hpv: human papilloma virus

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HPV: HPV: human human papilloma papilloma virus virus Gruppo I ( Virus a DNA ) Gruppo I ( Virus a DNA ) Nudo ( senza pericapside ) Nudo ( senza pericapside ) Genoma a DNA circolare ds Genoma a DNA circolare ds

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HPV: human papilloma virus. Gruppo I ( Virus a DNA ) Nudo ( senza pericapside ) Genoma a DNA circolare ds. Genetica dei virus a dsDNA. Trascrizione primaria, mediante l’uso di enzimi cellulari; Traduzione con produzione di proteine “precoci” (regolatrici ); - PowerPoint PPT Presentation

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HPV:HPV: human human papillomapapilloma virusvirus

Gruppo I ( Virus a DNA )Gruppo I ( Virus a DNA ) Nudo ( senza pericapside )Nudo ( senza pericapside ) Genoma a DNA circolare dsGenoma a DNA circolare ds

Genetica dei virus a dsDNAGenetica dei virus a dsDNA

1.1. Trascrizione primaria, mediante l’uso di Trascrizione primaria, mediante l’uso di enzimi cellulari;enzimi cellulari;

2.2. Traduzione con produzione di proteine Traduzione con produzione di proteine “precoci” (regolatrici );“precoci” (regolatrici );

3.3. Replicazione del DNA genomico virale da Replicazione del DNA genomico virale da parte di enzimi della cellula ospite;parte di enzimi della cellula ospite;

4.4. Trascrizione tardiva per mezzo di enzimi Trascrizione tardiva per mezzo di enzimi virali;virali;

5.5. Sintesi di proteine “tardive” (strutturali);Sintesi di proteine “tardive” (strutturali);6.6. Assemblaggio delle proteine strutturali e Assemblaggio delle proteine strutturali e

del DNA nei nuovi virioni.del DNA nei nuovi virioni.

Le cellule bersaglio dell’HPV sono gli epiteli della cute e delle Le cellule bersaglio dell’HPV sono gli epiteli della cute e delle mucose, che si rigenerano in continuazione. A seconda del mucose, che si rigenerano in continuazione. A seconda del luogo dell’infezione si avranno dunque verruche nella cute e luogo dell’infezione si avranno dunque verruche nella cute e papillomi nelle mucose.papillomi nelle mucose.

Alcuni tipi di HPV possono causare, sia nell’uomo che nella Alcuni tipi di HPV possono causare, sia nell’uomo che nella donna, tumori benigni, quale il condiloma genitale, e anche donna, tumori benigni, quale il condiloma genitale, e anche maligni, quale il cancro al collo dell’utero, al cavo orale, maligni, quale il cancro al collo dell’utero, al cavo orale, all’ano, all’ esofago ed alla laringe.all’ano, all’ esofago ed alla laringe.

Gli HPV si contraggono tramite contatto diretto ( sessuale, orale Gli HPV si contraggono tramite contatto diretto ( sessuale, orale e cutaneo). Non sono presenti in liquidi biologici quali sangue e cutaneo). Non sono presenti in liquidi biologici quali sangue o sperma.o sperma.

Il virus è più frequentemente trovato tra le popolazioni Il virus è più frequentemente trovato tra le popolazioni promiscue e in condizioni precarie di igiene. L’uso del promiscue e in condizioni precarie di igiene. L’uso del profilattico non ha azione protettiva completa in quanto profilattico non ha azione protettiva completa in quanto l’infezione è spesso diffusa anche alla cute della vulva e del l’infezione è spesso diffusa anche alla cute della vulva e del perineo.perineo.

Le lesioni da HPV del collo uterino possono essere riconosciute Le lesioni da HPV del collo uterino possono essere riconosciute mediante il Pap Test. mediante il Pap Test.

Genoma dell’ HPVGenoma dell’ HPV

8 Open Reading Frames ( ORF )8 Open Reading Frames ( ORF ) 6 Proteine Precoci ( early proteins ) ( E1, E2, E4, E5, E6, 6 Proteine Precoci ( early proteins ) ( E1, E2, E4, E5, E6,

E7 ) che servono a modificare il metabolismo della E7 ) che servono a modificare il metabolismo della cellula ospite per metterlo al servizio dell’HPV. Infatti cellula ospite per metterlo al servizio dell’HPV. Infatti favoriscono la crescita e la divisione della cellula, dal favoriscono la crescita e la divisione della cellula, dal momento che l’HPV può replicare il proprio genoma solo momento che l’HPV può replicare il proprio genoma solo nelle cellule in replicazione, in quanto non codifica per nelle cellule in replicazione, in quanto non codifica per una sua DNA polimerasi e ha bisogno della polimerasi una sua DNA polimerasi e ha bisogno della polimerasi della cellula ospite.della cellula ospite.

