hormonell antikonception och humör · pms/pmdd • 20 µg ee/3 mg drospirenone, 24/4 •...
TRANSCRIPT
Hormonell antikonception och humör
ST-utbildning 25/3 2020
Cecilia Lundin
ST-läkare Barn- och Ungdomspsykiatri, Akademiska sjukhusetDoktorand Institutionen för Kvinnors och Barns Hälsa, Uppsala Universitet
”Periods of depression were commonly
encountered among young housewives
with too many small children and too limited
financial resources”
Ett gammalt ämne
Ett kontroversiellt ämne
Bitzer, J. (2017). "Hormonal contraception and depression: another Pill scandal?" Eur J Contracept Reprod Health Care 22(1): 1-2.
”Finally proven: The Pill
causes depression”
Ett kontroversiellt ämne
Foran, T. (2019). "Contraception and the media: lessons past, present and future." Eur J Contracept Reprod Health Care 24(1): 80-82.
DN.ÅSIKT
2017-10-13
Ett kontroversiellt ämne
Dagens Nyheter
2017-12-09
Ett kontroversiellt ämne
Anledningar att inte använda HC
Hellstrom, A., K. Gemzell Danielsson and H. Kopp Kallner (2019). "Trends in use and attitudes towards contraception in
Sweden: results of a nationwide survey." Eur J Contracept Reprod Health Care 24(2): 154-160.
2013 2017
Rädsla för
hormoner/vill inte
använda HC
9.7% 20.8%
Anledningar att inte använda HC
Hellstrom, A., K. Gemzell Danielsson and H. Kopp Kallner (2019). "Trends in use and attitudes towards contraception in
Sweden: results of a nationwide survey." Eur J Contracept Reprod Health Care 24(2): 154-160.
2013 2017
Rädsla för
hormoner/vill inte
använda HC
9.7% 20.8%
Anledningar att sluta med p-piller
Anledningar att sluta med p-piller
47 % avslutat efter ett år
33 % pga humörbiverkningar
Anledningar att sluta med p-piller
Lindh, I., H. Hognert and I. Milsom (2016). "The changing pattern of contraceptive use and pregnancies in four
generations of young women." Acta Obstet Gynecol Scand 95(11): 1264-1272.
Tvärsnittsstudier
Författare Design N, Population Resultat
Duke 2007 Tvärsnitt 9688, Australien Ingen skillnad depressiva besvär mellan användare av OC eller ej
Toffol 2011 Tvärsnitt 2310, Finland Ingen skillnad depressiva besvär, färre
rapporter av vissa negativa humörbiverkningar ju längre exponeringstid
Toffol 2012 Tvärsnitt 8586, Finland Färre depressiva symtom hos OC-användare jmf med icke-användare
Svendal 2012 Tvärsnitt 498, Australien Kombinerade preparat minskad förekomst affektiva sjukdomar
Keyes 2013 Tvärsnitt 6654, USA Mindre depression hos kvinnor 25-34 år med
hormonella preventivmedel jmf med utan HC/lågeffektiva metoder
Healthy user bias?
Randomiserade, kontrollerade prövningar
Författare Substanser Design Population Duration Outcome/resultat
Leeton 1978 Ovulen vs placebo
Dubbel-blind, cross-over
20 steriliserade kvinnor
2 cykler Ingen skillnad i depression
Graham 1995 Neovletta vs
Follistrel vs placebo
Dubbel-blind, parallell
150 kvinnor,
steriliserade/steriliserad partner
4 cykler Mer depression med OC
OConnell 2007 Neovletta vs Placebo
Dubbel-blind parallell
76 tonåringar
med dysmenorre
3 cykler Ingen skillnad i depression
Gingnell 2012 Neovletta vs placebo
Dubbel-blind, parallell
34 kvinnor med
tidigare humörbiverkan
1 cykel Mer depression med COC
Målsättning
• Att beskriva skillnader i humörsymtom vid användning av p-piller jämfört med placebo hos en så oselekterad grupp kvinnor som möjligt
Metod
• Dubbelblind, placebokontrollerad, randomiserad, parallell, multicenter
• Zoely®: 1.5 mg östradiol, 2.5 mg nomegestrol acetate, 24/4
MFSQMFSQ
MFSQ
MFSQ
Daily Record of Severity of Problems
Dagliga skattningar av symtom (DRSP)
Skatta varje kväll hur intensivt du känt av de listade symtomen. Sätt ett kryss i den ruta som bäst stämmer med din svårighetsgrad. 1 = inte alls, 2 = minimalt, 3 =lindrigt, 4 = måttligt, 5 = svårt, 6 = extremt
Månad
Spotting = S
Blödning = B
Datum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kände mig deprimerad, ledsen, nedstämd, hopplös, oduglig eller hade skuldkänslor
6
5
4
3
2
1
Kände mig orolig, spänd, “uppskruvad” eller “på helspänn”
6
5
4
3
2
1
Hade humörsvängningar (t ex kände mig plötsligt ledsen eller gråtfärdig) eller hade lätt för att bli sårad
6
5
4
3
2
1
Kände mig arg, lättretlig 6
5
4
3
2
1
.
