hta gestacional

7/21/2019 Hta Gestacional

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Revisin Terica:

ManejoHIPERTENSIN

EN

ELEMBARAZO

Viotti, Ana VirginiaResidente Medicina Familiar y General

Telfono: (0351 15!"5#$#$%&mail: 'irgi$"'iotti)otmail*com

+%RV-. /% G%-..GA 2 .+T%TR-A4osital /r* Ram6n 7* -8rcano

/r* Acotto, 9alter

/r* Martin, 7ose is/ra* /ag)ero, Adriana/ra* +eg)esio, Ana

10 de Fe;rero de #015

a;olaye, -6rdo;a*INDICE:

ntrodcci6n


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Fisioatologo ntraarto %clamsia +o =ostarto actancia

-onse>er


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INTRODUCCIN:

os trastornos )iertensi'os del em;ara?o continBan siendo no de los mayoresro;lemas de sald erinatal en todo el mndoC comlican alrededor del 10D de

los em;ara?os y ss formas se'eras reresentan alrededor del ,D de todos losnacimientos*

=eden manifestarse como n s


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Figra #: /istri;ci6n de la Mortalidad Materna segBn gros de casas drante el aEo#010 en la ReB;lica Argentina*

ISIOPATOLO!"A: 2


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a reeclamsia es na enfermedad mltisistemica, de casa desconocida, roiade la m>er em;ara?ada*

+e caracteri?a or na lacentaci6n an6mala con )ioHia isemia lacentaria y

disfnci6n del endotelio materno, fa'orecida or na redisosici6ninmnogentica, con na inaroiada o eHagerada resesta inflamatoriasistmica*

In con>nto de factores interfieren en s desarrollo:

& Alteraci6n de la in'asi6n trofo;l8stica: disminci6n del cali;re de las arteriasesiraladas*

/e;ido a n trastorno en la diferenciaci6n del citotrofo;lasto, se rodce na

mala in'asi6n intersticial y 'asclar lacentaria*

Adem8s el deseili;rio entre los factores fi;rinol


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laetarios se inclina en fa'or de estos Bltimos, contri;yendo tanto alamento de la resi6n arterial como a la acti'aci6n de la cascada de lacoaglaci6n*

a sensi;ilidad amentada a los agentes resores y la acti'aci6n de la cascada

de la coaglaci6n termina en la alteraci6n fisioatol6gica fndamental de lareeclamsia: la disminci6n de la erfsi6n de los distintos 6rganos conriesgo amentado ara desarrollar comlicaciones otencialmente letales y laalteraci6n del fl>o Btero lacentario, con trom;osis del lec)o 'asclarlacentario, de6sitos de fi;rina, isemia e infartos*

Figra 3: =reeclamsia: =atogenia y -omlicaciones*

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ACTORES DE RIES!O:

a =reeclamsia comlica el 3&1 D de todos los em;ara?os, el 30D de lasgestaciones mBltiles, el 30D de los em;ara?os en m>eres dia;ticas y el #0D

de las gestaciones en las m>eres con )iertensi6n cr6nica*

Adem8s, eHiste n incremento del riesgo tam;in en m>eres con enfermedadrenal, enfermedades atoinmnes cr6nicas y con inter'alo intergensico mayor a10 aEos*

+in em;argo, dos tercios de todos los casos ocrren en em;ara?adas e, ferade estos desordenes, son nl


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os Trastornos 4iertensi'os del em;ara?o englo;an n amlio esectro decondiciones e 'ar


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-on el o;>eti'o de inclir todos los tios e se eden resentar, la +ociedadnternacional ara el estdio de la 4iertensi6n en el em;ara?o (++4= )aclasificado a la enfermedad en catro gros*

Figra 5: -lasificaci6n de los %stados 4iertensi'os del %m;ara?o*

& Gro A: comrende todos los casos de )iertensi6n o roteinria, o lacom;inaci6n de am;os e aarecen y se resel'en en el em;ara?o*

& Gro : inclye aellas acientes con )iertensi6n o enfermedad renal

re'ia, con o sin reeclamsia so;re imesta*

& Gro -: son todos aellos casos en los e no es osi;le reali?ar ndiagn6stico de certe?a so;re el origen de la )iertensi6n (re'ia o gestacional,de;ido a n control renatal tard