2 Proteine tardive o strutturali ( late proteins ) ( L1, L2 ) 2 Proteine tardive o strutturali ( late proteins ) ( L1, L2 ) che associandosi tra loro formano la struttura che associandosi tra loro formano la struttura icosaedrica del capside virale ( composto da 72 icosaedrica del capside virale ( composto da 72 capsomeri ).capsomeri ).

Regione di controllo ( LCR ). Regione di controllo ( LCR ).

La proteina E2, è una proteina regolatrice, infatti se un DNA virale si La proteina E2, è una proteina regolatrice, infatti se un DNA virale si dovesse associare ad un DNA cellulare con la rottura di zone che dovesse associare ad un DNA cellulare con la rottura di zone che codificano per l’espressione di proteine regolatrici come la E2 si codificano per l’espressione di proteine regolatrici come la E2 si avrebbe una sovraespressione di oncoproteine come la E6 e la E7.avrebbe una sovraespressione di oncoproteine come la E6 e la E7.

Tra le oncoproteine E5, E6 ed E7, la proteina E5 è deputata a Tra le oncoproteine E5, E6 ed E7, la proteina E5 è deputata a mantenere bassi i livelli dell’ MHCI, un complesso proteico che mantenere bassi i livelli dell’ MHCI, un complesso proteico che servirebbe alle cellule immunitarie T-cell al riconoscimento dell’ servirebbe alle cellule immunitarie T-cell al riconoscimento dell’ HPV, senza il quale la riproduzione procede senza intoppi HPV, senza il quale la riproduzione procede senza intoppi immunitari.immunitari.

La proteina E6, è una proteina associata, che si lega con la p53, La proteina E6, è una proteina associata, che si lega con la p53, interferendo e annullandone le proprietà attivatore-repressore interferendo e annullandone le proprietà attivatore-repressore trascrizionale. Che se libera si attiverebbe in caso di danni al DNA trascrizionale. Che se libera si attiverebbe in caso di danni al DNA per bloccare il ciclo cellulare riparando il DNA stesso, o innescando per bloccare il ciclo cellulare riparando il DNA stesso, o innescando l’apoptosi per non diffondere la patologia. l’apoptosi per non diffondere la patologia.

La proteina E7, una piccola fosfoproteina, si lega alla Rb, una La proteina E7, una piccola fosfoproteina, si lega alla Rb, una proteina soppressore tumorale, destabilizzando il fattore proteina soppressore tumorale, destabilizzando il fattore trascrizionale della cellula e impedendo il blocco del ciclo cellulare.trascrizionale della cellula e impedendo il blocco del ciclo cellulare.

TIPI DI HPVTIPI DI HPV

Circa 30 tipi infettano primariamente l’epitelio Circa 30 tipi infettano primariamente l’epitelio squamoso del basso tratto genitale, dando origine squamoso del basso tratto genitale, dando origine a: condilomi acuminati o verruche “a cavolfiore”, e a: condilomi acuminati o verruche “a cavolfiore”, e “condilomi piani” (malattia subclinica)“condilomi piani” (malattia subclinica)

Gli HPV tipo 6, 11, 42, 43, o 44 di norma si Gli HPV tipo 6, 11, 42, 43, o 44 di norma si presentano come condilomi acuminati, ma possono presentano come condilomi acuminati, ma possono anche presentarsi come lesioni piane che possono anche presentarsi come lesioni piane che possono o no essere visibili a occhio nudo: sono i tipi “a o no essere visibili a occhio nudo: sono i tipi “a basso rischio”basso rischio”

I tipi I tipi 16, 18,16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, e 56 sono 31, 33, 35, 45, 51, 52, e 56 sono considerati “ad alto rischio” essendo stati considerati “ad alto rischio” essendo stati riscontrati nei carcinomi della cervice e altre riscontrati nei carcinomi della cervice e altre neoplasie del basso tratto genitaleneoplasie del basso tratto genitale

