OMS Normes de surveillance des maladies évitables par la vaccination1

Hépatite A

Hépatite A

Normes de surveillance des maladies évitables par la vaccination

Dernière mise à jour le 5 septembre 2018

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Hépatite A

Le virus de l’hépatite A (VHA) est transmis principalement par l’intermédiaire de la voie fécale/orale par ingestion d’eau et d’aliments contaminés ou par contact direct avec une personne contagieuse. La période d’incubation est habituellement de 14 à 28 jours, mais elle peut durer jusqu’à 50 jours (1). Les jeunes enfants souffrent généralement d’une infection asymptomatique, mais les enfants plus âgés et les adultes souffrent souvent d’une maladie symptomatique. Les manifestations cliniques de l’infection de l’hépatite A aiguë sont malaise, fatigue, anorexie, vomissements, gêne abdominale, diarrhée et jaunisse et sont impossibles à distinguer d’une hépatite aiguë causée par d’autres virus. Les maladies de l’hépatite A guérissent complètement dans la grande majorité des cas, mais les risques de rechutes sont présents. Plus rarement, une insuffisance hépatique aiguë se manifeste. Le taux de létalité estimé varie avec l’âge de 0,1 % chez les enfants de < 15 ans, à 0,3 % chez les personnes de 15 à 39 ans, pour atteindre 2,1 % chez les adultes de ≥ 40 ans. Contrairement à l’hépatite B et C, l’hépatite A ne provoque pas de maladie chronique du foie.

L’endémicité de l’hépatite A influence la manière dont les pays mettent en œuvre la surveillance de l’hépatite. Les régions hautement endémiques sont celles dans lesquels ≥ 90 % des enfants ont été infectés avant l’âge de 10 ans et comprennent une grande partie de l’Afrique subsaharienne et certaines régions de l’Asie du Sud. Les régions hautement endémiques sont peu touchées par les épidémies en raison du taux d’immunité élevé de la population du fait de l’infection quasi-universelle des enfants. Les pays disposant de niveaux d’hygiène et d’assainissement améliorés (pays à revenu intermédiaire) ont une endémicité transitoire. Dans ces régions, certains enfants ne seront pas infectés, alors que certains adolescents et adultes seront sensibles au VHA. Alors que l’endémicité diminue, passant d’une endémicité élevée à une endémicité transitoire,

les épidémies localisées deviennent plus fréquentes. Les épidémies peuvent persister pendant des périodes prolongées, survenant souvent dans les communautés à risque plus élevé ; ces épidémies sont définies dans le présent document comme des épidémies à l’échelle communautaire. Dans les régions à endémicité faible ou très faible, la circulation du VHA est faible et la plupart des enfants ne sont pas infectés. Les infections et maladies symptomatiques se manifestent généralement lors d’épidémies d’origine alimentaire localisées ou au sein des groupes à haut risque tels que les voyageurs non immunisés se rendant dans des pays endémiques, les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, les personnes qui s’injectent des drogues, les personnes avec des troubles du facteur de la coagulation et les personnes dont le travail est synonyme de risque d’infection.

Les vaccins contre le VHA sont homologués pour une utilisation chez les personnes âgées de ≥ 12 mois. L’efficacité de deux doses est > 94 %. L’OMS recommande que la vaccination contre l’hépatite A soit intégrée dans le calendrier national de vaccination pour les enfants âgés ≥ 1 an, si cela est indiqué en se basant sur l’incidence de l’hépatite A, le changement dans l’endémicité passant d’élevée à intermédiaire, et le rapport coût-efficacité. La vaccination contre l’hépatite A n’est pas réalisée dans les pays à forte endémicité du fait de l’immunité quasi-universelle contre les infections infantiles asymptomatiques. Dans les pays à endémicité transitoire, la vaccination à l’échelle nationale pourrait être envisagée. Dans les pays à faible endémicité, la vaccination est envisagée pour les groupes à haut risque. La surveillance et la vaccination contre l’hépatite A devraient faire partie d’un programme global pour la prévention et le contrôle de l’hépatite virale.

