how to perform cataract surgery
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How to Perform Cataract Surgery. Peng ZHOU, M.D. 2013. 白内障手术要点及 IOL 选择. 周 鹏. 2013 年. 一、白内障手术要点 二、人工晶状体选择. 一、白内障手术要点 二、人工晶状体选择. 1. 卢奕教授手术:直接劈核. 麻醉. 切口. 撕囊. 水分. 碎核. 皮质. IOL. 并发症. 2. 老外手术: Stop and Chop. 麻醉. 切口. 撕囊. 水分. 碎核. 皮质. IOL. 并发症. 手术原则. 原则 1 :减少并发症 后囊破裂 眼内炎 - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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How to Perform Cataract Surgery
Peng ZHOU, M.D.
2013
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白内障手术要点及 IOL 选择周鹏
2013 年
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一、白内障手术要点二、人工晶状体选择
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一、白内障手术要点二、人工晶状体选择
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1. 卢奕教授手术:直接劈核麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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2. 老外手术: Stop and Chop
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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手术原则• 原则 1 :减少并发症后囊破裂眼内炎• 原则 2 :舒适原则保证术中操作舒适(高度,头位,眼位)每步不要凑合(瞳孔,撕囊 etc. )
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麻醉• 球后麻醉:制动止痛效果好 费时,一过性黑矇,穿通等 复杂白内障,配合不佳者• 表面麻醉:方便,并发症少 不制动,需患者配合 一般难度白内障,配合较好者
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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切口方位• 固定位置:上方,颞侧 优点:方便,易于标准化 颞侧:矫正老年人逆规散光• 矫正散光:透明角膜切口 3-3.5mm0.5D 优点:可适当降低散光
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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巩膜、角膜缘隧道切口• 优点:• 自闭性最好• 感染风险最低• 缺点:• 耗时较长• 术中操作受限
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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隧道切口要点• 1. 以上穹隆为基底的结膜瓣 角膜缘后 1/2 厚度垂直切口• 2. 制作巩膜隧道, 1mm 便可 至角巩缘时微抬刀头 以避免过早进入前房• 3. 穿刺入前房 穿刺刀肩部完全通过内切口
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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透明角膜切口• 优点:• 速度快• 出血少• 不累及巩膜• 缺点:• 自闭性差• 眼内炎风险高
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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操作要点• 1. 穿刺刀刺入周边角膜• 2. 沿角膜板层前进 隧道长度 2 毫米 深度为角膜厚度 1/2
• 3. 与虹膜平行刺入前房 尽量使切口呈正方形
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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并发症• 切口过深• 巩膜瓣过薄• 巩膜瓣过厚• 隧道过长• 后弹力层脱离
• 处理:再做一个
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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并发症麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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粘弹剂:用途• 在撕囊时维持前房
• 手术全程保护角膜内皮
• 植入晶体时撑开囊袋
• 协助处理并发症
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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粘弹剂:类型弥散型 内聚型
羟丙基甲基纤维素,硫酸软骨素 玻璃酸钠短链, <100 万 Dalton 长链, >100 万 Dalton
不缠绕 相互缠绕保护角膜内皮 维持空间
不易清除 易于清除Viscoat Healon,ProVisc
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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连续环形撕囊术• 超乳手术重中之重• 1981 年 Calvin Fercho 发明 • 中央连续环形撕囊( CCCC ):
– 有效减少术中术后并发症– 将 IOL 限制在囊袋中– 保证 IOL 长期居中
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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CCCC 要点• 粘弹剂压平晶状体前表面• 适当增加显微镜的放大倍率• 用截囊针或撕囊镊刺破中央前囊• 达到合适的直径( 5-5.5mm )• 始终沿切线方向撕囊• 倒手前往里兜一下• 撕囊边缘与瞳孔边缘保持平行
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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水分离与水分层水分离 (吸皮质 )水分层 ( 超乳 )
内核层
外核层皮质
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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水分离• 目的:分离囊与皮质• 针头轻伸至囊膜下(与皮质之间)• 缓慢注入盐水• 可看到水纹逐步扩大• 适当轻压核块促进水分全面• 切勿用力注水 破后囊
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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水分层• 目的:分离核与软核壳• 方法:• 将针头平行插入核平面• 慢慢注水• 出现金色环• 轻轻活动核块
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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不宜做水分离(只分层)• 皮质较少的硬核 劈核时保护囊膜与悬韧带• 后囊下白内障 保护可能变性破裂的后囊• 后囊性白内障• CCCC 撕裂 水分离可能导致后囊破裂 保留皮质保护后囊
水分离
水分层
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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不宜做水分离(后囊型)麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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碎核( Nucleofractis )• 前房超声碎核—— Kelman1967 年