Resultat
• P-pillergruppen försämrades intermenstruellt i:
– Humörsvängningar (medelskillnad 0.15, 95% KI 0.00-0.31)
– Ångest (medelskillnad 0.22, 95% KI 0.07-0.37)
– Irritabilitet (medelskillnad 0.23, 95% KI 0.07-0.38)
• P-pillergruppen förbättrades premenstruellt i:
– Depressiva symtom (medelskillnad -0.33, 95% KI -0.63 ➝ - 0.05)
Behandlingssvar
MADRS-S
• Ingen skillnad på poäng mellan grupperna baseline eller behandling
• > 20 (COC 4(4.8%), Placebo 1 (1.1%), p = 0.132
• > 15 (COC 11 (13.3%), Placebo 7 (7.4%), p = 0.202)
• Nydebuterad > 15 (COC 8 (9.6%), Placebo 6 (6.4%), p = 0.423)
Randomiserade, kontrollerade prövningar
Skillnad i allmänt välmående (general well-
being), självkontroll och vitalitet där p-
pillergruppen försämrades jämfört med
placebogruppen.
Ingen skillnad i depressionssymtom.
Observationsstudier
Skovlund, C. W., L. S. Morch, L. V. Kessing and O. Lidegaard (2016). "Association of Hormonal Contraception With Depression."
JAMA Psychiatry 73(11): 1154-1162.
Relativ vs. absolut risk
First use
antidepressant
No-use 1.7
Any HC 2.2
Crude incidence rate
Skovlund, C. W., L. S. Morch, L. V. Kessing and O. Lidegaard (2016). "Association of Hormonal Contraception With Depression."
JAMA Psychiatry 73(11): 1154-1162.
Risk i relation till ålder
Skovlund, C. W., L. S. Morch, L. V. Kessing and O. Lidegaard (2016). "Association of Hormonal Contraception
With Depression." JAMA Psychiatry 73(11): 1154-1162.
Risk i relation till tid
Skovlund, C. W., L. S. Morch, L. V. Kessing and O. Lidegaard (2016). "Association of Hormonal Contraception With Depression."
JAMA Psychiatry 73(11): 1154-1162.
Risk i relation till preparat
Observationsstudier
Risk i relation till ålder
Zettermark, S., R. Perez Vicente and J. Merlo (2018). "Hormonal contraception increases the risk of psychotropic drug use in
adolescent girls but not in adults: A pharmacoepidemiological study on 800 000 Swedish women." PLoS One 13(3): e0194773.
Risk för tonårsgraviditet vid samtidig ADHD
Risk för tonårsgraviditet vid samtidig ADHD
Andel tonårsgraviditeter hos kvinnor utan ADHD: 2.8%
Skoglund, C., et al. (2019). "Association of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder With Teenage Birth Among Women
and Girls in Sweden." JAMA Netw Open 2(10): e1912463.
Risk för tonårsgraviditet vid samtidig ADHD
Andel tonårsgraviditeter hos kvinnor utan ADHD: 2.8%
Andel tonårsgraviditeter hos kvinnor med ADHD: 15.3%
Skoglund, C., et al. (2019). "Association of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder With Teenage Birth Among Women
and Girls in Sweden." JAMA Netw Open 2(10): e1912463.
