HİPOTİROİDİ

Asist. Dr. Hilal CANDAN

Danışman: Prof. Dr. Mehmet UNGAN

Tiroid Hastalıkları

• Aile hekimliğinde tiroid sorunları ile sık

karşılaşılmaktadır.

• Tanısı konulamazsa önemli klinik sonuçlara neden

olabilmektedir.

• İlk klinik prezentasyonda tanı koymak zordur.

• Tanı konulduğunda tedavi edilebilir, ama uzun süreli

takip gerektirir.

2

Tersiyer : TRH hormonu

Sekonder : TSH hormonu

Primer : Tiroid bezi

3

TSH FT4

ötiroidizm

TSH

4................0.5 mIU/L

Klinik

Hipotiroidi

Subklini

k

Klinik

Hipertiroidi

Subklinik

6

5

TSH Alt sınırı

tüm yaşlar

için aynıdır

0.5 mIU/L 4 mIU/L Sağlıklı erişkin

6 mIU/L 70-79 yaş

7.5 mIU/L 80 yaş üzeri

2.5 mIU/L gebelik (1. trimester)

3.0 mIU/L gebelik (2.-3. trimester)

TSH Üst sınırı

Yaşa göre

değişir

Hipotiroidi Sıklığı

• Aşikar hipotiroidi prevelansı %0,1-2

• Subklinik hipotiroidi prevelansı %4-8,5

• 60 yaş üzeri kadınlarda %14-20

Hipotiroidi Nedenleri

• Primer

– Otoimmün: Hashimoto (en sık)

– İyatrojenik: RAI, tiroidektomi, radyasyon

– İlaçlar: İyot, amiadaron, lityum, antitiroidler, interferon

– Konjenital: Agenezi, dishormonogenez, TSHR mutasyonu

– İyot eksikliği

– İnfiltratif: Amiloidoz, sarkoidoz, hemokromatozis, Riedel tiroidit

• Geçici

– Sessiz tiroidit, subakut tiroidit, T4 tedavisinin kesilmesi

• Sekonder

– Hipopitüitarizm, Hipofiz nekrozu (Sheehan sendromu)

8

Sizi buraya getiren sebep nedir?

• Elimi kolumu kaldıramıyorum, hiç iş yapamıyorum (%99)

• Çok halsizim, sürekli yatıyorum (%91)

• Çok üşüyorum (%89)

• Eskiden çok terlerdim, şimdi hiç terlemiyorum (%89)

• Bu aralar çok unutkanım, dolabın kapağını açıyorum ne yapacağımı unutuyorum (%66)

• Sürekli bir şişkinliğim var, tuvalete rahat çıkamıyorum (%61)

9

Hipotiroidide Semptomlar

Nonspesifiktir Halsizlik

Kas güçsüzlüğü

Soğuk intoleransı

Kilo alımı

Kognitif disfonksiyon

Konstipasyon

Büyüme geriliği

İşitmede azalma

Miyalji

Parestezi

Depresyon

Artralji

İnfertilite

Kuru cilt

Ses kısıklığı

Ödem

Sinir sıkışmaları

Hareketlerde yavaşlama

Konuşmada yavaşlama

Reflekslerde azalma

Bradikardi

Ciltte kalınlaşma

Yüzde şişkinlik

Periorbital ödem

Dilde kalınlaşma

Diyastolik hipertansiyon

Saç kaybı

Plevral effüzyon

Asit

Galaktore

Ataksi

Hipotiroidide bulgular

Fizik Muayene

Sistemik muayene yapılmalıdır.

• ANTA, SS, VA

• Deri ve ekleri

• Baş-boyun

• Solunum sistemi

• Kardiyovasküler sistem

• Gastrointestinal sistem

• Genitoüriner sistem

• Kas ve iskelet sistemi

• Nörolojik ve psikiyatrik muayene

12

Fizik Muayene

13

Fizik Muayene

14

Tiroid Muayenesi

15

Tiroid Muayenesi

• Boyut

• Kıvam

• Homojenite

• Hassasiyet

• Kitle

• Yapışıklık

• Thrill

• Trakeal deviasyon 16

Guatr Sınıflandırması

Tiroid bezi

büyümesi

18

Acaba kötü bir şeyler mi var

!!! • Tiroidde asimetrik büyümeler kanseri akla

getirmelidir.

• Özellikle; – Çocukta nodüler guatr varsa

– Ailede tiroid kanseri öyküsü varsa

– Radyasyon hikayesi varsa

– Şişlik çok hızlı büyüyorsa

– Sert, fikse kitle varsa

– Ses kısıklığı varsa

– Servikal lenf bezi palpe ediliyorsa

19

Hipotiroidi tanısı

• Laboratuvara dayalıdır.