CARACTÉRISTIQUES DE LA MALADIE ET DU VACCIN

Ce document est un résumé de l’OMS Technical considerations and case definitions to improve surveillance for viral hepatitis, disponible à http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204501/9789241549547_eng.pdf?sequence=1.

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SURVEILLANCE MINIMALE

La surveillance syndromique pour une hépatite aiguë non précisée, basée sur des signes cliniques et symptômes, permettra de détecter et d’enquêter sur les épidémies d’hépatite virale. La surveillance syndromique de l’hépatite aiguë est généralement nationale, passive, cumulative et basée sur les établissements. L’augmentation du nombre de cas d’hépatite aiguë devrait déclencher les tests de laboratoire, de préférence pour tous les virus de l’hépatite, afin de confirmer l’étiologie de l’épidémie. L’épidémiologie des épidémies d’hépatite A devrait dicter les stratégies de vaccination.

SURVEILLANCE RENFORCÉE

La surveillance syndromique de routine peut être complétée par la surveillance des cas incluant la confirmation en laboratoire et la collecte d’éléments de données supplémentaires sur tous les cas présumés. Ceci est appelé « signalement amélioré des cas » dans le document d’orientation de l’OMS (2). Cela se fait habituellement dans les sites sentinelles, à moins que le système de santé permette la mise en œuvre au niveau national.

TYPES DE SURVEILLANCE RECOMMANDÉE

Les objectifs de la surveillance de l’hépatite A sont :

h détecter les épidémies d’hépatite virale (locales)

h surveiller les tendances en termes d’incidence et identifier les facteurs de risque pour les nouvelles infections accidentelles (échelle locale, nationale)

h fournir des données pour informer l’introduction du vaccin (échelle nationale).

JUSTIFICATION ET OBJECTIFS DES PROGRAMMES DE SURVEILLANCE

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DÉFINITIONS ET CLASSIFICATION FINALE DES CAS

CAS PRÉSUMÉS D’HÉPATITE AIGUË

Concernant l’hépatite virale, le terme privilégié pour les cas suspects est présumé en raison de la stigmatisation possible liée à l’utilisation du mot soupçonnés.

Un cas présumé d’hépatite A aiguë est une personne présentant un ou l’ensemble des éléments suivants :

h apparition discrète d’une maladie aiguë présentant les symptômes d’une maladie infectieuse aiguë (fièvre, malaise, fatigue) ET les signes d’atteinte hépatique (anorexie, nausées, ictère, urines foncées, sensibilité du quadrant supérieur droit)

OU

h augmentation des niveaux d’alanine aminotransférase (ALT) atteignant plus de dix fois la limite supérieure à la normale (400 UI/l), à savoir, le seuil défini par le U.S. Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE) (2). Les pays peuvent aussi définir des seuils plus bas qui pourraient être des seuils plus sensibles ou des seuils plus élevés qui pourraient être plus précis.

CLASSIFICATION FINALE DES CAS AVEC TRANSMISSION DES DONNÉES RENFORCÉE

Cas confirmés incluant :

h Cas confirmé en laboratoire : Une personne qui répond à la définition de cas présumé et dont le test est positif pour les anticorps IgM anti-VHA.

h Cas épidémiologiquement lié : Un individu répondant à la définition de cas présumé et ayant un lien épidémiologique avec un cas confirmé en laboratoire (contact avec une personne atteinte de l’hépatite A confirmée par test sur les biomarqueurs deux à six semaines avant l’apparition, ou dans

le cadre d’une épidémie confirmée par les biomarqueurs). Le sujet exposé peut figurer parmi les membres du foyer, être un partenaire sexuel ou il peut s’agir d’un contact suite au partage des drogues.

Surveillance syndromique de l’hépatite aiguë

ENCADRÉ

1

Ce chapitre ne traite que de l’hépatite A, du fait des aspects uniques de son épidémiologie et de sa stratégie de vaccination. Deux solutions sont possibles pour la surveillance. Surveillance syndromique pour l’hépatite aiguë ne détectant que les épidémies qui doivent, ensuite, faire l’objet d’une enquête. Cela permet de détecter surtout les épidémies d’hépatite A et d’hépatite E. Meilleure détection des cas avec test des biomarqueurs et la collecte d’informations sur les facteurs de risques permettant une surveillance de l’hépatite spécifique au type. L’OMS recommande que le signalement amélioré des cas inclue des tests pour toutes les hépatites virales qui provoquent une infection aiguë (hépatite A, B et E).