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%l diagn6stico de 4iertensi6n ndcida or el %m;ara?o es confirmado si la TA )aretornado a 'alores normales dentro de las 1# semanas del ostarto*

PREECLAMPSIA:

/esorden mltisistmico e se manifiesta, en general, a artir de las #0 semanasde gestaci6n, ante la detecci6n de 'alores de TA igales o mayores a 10@0mm4g asociado a la resencia de =roteinria*

%Hcecionalmente ede manifestarse antes de las #0 semanas en acientes con%nfermedad Trofo;l8stica Gestacional o +


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-ianosis & %dema Agdo de =lm6n

Figra !: +ignos de +e'eridad de =reeclamsia*

& & -omlicaciones maternas:+


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%l diagn6stico es sencillo en aellas m>eres e refieren tomar medicaci6nanti)iertensi'a antes de la conceci6n*

+in em;argo, ede ser difer se resenta a la conslta lego de la semana #0*

%n estos casos es imortante ree'alar a las acientes en el ererio ale>ado,ara confirmar si la )iertensi6n ersiste m8s de 1# semanas osarto*

Adem8s, otros resltados odr


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S"NDROME HELLP :

Gra'e comlicaci6n caracteri?ada or la resencia de )emolisis, disfnci6n)e8tica y trom;ocitoenia en na rogresi6n e'olti'a de los cadros se'eros de)iertensi6n gestacional*

DIA!NSTICO:

/rante las 'isitas reconcecional y de em;ara?o, es necesario el control de latensi6n arterial en todas las consltas, ya e la mayoreres estar8nasintom8ticas inicialmente*

+e considera )iertensi6n al registro de dos tomas de tensi6n arterial igal omayor a 10@0 mm 4g, searadas m


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%s el mtodo de elecci6n, dado e el grado de roteinria edeflctar amliamente drante el transcrso del d


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o %H8menes de a;oratorio: refle>an el imacto de la enfermedad

)iertensi'a en los diferentes 6rganos determinando as< la se'eridad yrogresi6n del cadro*

Figra $: =re;as de la;oratorio*

o %'alaci6n cardio'asclar: %Hamen clo: +e solicita en los casos de )iertensi6n cr6nica o en

acientes reecl8mticas ecl8mticas con comromiso oftalmol6gico*

o %cograf


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+6lo en casos de sosec)a cl


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& %l ;olsillo 'ertical m8Himo # cm se correlaciona con resltadoserinatales ad'ersos (R-I, merte erinatal, anomal


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Figra 10: Vigilancia de la +ald Fetal en los estados 4iertensi'os*


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MANE&O DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSI$OS DEL EMBARAZO:

%l mane>o o;sttrico de la reeclamsia se ;asa fndamentalmente en el ;alanceentre la sald fetoneonatal y la sald materna*

a teraia indicada es elegir el momento oortno y el lgar adecado ara laterminaci6n de la gestaci6n*

%l o;>eti'o del tratamiento es re'enir la eclamsia y las comlicaciones se'eras,cere;ro y cardio'asclares*

a medicaci6n anti)iertensi'a redce el riesgo de rogresi6n a )iertensi6nse'era, ero no corrige las alteraciones fisioatol6gicas endoteliales de laenfermedad, ni redce la incidencia de reeclamsia, ni me>ora los resltadoserinatales*


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Mane>o conser'ador en %m;ara?os 3 semanas:

%l mane>o conser'ador en em;ara?os rematros ede me>orar los resltadoserinatales, ero de;e reali?arse cidadoso monitoreo del estado materno&fetal*

& nternaci6n ara o;ser'ar e'olci6n*& Glcocorticoides ara madraci6n fetal entre # y 3 semanas*

& a;oratorio )a;ital de em;ara?o J control seriado e inclya:4emograma con Recento de =laetas*-reatinina, Irea, Wcido Xrico*4eatograma y /4*=roteinria de # )s*

& Valoraci6n ecogr8fica de crecimiento fetal y 'olmen de leti'o del tratamiento es e'itar la crisis )iertensi'a y ermitir continar elem;ara?o )asta alcan?a la madre? fetal*