OR 6.23 (5.80-6.68)
Placebo(n = 17)
Combined pill(n = 17)
Depressed mood 1.0 ±1.0 2.0 ±1.4*
Mood swings 1.1 ±1.0 2.6 ±1.5*
Irritability 1.2 ±0.9 1.9 ± 1.3
Fatigue 1.0±1.0 2.5 ±1.5*
Gingnell, M., J. Engman, A. Frick, L. Moby, J. Wikstrom, M. Fredrikson and I. Sundstrom-Poromaa (2013). "Oral
contraceptive use changes brain activity and mood in women with previous negative affect on the pill--a double-blinded,
placebo-controlled randomized trial of a levonorgestrel-containing combined oral contraceptive."
Psychoneuroendocrinology 38(7): 1133-1144.
Vilka försämras?
Vilka försämras?
Risk för premenstruell
humörförsämring med p-piller
n (%) OR 95% CI
Egentlig depression innan
OC start
18 (25,4) 2,0 1,1 – 3,8
Joffe, H., L. S. Cohen and B. L. Harlow (2003). "Impact of oral contraceptive pill use on premenstrual mood: predictors of improvement and deterioration." Am J Obstet Gynecol 189(6): 1523-1530.
Vilka försämras?
• Kvinnor med tidigare eller pågående depression,
ångestsjukdom eller ätstörning försämrades i högre grad
avseende ångest, irritabilitet och humörsvängningar
Bengtsdotter, H., C. Lundin, K. Gemzell Danielsson, M. Bixo, J. Baumgart, L. Marions, J. Brynhildsen, A. Malmborg, I. Lindh
and I. Sundstrom Poromaa (2018). "Ongoing or previous mental disorders predispose to adverse mood reporting during
combined oral contraceptive use." Eur J Contracept Reprod Health Care 23(1): 45-51.
Varför?
Varför?
• Är kvinnor med psykiska problem känsligare för hormonsvängningar änandra?
Varför?
• Är kvinnor med psykiska problem känsligare för hormonsvängningar änandra?
Hos kvinnor med major depression uppgav 2/3 att de försämrades i depressive symptom premenstruellt
Haley, C. L., S. C. Sung, A. J. Rush, M. H. Trivedi, S. R. Wisniewski, J. F. Luther and S. G. Kornstein
(2013). "The clinical relevance of self-reported premenstrual worsening of depressive symptoms in the
management of depressed outpatients: a STAR*D report." J Womens Health (Larchmt) 22(3): 219-229.
.
Varför?
• Är kvinnor med psykiska problem känsligare för hormonsvängningar änandra?
Hos kvinnor med major depression uppgav 2/3 att de försämrades I depressive symptom premenstruellt
Kvinnor med bipolär sjukdom och PMDD reagerade sämre avseende humörperinatalt och med oral contraception jmf. med kvinnor med bipolär sjukdom men utan PMDD
Haley, C. L., S. C. Sung, A. J. Rush, M. H. Trivedi, S. R. Wisniewski, J. F. Luther and S. G. Kornstein
(2013). "The clinical relevance of self-reported premenstrual worsening of depressive symptoms in the
management of depressed outpatients: a STAR*D report." J Womens Health (Larchmt) 22(3): 219-229.
Slyepchenko, A., B. N. Frey, B. Lafer, A. A. Nierenberg, G. S. Sachs and R. S. Dias (2017). "Increased
illness burden in women with comorbid bipolar and premenstrual dysphoric disorder: data from 1 099
women from STEP-BD study." Acta Psychiatr Scand 136(5): 473-482.
Varför?
• Påverkar hormonella preparat HPA-axeln?
Varför?
• Påverkar hormonella preparat HPA-axeln?
Kvinnor med LNG-IUD visade ökad stress (ökat kortisol, ökad hjärtfrekvens) under social press jämfört med kvinnor med CHC eller NC
Aleknaviciute, J., J. H. M. Tulen, Y. B. De Rijke, C. G. Bouwkamp, M. van der Kroeg, M.
Timmermans, V. L. Wester, V. Bergink, W. J. G. Hoogendijk, H. Tiemeier, E. F. C. van
Rossum, C. G. Kooiman and S. A. Kushner (2017). "The levonorgestrel-releasing intrauterine
device potentiates stress reactivity." Psychoneuroendocrinology 80: 39-45.
