Hospital Materno Infantil de Brasília - HMIBBruno Oliveira e LimaResidente de Pediatria

www.paulomargotto.com.br Brasília, 3 de abril de 2013

“Constelação de sinais e sintomas clínicos, incluindo um pródromo de infecção viral de

vias aéreas superiores, seguido por aumento do esforço respiratório e sibilos em crianças

menores de 2 anos.”

Joseph J. Zorc and Caroline Breese Hall

Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management.

Pediatrics 2010;125;342; originally published online

January 25, 2010;

Principal causa de internação hospitalar em crianças menores de dois anos.

Pico de incidência entre 2 e 6 meses de vida.

Baixa mortalidade (400/ano)

Maior mortalidade entre menores de 1 ano com comorbidades.

Infectious Agent Occurrences

Respiratory syncytial virus ++++

Human metapneumovirus ++

Parainfluenza virus 3 ++

Parainfluenza virus 1 +

Parainfluenza virus 2 +

Coronaviruses +

Adenovirus +

Influenza virus (A or B) +

Mycoplasma pneumoniae +

Enterovirus +

Rhinovirus +

Reprodução viral nas vias aéreas superiores.

Disseminação aos brônquios e bronquíolos.

Edema e necrose da parede brônquica.

Obstrução da luz brônquica por plugs e edema.

Reepitelização com células cubóides não ciliadas.

Resposta muscular pouco envolvida.

Alguns pacientes reagem com produção de IgE com mecanismo similar à asma.

1 a 3 dias de tosse, coriza e febre baixa (<38,3°C)

Evoluindo com esforço respiratório◦ Aumento da FR◦ Hiperinsuflação pulmonar◦ Retrações subcostais, intercostais, de fúrcula. ◦ Batimento de asa de nariz◦ Tempo expiratório prolongado◦ Gemência ◦ Hipercapnia◦ Hipoxemia◦ Apneia

A ausculta de paciente com bronquiolite pode se apresentar de maneira extremamente variável.◦ Sibilos◦ Crepitações◦ Roncos◦ MV rude◦ Diminuição do MV

Malformações cardíacas e de vias aéreas

Prematuridade

Idade < 12 semanas

Displasia broncopulmonar

Doença neurológica

Imunodeficiência

Nos casos típicos de bronquiolite todos os exames são desnecessários.

◦ Hemograma completo◦ Radiografia de tórax◦ Oximetria de pulso/ Gasometria arterial◦ Pesquisas virais

Piora clínica de 5 a 7 dias.

Resolução do quadro em 12 – 15 dias.

30% dos pacientes apresentarão sintomas à terceira semana de evolução.

10% apresentarão ainda na quarta semana.

Menores de 6 meses e com comorbidades tendem a ter um curso clínico mais arrastado.

Baixa ingesta, letargia, toxemia e desidratação.

Sat O2 < 95%.

Desconforto respiratório moderado/severo.

Apneia.

Dificuldade de tratamento domiciliar.

A dificuldade respiratória limita a ingesta na maioria dos pacientes que necessitam de internação.

Lembrar que o paciente tem necessidades aumentadas. (febre, taquidispneia)

Pacientes podem apresentar SSIHAD – sempre reavaliar.

Pode ser realizada VO com diminuição dos intervalos e duração da ingesta e EV.

Obstrução nasal pode aumentar o esforço respiratório do paciente.

A limpeza com SF ou aspiração nasal estão indicadas.

Fontes são discordantes quanto ao ponto de corte que indicaria O2 suplementar.

Uptodate defende que seja mantida Sat O2> 94%

Pacientes que persistem hipoxêmicos ou com hipercapnia devem ser intubados ou colocados em CPAP.

Em geral não são indicados.

Não alteram mortalidade, nem diminuem o tempo de internação.

Não há evidência de que corticóides associados a broncodilatadores sejam efetivos.

Evidência de benefício são esporádicas.

Maioria das fontes não recomendam seu uso.

AAP defende que seja feito teste terapêutico e que os pacientes respondedores mantenham o uso.

Potencialmente reduz o edema e a obstrução causada pelos plugs necróticos.

Uma metanálise (n=282) evidenciou diminuição no tempo de internação hospitalar (diferença na média: -1.16 dias, IC 95% -1.55 a -0.77 dias).

O mesmo estudo concluiu vantagem na solução a 3% em relação a solução 0,9%.

Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute

bronchiolitis in infants. October 2009

Outras 5 metanálises não encontraram vantagem significativa no uso de salina a 3% ou 0,9%

A maioria dos estudos utiliza solução a 3%.

Geralmente administrada em associação com broncodilatadores.

Helióxido

Montelucaste

Surfactante

Ribavirina

Anticorpos específicos

FR < 70 irpm.

Estabilidade sem o uso de O2.

Capacidade dos cuidadores.

Domicílio adequado.

Vacina anual contra influenza.

Os principais vírus implicados não tem vacina disponível.

Uso de imunobiológicos trouxe resultados desanimadores.

A Noite Estrelada, Vincent Van Gogh, 1889.

Joseph J. Zorc and Caroline Breese Hall; Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management. Pediatrics 2010;125;342; originally published online January 25, 2010;

Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulized hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. October 2009

Lara W. Johnson, Janie Robles, Amanda Hudgins, Shea Osburn, Devona Martin and Amy Thompson; Management of Bronchiolitis in the Emergency Department: Impact of Evidence-Based

Guidelines?: Pediatrics 2013;131;S103

Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th ed.  2012 Saunders, An Imprint of Elsevier

Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases,7th ed. 2009 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier

Bronchiolitis in infants and children: Treatment; outcome; and prevention, acessado em uptodate.com

Bronchiolitis in infants and children: Clinical features and diagnosis, acessado em www.uptodate.com