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Avec la surveillance syndromique pour une hépatite aiguë, les cas individuels ne sont pas étudiés. Tous les groupes devraient être immédiatement examinés et confirmés sérologiquement. Une enquête sur l’épidémie permet d’analyser les causes de l’épidémie.

Dans le cadre d’un signalement des cas amélioré, il conviendrait de remplir les formulaires de cas pour les cas individuels d’hépatite aiguë et des échantillons appropriés devraient être prélevés pour les tests des biomarqueurs.

ÉTUDE DE CAS

COLLECTE DES ÉCHANTILLONS

Si le test de dépistage biologique est possible, un échantillon de sang prélevé par ponction veineuse devrait être recueilli et envoyé au laboratoire pour l’essai immuno-enzymatique (ELISA). Le sang devrait provenir de patients gravement malades ; les anticorps IgM peuvent persister jusqu’à six mois après l’apparition de la maladie. Les tubes de prélèvement sanguin peuvent

être similaires à ceux pour le sérum ou le plasma. Les échantillons de sérum ou de plasma peuvent être conservés jusqu’à cinq jours à 2-8°C ou quatre semaines à -20°C.

A ce jour, les taches de sang séché n’ont pas été validées pour le diagnostic des anticorps IgM du VHA aiguë.

TESTS DE LABORATOIRE

Le test ELISA pour l’immunoglobuline des anticorps M au virus de l’hépatite A (anti-VHA IgM) est le test de confirmation pour le diagnostic de l’infection à l’hépatite A aiguë. Les anticorps IgM sont généralement détectables 5 à 10 jours avant l’apparition des symptômes et peuvent persister jusqu’à 6 mois. Les anticorps IgG ne sont pas utilisés pour diagnostiquer les infections par le VHA aiguë, parce que les anti-VHA IgG qui apparaissent dans la phase de convalescence de l’infection, restent présents dans le sérum pendant la durée de vie de la personne et confèrent une protection durable contre la maladie. En outre, les anticorps IgG sont également positifs après la vaccination.

Dans la plupart des contextes reposant sur la déclaration améliorée des cas, les patients répondant à la définition des cas présumés dans des sites sentinelles subissent

des tests reposant sur un panel de tests sérologiques de l’hépatite pour les principaux virus de l’hépatite : les anticorps IgM VHA, anticorps IgM anti-HBc, anti-VHC et anticorps IgM VHE. Dans les régions aux ressources limitées, une approche en série des tests pourrait être envisagée par le biais de laquelle le test initial est effectué pour le type d’hépatite le plus courant. Si ce premier test est négatif, un test est effectué pour le prochain type commun, et ainsi de suite.

Le niveau d’alanine aminotransférase pourrait également être testé afin de déterminer si un patient doit être considéré comme un cas présumé, bien que cela ne puisse servir à confirmer le cas.

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ÉLÉMENTS DE DONNÉES RECOMMANDÉS

h Pour la collecte globale des données

» Nombre total de cas d’hépatite aiguë par groupe d’âge, mois et zone géographique

h Pour la collecte des données axées sur les cas

» Nom (si la confidentialité est une préoccupation, le nom peut être omis tant qu’un identifiant unique existe)

» Identifiant unique de cas

» Date de naissance (ou âge si la date de naissance n’est pas renseignée)

» Sexe

» Lieu de résidence (ville, district et province)

» Date d’apparition des symptômes

» Signes et symptômes : fièvre, malaise, fatigue, anorexie, nausées, ictère, urines foncées, sensibilité du quadrant supérieur droit

» Défaillance hépatique aiguë ?

» Contact d’un cas confirmé en laboratoire pour le VHA ?