LESIONI “SUBCLINICHE” DA HPV VISIBILI DOPO INGRANDIMENTO E APPLICAZIONE DI ACIDO ACETICO

lesioni clinicamente manif este 1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1

lesoni subcliniche 4%

HPV DNA pos 10%

presenza di anticorpi 60%

nessuna inf ezione 25%

La Piramide di Koutsky (popolazione femminile U.S.A. 1997)

La Piramide di Koutsky (popolazione femminile U.S.A. 1997)

75%75%

EPIDEMIOLOGIA:

la grandezza del problema

EPIDEMIOLOGIA:

la grandezza del problema

Fattori di rischioFattori di rischioABITUDINI SESSUALI

ETA’ IMMUNODEPRESSIONE CONTRACCEZIONE FUMO

n. partners 20-30 Diabete orale

Età p.r.:<17 aa

Gravidanza

HIV

chemioterapia

Trapianto d’organo

Prevalenza mondiale femminile: 270.000.000

Ogni donna ha il 79% di possibilità di incontrare il virus nella vita

Prevalenza mondiale femminile: 270.000.000

Ogni donna ha il 79% di possibilità di incontrare il virus nella vita

PREVALENZA DI HPV DNAPREVALENZA DI HPV DNA

Donne con citologia normaleDonne con citologia normale

Tutte le etàTutte le età 4-10%4-10%

Meno di 30 anniMeno di 30 anni 25-25-35%35%

LESIONI PREINVASIVELESIONI PREINVASIVE 80-80-90%90%

CAMPIONI DI CANCRO CERVICALECAMPIONI DI CANCRO CERVICALE 95-95-100%100%

MESSAGGIO CHIAVEMESSAGGIO CHIAVE

Avere l’HPV non è sinonimo di un certo Avere l’HPV non è sinonimo di un certo comportamento sessuale, di infedeltà o del comportamento sessuale, di infedeltà o del momento in cui si è contratta l’infezione.momento in cui si è contratta l’infezione.

HPV va considerato come un commensale e HPV va considerato come un commensale e non come una malattia venereanon come una malattia venerea

Il cancro cervicale è una rara conseguenza Il cancro cervicale è una rara conseguenza di una comune infezione virale genitaledi una comune infezione virale genitale

IL CICLO VITALE DELL’ HPV IL CICLO VITALE DELL’ HPV

La La natura transitorianatura transitoria della della maggior parte delle infezioni da maggior parte delle infezioni da HPV è confermata dai dati che HPV è confermata dai dati che documentano che il numero di documentano che il numero di partners durante tutta la vita non partners durante tutta la vita non è significativamente correlato con è significativamente correlato con la positività all’HPV, in contrasto la positività all’HPV, in contrasto con il rischio associato con il con il rischio associato con il numero di partners negli ultimi numero di partners negli ultimi cinque anni. cinque anni.

DEFINIZIONE DI SCREENINGDEFINIZIONE DI SCREENING

“ “ L’esameL’esame di una popolazione asintomatica di una popolazione asintomatica per selezionare i casi con alta probabilità per selezionare i casi con alta probabilità

di sviluppare o avere la malattia oggetto di di sviluppare o avere la malattia oggetto di screening” screening” (Morrison, 1985)(Morrison, 1985)

““L’esame di una popolazione asintomatica L’esame di una popolazione asintomatica che consenta la identificazione del più che consenta la identificazione del più iniziale stadio di sviluppo biologico e/o iniziale stadio di sviluppo biologico e/o

clinico del tumore in esame” clinico del tumore in esame” (Burgarth, 1994) (Burgarth, 1994)

REQUISITI STANDARDREQUISITI STANDARD

““agevole” per l’utenzaagevole” per l’utenza ben tolleratoben tollerato bassi costibassi costi eseguito su tutta la eseguito su tutta la

popolazione asintomaticapopolazione asintomatica

STRUMENTI DISPONIBILISTRUMENTI DISPONIBILI

PAP test tradizionalePAP test tradizionale

PAP test “a strato sottile”PAP test “a strato sottile”