%n la 4TA cr6nica, los tratamientos re'ios de;en a>starse a las condiciones delem;ara?o: dosis, indicaciones y contraindicaciones*

-ontrol =osarto:

+e de;e reali?ar n control cl


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Reposo en cama:o de;e recomendarse de rtina ara la )iertensi6n en el

em;ara?o, ane si la redcci6n de la acti'idad fornada la;oral*

Estilo de vida:a acti'idad feti'o de medicar a na em;ara?ada )iertensa ser8 el de disminir el riesgode eclamsia, re'enir comlicaciones se'eras y ermitir la rolongaci6n delem;ara?o )asta la o;tenci6n de n feto 'ia;le*

+in em;argo, se de;e tener resente e las drogas anti)iertensi'as no corrigenlas alteraciones fisioatol6gicas de la enfermedad, la disfnci6n endotelial, la)ioerfsi6n tislar, la disminci6n del 'olmen lasm8tico ni las alteraciones enla fnci6n renal y )e8tica*

=or otra arte no es desdeEa;le el riesgo otencial so;re el feto de calier

f8rmaco tili?ado*

PACIENTES CON HTA LE$E A MODERADA '()*+,-+ a .)//,)+/ 00H12:

a indicaci6n farmacol6gica en este gro de acientes es moti'o de re'isi6n anen la actalidad*

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+e odr8 iniciar medicaci6n anti)iertensi'a '


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& R-I .ligoamnios se'ero*& +eti'o de tratar la )iertensi6n se'era agda es re'enir las otencialescomlicaciones cere;ro'asclares y cardio'asclares como la encefaloat


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4/RAAUAAm 1ml Q #0mg

5mg %V (lego continar con 5mg cada 15min )astaalcan?ar na dosis total de 0mg*ogrado el efecto continar con esa dosis cada !)s*

Rams: Taicardia materno&fetal* Riesgo /=*

-./AAm 1ml Q 1,5mg

Itili?ar solo cando las otras drogas no estndisoni;les*olo de 0,15mg y lego 0,"5mg dilidos en 500ml/eHtrosa 5D a "gotasmin*

Rams: 4iotensi6n ;rsca con comromiso fetal*%fecto ZRe;ote[ al ssender el tratamiento yderesi6n del +-*

/IR%T-.+ o de;en ser tili?ados en el em;ara?o de;ido a smarcado descenso del fl>o Btero&lacentario, conafectaci6n fetal y oligoamnios*

+ so se reser'a eHclsi'amente a comlicacionesse'eras maternas, como la nsficiencia -ardiaca-ongesti'a, %dema Agdo de =lm6n, oligoanria*

PRE$ENCION DE LA ECLAMPSIA:

+lfato de Magnesio:

/roga de rimera leres drante el em;ara?o, arto o ererio con reeclamsia gra'e

a eHosici6n al +lfato de Magnesio intraBtero no se asoci6 con riesgo de merteo incaacidad ara los niEos a los1$ meses de segimiento, ni tamoco en ssmadres en el segimiento a los # aEos* Acciones:

loeador de los recetores &metilasartato (M/A en el cere;ro*%stos recetores M/A son acti'ados en resesta a la asfiHia, amentando elfl>o de calcio )acia las neronas casando la in>ria cellar*

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%l magnesio odros osteotendinosos, tforadas,)iotensi6n, deresi6n resiratoria )asta aro resiratorio, ;loeo a&',;radicardia )asta aro cardidad* a dosis intramsclar es de 10gr, 5gr en cada regi6n glBtea*

Monitoreo clo rotliano resente#* Frecencia resiratoria mayor a 1! R=M

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3* /iresis mayor a 100 ml): si disminye la eHcreci6n rinaria, se de;eredcir 'elocidad de infsi6n a la mitad o retirar, si no resonde a eHansi6ncontrolada o e'entalmente lego de so de frosemida** o es necesario reali?ar magnesemia de control*

a desaarici6n del refle>o atelar se manifiesta con magnesemias orencima de 10 m%l y or encima de 15 m%l aarece deresi6nresiratoria, or lo e se reiere monitoreo cl