• 囊袋内碎核:• 分而治之(十字刻槽)—— Shepherd改良
• 劈核:—— Kunihiro Nagahara 1993 年• 1.拦截劈核( Stop & Chop )—— Paul Koch
• 2. 直接劈核
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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常用超乳机
Alcon AMO
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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机器概况控制面板触屏所有设置
脚踏控制能量、流速切换
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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方法 1 :拦截劈核( Stop & Chop )
• 刻槽 - 掰核 - 劈核麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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拦截劈核优点• 刻槽为劈核创造空间 使劈核更为安全有效• 适用于处理所有硬度核• 逐步熟练掌握脚踏使用 练习术中手脚配合• 对于初学者而言最为安全有效
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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刻槽( Sculpt )麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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刻槽• 长度:撕囊口范围内• 宽度:容纳针头套管• 方法:• 自切口至切口对侧• 针头斜面向上• 脚踏 3档前进, 1档后退• 深度: 2/3 晶体厚度 槽底弱红光反射
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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刻槽要点• 刻槽要深,保证掰核完全• 适当长度(过长破后囊,过短掰不全)• 使用连续灌注(回退时可不踩脚踏)• 只在向前移动时释放U/S ,不要空超• 不要将针头埋入核块( milk 、堵塞整个核移
动)• 不要推动晶状体(超破后囊)
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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掰核• 分核到底• 掰核不成功 可继续刻槽• 刻槽不要过宽• 伸到底易于掰开• 过浅无法掰开
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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劈核• 转核到边
• 劈核抓牢
• 吸除核块
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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吸除剩余核块• 转核
• 劈核
• 吸除
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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方法 2 :直接劈核 Chop
吸住 劈核 麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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Chop设置连续灌注,均为线性麻醉
切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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直接劈核• 清理中央区皮质
• 抓牢核块
• 劈核
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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直接劈核• 吸除核块
• 继续劈核
• 完全清除
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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40
吸除皮质连续灌注,线性负压与流量麻醉
切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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吸除皮质• 分清前囊膜边缘• 吸引孔朝前• 低负压吸引并拉至中央• 加大负压吸除皮质• 可用辅助器械协助捣碎皮质• 吸到后囊立即松开脚踏,必要时回吐
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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IOL植入麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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43
吸出剩余粘弹剂• 充分吸除前房粘弹剂
• 吸除 IOL 后白内障(囊带阻滞)
• 调整 IOL 位置居中于囊袋内
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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后囊膜破裂• 原因:任何时候 ! 水分离 刻槽过深 转核 Phaco 超到囊膜 核块翻转时划破后囊 I/A IOL植入
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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后囊膜破裂• 关键:及时发现!
最早期: 前房突然加深 核后过于清亮,红光反射过强
太晚了: 核块跟随性下降 核块倾斜,向后移动、消失 瞳孔大小突然改变,瞳孔变形 切口无法密闭
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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后囊膜破裂• 处理措施:保持镇静• 不要立即撤出超乳或 I/A针头(维持前房)• 或:立即拔出超乳头• 注入粘弹剂,将核块托至前房, ECCE• 严禁直接“捞取”落入玻璃体腔的晶状体• 非同轴玻切, Cut-I/A• 或双套管吸除残余皮质
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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后囊膜破裂• 根据残留后囊及撕囊口情况 选择睫状沟植入或二期植入• 缩瞳,确保前房内无残留玻璃体• 双套管吸除残余粘弹剂• 棉签检查切口,确认切口处无残留玻璃体• 缝合切口
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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一、白内障手术要点二、人工晶状体选择
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人工晶状体历史• 医学生问为何不装? Harold Ridley 首先发明 1949 年 11月 29日 后房型 首次植入 -18DS-6DCX120
• 1952 年 前房 IOL
• 1953 年 瞳孔固定 IOL
• 1975 年 后房 PMMA IOL
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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IOL材质内容 疏水丙烯酸酯 聚甲基丙烯酸甲