HPV testHPV test

– HCRHCR

– PCRPCR

HPV-DNA testing: Hybrid Capture IIHPV-DNA testing: Hybrid Capture II

1 2 3 4 5

1.1. Rilascio e denaturazione degli acidi nucleiciRilascio e denaturazione degli acidi nucleici

2.2. Ibridazione della sonda dell'RNA con il DNA bersaglioIbridazione della sonda dell'RNA con il DNA bersaglio

3.3. Cattura degli ibridi dell'RNA: DNA in una fase solidaCattura degli ibridi dell'RNA: DNA in una fase solida

4.4. Reazione degli ibridi catturati con anticorpi coniugati multipliReazione degli ibridi catturati con anticorpi coniugati multipli

5.5. Rilevamento del segnale chemiluminescente amplificatoRilevamento del segnale chemiluminescente amplificato

1.1. Rilascio e denaturazione degli acidi nucleiciRilascio e denaturazione degli acidi nucleici

2.2. Ibridazione della sonda dell'RNA con il DNA bersaglioIbridazione della sonda dell'RNA con il DNA bersaglio

3.3. Cattura degli ibridi dell'RNA: DNA in una fase solidaCattura degli ibridi dell'RNA: DNA in una fase solida

4.4. Reazione degli ibridi catturati con anticorpi coniugati multipliReazione degli ibridi catturati con anticorpi coniugati multipli

5.5. Rilevamento del segnale chemiluminescente amplificatoRilevamento del segnale chemiluminescente amplificato

Basso Rischio 6, 11, 41, 42, 43, 44

Rischio Intermedio 31, 33, 35, 39, 51, 52

Alto Rischio 16, 18, 45, 46

SierotipidisponibiliSierotipi

disponibili

HPV-DNA testing: Polymerase Chain ReactionHPV-DNA testing: Polymerase Chain Reaction

costo più elevato

sensibilità migliore

tipizzare i diversi tipi di HPV

costo più elevato

sensibilità migliore

tipizzare i diversi tipi di HPV

DNA ESTRATTO

BUFFER

PRIMERS

NUCLEOTIDI

DNA-POLIMERASI

DNA ESTRATTO

BUFFER

PRIMERS

NUCLEOTIDI

DNA-POLIMERASI

TERMOCYCLERTERMOCYCLER1 DENATURAZIONE

2 ANNEALING

3 POLIMERIZZAZIONE

1 DENATURAZIONE

2 ANNEALING

3 POLIMERIZZAZIONE

ELETTROFORESI SU GEL DI AGAROSIO

ELETTROFORESI SU GEL DI AGAROSIO

2 VOLTE:

• Presenza DI HPV DNA

• Basso rischio o Alto rischio?

2 VOLTE:

• Presenza DI HPV DNA

• Basso rischio o Alto rischio?

HPV-DNA testing:HPV-DNA testing:

non screening per cancro ma diagnosi di MTSnon screening per cancro ma diagnosi di MTS

HPV-DNA testing:HPV-DNA testing:

non screening per cancro ma diagnosi di MTSnon screening per cancro ma diagnosi di MTS

L’infezione da HPV rappresenta un fattore L’infezione da HPV rappresenta un fattore necessario ma non sufficiente necessario ma non sufficiente nell’etiopatogenesi del cervicocarcinoma.nell’etiopatogenesi del cervicocarcinoma.

Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma la maggior parte delle donne HPV+ non la maggior parte delle donne HPV+ non svilupperà mai il tumore della cervice svilupperà mai il tumore della cervice

L’infezione da HPV rappresenta un fattore L’infezione da HPV rappresenta un fattore necessario ma non sufficiente necessario ma non sufficiente nell’etiopatogenesi del cervicocarcinoma.nell’etiopatogenesi del cervicocarcinoma.

Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma la maggior parte delle donne HPV+ non la maggior parte delle donne HPV+ non svilupperà mai il tumore della cervice svilupperà mai il tumore della cervice

• Gli attuali tests stratificano il rischio in base al Gli attuali tests stratificano il rischio in base al genotipo virale (HR:16-18 LR:6-11), ma non in genotipo virale (HR:16-18 LR:6-11), ma non in base all’attivita’ viralebase all’attivita’ virale

• Gli attuali tests stratificano il rischio in base al Gli attuali tests stratificano il rischio in base al genotipo virale (HR:16-18 LR:6-11), ma non in genotipo virale (HR:16-18 LR:6-11), ma non in base all’attivita’ viralebase all’attivita’ virale

(J Clin Virol,2005)(J Clin Virol,2005)

INDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCRO

• genotipo virale HR: HPV DNA TESTgenotipo virale HR: HPV DNA TEST

• quantità DNA infettantequantità DNA infettante

• stato fisico del virus (episomale-integrato)stato fisico del virus (episomale-integrato)

• genotipo virale HR: HPV DNA TESTgenotipo virale HR: HPV DNA TEST

• quantità DNA infettantequantità DNA infettante

• stato fisico del virus (episomale-integrato)stato fisico del virus (episomale-integrato)

HPVHPV OSPITEOSPITE

COFATTORICOFATTORI

genotipo virale HR

quantità DNA infettantequantità DNA infettante

stato fisico del virus (episomale-integrato)

genotipo virale HR

quantità DNA infettantequantità DNA infettante

stato fisico del virus (episomale-integrato)

PCR-real timePCR-real time

Carica viraleCarica virale

INDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCRO

genotipo virale HR

quantità DNA infettante

stato fisico del virus (episomale-integrato)

genotipo virale HR

quantità DNA infettante

stato fisico del virus (episomale-integrato)

Southern blottingSouthern blottingE6-E7 nel DNA cellulareE6-E7 nel DNA cellulare

OO

Amplificazione m-Amplificazione m-RNARNA

INDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCRO

La p16 è una chinasi capace di inibire il ciclo cellulare attraverso l’attivazione di un gene oncosoppressore (Rb).

HPV attraverso l’integrazione di E7 è capace di inattivare Rb e di determinare una iperespressione cellulare di p16.

La p16 è una chinasi capace di inibire il ciclo cellulare attraverso l’attivazione di un gene oncosoppressore (Rb).

HPV attraverso l’integrazione di E7 è capace di inattivare Rb e di determinare una iperespressione cellulare di p16.

La concentrazione di p16 è quindi un indice di rischio per KLa concentrazione di p16 è quindi un indice di rischio per K

INDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCROINDICI DI RISCHIO PER CANCRO

HPV - Ruolo clinico in ginecologiaHPV - Ruolo clinico in ginecologia

In teoria HPV DNA può essere cercato su tutti i campioni

biologici

In teoria HPV DNA può essere cercato su tutti i campioni

biologici

Sangue con EDTA 2ml

urine 5ml

Liquido seminale 1ml

Tampone cervicale

Tampone vaginale

Tampone vulvare

Tampone orofaringeo

In ambito clinico è stato approvato HPV DNA testing solo in patologia

cervicale

In ambito clinico è stato approvato HPV DNA testing solo in patologia

cervicale

1. Screening

2. Gestione ASC US

3. Gestione LSIL,HSIL

4. Follow up post trattamento

1. Screening

2. Gestione ASC US

3. Gestione LSIL,HSIL

4. Follow up post trattamento

pnk

HPV- TEST : ASC USHPVHPV-- TEST : ASC USTEST : ASC US

ASC USASC USASC UScolposcopiacolposcopiacolposcopia

Ripetizione citologico a 6

mesi

Ripetizione Ripetizione citologico a 6 citologico a 6

mesimesi

+ = trattamento+ = trattamento+ = trattamento

- =screening a 3 aa-- =screening a 3 =screening a 3 aaaaASC USASC USASC US

HPV-DNA testing

HPVHPV--DNA DNA testingtesting

Alto rischioAlto rischioAlto rischio

Basso rischio o neg

Basso Basso rischio rischio o o negneg

screening a 12 mesiscreening screening a 12 mesia 12 mesiLinee guida SI CPCV 2006

Linee guida SI CPCV 2002

HPV - Ruolo clinico in ginecologiaHPV - Ruolo clinico in ginecologia

No uniformità protocolli gestione follow up post trattamento conservativo per CIN di alto grado

No uniformità protocolli gestione follow up post trattamento conservativo per CIN di alto grado

NOSTRA PROPOSTA:NOSTRA PROPOSTA:

HPV - Ruolo clinico in ginecologiaHPV - Ruolo clinico in ginecologia

SENSIBILITÀ: CONFRONTO TRA SENSIBILITÀ: CONFRONTO TRA SCREENING DELL’HPV E PAP TESTSCREENING DELL’HPV E PAP TEST

1. Lorincz, et al. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:959-968.

0

20

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100

Reim

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PapHPVPap+HPV

VALORE PREDITTIVO NEGATIVO:VALORE PREDITTIVO NEGATIVO:CONFRONTO TRA SCREENING CONFRONTO TRA SCREENING DELL’HPV E PAP TESTDELL’HPV E PAP TEST