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Alteraciones esec


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& Asirina en ;a>as dosis: "5 a 100 mgderes e tengan factores de riesgoele'ados ara reeclamsia*

+e )all6 na redcci6n del 1"D en el riesgo de reeclamsia asociada con elso de Asirina en ;a>as dosis*%l segimiento de los niEos a # aEos )a demostrado e el so de ;a>a dosises segro drante el em;ara?o*

& Trom;orofilaHis :

/e;e considerarse la trom;orofilaHis tanto ante como ostarto, so;re todoen aellas acientes e )an reali?ado reoso en cama drante los catroderes e resenten: 3 o m8s factores de riesgo ara enfermedad Trom;oem;6lica antearto o, # de los factores de riesgo ostarto

Figra 11: Factores de Riesgo ara T%=* 28


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Figra 1#: /osis sgeridas de 4=M segBn eso*

%l origen de la reeclamsia continBa siendo n misterio, or lo cal no se ede

re'enir lo e no se conoce* +in em;argo, odemos actar tratando de modificarel crso de la enfermedad ya instarada o 'igilando estrictamente a las acientescon factores de riesgo*

INALIZACION DEL EMBARAZO:

a terminaci6n del em;ara?o es el tratamiento efica? y crati'o de lareeclamsia y estar8 condicionada or la resesta a la teratica institidare'iamente, a la 'italidad y a la madre? fetal*

Antes de llegar a la 'ia;ilidad fetal (menos de # semanas, se de;e riori?ar lasald materna y estrec)ar la 'igilancia ante cam;ios cl


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o -ifras )iertensi'as refractarias al tratamiento*

o Alteraci6n de la 'italidad fetal*

o R-I +e'ero .ligoamnios se'ero*

o %clamsia*

o /esrendimiento =rematro de =lacenta*

o macto de 6rgano ;lanco:

%dema agdo de lm6n*

-omromiso de la fnci6n renal*

Alteraciones de la fnci6n )e8tica: TG. o TG= dlicadas del V,eigastralgia o dolor en )iocondrio derec)o, e indican +*4ellen crso o con todos ss criterios diagn6sticos*

-efalea ersistente, distr;ios 'isales o alteraciones nerol6gicas*

Alteraciones de la coaglaci6n (=laetoenia & -/

Figra 13: Mane>o de =reeclamsia: -ondcta eHectante 's nterrci6n delem;ara?o*

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MANE&O INTRAPARTO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSI$OS:

as metas del tratamiento intraarto de m>eres con )iertensi6n gestacional oreeclamsia son: la detecci6n reco? de anomaleres con reeclamsia le'e rogresan a enfermedad se'era comoresltado de los cam;ios en el gasto cardo de arto*=or consigiente, todas las m>eres con )iertensi6n gestacional o reeclamsiade;en tener n registro )orario de s TA y de;en ser interrogadas acerca deso acti'o del 3er estadio del arto con .citocina %V oM* +e contraindica el so de ergotamina, or s acci6n 'asoconstrictora otente*

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V


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ECLAMPSIA:

%s la aarici6n de con'lsiones de tio t6nico&cl6nicas o coma, sin relaci6n conotros rocesos cere;rales, en na aciente drante el em;ara?o, arto o ereriocon signos o so ante n eisodio de %clamsia:

%s necesaria la )ositali?aci6n rgente ara la correcta asistencia y esta;ili?aci6nmaterno&fetal y finali?aci6n del em;ara?o*

1* o intentar a;olir o acortar la con'lsi6n inicial* (o se recomienda administrar drogas del tio del dia?eam

#* %'itar las lesiones maternas drante la con'lsi6n*+e coloca n mordillo entre los dientes de la aciente*+e coloca a la m>er so;re s lado i?ierdo y se asiran las secrecionesde la ;oca*

3* Mantener na adecada oHigenaci6n*Mantener la '


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* Minimi?ar el riesgo de asiraci6n*

5* -olocar sonda 'esical Foley y ;olsa colectora ara medir diresis )oraria*

!* Administrar +lfato de Magnesio* +e coloca '


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%n casos de recrrencia de con'lsiones, se de;e mantener infsi6n or # )sdesde el Bltimo eisodio o desaarici6n de s


