別記第１号様式

法 定 相 続 情 報 一 覧 図 の 保 管 及 び 交 付 の 申出 書

　 　 （ 補 完 年 月 日 　 平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 ）

申 出 年 月

日

平成　　年　　月　　日 法 定 相 続 情

報 番 号

- -

被 相 続 人 の 表

示

氏　　　名　

最後の 住所　

生 年 月 日 　　　　年　　月　　日

死亡年月日　　　　年　　月　　日

申 出 人 の 表

示住所　

氏名　　　　　　　　　　㊞

連絡先　　　　－　　　－　　　　

被相続人と の続柄　（　　　　　　　　）

代 理 人 の 表

示

住所（事務所）　

氏名　　　　　　　　　　㊞

連絡先　　　　－　　　－　　　　

申出人と の関係　　☐法定代理人　　☐委任に よる 代

理人　

利 用 目

的

☐不動産登記　☐預貯金の 払戻し　□相続税の 申告

☐ そ の 他 （

）

必 要 な 写 し

の 通数・交付

方法

　　通 （ ☐窓口で 受取　☐郵送 ）　 　 ※ 郵 送 の 場 合 ， 送 付 先 は 申 出 人 （ 又 は 代 理 人 ） の 表 示 欄

に あ る 住 所 （ 事 務 所 ） と な る 。

被 相 続 人 名 義

の 不動産の有

無

☐有

☐無

（ 有 の 場 合 ， 不 動 産 所 在 事 項 又 は 不 動 産 番 号 を 以 下

に 記 載 す る 。 ）

申 出 先 登 記 所

の 種別

☐被相続人の 本籍地　 ☐被相続人の 最後の住所

地

☐申出人の 住所地　 　☐被相続人名義の 不動産

の 所在地

上 記 被 相 続 人 の 法 定 相 続 情 報 一 覧 図 を 別 添 の と お り 提 出 し ， 上 記 通 数 の 一 覧

図 の 写 し の 交 付 を 申 出 し ま す 。 交 付 を 受 け た 一 覧 図 の 写 し に つ い て は ， 相 続 手

続 においてのみ使 用 し， その他 の用 途 には使 用 しません。

別記第１号様式

　 申 出 の 日 か ら ３ か 月 以 内 に 一 覧 図 の 写 し 及 び 返 却 書 類 を 受 け 取 ら な い 場 合

は， 廃 棄 して差 し支 えありません。

　　　　　　（地方）法務局　　　　　　支局・出張所　　　　　　　　宛

※受領確認書類( 不 動 産 登 記 規 則 第 ２ ４ ７ 条 第 ６ 項 の 規 定 に よ り 返 却 す る 書 類

に 限 る 。 )

戸 籍 （ 個 人 ） 全 部 事 項 証 明 書 （ 　 　 通 ） ， 除 籍 事 項 証 明 書 （ 　 　 通 ） 戸 籍 謄

本 （ 　 　 通 ）

除 籍 謄 本 （ 　 　 通 ） ， 改 製 原 戸 籍 謄 本 （ 　 　 通 ） 戸 籍 の 附 票 の 写 し （

通 ）

戸 籍 の 附 票 の 除 票 の 写 し （ 　 　 通 ） 住 民 票 の 写 し （ 　 　 通 ） ， 住 民 票 の 除 票 の

写 し（ 　 　 通 ）

受 領 確 認 １ 確 認 ２ ス キ ャ

ナ ・ 入 力

交 付 受 取