• Semptomlar nonspesifiktir

TSH ve sT4

20

Primer hipotiroidi tanısı

0 10 5 TSH, mIU/mL

Subklinik hipotiroidi TSH >4.0 mIU/mL, s T4 Normal

Aşikar hipotiroidi TSH >4.0 mIU/mL, s T4 düşük

Ötiroid TSH 0.5-4.0 mIU/mL, s T4 Normal

Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2000.

Canaris GJ, et al. Arch Intern Med. 2000;160:526-534.

Vanderpump MP, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-68.

21

TSH düzeylerine göre ayırıcı tanı

22

Hashimoto Tiroiditi

• 1912 yılında Japon bilim adamı Akira Hashimoto tarafından tanımlanmış.

• Hipotiroidinin en sık nedeni !!!

• Otoimmün

• Anti-TPO antikoru, anti-tiroglobulin antikoru üretilir.

• Tiroid bezinde büyüme – devam eden harabiyet - atrofi

Hashimoto Sıklık

• Toplumun % 2’sinde bulunur.

• Hashimoto hastalarının % 95’i kadındır.

• 30-50 yaş arasında sık

• Kadınlarda erkeklere göre 15-20 kat daha fazla

• Anti-TPO antikorunun kanda yüksekliği yaşla birlikte artar (≥70 yaş kadınların % 33’ünde yüksek)

Kimler Risk Altında!!!

• Genetik eğilim söz konusu

• Aynı ailenin bireylerinde sık

• Hashimoto tiroiditi olan hastaların birinci dereceden akrabalarında tiroid antikorları yüksek

• Hashimoto tiroiditi olan ailenin diğer üyelerinde de tiroid tetkikleri yapılmalı

• İyot alımı arttıkça risk artar (ABD ve Japonya)

Hastalığın Seyri

Başlangıçta Anti-TPO

TSH, T3, T4

Hastalık ilerledikçe TSH

T3 ve T4

Tam tiroid yetmezliği TSH

T3 ve T4

Şikayetler - Fizik Muayene

• Çoğu hastanın hiçbir şikayeti yoktur.

• Hipotiroidi semptomları

• Yaş ilerledikçe hipotiroidi sıklığı artar.

• Muayenede lastik sertliğinde bir guatr vardır.

• Nadiren tiroid bezi sert olabilir.

• Tiroid bezinde ağrı veya hassasiyet yoktur.

Hashimoto ile Birlikte

Görülebilen Hastalıklar • Graves

• Tip 1DM

• Addison hastalığı

• Hipogonadizm

• Hipoparatiroidi

• Pernisiyöz anemi

• Hipofiz bezi iltihabı

• Vitiligo

• Romatoit Artrit

• Myastenia gravis

Tip 2 Otoimmün

Poliglandüler Sendrom

Laboratuar Bulguları

• Anti-TPO antikoru, T3, T4 ve TSH

• Tanı anında % 80 hastada TFT normal saptansa da tiroid bezinde hormon yapımı azalmaya başlamıştır.

• Anti-TPO % 95’inde

• Anti-Tiroglobulin % 60’ında yüksek

• Anti-TPO yüksek hastaların % 25-50’sinde TSH yüksek, fakat T3 ve T4 normal

Kimler tedavi edilmelidir ?

• TSH > 10 mIU/L

• TSH >4 mIU/L, T4 ↓

• TSH 4-10 mIU/L ve T4 normal ise

Semptom varlığı

Tiroid otoantikor pozitifliği

Tedavi

Hipotiroidide replasman tedavisi

levotiroksin ile yapılır

Başlangıç dozu;1,6 mcg/gün

32

Tedavi izlemi

TSH >4 IU/mL TSH <0,5 IU/mL

Levotiroksin başlanması

Levotiroksin dozunu artır

12.5 - 25 g/d

TSH tekrarı

6-8 hafta sonra

TSH 0,5- 2,5 IU/mL Asemptomatik

6-12 ayda bir TSH kontrolü yapılmalı

Tedaviye devam et Levotiroksin dozunu azalt 12.5 -25 g/d

Singer PA, et al. JAMA. 1995;273:808-812.

Demers LM, Spencer CA, eds. The National Academy of Clinical Biochemistry Web site. Available at: http://www.nacb.org/lmpg/thyroid_lmpg.stm. Accessed

Aug. 2007

TAKİP

Hipotiroidide LT4 seviyesi TSH ile takip edilir!!!

