
DHEA
Testosterona
17 OH Progesterona
Desoxicortisol
Cortisol
Cortisona
Androstenediona
ANTECEDENTES IMPORTANTES DEL PACIENTE
DURACIÓN DE LA HIPERTENSIÓNTRATAMIENTO PREVIO: REACCIONES Y EFECTOS ADVERSOSANTECEDENTE FAMILIAR DE HIPERTENSIÓN Y ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES.ANTECEDENTES ALIMENTARIOS Y PSICOSOCIALESOTROS FACTORES DE RIESGO: CAMBIO PONDERAL, DISLIPIDEMIA, TABAQUISMO, DIABETES, INACTIVIDAD FÍSICA.
ANTECEDENTES IMPORTANTES DEL PACIENTE
DATOS DE LA HIPERTENSIÓN SECUNDARIA:ANTECEDENTES DE NEFROPATÍA; CAMBIOS DE
ASPECTO; DEBILIDAD MUSCULAR; CRISIS DE SUDACIÓN, PALPITACIONES Y TEMBLORES; SUEÑO ERRÁTICO,
RONQUIDOS, SOMNOLENCIA DIURNA, SÍNTOMAS DE HIPERTIROIDISMO O HIPOTIROIDISMO; EMPLEO DE
AGENTES QUE PUEDEN SER HIPERTENSORES .
ANTECEDENTES IMPORTANTES DEL PACIENTE
SIGNOS DE DAÑO EN ÓRGANO “EFECTOR”:ANTECEDENTES DE TIA, ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL,
AMAUROSIS TRANSITORIA; ANGINA, INFARTO DEL MIOCARDIO, INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA;
FUNCIÓN SEXUAL.
TIPO DE URGENCIA FARMACO
Encefalopatía hipertensora Nitroprusiato, nicardipina, labetalol
Hipertensión maligna(cuando esta indicada la
administración IV)
Labetalol, nicardipina, nitroprusiato, enalaprilat
Accidente vascular cerebral Nicardipina, labetalol, nitroprusiato
Infarto del miocardio/Angina inestable
Nitroglicerina, nicardipina, labetalol, esmolol
FARMACOS PARENTERALES PREFERIDOS EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS ESCOGIDAS
TIPO DE URGENCIA FARMACO
Insufiencia aguda del ventrículo izquierdo
Nitroglicerina, enalaprilat, diuréticos con acción en asa de
Henle
Disección aortica Nitroprusiato, esmolol, labetalol
Crisis adrenérgica Fentolamina, nitroprusiato
Hipertensión posoperatorio
Nitroglicerina, nitroprusiato, labetalol,
nicardipina
FARMACOS PARENTERALES PREFERIDOS EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS ESCOGIDAS
FORMAS MENDELIANAS RARAS DE HIPERTENSION
ENFERMEDAD FENOTIPO
HIPERTENSION EXACERBADA EN EL
EMBARAZO
Autosómico dominante hipertensión profunda en
los comienzos del embarazo.
NEFROPATIA POLIQUISTICA
Autosómico dominante
FEOCROMOCITOMA
Autosómico dominantea) Neoplasia endocrina
múltipleb) Enfermedad de Von
Hippelc) Neurofibromatosis de
tipo 1
CLASIFICACION EUROPEA HTA
“…In 1948, the Framingham Heart Study embarked on an ambitious project in health research which was unique worldwide. At the time, little was known about main causes of heart disease and stroke.”