1. Lorincz, et al. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:959-968.

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Reims New Foundland Guanacaste Cape Town Shanxi Hannover Morelos

NP

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Pap

HPV

Pap +HPV

SPECIFICITÀ: CONFRONTO TRA SPECIFICITÀ: CONFRONTO TRA SCREENING DELL’HPV E PAP TESTSCREENING DELL’HPV E PAP TEST

1. Lorincz, et al. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:959-968.

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Study

Sp

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Pap

HPV

Pap+HPV

PE Castle, S Wacholder, ME Sherman, AT Lorincz, AG Glass, DR PE Castle, S Wacholder, ME Sherman, AT Lorincz, AG Glass, DR Scott, BB Rush, F Demuth, M SchiffmanScott, BB Rush, F Demuth, M Schiffman

Cancer (2002) Cancer (2002) 9595, 2145-2151, 2145-2151

Circa una donna su sei Circa una donna su sei con un test hc2 positivo con un test hc2 positivo

svilupperà svilupperà un’anormalità citologica un’anormalità citologica rilevabile entro i 5 anni rilevabile entro i 5 anni

successivisuccessivi..

VANTAGGI DELL’ HPV TEST RISPETTO AL PAP TEST COME STRUMENTO DI

SCREENING PRIMARIOsensibilità pari o superioresensibilità pari o superiorecapacità di individuare le donne capacità di individuare le donne a rischio di contrarre la malattia a rischio di contrarre la malattia in futuroin futurominori competenze tecniche minori competenze tecniche richiesterichiestepossibilità che le donne possano possibilità che le donne possano prelevare da sé i campioniprelevare da sé i campioni..

JJ Kim, TC Wright, SJ Goldie. JAMA (2002) JJ Kim, TC Wright, SJ Goldie. JAMA (2002) 287287(18), 2382-(18), 2382-23902390

Per le donne con un risultato ASCUSPer le donne con un risultato ASCUS allo allo screening biennale mediante esame citologico screening biennale mediante esame citologico tradizionale o in fase liquida, tradizionale o in fase liquida, il reflex test del il reflex test del DNA dell’HPV è meno costoso di un test DNA dell’HPV è meno costoso di un test dell’HPV ritardato, della ripetizione dell’esame dell’HPV ritardato, della ripetizione dell’esame citologico o della colposcopia immediatacitologico o della colposcopia immediata. Un . Un programma di screening biennale che utilizzi programma di screening biennale che utilizzi un esame citologico in fase liquida e un test un esame citologico in fase liquida e un test riflesso dell’HPV risulta inoltre più efficace e riflesso dell’HPV risulta inoltre più efficace e meno costoso dell’esame citologico annuale meno costoso dell’esame citologico annuale tradizionale con la ripetizione dell’esame tradizionale con la ripetizione dell’esame citologico o la colposcopia.citologico o la colposcopia.

LINEE GUIDA DI CONSENSO LINEE GUIDA DI CONSENSO DELL’ASCCPDELL’ASCCP11

Il reflex test per i tipi di HPV ad Il reflex test per i tipi di HPV ad alto rischio è la strategia alto rischio è la strategia d’elezione per la gestione del d’elezione per la gestione del Pap test anormale bordelinePap test anormale bordeline..

1. Wright T, et al. JAMA, 2002;287:2120-2129.

ASCUS CYTOLOGYASCUS CYTOLOGY

HPV testHPV test

+High-Risk+High-Risk -High-Risk-High-RiskHPVHPV HPVHPV

ColposcopyColposcopy Repeat cervical Repeat cervical cytology cytology

in 4-6 monthsin 4-6 months

RACCOMANDAZIONI RACCOMANDAZIONI DELL’ACOGDELL’ACOG

““L’impiego combinato di un L’impiego combinato di un esame citologico della esame citologico della cervice uterina e dello cervice uterina e dello screening del DNA dell’HPV screening del DNA dell’HPV è adatto per le donne è adatto per le donne dai dai 30 anni in poi30 anni in poi..”..”

ACOG Practice Bulletin, Number 45, August 2003. Replaces Committee Opinion Number 152, March 1995.