TSH hedefi:

• Risk taşımayan gençlerde “0.5-2.5 mIU/L”

- KVH riski yüksek olan kişilerde

- 65 yaş üzerinde

- İleri osteoporozu olanlarda

- AF varlığında

34

1-4 mIU/L

TAKİP

• Gebelerde TSH:

–1. trimester “ 0.1- 2.5 mIU/L”

–2. trimester “ 0.2-3 mIU/L”

–3. trimester “ 0.3-3 mIU/L”

Levotiroksin

• Sabah aç karnına

• Günde tek seferde

• Ezilmeden

• Su ile

• En erken 30 dk sonra yemek yenilmeli

• Diğer ilaçlarla birlikte alınmamalı

• İlaçlardan en az 4 saat sonra alınmalı

• LT4 prepatları aynı dozlarda, aynı tedavi edici

etkinliği göstermediği için, tedaviye aynı

preparatla devam etmek önemlidir!!!

36

Tedaviye Rağmen TSH

Yüksekliği

• TSH yüksek, sT4 yüksek: Düzensiz ilaç kullanan

hastanın testten hemen önce tiroksin alması

• Yetersiz tedavi

• Çölyak hastalığı

• Beraberinde kolestiramin, demir, aluminyum hidroksit,

kalsiyum alınması

• Hızlanmış hormon metabolizması (fenitoin,

karbamazepin, rifampisin)

• Tabletleri kıramayıp ezmek

• 6 haftadan önce TSH ölçmek

37

Hipotiroidi

38

Hipotiroidi

39

Hipotiroidi

40

Hipotiroidi: Kardiyomegali

Reza MJ, Abbasi AS. Congestive cardiomyopathy in hypothyroidism. West J Med. 1975;123:228.

6 Ay L-tiroksin Tedavisi Sonrası

41

TELE

Gebelerde Hipotiroidi

• 1.trimesterde annedeki hipotiroidi fetusun

psikomotor gelişimi üzerinde olumsuz rol oynar.

• Bu sebeple 1. trimesterde TSH 2,5 mIU/L’nin

altında, 2. ve 3. trimesterde 3mIU/L’nin altında

olmalıdır.

• Otoimmün tiroid hastalığı olan kadınlarda

hipotiroidi gelişme riski bulunduğundan TSH’nın

yakından izlenmesi gerekir.

42

Gebelerde Hipotiroidi

• Otoimmun tiroid hastalığı olan bir anne

gebeliğin erken döneminde ötiroid olsa bile

gebeliğin ilerlemesi ile hipotiroid hale

gelebilir.

• Bu nedenle periyodik olarak 4-6 haftada

bir TSH takibi gerekir.

43

Gebelerde Hipotiroidi

• Her kadında planlanan gebelik öncesi ya

da ilk prenatal vizitte TSH bakılması

tavsiye edilir.

• TSH ölçümü, infertilite araştırmasının bir

parçası olmalıdır.

44

Tarama

• Gebelerde risk grubu olarak kabul edilenlerin taranması

uygun görülmektedir

– Ailede veya kendisinde tiroid hastalığı hikayesi

– Daha önce tiroid ameliyatı geçirmiş olmak

– Tip 1 DM veya diğer otoimmun hastalıkların varlığı

– Tiroid hastalığını düşündüren klinik bulguların

mevcudiyeti

– Otoimmun tiroidit varlığı

– Anemi, kolesterol yüksekliği, hiponatremi

– Baş boyun radyoterapisi almış kadınlar

– İnfertilite tedavisi görmüş olan kadınlar

– Daha önce düşük veya ölü doğum hikayesi olan kadınlar

45

50 y, erkek

Şikayeti: Kilo alımı

TSH: 11.2 mlu/L

sT4: 9 ng/dl ( N: 8-12 ng/dl)

Genç erkekte

TSH Normal aralığı : 0.5- 4 mlu/L

Hasta subklinik hipotiroididir

LT4 replasman tedavisi başlanmalıdır

45 y kadın

Şikayeti: Yok

Rutin tetkik

Semptom sorgusu: halsizlik, uykuya eğilim,

açıklanamayan kilo alımı, depresyon, algıda azalma

Ne yapayım? TSH : 6.5 mIU/L

T4: 7.1ng/dl

Ne yapmalıyım? Normal değerler

TSH : 0.5- 4 mlu/L

T4 : 8-12 ng/dl

Hasta aşikar hipotiroididir

LT4 replasman tedavisi başlanmalıdır

72 y, Kadın

Konjestif kalp yetmezliği, HT mevcut

Halsizlik yakınması mevcut

TSH: 4.5 mıu/L,T4 : N

Tedavi başlarmısınız ?

>70 yaş, TSH Normal değeri: < 6 mIU/L

Tedavi başlanmaz.

Yıllık periodlar ile takibi önerilir

TEŞEKKÜRLER