Hígado graso no alcohólico

José R. Blanco Hospital San Pedro – CIBIR

Logroño

Cambio en la epidemiología de la enfermedad hepática en los pacientes con VIH

Soriano et al. AIDS Review 2013

La esteatohepatitis es la principal causa de trasplante en <50 años

Registro de pacientes en trasplante hepático

Banini et al. ACG 2016 #46

100

50

25

0

-100

-50

-25

-78

150 124

-150

P < .0001

Paci

ente

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ños 200

160

120

80

40

0 NASH y cirrosis criptogénica

VHC

148

194

%! e

ntr

e 2

002 y

2014

Espectro de la enfermedad

Hubscher SG. Histophatology 2006

Presencia de esteatosis hepática en ausencia de una

causa secundaria causa secundaria

Esteatohepatitis (NASH) Esteatosis Fibrosis

Causas secundarias

•  Amiodarona, metotrexato, corticoides, tetraciclinas,

valproato…

•  Wilson

•  VHC (G3)

•  Hígado graso del embarazo…

•  ddI1,2 y d4T1,2 (esteatosis microvesicular), efavirenz2.

1.McGovern et al. CID 2006; 2.Price et al. Am J Gastroenterol 2014; 3.Blas-Garcia et al. Hepatology 2010; 4.Guaraldi et al. CID 2008

Prevalencia

Verna et al. Lancet Gastr Hep 2017

Prevalencia del HGNA en los pacientes con VIH

Maurice et al. AIDS 2017

Revisión sistemática y meta-análisis de 10 estudios

llevados a cabo en pacientes VIH monoinfectados

Factores de riesgo

•  Predisposición genética (adiponutrina – PNPLA3-) 1

•  Edad avanzada 2

•  Mujeres posmenopáusicas 3

•  Obesidad central, dislipemia, resist. insulina/DM tipo 2 4

•  Microbiota 5 …

•  FAR, VHC…

1.Romeo et al. Nat Genet 2008; 2.McPherson et al. Am J Gastroenterol 2016; 3.Yang et al. Hepatology 2014; 4.Younossi et al. Hepatology 2016; 5. Backhed et al. Science 2006

La asociación del HGNA con la DM viaja en ambas direcciones

1.Kasturiratne et al. J Gastroenterol Hepatol 2013; 2.Shibata et al. Diabetes Care 2007; 3. Sung et al. Diabetes Care 2012; 4.Ortiz-Lopez et al. Diabetes Care 2012; 5.Loomba et al. Hepatology 2012; 6.de Marco et al. Diabetes Care 1999; 7.Campbell et

al. Diabetes Care 2012; 8.El-Serag et al. Gastroenterology 2004

Los pacientes con HGNA/NASH Los pacientes con DM

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Patogénesis

Friedman et al. Contemp Clin Trials 2016

Signos y síntomas

•  La mayoría asintomáticos.

•  Fatiga.

•  Hepatomegalia.

•  Aumento persistente GPT/ALT.

1. Sanyal et al. NEJM 2010; Loomba et al. AASLD 2016#LB3; 2. Sanyal et al. AASLD 2016#LB1

El HGNA es un factor de riesgo para…

•  Enfermedad cardiovascular.

•  Diabetes.

•  Insuficiencia renal.

•  SAOS.

•  Ovario poliquístico.

•  …

¿Podemos distinguir la esteatosis y la NASH sin métodos invasivos?

•  Por el momento, ninguna prueba, salvo la biopsia,

permite distinguirlos.

Nobili et al. J Hepatol 2016

Diagnóstico

•  AST/Plaquetas

•  FIB-4

•  BARD score

•  Fatty liver index

•  …

Una cifra normal de ALT no descarta

Diagnóstico

McPherson et al. Gut 2010

VPN

93% 95% 95% 92%

Diagnóstico

•  Elastografía (CAP)

•  Ecografía

•  TC

•  RMN

•  RMN elastograf.

Inflamación sin fibrosis

Fibrosis Esteatosis

Chen et al. Radiology 2011

Pronóstico

Supervivencia de los pacientes con HGNA comparado

con la población general

Adams et al. Gastroenterology 2005

Las principales causas de muerte en HGNA: Tumores > Cardiovascular > Hepática

Pronóstico

La NASH, y no la simple esteatosis, se asocia con un

mayor mortalidad

Ekstedt et al. Hepatology 2006

P = NS P <0,01

Pronóstico

El grado de fibrosis en los pacientes con HGNA predice

la mortalidad

Ekstedt et al. Hepatology 2015

Control

HGNA F0-F2

HGNA ≥F3

Pronóstico

Pembroke et al. J Hepatol 2017

La esteatosis progresa más rápido en los pacientes VIH

(vs VIH/VHC) y se asocia con un mayor grado de fibrosis

Prevención

•  Estilo de vida.

•  Actividad física (sedentarismo).

•  Control del consumo de calorías vacías (alcohol…).

Tratamiento

Nobili et al. J Hepatol 2016

Opciones nutricionales

Romero-Gomez et al. J Hepatol 2017

Beneficios de la actividad física

Romero-Gomez et al. J Hepatol 2017

Beneficios de la actividad física

Romero-Gomez et al. J Hepatol 2017

Tratamiento

Tafesh et al. Curr Opin Infect Dis 2017

Otras opciones terapéuticas

•  BMS-986036 (pegilado FGF21) 1

•  FGF19 (variante NGM282) 2

1.Sanyal et al. EASL 2017; 2.Harrison et al. EASL 2017

Papel del TAR

•  Modelos animales:

!  MVC 1,2

!  Cenicriviroc 3

•  Pacientes:

!  Raltegravir 4,5

!  Cenicriviroc 6

1.Pérez-Martínez et al. JAC 2014; 2.Pérez-Martínez et al. EMBO 2017; 3.Lefebvre et al. Plos One 2016; 4.Utay et al. CROI 2017; 5. Macias et al. CROI 2017; 6.Friedman et al. Contemp Clin Trials 2016

Resumen

•  Comorbilidad emergente.

•  Existen muchos aspectos por conocer en su historia natural.

•  Se hace preciso disponer de “herramientas” no invasivas para

identificar y cuantificar la NASH.

•  Es un proceso que puede ser evitado y tratado.