Nefrón: Unidad funcional del riñón
RFG: 120 ml/min 170 L/24h
RFG <60 mL/min/1.73m2 por 3 meses, y/o
Daño renal por 3 meses
Identificación del daño renal
Proteinuria
Anormalidades en el sedimento de la orina
Pruebas imagenológicas
Anormalidades en la composición de la sangre o la orina
Biopsia
Definición de enfermedad renal crónica
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2004; 43(5 Suppl 1):S65–S230
Colección puntual (µg/mg
creatinina)
Colección en tiempo(µg/min)
Colección en 24 horas
(mg/24 hours)
Normal <30 <20 <30
Microalbuminuria(nefropatía incipiente)
30–299 20–199 30–299
Macroproteinuria(nefropatía clínica)
≥300 ≥200 ≥300
Definiciones de anormalidades de proteína urinaria
American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27:S79–S83
SEDIMENTO URINARIO
RETINOPATIA HIPERTENSIVA
DEFINICIÓN DE HTA RESISTENTE (HTAR)
12-15% de pacientes hipertensos. … cuando no alcanzamos metas (140/90 o
160/90 en >65ª) con tres medicamentos a dosis optimas (incluido diurético), o cuando se alcanza con cuatro o medicamentos.
Representa un fracaso de la medicina. Se debe excluir HTA seudoresistente. El concepto de HTA secundaria es cada día
más relevante
HTAR
La HTAR es un claro factor pronóstico de riesgo CV y de mortalidad. Tienen un riesgo entre 3-6 veces de presentar episodios CV fatales y no fatales, respecto a los que mantienen cifras dentro de la normalidad.
En 1960 se utilizó la denervación renal quirúrgica.
Ahora disponemos de la denervación simpática renal (DSR) por radiofrecuencia, mínimamente invasiva.
Med Clin (Barcelona) 2013. 140 (6)
SYMPLICITY 1 Y 2
El SYMPLICITY 1 demostró que era factible y seguro y benéfico a los 2 años.
El SYMPLICITY 2 incluyó 106 ptes aleatorizados. Con disminución de TA de 30/11 mm Hg a los 6 meses, con reducción del tto farmacológico en un 20% de los ptes.
Experiencia del hospital 12 de octubre Madrid – España
197 ptes con sospecha de HTAR MAPA : demostró 108 con seudo HTAR. 89 con HTRA restantes recibieron
antagonistas de aldosterona. 60 de los anteriores con respuesta a la
terapia. Disminución de la TA en 20/10. 14 mostraron intolerancia y 15 no
respondieron. Candidatos a DR. Disminución de TA en 25/10.
Rev Esp de cardol. 2012.767.
EFECTO SOBRE LAS COOMORBILIDADES DE LA DSR
1. Mejora el metabolismo de la glucosa.2. Mejora la sensibilidad de los
baroreceptores.3. Disminuye la hipertrofia VI4. Disminuye la proteinuria.5. Hace lenta la progresión de la
enfermedad renal.
6. Curr Hyper Rep.2012.14:247
LA DSR NO DAÑA EL RIÑON
El Dx de Injuria Renal agudo es un reto, en ausencia de síntomas.
Nuevos biomarcadores detectan injuria temprana:
1. NGAL : neurophil gelatinasa-associated lipocalin
2. KIM-1: kidney injury molecule- Estudio realizado en 62 pacientes
JACC. 2013. 61(4)
Divo M, et al. Am J Respir Crit Care Med 2012.
El comorbidoma…
DESORDENES DE ANSIEDAD
Ocurren en todas las edades: frecuentes, subtratados y subdiagnosticados.
Menos de la mitad reciben algún tto y una pequeña fracción una aproximación mínima adecuada.
Es un hecho el más poderoso factor que lleva a depresión.
Conlleva a una alta tasa de coomorbilidad.
Psychiat Clin N Am.2009(23)
EXCESO DE INGESTA DE SAL
SAHOS: EL RONQUIDO LA CLAVE
FISIOPATOLOGIA
TRATAMIENTO
OBESIDAD
FEOCROMOCITOMAcefalea, palpitaciones y sudoración
HIPERTENSION RENOVASCULAR
DENERVACION SIMPATICA DE ARTERIAS RENALES
EDEMA PULMONAR “RELAMPAGO”-usualmente nocturno-
Nosotros somos el tiempo