Varför?
• Sannolikt gestagenet
• Lutealfas – jmf PMS/PMDD
• Olika gestagener verkar ge olika effect (jmf androgena vs antiandrogena)
Några bättre än andra?
Drospirenon verkar bättre än Levonorgestrel
Sangthawan, M. and S. Taneepanichskul (2005). "A comparative study of monophasic oral contraceptives containing
either drospirenone 3 mg or levonorgestrel 150 microg on premenstrual symptoms." Contraception 71(1): 1-7.
Kelly, S., E. Davies, S. Fearns, C. McKinnon, R. Carter, C. Gerlinger and A. Smithers (2010). "Effects of oral
contraceptives containing ethinylestradiol with either drospirenone or levonorgestrel on various parameters associated
with well-being in healthy women: a randomized, single-blind, parallel-group, multicentre study." Clin Drug Investig
30(5): 325-336.
Några bättre än andra?
Drospirenon verkar bättre än Levonorgestrel
Sangthawan, M. and S. Taneepanichskul (2005). "A comparative study of monophasic oral contraceptives containing
either drospirenone 3 mg or levonorgestrel 150 microg on premenstrual symptoms." Contraception 71(1): 1-7.
Kelly, S., E. Davies, S. Fearns, C. McKinnon, R. Carter, C. Gerlinger and A. Smithers (2010). "Effects of oral
contraceptives containing ethinylestradiol with either drospirenone or levonorgestrel on various parameters associated
with well-being in healthy women: a randomized, single-blind, parallel-group, multicentre study." Clin Drug Investig
30(5): 325-336.
Winkler, U. H., H. Ferguson and J. A. Mulders (2004). "Cycle control, quality of life and acne with two low-dose oral
contraceptives containing 20 microg ethinylestradiol." Contraception 69(6): 469-476.
Desogestrel verkar bättre än Levonorgestrel
När kan hormonella preventivmedel hjälpa humöret?
PMS/PMDD
• 20 µg EE/3 mg drospirenone, 24/4
• Signifikant förbättring i humör, social aktivitet, sociala
relationer och produktivitet jmf. med placebo hos
PMDD-patienter
Rapkin, A. J., Y. Korotkaya and K. C. Taylor (2019). "Contraception counseling for women with premenstrual dysphoric
disorder (PMDD): current perspectives." Open Access J Contracept 10: 27-39.
PMS/PMDD
• 20 µg EE/3 mg drospirenone, 24/4
• Signifikant förbättring i humör, social aktivitet, sociala
relationer och produktivitet jmf. med placebo hos
PMDD-patienter
• 30 µg EE/3 mg drospirenone, 21/7
• Signifikant förbättring i aptit och acne jmf. med
placebo hos PMS-patienter
Rapkin, A. J., Y. Korotkaya and K. C. Taylor (2019). "Contraception counseling for women with premenstrual dysphoric
disorder (PMDD): current perspectives." Open Access J Contracept 10: 27-39.
PMS/PMDD
• 20 µg EE/3 mg drospirenone, 24/4
• Signifikant förbättring i humör, social aktivitet, sociala
relationer och produktivitet jmf. med placebo hos
PMDD-patienter
Rapkin, A. J., Y. Korotkaya and K. C. Taylor (2019). "Contraception counseling for women with premenstrual dysphoric
disorder (PMDD): current perspectives." Open Access J Contracept 10: 27-39.
FDA
Att ta med hem
• De flesta mår oförändrat, det finns en placeboeffekt, det finns flera sommår bättre på HC (ssk p-piller) än utan – finns annat i kvinnans liv sompåverkar mer?
• Väg in tidssamband! Finns bakomliggande, behandlingskrävandesjukdom? Blir kvinnan bättre när hon slutar med HC?
• Väg in fördelarna med ett effektivt och säkert preventivmedel
• Humörbiverkningar är en realitet för vissa! Ta dem på allvar, erbjudalternativ, följ upp
• De som tidigare upplevt humörbiverkningar, har tidigare eller pågåendeaffektiv sjukdom, och är unga är extra utsatta