酯( PMMA ) 硅胶 水凝胶屈光指数 1.48; 1.55 1.49 1.41; 1.43;
1.46 1.43; 1.47
生物相容性 良好 良好 良好 差分辨率 > 250 N/A > 100 >170
厚度 0.75 毫米 N/A 1.82 毫米 1.27 毫米可折叠性 良好 非常困难 困难 良好IOL展开 缓慢 N/A 快 慢握持稳定性 稳定 N/A 容易掉 相对稳定与水接触后的可控制性 无影响 N/A 差 降低
其他 单体有毒 容易产生晶状体沉积
容易发生PCO ,钙
化
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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IOL材料与后发障
水凝胶 PMMA
硅凝胶 三 年丙烯酸酯
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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聚甲基丙烯酸甲酯( PMMA )• 一片式双凸形 PMMA 晶状体• “硬晶体”• 价格低廉• 疗效确切• 切口大,质地较硬,边缘可能锐利
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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53
疏水丙烯酸酯 折叠 IOL
• 易于操作,安全性好:• 易于折叠• 展开缓慢• 材质较软(不会划破囊膜)• 后发障发生率低• 紫外线、蓝光滤过
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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54
非球面 IOL• 适度正球差 (0.1 μm) 视觉质量最佳
• 角膜 正球差
• 晶状体 负球差
• 年龄 晶状体球差
视觉功能下降
对比敏感度下降
光晕
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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55
非球面 IOL• 修正球差,提高视觉质量
球面 IOL
光线角膜
视网膜
光线
视网膜
角膜非球面 IOL
1.0
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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56
非球面 IOL
Tecnis (AMO)
KS-3Ai (CANON STAAR)
SofPort AO (Bausch&Lom
b)
AcrySof IQ (Alcon)
三体式 三体式 三体式 一体式硅胶 Z9000 , 9001丙烯酸 Z9003
改良硅胶 硅胶 丙烯酸酯
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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57
肝素表面修饰 IOL• 改善生物组织相容性• 增加表面亲水性、减少细胞粘附• 减少术后感染、炎症反应及 PCO• 更适于糖尿病、青光眼、葡萄膜炎患者
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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58
散光矫正 IOL• 关键:术中精确定位• 术后长期旋转稳定 (15° 降低一半 ,30° 完全丧失 )
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
AcrySoft 型号 IOL 散光度数 角膜平面矫正散光SN60T3 1.50 D 1.03 D
SN60T4 2.25 D 1.55 D
SN60T5 3.00 D 2.06 D
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59
多焦点 IOL折射型多焦点 IOL(Refractive)
• 代表产品: Array SA-40N• 使用时间长,小部分患者会有视觉症状• 中央 2.1mm区域、第 3 环、第 5 环——远用度数• 第 2 环和第 4 环——近用度数• 总体近附加度数(调节范围)约 2.6D
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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60
多焦点 IOL衍射型多焦点 IOL
• 代表产品: AcrySof ReStor• 中央 3.6 mm范围—衍射区• 3.6 mm 以外,普通光学面
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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61
可调节 IOL• 睫状肌收缩 玻璃体腔容积改变 IOL 前移历史
材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
![Page 62: How to Perform Cataract Surgery](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082319/56816564550346895dd7edfc/html5/thumbnails/62.jpg)
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光可调性人工晶状体( Light-Adjustable Lens , LAL )• 原理:硅胶框架内光敏性单体硅胶分子 紫外光照射 硅胶单体聚合 梯度 未聚合单体分子扩散厚度改变• 屈光度不足 :照射中央区,单体分子由周边向中央弥散,使中央部分增厚 ,加强凸透镜• 屈光度过高:照射周边部,单体分子由中央向周边弥散,周边部增厚,产生凹透镜
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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类型选择根据术眼术前检查,与患者充分沟通
• 一般:普通折叠 IOL ,蓝光阻断,非球面• 有较大散光 Toric IOL
• 强烈脱镜要求,眼底较好多焦点 IOL
• 陈旧葡萄膜炎 肝素 IOL
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
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度数选择与患者充分沟通 ,了解患者需求
• 一般 保留 -1.00 D左右• 高度近视 保留 -3.00 D左右• 2-3岁 保留 +4.00 至 +5.00 D左右• 4-5岁 保留 +2.00 至 +3.00 D左右• 6岁 保留 +1.00 至 +2.00 D左右
历史材质非球面肝素散光多焦
可调节光可调
选择
![Page 65: How to Perform Cataract Surgery](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082319/56816564550346895dd7edfc/html5/thumbnails/65.jpg)
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再看几个手术
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3. 老外手术: Stop and Chop
麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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4. 老外手术:直接劈核麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
![Page 68: How to Perform Cataract Surgery](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022082319/56816564550346895dd7edfc/html5/thumbnails/68.jpg)
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5. 不同风格,同样原则麻醉切口撕囊水分碎核皮质IOL
并发症
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谢 谢!