» Nombre de doses de vaccin anti-hépatite A administrées

» Dates de toutes les doses de vaccin anti-hépatite A (si dossier de vaccination disponible)

» Méthodes et résultats de laboratoire

• Échantillon collecté ?• Date de collecte de l’échantillon• Date d’envoi de l’échantillon au laboratoire• Date de réception de l’échantillon par le

laboratoire• Résultats de la sérologie IgM VHA (positif,

négatif, indéterminé, aucun échantillon, inconnu)

• Résultats des tests pour d’autres hépatites virales

• Résultats de l’alanine aminotransférase » Date de notification à la santé publique

» Date de l’enquête

» Classification finale du cas (confirmé en laboratoire, lié sur le plan épidémiologique).

EXIGENCES ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE DE SIGNALEMENT

h La déclaration mensuelle systématique des données cumulatives sur les cas présumés d’hépatite aiguë devrait être mise en place, et le cas échéant, le nombre de cas confirmés de chaque type d’hépatite devrait être signalé du niveau périphérique vers le niveau intermédiaire et central.

h Les sites désignés assurant le signalement à tous les niveaux devraient signaler les cas à une fréquence spécifiée, comme toutes les semaines ou tous les mois, même s’il n’y a aucun cas (« rapports sans déclaration »).

h Si la surveillance améliorée est mise en place, les données basées sur les cas devraient être signalées systématiquement du niveau périphérique vers le niveau intermédiaire et central.

h L’hépatite A n’est pas actuellement à déclarer dans le cadre du Règlement sanitaire international de 2005, ni dans le cadre du formulaire de rapport conjoint OMS/UNICEF.

ANALYSES DE DONNÉES RECOMMANDÉES

h Nombre de cas d’hépatite A et taux d’incidence par mois, année et zone géographique

h Taux d’incidence spécifiques à l’âge, au sexe et au district de l’hépatite A par mois/année.

UTILISER LES DONNÉES POUR LA PRISE DE DÉCISIONS

La surveillance syndromique ne fournit pas une estimation précise de l’incidence de l’hépatite virale de type spécifique en raison de la sous-déclaration des cas, de l’absence de tests de laboratoire et du caractère asymptomatique d’un bon nombre de nouvelles infections. Par conséquent, les tendances pour les hépatites aiguës définies par le biais de la surveillance syndromique sont difficiles à interpréter. La surveillance syndromique peut être utilisée avec des données complémentaires (résultats des tests suite aux épidémies, données des biomarqueurs dans le cadre des enquêtes sérologiques, données des hôpitaux qui testent les patients atteints d’hépatite aiguë) afin de mieux comprendre l’épidémiologie de l’infection virale par l’hépatite A.

COLLECTE, TRANSMISSION ET UTILISATION DES DONNÉES

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Lorsque le test est réalisé pour distinguer les types d’hépatite, les utilisations suivantes des données s’appliquent à l’hépatite A :

h Au niveau local, les données peuvent servir à identifier l’étiologie des épidémies et les facteurs de risque d’infection, indiquer l’évolution de l’hépatite A et identifier les problèmes dans le programme de vaccination (comme les épidémies post-vaccination chez les receveurs vaccinés).

h Au niveau national, la surveillance de l’hépatite A peut être utilisée pour guider la politique de vaccination et surveiller son impact. Selon le niveau d’endémicité, cela peut être utilisé comme suit :

» Dans les régions fortement endémiques, surveiller la moyenne d’âge de l’infection pour détecter un changement de l’âge de l’infection, ce qui pourrait indiquer une évolution possible vers une endémicité transitoire.

» Dans les régions à endémicité transitoire, détecter et décrire les épidémies. Utiliser les données sur les épidémies, et de la surveillance de routine des hépatites aiguës dans les sites sentinelles,

en complément des autres données disponibles, comme les enquêtes sérologiques axées sur la population, pour identifier les régions où la vaccination universelle pourrait être indiquée.