PERCHÉ SOTTOPORRE AL TEST PERCHÉ SOTTOPORRE AL TEST DELL’HPV SOLO LE DONNE DAI 30 DELL’HPV SOLO LE DONNE DAI 30 ANNI IN POI?ANNI IN POI?

Le donne di età <30 anni presentano una maggior prevalenza di infezioni da Le donne di età <30 anni presentano una maggior prevalenza di infezioni da HPV e più infezioni transitorieHPV e più infezioni transitorie..11

La prevalenza dell’HPV diminuisce nelle donne a partire dal 30° anno di La prevalenza dell’HPV diminuisce nelle donne a partire dal 30° anno di età.età.2,32,3

L’incidenza del cancro del collo dell’utero aumenta nelle donne a partire dal L’incidenza del cancro del collo dell’utero aumenta nelle donne a partire dal 30° anno di età.30° anno di età.2,32,3

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-65

HP

V P

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HPV (HC2)HPV (HC2)

CancerCancer

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00,0

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Age (Years)

1)Saslow, D. et al. CANCER. 52(6) 342-362., 2)Melkert PW, et al. Int J Cancer, 1993;53:919-923. 3)NCI SEER Data, 1990-1994.

CARTA INTERNAZIONALE DI CARTA INTERNAZIONALE DI EUROGINEUROGIN ““L’età ideale per iniziare lo screening con l’esame L’età ideale per iniziare lo screening con l’esame

citologico associato al test dell’HPV sono i 30 citologico associato al test dell’HPV sono i 30 anni.anni.

Sottoporre a test le donne di età Sottoporre a test le donne di età >> 30 anni per gli 30 anni per gli HPV ad alto rischio è un metodo più efficace come HPV ad alto rischio è un metodo più efficace come screening primario rispetto all’esame citologico screening primario rispetto all’esame citologico della cervice uterina attualmente praticato. della cervice uterina attualmente praticato.

Le donne positive all’HPV, ma con referto Le donne positive all’HPV, ma con referto citologico normale, non devono essere sottoposte citologico normale, non devono essere sottoposte immediatamente a colposcopia salvo in presenza immediatamente a colposcopia salvo in presenza di altre valide indicazioni cliniche. La risposta di altre valide indicazioni cliniche. La risposta clinica più adatta consiste nel ritestarle dopo 1 clinica più adatta consiste nel ritestarle dopo 1 anno per verificare la persistenza dell’HPV.anno per verificare la persistenza dell’HPV.

Conclusions: Cervical Cancer Control, Priorities and New Directions. International Charter.

European Research Organization on Genital Infection and Neoplasia. April 2003

LINEE GUIDA LINEE GUIDA DELL’ACSDELL’ACS11

““Il test del DNA dell'HPV presenta una Il test del DNA dell'HPV presenta una maggior sensibilità rispetto all'esame maggior sensibilità rispetto all'esame citologico nel rilevare lesioni citologico nel rilevare lesioni clinicamente rilevanti” e “l'elevato clinicamente rilevanti” e “l'elevato valore predittivo negativo derivante dallo valore predittivo negativo derivante dallo screening concomitante con esame screening concomitante con esame citologico e test del DNA dell'HPV DNA citologico e test del DNA dell'HPV DNA potrebbe consentire di potrebbe consentire di allungare in allungare in sicurezza gli intervalli di screening, sicurezza gli intervalli di screening, riducendo in questo modo i costiriducendo in questo modo i costi”.”.

1. Saslow, D. et al. CANCER. 52(6) 342-362..

Poiché le donne con risultati negativi ad entrambi i test corrono un rischio molto basso, l’impiego del test dell’HPV consentirebbe di prolungare, in sicurezza e con un miglior rapporto costo-beneficio, l’intervallo di screening a cinque anni. (J-P Bory1, J Cucherousset, M Lorenzato, R Gabriel, C Quereux, P Birembaut, C Clavel, Int. J. Cancer (2002) 102,519–525)

CONCLUSIONICONCLUSIONI L’associazione HPV DNA + PAP test è sensibilissima e il L’associazione HPV DNA + PAP test è sensibilissima e il

valore predittivo negativo della combinazione è del valore predittivo negativo della combinazione è del