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S"NDROME HELLP:

%s na de las mayores comlicaciones en la rogresi6n de la =reeclamsia y tienena incidencia del 10D*% "0D se manifiesta en el em;ara?o y 30D en el ererio*

+e caracteri?a or )em6lisis, descenso de laetas y ele'aci6n de las en?imas)e8ticas, acomaEado o no or signos cl


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o 4%M.++: anemia )emolos (esistocitos ogl6;los ro>os con esiclas (cllas rr*

Amento de /4 y ;ilirr;ina no con>gada or destrcci6n de los

eritrocitos* /isminci6n de )emoglo;ina*o TR.M.-T.=%A (=laetas


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+mado a sto, si el Recento =laetario es 50*000 or mm3 o eHistesangrado acti'o, se de;er8 e'alar:Fi;rin6geno, =/F o /


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agdo de lm6n, entre otrasC dada la ele'ada mor;imortalidad materna econlle'an*

+6lo odr8 contemlarse n mane>o eHectante or # a $ )s en madresesta;les, ara lograr indcci6n de la madraci6n lmonar fetal en em;ara?os

menores a 3 semanas, teniendo siemre en centa e en la mayor


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/rante el ererio inmediato, las m>eres con =reeclamsia de;en reci;irmane>o interdiscilinario en Inidades de -idados ntensi'o, ara ser'isi6nrigrosa de la TA y de aarici6n de sintomatologo de la retracci6n terina de;e reali?arse con .citocina, contraindicados

los ergot


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+e recomienda tili?ar a;etalol, dado e no alcan?a concentraciones ele'adasen la lec)e materna*

+< eHistiera contraindicaci6n ara el so de a;etalol, na alternati'a seria laifediina*

a Alfa Metil /oa )a demostrado s segridad ara el recin nacido en lactancia,si ;ien ede asociarse a efecto deresor del +- y somnolencia e odr


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en la sald general en aellas acientes con trastornos )iertensi'os delem;ara?o*a conse>er


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4iertensi6n cr6nica:

a mayoreres con )iertensi6n cr6nica tendr8n na )iertensi6n le'ea moderada y tienen ;a>o riesgo de comlicaciones erinatales*a ro;a;ilidad de comlicaciones amenta en las m>eres con )iertensi6n

se'era o con enfermedad cardio'asclar, renal o con atologeres con )iertensi6n gestacional tienen n riesgo erinatal similar al delas m>eres normotensas*+in em;argo, aellas e se resentan )iertensas con menos de 3 semanasde em;ara?o tienen n riesgo amentado de comlicaciones erinatales*

=reeclamsia:

Ane el riesgo de comlicaciones es ;a>o en las m>eres con reeclamsia le'e,no es osi;le redecir in tiene riesgo de desarrollar las comlicaciones,y controlarlas m8s cercanamente si fera necesario*

as m>eres con antecedente de reeclamsia resentan riesgo amentado dedesarrollar )iertensi6n cr6nica, enfermedad ismico&mioc8rdica y accidentecere;ro'asclar de origen ismico*=or lo e se recomiendan cidados en la sald destinados a re'enir lascomlicaciones mayores deri'adas de la enfermedad 'asclar*

Adem8s tienen mayor riesgo de desrendimiento de lacenta, )emorragiacere;ral, deterioro )e8tico y renal, coaglaci6n intra'asclar diseminada, edemalmonar, colaso circlatorio y eclamsia*

as comlicaciones fetales inclyen ;a>o eso al nacer, arto rematro, y merteerinatal* %l ron6stico fetal es articlarmente malo en la reeclamsia eocrre antes de las 3 semanas de gestaci6n, en la eclamsia, y en el s


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os trastornos )iertensi'os del em;ara?o continBan siendo no de los mayoresro;lemas de sald erinatal en la sald de todo el mndo*

a reeclamsia continBa siendo la rimera casa de merte materna en losa


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Geti'os del desarrollo

del Milenio ara a Argentina**nd*org*ar

G


46/46

)tt:*sarda*org*ar=rofesionalesGiasbybTra;a>osGiasbdeb=racticab-linica%stadosb4iertensi'osbdelb%m;ara?o3

G

hta gestacional

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