• Les études sérologiques occasionnelles, basées sur la population (ou biomarqueurs) qui comportent des tests pour les anticorps IgG contre le virus de l’hépatite A peuvent compléter la surveillance de l’hépatite aiguë afin de définir un pays avec endémicité transitoire qui pourrait envisager la vaccination universelle. À noter, la présence des anticorps IgG contre le VHA ne permet pas de définir s’il s’agit d’une infection antérieure à la vaccination, donc l’interprétation pourrait être compliquée dans les zones où le vaccin a été largement utilisé.

» Dans les régions à endémicité faible ou très faible, détecter et décrire les épidémies chez les populations à haut risque permet de contribuer à la politique de vaccination ciblée.

INDICATEURS DE PERFORMANCE DE LA SURVEILLANCE

Il n’existe aucun indicateur de performance formel pour la surveillance de l’hépatite aiguë. Cependant, les pays pourraient vouloir assurer un suivi régulier de la surveillance pour identifier des domaines spécifiques de la surveillance et du système de signalement qu’il

conviendrait d’améliorer. À niveau le plus élémentaire, la surveillance syndromique devrait être évaluée pour déterminer si elle détecte des épidémies, comme cela devrait être le cas.

Il n’existe aucun traitement spécifique à l’hépatite A. Les soins cliniques pour l’infection symptomatique devraient être conformes aux orientations du pays.

PRISE EN CHARGE DES CAS CLINIQUES

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Hépatite A

Dans les régions à endémicité élevée et transitoire, les enquêtes de contact ne sont pas une priorité, du fait de la large diffusion du virus chez les personnes souffrant d’infections asymptomatiques. Dans les régions à endémicité faible et en cas d’épidémie à l’échelle communautaire en cours, il convient d’envisager

des enquêtes de contact si des ressources suffisantes sont disponibles. La prophylaxie post-exposition avec le vaccin de l’hépatite A s’est révélée efficace lors de certaines épidémies à l’échelle communautaire et peut être proposée aux sujets exposés.

RECHERCHE ET PRISE EN CHARGE DES SUJETS EXPOSÉS

SURVEILLANCE, ENQUÊTE ET RÉPONSE EN MILIEU ÉPIDÉMIQUE

DÉFINITION D’UNE ÉPIDÉMIE

Une épidémie correspond à une augmentation de l’incidence par rapport au niveau de référence.

MODIFICATIONS APPORTÉES À LA SURVEILLANCE LORS D’UNE ÉPIDÉMIE

Si un pays assure la surveillance syndromique de l’hépatite aiguë, la détection d’une épidémie devrait mener à une enquête avec confirmation en laboratoire pour déterminer l’étiologie.

MESURE DE SANTÉ PUBLIQUE

La prophylaxie post-exposition avec le vaccin inactivé contre l’hépatite A peut être considérée pour les sujets exposés dans certains contextes, comme les épidémies à

l’échelle communautaire dans les régions à endémicité intermédiaire ou faible. Les recommandations pour la vaccination contre l’hépatite A, en cas d’épidémie, dépendent des caractéristiques épidémiologiques du VHA dans la communauté et de la praticabilité d’appliquer rapidement un programme de vaccination à grande échelle. L’utilisation d’un schéma de dose unique du vaccin anti-hépatite A pour contrôler les épidémies à l’échelle communautaire a eu un impact supérieur au sein des petites communautés autonomes, souvent parmi les groupes à haut risque, lorsque la vaccination a débuté très tôt au cours de l’épidémie et qu’une couverture élevée de plusieurs cohortes d’âge peut être atteinte. Les efforts de vaccination devraient être complétés par l’éducation sanitaire et un assainissement amélioré.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES1. Organisation mondiale de la Santé. Note de synthèse: position de l ’OMS concernant les vaccins contre l ’hépatite A - juin 2012.

Relevé épidémiologique hebdomadaire 87(12):261–276; 2012 (http://www.who.int/wer/2012/wer8728_29.pdf?ua=1). 2. Organisation mondiale de la Santé. Considérations techniques et définitions des cas destinées à l ’améliorer la surveillance

de l ’hépatite virale. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2016 (http://www.who.int/hepatitis/publications/hep-surveillance-guide-pub/fr/).

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