100%100% L’impiego del HPV test in un programma di screening del L’impiego del HPV test in un programma di screening del

cancro del collo dell’utero fornisce ai medici e alle donne cancro del collo dell’utero fornisce ai medici e alle donne

una maggior garanzia che i risultati negativi siano precisiuna maggior garanzia che i risultati negativi siano precisi Le donne negative al HPV test possono essere Le donne negative al HPV test possono essere

rassicurate dicendo loro che corrono un rischio molto rassicurate dicendo loro che corrono un rischio molto

basso di sviluppare il cancro del collo dell’utero basso di sviluppare il cancro del collo dell’utero Lo screening concomitante con esame citologico e test Lo screening concomitante con esame citologico e test

del DNA dell'HPV potrebbe consentire di allungare in del DNA dell'HPV potrebbe consentire di allungare in

sicurezza gli intervalli di screening, riducendo in questo sicurezza gli intervalli di screening, riducendo in questo

modo i costi.modo i costi.

VACCINI: VACCINI:

E’ impossibile utilizzare virus inattivati come vaccino per

l’uomo

Percio’ si sfrutta la capacità immunogenica dei singoli antigeni capsidici(L1 e L2)

Si creano vacciniPROFILATTICI

completamente privi di rischio come vaccino ep. B

E’ impossibile utilizzare virus inattivati come vaccino per

l’uomo

Percio’ si sfrutta la capacità immunogenica dei singoli antigeni capsidici(L1 e L2)

Si creano vacciniPROFILATTICI

completamente privi di rischio come vaccino ep. B

La capacità immunogenica delle proteine capsidiche dell’HPV ( L1 e L2) è legata alla conformazione sterica delle stesse

si utilizzano insetti, lieviti e batteri esprimenti antigeni ricombinanti

La capacità immunogenica delle proteine capsidiche dell’HPV ( L1 e L2) è legata alla conformazione sterica delle stesse

si utilizzano insetti, lieviti e batteri esprimenti antigeni ricombinanti

SINTESISINTESI

Strutture proteiche morfologicamente simili ai virioni reali(virus like particles o VLPs)

Strutture proteiche morfologicamente simili ai virioni reali(virus like particles o VLPs)

L1 HA PIU’ ALTO POTERE IMMUNOGENICO CON PRODUZIONE DI ANTICORPI HPV

SPECIFICI NELL’OSPITE

L1 HA PIU’ ALTO POTERE IMMUNOGENICO CON PRODUZIONE DI ANTICORPI HPV

SPECIFICI NELL’OSPITE

LE L1VPLs SONO GENOTIPO SPECIFICHE E PROTEGGONO DAL TIPO VIRALE DA

CUI DERIVANO MA NON DA ALTRI

LE L1VPLs SONO GENOTIPO SPECIFICHE E PROTEGGONO DAL TIPO VIRALE DA

CUI DERIVANO MA NON DA ALTRI

Vaccino approvato sia dalla Food and Drug Administration che dall’EMEA e già

in commercio anche in Italia

Vaccino approvato sia dalla Food and Drug Administration che dall’EMEA e già

in commercio anche in Italia

NOME COMMERCIALE: gardasil

DISTRIBUTORE: sanofi-pasteur

RANGE D’AZIONE: sierotipi 16,18,11,6

Attuale protocollo di applicazioneAttuale protocollo di applicazione

attualmente a pagamento con un costo di circa 180 euro a somministrazione

protocollo Regione Toscana: in fascia A per le bambine di 11 anni +1 e 12 anni –1

attualmente a pagamento con un costo di circa 180 euro a somministrazione

protocollo Regione Toscana: in fascia A per le bambine di 11 anni +1 e 12 anni –1

3 somministrazioni consecutive: 0, 2, 6 mesi i.m.

A soggetti mai esposti al rischio (no rapporti sessuali)

tra i 9 e 26 anni

3 somministrazioni consecutive: 0, 2, 6 mesi i.m.

A soggetti mai esposti al rischio (no rapporti sessuali)

tra i 9 e 26 anni

Cosa ci si aspetta dal vaccinoCosa ci si aspetta dal vaccino

100% riduzione condilomi

90% riduzione lesioni preinvasive cervicali

100% riduzione condilomi

90% riduzione lesioni preinvasive cervicali

Koutsky, 2005

Ridurre la frequenza dei controlli cito-

colposcopici

Ridurre le terapie conservative per lesioni preinvasive

CONTENIMENTO DEI COSTI

Ridurre la frequenza dei controlli cito-

colposcopici

Ridurre le terapie conservative per lesioni preinvasive

CONTENIMENTO DEI COSTI